Psikozlarda Gen-Çevre Etkileşimi için İzmir Akıl Sağlığı Araştırması (TürkSch): Amaç ve Yöntem

Transkript

1 Türk Psikiyatri Dergisi 2011;22(2):65-76 Psikozlarda Gen-Çevre Etkileşimi için İzmir Akıl Sağlığı Araştırması (TürkSch): Amaç ve Yöntem Dr. Tolga BİNBAY 1, Dr. Hayriye ELBİ 2, Dr. Köksal ALPTEKİN 3, Dr. Feride AKSU TANIK 4, Marjan DRUKKER 5, Dr. Hüseyin ONAY 6, Dr. Ferda ÖZKINAY 7, Psik. Nesli ZAĞLI 8, Dr. Jim VAN OS 9 ÖZET Amaç: İzmir büyükşehir bölgesi hanelerinde yaşayan yaş arası bireylerden oluşan bir örneklemde psikotik bozukluklar ve belirtiler başta olmak üzere akıl sağlığı sorunlarının yaygınlığını, risk etkenlerini değerlendiren çok aşamalı bir araştırmanın amaçlarını ve yöntemini tanımlamak. Yöntem: Araştırma üç aşama içermektedir. Yöntemi bu makalenin ana konusu olan ilk aşamada, temel tarama aracı olarak birçok DSM-IV bozukluğunun yaşam boyu ve son bir yıl yaygınlığını değerlendiren Uluslararası Bileşik Tanı Görüşmesi 2.1 kullanılmıştır. İkinci olarak, aynı yerleşim birimlerinde mahallelerin sosyal sermayesini değerlendiren paralel bir araştırma yürütülmüştür. Üçüncü olarak, genetik ve çevresel risk etkenlerini araştırmak için kesitsel araştırmanın içine yerleştirilmiş bir olgu-kontrol çalışması gerçekleştirilmiştir. Bulgular: Toplam 4011 erkek ve kadından oluşan, 9 ilçede ve 302 idari mahallede yer alan haneleri temsil eden çok katmanlı kümeli bir örneklem ile görüşülmüştür. İlk aşamanın katılım oranı, görüşme yapılabilecek 5242 hanede %76,5 dir ve katılımcılarla 2008 yılında evlerinde görüşme yapılmıştır. Duygudurum bozuklukları (son 1 yıl), şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar (yaşam boyu) ve psikoaktif madde kullanımı ve bağımlılığı (yaşam boyu) taranmıştır. Sonuç: Kesitsel olmasına rağmen TürkSch ın araştırma deseni özgündür ve yüksek kaliteli bir verinin elde edilmesini sağlamıştır. Bu da araştırmanın, akıl sağlığı hastalıklarının Türkiye nüfusundaki yaygınlığını, risklerini ve daha üst seviyedeki etkileşim özelliklerini psikoza odaklı olarak incelenmesine olanak vermiştir. Anahtar Sözcükler: Psikoz, epidemiyoloji, yaygınlık, genetik, risk etkenleri, yöntem SUMMARY Izmir Mental Health Survey for Gene-Environment Interaction in Psychoses (TürkSch): Objectives and Methodology Objective: To describe the objectives and design of a multistage study on the prevalence and risk factors of mental health problems, in particular psychotic disorders and psychotic symptoms, by assessing a probabilistic sample of household residents in the Izmir Metropolitan Area, aged years. Method: The study included three different observation frames. In the first stage, of which methodology is in the focus of this paper, the primary screening instrument was the Composite International Diagnostic Interview 2.1, which assesses lifetime and/or last one year occurrence of several DSM-IV disorders. Second, a parallel survey of social capital of administrative wards was conducted in the same neighbourhoods. Third, a nested-case control study was performed to study effects of genetic and environmental risk factors on wide psychosis phenotype. Results: A total of 4011 males and females were contacted through a multistage clustered area probability sample of administrative neighbourhoods and households, covering 9 districts and 302 neighbourhoods. The response rate for the first stage was 76.5% in 5242 eligible households. Respondents were interviewed at home in 2008 for the screening of included mental health problems. The screened disorders were mood disorders (last 1 year), schizophrenia and other non-affective psychotic disorders (lifetime), and dependence and abuse of psychoactive substances (lifetime). Conclusion: Although cross-sectional in nature, the TürkSch has a unique study design and yields data of high quality. This enables study of the prevalence, risk and higher-order interactions underlying illhealth in the Turkish population, with a specific focus on psychosis. Key Words: Psychoses, epidemiology, prevalence, genetics, risk factors, methodology Geliş Tarihi : Kabul Tarihi : Uzm., Sinop Atatürk Devlet Hastanesi, Psikiyatri Bl., Sinop. 2 Prof., Psikiyatri AD. Ege Üniv. Tıp Fak., 3 Prof., Psikiyatri AD. Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak., 4 Prof., Halk Sağlığı AD., Ege Üniv. Tıp Fak., 6 Yrd. Doç., 7 Prof. Tıbbi Genetik AD., Ege Üniv. Tıp Fak., 8 Psik., Dokuz Eylül Üniv., Sağlık Bilimleri Enstitüsü Klinik Sinirbilimler Bilim Dalı. İzmir. 5 Dr. 9 Prof., Psikiyatri ve Nöropsikoloji AD., Maastricht Üniv. Tıp Merkezi, Akıl Sağlığı ve Sinirbilim Okulu, Maastricht Hollanda. Dr. Tolga Binbay, e-posta: tolgabinbay@yahoo.com doi : / u

2 GİRİŞ Psikotik özellikleri olan bozuklukların (affektif psikozlar ve affektif olmayan psikozlar) koruyucu ve risk etkenlerinin etkilerini kısmen gen-çevre etkileşimleri olarak gösterdikleri düşünülmektedir (Howes ve ark. 2004, van Os ve ark. 2008). Genetik risk, genom içinde bir yerlerde gömülüdür ve toplumsal ya da çevresel etkenler ise bireylerin yaşam süreçlerinin erken dönemlerine dağılmıştır (Howes ve ark. 2004, van Os ve ark. 2005). Bu etkenlerin çoğu belirtilerin ortaya çıkmasından çok önce etkide bulunurlar ve altta yatan nörobiyolojik sistemleri duyarlılaştıran ortak bir son yolakta bir araya gelirler (Collip ve ark. 2008). Geçmişte kalmış çevresel risk etkenleri ile genetik farklılıklar arasındaki etkileşimin şizofreni gibi tam anlamıyla açıklanamamış klinik sendromlar üzerine nasıl etkide bulunduğunu göstermek çok büyük bir çabayı temsil etmektedir. Risk etkeninden hastalığın ortaya çıkmasına giden sürecin öncelikle, psikoz yatkınlığının belli belirsiz, klinik anlamı olmayan psikotik yaşantılar (geniş psikoz fenotipi) biçimindeki dışavurumunu içerdiği öne sürülmüştür. Bu psikotik yaşantıların genel toplumda, psikotik bozukluklara ait genetik riskin geçici bir ifadesini yansıttığı düşünülmektedir (van Os ve ark. 2009, Linscott ve van Os 2010). Genelde geçici olan bu eşik altı psikotik yaşantılar, bazı bireylerde esrar, kentsel yerleşim ya da çocukluk çağı zorlu yaşam olayları gibi çevresel risk etkenlerine fazladan maruz kalma durumunda, duyarlılaşmışlık hali olarak varsayılan aşamayı temsil etmek üzere kalıcı hale gelebilir (Cougnard ve ark. 2007). Son olarak, geniş psikoz fenotipinin psikotik yaşantılar biçimindeki kalıcılaşmasının düzeyi arttıkça, bireylerin en sonunda psikiyatri hizmetlerinin kullanıcıları haline gelme ve bakıma ihtiyaç duyma olasılığı da daha yüksek olacaktır (Dominguez ve ark. 2009). Bu nedenle psikotik bozuklukların önemli bir bölümü, yaygın ve genelde geçici olan gelişimsel bir geniş psikoz fenotipinin, psikometrik olarak tespit edilebilen eşik altı psikotik yaşantıların kalıcılaşmasıyla karakterize, az görülen kötü sonucu olarak kavramsallaştırılabilir. Bu yaklaşım psikotik bozukluklar için psikoz yatkınlığı-kalıcılaşma-bozulma modeli olarak adlandırılmaktadır (van Os ve ark. 2009). Psikotik bozukluklar için öne sürülen psikoz yatkınlığıkalıcılaşma-bozulma modelinin farklı yönleri, bugüne kadar Hollanda daki NEMESIS (Bijl ve ark. 1998) ve Almanya daki EDSP (Lieb ve ark. 2000, Wittchen ve ark. 1998) araştırmaları gibi genel toplum örneklemlerinde incelenmiştir. Bu araştırmalar, kesitsel ve uzunlamasına çözümleme stratejileri uygulayarak genel toplumdaki geniş psikoz fenotipine dair yeni bakış açıları sağlamıştır. Bununla birlikte söz konusu araştırmalar özellikle psikotik bozuklukları incelemek için tasarlanmamıştır. Bu durum, psikotik belirtilerin ve özellikle de klinik anlamı olan psikotik sonuçların kısıtlı olarak değerlendirilmesine yol açmıştır. Ayrıca, dâhil edilen risk etkenleri psikotik belirtilerle olan ilişkileri için seçilmemiştir ve araştırmalar kayda değer bir kaç istisna dışında (Hanssen ve ark. 2006, Linney ve ark. 2003, Polanczyk ve ark. 2010) genetik olarak duyarlı değildir. Akıl sağlığı sorunları üzerine Türkiye de birçok epidemiyolojik araştırma (Akvardar ve ark. 2003, Danacı ve ark. 2002, Deveci ve ark. 2005, Deveci ve ark. 2007, Elbi ve ark. 2002, Kılıç ve Ulusoy 2003, Kılıç 1998, Ögel ve ark. 2004, Önder ve ark. 2006, Şar ve ark. 2007) yapılmış olduğu halde, özel olarak psikotik bozukluklara odaklanan araştırmalar çok azdır (Alptekin ve ark. 2009, Binbay ve ark. 2010a). Hâlbuki Batı Avrupa ülkelerine göç edenler arasında psikotik bozukluk sıklığının çok daha yüksek olmasıyla ilgili sık tekrarlanmış bulguya, bu ülkelerde yaşayan Türkiye kökenli göçmenler kayda değer bir istisna oluşturmaktadır (Cantor-Graae ve Selten 2005, Veling ve ark. 2006, Binbay ve ark. 2010b). Bu gerçek göz önünde bulundurulduğunda psikotik bozukluklara odaklanan araştırmaların geniş ilgi uyandıracağı açıktır. Ayrıca psikotik belirtiler ve psikotik bozukluklarla ilgili uluslararası karşılaştırmalar için Türkiye den bildirilmiş hastalık hızı verileri ve risk etkenlerinin olası etkilerine dair bilgi bulunmamaktadır. Bu nedenle Psikotik Bozukluklarda Gen-Çevre Etkileşimi İçin İzmir Akıl Sağlığı Araştırması (TürkSch), Türkiye de psikiyatrik epidemiyoloji ile ilgili yeni bakış açıları ve bilgi sağlamak, uluslararası karşılaştırmalara olanak verecek veriler oluşturmak ve genetik arka planda bulunan riskle ilişki içindeki çevresel etkenlerin etkisini tanımlamak için hayata geçirilmiştir. Bu makale, TürkSch projesinin amaçlarını ve araştırma yöntemini özellikle birinci aşamaya odaklanarak ana hatlarıyla anlatmaktadır. Kesitsel bir araştırma ve onun içine yerleştirilmiş bir olgu-kontrol çalışması ile psikotik belirti ve psikotik bozukluklarla ilgili gelişimsel, çevresel ve genetik etkenlerin olduğu kadar bu etkenlerin kendi aralarındaki ilişkilerin farklı yönlerini incelemeyi amaçladık. Çevresel risk etkeni değerlendirmesi, hem birey hem de mahalle düzeyindeki faktörleri kapsamaktadır. Genetik risk etkenleri ise bireysel ve ailesel çözümlemeleri içermektedir. Kentsel bir bölgenin farklı mahallelerinde, klinik olmayan psikotik yaşantıların ve psikotik belirtilerin toplumdaki düzeyleri ve psikotik bozuklukların yaşam boyu yaygınlığı taranmıştır. Bu nedenle araştırma amaçları 1. Aynı epidemiyolojik örneklem içinde, ergenler ve erişkinler (15-64 yaş) arasında, geniş psikoz fenotipinin (klinik bozukluk ölçütlerinin eşik değerinin altında kalan psikotik yaşantılar ve işlevsellikte değişik düzeyde bozulmalara yol açan belirtiler) ve psikotik belirtiler içeren DSM-IV akıl sağlığı bozukluklarının yaşam boyu yaygınlığını saptamak; 2. Geniş psikoz fenotipi ile demografik etkenler, risk etkenleri ve psikiyatrik eş tanı arasındaki ilişki örüntülerini belirlemek ve aynı epidemiyolojik örneklem içindeki DSM-IV psikotik bozuklukları ile olan ilişki örüntülerini bu ilişki biçimleri ile karşılaştırmak (risk etkenleri, kentsel yerleşim, esrar 66

3 kullanımı, etnik köken, göç, çocukluk çağı zorlu yaşam olayları, doğumdaki sosyoekonomik konum ve yerleşim yerindeki istikrar gibi birey düzeyindeki gelişimsel risk etkenlerinin yanı sıra mahalle düzeyindeki sosyal sermaye ve mahalle düzeyindeki toplumsal yoksunluk gibi ortamsal, mahalle düzeyi risk etkenlerini içermektedir); 3. Alkol ve madde kötüye kullanımıyla ilişkili bozuklukların yaşam boyu yaygınlığını, kullanım biçimlerinin farklı düzeylerdeki geniş yelpazesine odaklanarak psikiyatrik sonuçlarıyla birlikte değerlendirmek; 4. Duygudurum bozukluklarının bir yıllık yaygınlığını değerlendirmek; 5. Akıl sağlığı sorunlarının yol açtığı, akıl sağlığı hizmeti kullanımı ve bakım ihtiyacı, tedavi örüntüleri ve işlevsel bozulma biçimindeki sonuçları değerlendirmektir. Araştırma deseni Psikotik bozuklukların yaygınlığı ve sıklığı arasındaki belirgin fark, kesitsel bir çalışmanın önüne geçilmez bir biçimde sınırlılıklar taşıyacağına işaret eder (Hotopf 2003). Öncelikle, risk etkenlerine maruz kalınması ile klinik anlamı olan belirtilerin ortaya çıkması arasındaki süre on yıldan daha uzun olabilir (Howes ve ark. 2004). İkinci olarak risk etkenlerinin mekâna ait ve zamansal özellikleri yaşam süresince değişiklik gösterebilir (Binbay ve ark. 2007, van Os ve ark. 2005). Üçüncü olarak da psikotik bozukluklar temel olarak ergenlikte ve genç yetişkinlikte başladığı halde risk etkenlerinin önemli bir bölümü yaşamın en erken dönemlerinde bulunmaktadır (Collip ve ark. 2008, Howes ve ark. 2004, Rutten ve Mill 2009, van Os ve ark. 2005). Bu üç nedenden dolayı, maruz kalmanın ve ortaya çıkan sonuçların aynı anda ölçüldüğü kesitsel bir çalışmada psikotik bozuklukların gelişimsel sürecini incelemenin mümkün olup olmadığı merak edilebilir. Uzunlamasına kohort araştırmaları, hastalıkla ilişkili risk etkenlerinin dönemsel örüntülerinin eksiksiz bir değerlendirmesini ve risk etkenlerinin gerçek etki büyüklüklerini sağlayabilir (Weich ve Prince 2003). Ancak bu gibi çalışmalar şizofreni söz konusu olduğunda kısıtlayıcı ölçüde pahalı olacaktır ve ortaya çıkan sonuçların oldukça uzun bir dönem boyunca kaydedilmesi için çok kusursuz biçimde işleyen sistemler gerektirecektir (Weich ve Prince 2003). Bu nedenlerden dolayı, TürkSch bireysel, ailevi ve mahalle düzeyindeki değişkenlerin değerlendirilmesi için üç aşamalı bir veri toplama sürecinden oluştu. İlk iki veri serisi, toplanırken özel olarak psikotik bozukluklara odaklanarak, akıl sağlığı sorunlarının yaygınlığını (Aşama I) ve İzmir in mahallelerindeki sosyal sermaye seviyelerini (Aşama II) değerlendirmek amaçlandı. Sonuncu aşama (Aşama III) ise sınırlı maddi kaynakları ve zamanı olan kesitsel bir araştırmanın dezavantajlarını aşmak için birinci aşamanın içine yerleştirilmiş, psikotik bulguları olduğu saptananların ve saptanmayan kontrollerin çalışmaya alındığı bir olgu-kontrol araştırması olarak planlandı. TürkSch projesinin üç aşamasını temsil eden şema şekil 1 de yer almaktadır. İzmir nüfusunun genel tanımı İzmir ili, gayri safi milli hâsılanın %8 ine sahip olan, Türkiye nin en çok sanayileşmiş üçüncü yerleşim bölgesidir. İlin her dört sakininden üçü, Türkiye nin en kentleşmiş üçüncü bölgesi olan İzmir büyükşehir bölgesinde yaşamaktadır (TÜİK 2008). İzmir büyükşehir bölgesi ülkenin batı kıyısında, bir körfezin etrafına yayılmış biçimde yer almaktadır. İzmir büyükşehir bölgesindeki kentsel nüfus 1960 yılında iken, 1970 de , 1985 de , 1990 da , 2000 de olmuş ve 2007 yılında kişiye ( erkek ve kadın) çıkmıştır (TÜİK 2008). Türkiye nin batısındaki 1960lı ve 1980li yıllar ve doğusundaki (1990lı yıllar) az gelişmiş kırsal bölgelerden çok sayıda göçmen İzmir e taşınmıştır (Ünverdi 2005). İzmir büyükşehir bölgesi 2008 yılından önce, nüfus yoğunlukları ve sosyoekonomik yoksunlukları açısından farklı özelliklerdeki temel olarak kentsel mahalleleri kapsayan 9 merkez ilçeye bölünmüştü. Kentsel mahalleler orta ve üst sınıf yerleşim bölgelerini, kent merkezindeki yoksul yerleşim alanlarını ve gecekondu bölgelerini kapsamaktadır (Ünverdi 2005). Her bir ilçede yer alan mahalle sayısı ve nüfus yoğunlukları tablo 1 de yer almaktadır. İzmir mahallelerinin tarihi İzmir mahalleleri, ülkenin tamamında olan sosyoekonomik değişimlerle olduğu kadar göç ve yetişme ortamının gelişimiyle de çok yakından ilişkili olan bir toplumsal ve mekânsal farklılaşma süreciyle birlikte değişikliğe uğramıştır (Kocaman 2008). Şehir 1960 lardan 1970 lere kadar bir dizi gelişim ekseni boyunca genişlemiştir (Sönmez 2007). Şehir merkezinde yaşayanlar için yeni konut alanları inşa edilmiştir. Bununla birlikte, yeni alanlara yerleşme masrafını karşılayabilenler evlerini yeni göç edenlere bırakmışlardır. Bu durum, şehirdeki yetersiz istihdam ve konutlaşma nedeniyle İzmir kent merkezinin iç bölgelerinde yoksulluğun yoğunlaşmasına yol açmıştır (Sönmez 2007). Gecekondu alanlarının nüfusu göçmenler tarafından da arttırılmıştır (Sönmez 2007). Mekânsal değişimler, olasılıkla toplumsal ilişki özelliklerine de etkide bulunmuş ve kentin iç bölgelerinin farklı toplumsal özellikler gösterdiği gözlemlenmiştir (Ünverdi 2005). Bir çalışmada, İzmir in iç kesimlerinde yaşayanların toplumsal iç içelik ve dayanışma göstergesi olan davranışları, gecekondu bölgelerindekilere göre daha az gösterdikleri bildirilmiştir (Sönmez 2007). Bu durumun altında söz konusu bölgelerde geçici ve yerleşim değişikliği hızının daha yüksek olmasının yattığı düşünülmüştür (Sönmez 2007). Aynı şehirden 67

4 ŞEKİL 1. TürkSch Araştırmasında Yer Alan Üç Aşamanın Şematik Anlatımı. veya bölgeden gelen göçmenler ise aynı bölgede yerleşme eğilimi göstermektedir (Ünverdi 2005). Bu da göçmenler arasında hemşehrilik olarak adlandırılan ve bir tür sosyal ağı gösteren toplumsal, ekonomik ve kültürel dayanışma oluşumuyla sonuçlanmaktadır. Kentte yer alan mahalleler, İzmir Büyükşehir Belediyesi tarafından her yıl değerlendirilmekte ve sınıflandırılmaktadır. Kent Bilgi Sistemi, adı verilen söz konusu sınıflandırma, idari bölgedeki yönetimsel, sosyal ve fiziksel olanakları temel almaktadır. Sınıflandırma sokakların, caddelerin ve binaların düzensizlik özelliklerine (duvar yazıları, binaların dış boyaları, kaldırımların düzeni, yolların konumu ve drenaj sistemi vb.) dayanmaktadır ve üç kategoriden (yüksek, orta ve az gelişmiş kentsel yerleşim birimi) oluşmaktadır (İzmir Büyükşehir Belediyesi 2007). Mahallelerin özellikleri İzmir Büyükşehir Belediyesi tarafından her yıl Türkiye İstatistik Kurumu na (TÜİK) bildirilmektedir. TürkSch araştırması: Örneklem Araştırma, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı ve katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam formu alındı. Psikotik bozuklukların ve psikotik yaşantıların bilimsel kaynaklardaki hızına ve yaygın risk etkenlerinin yine bilimsel kaynaklarda belirtilen etki büyüklüklerine dayanan güçlülük hesaplaması, araştırmanın tanımlayıcı, epidemiyolojik kısmı için (Aşama I) en az 4884 katılımcısı olan bir örneklem büyüklüğünün gerekli olduğunu gösterdi. Ulaşamama ve ret olasılığına karşı, örneklemde 6000 katılımcının yer alması hedeflendi. Çok aşamalı bir örnekleme yöntemi uygulanarak İzmir nüfusundan 6000 adres, İzmir büyükşehir alanı içinde yer alan kırsal bölgeleri de içerecek şekilde kentleşme oranları doğrultusunda dört tabakadan rastgele seçildi (İzmir Büyükşehir Belediyesi 2007). Öncelikle, TÜİK 6000 hane seçti ve örneklem için saptadığı adresleri araştırmacılara iletti. Hanelerin İzmir mahalleri içindeki dağılımı (yerleşim olmayan mahalleler dışarıda bırakılarak) her bir ilçedeki toplam nüfusun dağılımına benzerdi. İkinci basamakta, her ilçeden yerleşim birimlerinin (idari mahalleler) nüfuslarıyla orantılı sayıda hane (adres) örneklemi seçildi. Araştırma ekibi, seçilen her haneye mektup göndererek adreslerin ziyaret edileceğini bildirdi ve her adres görüşmeciler tarafından ziyaret edildi. Tüm ziyaretler, Kasım 2007 ve Ekim 2008 tarihleri arasında tamamlandı. Üçüncü bir aşama ise hane ziyareti sırasında tamamlandı. 68

5 TABLO 1. İzmir Büyükşehir Bölgesi İlçelerinin Her Birinde Yer Alan Kentsel ve Kırsal Mahalle Sayısı, Türksch Örnekleminde Kapsanan Mahalle Sayısı ve Her Bir İlçenin 2007 Yılındaki Nüfus Yoğunlukları. İlçe Toplam kentsel nüfus Kentsel mahalleler Örneklem kentsel mahalleleri Toplam kırsal nüfus Kırsal mahalleler Örneklem kırsal mahalleleri Örneklem hane sayısı Kentsel alan (km 2 ) Nüfus yoğunluğu (kişi/km 2 ) Balçova Bornova Buca Çiğli Gaziemir Güzelbahçe Karşıyaka Konak Narlıdere Toplam Bilgilendirilmiş onam formu imzalandıktan sonra, hane halkından görüşmeyi tamamlayabilecek 15 ve 64 yaşları arasındaki bir kişi, Kish hane-içi örneklem seçimi yöntemiyle rastgele olarak seçildi (Kish 1949). Kish yöntemi, hane içi rastgeleliği sürdürmek için uygulandı. Bu yöntemde, görüşmeci öncelikle her bir adres için hanede yaşayan tüm kişilerin ismini, cinsiyetini ve yaşını kaydeder. Daha sonra ise araştırma kapsamına giren kişileri numaralandırır. Numaralandırma artan yaş büyüklüğüne göre önce erkeklerde, daha sonra da kadınlarda yapılır. Daha sonra görüşmeci, hangi bireyi görüşme için seçeceğini Kish tablosuna göre belirler. Diğer yandan ziyaret sırasında hane halkından birisinin psikotik bozukluk Kish yöntemi uygulanmadan araştırmaya alındı. Ziyaret sırasında görüşmeye uygun olmayan kişilerle (hastane yatışı, askerlik, seyahat, hapis veya psikiyatrik bozukluğun akut alevlenmesi gibi nedenlerle) daha sonraki dönem içinde iletişim kuruldu. Örneklem, İzmir büyükşehir bölgesindeki 348 kentsel idari mahallenin 294 ünü ve şehir merkezine en fazla 30 kilometre uzaklıkta yer alan 35 kırsal mahalleden 8 ini kapsadı. İzmir büyükşehir bölgesi içinde yer alan ve araştırmaya alınan mahalleleri gösteren harita şekil 2 de yer almaktadır. İkinci aşamada (Aşama II), mahallenin bazı özelliklerinin (sosyoekonomik yoksunluk, etnik yoğunluk, göç yoğunluğu, oy kullanım yoğunluğu ve sosyal sermaye) ilk aşamadaki katılımcıdan bağımsız olarak değerlendirilmesi için Aşama I de yer alan her adres için aynı adres kümesinde yer alan iki farklı adres seçildi. İki adresten biri ziyaret edildi. İkinci adres ise ilk adresten sonuç alınamaması durumunda ziyaret edildi. Geniş psikoz fenotipi içindeki genetik ve çevresel risk etkenlerinin etkileşimine odaklanan olgu-kontrol aşaması için (Aşama III) olgular, ilk aşama örnekleminde saptanan tüm psikotik bozukluk hastalarından oluştu.psikotik bozukluklar DSM-IV e dayalı olarak affektif olmayan, affektif, madde kullanımına bağlı ve tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluklar olarak tanımlandı ve saptanan tüm bireyleri içerecek biçimde psikotik yaşantıların belirli bir şiddet düzeyine sahip olan bireylerin tamamından oluştu. Kontrol grupları ise iki ayrı gruptan oluştu: herhangi bir psikoz-benzeri yaşantı bildirmeyen ve farklı işlevsel bozulma düzeylerine sahip psikoz-benzeri yaşantı bildiren kişiler Olgu-kontrol örnekleminin 500 kişiyi (100 olgu, 400 kontrol) içermesi gerektiği öngörüldü ve bireylerden genetik analiz için kan örneği toplanması Güç analizinde, orta düzeyde yaygın olan (%20-30) genetik ve çevresel riskler arasında orta güce sahip, birbirine eklenen bir etkileşim bulunduğu varsayıldı. Tarama ve tanı aracı Psikotik yaşantıları değerlendirmek ve psikotik özellikleri olan bozuklukları tespit edebilmek için değerlendirmeler Uluslararası Bileşik Tanı Görüşmesi (UBTG) 2.1 in (Andrews ve Peters 1998) ilgili bölümlerine dayandı. UBTG, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından geliştirilen tam yapılandırılmış bir görüşmedir (Robins ve ark. 1988) ve aralarında Türkiye nin de yer aldığı farklı ülkelerde, birçok farklı çalışmada kullanılmıştır (Alptekin ve ark. 2009, Cilli ve Kaya 2003, Deveci ve ark. 2007, Kılıç 1998). Öncelikle akıl sağlığı sorunlarıyla ilgili epidemiyolojik araştırmalarda kullanılmak üzere tasarlanan UBTG, hem klinisyenler hem de eğitim almış görüşmeciler tarafından kullanılabilmektedir. Belirtilerin UBTG temelli olarak taranması, belirtilerin sıklığı, süresi, neden olduğu yardım arama davranışı, şiddeti ve psikososyal yıkımla ilgili bilginin yanı sıra birçok akıl 69

6 70 ŞEKİL 2. İzmir Kent Merkezini Temsil Eden Harita: Araştırma Kapsamında Olmayan, Araştırma Kapsamında Olan ve Ret ve/veya Ulaşılamama Oranları Yüksek Olan Mahalleler.

7 sağlığı sorununun ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırılması nın (Dünya Sağlık Örgütü 1992) ve Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı nın (DSM-IV) (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) tanım ve ölçütlerine uygun olarak tanılarını sağlamaktadır. UBTG, duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, psikotik bozukluklar ve madde kullanım bozukluklarının da içinde yer aldığı birçok farklı akıl sağlığı durumuna ilişkin bölümlerden oluşmaktadır. TürkSch değerlendirmesi, tütün, alkol ve madde kullanımıyla ilişkili bozukluklar, depresif ve distimik bozukluklar, manik ve bipolar bozukluklar, şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar, travma sonrası stres bozukluğuyla ilgili tarama bölümlerini ve görüşmeci gözlemlerinin, genel görüşme değerlendirmesinin ve sonuç sorularını içeren son iki bölümü içermektedir. Görüşme başına ortalama süre 35,2 dakika olarak belirlenmiştir. Psikotik belirtiler, sanrılar için 14 UBTG maddesi (G1, G2, G3, G4, G5, G7, G8, G9, G10, G11, G12, G13, G13b ve G14) ve varsanılar için 5 UBTG maddesi (G17, G18, G20, G20C, G21) kullanılarak değerlendirilmiştir. Tüm maddeler belirtinin bulunduğunu ya da bulunmadığını belirtecek şekilde ikili olarak kodlanmıştır. Psikotik belirtilerin kodlanması karışık ve anlaşılması güç olabilmektedir, çünkü bazen kişiler akla yatkın bir açıklaması olan ancak UBTG nin psikotik belirti olarak derecelendirebildiği bir durum tanımlıyor olabilirler. Bu zorluğu aşmak için aşağıdaki yollar izlendi. İlk olarak, görüşülen kişi görüşme sırasında UBTG psikotik belirtisi bildirdiyse görüşmeci katılımcıdan bir örnek vermesini isteyerek örneği daha sonra klinisyenle birlikte değerlendirmek üzere kelimesi kelimesine yazdı. İkinci olarak görüşmeci, bildirilen her madde için söz konusu yaşantının akla yatkın olup olmadığına dair not düştü diğer bir deyişle yaşantının psikotik değil de gerçekten olmuş bir olayla ilgili olup olmadığını kaydetti. Her UBTG görüşmesi, bir klinisyen (psikiyatrist veya psikolog) tarafından gözden geçirildi ve psikotik belirti bildiren, ancak aslında psikotik olmayan, akla yatkın bir yaşantı bildiren her katılımcıya klinisyen tarafından telefonla tekrar ulaşıldı. Bu amaçla, tüm örneklemin yaklaşık olarak % 6 sına telefonla tekrar ulaşıldı. Telefon görüşmelerinde yüz yüze görüşmelerde uygulanan aynı yöntem izlendi. Araştırma başlamadan önce yapılan görüşmeciler arası güvenilirlik çalışmasında UBTG G bölümü kappa değeri K: 0,45 olarak düşük-orta saptandı. Psikotik bozukluk tanısı olan kişileri belirlemek için, birkaç olgu tanımlama basamağı uygulandı. İlk basamakta kişiye ve ailesine kişinin bir akıl sağlığı sorunu için hiç tedavi görüp görmediği ve/veya psikiyatrik bir bozukluk tanısı alıp almadığı soruldu. Eğer tanı veya tedavi var ise, tanıyı doğrulamak ve olguya ait bulguları gözden geçirebilmek için kişiden tanı ya da tedavi sürecinde yer alan pratisyen hekim, psikiyatrist veya başka bir akıl sağlığı çalışanıyla iletişime geçmek üzere izin alındı. Psikotik bozukluk tanısı hiç almamış kişiler için ise eğer kişi bir veya birden fazla UBTG maddesiyle birlikte bildirdiği söz konusu maddelerle ilgili olarak yüksek sıklık, süre, yardım arama, şiddet ve psikososyal işlev bozulması belirten maddelerden birini de karşıladıysa ikinci bir tanısal değerlendirme basamağı yürütüldü. UBTG taraması sonrası olası psikotik bozukluğu olduğu saptanan tüm kişilerle araştırma ekibi tarafından tekrar iletişime geçildi ve kişiler DSM-IV Tanısı için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID) (Spitzer ve ark. 1992) aracılığıyla klinik bir değerlendirme için hastaneye davet edildi. Son tanılar, bir psikiyatrist veya klinik deneyimi olan bir psikolog tarafından hastanede ya da hastaneye gelemeyenlerle evde yapılan SCID görüşmesi sonrası elde edildi. Görüşmeciler, görüşmeci eğitimi ve kalite kontrolü Görüşmeciler, en az lise mezunu, sağlıkla ilişkili bir meslek sahibi ya da alan araştırmalarında deneyimli kişilerden oluştu. Görüşmecilerin eğitimi, akıl sağlığı sorunları, psikotik bozukluklardaki belirti boyutları, saha çalışması ve etik yönlerin yansıra yasal konular üzerine temel bilgileri içerdi. Ek olarak, UBTG görüşmesi eğitimi, resmi UBTG eğitim araçları kullanılarak gerçekleştirildi. Deneyimleri almak, paylaşmak ve görüşmecilerin araştırmadan ayrılmasını engellemek için düzenli olarak ayda iki kere kısa toplantılar düzenlendi. Tüm veri toplama süreci boyunca, hane ziyaretlerinin ve görüşmelerin kalite kontrollerini gözlemlemek ve hayata geçirmek için, her bir görüşme usule uygunluk, uygun kayıtlama ve kodlama açısından standart bir yöntem kullanılarak değerlendirildi. İlave olarak, 1431 katılımcı, görüşme ve görüşmecinin görüşmeyi gerçekleştirme biçimi hakkında özel bir form doldurdu. Her bir görüşmeciye ayrıntılı geribildirim vermek ve geriye kalan soruları gidermek için haftalık buluşmalar organize edildi. Görüşme formunun herhangi bir bölümündeki eksik değerler, katılımcı ile telefonla görüşülerek tamamlandı. Görüşmenin kalitesi düşük olarak değerlendirildiyse ya da çok fazla veri eksikse, başka bir görüşmeci ile ikinci bir ziyaret planlandı. Bu doğrultuda, veri kalitesini ve tamlığını güvence altına almak için 392 ziyaret bir kez daha gerçekleştirildi. Araştırmada toplam 19 görüşmeci görev aldı. Ancak görüşmelerin büyük çoğunluğu (%64,8) araştırma döneminin tamamı boyunca görüşmeci olarak çalışmış olan 4 kişi tarafından tamamlandı. Katılımı arttırmak için uygulanan yöntemler Katılım oranını arttırmak amacıyla özel çaba sarf edildi. Bir kaç defa ziyaret edildiği halde görüşmenin gerçekleşmediği kişilerin adresleri başka bir görüşmeciye verildi ve ulaşmanın zor olduğu kişilerin adresleri daha yüksek yanıt oranları sağlayan görüşmecilere dağıtıldı. Eğer bir bölgedeki yanıt oranları düşükse veya düşük olması bekleniyorsa, ziyaret öncesi mahalle sakinleri tarafından 71

8 tanınmak ve kabul görmek için bölgedeki söz sahibi kişilere (örneğin muhtar) bilgi verildi. Ayrıca yanıt oranlarının düşük olabileceği düşünülen ve görüşmecilerin güvenliğinin düşük olabileceği bölgelere ziyaretlerde görüşmecilerin dışında araştırma ekibinden klinisyenler de ziyaretlerde yer aldı. Tüm çalışma boyunca, katılımcıların ve/veya görüşmecilerin bir klinisyene danışmak istediği durumlarda kullanılmak üzere bir telefon hattı sağlandı. Genel nüfusu katılıma teşvik etmek üzere duyarlılık sağlamak için ulusal ve yerel gazetelerde ve internet haber sayfalarında basın bildirileri yayınlandı. Katılım 6000 adresten 5242 hanenin görüşmenin uygulanmasına uygun olduğu saptandı. Uygun olmama durumu için ana nedenler adres değişikliği, yanlış adres, dâhil etme ölçütlerini karşılamayan (yaşları arasında olmayan) hane sakinlerinin bulunduğu adreslerdi. Görüşmeciler iletişim sağlamak için gerektiğinde günün farklı saatlerinde ve haftanın farklı günlerinde olmak üzere adrese 10 a yakın ziyaret ya da telefon görüşmesi gerçekleştirdi. Bir adrese yapılan ortalama ziyaret sayısı 1,7 (1-12) ve toplam hane ziyareti sayısı ise oldu. Uygun olan 5242 haneden, % 76,5 e karşılık gelen bir katılım oranıyla, toplam 4011 kişiyle görüşüldü. Katılım olmamasının ana nedenleri, katılmayı reddetme (% 18,2), belirlenen hanede herhangi bir hane sakinine ulaşamama (% 3,1) ve belirlenen hanede Kish yöntemiyle seçilen kişiye ulaşamamaydı (% 3,0). Katılmama oranı, kentleşmiş yüksek gelirli bölgelerde daha yüksekti. Ayrıca erkeklerde katılmama oranı kadınlara göre daha yüksek oldu. Ret nedeniyle katılmama durumunun farklı olasılıklarını incelemek üzere, katılmayan kişinin akıl sağlığı durumuna dair bilgi edinmek için özel bir çaba (onam alınabildiği durumlarda bir klinisyen tarafından ziyaretin tekrarlanması da içinde olmak üzere) sarf edildi. Aşama I deki her bir ziyarete dair ayrıntılar, basamaklar ve sonuçlar şekil 3 te yer almaktadır. Katılımcıların sosyodemografik özellikleri ve İzmir nüfusunun 2007 deki özellikleri ise tablo 2 de sunulmuştur. Katılımcıların yaklaşık olarak % 15 i okuma yazma bilmemektedir ya da resmi bir eğitim almamıştı ve öngörülebileceği gibi (yaş grubu etkisi nedeniyle) yaşlılarda eğitim süresi daha düşüktü. Görüşme zamanında araştırma örnekleminin sadece % 24,5 i maaşlı bir işe sahipti. Diğer araçlar Eğitim düzeyini, istihdam durumunu, toplumsal sınıfı, sosyoekonomik konumu, hane gelirini, hane mülkiyetini, doğum yerinin ve 0-15 yaşları arasında ikamet edilen yerlerin de dâhil olduğu geçmiş ve şimdiki ikametle ilgili ayrıntılı bilgisini, anne ve babanın eğitime dayalı ve mesleki konumlarını, ebeveynlerin doğum yerlerini ve tarihlerini, göç örüntüsü ve nedenini, etnik grup ve erken çocukluk çağı zorlu yaşam olayları öyküsünü saptamak için sosyodemografik veri soru formu kullanıldı. Başka bir bölüm, akıl sağlığı hizmetlerinin kullanımına ayrıldı. Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini değerlendirmek için ise kısa form 36 (SF-36) (Ware ve ark. 1994) kullanıldı. Mahalle seviyesindeki ölçümler, aşama II verisinden alındı ve sosyal sermaye (toplumsal iç içelik ve güven, mahalle içi düzensizlik, gündelik toplumsal kontrol ölçümleri), oy kullanım oranı, etnik yoğunluk, göç yoğunluğu, yerleşim değişikliği, ortalama gelir, kentsel gelişim düzeyi (Kent Bilgi Sistemi) ve ortalama mahalle gelirini kapsadı. Kullanılan sosyal sermaye ölçümleri Sampson ölçeğinden (Sampson ve ark. 1997) Türkiye nüfusunda kullanımı için uyarlanmak üzere alındı. İstatistiksel özellikler Tüm analizler STATA (sürüm 10, StataCorp., 2001) kullanılarak gerçekleştirildi. Araştırmanın temel çözümleme sonucu, örneklemde eşik altı psikotik yaşantıların, klinik anlamı olan (psikotik yaşantılarla ilgili sıklık, süre, yardım arama, şiddet ve işlev bozulması belirten UBTG maddelerinin birleştirilmesiyle sürekli bir değişken olarak elde edilen ve 1-7 arasında değer alan işlevsellikte bozulma puanına göre) psikotik belirtilerin ve psikotik belirtilerle seyreden psikiyatrik bozuklukların yaşam boyu yaygınlığıdır. Daha önceki bilimsel verilerin rehberliğinde (Cougnard ve ark. 2007, Dominguez ve ark. 2009, Scott ve ark. 2006, van Os ve ark. 2001, van Os ve ark. 2009) eşik altı psikotik yaşantılar UBTG nin psikoz bölümündeki tarama sorularından herhangi birisinin pozitif işaretlenmesi, işlevsellikte bozulma puanının sıfır olması ve aşağıda tanımlanan haliyle psikotik bozukluk ölçütlerini karşılamama olarak tanımlandı. Hafif etkili psikotik belirti, UBTG nin psikoz bölümündeki tarama sorularından herhangi birisinin pozitif işaretlenmesiyle birlikte işlevsellikte bozulma puanının 1-3 arasında olması ve aşağıda tanımlanan haliyle psikotik bozukluk ölçütlerinin karşılanmaması olarak tanımlandı. Yüksek etkili psikotik belirti, UBTG nin psikoz bölümündeki tarama sorularından herhangi birisinin pozitif işaretlenmesiyle birlikte işlevsellikte bozulma puanının 4-7 arasında olması ve aşağıda tanımlanan haliyle psikotik bozukluk ölçütlerinin karşılamaması olarak tanımlandı. Psikotik bozukluk, (i) geçmişte ya da hâlihazırda bulunan bir hastane tanısına, bir hekim tanısına ya da diğer bir klinik kaydı tanısına dayalı olarak ve /veya (ii) araştırma çevresinde yapılan klinik yeniden değerlendirmelerde katılımcıyı muayene eden klinisyenin koyduğu tanıya dayalı olarak psikotik bulgulu herhangi bir DSM-IV bozukluğu tanısı olan her bir katılımcıdan oluştu. Kesitsel değerlendirme, madde kötüye kullanımı ve örseleyici yaşam olaylarının yaşam boyu yaygınlığını, depresif ve bipolar bozuklukların son 12 aylık yaygınlığını ve ayrıca akıl sağlığı hizmeti kullanımının yaşam boyu ve son 12 aylık yaygınlığını sağladı. 72

9 TABLO 2. Geniş Psikoz Fenotipinin Tarandığı Aşama I Örnekleminin Sosyodemografik Özellikleri. TürkSch örneklemi İzmir büyükşehir bölgesi [2007] n % n % Toplam 4011 (100,0) (100,0)* Cinsiyet Erkek 1683 (42,0) (48,8) Kadın 2328 (58,0) (50,2) Yaş (19,8) (23,0) (27,1) (25,8) (21,1) (21,3) (17,9) (18,2) (14,1) (11,7) Eğitim yılı (6,8) (34,5) (12,8) (21,7) (24,2) İstihdam durumu Çalışıyor 1375 (34,3) İşsiz 208 (5,2) Emekli 503 (12,5) Öğrenci 404 (10,1) Evhanımı 1447 (36,1) Çalışmıyor, diğer 74 (1,8) Hanenin yer aldığı kentsel gelişmişlik düzeyi Kırsal yerleşim 85 (2,1) - (1,5)** Az gelişmiş kentsel yerleşim 834 (20,8) - (19,1) Orta gelişmiş kentsel yerleşim 1996 (49,8) - (53,5) Gelişmiş kentsel yerleşim 1096 (27,3) - (25,9) Hane yapısı Ebeveynlerle yaşıyor 1117 (27,9) Yalnız yaşıyor 194 (4,8) Tek ebeveynli aile 218 (5,4) Eşiyle yaşıyor (çocuklu ya da çocuksuz) 1611 (40,2) Başkalarıyla yaşıyor 870 (21,7) Aylık hane geliri*** < (14,9) (41,9) (20,4) (14,4) > (7,9) *15-64 yaş arası toplam nüfus; **Oranlar TUİK tarafından sağlanan örneklem sayısına dayanmaktadır; ***33 kişi bilgi vermedi ve gelir TL olarak saptandı. Maruz kalınan etkenler ve sonuçlar arasındaki ilişki, olasılıklar oranı (odss ratio) olarak ve % 95 güven aralıklarıyla birlikte verildi. Olasılıklar oranları, hem karıştırıcı etkenler için hem de risk etkenlerinin bağımsız etkilerini değerlendirmek üzere yapılan uyarlamalardan önce sonra olmak üzere farklı düzeylerde ve her bir değişken için ayrı ayrı elde edildi. Sosyal sermaye gibi bölgesel özelliklerin değerlendirilmesinde; veriler, mahallere göre gruplandırıldı. Böylece veriler ilk düzey birimlerinin (bireyler) ikinci düzey birimlerinin (mahalleler) içinde tabakalandığı, istatistiksel anlamda çok düzeyli bir yapının parçası haline geldi. Hiyerarşik olarak yapılanmış olan bu veri, bireysel etkileri kontrol altında tutarken mahalle etkisini incelemek üzere çok aşamalı lineer ve lojistik regresyona (Snijders ve Bosker 1999) tabi tutuldu. Çok aşamalı ya da hiyerarşik lineer modelleme teknikleri, daha sık kullanılan tek aşamalı lineer analizin bir türevidir ve birçok kişinin tek bir mahalle içine kümelendiği TürkSch gibi tabakalanmış verilerin analizinde en uygun yöntemdir. β değerleri ve olasılık oranları, çok aşamalı modellemede, yordayıcıların sabit regresyon 73

10 ŞEKİL 3. Aşama I İçin Yapılan Ziyaretler Sonucunda Genel Katılım ve Ulaşılamayan Adreslerin Ayrıntılı Dökümü. katsayılarıdır ve tek aşamalı lineer regresyon analizinde elde edilen tahmini oranlara benzer biçimde yorumlanabilirler. Kısıtlılıklar TürkSch Türkiye de akıl sağlığı sağlığı sorunlarına, akıl sağlığı bozuklukların toplum sağlığı ile ilgili sonuçlarına, akıl sağlığı hizmetleri kullanım örüntülerine ve akıl sağlığı hizmetlerindeki muhtemel açıklara dair kilit özellikleri ortaya çıkaran ikinci büyük araştırmadır. TürkSch araştırmasının bazı kısıtlılıkları vardır. Örneklem seçim yöntemi nedeniyle, psikotik bozukluk hızı genel nüfustan daha yüksek olabilecek evsizler ve farklı kurumlarda halen yatmakta olan (hapishane, bakım evi, psikiyatri kliniği vb.) bireyler dışlanmıştır. Buna rağmen bu gruplar oldukça küçük olduğu için yaygınlık üzerine etkileri göz ardı edilebilir. Psikotik bozukluk tanısı olan kişilerin yaşadığı haneler, araştırma ekibinin çabalarına rağmen çalışmaya katılmayı daha fazla oranda reddetmiş olabilirler. Buna ek olarak, erkekler ve genç kişiler örneklemde daha az temsil edilmişlerdir, hâlbuki şizofreni yaygınlığı erkek ve gençlerde daha yüksektir (van Os ve Kapur 2009). Bu nedenle TürkSch araştırmasındaki psikoz yaygınlığı gerçek yaygınlığın alt ucunda yer alıyor olabilir. Bu sınırlılıklara rağmen, katılım oranı tatmin edicidir ve verinin kalitesinin yeterli olması için özel bir çaba sarf edilmiştir. Nitekim değerlendirme sadece meslek dışı görüşmecileri değil klinisyen tarafından yapılan hane ziyaretlerini, telefon izlemlerini, yeniden değerlendirmeleri, geniş çaplı klinik değerlendirmeleri, tanıların kayıtlara dayalı olarak doğrulanmasını ve katılım oranını arttırmaya yönelik çabalarla birlikte saha çalışmasının sürekli gözlenmesini de kapsamaktadır. Bu güçlü noktalar nedeniyle amaç, kapsam ve deseniyle TürkSch ın, yayınlanmış olan bilimsel kaynaklarla geniş bir karşılaştırmaya olanak sunan özel bir desenin çerçevesi içinde izi sürülebilir. SONUÇ Sonuç olarak, özü kesitsel bir desene dayanmakla birlikte TürkSch ın araştırma deseni özgündür ve yüksek kaliteli bir verinin elde edilmesine olanak vermektedir. Bu da araştırmanın, Türkiye nüfusundaki akıl sağlığı hastalıklarının altında yatan yaygınlığını, risklerini ve daha üst seviyedeki etkileşim özelliklerini psikoza odaklı olarak incelenmesine olanak sağlamaktadır. Destek bilgisi ve teşekkür: Bu makale TürkSch projesinin bir parçasıdır ve TÜBİTAK 1001 Programı tarafından 107S053 numaralı proje olarak desteklenmiştir. Temel araştırmacılar Prof. Dr. Hayriye Elbi, Uzm. Dr. Tolga Binbay, Prof. Dr. Köksal Alptekin, Prof. Dr. Feride Aksu, Prof. Dr. Ferda Özkınay, Yard. Doç. Dr. Hüseyin Onay dır. Prof. Dr. Jim van Os araştırmanın deseninde ve veri analizinde yardımcı olmuştur. Psk. Nesli Zağlı projenin onaylanmasından sonraki her aşamasında yer almış ve saha koordinatörlüğü görevini üstlenmiştir. Dr. Marjan Drukker veri analizinin yanı sıra makalenin gözden geçirilmesi ve yayına hazırlanmasında yardımcı olmuştur. Araştırma ekibi, Prof. Dr. Cengiz Kılıç a UBTG 2.1 eğitimi için, Doç. Dr. Baybars Veznedaroğlu ve Doç. Dr. Bülent Kayahan a psikoz fenomenolojisindeki klinik deneyimlerini paylaştıkları için, Doç. Dr. Özen Önen Sertöz e görüşmecilerim eğitimindeki katkısı için, Uzm. Dr. Hür Hassoy a sosyoekonomik konum ve demografik özelliklerle ilgili soruların hazırlanmasındaki katkısı için, Meriç Selvi ye veri girişi, kontrolü ve saha çalışmasının düzenlenmesindeki titiz emeği için, Psk. Gökçe Özer ve Psk. Ezgi Karabacak a veri girişi ve kontrolü için, Nalan Demirutku, Arzu Nurcihan Kaya, Emine Akdeniz, Halise Akça, Seçil Kükrer, Senem Şengeldi, İdris Altıntaş, Emre Çimen, Hüsniye Karabulut a veriyi topladıkları için ve TürkSch katılımcılarına evlerinde olduğu kadar hastaneye gelerek çalışmamıza dâhil oldukları için teşekkür etmektedir. 74

11 KAYNAKLAR Akvardar Y, Turkcan A, Yazman U ve ark. (2003) Prevalence of alcohol use in Istanbul. Psychol Rep, 92: Alptekin K, Ulas H, Akdede BB ve ark. (2009) Prevalence and risk factors of psychotic symptoms: in the city of Izmir, Turkey. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 44: Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köroğlu). Ankara: Hekimler Yayın Birliği, Andrews G, Peters L (1998) The psychometric properties of the Composite International Diagnostic Interview. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 33: Bijl RV, van Zessen G, Ravelli A ve ark. (1998) The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS): objectives and design. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 33: Binbay T, Ulaş H, Alptekin K (2007) Şizofrenide psikososyal etkenlerin yeniden önem kazanması. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar, 1: Binbay T, Ulaş H, Elbi ve ark. (2010a) Türkiye de psikotik bozukluklar epidemiyolojisi: Yaygınlık tahminleri ve başvuru oranları üzerine sistematik bir gözden geçirme. Turk Psikiyatri Derg (Yayınlanma aşamasında). Binbay T, Ulaş H, Alptekin K ve ark. (2010b) Batı Avrupa da yaşayan Türkiye kökenli göçmenlerde psikotik bozukluklar: Bir Derleme (Değerlendirmede). Cantor-Graae E, Selten JP (2005) Schizophrenia and migration: A meta-analysis and review. Am J Psychiatry, 162: Çilli AS, Kaya N (2003) Üniversite öğrencilerinde nikotin bağımlılığının psikiyatrik bozukluklarla birlikteliği. Turk Psikiyatri Derg, 14: Collip D, Myin-Germeys I, van Os J (2008) Does the concept of sensitization provide a plausible mechanism for the putative link between the environment and schizophrenia? Schizophr Bull, 34: Cougnard A, Marcelis M, Myin-Germeys I ve ark. (2007) Does normal developmental expression of psychosis combine with environmental risk to cause persistence of psychosis? A psychosis proneness-persistence model. Psychol Med, 37: Danaci AE, Dinc G, Deveci A ve ark. (2002) Postnatal depression in Turkey: Epidemiological and cultural aspects. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 37: Deveci A, Taşkın EO, Erbay Dündar P ve ark. (2005) Manisa ili kent merkezinde intihar düşüncesi ve girişimi yaygınlığı. Turk Psikiyatri Derg, 16: Deveci A, Taşkın O, Dinç G ve ark. (2007) Prevalence of pseudoneurologic conversion disorder in an urban community in Manisa, Turkey. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 42: Dominguez MD, Wichers M, Lieb R ve ark. (2009) Evidence that onset of clinical psychosis ıs an outcome of progressively more persistent subclinical psychotic experiences: an 8-year cohort study. Schizophr Bull, doi: / schbul/sbp022. Dünya Sağlık Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırılması. (Çev. ed.: MO Öztürk, B. Uluğ; Çev.: F Çuhadaroğlu, İ Kaplan, G Özgen, MO Öztürk, M Rezaki, B Uluğ) Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, Ankara, Elbi H, Noyan A, Korukoglu S ve ark. (2002) Seasonal affective disorder in eight groups in Turkey: A cross-national perspective. J Affect Disord, 70: Hanssen M, Krabbendam L, Vollema M ve ark. (2006) Evidence for instrument and family-specific variation of subclinical psychosis dimensions in the general population. J Abnorm Psychol, 115: Hotopf M (2003) The case-control study. Practical Psychiatric Epidemiology, Prince M, Stewart R, Ford T ve ark. (Ed.), New York. Oxford University Press Inc., s Howes OD, McDonald C, Cannon M ve ark. (2004) Pathways to schizophrenia: the impact of environmental factors. Int J Neuropsychopharmacol, 7 Suppl, 1: S7-S13. İzmir Büyükşehir Belediyesi (2007) Kent Bilgi Sistemi. İzmir Büyükşehir Belediyesi. Kılıç C, Ulusoy M (2003) Psychological effects of the November 1999 earthquake in Turkey: an epidemiological study. Acta Psychiatr Scand, 108: Kılıç C (1998) Türkiye ruh sağlığı profili: Erişkin nüfüs sonuçları. Ankara, Sağlık Bakanlığı. Kish L (1949) A procedure for objective respondent selection within the household J Am Stat Assoc, 44: Kocaman T (2008) Türkiye de İçgöçler ve Göç Edenlerin Nitelikleri. Ankara, Türkiye Devlet Planlama Teşkilatı Sosyal Sektörler ve Koordinasyon Genel Müdürlüğü. Lieb R, Isensee B, von Sydow K ve ark. (2000) The Early Developmental Stages of Psychopathology Study (EDSP): A methodological update. Eur Addict Res, 6: Linney YM, Murray RM, Peters ER ve ark. (2003) A quantitative genetic analysis of schizotypal personality traits. Psychol Med, 33: Linscott RJ, van Os J (2010) Systematic reviews of categorical versus continuum models in psychosis: evidence for discontinuous subpopulations underlying a psychometric continuum. Implications for DSM-V, DSM-VI, and DSM- VII. Annu Rev Clin Psychol, 6: Ögel K, Çorapçıoğlu A, Sır A ve ark. (2004) Dokuz ilde ilk ve ortaöğretim öğrencilerinde tütün, alkol ve madde kullanım yaygınlığı. Turk Psikiyatri Derg, 15: Önder E, Tural U, Aker T ve ark. (2006) Prevalence of psychiatric disorders three years after the 1999 earthquake in Turkey: Marmara Earthquake Survey (MES). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 41: Polanczyk G, Moffitt TE, Arseneault L ve ark. (2010) Etiological and clinical features of childhood psychotic symptoms: results from a birth cohort. Arch Gen Psychiatry, 67: Robins LN, Wing J, Wittchen HU ve ark. (1988) The Composite International Diagnostic Interview. An epidemiologic Instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Arch Gen Psychiatry, 45: Rutten BP, Mill J (2009) Epigenetic mediation of environmental influences in major psychotic disorders. Schizophr Bull, 35: Sampson RJ, Raudenbush SW, Earls F (1997) Neighborhoods and violent crime: A multilevel study of collective efficacy. Science, 277: Şar V, Akyüz G, Doğan O (2007) Prevalence of dissociative disorders among women in the general population. Psychiatry Res, 149: Scott J, Chant D, Andrews G ve ark. (2006) Psychotic-like experiences in the general community: the correlates of CIDI psychosis screen items in an Australian sample. Psychol Med, 36: Snijders T, Bosker R (1999) Multilevel Analysis: An introduction to basic and advanced multilevel modelling. Sage Publishers Inc., Londra. Sönmez İÖ (2007) Concentrated urban poverty: the case of Izmir inner area, Turkey. European Planning Studies, 15: Spitzer RL, Williams JB, Gibbon M ve ark. (1992) The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I: History, rationale, and description. Arch Gen Psychiatry, 49: Türkiye İstatistik Kurumu (2008) Adrese dayalı nüfus kayıt sistemi 2007 nüfus sayımı sonuçları. Ankara, Türkiye İstatistik Kurumu. Ünverdi H (2005) 1980 sonrası değişim, yeni dinamikler ve kimlik temelli yapılanmalar: İzmir gecekonduları örneği. Sosyoloji Dergisi, 14: van Os J, Hanssen M, Bijl RV ve ark. (2001) Prevalence of psychotic disorder and community level of psychotic symptoms: an urban-rural comparison. Arch Gen Psychiatry, 58: van Os J, Kapur S (2009) Schizophrenia. Lancet, 374: van Os J, Krabbendam L, Myin-Germeys I ve ark. (2005) The schizophrenia envirome. Curr Opin Psychiatry, 18: van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I ve ark. (2009) A systematic review and meta-analysis of the psychosis continuum: evidence for a psychosis proneness-persistence-impairment model of psychotic disorder. Psychol Med, 39: van Os J, Rutten BP, Poulton R (2008) Gene-environment interactions in schizophrenia: review of epidemiological findings and future directions. Schizophr Bull, 34:

12 Veling W, Selten JP, Veen N ve ark. (2006) Incidence of schizophrenia among ethnic minorities in the Netherlands: a four-year first-contact study. Schizophr Res, 86: Ware JE, Gandek B, Group IP (1994) The SF-36 Health Survey: Development and use in mental health research and the IQOLA project. International Journal of Mental Health, 23: Weich S, Prince M (2003) Cohort studies. Practical Psychiatric Epidemiology, Prince M, Stewart R, Ford T ve ark. (Ed.), New York. Oxford University Press Inc., s Wittchen HU, Perkonigg A, Lachner G ve ark. (1998) Early developmental stages of psychopathology study (EDSP): Objectives and design. Eur Addict Res, 4: