veya hipotansiyon olmayan multipl organ yetmezliği olan hastalarda kötü prognoz göstergesidir (6). Çalışmamızda, yoğun bakım ünitesinde yatan,

Transkript

1 GİRİŞ VE AMAÇ Strese bağlı mukoza ülseri (SBMÜ), patofizyolojisi bilinmeyen eroziv gastrit olup ciddi travma, operasyon, sepsis ve yanıklar sonrası hızla oluşur. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ne yatırılan hastalarda % oranında 24 saat içinde strese bağlı mukoza hasarı oluşur (1, 2). Yoğun bakım ünitesine kabul edilen, strese bağlı mukoza hasarı açısından yüksek riske sahip olan hastalara, geleneksel tedavi seçeneklerinden sukralfat, antiasidler ve H 2 reseptör antagonistleri (H 2 RA) kullanılabilir. H 2 reseptör antagonistleri asit supresyon profilaksisinde en sık kullanılan ajanlar olmakla beraber; proton pompa inhibitörleri (PPİ), H 2 reseptör antagonistlerinin yerini almaya başlamıştır. Proton pompa inhibitörlerinin daha hızlı ve devamlı gastrik ph artışı sağlaması ve H 2 reseptör antagonistlerde görülen hızlı taşiflaksinin oluşmaması, kullanımlarını artırmaktadır. Yoğun bakım hastalarında, renal ve hepatik yetmezlik insidansı yüksek olup, çeşitli ilaç tedavisine ihtiyaç gösteren hastalarda profilaktik olarak seçilecek ilacın farmakokinetik karakteri ve diğer ilaçlarla reaksiyona girmesi önem kazanmaktadır (3). Yoğun bakım hastalarında, lokal oksijen taşınımı ve metabolizmasındaki değişikliklere yanıt olarak oluşan doku ph düzeylerini saptamak için ph monitorizasyonu yapılır. Bu düzeyler kullanılarak stres saptanabilir ve yaşam beklentisi tahmin edilir. İntramukozal değerleri izlemek için pek çok bölge kullanılabilir, ancak yoğun bakımda en sık mide kullanılmaktadır (4). Düşük intramukozal ph (phi) değerleri barsaklara düşük oksijen sunumu ile uyumlu olup bölgesel asidozu gösterir (5). İntramukozal asidoz, sistemik asidoz 1

2 veya hipotansiyon olmayan multipl organ yetmezliği olan hastalarda kötü prognoz göstergesidir (6). Çalışmamızda, yoğun bakım ünitesinde yatan, mekanik ventilatöre bağlı olan, üst gastrointestinal sistem kanaması olmayan ve batın operasyonu geçirmeyen hastalarda proton pompa inhibitörleri olan omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol vererek, bu ilaçların gastrik volüm, gastrik ph ve gastrik intramukozal ph üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. 2

3 GENEL BİLGİLER STRESE BAĞLI MUKOZA ÜLSERLERİ Strese bağlı mukoza ülseri, yoğun bakım ünitesine yatan hastalarda, strese bağlı olarak oluşan akut eroziv gastrittir. Fiberoptik endoskopinin geniş kullanımı ile SBMÜ nün farkına varılmış ve yoğun bakım hastalarında yüksek oranda görüldüğü kabul edilmiştir. Bu hastalarda, gastrointestinal kanamaya bağlı komplikasyonlar, morbidite ve mortaliteyi artırmakta ve kanamaya bağlı sonuçlar altta yatan hastalıktan daha önemli olabilmektedir. SBMÜ nün patogenezinde, gastrik asit konsantrasyonunun azaltılması odak nokta olmuştur (7). TERMİNOLOJİ Strese bağlı mukoza ülseri terminolojisinde sıklıkla stres ülser, stres gastrit, stres erezyon ve stres lezyonla karıştırılmaktadır. Fakat bunların varoluşları açısından önemli farklılıklar vardır. Açıklık getirmek için, SBMÜ nün kendini gösteren belirtilerinin devamı olan Strese Bağlı Yaralanma (SBY) ve stres ülserlerini birbirinden ayırt etmek gerekir. Strese bağlı yaralanma, yüzeyel mukozal hasar içerir ve hemodinamik olarak önemli gastrointestinal kanamalara neden olmaz. SBY de gastrointestinal kanama oluşursa sıklıkla beraberinde koagülopati de mevcuttur. Stres ülserleri, daha derin mukozal hasarlar olup kanama açısından yüksek risk taşıyıp genellikle, gastrointestinal kanamaya neden olurlar ve beraberinde abdominal ağrı yoktur. 3

4 Klinik olarak kanama sıklıkla hastanın, yoğun bakıma yatışının 3 ile 7. günleri arasında oluşur. Stres ülserli hastalarda, SBY hastalarına göre artmış gastrointestinal kanama riskine rağmen, bu nadiren ölüm nedenidir. Ölüm, genellikle barsak hipoperfüzyonu, bakteriyel translokasyon ve endotoksinlere bağlı olarak gelişen multipl organ yetmezliği ile olur. Strese bağlı ülserler, perfüzyon yetersizliğinin göstergesidir (7). LOKALİZASYON Strese bağlı mukoza ülserleri, antrum ve duodenal bulbda görülen peptik ülserlerin aksine, midenin asit salgılayan alanlarında (mide korpus ve fundus) tipik olarak görülür. Antral mukoza, korpus mukozasıyla karşılaştırıldığında hemorajik şokta parsiyel iskemiyi ve ciddi gastrik vasküler iskemiyi daha iyi tolere etmektedir. Hipotansiyonun tüm derecelerinde korpusun mukozal lezyonları antral mukozal lezyonlara göre daha geniş görülmektedir. Sepsis ve multipl organ yetmezliğinde, kan volümü ve kan akımının değişimine bağlı olarak mukozal iskemi oluştuğuna inanılmaktadır. Septik yoğun bakım hastaları, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında gastrointestinal mukozal kan akımı %50 ile %60 daha fazla azalmaya sahiptir (8). PATOFİZYOLOJİ Stres ülseri, asit-pepsin ve mukozal savunma faktörleri, mukus, bikarbonat, prostaglandin ve mukoza bütünlüğü gibi faktörlerdeki normal fizyolojik dengenin bozulması sonucu ortaya çıkar. Stres ülserinde, mukozal iskemi ilk başlangıçta olmakla beraber asit varlığı mukozal hasar oluşumunda kritik olup, pepsin aktivasyonuyla da bu hasar artabilir (9). Şok döneminde, stres ülser gelişimi midede tamponize solüsyonlarla önlenebilir. 4 ün üzerinde ph, preteolitik pepsin inaktivasyonunda etkilidir. Bu bulgular, stres ülser profilaksisinde asit baskılanmasında temeldir. Asit primer saldırgan ise de, asit hipersekresyonu genellikle problem değildir. Düşük asit salınımı yoğun bakım hastalarında sık olup, düşük gastrik kan akımının bir sonucudur. Gastrik mukozal bariyerin devamlılığı, normal gastrik fonksiyon ve bütünlüğün sağlanmasında temeldir. Mukozal iskemi, stres ülser oluşumunda major bir olay olup gastrik koruma mekanizmalarını ortadan kaldırır. Gastrik kan akımı, oksijen ve besinlerin mukozaya transportunu sağlarken aynı zamanda H + ve HCO - 3 ü değiştirerek asit tamponlanmasını sağlamaktadır. 4

5 Mukozanın asit saldırısına karşı koyabilmesinde iki faktör rol almaktadır; bikarbonat hazırlanabilmesi ve mukozal kan akımının varlığı. Bikarbonat, H + iyonlarının geri difüzyonunu nötralize etmede rol oynar, oysa mukozal kan akımı H + iyonlarını değiştirmektedir. Yaralanma sonrası düzeltilmiş kan akımı sonucu iki faz vardır; iskemi ve reperfüzyon. Yaralanma sonrası oluşan iskemik faz, mukozada oksijen ve besin sunumunda yetersizlik sonucu oluşur. Sonuçta, asit varlığında mukozal savunmanın devreye girmesi ile H + iyonlarının mukozaya geri difüzyonu artar, doku asiditesi gerçekleşir ve hücre ölür. İskemik mukozanın reperfüzyonu sonucu hücre doku hasarı, serbest oksijen radikallerinin oluşumu ile gerçekleşir. Bu patofizyolojik mekanizma nötralizasyon ve supresyonun mukozal savunmanın güçlendirilmesi için profilaksinin önemini kanıtlamaktadır (10). PATOLOJİ Stres ülserleri, yüzeysel mukozal lezyondan kanamayla beraber olan derin ülsere ve hatta nadiren perforasyona giden geniş bir mukozal hasar spektrumuna sahiptir. Akut stres ülseri, asit üreten mukozada yaygın eritematöz, bazen hemorajik alan olarak ortaya çıkar. Erozyonların çoğu mide fundusunda yerleşirken, küçük oval veya yuvarlak mukozal defektler olup sıklıkla sindirilmiş kana bağlı olarak zemini kahverengidir. Gastrik kıvrımlar genelde normaldir, lezyonların kenarları ve zemini sertleşmemiştir. Antrum ve düodenumda bu lezyonlar izole olarak nadirdir ve bu lokalizasyondaki lezyonlar genellikle ciddi proksimal gelişimlerle beraberdir. Ülser oluştuğunda tipik olarak yüzeyeldir ve nadiren muskularis mukozadan daha derine penetre olur. Histolojik bulgular, mukozanın enzimatik sindirimini göstermektedir; lezyonların sınırları belirli ve çevresi sıklıkla normal mukoza içerir. Genelde inflamasyon gelişimi azdır. Eğer hastalık uzun sürerse, hafif derecede inflamasyonla beraber seyreder. Temeli oluşturan faktörler ortadan kaldırıldığında reepitelizasyonla iyileşme meydana gelebilir. Sıklıkla skar oluşmadan, iyileşme için günlerden haftalara kadar olabilen zamana gereksinim olabilir (10). RİSK FAKTÖRLERİ VE SONUÇLAR Stres ülser ve potansiyel komplikasyona neden olan klinik risk faktörleri oldukça geniş olup şöyle sıralayabiliriz: 1-48 saatten uzun süren mekanik ventilasyon 2- koagülopati 5

6 3- sepsis 4- renal yetmezlik 5- hepatik yetmezlik 6- glukokortikoid tedavisi 7- hipotansiyon 8- ciddi yanıklar 9- multipl organ yetmezliği 10- ileus 11- nörolojik travma ve cerrahi Hastalığın ciddiyeti, mekanik ventilasyon ve yoğun bakımda kalış süresi uzadıkça, kanama riski de artar. Artmış kanama riskini önceden belirleyenler, artmış risk faktör sayısı veya düşük intragastrik ph dir. Stres ülserine bağlı masif kanama riskini daha erken belirlemede intramural ph ve risk faktör sayısı rapor edilmiştir. Öneriye göre düşük intramural ph, stres ülserine bağlı kanamada en önemli risk faktörü olup intraluminal ph den daha hassastır. Çalışmalar strese bağlı mukoza hastalığı veya beraberinde ciddi kanaması olan hastalarda sonuçların daha kötü olduğunu açıklamıştır. Yapılan tüm çalışmalar ile strese bağlı mukoza hastalığı, endoskopik kanama belirtileri veya klinik olarak önemli kanamalarda yoğun bakım hastalarında daha yüksek ölüm riski olduğu sonucuna varılmıştır (11). BULGU VE SEMPTOMLAR Stres ülseri gerçekten yerinde kullanılmayan bir terimdir. Bu hastalığın yerinde kullanılan terimi SBMÜ olup, asemptomatik yüzeysel lezyondan açık ülsere kadar olan mukozal hasar spektrumu içerir. Tablo genelde sessiz olup, komplikasyon geliştiğinde ciddiyet kazanır. Kanama ve perforasyon en sık karşılaşılan ciddi komplikasyonlardır. Taze kan hematemezi, kahve telvesi benzeri materyal veya melena görülebilir. Fakat sıklıkla hafif kanlı nazogastrik aspiratı vardır. Belirgin kanamanın derecesine göre hemotokritte düşme ve hemodinamide bozulmaya neden olabilir (10). 6

7 TANI Endoskopi, stres ülser tanısında en ucuz ve uygun metoddur ve yüksek hassasiyete sahiptir. Stres ülser lezyonları tipik görünüme sahiptir ve peptik ülser hastalığından sıklıkla ayırtedilebilir. Stres ülseri asit sekresyonu yapan proksimal mide mukozasında başlar. Lezyonlar hastalığın başlangıcında saatler içinde görülür ve endoskopi yapılan hastalarda %100 bulunur. Erken bulgular; peteşi, bunu izleyen kapillerden sızıntı şeklinde kanamayla görülen küçük lezyonlardır. Eğer hastanın durumu kötüyse, proksimaldeki lezyonlar daha ciddi hale gelir ve distalde antrum ve duodenuma ilerler. Eğer ülser oluşursa; multipl, proksimal, belirgin sınırlı ve yüzeyeldir (10). PROGNOZ Stres ülseri altta yatan hastalığın ciddiyeti ve prognozunu yansıtmaktadır. Stres ülser ve kanaması, iskemik barsak yetersizliği sonucu oluşup, bakteriyel translokasyon, sepsis ve asidoz ile klinik olarak düzelmeyi olumsuz etkilemektedir (12). Yoğun bakım hastalarında, ciddi kanamaların insidansı %5 den az olup, giderek azalma göstermektedir. Kanamanın azalma sebepleri arasında; düzeltilen hastalık tedavisi, erken ve daha yaygın enteral beslenme kullanımı ve stres ülser profilaksi kullanımı sayılabilir. Stres ülserlerinde, profilaksiye dikkatli yapılan yaklaşım ve tedavisi hastayı önemli bedellerden kurtarabilir (13). ÖNLENMESİ VE TEDAVİ Profilaksi uygulaması şu temellere dayanmalıdır: 1-yöntem, morbidite ve mortalitede önemli hedefi olmalı, 2- risk altındaki hastalar komplikasyonlar gelişmeden saptanmalı, 3- tedavi morbidite ve mortaliteyi azaltmalı. Asıl hedef komplikasyon oluşumu açısından yüksek riskli hastalar olduğuna göre, öncelikle bu hastaları seçmek önemlidir (7). Tedavinin amacı; lezyonların ilerlemesini önlemek, stres ülseri gelişimi ve kanamasını sınırlamaktır. Çoğu tedavi altta yatan hastalığın düzeltilmesine odaklandığında, kardiak output düzeltildiğinde, eşlik eden infeksiyon önlendiğinde, doku oksijenasyonu sağlandığında daha etkili olmaktadır. 7

8 Gastrik mukoza hasarında 2 temel tedavi yaklaşımı vardır: 1- asit tamponlanması veya inhibisyonu, 2- koruma mekanizmalarının devamı veya artırılması (10). PROTON POMPA İNHİBİTÖRLERİ (PPİ) Gastrik asit sekresyonu, santral (nöral) ve periferik (endokrin ve parakrin) faktörler tarafından kontrol edilen devamlı, kompleks bir süreçtir. Bütün faktörler, mide fundus ve gövdesinde lokalize olan H + iyon sekresyonundan sorumlu parietal hücrelerin fizyolojik olaylarını düzenler. Nöronal (asetilkolin), parakrin (histamin) ve endokrin (gastrin) asit sekresyon düzenlenmesinde önemli rol oynar (Şekil 1). Şekil 1. Gastrik sekresyonların fizyolojik ve farmakolojik regülasyonu: Peptik ülser hastalığının tedavisi (14) Bunların kendi spesifik reseptörleri (muskarinik, histamin, gastrin) anatomik ve/veya farmakolojik olarak parietal hücrelerin bazolateral membranında lokalizedirler. Parietal hücrelere giden iki ana kimyasal olay gösterilmiştir; camp bağımlı yol ve kalsiyum bağımlı 8

9 yol. Histamin camp ye bağlı yolu kullanırken, gastrin ve asetilkolin ikinci yoldan geçerek etkili olurlar. camp ye bağlı yol, parietal hücrelerin efektör proteinlerinin fosforilizasyonu ile sonuçlanır ve kalsiyuma bağlı yol açılarak sitozolik kalsiyumu arttırır. Her iki yol da H + /K + -ATPaz ı (proton pompa) aktive eder. H + /K + -ATPaz geniş α- subunit ve daha küçük bir β- subunitten meydana gelir. Bu pompa, intrasellüler yaklaşık 7,3 ph ve intrakanaliküler yaklaşık 0,8 ph ile bilinen en geniş iyon gradyentine sahiptir. Santral sinir sisteminde gastrik asit sekresyonundaki en önemli yapılardan dorsal motor nucleus of the vagal nevre (DMNV), hipotalamusu ve nukleus tractus solitariusu (NTS) içerir. Efferent lifler DMNV den orjin alarak vagal sinir yoluyla mideye iner ve enteric nervous system (ENS) ganglion hücreleriyle sinaps yapar. Asetilkolin, parietal hücrelerin bazolateral membranında lokalize olan, spesifik bir muskarinik kolinerjik reseptör subtipi olan M3 ün, postganglionik vagal liflerin direkt uyarılabilmesi ile salınır. Santral sinir sistemi, belki de ENS nin aktivasyonunu ana modülatör nörotransmitter olan asetilkolin ile düzenler. Santral sinir sistemi genelde görme, koklama, tatma ve yemeği önceden sezinlemeye (sephalik faz) cevap olarak gastrik asit salgılanmasına katkıda bulunur. Asetilkolin ayrıca, fundustaki enterochromaffin-like cells den (ECL) histamin ve gastrik antrumdaki G hücrelerinden gastrin salınımını stimüle ederek parietal hücreleri indirekt etkiler. Histamin ECL hücrelerden çeşitli yollarda salınır ve H 2 reseptör düzeyinde asit üretimi düzenlenmesinde kritik rol oynar. Histamin, parietal hücreyi parakrin biçimde aktive eder; salındıktan sonra parietal hücreye diffüze olur. Histaminin, asit sekresyon inhibisyonunda H 2 RA ları kullanarak gastrik asit sekresyonunda rolü kesin olarak gösterilmiştir. ECL hücreleri, asit sekresyonunda gastrik histaminin tek kaynağıdır. Gastrin, aslında antral G hücrelerinden üretilir. Histaminle beraber gastrinin salınımı multifaktöryel olup, santral sinir uyarımı, lokal distansiyon ve gastrik kimyasal komponentleri içerir. Gastrinin asit sekresyonunda, indirekt olarak ECL hücrelerinde histamin salınımını sağlayarak asit sekresyonunu öncelikle sağlarken daha az önemli etkisi parietal hücreler üzerinde görülür. Somatostatin, antral D hücrelerinden salınır, gastrik sekresyonda parakrin etkiyi önleyebilir, fakat gastrik asit sekresyonunun inhibisyonundaki kesin rolü tanımlanamamıştır (14). Proton pompa inhibitörleri, gastrik asit ve volüm kontrolünde elimizdeki en efektif antisekratuvar ilaçlardır. Orta ve ciddi gastroözofagial reflü, hipersekretuvar hastalıklar ve peptik ülser tedavisinde seçilecek ilaçlardır (15). 9

10 FARMAKODİNAMİK Proton pompa inhibitörleri, parietal hücrelerin apikal membranında ve hücre içine sokulmuş durumdaki sekretuvar kanalikülleri kaplayan tübüloveziküllerde yerleşmiş olan H + /K + -ATPaz enzimini güçlü bir şekilde inhibe ederler. Proton pompası adı da verilen ve K + ile stimüle edilen adı geçen ATPaz, hücre içinde karbonik anhidraz reaksiyonu sonucu meydana gelen H + yi mide lümenine pompalar. Omeprazol ve diğer benzoimidazol türevi ilaçlar zayıf baz niteliğinde maddelerdir. Parietal hücre, sekretuvar kanaliküllerinin düşük ph lı ortamında, iyon tuzağı mekanizmasıyla konsantre olurlar (16). Bütün PPİ leri, ön-ilaç olup asit etkisiyle aktive olup metaboliti olan sulfenamide dönüşüp, parietal hücrelerin kanaliküllerin içine girmesi etkilerinin başlamasında önemli bir tespittir. PPİ lerinin sulfenamid formları H + /K + -ATPaz a irreversibl olarak bağlanır ve aktivitelerini inhibe ederler. İdeal olarak, PPİ nin ilk dozundan sonra hızlı olarak bu enzimin bloke edilebilmesi ve gastrik asit sekresyonunu inhibe edilebilmesidir (17). Asit salgılanmasının yeniden başlaması ancak yeni pompa molekülü sentezi ile mümkün olur; böylece uzun etki yaptıklarından günde tek doz alınırlar. İyon tuzağı olayı, bu ilaçların H + /K + -ATPaz için gösterdiği selektivitenin nedenidir (16). Proton pompa inhibitörlerinin pka sı (iyonizasyon sabiti) etkilerinin başlaması ve gücünde ayrıca önemli olabilir. PPİ lerinin pka sı, parietal hücre kanaliküllerinde, faaliyet yerinde birikimini etkiler. Çoğu parietal hücrelerin kanaliküler alanda aktive asit sekresyonu sırasında ph si 1 olabilir, fakat uyarılmış asit sekresyon yokluğunda daha yüksek olabilir (18). FARMAKOKİNETİK Bütün benzoimidazol türevleri yapısal olarak birbirine benzemekte, fakat aktivasyon mekanizmaları tamamen birbirinden farklıdır. Proton pompa inhibitörleri inaktif ön-ilaç olarak bulunur. Asit-labil ön-ilacı gastrik lümende hızlı yıkımdan korumak için aside rezistans enterik- kaplı formülleri mevcuttur. Disfaji veya enteral feeding tüpü olan hastalar için kapsüller açılabilir ve mikrogranüller elma suyu ile karıştırılıp verilebilir. Mideden alkali intestinal lümene geçtikten sonra, enterik kaplı ilaç çözünür ve ön-ilaç absorbe edilir. Bu ön-ilaçlar zayıf lipofilik (pka: 4-5) ve bu yüzden lipid membrandan asidik kompartmanlara ( parietal hücre kanalikülleri gibi) diffüze olur ve parietal hücre kanaliküllerinde 1000 katın üzerinde konsantrasyona ulaşır. Hızla aktif 10

11 moleküler değişime uğrar, reaktif tiofilik sulfenamide dönüşür; sulfenamid H + /K + -ATPaz ile reaksiyona girer, formlar kovalent olarak disülfide bağlanır ve enzimi geri dönüşümsüz olarak inaktive eder. Bu ilaçların biyoyararlanımı yiyeceklerle yaklaşık %50 azalır; bundan dolayı ilaçlar mide boşken kullanılmalıdır. Perhiz durumunda, sadece %10 proton pompası aktif olarak asit salgılar ve inhibisyona hassastır. PPİ lerini yemekten bir saat önce (genelde kahvaltı veya akşam yemeği) alınmalıdır, böylece serum pik konsantrasyonu maksimal proton pompa sekresyonunun aktivasyonu ile uyumludur. İlaçlar yaklaşık 1,5 saat kısa serum yarılanma ömrüne sahiptir; bununla birlikte, 24 saatte sonlanan asit inhibisyonu, proton pompasının irreversibl inaktivasyonuna neden olur. Yeni H + /K + -ATPaz pompa molekülü sentezi için en az 18 saate ihtiyaç vardır. Çünkü ilacın ilk dozu ile proton pompalarının hepsi inaktive olmaz, tam asit inhibisyon potansiyeline ulaşmak için 3-4 günlük tedaviye ihtiyaç vardır. İlacı kestikten sonra, tam asit sekresyonunun dönmesi 3-4 gün sürer. Proton pompa inhibitörleri hızla ilk geçişe uğrar ve sistemik hepatik metabolizma ve ihmal edilebilir renal klirense sahiptir. Renal yetmezliği veya hafiften ortaya kadar karaciğer hastalığı olanlarda doz azaltmaya gerek yoktur; fakat ciddi karaciğer bozukluğu olanlarda düşünülebilir. Diğer proton pompaları tüm vücutta bulunmasına rağmen H + /K + -ATPaz sadece parietal hücrelerde bulunur ve diğer H + transport enzimlerinden yapısal ve fonksiyonel olarak farklıdır (19). ENDİKASYONLARI 1-Gastroözofagial reflü: Proton pompa inhibitörleri, noneroziv ve eroziv reflü hastalıklarının tedavisi ve komplikasyonlarında kullanılır. 2-Peptik ülser: H. pylori ye bağlı ülserler, nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlara bağlı ülserler, nonülser dispepsi, stres gastritlerinin profilaksisi 3-Üst gastrointestinal akut kanamaları 4-Zollinger-Ellison Sendromu (20) YAN ETKİLER Kısa dönem (<12hafta) yan etkiler bütün PPI lerinde aynıdır. En sık görülen yan etkiler, %1 den fazla fakat %5 den az başağrısı, diare, bulantı, karında şişkinlik, abdominal ağrı, konstipasyon ve baş dönmesidir. Yan etkiler genelde hafif, kendiliğinden geçen ve doz 11

12 veya yaşa bağlı değildir. Daha az görülen yan etkiler, %1 den az insidansa sahip olup, kardiovasküler etkiler ( taşikardi, angina, çarpıntı), muskuloskeletal etkiler ve respiratuvar etkilerdir. Uzun süre asit supresyonunda tek potansiyel kaygı, normal seviyeye tedavi kesildikten 7 gün sonra dönen yükselmiş serum gastrin düzeyidir. Hipergastrinemi, gastrik karsinoid polipler veya gastrik veya kolon kanser gelişimine neden olan gastrik enterokromafin benzeri hücre hiperplazi gelişimine katkıda bulunur. Bu ratlarda görülmüş olup, insanlarda hiçbir vaka rapor edilmemiştir. Fundik gland polipleri (malignite potansiyeli taşımayan tipik hiperplastik) uzun dönem PPİ ü kullanımı ile beraber olabilir, buna rağmen çalışma sonuçlarında çatışma vardır. Diğer teorik tasarı, uzun süre asit supresyonuna bağlı H. Pylori nin neden olduğu ciddi gastritin artmasıdır. Bu da gastrik kansere neden olan kronik atrofik gastrite dönüşebilir. Fakat, bu görüşü destekleyecek veriler yetersizdir (21). Proton pompa inhibitörleri, hayvan modellerinde yapılan deneylerde teratojenite saptanmamıştır; fakat gebelik sırasında güvenliği tespit edilememiştir. Asit, besinlerden B 12 vitamini salınımında önemlidir. Proton pompa inhibisyonu sırasında oral siyanokobolamin absorbsiyonunu biraz azaltır, uzamış tedaviye rağmen subnormal B 12 seviyeleri saptanır (19). İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Aside bağlı hastalıklar genelde uzun dönem tedavi gerektiren kronik durumlardır. Çoğu hasta PPİ lerini kullanırken diğer ilaç tedavilerini alabilir. Klirensi, CYP-aracılı, karaciğerde oksidatif metabolizmaya bağlı ilaçlarla etkileşim sıktır. PPİ lerinin hepatik metabolizmaları ve hepatik enzim üzerine etkilerinde farklılık mevcuttur. Potansiyelinde beklenen farklılıklar, onların farmakokinetik olarak ilaç etkileşimleri ile klinik potansiyelinde önemlidir. Ek olarak, PPİ leri mide asiditesini azaltarak bazı ilaçların absorbsiyonunu değiştirebilir (18). Proton pompa inhibitörlerinin ilaç etkileşimleri ayrıntılı olarak aşağıda anlatılacaktır. 12

13 OMEPRAZOL Tedaviye ilk giren benzoimidazol türevi PPİ ilaçtır. Ağız yolundan alındığında biyoyararlanımı formülasyonun türüne göre ileri derecede değişir. Besinlerle alınma, absorbsiyonunu geciktirir, fakat absorpsiyon derecesini pek değiştirmez. Plazma proteinlerine bağlanma %95 oranındadır. Karaciğerde, esas olarak CYP2C19 (Smephenytoin 4-hidroksilaz) enzimi tarafından metabolize edilmek suretiyle elimine edilir; bu enzim genetik polimorfizm gösterir. Eliminasyon yarı ömrü kısadır (0,5-1,5 saat) (16) (Şekil 2). Şekil 2. Omeprazolün yapısal formülü (16). Konsantrasyon piki için geçen zaman 0,5 saattir. Dağılım hacmi 0,34 L/kg dir. Karaciğer yetmezliğinde etki süresi uzarken, böbrek yetmezliği ve yaşlılarda doz ayarlanmasına gerek yoktur (20). Ağız yolundan günde bir kez mg dozunda verilir (16). Omeprazol, bizmut, kafein, karbamazepin, diazepam, digoksin, mephenitoin, metotrexate, nifedipine, fenitoin ve warfarini içeren geniş bir ilaç sınıfının absorbsiyon, metabolizma ve/veya salgılanmasını değiştirmektedir (22). Omeprazol ve teofilin, metoprolol, etanol, siklosporin arasında önemli ilaç etkileşimi bulunamamıştır. Çünkü, omeprazol ve esomeprazol kendi CYP2C19 bağlı metabolizmasını inhibe eder, ayrıca CYP2C19 tarafından metabolize olan diğer ilaçların da metabolize olmasını inhibe edebilir. CYP2C19 ile metabolize olan diğer ilaçlar sitalopram, escitalopram, fluoksetin, olanzapin, pentamidin, sertralin ve vorikonazol dür. Omeprazol ve esomeprazol bu ajanların metabolize edilmesini inhibe etmesine rağmen, bu etkileşimlerin potansiyel önemi ve klinik önemi bilinmemektedir (18). Omeprazol metabolizmasını etkileyen bazı ilaçlar bilinmektedir. 13

14 Ketokonozal ün omeprazol ile beraber kullanımı, CYP2C19 dan zengin veya fakir olan vakalarda omeprazolün, omeprazol sülfon a metabolize edilmesini inhibe eder (23). Omeprazol klirensi fluvoksamine ile azaltılır; bu etkinin, fluvoksamine bağlı CYP2C19 un inhibisyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir (24). PANTOPRAZOL Pantoprazol, 5-difluromethoxybenzimidazol-2-yl 3,4-dimethoxy-2-pyridylmethyl sulphoxide, aside bağlı gastrointestinal hastalıkların tedavisi için üretilmiş irreversibl bir proton pompa inhibitörüdür (25) (Şekil 3). Şekil 3. Pantoprazolün yapısal formülü (25). Pantoprazol oral alımdan sonra hızla absorbe olur, 40 mg enterik kaplı tabletin pik plazma konsantrasyonu 1,1-3,1 mg/l dir. Oral bioyararlanımı %77 dir. Bioyararlanımda besinlerin etkisi yoktur. Kısa eliminasyon yarı ömrüne sahip olup 0,9-1,9 saattir. Yüksek oranda (%98) plazma proteinlerine bağlanır. Konsantrasyon piki için geçen zaman 1-4 saattir. Dağılım hacmi 0,16 L/kg dır. Pantoprazol, geniş hepatik metabolizma yoluyla sülfat konjugasyonunun takip ettiği sitokrom P450 ye bağlı oksidasyona uğrar. Eliminasyon böbrek ağırlıklı olup, %80 oranında idrarla atılıp, kalan kısım feçes ve safra yoluyla atılır. Oral olarak günde tek doz 40 mg enterik kaplı tablet verilir. Hepatik yetmezliği olanlarda etki süresi uzarken renal yetmezlik ve yaşlılarda etki süresi değişmez (26). Pantoprazol ile ilgili çok az ilaç etkileşimi rapor edilmiştir. Elde edilen verilere göre teofilin, fenitoin, warfarin, dizepam, metoprolol, etonol ve karbamazepin ile önemli etkileşimi yoktur. Bütün PPİ leri gibi gastrik asit azalması sonucu, ketokonazol ve itrakonazol absorbsiyonu azalır (18). 14

15 ESOMEPRAZOL Esomeprazol, omeprazol un S-izomeri olan yeni bir proton pompa inhibitörüdür ve inhibitör olarak üretilen ilk optik izomerdir (27) (Şekil 4). Şekil 4. Esomeprazolün yapısal formülü (27). Esomeprazol, oral alımdan sonra hızla emilir ve tek doz sonrası doza bağlı ilaç konsantrasyonu nonlinear olarak artar (28). Esomeprazol sitokrom P450 sistemi ile tamamen metabolize olur. Metabolizmasının büyük bir bölümünden polimorfik CYP2C19 ve CYP3A4 e sorumludur. Oral olarak alınan esomeprazol dozunun %80 i metabolitler olarak idrardan, geri kalanı feçesten atılır. Esomeprazol, yemekten en az 1 saat önce oral alınmalıdır. Plazma proteinlerine %97 oranında bağlanır. Hafif ve orta derecede karaciğer yetersizliği, böbrek yetersizliği olan hastalarda ve yaşlılarda doz ayarlanmasına gerek yoktur. Şiddetli karaciğer yetersizliği olanlarda doz azaltılır. Emziren annelerde ya tedavi ya da emzirme sonlandırılmalıdır. Hayvan deneylerinde, fetal anomali görülmemesine rağmen hamilelerde ciddi gereksinim olmadıkça kullanılmamalıdır (29). 20 veya 40 mg günde tek doz oral olarak alınabilir. Oral alındıktan sonra zirve plazma konsantrasyonuna 2 saat sonra ulaşır. Eliminasyon yarı ömrü 1,2 saat olup bioyararlanımı 20 mg için %68, 40 mg için %89 dur (30). Esomeprazol ile beraber warfarin, quinidin veya amoksisilin alımı, klinik olarak belirgin etkileşimlere neden olmaz. Fakat, bioyararlanımları için gastrik ph nin önemli olduğu ilaçlar (ketakonazol, digoksin ve demir tuzları gibi) esomeprazol ile alındığında absorbsiyonları etkilenebilir (29). 15

16 RABEPRAZOL Rabeprazol, yeni üretilen bir proton pompa inhibitörüdür. H + /K + -ATPaz enzim inhibisyonu ile mide asit salgısını azaltan benzimidazollere ait bir moleküldür. Rabeprazol aktive olduktan sonra sulfenamid formuna dönüşür ve proton pompasında bulunan sistein ile reaksiyona girer (31) (Şekil 5). Şekil 5. Rabeprazolün yapısal formülü (31). Rabeprazol, oral alındıktan sonra hızla emilir ve tek doz sonrası doza bağlı plazma ilaç konsantrasyonu linear olarak artar. Yiyeceklerin absorbsiyon üzerine etkileri minimaldir. Rabeprazol, karaciğerde sitokrom P450 ile metabolize olur. Metabolizmada CYP2C19 ve CYP3A4 değişik derecelerde sorumludur. Uygulanan dozun %90 ı idrarla, kalanı feçesle atılmaktadır. Böbrek yetersizliği olanlarda doz ayarlanmasına gerek yok iken, karaciğer yetersizliği olanlarda ve yaşlılarda doz ayarlanmasına gerek vardır. Hamilelerde ve emzirenlerde verilmemelidir. Plazma proteinlerine %95-98 oranında bağlanmakta olup, plazma yarılanma ömrü 1 saattir. Sitokrom P450 ile metabolize olan ilaçlardan teofilin, fenitoin, warfarin ve diazepam ile tekileşimi saptanmamıştır. Rabeprazol, ketakonazol absorbsiyonunu azaltır, sonuç olarak da ketakonazol maksimum ilaç konsantrasyonunu azaltır (32). GASTRİK İNTRAMUKOZAL ph Yoğun bakım hastalarının monitorizasyonunda sıklıkla vital bulguların ölçülmesi, idrar çıkışı, kardiak performans indeksleri ve oksijen transportu, laktat gibi metabolik aktivitenin kimyasal göstergeleri kullanılmaktadır. Bu yöntemler bazen, bazı durumlarda yetersiz olabilmektedir. Örneğin: 1- Düşük kan volümü veya kardiak indekse rağmen kan basıncı normal olabilir, 2- Kalp hızı çeşitli değişkenlerden etkilenebileceğinden 16

17 resüsitasyonun yeterliliği ile ilgili olmayabilir (ağrı gibi), 3- İdrar çıkışı hastanın hormonal düzeylerinden etkilenebilir (örneğin hasta ADH ve aldesteron alıyorsa), 4- Santral basınç ölçümleri, kardiak indeks, oksijen transport değerleri, arteryel kan gazı ve serum laktat seviyeleri global perfüzyon gösterir ve her zaman lokalize periferal organ hipoperfüzyonunu tanımlamaz. Halen iskemik organ yetmezliği ve mortalite açısından yüksek riskli hastaları daha önceden ve daha doğru tanımlayacak bir monitöre ihtiyaç vardır. Öyle bir monitör olmalı ki yetersiz perfüzyonun komplikasyonlarını önlemek için resüsitasyonda yol göstermeli ve müdaheleler hakkında daha iyi bilgi sağlamalıdır. Gastrik tonometre, batın perfüzyonu hakkında bilgi veren minimal invaziv bir yöntem olup resüsitasyona kılavuzluğa yardım eden nadir klinik organ spesifik monitörden biridir (33). Barsak perfüzyonundaki düşüşlerle ilişkili splanknik kan akımındaki azalmalar, doku hipoksisi, anaerobik glikoliz ve doku asidozu ile sonuçlanır. Deney hayvanlarında gastrik phi; splanknik perfüzyonun, lokal oksijen transportunun aerobik enerji tüketimini artık daha fazla devam ettiremeyeceği bir seviyenin altına indiğinde düşmektedir. Bu nedenle, splanknik perfüzyondaki selektif düşüşlerin sistemik oksijen transportundaki düşüşlerle beraber meydana gelmesi bilgisine dayanarak, sistemik doku oksijenasyonunun erken ve noninvaziv bir indeksi olarak gastrik phi yi göstermek mümkün olabilir. Bu değişmeler intestinal ve gastrik mukozada hidrojen ve karbondioksitin doku konsantrasyonlarındaki artış olarak kendini gösterir. Lüminal ve gastrik intramukozal PCO 2 arasında dengeli bir duruma ulaşıncaya kadar, PCO 2 serbestçe diffüze olur. Gastrik phi ölçümleri, mide duvarının oksijenasyonu hakkında yararlı bilgiler verebilir, intramural asidoz, dokunun ihtiyacı olandan daha az oksijen aldığını gösterebilir (34) (Şekil 6). Gastrik phi nin yeterli doku oksijenasyonu için en düşük değeri 7,32 dir. Gastrik phi nin düşük seviyeleri hayvanlarda düşük barsak perfüzyonu ile, insanlarda ise morbidite ve mortalite ile ilişkilidir (35). Klinik olarak tonometrenin kullanım alanlarını şöyle sıralayabiliriz: 1-Perioperatif ve postoperatif monitorizasyonda: Mukozal hipoperfüzyonun postoperatif komplikasyonlara etkisini ve elektif majör cerrahi olacak hastalarda tedavi etkinliğini ölçerken barsak mukoza hipoperfüzyonu, düşük phi ve postoperatif komplikasyonlarda artış arasında ilişki gösterilmiştir. phi <7,32 olan hastalarda yoğun bakımda kalış süresinde uzama, majör komplikasyon insidansında, mortalitede ve maliyette artış saptanmıştır. 17

18 2-Major travmada monitorizasyon: Travma hastalarında düşük gastrik phi ile major komplikasyon, multipl organ yetmezliğiarasında korelasyon saptanmıştır. 3-Gastrik ülserasyon ve splanknik iskemi: Stres ülserine bağlı kanamaları tahmin etmek için de kullanılmıştır. Düşük gastrik phi olan hastalarda masif kanama bulunmuştur. 4-Mortalite tahmini: Düşük gastrik phi ile yüksek hasta mortalitesi arasında ilişki saptanmıştır. 5-Mekanik ventilasyon: Gastrik phi değerleri ile mekanik ventile edilen hastaların weaning başarısı arasında ilişki vardır. 6-Karaciğer transplantasyonu 7-Tedavi göstergesi olarak gastrik tonometre değerleri (36). Şekil 6. Gastrik tonometrenin şematik diyagramı (36). Tonometrenin gazlara yarı-geçirgen balonu serum fizyolojik ile doldurulur ve mide lümenine yerleştirilip serum fizyolojikteki PCO 2 ile çevreleyen mukozanın PCO 2 arasındaki denge sağlanır. Serum fizyolojikteki PCO 2 analiz edilmesi ile mukozal PCO 2 ölçülebilir. 18

19 Tonometrenin balonu 2,5 ml serum fizyolojik ile doldurulur ve bir saat sonra çevre mukoza ile dengelenen serum fizyolojik aspire edilir; ilk 1ml atılır (tüpte ölü boşluk) ve kalan 1,5 ml nin PCO 2 değeri kan gazı analizi ile hesaplanır. Eş zamanlı alınan kan gazı ile arteyel - HCO 3 değeri hesaplanır. Belirlenen PCO 2 ve arteryel HCO - 3 den Henderson Hasselbach denklemi ile phi hesaplanır (37) (Şekil 7). Şekil 7. phi nin Henderson- Hasselbach denklemi ile hesaplanması (37). 19

20 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmamıza, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu ndan onay alınarak, tarihleri arasında Yoğun Bakım Ünitesi ne yatırılan 75 hasta alındı. Bütün hastalar, 18 yaşından büyük olup, en az 48 saat süreyle mekanik ventilasyona ihtiyacı vardı. Çalışma sırasında hemodinamik stabilite kriteleri olarak; 24 saat süreyle arteryel sistolik basınç <100 mmhg hipotansiyon epizodları ve kalp atım hızında (KAH) %10 dan fazla artış veya azalma olmaması alındı. Çalışma dışı bırakılma kriterleri: 1- Yoğun bakım ünitesinde 72 saatten daha uzun süredir bulunan hastalar, 2- Yoğun bakım ünitesine kabul edildiğinde ve son bir yıl içerisinde gastrointestinal sistem kanama öyküsü olanlar, 3- Üst gastrointestinal sistemden opere olan hastalar, 4- Son 72 saatte PPI, H 2 RA, antasit veya sukralfat tedavisi alan hastalar, 5-1 yıl önce peptik ülser öyküsü olan hastalar, 6- Son hafta içinde sistemik antikoagülan, yüksek doz oral kortikosteroid, trombolitik ajanların kullanımı öyküsü, 7- Hemodiyaliz gerektiren böbrek yetmezliği olan hastalar, 8- < L -1 trombositopenisi olan hastalar, 9- Hamile ve emziren kadınlar, 10- Proton pompa inhibitörlerine alerji öyküsü olan hastalar, 11- Enteral yoldan ilaç almasında sakınca olan hastalar, 20

21 12- Özgeçmişinde vagotomi olan, özofagus cerrahisi geçiren hastalar. Bütün hastaların demografik özellikleri, mortalite ve morbidite oranları, YBÜ de kalış süreleri kaydedildi. Hastalığın şiddetini değerlendirmek için Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) ve Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) skorlarından yararlanıldı (38,39). Bütün hastalar volüm kontrollü ventilasyon ile ventile edildi (Pruten Bennett 7200, Carsbad, CA). Fentanil ve midazolam infüzyonları ile analjezi ve sedasyon sağlandı. Hastaların ventilatör parametreleri, pozitif ekspirasyon sonu basınçları ve inspire edilen oksijen konsantrasyonları çalışma süresimce sabit tutuldu. Herhangi bir acil invaziv cerrahi girişim ve inotropik destek gereken hastalar, çalışma kapsamı dışında tutuldular. Bütün hastalara radial arter kanülü takılarak invaziv ortalama arteryel basınçları (OAB) monitorize edildi (arteryel line kit: Abbott, Monitoring Kit Transpac IV). Arteryel kan örnekleri alınarak, arteryel po 2, pco 2, HCO - 3 ( Medica Easy BloodGas, Massachusetts, USA) Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Merkez Laboratuvarı nda değerlendirildi. KAH ları monitorize edildi. Tüm olgulara gastrik tonometre yerleştirildi ve ph ölçümleri için saline tonometre (TRIP NGS Catheter, Tonometrics, Worchester. MA) kullanıldı. Tonometrik kateter, kullanıma hazır hale getirildikten sonra nazal yoldan mideye yerleştirildi ve radyolojik olarak yeri tespit edildi. Tonometrenin balonu 2,5 ml serum fizyolojik ile dolduruldu (Şekil 6). 60 dakikalık dengelenme süresinden sonra balondan çekilen ilk 1 ml boşaltıldıktan sonra geriye kalan 1,5 ml anaerop şartlarda pco 2 analizine gönderildi. Eş zamanlı olarak alınan arteryel - kanda HCO 3 tayini yapılarak Henderson-Hasselbach denklemi ile phi hesaplandı. Tonometrik kateter yerleştirilirken ciddi üst gastrointestinal kanamaya neden olunursa, olgunun çalışma kapsamı dışında bırakılması planlandı. Olgular rastgele 15 er kişiden oluşan 5 gruba ayrıldı. İlaçlar, çalışma hakkında bilgi sahibi olmayan hemşireler tarafından, 100 ml serum fizyolojik ile sulandırılarak, tonometrik kateter yoluyla hastalara verildi. Kontrol grubunda ise aynı yoldan sadece 100 ml serum fizyolojik verildi Grup K kontrol Grup O omeprazol 20 mg (Erbolin 20 mg kapsül. Biofarma İlaç Sanayi ve Tic. A.Ş. İstanbul. Türkiye) Grup P pantoprazol 40 mg (PANTO 40 mg tablet. İlsan İlaç ve Hammaddeleri Sanayi A. Ş. Kocaeli, Türkiye) 21

22 Grup E esomeprazol 20 mg (Nexium 20 mg tablet. AstraZeneca İlaç San ve Tic. Ltd. Şti. İstanbul, Türkiye) Grup R rabeprazol 20 mg (Pariet 20 mg tablet. Johnson and Johnson Sıhhi Malzeme Sanayi ve Ticaret Ltd. Şti. İstanbul, Türkiye) Tüm gruplarda ilaç verilmeden önce, ilaç verildikten 2, 4 ve 6 saat sonra mide ph ve volümleri tespit edildi. Mide ph ölçümleri, ph indikatör kağıdı (Universal-Indicator Paper 1-11) ile elde edildi. Eş zamanlı olarak olguların OAB, KAH leri saptandı. Hastalar, gastrointestinal hemoraji belirtileri olan, hematemez, melena, pozitif nazogastrik aspirat veya hemotekezya açısından takip edilip çalışma kapsamına alınmaması planlandı. Aşağıdakilerden en az biri belirlendiğinde, klinik olarak önemli kanama olarak değerlendirildi; üst gastrointestinal sistem kanamasından sonraki 24 saat içerisinde sistolik kan basıncının 20 mmhg düşmesi veya kalp atım hızının 20 atım/dk artması, hemoglabin konsantrasyonunun 2 mg/dl azalması. INR >1.5 ve/veya trombosit sayısının < L -1 ve/veya kontrol değerine göre PTT >2 ise koagülopati olarak tanımlanmaştır. İstatiksel değerlendirilme Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi nin S0064 MINITAB (LİSANS no: WCP ) istatistik programı ile yapıldı. Numerik değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov- Smirnov testi ile incelendi. Normal dağılıma uygun olan değişkenlere, gruplar arasındaki farklılığı araştırırken tek yönlü varyans analiz uygulandı. Gruplar arasında farklılık bulunduğunda bu farklılığı yaratan gruplar Tukey HSD ve Tamhane çoklu karşılaştırma testi ile araştırıldı. Normal dağılıma uygun olan değişkenlere tek yönlü varyans analizi uygulandı. Normal dağılıma uygun olmayan değişkenler için Kruskal Wallis testi uygulandı. Normal dağılım gösteren değişkenler ortalama ± standart sapma şeklinde, normal dağılım göstermeyen değişkenler ise medyan ( % 25-% 75 persantil) şeklinde gösterildi. Nitel değişkenler için ki-kare testi uygulandı. 22

23 BULGULAR Çalışmaya gruplar arasında cinsiyet dağılımı benzerlik gösteren, 38 i kadın (%50.7), 37 si erkek (%49.3) olan 75 hasta alındı (p=0.846). Gruplar arası yaş, cinsiyet, ağırlık, yoğun bakımda kalma süresi gibi demografik özelliklerin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirlendi. APACHE II ve SOFA skorları, Kruskall Walls testi ile karşılaştırıldığından gruplar arasında fark bulunamadı. Mortalite açısından gruplar arasında fark yoktu (Tablo 1 ). Tablo 1. Olguların yaş, ağırlık, cinsiyet, yoğun bakımda kalış süresi, APACHE II ve SOFA skorları açısından dağılımları Grup Yaş (Yıl)* Ağırlık (kg) * Cinsiyet (K/E) YBÜ kalış süresi(gün) * APACHE II Skoru** SOFA Skoru** Grup K 58.00± ± /6 6.67± (12-18) 6 (3-8) Grup O 58.00± ± /7 5.27± (12-17) 4 (2-7) Grup P 57.67± ± /9 6.87± (12-17) 4 (4-6) Grup E 59.07± ± /7 7.13± (12-16) 5 (4-7) Grup R 54.67± ± /8 6.53± (11-17) 5 (4-6) p K=Kadın, E=Erkek, YBÜ= Yoğun Bakım Ünitesi, APACHE II= Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II, SOFA= Sequential Organ Failure Assessment * ort±sd ** medyan ( % 25-% 75 persantil) 23

24 Ortalama Arteryel Basınç Değerlerinde Değişiklikler (mmhg) Başlangıç OAB değeri; kontrol grubunda (Grup K) 81.40± mmhg, omeprazol grubunda (Grup O) 85.27±7.986 mmhg, pantoprazol grubunda (Grup P) 88.27± mmhg, esomeprazol grubunda (Grup E) 89.27± mmhg, rabeprazol grubunda (Grup R) 90.27± mmhg olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.487). İlaç verildikten 2 saat sonraki OAB değerleri; kontrol grubunda (Grup K) 82.80± mmhg, omeprazol grubunda (Grup O) 83.27±8.198 mmhg, pantoprazol grubunda (Grup P) 88.00± mmhg, esomeprazol grubunda (Grup E) 87.13± mmhg, rabeprazol grubunda (Grup R) 87.33± mmhg olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.823). İlaç verildikten 4 saat sonraki OAB değerleri; kontrol grubunda (Grup K) 83.00± mmhg, omeprazol grubunda (Grup O) 83.53±8.079 mmhg, pantoprazol grubunda (Grup P) 86.67± mmhg, esomeprazol grubunda (Grup E) 88.93± mmhg, rabeprazol grubunda (Grup R) 87.87± mmhg olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.869). İlaç verildikten 6 saat sonraki OAB değerleri; kontrol grubunda (Grup K) 84.07± mmhg, omeprazol grubunda (Grup O) 85.20±8.205 mmhg, pantoprazol grubunda (Grup P) 86.67± mmhg, esomeprazol grubunda (Grup E) 88.80± mmhg, rabeprazol grubunda (Grup R) 88.23± mmhg olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.869) (Tablo 2) (Grafik 1). Tablo 2. Olguların ortalama arteryel basınç (mmhg) değerleri (ort±sd) Grup K Grup O Grup P Grup E Grup R Başlangıç 81.40± ± ± ± ± İlaç verildikten 2 saat sonra İlaç verildikten 4 saat sonra İlaç verildikten 6 saat sonra 82.80± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

25 Ortalama Arter Basıncı (mmhg) Grup K Grup O Grup P Grup E Grup R Zaman (saat) Grafik 1. Olguların ortalama arteryel basınç değerleri. Kalp Atım Hızı Değerlerindeki Değişiklikler (atım/dk) Başlangıç KAH değeri; kontrol grubunda (Grup K) ± atım/dk, omeprazol grubunda (Grup O) ± atım/dk, pantoprazol grubunda (Grup P) ± atım/dk, esomeprazol grubunda (Grup E) 93.00± atım/dk, rabeprazol grubunda (Grup R) 96.47± atım/dk olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.059). İlaç verildikten 2 saat sonraki KAH değeri; kontrol grubunda (Grup K) ± atım/dk, omeprazol grubunda (Grup O) ± atım/dk, pantoprazol grubunda (Grup P) ± atım/dk, esomeprazol grubunda (Grup E) ± atım/dk, rabeprazol grubunda (Grup R) 95.73± atım/dk olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.178). İlaç verildikten 4 saat sonraki KAH değeri; kontrol grubunda (Grup K) ± atım/dk, omeprazol grubunda (Grup O) ± atım/dk, pantoprazol grubunda (Grup P) ± atım/dk, esomeprazol grubunda (Grup E) ±

26 atım/dk, rabeprazol grubunda (Grup R) 93.40± atım/dk olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.196). İlaç verildikten 6 saat sonraki KAH değeri; kontrol grubunda (Grup K) ± atım/dk, omeprazol grubunda (Grup O) ± atım/dk, pantoprazol grubunda (Grup P) ± atım/dk, esomeprazol grubunda (Grup E) ± atım/dk, rabeprazol grubunda (Grup R) 97.20± atım/dk olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.574) (Tablo 3) (Grafik 2). Tablo 3. Olguların kalp atım hızı (atım/dk)ortalama değerleri (ort±sd) Grup K Grup O Grup P Grup E Grup R Başlangıç ± ± ± ± ± İlaç verildikten 2 saat sonra İlaç verildikten 4 saat sonra İlaç verildikten 6 saat sonra ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

27 Kalp Tepe Atımı (atım/dk) Grup K Grup O Grup P Grup E Grup R Zaman (saat) Grafik 2. Olguların kalp atım hızı değerleri PaO 2 (torr) Değerlerindeki Değişiklikler Başlangıç PaO 2 değeri; kontrol grubunda (Grup K) ± torr, omeprazol grubunda (Grup O) ± torr, pantoprazol grubunda (Grup P) ± torr, esomeprazol grubunda (Grup E) ± torr, rabeprazol grubunda (Grup R) ± torr olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.474). İlaç verildikten 2 saat sonraki PaO 2 değeri; kontrol grubunda (Grup K) ± torr, omeprazol grubunda (Grup O) ± torr, pantoprazol grubunda (Grup P) ±43097 torr, esomeprazol grubunda (Grup E) ± torr, rabeprazol grubunda (Grup R) ± torr olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.667). İlaç verildikten 4 saat sonraki PaO 2 değeri; kontrol grubunda (Grup K) 182,67± torr, omeprazol grubunda (Grup O) ± torr, pantoprazol grubunda (Grup P) 27

28 156.60± torr, esomeprazol grubunda (Grup E) ± torr, rabeprazol grubunda (Grup R) ± torr olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.529). İlaç verildikten 6 saat sonraki PaO 2 değeri; kontrol grubunda (Grup K) ± torr, omeprazol grubunda (Grup O) ± torr, pantoprazol grubunda (Grup P) ± torr, esomeprazol grubunda (Grup E) ± torr, rabeprazol grubunda (Grup R) ± torr olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.544) (Tablo 4) (Grafik 3). Tablo 4. Olguların PaO 2 (torr) ortalama değerleri (ort±sd) Grup K Grup O Grup P Grup E Grup R Başlangıç ± ± ± ± ± İlaç verildikten 2 saat sonra ± ± ± ± ± İlaç verildikten 4 saat sonra ± ± ± ± ± İlaç verildikten 6 saat sonra ± ± ± ± ±

29 Grup K Grup O Grup P Grup E Grup R PaO 2 (torr) Zaman (saat) Grafik 3. Olguların PaO 2 değerleri Gastrik İntramukozal ph Değerlerindeki Değişiklikler Başlangıç gastrik intramukozal ph değeri; kontrol grubunda (Grup K) 7.41±0.044, omeprazol grubunda (Grup O) 7.36±0.056, pantoprazol grubunda (Grup P) 7.37±0.108, esomeprazol grubunda (Grup E) 7.36±0.065, rabeprazol grubunda (Grup R) 7.37±0.084 olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.414). İlaç verildikten 2 saat sonraki gastrik intramukozal ph değeri; kontrol grubunda (Grup K) 7.40±0.053, omeprazol grubunda (Grup O) 7.36±0.058, pantoprazol grubunda (Grup P) 7.38±0.105, esomeprazol grubunda (Grup E) 7.38±0.090, rabeprazol grubunda (Grup R) 7.37±0.076 olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.714). İlaç verildikten 4 saat sonraki gastrik intramukozal ph değeri; kontrol grubunda (Grup K) 7.40±0.051, omeprazol grubunda (Grup O) 7.38±0.046, pantoprazol grubunda (Grup P) 7.39±0.089, esomeprazol grubunda (Grup E) 7.37±0.07, rabeprazol grubunda (Grup 29

30 R) 7.38±0.082 olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.856). İlaç verildikten 6 saat sonraki gastrik intramukozal ph değeri; kontrol grubunda (Grup K) 7.40±0.044, omeprazol grubunda (Grup O) 7.37±0.051, pantoprazol grubunda (Grup P) 7.39±0.097, esomeprazol grubunda (Grup E)7.37±0.060, rabeprazol grubunda (Grup R) 7.39±0.062 olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.597) (Tablo 5) (Grafik 4). Tablo 5. Olguların gastrik intramukozal ph ortalama değerleri (ort±sd) Grup K Grup O Grup P Grup E Grup R Başlangıç 7.41± ± ± ± ±0.084 İlaç verildikten 2 saat sonra 7.40± ± ± ± ±0.076 İlaç verildikten 4 saat sonra 7.40± ± ± ± ±0.082 İlaç verildikten 6 saat sonra 7.40± ± ± ± ±

31 7,52 7,50 7,48 7,46 7,44 Grup K Grup O Grup P Grup E Grup R İntramukozal ph 7,42 7,40 7,38 7,36 7,34 7,32 7,30 7,28 7,26 7, Zaman (saat) Grafik 4. Olguların phi değerleri Mide Volümü(ml) Değerlerindeki Değişiklikler Başlangıç mide volümü değeri; kontrol grubunda (Grup K) 68.00± ml, omeprazol grubunda (Grup O) 72.67± ml, pantoprazol grubunda (Grup P) 49.33± ml, esomeprazol grubunda (Grup E) 70.67± ml, rabeprazol grubunda (Grup R) 45.33± ml olarak saptanmış olup, karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamsız bulundu (p=0.234). İlaç verildikten 2 saat sonra, mide volümü değerleri karşılaştırıldığında gruplar arasında ileri derecede anlamlı fark saptandı (p=0.002). Tukey HSD çoklu karşılaştırma testi değerlendirmesinde mide volümü azalması açısından; Grup K ile O arasında fark olmadığı (p=0.093), fakat Grup K ile Grup P, E, R ile karşılaştırıldığında; Grup P, E, R nin mide volümünü Grup K ye göre anlamlı derecede azalttığı belirlendi (sırasıyla p=0.038, p=0.035, p=0.010). Grup O ile Grup P, E, R ile karşılaştırıldığında; Grup P, E, R nin mide volümünü Grup O ya göre anlamlı derecede azalttığı saptandı (sırasıyla p=0.040, p=0.030, p=0.010). 31

32 Grup P, E, R kendi aralarında karşılaştırıldığında aralarında fark olmadığı belirlendi (sırasıyla p=1.000, p=0.988, p=0.991). İlaç verildikten 4 saat sonra, mide volümü değerleri karşılaştırıldığında gruplar arasında ileri derecede anlamlı fark saptandı (p=0.0001). Tamhane çoklu karşılaştırma testi değerlendirmesinde mide volümü azalması açısından; Grup K ile O arasında fark olmadığı (p=0.988), fakat Grup K ile Grup P, E, R ile karşılaştırıldığında; Grup P, E, R nin mide volümünü Grup K ye göre anlamlı derecede azalttığı saptandı (sırasıyla p=0.006, p= , p=0.009). Grup O ile Grup P, E, R ile karşılaştırıldığında; Grup P, E, R nin mide volümünü Grup O ya göre anlamlı derecede azalttığı belirlendi (sırasıyla p=0.003, p=0.003, p=0.006). Grup P, E, R kendi aralarında karşılaştırıldığında aralarında fark olmadığı belirlendi (sırasıyla p=1.000, p=1.000, p=1.000). İlaç verildikten 6 saat sonra, mide volümü değerleri karşılaştırıldığında gruplar arasında ileri derecede anlamlı fark saptandı (p=0.0001). Tamhane çoklu karşılaştırma testi değerlendirmesinde mide volümü azalması açısından; Grup K ile O arasında fark olmadığı (p=0.772), fakat Grup K ile Grup P, E, R ile karşılaştırıldığında; Grup P, E, R nin mide volümünü Grup K ye göre anlamlı derecede azalttığı saptandı (sırasıyla p=0.002, p= , p=0.002). Grup O ile Grup P, E, R ile karşılaştırıldığında; Grup P, E, R nin mide volümünü Grup O ya göre anlamlı derecede azalttığı belirlendi (sırasıyla p=0.003, p=0.002, p=0.002). Grup P, E, R kendi aralarında karşılaştırıldığında aralarında fark olmadığı belirlendi (sırasıyla p=1.000, p=1.000, p=1.000) (Tablo 6) (Grafik 5). Tablo 6. Olguların mide volümü (ml) ortalama değerleri (ort±sd) Grup K Grup O Grup P Grup E Grup R Başlangıç 68,00±38,023 72,67±34,115 49,33±46,478 70,67±57,535 45,33±24,236 İlaç verildikten 2 saat sonra 66,00±35,416* 66,33±35,125** 36,00±34,237 35,67±23,969 31,00±17,748 İlaç verildikten 4 saat sonra 63,33±36,580* 52,67±24,339** 21,33±13,947 20,87±16,600 23,00±16,453 İlaç verildikten 6 saat sonra 62,33±37,743* 44,67±23,563** 15,00±9,820 13,93±13,035 14,00±11,212 * Grup K ile Grup P, E, R karşılaştırıldığında sırasıyla p=0.002, p=0.002, p=0.002 ** Grup O ile Grup P, E, R karşılaştırıldığında sırasıyla p=0.003, p=0.002, p=