MEME KÜÇÜLTME AMELİYATLARINDAN İNFERİOR PİRAMİDAL PEDİKÜL İLE VERTİKAL MAMOPLASTİ-KISA SKAR TEKNİKLERİNİN PROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI MEME KÜÇÜLTME AMELİYATLARINDAN İNFERİOR PİRAMİDAL PEDİKÜL İLE VERTİKAL MAMOPLASTİ-KISA SKAR TEKNİKLERİNİN PROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. ÖZNUR PEKEDİS UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. ÖNDER KIVANÇ ADANA

2 TEŞEKKÜR Bu tezin hazırlanmasında değerli katkılarından dolayı başta Prof. Dr. Önder Kıvanç olmak üzere Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı nın diğer tüm sayın Öğretim Üyeleri ile Araştırma Görevlisi Dr. Tugay Seküçoğlu nezdinde diğer Araştırma Görevlilerine, desteğini her zaman yanımda hissettiğim eşim Dr. Alaaddin Pekedis ve sevgisiyle her an güç bulduğum biricik oğlum Eren Pekedis e teşekkür ederim. i

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iv ŞEKİL LİSTESİ vi ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER ix ABSTRACT KEYWORDS x 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Tarihçe Meme Fizyolojisi Meme Anatomisi Meme Vasküler Yapısı ve Lenfatik Dolaşımı Arteriel beslenme Memenin Venöz Drenajı Memenin Lenfatik Drenajı Memenin İnnervasyonu Meme Küçültme Ameliyatları Meme Hipertrofisi Etiyolojisi Meme Küçültme Ameliyatları Endikasyonları Meme Küçültme Ameliyatları Teknikleri Superior Tabanlı Dermal Pedikül Teknik Vertikal Bipedikül Dermal Flep Tekniği Serbest Nipple Greft Tekniği İnferior Piramidal Pedikül Tekniği Vertikal Mamoplasti Tekniği Periareolar Teknik Santral Teknik GEREÇ ve YÖNTEM İstatistiksel Analiz 29 ii

4 4. BULGULAR Hastaların Demografik Özelliklerinin ve Tanılarının 30 Değerlendirilmesi 4.2. Hastaların Ameliyat Öncesi ve Sonrası Ölçümleri ile Çıkarılan 31 Doku Miktarlarının Değerlendirilmesi 4.3. Hastaların Hastanede Yatış Süreleri Hastalarda Sekonder Cerrahi Girişimlerin Değerlendirilmesi Hastalarda Komplikasyonların Değerlendirilmesi Ameliyat Sonrası Erken Dönem Komplikasyonların 35 Değerlendirilmesi Ameliyat Sonrası Geç Dönem Komplikasyonların 37 Değerlendirilmesi 4.6. Estetik Sonuçların ve Hasta Tatmininin Değerlendirilmesi TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR EKLER 69 EK I 69 EK II ÖZGEÇMİŞ 71 iii

5 TABLO LİSTESİ Tablo no Sayfa no Tablo 1. Tüm hastaların gruplara göre demografik verileri 30 Tablo 2. Tüm hastaların tanılarının gruplara göre değerlendirilmesi 31 Tablo 3. Grup I ve II hastaların ameliyat öncesi ve sonrası ölçüm 32 değerleri ve çıkarılan doku miktarı Tablo 4. Grup I ve II hastaların ameliyat sonrası sütür hatlarının ölçüm 33 değerleri Tablo 5. Grup I ve II hastaların ameliyat sonrası dönemde drenlerin 33 bulunma süresi ve drenaj miktarı Tablo 6. Grup I ve Grup II hastaların hastanede yatış süreleri 34 Tablo 7. Grup I ve II deki hastaların sekonder cerrahi girişim sıklığı 34 Tablo 8. Grup I ve II hastalarında erken dönem komplikasyonların 35 değerlendirilmesi Tablo 9. Yara yeri sorunu olan ve olmayan hastaların genel demografik 36 özellikleri Tablo 10. NAC de yüzeyel beslenme bozukluğu olan ve olmayan 37 hastaların genel demografik özellikleri Tablo 11. Grup I ve II hastalarında geç dönem komplikasyonların 38 değerlendirilmesi Tablo 12. Grup I ve II hastalarında ameliyat sonrası 1, 3, 6 ve 12. ayda 39 NAC de duyunun değerlendirilmesi Tablo 13. Ameliyat sonrası 1. yılda NAC de duyu bozukluğu olan 40 hastaların genel demografik özellikleri Tablo 14. Her iki gruptaki hastaların ameliyat sonrası dönemde meme 40 büyüklüğü ile ilgili düşünceleri Tablo 15. Her iki gruptaki hastaların genel olarak ameliyatın sonucu 41 hakkındaki görüşleri Tablo 16. Her iki gruptaki hastaların ameliyat sonrası dönemde yaşam 42 memnuniyetleri hakkındaki görüşleri iv

6 Tablo 17. Her iki gruptaki hastaların ameliyat izleri hakkındaki 43 görüşleri Tablo 18. Her iki gruptaki hastaların aylara göre ameliyatı 43 arkadaşlarına tavsiye konusundaki görüşleri v

7 ŞEKİL LİSTESİ Şekil no Sayfa no Şekil 1. Meme anatomisi 7 Şekil 2. Memenin arteriel beslenmesi 9 Şekil 3. Memenin venöz sistemi 11 Şekil 4. Memenin lenfatik sistemi 12 Şekil 5. Memenin innervasyonu 14 Şekil 6. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat öncesi 18 işaretlemeleri Şekil 7. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat sırasında 19 görünümü Şekil 8. Vertikal bipedikül dermal flep tekniğinin ameliyat sırasında 20 görünümü Şekil 9. Serbest nipple greft tekniği 21 Şekil 10. İnferior piramidal dermal flep tekniği 23 Şekil 11. Vertikal mamoplasti tekniği 25 Şekil 12. Grup I de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü 44 Şekil 13. Grup I de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan 44 görünümü Şekil 14. Grup I de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan 44 görünümü Şekil 15. Grup I de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 44 önden görünümü Şekil 16. Grup I de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 44 sağ yandan görünümü Şekil 17. Grup I de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 44 sol yandan görünümü Şekil 18. Grup I de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 45 önden görünümü Şekil 19. Grup I de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 45 sağ yandan görünümü vi

8 Şekil 20. Grup I de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 45 sol yandan görünümü Şekil 21. Grup I de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü 46 Şekil 22. Grup I de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan 46 görünümü Şekil 23. Grup I de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan 46 görünümü Şekil 24. Grup I de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 46 önden görünümü Şekil 25. Grup I de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 46 sağ yandan görünümü Şekil 26. Grup I de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 46 sol yandan görünümü Şekil 27. Grup I de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 47 önden görünümü Şekil 28. Grup I de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 47 sağ yandan görünümü Şekil 29. Grup I de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 47 sol yandan görünümü Şekil 30. Grup II de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü 48 Şekil 31. Grup II de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan 48 görünümü Şekil 32. Grup II de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan 48 görünümü Şekil 33. Grup II de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 48 önden görünümü Şekil 34. Grup II de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 48 sağ yandan görünümü Şekil 35. Grup II de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 48 sol yandan görünümü Şekil 36. Grup II de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 49 önden görünümü vii

9 Şekil 37. Grup II de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 49 sağ yandan görünümü Şekil 38. Grup II de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 49 sol yandan görünümü Şekil 39. Grup II de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü 50 Şekil 40. Grup II de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan 50 görünümü Şekil 41. Grup II de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan 50 görünümü Şekil 42. Grup II de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 50 önden görünümü Şekil 43. Grup II de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 50 sağ yandan görünümü Şekil 44. Grup II de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 50 sol yandan görünümü Şekil 45. Grup II de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 51 önden görünümü Şekil 46. Grup II de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 51 sağ yandan görünümü Şekil 47. Grup II de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 51 sol yandan görünümü viii

10 ÖZET Meme Küçültme Ameliyatlarından İnferior Piramidal Pedikül İle Vertikal Mamoplasti-Kısa Skar Tekniklerinin Prospektif Değerlendirilmesi Meme küçültme ameliyatları, estetik ve rekonstrüktif plastik cerrahi arasındaki ameliyatlara en açık örneklerden birini oluşturmakta olup, yüksek derecede hasta memnuniyeti ile oldukça etkili bir işlemdir. Bu ameliyatların asıl amacı, memenin ağırlık ve hacim azaltılması olsa da, estetik görünümün sağlanması da önemlidir. Aynı zamanda duyu ve fizyolojik işlevin korunması daha fazla önem kazanmaktadır. Meme küçültme ameliyatlarında kullanılan tekniklerin birbirlerine olan benzerliğinin artması ile önem, estetik sonuçların geliştirilmesine yönelik teknik inceliklere kaymıştır. Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı nda yılları arasında bilateral postlaktasyonel veya jüvenil meme hipertrofisi tanısı ile kliniğimize başvuran, inferior piramidal pedikül veya vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerine uygun olarak ameliyat edilen, 60 hastanın prospektif değerlendirilmesi amaçlandı. İnferior piramidal pedikül tekniği uygulanarak ameliyat edilen 30 hasta (grup I) ve vertikal mamoplasti-kısa skar teknikleri uygulanarak ameliyat edilen 30 hasta (grup II) çalışmaya kabul edildi. Hastaların değerlendirilmesinde kullanılmak üzere iki form hazırlandı. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası erken dönem hasta bilgi formuna (form I) hasta karekteristikleri ile ilgili bilgiler, ameliyat tekniği, ameliyat öncesi ve sonrası midklaviküler hat- nipple areola uzaklığı, çıkarılan doku miktarı, drenajın miktarı ve drenlerin bulunma süresi, hastanede yatış süresi ile erken ve geç dönem komplikasyonlar kaydedildi. Ameliyat sonrası takip bulgularının kaydedildiği diğer hasta formunda (form II), estetik sonuçlar ve şikayetlerin ortadan kalkması ile birlikte hasta tatminini değerlendirmek üzere bir anket kullanıldı Tüm bu değerlendirmeler sonucunda, grup I ve II arasında erken ve geç dönem komplikasyonlar açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Ancak hastaların şikayetlerinin ortadan kalkması ile birlikte hasta tatmini ve estetik sonuçlar değerlendirildiğinde, vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerinin daha üstün olduğu sonucuna varıldı. Anahtar sözcükler: İnferior piramidal, meme hipertrofisi, meme küçültme, vertikal mamoplasti ix

11 ABSTRACT Prospective Evaluation of Inferior Pyramidal Pedicle and Vertical Mammaplasty- Short Scar Techniques of Reduction Mammaplasty Reduction mammaplasty represents one of the clearest examples of the interface between reconstructive and aesthetic plastic surgery. It is a very effective surgery with high rates of patient satisfaction. Although the main target of this surgery is to reduce the volume and weight of the breast, it is also important to obtain an aesthetic view. Protection of the sensitive and physiological functions are getting more importance. With an increasing uniformity of techniques in reduction mammaplasty, emphasis has shifted to technical refinements for improved aesthetic results. In this study, we prospectively evaluated 60 patients referred to the Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery Department of Cukurova University between for bilateral postlactational or juvenile breast hypertrophy and those were operated with inferior pyramidal pedicle or vertical mammaplasty-short scar techniques. 30 patients those were operated with the inferior pyramidal technique (group I) and 30 patients those were operated with vertical mammaplasty-short scar technique (group II) were included in the study. Two forms were prepared to evaluate the patients. The first one was an informative form for the preoperative and early postoperative period (form I). It included the patient s characteristics, operation technique, preoperative and postoperative distances between midclavicular line and nipple-areola complex, breast tissue resected, amount of drainage and closed suction drainage application time, hospitalization time and early and late complications. A questionnaire to evaluate aesthetic results and patients satisfaction was used in the second form which was prepared for the postoperative records (form II). At the end of the study, statistically no significant difference was observed between the two groups for early and late complications. But when the complaints of the patients disappeared after the operation, aesthetic results and patient satisfactions were superior with the vertical mammaplasty-short scar technique. Key Words: Breast hypertrophy, inferior pyramidal, reduction mammaplasty, vertical mammaplasty x

12 1. GİRİŞ Meme hipertrofisi aşırı hormona duyarlı meme dokusu ve glandüler epitelin hipertrofisi sonucu meydana gelmektedir. Etiyolojide hormonal nedenler ve genetik geçiş yer almakla birlikte, bu durum hala çok açık değildir. Bayanlar fizyolojik ve psikolojik nedenlerden ötürü meme küçültme ameliyatlarına yönelmektedirler. Büyük göğüsler birçok fiziksel rahatsızlıklara ve şikayetlere yol açmaktadır. En sık karşılaşılan şikayetler sırt ve boyun ağrısı, sütyen askı izleri, meme altı katlantı yerinde maserasyon ve dermatit bulguları ile zayıf vücut postürüdür. Bu durum ilerleyici fiziksel disfonksiyonlara, iş gücü kaybına ve egzersiz intoleransına neden olabilmektedir. Bu şikayetlere ek olarak kozmetik ve psikolojik kompenetleri de düşünmek gerekir. Bu nedenle meme küçültme ameliyatları son yıllarda oldukça popüler hale gelmiştir. Meme küçültme ameliyatları, bu ameliyata ihtiyacı olan bütün hastalar için şikayetlerin etkili bir biçimde ortadan kalkmasını sağlamakta, hasta tatmini ve yaşam kalitesini arttırmaktadır. Meme küçültme ameliyatlarının amacı büyük hacimdeki memenin küçültülmesi yanında, memenin duyusunun ve fizyolojik işlevlerinin korunabilmesi, en az skar ve en iyi estetik sonuçla birlikte, uzun dönemde meme şeklinin kalıcı olabilmesini sağlayabilmektir. Her cerrahi teknik vasküler yapıların korunması, teknik dizayn, anlaşılma kolaylığı, en az skar, innervasyonun korunması ve uzun dönemli kalıcı sonuçları sağlama açısından özellikli avantaj veya dezavantajlara sahiptir. Biz bu çalışmamızda, kliniğimizde inferior piramidal pedikül veya vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerine uygun olarak ameliyat edilen hasta gruplarında, erken ve geç dönem komplikasyon oranları, sekonder cerrahi girişim sıklığı,hastanede yatış süresi, estetik sonuçlar ve hasta tatmini açısından sonuçları değerlendirmeyi ve hangi tekniğin daha avantajlı olduğunu belirlemeyi amaçladık. 1

13 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tarihçe Meme büyüklüğü tarih boyunca dişilik belirtisi ve kadının besleme yeteneğinin sembolü olarak düşünülmüştür. Ancak büyüklüğü standartların çok üzerinde olan memeler deformasyon olarak düşünülmüş ve bundan dolayı göğüs ölçüsünün azaltılması ve normal şeklin sağlanabilmesi yolundaki ameliyatlar yüzyıllar boyunca aranmıştır (1). Memenin vasküler anatomisi 1930 lu yıllarda tanımlanmıştır ve 1960 lı yıllara kadar pek çalışma yapılmamıştır (2). Bu nedenle erken dönemde uygulanan tekniklerin bazıları etkili olmasına rağmen, anatominin tam olarak anlaşılmasındaki eksikliğe bağlı olarak nipple-areola kompleksi, meme dokusu veya ikisinin birden nekrozu mümkün olmaktaydı (2). Kadın memesinin ilk cerrahi küçültülmesi olasılıkla 1669 da İngiltere de William Durston tarafından yapılmıştır (1, 2). Meme hipertrofisi nedeniyle 1890 lı yıllarda, nippleareola kaybı ile birlikte olan, küçültme yapıldığına dair kayıtlar mevcuttur (3). Pousson 1897 de göğsün üst kısmından transvers semilunar eksizyon ile fazla meme dokusununun çıkartılmasını önermiştir (2). Lexer 1920 de memenin inferior kısmından vertikal kama şeklinde cilt ve glandüler doku eksizyonu ile areola yükseltilmesi ve cildin ters T skar ile kapatılmasını önermiştir (2). Wise a göre meme küçültme ameliyatlarının modern yöntemlerinin gelişmesi pitoz düzeltilmesi ve meme ucunun (nipple) yer değiştirilmesi görüşlerini popülarize eden Aubert ile başlar (2). Thorek 1922 de memenin distal kısmından fazla olan deri ve glandüler doku amputasyonu ile birlikte nipple-areola kompleksinin kısmi kalınlıkta greft şeklinde taşınmasını tanımlamıştır (2-4). Dartigues daha sonra nipple-areola kompleksinin tam kalınlıkta greft şeklinde taşınmasının, bir miktar düz kasları da içerdiği için duyarlılık ve erektil durum açısından daha fazla şans verebileceğini belirtmiştir (2). Bu teknik 1948 de Bames; 1963 de Wise, Gannon ve Hill; 1976 da Mc-Cormack ve Bales; 1983 de Rubin tarafından modifiye edilmiştir (3). Joseph 1925 de çok büyük memeler için iki aşamalı meme küçültme ameliyatını öne sürmüştür. Biesenberger 1928 de tek seansta meme küçültme tekniğini tanımlamıştır 2

14 ve bunu takip eden 20 yıl içerisinde sık miktarda NAC ve doku nekrozlarına rağmen popüler olmuştur (2). Biesenberger tekniği meme derisinin geniş bir şekilde serbestleştirilmesinden sonra, fazla dokunun lateral eksizyonu ile kalan dokunun şekillendirilmesini içermekteydi (2,4,5). Bu teknik 1930 ve 1940 lı yıllarda popüler olmuş, ancak daha sonra terkedilmiştir. Meme küçültme ameliyatları teknikleri geliştirildikçe nipple-areola kompleksinin beslenmesi en önemli ilgi odağı olmuştur (4). Schwarzmann 1930 larda nipple-areola çevresinde subdermal kan akımının korunması görüşünü ileri sürmüş, superior ve medial dermal pediküllü flebi kullanarak çeşitli cerrahi yöntemler geliştirmiştir (1,2,4). Strömbeck 1960 larda subdermal pleksusun önemini tekrar belirterek ilk tanımlanan tekniklerden birisini, horizantal dermal bipediküllü flebi tanımlamıştır (2,4,6). Arie 1957 de, Pitanguy 1962 de superior dermal pedikülü kullanmıştır (1,4). Bunu Skoog tarafından 1963 de tanımlanan superior lateral dermal pedikül tekniği izlemiştir (4). İnferior oblik dermal pedikül tekniği Dufourmentel ve Mouly tarafından 1961 de tanımlanmış ve deepitelizasyon ilkesi eklenmiştir (4,7). İnferior dermoglandüler pedikül teknik ise ilk defa 1950 de Aufricht tarafından tanımlanmıştır (8). Ribeiro (1973) ve Robbins tarafından (1977) ve daha sonraki yıllarda da Courtiss, Goldwyn, Backer, Georgiade ve arkadaşları (1983) tarafından modifiye edilip geliştirilmiş ve nipple-areola kompleksinin duyusunun korunmasının önemi savunulmuştur (1,3,4,8,9). Regnault 1974 te B tekniğini tanımlamış ve bu daha sonra Meyer ve Kesselring tarafından 1983 te geliştirilmiştir (1,4). Wise 1963 yılında modifiye Biesenberger ameliyatını kullanmıştır, fakat özellikle kullandığı paterne dikkat çekmiş olup bu şekilde ameliyatın daha güvenli yapıldığını ve daha iyi bir estetik sonuç elde ettiğini belirtmiştir (3). Wise ın bu deri paterni daha sonra birçok farklı tekniğin çizimi için temel olmuştur. McKissock 1972 de nipple-areolanın taşınmasını sağlayan vertikal bipediküllü dermoglandüler flebi tanımlamış ve ameliyat öncesi planlamanın önemini vurgulamıştır( 1-4,6). Bu yöntem güvenirliliği ve 1000 gr a kadar ki küçültmelerde uygulanabilir olması ile kısa sürede popüler hale gelmiştir (2). Vertikal mamoplasti tekniği mastopeksi düzeltilmesi için ilk defa Lötsch (1923), Dartigues (1924) ve Passot (1931) tarafından tanımlanmıştır (7,10-13). Bu Arie (1957) tarafından tekrar meme redüksiyonu için sunulmuş, Lassus tarafından (1969 ve 1981) 3

15 modifiye edilmiş, daha sonra Lejour ve ark. (1981) tarafından tekrar ele alınmış ve Marchac ve DeOlarte (1982) tarafından geliştirilmiştir (10-15). Son zamanlarda ortaya sürülen ve en çok bilinen superior dermal pediküllü vertikal skar tekniği Lejour unkidir. Benelli ve Goes fazla pitozu olmayan orta derecedeki küçültmelerde, vertikal veya meme altında skar olmayan sirkumareolar küçültme ameliyatını ortaya sürmüşlerdir (16, 17). Balch tarafından da santral teknik tanımlanmıştır (1) Meme Fizyolojisi Kadınların hayatı boyunca erişkin meme dokusunda menstrüel dönem, gebelik, laktasyon ve menapoz dönemleri ile ilişkili olarak değişiklikler meydana gelmektedir. Üreme sistemin bir parçası olan memede meydana gelen değişiklikler, sıkı bir hormonal kontrol mekanizması altındadır. Memede meydana gelen bu normal değişikliklerin bilinmesi patolojik durumlar ile fizyolojik durumların ayırt edilmesi açısından önemlidir. Meme gelişiminde yer alan bir çok sayıda hormon vardır. Östrojen, progesteron, adrenal kortikoidler, prolaktin, insülin, tiroksin ve büyüme hormonu meme gelişiminde koordinasyona sahiptir (3,4). Hipofiz bezi endokrin sistemi kontrol ederek meme gelişimini etkiler. Progesteron alveoler sistem üzerinde en fazla etkiye sahiptir. Prolaktin alveoler epitel hücrelerin süt üreten olgun hücrelere ayrışması gibi fizyolojik değişiklikler yanında diğer yapısal değişiklikleri de etkiler. Memenin üç gelişimsel fazı vardır. Meme gelişiminin birinci aşaması doğum ile puberte arasındaki zaman içerisinde olur. Bu peryot sırasında aşamalı olarak glandüler doku ve çevresindeki stromada artış olur. Diğer fazlar menstrüel siklus ve menapoz dönemidir. Meme boyutu, dansitesi ve nodülaritesi menstrüel siklus ile yakından bağlantılıdır. Menstrüel siklus boyunca duktus epitellerinde, asinuslarda ve stromal dokuda değişiklikler meydana gelir. Vogel ve ark. menstrüel siklus ile bağlantılı olarak memede meydana gelen dönemsel morfolojik değişikliklerin beş fazda olduğunu tanımlamışlardır (3). Proliferasyon fazı boyunca veya menstrüel siklusun ilk günlerinde (3-7. günler) epitelyal proliferasyona neden olan yüksek düzeyde östrojen vardır ve bu durum 2-3 kat B hücreleri oluşturarak lümenin daralmasını sağlar. Proliferasyon fazı boyunca stroma yoğundur, artmış miktarda fibroblast ve plazma hücreleri ile karakterizedir. 4

16 Menstrüel siklusun günleri arasındaki folliküler faz sırasında morfolojik olarak birbirinden farklı üç tip hücre ayırt edilebilir (3). Myoepitelyal hücrelerin meydana getirdiği birinci hücre tipi en çok bazal tabakada bulunur. B hücreleri ilk proliferatif fazda bulunur karakteristik olarak yuvarlak hücre nükleusuna sahip, belirgin nükleolleri olan, homojen açık eozinofilik stoplazmalı poligonal şekilde hücrelerdir. Üçüncü tip epitelyal hücreler A hücreleridir ve bunlar kolumnar şekildedir. Lümeni çevreleyen yoğun bir bazal nükleusu, bazofilik stoplazması, yüksek yoğunlukta ribonükleik asit ve ribozom içeriğine sahiptir. Bu foliküler faz proliferatif faza göre daha az enflamatuar infiltrasyon içerir. Menstrüel siklusun günleri arasında ovulasyon ile birlikte progesteron artar ve luteal faz dönemine girilir. Myoepitelyal hücrelerin glukojen içeriğinin artmasından ötürü bazal hücrelerde şişme ve vakualizasyon bu fazın en önemli bulgusudur. Lobüllerin boyutunda ve terminal kanal yapılarının sayısında artma görülür günler arasındaki sekretuar faz östrojen, progesteron ve prolaktinin etkisi altındadır. Prolaktin seviyesi steroid üretimi ile birlikte artar. Metabolik hormonlar alveoler hücre içerisinde yağ damlacıklarının oluşmasına neden olur. Bu aşama sırasında stroma içerisinde su tutulmasına bağlı olarak meme hacmi ml artar. Bu östrojen aktivitesinin sonucu olarak histaminin mikrosirkülasyon üzerindeki etkisiyle oluşur. Progesteron etkisine bağlı olarak lümen içerisindeki epitel hücrelerinden apokrin sekresyonu olur. Bu fazda stroma proliferatif fazın yoğunluğundan değişikliğe uğrayarak, sıvı dolu alanlar ve venöz konjesyonun belirgin olduğu ödematöz doku oluşur. Menstrüel siklusun 28. günden sonraki son fazı östrojen ve progesteronun geri çekilmesi ile ilişkilidir. Apokrin tomurcuklanma biter, fakat lümenler eozinofilik granüler sekresyonla genişlemiştir.stroma artmış plazma hücre infiltrasyonu ile iyi sınırlanmış bir önceki yoğun haline geri döner. Gebelikte meme epitelyal hücre çoğalması ve ayrışması başlar. Lobuloalveolar yapılarda belirgin artma meydana gelir. Stromal değişiklikler epitelyal büyüme ile bağlantılı olarak vaskülarizasyonun artması ve yağ hücrelerinin tüketimini içerir (3). Lobuloalveolar yapılarda büyüme için östrojen, progesteron, prolaktin, büyüme hormonu, adrenal kortikosteroidler ve insülin gerekmektedir (3). Gebelik boyunca prolaktin sekresyonu artar, fakat prolaktinin meme epiteli üzerindeki sekretuar etkisi luteal ve plasental seks steroidleri özellikle de progesteron tarafından antagonize edilir. 5

17 Menapoz boyunca östrojende ve progesteronda belirgin bir azalma ve androjenlerin predominant hale gelmesi söz konusudur (3,4). Menopozla birlikte memenin glandüler dokusu kademeli olarak atrofiye uğrar ve parankimal lobüloalveolar yapılarda regresyon meydana gelir. Stromanın vaskülaritesi ve hücrelerin azalması ile bağlantılı olarak glandüler epitel regresyona uğrar. Postmenapozal memede epitel ve stroma yağ ile yer değiştirir, fakat stromadaki bağ dokusu içerisinde elastik liflerde artış olur. Periduktal alanlarda vaskülarite ile birlikte lenfositler azalır Meme Anatomisi Meme küçültme ameliyatlarında kullanılan farklı tekniklerin avantaj ve dezavantajlarını anlayabilmek ve hastada en iyi uygulanabilecek tekniği seçerken karar verme aşamasında, meme anatomisinin tam olarak bilinmesi önemlidir (2). Seçilen yöntemin güvenilir bir şekilde uygulanması vasküler sorunları, iyileşme sorunlarını ve duyusal değişiklikleri en aza indirmek ve ameliyat sonrası işlev ve şeklin uzun dönem kalıcılığını sağlamak açısından gereklidir (2). Meme şekli ve boyutu birçok anatomik ve ırksal faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterir. Erişkin kadın memesi konik şeklinde 3-5 cm yüksekliğinde ve cm çapında olup, normalde ağırlığı gr dır (18). Ancak ağırlığı daha fazla olabilir ve bunda obesite en önemli faktördür (3). Normalde kadın memesi üstte 2-3. kaburga ile altda 7-8. kaburga ve medialde parasternal bölge ile lateralde anterior aksiller çizgi arasında yerleşmektedir (1,3,4 ). Memenin aksilla içerisine doğru olan uzantısı Spence kuyruğu olarak adlandırılmıştır (1,4). Memenin superior ve medial bölümünü içeren yaklaşık %75 lik bir kısmı başlıca pektoral kas üzerine yerleşmekle birlikte, lateral meme dokusunun bir bölümü serratus anterior kasının üzerine doğru sarkmaktadır. Medial yönde memenin bir bölümü superior rektus kılıfının üzerine binmiştir. Memenin inferior bölümü aynı zamanda eksternal oblik kasının üzerine binmektedir (1,3,4). Yetişkin bir meme parenkimi lobuloalveolar yapı ve duktusların meydana getirdiği en az adet glandüler lobdan oluşmuştur (2,4). Bu loblar bağ doku ile çevrelenmiştir ve birçok lobüllere bölünürler. Bu lobüller arası sayıda alveollere bölünür ve bunlar 6

18 basement membranı oluşturan bir kılıf ile çevrelenmiştir (3). Bu loblar diğer loblarla bağlantılıdır ve birbirlerinden ayrı lob olarak değerlendirilemez.. Tüm loblar ana kanallara drene olurlar ve bunlar meme boyunca uzanır. Her bir ana kanal meme ucuna yaklaştığı zaman kapanarak dilate olur ve laktiferöz sinüsleri oluşturarak süt depolamak için rezervuar görevi görür (Şekil 1). Laktasyon için bazı kanalların glandüler dokudaki devamlılığının korunması gerekmektedir. Bu nedenle anne sütü vermeyi düşünen hastalarda uygun tekniği seçmek önemlidir (2). Şekil 1. Meme anatomisi (4) Ektoderm tabakasından gelişen nipple (meme ucu) 4-5. interkostal bölge seviyesinde yerleşmiştir ve pozisyonu midklavikular çizginin hafifçe lateralinde yer almaktadır (3,4). Nipple aynı zamanda midhumeral uzaklığın yaklaşık 2-3 cm aşağısına denk gelmektedir arası sayıda parankimal süt duktus orifisleri meme ucuna açılır (4). Meme ucunun büyük bir kısmı sirküler ve longitidünal düz kas fiberlerinden oluşmuştur. Nipple sirküler pigmente areola tarafından çevrelenir. Areolanın derisi lanugo kılları, apokrin ter bezleri, küçük sebase glandları ve Montgomery glandlarını içerir. Çapı 7

19 15-60 mm arasında değişir (3). Montgomery glandları areolanın epidermisi içerisindeki Morgani tüberküllerine açılır ve bu bezler laktasyon sırasında meme başı ve areolayı yağlandırarak emme işini kolaylaştırırlar (3). Bunlar gebelikte büyür ve sekresyonları artar. Postmenapozal dönemde involüsyona uğrarlar. Areola sirküler ve radial yönde uzanan düz kas fiberleri de içerir. Bunların işlevi areolanın kontraksiyonu ve meme ucunun tabanını sıkıştırmaktır (3). Meme dokusu üzerindeki cilt incedir, kıl folikülleri, sebase glandlar ve ekrin ter bezleri içerir. Dermisin altında meme dokusu superfisyal fasyanın süperfisyal ve derin tabakaları tarafından sarılmıştır. Bu yukarıda servikal fasya, aşağıda superfisyal abdominal Cooper fasyası ile devam eder (3). Superfisyal fasyanın derin tabakası daha iyi gelişmiştir ve kısmen pektoral fasya üzerinde uzanarak altındaki pektoralis majör kasının üzerini örter. Memenin superfisyal fasyasının derin tabakası ile göğüs duvarının pektoral fasyası arasında bir bursa vardır. Cerrahi diseksiyon sırasında bu bursal düzey retroglandüler bölümle ilişki içerisindedir ve göğüs duvarı üzerinde memenin hareketine katkıda bulunmaktadır (2). Superfisyal fasyanın derin tabakası retromamarial boşluğu geçerek pektoral fasya ile birleşir ve memenin posterior suspansör ligamentlerini oluşturur. Cooper ligamentleri olarak bilinen suspansör ligamentler bağ dokunun fibröz kalınlaşmasıdır. Süperfisyal fasyanın derin tabakasından memeyi örten cildin dermisine uzanır ve parankimal yapıları birbirinden ayırır. Bu ligamentler memenin şeklini koruması için önemlidir ve meme dokusunu pektoralis major fasyası ve üzerindeki deriye sabitleyerek memeyi sabitlerler (2,4). Bu deri kılıfı içerisindeki meme dokusunun bazı hareketlerine izin verir, aynı zamanda meme dokusuna destek sağlar. Memede adipoz doku yanında glandüler, nörovasküler ve bağ dokusu bulunmaktadır. Yağ dokusunun miktarı hastanın kilosu, genetiği, yaşı ve hormonal durumuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Yağ dokusunun miktarı meme küçültme ameliyatı planlanırken, liposuctionun herhangi bir tekniğe yardımcı olarak veya tek başına uygulanması düşünüldüğü zaman önemlidir (2). 8

20 2.4. Meme Vasküler Yapısı ve Lenfatik Dolaşımı Arteriel beslenme Memeyi besleyen başlıca üç ana arteriel kaynak vardır (Şekil 2). İnternal mammary arter, lateral torasik arter ve interkostal arterlerdir (1,3,4,18). İnternal torasik arter (internal mammary arter) subclavian arterden çıkar, klavikula ve I. kaburga arkasından aşağıya iner. Sternum lateralinde seyreder ve 1-6. kaburgaların kıkırdak kısımlarının derininde seyreder. Sternumun yaklaşık 2 cm lateralinden interkostal bölgelerden çıkan anterior perforatörler memenin subkutanöz dokusunda ilerler. Başlıca memenin medial bölümü olmak üzere total meme kan akımının %60 ını sağlarlar (1,3,4). Bu perforatörler nipple bölgesine doğru uzanarak, burada lateral torasik arter ve interkostal damarlarla geniş anastomoz yaparlar. Posterior perforatör dallar interkostal boşlukların daha lateralinden çıkar ve memenin posterior bölümünün desteğini sağlar (3). Şekil 2. Memenin arteriel beslenmesi (3) 9

21 Lateral torasik arter genellikle aksiller arterin direkt dalıdır. Fakat değişkenlik göstererek nadiren torakoakromial veya subskapuler arterin dalı olabilir (3,4). Anterolateral göğüs duvarı boyunca pektoralis minör kasının superior lateralinden memeye yanaşır. Perforatör dallarını pektoralis majör kasının lateralinden meme dokusunun tabanına doğru gönderir (3). Memenin üst, dış ve lateral bölümünün kan akımının %30 u lateral torasik arter tarafından sağlanır (1,4). Memeye gelen dallar, meme dokusuna üst dış kadranın derin kısmından girerler. Memenin alt lateral bölümünün arteriel desteğinin çok az bir miktarı ise aortadan çıkan posterior interkostal arterlerin anterior ve lateral dallarından sağlanır. Diğer küçük arteriel kan desteği ise aksiller arterin dalları, torasik arter, subskapuler arter, torakodorsal arter ve torakoakromial arterin pektoral dallarından sağlanır (3,4). Nipple ve periareolar bölgenin kan akımının desteği başlıca lateral torasik arterin dallarından sağlanır ve bunlar areola çevresinde internal mammarial arterin dalları ile anastomoz yaparak pleksus oluştururlar. Özet olarak nipple ve glandüler dokunun her ikisinin canlılığını sağlamak için nipple-areola kompleksini dermal kan akımından ayırmamak ve glandüler dokunun kutanöz kan akımı ile devamlılığının korunmasını sağlamak gerekir (3). 10

22 Memenin Venöz Drenajı Memenin venöz drenajı arteriel dağılım paternini izler. Başlıca yüzeyel ve derin venöz sistem olmak üzere ikiye ayrılır (1,3,4) (Şekil 3). Şekil 3. Memenin venöz sistemi (3) Yüzeyel sistem transvers ve longitudinal olmak üzere iki tipe ayrılır. Transvers damarlar (%91) memenin medial yönü boyunca subkutanöz dokuda yer alır ve derinleşerek multiple perforatör damarlar aracılığıyla internal torasik vene dökülür. Longitudinal venöz sistem (%9) suprasternal bölgeye doğru çıkarak alt boyun bölgesinin superfisyal venlerine dökülür (1,3,4,19). Göğüs duvarında orta hattın karşısında sıklıkla bu yüzeyel venöz sistemler arasında anastomozlar vardır (3). Memenin derin drenaj sistemi içerisinde üç grup ven vardır. İnternal torasik venin perforatör dalları derin sistemin en büyük damarını oluşturur ve innominate vene dökülür. Lateral meme, göğüs duvarı ve pektoral kaslar aksiller vene drene olur. Diğer derin drenaj sistem göğüs duvarı içerisinde interkostal venler arasında yer alır ve vertebral venlere, azygos venlere ve superior vena kavaya dökülür (1,3,4). 11

23 Memenin Lenfatik Drenajı Memeyi drene eden dört ana lenfatik yol kutanöz, internal torasik, posterior interkostal ve aksiller alanlardır (1,3,4) (Şekil 4). Lenfatikler vasküler yolları takip eder, kapakçıkları vardır ve venöz akım boyunca lenfatik akıma rehberlik ederler. Deri lenfatikleri genellikle aksiller lenf nodlarına boşalır. Lenf akımının çoğu aksiller bölgeden olmasına rağmen internal torasik kanallar bunun %3-20 lik bir kısmını taşımaktadır (1,3). Şekil 4. Memenin lenfatik sistemi (3) Memenin superior, medial ve inferior bölümünün deri lenfatiklerinin çoğu subareolar pleksus içerir ve aksilla lateraline drene olurlar (3). Medial meme dokusunun lenfatik akımı internal mammary lenf nodlarına ve buradan da mediastinal lenf nodlarına olmaktadır. Memenin inferior bölümünün lenfatikleri subpektoral bölgeye, rektus abdominis kas kılıfının lenfatiklerine (Gerota yolu), subdiaframatik lenfatikler ile intraabdominal lenf nodlarına ve karaciğere drene olur (3,4). Memenin areolası subareolar lenfatik pleksusa (Sappey) sahiptir ve anterior pektoral lenf nodlarına drene olur. Retroareolar meme lenfatikleri arteriopektoral lenf nodlarına (Rotter s nodları) ve derin aksiller lenf nodlarına (Grozzman s yolu) derene olur (4). 12

24 Memenin lenfatik akımının %75-97 lik büyük kısmı aksillaya olmaktadır ve kapakçıklar venöz akım boyunca lenf akımının devamlılığını sağlar (3,4). Lenf akımının çoğu meme dokusunu çevreleyen stromadan kaynaklanır ve bu nodların çoğu aksiller lenf nodlarına drene olur. Bu nodlar lenf akımını filtre eden lenfositlerin toplanmasından oluşur. Bu aksiller nodlar 5 gruba ayrılmaktadır (4,20). Bunlar lateral pektoral kasın altındaki eksternal mammary nod ve pektoralis majör ile minör kasları arasında yer alan interpektoral nodlar (Rotter s), skapular nodlar, aksiller ven lenf nodları, santral aksiller nodlar ve subklaviküler lenf nodlarıdır Memenin İnnervasyonu Memeye gelen sensorial sinirlerin anatomik çalışmaları göğüsteki innervasyonun karmaşıklığını göstermiştir. Meme duyusal ve sempatik otonomik innervasyona sahiptir (Şekil 5). Meme derisinin yukarı bölümünün duyusal innervasyonu servikal pleksusun 3. ve 4. dallarından çıkan supraklavikular kutanöz dallar ve iki- altıncı interkostal sinirlerin medial ve lateral dallarından sağlanmaktadır (1,3,4,9,20-22). 2-7 interkostal sinirlerin anterior kutanöz bölümleri göğüs ön duvarından internal torasik arter ile birlikte perforan dallar şeklinde çıkar ve anterior kutanöz sinirlerin medial dalları meme derisinin medial ve superior bölümünü, lateral kutanöz dallar alt lateral bölümünü innerve eder (22). Diğer interkostal sinirlerin lateral kutanöz dalları areola ve memenin derisine ve midklavikular çizginin ötesine doğru subkutan olarak devam eder. Meme derisi ve nipple-areola kompleksinin duyusal innervasyonu 2-6. interkostal sinirlerin lateral ve anterior kutanöz dallarının innervasyonu ile olur (3,4,23-25). Bu bölgenin lateral kenarı 3-5. sinirlerin lateral kutanöz dallarından, medial tarafı 2-6. sinirlerin anterior kutanöz dallarından sağlanır (22,23,26). Meme ucunun başlıca innervasyonunun dördüncü interkostal sinirin lateral kutanöz dalından sağlandığı bilinmekle birlikte, diğer interkostal sinirlerin lateral kutanöz dalları areola, meme derisine ve midklavikular çizginin ötesine doğru subkutan olarak devam eder (22-24). Nipple-areolanın dermisinde lokalize Krause nin uç noktaları ve Ruffini korpuskülleri dokunma, emme gibi mekanik stimülasyonlara ve sıcaklığa oldukça hassastır (3). Bunlar nipple-areolanın stimülasyona cevabında fazlasıyla katkıda bulunmaktadır. 13

25 Şekil 5. Memenin innervasyonu (3) Memenin otonomik innervasyonu dahilinde 2-6. interkostal sinirlerin arasından geçen postganglionik sempatik fiberler ve supraklaviküler sinirler nipple, areolanın düz kaslarını ve meme kan damarlarını innerve ederler ancak parasempatik innervasyon memede yoktur (3). Sempatik beta adrenarjik stimülasyon nipple ve kan damarlarındaki düz kasların kontraksiyonuna neden olur. Alveollerdeki myoepitelyal hücrelerin innervasyonu olmamasına rağmen indirekt olarak sinir uyarımına cevap verir. Beta adrenarjik sitimülasyon nörepinefrini serbestleştirerek meme ucundaki myoepitelyal hücrelerin gevşemesine neden olur (3,4) Meme Küçültme Ameliyatları Meme Hipertrofisi Etiyolojisi Kaynaklarda meme hipertrofisinin etiyolojisi hormonal ve genetik geçiş gibi nedenlere bağlansa da hala bu durum çok açık değildir (2,27). Makromasti hormona duyarlı dokunun ve memenin glandüler epitelinin hipertrofisi sonucu oluşur (27). Meme küçültme 14

26 ameliyatlarında çıkarılan dokuların rutin patolojik incelemelerinin çoğunda, ya herhangi bir proliferatif değişiklik görülmemekte ya da meme kanseri gelişimi için artmış risk içermeyen orta derecede hiperplastik lezyonlara rastlanmaktadır (2). Bununla birlikte bilinen en sık patolojik tanılar meme hiperplazisi, yağ metaplazisi, meme displazisi, adenozis, fibrokistik hastalık ve normal meme dokusudur (2). Jüvenil meme hipertrofisi daha nadir görülen ve etiyolojisi tam olarak bilinmeyen bir hastalık olup prepuberte dönemindeki kızlarda gigantomasti ile seyreden ancak hastanın normal büyüme ve gelişme gösterdiği bir tablodur. Vakaların çoğunda endokrin çalışmalar normal değerleri göstermekte ve etiyolojide östrojene lokal aşırı duyarlılık gösterilmektedir (2). Jüvenil hipertrofi tek veya çift taraflı olabilir, ancak hastaların çoğunda her iki meme simetrik olarak büyümüştür (28). Meme hipertrofisi ile birlikte parankim dislokasyonunun meydana gelmesi ve nipple-areola kompleksinin aşağı doğru yer değiştirmesi ise bir çok faktöre bağlı olarak oluşmaktadır. Bu durum genetik özellikler, kilo alıp verme, yer çekimi, laktasyon, konjenital malformasyonlar, endokrin hastalıklar, glandüler hipertrofi veya atrofi, derinin biomekanik özelliklerindeki değişiklikler, kas-parenkim arasındaki adezyonun gevşemesi, deri-parenkim arasındaki adezyonun azalması, meme suspansör ligamentlerin elastikiyetinin azalması ve sütyen kullanmama alışkanlığı gibi bir çok faktör tarafından belirlenir (29) Meme Küçültme Ameliyatları Endikasyonları Meme küçültme işlemi, rekonstrüksiyon ve estetik plastik cerrahi ameliyatları arasında yer almaktadır. Bu ameliyatların en önemli amacı ağırlık ve hacim azaltma olsa da, estetik görünüm en az bunlar kadar önemlidir (1). Son yıllarda önem estetik sonuçların geliştirilmesine yönelik çalışmalara kaymıştır. Aynı zamanda duyu ve fizyolojik işlevin korunmasına daha fazla önem verilmeye başlanmıştır. Kadınlar fizyolojik ve psikolojik nedenlerden dolayı meme küçültme ameliyatına yönelmektedirler. Büyük göğüsler birçok fiziksel rahatsızlıklara ve şikayetlere yol açar. En sık edilen şikayetler sırt ve boyun ağrısı, omuz ağrısı ve bu bölgede göğüslerin ağırlığına bağlı olarak sütyen askı izleri, iskelet sistemi üzerindeki artmış yüke bağlı zayıf vücut postürü, meme altında terlemeye bağlı maserasyon ve dermatit bulguları ile ulnar sinir 15

27 traksiyonuna bağlı ulnar sinir parestezileri olarak sayılabilir (1,3,24,29,30-37). Diğer ağrı sendromlarında olduğu gibi bu durumlar ilerleyici fiziksel disfonksiyonlara, iş gücü kaybına ve egzersiz intoleransına neden olabilir. Bu şikayetlere ek olarak estetik ve psikolojik açıdan da düşünmek gereklidir, özellikle genç kızlarda büyük göğüsler utanmaya yol açabilir (1,13,34,38). Bütün bunlardan dolayı meme küçültme ameliyatları son yıllarda popüler hale gelmiştir (31). Meme küçültme ameliyatı için başvuran hastalardan ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Ailesinde meme kanseri öyküsü ve meme kanseri risk faktörleri araştırılmalı, gerekli durumda ameliyat öncesi mammografi planlanmalı ve memenin kitle, deri değişiklikleri, distorsiyon ve skarlar açısından dikkatlice fizik muayenesi yapılmalıdır (39). Meme küçültme ameliyatı en iyi meme gelişimi tamamlandığında uygulanır. Ancak genç bireylerde psikolojik gelişimi daha olumlu etkileyeceği düşünülüyorsa, meme gelişimi tamamlanmadan ameliyat yapılabilir (1) yaşlarındaki bayanlar gecikmiş olsalar dahi, hayat boyu yakındıkları bu şikayetlerin çözümünü isteyebilirler. Makromastili hastalarda kilo kaybı, fizik tedavi, özel sütyenler ve medikal tedavi gibi konservatif yöntemlerin faydası olmakla beraber, bunlar şikayetlerin sürekli ortadan kalkmasını sağlayamamıştır (2,40). Meme küçültme ameliyatı, kişinin obesite derecesinden bağımsız olarak, bu ameliyata ihtiyacı olan bütün hastalar için rahatsızlıkların etkili bir biçimde ortadan kalkmasını sağlamaktadır (35,37,40,41). Cerrahi tedavi aynı zamanda demineralize iskelet sistemine fayda sağlar. Kaynaklardaki bir çok çalışma meme küçültme ameliyatlarının sırt, boyun, omuz ağrısı gibi somatik belirtileri ortadan kaldırması, hasta tatmini ve yaşam kalitesini arttırmasıyla ilgili yararları desteklemiştir (14,30,32,34,35,38,42,43) Meme Küçültme Ameliyatları Teknikleri Kadın memesinin primer işlevlerinden biri laktasyondur. Aynı zamanda seksüel bir organ olan meme çekiciliğin ve kadınsılığın simgesi olarak görülmektedir (2). Bu nedenle hastaların beklentileri ve meme küçültme ameliyatları sonuçları oldukça önemlidir. Meme küçültme ameliyatları ile ilgili birçok cerrahi yöntem vardır ve her cerrahi teknik vasküler yapıların korunması, anlaşılma kolaylığı, teknik dizayn, en az iz, duyunun korunabilmesi ve uzun dönemde kalıcı sonuçları sağlama açısından avantaj ve dezavantajlara sahiptir (11,44). Günümüzde çeşitli meme küçültme teknikleri güvenli bir 16

28 şekilde uygulanabilmektedir. Meme dokusu ve nipple-areola kompleksini besleyen yeterli sayıda damarın olması koşuluyla ameliyat başarılı olacaktır (2). Meme dokusunun zengin vaskülarizasyonu ve nipple-areola kompleksinin vasküler bütünlüğünü korumanın öneminden dolayı, meme küçültme ameliyatı tekniklerinin çoğu dizaynlarını bu kompleksin vaskülarizasyonunu koruma üzerine oturtmuşlardır (44). Meme küçültme ameliyatı tekniklerinin dizaynında, nipple-areolaya doğru olan interkostal sinirlerin yönlerinin bilinmesi de önemlidir (24). Bununla birlikte galaktoferöz kanalların devamlılığını ve bütünlüğünü korumak da önemlidir (44). Yeterli laktasyonu koruma ve başarılı bir emzirmenin amaç edinildiği bir durumda büyük bir pedikülün kullanımı iyi bir alternatiftir (45). Meme küçültme ameliyatlarında plastik cerrahların çoğu, kalıcı sonuç sağlayabildikleri ve rahat uyguladıkları bir veya iki tekniği tercih ederler (1). Meme küçültme ameliyatları yöntemleri deri rezeksiyonunun şekli ve iz sonucuna göre farklılıklar gösterir (1). Glandüler rezeksiyon, planlanan areolar pediküle göre uygulanmakta ve deri eksizyonu sıklıkla ters T skarla sonuçlanan Wise paterne göre yapılmaktadır (11). Diğer yandan ters T skar meme altı çizgide medial uzanan izle kullanılır. Ters T skarlı popüler teknikler çok yönlülük, büyük, orta ve küçük meme küçültmelerinde kolayca uygulanabilme açısından tercih edilmektedir. Ancak az izli, en iyi şekli ortaya çıkarabilecek güvenli bir teknik arayışı bir çok cerrahı periareolar, vertikal, oblik, Z vel skar teknikleri gibi diğer yöntemlere yöneltmiştir (5,7,16,17). Bir grup ameliyat teknikleri areolaya vertikal ve oblik uzanan, bu şekilde medial kompenenti engellenen skarlarla sonuçlanır. Çeşitli yazarlar yatay skar içermeyen ya da kısa izler bırakan ve çoğunda daha önce Pitanguy tarafından tanımlanan, superior pedikülü kullanan vertikal mamoplasti tekniğini tanımlamışlardır (11). Meme işlevleri, meme küçültme ameliyatı ile risk altına girmekte olup, hastalar kullanılan tekniğe ve küçültmenin derecesine göre duyu ve laktasyon yeteneğinde azalmalarla karşılaşabilmektedirler (2). Meme küçültme ameliyatı tekniklerinin diğer olası komplikasyonları arasında yağ nekrozu, hipertrofik skarlar, nipple-areola kompleksinin tam veya kısmi nekrozu, asimetri, yetersiz küçültme, fazla küçültme, enfeksiyon, meme şeklinde zamanla bozulma, nipple-areola kompleksinin estetik olmayan yerleşimi sayılabilir (2). Kullanılan tekniğe bağlı olarak komplikasyonların meydana gelme oranı farklı sıklıktadır. 17

29 Superior Tabanlı Dermal Pedikül Teknik Superior tabanlı dermal pedikül tekniği Pitanguy (1962), Weiner ve ark. (1973), Cramer ve Chong (1976), Hugo ve Bauer (1983) tarafından tanımlanmıştır (4, 46). Özellikle 500 gramın altında doku eksizyonu gerektiren orta derecedeki meme hipertrofisi ve pitozu olan hastalar için uygun olduğu belirtilmiştir (2,4). Standart işaretleme yöntemi hasta ayakta iken yapılmaktadır (Şekil 6). Yeni nippleareola yerleşimi midhumeral uzaklık veya midklaviküler (MKH) hatta meme altı katlantı seviyesinin, hafifçe aşağısına göre ayarlanır (2,4). Sternal çentikten (SÇ) yeni areolaya uzaklık hastanın boyutuna bağlı olarak değişmekle birlikte ortalama cm kadardır. AB ve A B çizgilerinin uzunluğu 5 7 cm olacak şekilde ayarlanır. Hastalara göre rezeksiyonun genişliğine karar verilir ve dermal pedikülün tabanı buna göre ayarlanır. Tahmin edilen çıkarılacak doku miktarına göre BB arasındaki uzaklık ayarlanır. Bu 8-10 cm arası olduğu zaman ortalama 500 gr kadar doku çıkarılmaktadır. Bu uzaklık 14 cm e kadar uzatılabilir ve bu durumda her bir memeden 1500 gr a kadar doku çıkartılabilir. Yeni areola dairesel bir işaretleyici ile çapı cm olacak şekilde işaretlenir (Şekil 7). Şekil 6. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat öncesi işaretlemeleri (4) 18

30 Şekil 7. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat sırasında görünümü (4) Çizimler üzerinden insizyon yapıldıktan sonra superior pedikül sirkümareolar bölgede 1.5 cm dokuyu içerecek şekilde deepitelize edilir. İnsizyonlar yaklaşık olarak 1-2 cm kadar anahtar deliği çizgisi içine uzanır. Meme dokusu rezeksiyonu yapıldıktan sonra pedikül kendi üzerine katlanarak nipple-areola kompleksi yeni yerine sütüre edilir. Medial ve lateral flepler sütüre edilir Vertikal Bipedikül Dermal Flep Tekniği McKissock ilk defa 1972 de meme küçültme ameliyatında nipple-areolanın yeni yerine yerleştirimi için vertikal bipedikül tekniğini tanımladı ve daha sonraki yıllarda diğer yazarlar tarafından bu teknik geliştirildi (1,4). Standart işaretleme yöntemi hasta ayakta iken yapılmaktadır (Şekil 6). Midklavikular bölgeden meme ucuna doğru bir çizgi çizilir ve meme altına doğru bu çizgi uzatılır. Yeni nipple yerleşimi için bu çizgi üzerinde meme altı katlantı seviyesi işaretlenir. Yeni areolar pencerenin uygun ölçüsü ve yerleşimi belirlenir. AB ve A B arasındaki uzunluk 5 cm i geçmemelidir (Şekil 8). Lateral ve medial flepler memelerin daha iyi projeksiyonu için horizontal tembel S, şeklinde işaretlenir. İşaretler üzerinden insizyonla ameliyata başlanır. Vertikal dermal pedikülün nipple-areola 19

31 kompleksi dışında deepitelizasyonu sonrası pedikül vertikal çizgi boyunca kesilir ve meme dokusundan serbestleştirilir. Deri, yağ ve glandüler dokuyu içeren meme dokusu çıkarılır. Lateral ve medial fleplerin altındaki fazla meme dokusu çıkarılır. Tabanı daha kalın olmak üzere vertikal pedikülün kalınlığı en az 1 cm olmalıdır. Pedikül kendi üzerine katlanarak nipple-areola kompleksi yeni yerine sütüre edilir. Medial ve lateral flepler sütüre edilir. Şekil 8. Vertikal bipedikül dermal flep tekniğinin ameliyat sırasında görünümü (4) Serbest Nipple Greft Tekniği Serbest nipple greft tekniği ileri derecedeki meme hipertrofisi için en çok kullanıllan tekniklerden biri olup Bames (1930, 1948), Wise, Gannon ve Hill (1963), McCormack ve Bales (1976) ve Rubin (1983) tarafından modifiye edilmiştir (4). Bu teknik 2000 gr dan fazla meme dokusu çıkarılması gereken durumlarda avantajlı görünmektedir. Teknik parsiyel meme amputasyonu ile serbet nipple-areola greft taşınmasını içerir (4). Bu tekniğin avantajları aşırı meme hipertrofilerinde güvenle uygulanabilmesi, hızlı yapılabilmesi, en az deri serbestlenmesi ve en az kan kaybı ile nispeten estetik açıdan memnun edici sonuçlar vermesi olarak sayılabilir (2,47). Bu nedenle çok büyük memelerin küçültülmesi yanında yaşlı, sağlık durumu iyi olmayan, sistemik hastalığı mevcut ve potansiyel pedikül ile deri fleplerinin olduğu bölgede ameliyat skarları olan hasta grubu 20

32 için bu teknik çok uygundur (2,36,48,49). Bu tekniğin dezavantajları, laktasyon yeteneğinin kaybı, erotik duyumun kaybı, nipple-areola kompleksinde hipopigmentasyon olabilmesi ve duyu kaybı riskinin diğer tekniklere nazaran daha fazla olmasıdır (1,2,47-49). Şaşırtıcı bir şekilde hastaların bir kısmında, ameliyattan sonraki 1-2 yıl içerisinde memenin erektil ve duyusal işlevinin bir miktar geri kazanıldığı görülmüştür (2,49). A noktası yeni areola yerini oluşturmaktadır (Şekil 9). Memenin orta kısmında hazırlanan demal pedikül, memenin inferior kısmını oluşturacaktır. Areolanın üst kenarı klaviküler çentikten cm uzaklıkta olacak şekilde işaretlenir. AB ve AC kollarının uzunluğu 7-8 cm olacak şekilde hazırlanır. C ve B kolları arasındaki uzaklık çıkarılacak meme dokusu miktarına bağlı olarak değişir, genellikle cm arasındadır. ABC açısı, yine meme dokusu eksizyon miktarına bağlı olarak 160 dereceye kadar ayarlanabilir. CAB bölgesi deepitelize edilecek alanı gösterir. Meme amputasyonundan önce nipple-areola kompleksi yaklaşık 4.5 cm çapında düz kas elementleri dahil edilecek şekilde tam kalınlıkta greft şeklinde alınır. Nemli gaz kompresler içerisinde saklanır. Yeterli kontürü sağlamak için gerekli doku bırakılarak fazla olan meme dokusu göğüsün inferior kısmından çıkarılır. B ve C noktaları yaklaştırılarak meme şekli sağlanır. Nipple-areolanın yeni yeri, hasta yarı oturur pozisyondayken belirlenir ve tam kalınlıkta greft şeklinde alınmış olan nipple-areola kompleksi yeni yerine sütüre edilir. Şekil 9. Serbest nipple greft tekniği (4) 21