TRAKYA ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİNE BAŞVURAN ÇOCUKLARDA PENOSKROTAL ANATOMİNİN ÖZELLİKLERİ VE ANOMALİLERİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Ümit Nusret BAŞARAN TRAKYA ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİNE BAŞVURAN ÇOCUKLARDA PENOSKROTAL ANATOMİNİN ÖZELLİKLERİ VE ANOMALİLERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Ekrem ÇANCILAR EDİRNE-2014

2 TEŞEKKÜR Cerrahi sanatını bana öğreten Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı hocam, Sayın Prof. Dr. Mehmet PUL a, bölümümdeki diğer hocalarım Prof. Dr. Mustafa İNAN a, Doç. Dr. Burhan AKSU ya, Yrd. Doç Dr. Süleyman AYVAZ a ve tez yazımımın ve araştırma görevlisi olduğum sürecin her aşamasında bilgi, deneyim ve yardımlarını esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Ümit Nusret BAŞARAN a teşekkürü bir borç bilirim.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 GENİTAL SİSTEM ANATOMİSİ... 3 GENİTAL ve ALT ÜRİNER SİSTEM HİSTOEMBRİYOLOJİSİ... 6 PENOSKROTAL BÖLGE ANOMALİLERİ VE PATOFİZYOLOJİSİ GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SİMGE VE KISALTMALAR CGRP : Kalsitonin gen bağımlı peptid MIF : Mullerian inhibitör faktör PSB : Penoskrotal bölge VKİ : Vücut kitle indeksi 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Dış genital anomaliler çocuklarda sık görülen anomalilerdir (1). Hastaların tedavi edilebilmeleri için tanının doğru koyulması gerekir. Tanıyı doğru koyabilmek ise patolojik sınırları doğru belirlemek ile mümkün olur. Dış genital anomalilerde erken tanı geç dönem sonuçlarından kaçınmak için oldukça değerlidir. Bu sebeple tüm çocukluk çağını kapsayan, konuyu daha geniş bir çerçeveden araştıran ve anomalilerin birbirleriyle ilişkilerini inceleyen bir çalışma yapmak gerekli görülmüştür. Erkek çocuklarda ürogenital sistem anomalileri oldukça geniş bir yelpazeye sahiptir. Mikropenis, hipospadias, epispadias, penis duplikasyonu, penis agenezisi, gömük penis, fimozis, mea stenozu, penil kordi, penoskrotal transpozisyon, penoskrotal füzyon, bifid skrotum, inmemiş testis, inguinal herni, hidrosel ve varikosel bu yelpazeye dahil edilebilir. Tanının gecikmesi, kozmetik problemlerden, sık geçirilen üriner sistem infeksiyonlarına ve infertiliteye dek uzanan ağır sonuçlar doğurabilir (2). Toplumumuzun sosyokültürel özellikleri gereği, genital bölge ile ilgili problemler mümkün olduğunca konuşulmamakta, çocuğumuz afişe olur kaygısı ile sağlık kuruluşlarına başvurmaya çekinilmekte ve bunun sonucu olarak hastaların tanı ve tedavisi gecikebilmektedir. Bu sebeple çocukların genital bölgeleri ile ilgili problemlerin ilk kimler tarafından farkedildiği, sonrasında hangi zaman dilimi içerisinde bu problem ile ilgili tedavi için sağlık kuruluşuna başvurulduğu, şayet bir gecikme söz konusu ise bunun temel sebebi araştırma konusu edilmesi gerektiği kanaatindeyiz. Ürogenital anomalilerin önemli bir bölümü konjenital olup, bir kısmı ise edinseldir (3). Bu sebeple ürogenital anomaliye sahip hastaların prenatal hayatları ile ilgili öyküleri 1

6 önem taşımaktadır. Hastalarla ilgili, prematurite, düşük doğum ağırlığı ve gebelikte maternal sigara kullanımının irdelenmesi gerektiği kanaatindeyiz. Çalışmamızda Trakya Üniversitesi hastanesi Çocuk Cerrahisi kliniğine başvuran 0-18 yaş arası 733 erkek hasta değerlendirilmiştir. Çalışmamızın amacı; kliniğimize başvuran erkek çocukların penoskrotal anatomilerinin özelliklerini irdelemek, penis ve testis boyutlarını ölçmek, anomalilerin sıklığını ve birbirleriyle ilişkilerini ortaya koymak, anomalilerin sınıflandırılmasına katkıda bulunmak, anomalinin farkedilmesi ve sonrasında hastaneye başvuru sürecini incelemek ve anomalilerin hastaların prenatal öyküleri ile ilişkisini incelemektir. Araştırma sonucu ile anomalilerin sıklığı ve ilişkileri ortaya konularak genital bölge muayenesine dikkat çekileceği, testis ve penis boyutları ile ilgili değerler elde edileceği, anomalilerin fark ediliş ve hastaneye başvuru süreçleri ile ilgili bilgi edinileceği, anomalilerin sınıflandırılmasına katkıda bulunularak hastaların daha erken tanı ve tedavilerini mümkün kılınacağı kanaatindeyiz. 2

7 GENEL BİLGİLER GENİTAL SİSTEM ANATOMİSİ Penis ve Üretra Penis üretra çevresinde yer alan süngerimsi yapıda olan korpus spongiozum ve erektil yapıdaki bir çift korpus kavernozumdan oluşur. Korpus kavernozumlar çift halinde penisin dorsal bölgesini meydana getirirken, korpus spongiozumla çevrili üretra bu ikisinin arasındaki olukta ventral yüzde yer alır. Glans penis distale doğru genişleyerek ilerleyen korpus spongiozum tarafından meydana getirilir. Bu yapılar ise sırası ile tunika albuginea, buck fasiyası, dartos fasiyası ve cilt ile sarılıdır (Şekil 1) (4). Şekil 1. Penisin kesitsel anatomisi (4) Penis kökü perineye fiksasyonu sağlar. Kavernöz cisimler perineye yaklaştıkça birbirinden uzaklaşarak penis kruslarını oluşturur. Her krus m. iskiokavernosus lifleri ile 3

8 sarılıp, tüberositas iskiye yapışır. Ligamentum suspensorium penis ise kavernöz cisimler arasında ikinci bir fiksasyon noktası teşkil eder (5). Dorsalde tunika albuginea ve buch fasiyası arasında arterler, sinirler, derin dorsal ve ve lenfatikler seyreder. Penisin kanlanması femoral arterin a.pudenda eksterna dalı tarafından sağlanır. Venöz drenajı ise v. pudenda eksterna aracılığıyla v.femoralise gerçekleşir. Korpus kavernozumlar ve korpus spongiozum arasında v.profunda penis seyreder (4). Şekil 2. Penis innervasyonu (4) Penis ve glans n. pudendus tarafından innerve edilir. Pudendal sinirden ayrılan dorsal sinir ikiye ayrılarak süperior ve lateralda üretra boyunca seyreder. Dorsal sinir her iki krus boyunca ilerleyip kavernöz cisim üzerinde dallar vererek kavernöz cismin parasempatik ve sempatik innervasyonunu sağlar. Parasempatik innervasyon T11-T12 den köken alarak vazokonstrüksiyona sebep olurken, sempatik innervasyon S2-S4 den köken alıp vazosilatasyona yol açar (Şekil 2) (4). Erkeklerde üretra mesane boynundan glans penis üzerindeki eksternal ostiuma dek uzanır. Prostatik, membranöz ve penil üretra olmak üzere üç anatomik bölgeye ayrılır. Penil üretra korpus spongiosum ile sarılıdır (4). 4

9 Skrotum ve Testis Skrotum, penis kökünün altında yer alan üzerinde kıl foliküllerinin bulunduğu, kıvrımlı yapıda bir cilde sahip olan ve testisleri barındıran bir kesedir. Skrotal kavite sırası ile fasiya spermatika interna, kremaster kası ve fasiyası, fasiya spermatika eksterna, tunica dartos ve cilt ile sarılıdır. Fasiya spermatika interna tabakası ayrıca funikulus spermatikus, testis ve epididimi de sarar (Şekil 3) (6). Şekil 3. Testisi saran tabakalar ve skrotumdaki yerleşimi (6) Skrotumu kanlandıran damarlar a. pudenda internadan (rr. scrotales posteriores), a. pudenda externadan (rr. scrotales anteriores) ve a. epigastrica inferiordan (r. cremasterica) ayrılırlar. Arterler ile aynı isimli venler tarafından vasküler drenajı sağlanır. Lenf akımı yüzeysel inguinal lenf düğümlerine doğrudur. İnnervasyonu ise lifleri n. ilioinguinalisden (nn. scrotales anteriores), nn. perinealesden (nn. scrotales posteriores) ve n. cutaneus femoris posterior (rr. perineales) tarafından sağlanır (6). Testis sperm hücrelerinin ve androjen hormonların üretimini gerçekleştirir. Sperm hücreleri seminifer tubüllerde üretilip oradan ductus efferentis aracılığıyla epididime gönderilir. Epididim kuyruğu,vas deferens ile devam ederek sperm hücrelerinin ductus ejaculatoriusa ulaşmasını sağlar. Epididim testisin üst polünde posterolateral yüzeyde yer alıp, virgül şeklindedir (Şekil 4) (6). Spermatik kord inguinal kanaldan geçerek, retroperitoneal olarak seyreder, eksternal iliak arteri üzerinden çaprazlayıp, pelvis lateral duvarı üstünde ilerler. Seminal vezikül ile medialinde birleşerek ejakülatör kanalı oluşturur (7). 5

10 Şekil 4. Testisin kesitsel anatomisi ve toplayıcı kanalları (6) Testis üç ayrı arteriyel sistem tarafından kanlandırılmaktadır. Bunların en önemlisi testiküler (internal spermatik) arter olup, diğer ikisi ise; kremasterik (eksternal spermatik) ve vazal (deferensiyel) arterlerdir (6). Testisin venöz drenajı arteryal sistemden farklı olarak dört ayrı sistem ile gerçekleştirilir. Bunlar; testiküler ven, kremasterik ven, vazal ven ve gubernakuler vendir. Testiküler ven, solda renal vene sağda ise v.cava inferiora drene olur. Vazal ven, vas deferens ile beraber seyreder, vezikal venler aracılığıyla internal iliak vene drene olur. Spermatik kordun arkasında seyreden kremasterik ven, epigastrik ve pudendal venler aracılığıyla eksternal iliak vene drene olur. Gubernakuler ven, saphen ven ve v.pudenda eksterna aracılığıyla eksternal iliak vene dökülür (6). Testisin yüzeyel venleri, intratestiküler venler ve epididim venleri mediastinumdan çıkıp, spermatik kord yönünde testiküler arter etrafında birbiri ile çok sayıda anastomoz yapan üç ayrı ven grubu bir araya gelerek pleksus panpiniformisi oluşturur (6). GENİTAL VE ALT ÜRİNER SİSTEM HİSTOEMBRİYOLOJİSİ Erkeklerde dış genital organının gelişimi, genetik programları, hücre farklılaşmalarını, hormonal etkileşimi, sinyal mekanizmalarını, enzim aktivitelerini ve dokunun yeniden yapılanmasını içeren karmaşık bir oluşum sürecidir (8). Gestasyonun üçüncü haftasında çölom epiteli mezonefronun anterokranialinde kalınlaşarak gonadal köşeleri oluştururlar. 6

11 Embriyonik süreçte 5. haftaya kadar erkek ve dişi gonad ayrımı söz konusu değildir. Gestasyonun 3 ila 6. haftaları arasında primordial germ hücreleri genital katlantılara göç ederler, bu göç son barsağın dorsal mezenteri aracılığıyla gerçekleştirilir. Primordial germ hücrelerinin göçü gestasyonel 6. haftada tamamlanır. Primordial germ hücre göçünün sekteye uğraması halinde gonadlar gelişemez ve arkalarında fibrotik bir bant bırakırlar. Farklılaşma göç sonrasındada devam eder. Gonadal katlantıların farklılaşmasında birçok transkripsiyon faktörü ve sinyal mekanizması rol oynar (9). Genetik bir müdehale olması halinde gonad testise farklılaşır. Genetik müdehale Y kromozomu tarafından SRY geni ile gerçekleştirilir.. Gonad testise farklılaşmaya başladığında ilk ortaya çıkacak hücre tipi sertoli hücreleridir. 48. gün civarında MIF (müllerian inhibe edici faktör) salgılamaya başlayan sertoli hücreleri müllerian yapıların regresyonunun sağlarken, 56. gün civarında testesteron salgılamaya başlayan leydig hücreleri wolfian kanal, epididim, vas deferens ve seminal vezikülün gelişmesini sağlar (10). Genital tüberkül gestasyonun 6. haftasında ürogenital sinüsün önünde gelişmeye başlar. Plasental HCG (human koryonik gonadotropin), Leydig hücrelerini uyararak testosteron üretimini sağlar ve gestasyonel 2. ayda erkek genital yapılar beliginleşir. Bu sürecin gerçekleşebilmesi için testesteronun 5α redüktaz enzimi ile dihidrotestesterona dönüştürülmesi ve dihidrotestesteronun genital dokulardaki androjen reseptörüne bağlanması gereklidir (11). Erkek farklılaşmanın ilk belirtileri anüs ile genitalya arasındaki mesafenin uzaması, fallusun gelişmesinin ardından penil üretra ve prepüsyumun oluşmasıdır (12). Gestasyonel 7. haftada germ hücreleri ile somatik hücreler arasında bir bağlantı gelişir. Testis farklılaşmasında ilk dönem testiküler kordların gelişimi ile gerçekleşir. Testiküler kordlar öncül sertoli hücrelerini barındırır. Primitif testiküler kordda mezonefrik hücrelerin bazal kısmı ile bağlantı halinde olan germ hücreleri, sertoli hücreleri tarafından sarılmış durumdadır. Mezonefrik hücre grubu daha sonra rete testisi oluşturmak üzere farklılaşır. Testiküler kordların çölomik epitel ile bağlantısı kaybolduktan sonra tunika albuginea tarafından sarılırlar. Testiküler kordların gelişimini takiben leydig hücreleri farklılaşır (9). Testisler son trimestrde skrotuma iner. Preterm bebeklerin %79 unda, term bebeklerin ise yaklaşık %95 inde testisler skrotuma inmiştir. Testislerin skrotuma inişi postnatal 1 yıl içinde tamamlanır. Mezonefrik kanallar 24. günde solid kökler olarak gelişip, 26. Günde lümenleri açılır. Mezonefrik kanal 28. günde ileride rektum ve ürogenital sinüs olarak ayrılacak olan kloakaya açılır. Fetal hayatın 12. haftası itibariyle gelişen testise bağlı olarak müllerian yapılar programlanmış hücre ölümü ile involüsyona uğrar. Mezonefrik kanalın 7

12 proksimalinden epididim, orta kısmından vas deferens ve distalinden ise seminal vezikül ile ejakülatör kanallar gelişir. Mezonefrik kanalın gelişmesini leydig hücrelerinden salgılanan testesteron, müllerian kanalın involüsyonunu sertoli hücrelerinden salgılanan MIF sağlarken bu etki tek taraflıdır. Bir tarafta testis gelişmemesi halinde o tarafta müllerian kanal gelişmesine devam ederken, testis olan tarafta involüsyona uğrar (9). Ürogenital sinüsün pelvik kısmından prostatik ve membranöz üretra gelişir. Primitif prostat ürogenital sinüs ile mezonefrik kanalın birleşme noktasında 10. haftada belirir. Prostatik bezin gelişimi ve olgunlaşması postnatal evrede de devam eder (9). Testisler 6. gestasyonel haftada mezonefrozun medialinde inguinal kanala yakın yerleşirler. Fetüs ve abdominal kavitenin genişlemesine rağmen testisler gubernakulumun etkisiyle yerlerinde kalırlar. Gubernakulum mezenkimal proliferasyon ve hyalüronik asit artışı ile gelişip testisi yerinde tutar. Testisin transabdominal inişi desendin tarafından stimüle edilen gubernakulum tarafından sağlanır (13). Deney hayvanları üzerinde yapılan bir araştırmada erkeklerde testesteronun gonadal süspansör ligamanın regresyonunu sağlayarak testisin kaudal yönde hareketine olanak sağladığı göstermiştir (14). Sonuç olarak desendin etkisindeki gubernakulum ve testesteronun gonadal süspansör ligamanı regrese etmesi sonucu, gestasyonel 12. haftada testis inguinal kanal iç halkasına yerleşir. Fetal hayatın 3. ve 7. ayları arasında testisin kaudal yöndeki hareketi durur ve inguinal kanal iç halkasında kalmaya devam eder. Bu süreçte prosessus vajinalis peritondan inguinal kanal ve skrotuma doğru ilerleyerek testisin hareketi için potansiyel bir boşluk hazırlar (15). Fetal yaşamın 24. haftası itibariyle transinguinal iniş fazı başlar. Testesteron etkisiyle gubernakulum viskoelastik özellliklerini yitirerek kısalır (13). Transinguinal fazın gerçekleşmemesi halinde normalde prenatal evrede kapanan prosessus vajinalis açık kalır. İnmemiş testis ile doğan yenidoğanların büyük bölümünde 6 ay içerisinde spontan testiküler iniş gerçekleşir (16). Fetüsün kriptorşidik testis ile doğması halinde ilk 3 ay içerisinde hipotalamo-hipofizer hat üzerindeki maternal negatif feedback etkisinin ortadan kalkması ile gelişen testesteron artışı sonucunda skrotuma iniş gerçekleşir (17). Bunula beraber bazı çalışmalarda kriptorşidik yenidoğanlardaki serum testesteron düzeyinin normal yenidoğanlara göre daha düşük olduğu gösterilmiştir. Bu durum luteinizan hormonun (LH) pituiter sekresyonundaki yetersizliğe bağlansa da, yeni yapılan çalışmalarda gruplar arasında anlamlı fark görülmemiştir (18). Testiküler iniş mekanizmasının başlıca gereksinimleri, sağlam çalışan bir hipotalamohipofizer aks, testesteron, MIF, INSL3 (desendin), CGRP (kalsitoningen bağımlı peptid) ve 8

13 duyarlı androjen reseptörleridir. Genetik mutasyon sonucu gelişen komplet androjen reseptörü sendromunda sıklıkla bilateral inmemiş testis görülür (19). Hayvan deneklerde yapılan bir çalışmada prenatal dönemde anti-androjen verilen hayvanların ½ sinde gubernakulumun regrese olmadığı görülüp, kriptorşidizm izlenmiştir (20). Kemirgenlerde yapılan deneysel bir çalışmada dişi fetüslere dışardan verilen androjenlerin gubernakuler yapıyı geliştirmediği ve anti-androjen verilen erkek fetüslerde ise gubernakuler gelişimin kısmen engellendiği gösterilmiştir (21). Bu durum testiküler iniş mekanizmasından sorumlu başka bir faktörün varlığını düşündürmüş ve yapılan çalışmalar sonucunda, eksikliğinde normal genitalya ile bilateral kriptorşidizm geliştiği gösterilen desendin keşfedilmiştir (22). Maternal östrojen seviyesinin yüksek olmasının kriptorşidizm riskini arttırdığı düşünülmektedir (23). Kriptorşik testisle doğan bebeklerin plasentalarında östrojen seviyesinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir (24). MIF in testisin iniş mekanizmasında indirekt etken olduğu, MIF eksikliğinde gelişen müllerian yapıların yarattığı obstrüksiyon sebebi ile testisin inişini tamamlayamadığı düşünülmektedir (25). Yapılan deneysel çalışmalar fetal dönemde anti-mif antikorları ve reseptör duyarsızlıklarının bazı vakalarda kriptorşidizme sebep olabileceği gösterilmiştir (26). CGRP, gubernakulumda kontraksiyonları sebep olan ve n.genitofemoralis tarafından salgılanan bir nöropeptiddir. Guberbakuler kremaster kaslarında CGRP reseptörleri gösterilmiştir (27).Flutamid verilerek androjen blokajı yapılan hayvanlarda n.genitofemoralis çekirdeğinin küçüldüğü ve CGRP miktarının azaldığı, bununla beraber gubernakulumdaki kasılmaların kaybolduğu gösterilmiştir(28). HOXA 10 (homeo box A 10) geninin mutasyona uğraması genitofemoral sinirin motor hücrelerinin fonksiyonlarında sebep olduğu sorun nedeni ile hayvan modellerinde inmemiş testise neden olduğu gösterilmiştir (29). Maternal EGF (epidermal growth faktör) nin sekonder testesteron artışı sağlayarak testisin iniş mekanizmasında rol oynadığı düşünülmektedir (30). Gubernakulum ilk olarak 1762 yılında tanımlanmış ve testisin skrotuma iniş sürecinde kılavuz rolü üstlendiği düşünülmüştür (31). Gubernakulum mezenkimal bir bant olarak testisin alt polünde gelişerek skrotuma uzanır. Gestasyonel 7.haftada inguinal kanala girerek prosessus vajinalisin gelişimini sağlar. İnguinal kanalda dilatasyon sağlayan gubernakulum aynı zamanda testiküler damarların uzamasına yardımcı olur. Gubernakulum muskuler kontraksiyon sayesinde sağladığı traksiyon kuvveti ile testisin iniş mekanizmasında rol oynar. Aynı zamanda iniş fazı öncesinde inguinal iç kanal ağzındaki fiksasyonda görevlidir. 9

14 Bununla beraber karın içi basıncın testiküler iniş mekanizmasında rol aldığı, omfalosel, gastroşizis ve prune belly gibi karın içi basıncın azaldığı durumlarda kriptorşidizmin sık görüldüğü bildirilmiştir (32). Tanyel ve ark. (33) ülkemizde gerçekleştirilen çalışmaları sonucunda kriptorşidizmin parasempatik aktivite artışı ve sempatik aktivitenin azalması ile ilgili olduğunu, testiküler inişin gubernakuler yapı üzerindeki düz kasların prosessus vajinalis boyunca uyguladığı itici güç ile gerçekleştiğini göstermişlerdir. Gestasyonel 8. haftaya dek her iki cinste dış genital yapılar ortak olup bunlar; anal kıvrım, genital tüberkül,labioskrotal şişlik,üretral kıvrımlar ve ürogenital membrandır (9, 34). Fetal hayatın 9. haftasında dış genitalya 5α redüktaz ile dihidrotestesterona dönüşen androjenlerin etkisiyle farklılaşmaya başlar. Bu farklılaşma fetal yaşamın 13. haftasında tamamlanır. Genital tüberkül glans penisi oluşturur. Penil üretra genital kvrımların füzyonu ile şekillenir. Labioskrotal şişliklerin füzyonu ise skrotumun şekillenmesini sağlar. Ürogenital sinüs dihidrotestesteron etkisi ile prostat ve bulboüretral bezleri oluşturur. Gestasyonel 9. ve 13. Haftalar arasında dış genital yapının sağlıklı farklılaşması için yeterli androjen uyarısı şarttır. Virilizasyonun yetersiz olması bu süreçte androjen uyarısının yetersiz olduğuna işaret eder (34). PENOSKROTAL BÖLGE ANOMALİLERİ VE PATOFİZYOLOJİSİ Mikropenis Penisin uzatılarak ölçülen boyunun hasta yaşı için -2,5 SD altında kalması mikropenis olarak kabul edilir (Şekil 5) (35). Şekil 5. Penoskrotal hipospadias ve mikropenis görünümü 10

15 Yapılan çalışmalar ışığında ortaya konulan verilere göre yenidoğanın ortalama penis boyu 3.5±0.7 cm olup, ortalama çapı 1.1±0.2 cm. dir. Yenidoğanda penis boyu 1.9 cm. in altında ise mikropenis olarak kabul edilip hasta tetkik edilmelidir (35). Mikropenisin etiyolojisinde 4 ana sebep yer alır. Bunlar primer gonadal yetmezlik, hipogonadotropik hipogonadizm, parsiyel androjen duyarsızlığı sendromu ve idiyopatik mikropenistir (35, 36). Prader-Willi, Kleinfelter,Laurence-Moon-Biedl, Robinow sendromları mikropenis için diğer nadir sebeplerdir (37). Mikropenisli hastalarda erken tanı etiyolojik faktörün belirlenmesi ve hastanın ilerleyen yaşamında cinsel fonksiyona yeterli bir penise sahip olup olamayacağının anlaşılması için değerlidir. Eksojen testesterona yanıt vermeyen mikropenisli hastaların, cinsiyet belirlenmesi 18 aydan önce gerçekleştirilmelidir (36). Bununla beraber bazı çalışmalar mikropenis olmasına rağmen erkek cinsiyette kalmanın ileriki yaşamda hastalar tarafından daha olumlu karşılandığını göstermiştir (35, 38). Fimozis Yenidoğanların sadece %4 ünde prepüsyum tam olarak retrakte edilebilirken, %54 ünde üretral mea görülebilir. Şayet fimozisi retrakte edilemeyen prepüsyum olarak değerlendirirsek yenidoğanların büyük bölümünün fimozis olduğu düşünülür (Şekil 6). Patolojik fimozisi doğru tanımlayacak olursak, balanopostit tablosuna sebep olan ve işeme güçlüğü izlenen prepüsyal darlık olarak değerlendirilebilir (39). Yapılan bir araştırma fimozisi sünnetsiz erkeklerin %0,8-1,5 inde görülen, prepüsyumun balanitis xerotica obliteransı veya sekonder fibrozisi ardına gizlenmiş bir tablo olarak tanımlar (40). Şekil 6. Retrakte edilemeyen prepüsyum görünümü 11

16 Üç yaşından küçük çocuklarda enfeksiyon tablosunun eşlik etmediği fimozise sık rastlanır ve fizyolojik kabul edilir (41). Penil Torsiyon Konjenital penil torsiyon sebebi bilinmeyen, bazen tüm penis gövdesini bazen sadece glans penisi etkileyen malrotasyon ile ortaya çıkan bir malformasyondur. (42). İzole penil torsiyon insidansı %1,7-27 arasında değişirken 90 den şiddetli torsiyon insidansı %0,7 olarak tespit edilmiştir(43). Penil torsiyon 30 den 180 ye dek uzanan aralığa sahip bir anomalidir. Penil torsiyonun hangi seviyeden sonra disfonksiyonel bulgulara yol açtığını bilmek güçtür (44). 90 den şiddetli torsiyonlar genellikle hipospadias ile beraber görülürler (42). Penil Kordi Penil kordinin hipospadiaslı çocuklarda tanımlandığından bu yana üç temel teori mevcuttur. Bu teoriler, anormal gelişmiş üretral plate, mezenkimal dokuda fibrozis ve penis şaftının ventral ve dorsalindeki orantısızlık üzerinedir. Güncel çalışmalar penil kordinin embriyogenezin normal bir aşaması olduğunu, hipospadias olmadan da gelişebileceğini göstermiştir (42). Dört hipospadias hastasının birinde penil kordi izlenir (Şekil 7) (45). Penil kordi hipospadias olmadan da görülebilmektedir, ancak bu hastalar daha ileri yaşlarda tanı almaktadır. Penil kordi insidansı %4-10 arasındadır (42). Penil kordinin etiyolojisinde; cilt kordisi, fibrotik buck ve dartos fasiyası, penis dorsal-ventral şaft orantısızlığı ve penil üretranın kısa olması belirtilmektedir. Erkek çocuklarda gerçek penil kordi fallusun uzunluğu ile ilişkilendirilir ve fonksiyonel problemlere yol açması halinde düzeltilmesi önerilir (46). Şekil 7. Hipospadias ve penil kordi görünümü 12

17 Gömük Penis Gömük penis ilk kez 1919 da Keyes tarafından penisin kılıf eksikliğinde görülen, penisin karın, uyluk ve skrotum altında gömülü olması hali olarak tanımlanmıştır (Şekil 8). Gömük penis en sık çocukluk çağında rastlanır. Çocukluk çağında etiyolojisinde suprapubik yağ kitlesinde artış, sünnet cildinin fazla eksizyonu ve obezite görülür. Yetişkinlerde gömük penisin etiyolojisinde ise genellikle, obezite, diyabet, lenfödem, penil travma ve dirençli enfeksiyonlar yer alır (47). Şekil 8. Gömük penis ve bilateral inmemiş testis görünümü Çocuklarda prezentasyon genellikle ailenin penis boyu ile endişeleri sonucunda gerçekleşir (48). Gömük penisin hipospadias ve epispadias ile birlikteliği sıktır (49). Prepubertal dönemde gömük penis izlenen çocukların, puberte sonucunun beklenmesi için aile ikna edilmelidir. Aksi takdirde cerrahi tedavi uygulanır. Hipospadias Hipospadias üretral meanın glans penisin ucu yerine, penisin ventral yüzünde daha proksimale açıldığı konjenital bir malformasyondur (50). Bu duruma hemen her zaman ventral prepüsyum eksikliği, sıklıkla penil kordi ve glansta şekil bozukluğu eşlik eder. Hipospadias canlı doğumlarda 1:300 oranında görülür (47). Kuzey Amerika kıtasında yapılan çalışmalar hipospadias insidansının arttığını işaret etmektedir (51). Anatomik sınıflama üretral meanın yerleşim yerine göre; balanik, koronal, subkoronal, distalpenil, midpenil, proksimal penil, penoskrotal, skrotal ve perineal olarak yapılabilir. Distal hipospadias en sık görülen form olup insidansı 1: olarak izlenir (52). Duckett in yaptığı klinik sınıflamaya göre ise hipospadias anterior, middle ve posterior olarak sınıflandırılmıştır (Şekil 9) (53). 13

18 Şekil 9. Duckett in hipospadias klinik sınıflandırması (53) Fallusun gelişimi gestasyonel haftalar arasında gerçekleşir. Bu gelişim sürecinde iç genital kıvrımların tübülarizasyonu ile ortaya çıkan üretral plak bir tüp halini alır ve böylece penil üretra oluşur,ancak bu yapı korona seviyesinde sonlanır. Endodermal üretral katlantıların füzyonu proksimalden distale doğru gerçekleşirken, ektodermal köşeler üretra üzerinde birleşerek prepüsyumu oluşturur (54). Glandüler üretra gestasyonun 16. haftasından önce ortaya çıkar (55). Prepüsyum üretra ile eş zamanlı gelişir ve sağlıklı bir üretra gelişimine bağımlıdır. Gestasyonel 8. haftada korona seviyesinde penil şaftın her iki tarafında prepüsyal katlantılar belirir. Başlangıçta bu katlantılar üretranın ventral kısmı inkomplet olduğundan glansı çevreleyemez. Üretral katlantıların füzyonu herhangi bir sebeple sekteye uğradığında hipospadias tablosu ortaya çıkar, prepüsyal katlantılar ventralde gelişemezken, dorsalde normalden fazla gelişir (56) Glandüler üretranın nasıl oluştuğu sorunsalına temel olarak iki ayrı hipotez çevresinde çözüm aranmaktadır. Ektodermal hücre penetrasyon teorisi, penil üretra ile glandüler üretranın ayrı tübülarize olarak fossa navikulariste birleştiğini öne sürer (57). Son zamanlarda ortaya atılan endodermal diferansiasyon teorisi ise penil üretra ve glandüler üretranın, üretral plağın tübülarizasyonu sonucu tek parça olarak oluştuğunu, glandüler üretra ürotelyumunun skuamöz epitele diferansiye olduğunu işaret eder (55). Hipospadas ile beraber görülen kordi sebepleri arasında, cilt altı yapışıklıkları, penil şaftın orantısız uzaması ve buck fasiyasındaki fibrotik yapışıklıklar gösterilir. Bu sebepler arasında buck fasiyasının fibrotik yapışıklıkları ağır kordi sebebidir. Bununla beraber kordinin 14

19 fallus gelişiminde normal bir evre olduğu, haftalar arasındaki tüm fetüslerde kordi izlendiği bildirilmiştir (58). Hipospadias genellikle sporadik olarak ortaya çıksa da, dünyadaki insidansın artış sebebi olarak çevresel kontaminasyon gösterilmektedir (59, 60). Testesteron salınımının yetersizliği, 5α redüktaz eksikliği, peniste androjen reseptörlerinin duyarsızlığı, hipospadias etiyolojisinde gösterilen etkenlerdir (61). Her ne kadar çevresel etmenlerin hipospadias etiyolojisinde önemli bir yer tuttuğu düşünülsede, gestasyonel dönemde maternal sigara kullanımı maruziyetine uğrayan çocuklarda hipospadias gelişim riskinin artmadığı düşünülmektedir (62). Valproik asit hipospadias etiyolojisinde sorumlu tutulan bir diğer ajandır (63). Düşük doğum ağırlığı, prematürite, monozigotik erkek ikiz doğum, erkek kardeş veya babada hipospadias öyküsünün, hipospadias görülme ihtimalini arttırdığı ileri sürülürmektedir (64, 65). İlerlemiş anne yaşının risk faktörü olup olmadığı konusunda karşıt görüşlü çalışmalar vardır (66, 67). Penoskrotal Transpozisyon Penoskrotal transpozisyon ilk defa Appleby tarafından tanımlanan penis ve skrotumun anatomik yerleşim ilişkisinin bozulması ile karakterize ender görülen bir dış genital sistem anomalisidir (68). Penoskrotal transpozisyon inkomplet ve komplet olarak iki sınıflamaya ayrılır (Şekil 10). Genellikle proksimal hipospadias, ağır kordi ve bifid skrotum ile beraber izlenir. Bulguların spektrumu, intakt bir skrotum ve normal şekilli bir penisten, penis agenezisine benzer fenotipte rudimenter bir penisin tam transpozisyonuna dek değişebilmektedir. Penoskrotal transpozisyonu olan hastaların önemli bir kısmında multiple organ anomalileri izlenmiştir. En sık izlenen anomaliler; renal, gastrointestinal, merkezi sinir sistemi, solunum sistemi, kolumna vertebralis, ekstremite, kardiovasküler, fasiyal ve oküler anomalilerdir (69). Şekil 10. Penoskrotal transpozisyon tipleri: A- İnkomplet transpozisyon B- Komplet transpozisyon 15

20 Penoskrotal Füzyon Penoskrotal füzyon penis gövdesinin ventral yüzden skrotuma olması gerekenin distalinde yapışık olması durumudur. Ventral penis skrotuma gömülü durur (Şekil 11). Sıklıkla konjenital olarak görülmekle beraber, sünnet komplikasyonu sonucu edinsel olarak da izlenmebilmektedir. Hipospadias ile birlikteliği sık görülür (47). Şekil 11. Penoskrotal füzyon görünümleri: A.Penoskrotal Füzyon B. Penoskrotal füzyon ve gömük penis Mesane ekstrofisi ve Epidpadias Epispadias genellikle mesane ekstrofisi ile beraber görülür. Brock ve Oneill yaptıkları anatomik tanımlamada epispadias ve mesane ekstrofisi komleksini; üretradan makas ile mesaneye kadar girilmesi şeklinde yorumlamıştır. Epispadias mesane ekstrofisi olmadan da, inkomplet veya koplet olarak görülebilir (Şekil 12). Epispadiasta üretra penis dorsalinde parsiyel olarak yada komple açık üretral plate şeklinde izlenir (70). Şekil 12. İnkomplet epispadias 16

21 Mesane ekstofisi ve epispadias kompleksi 1: canlı doğumda bir izlenir (71). Erkek cinsiyette kızlara göre daha sık görülüp, oransal olarak olarak bildirilmektedir (70). Gestasyonel yaşamda üriner sistem gelişimi üreter tomurcuğu ile 4. haftada izlenmeye başlar. Mesane gestasyonel yaşamın 8. haftasında ürogenital sinüs genişlemeye başlayıncaya kadar gelişim gösterir (72). Önceleri ekstrofi gelişiminde gestasyonel yaşamın 2. ve 3. aylarında abdominal duvar veya mesane duvarı ülserinin sebep olduğu ileri sürülmekteydi. Ancak hayvan modellerinde yapılan çalışmalar, patofizyolojik sürecin kloakal membran gelişimi ile alakalı olduğunu düşündürmektedir (72). Kloakal membranın persistan olarak kaldığı olgularda mezenkimal dokunun füzyonunun engellendiği ve buna bağlı olarak ekstrofinin geliştiği yapılan çalışmalar ile doğrulanmıştır (73). Epispadias ekstrofi kompleksinin en hafif formu olarak görülebilir. Epispadias dorsal kordi ile beraber izlenir. Ayrıca pubik ayrılma görülür. Epispadiaslı hastalarda idrar kontinansını belirleyen en önemli faktör mesane boynu tutulumu olup olmadığıdır. İnkomplet epispadias görülen hastalarda kontinans sağlam olabilir (70). Mesane ekstrofisi ve epispadias kompleksi ile beraber, kistik displazi, üreteropelvik bileşke darlığı, pelvik böbrek, mega üreter, renal hippoplazi, atnalı böbrek, ektopik anterior anüs, iskelet anomalileri, fasiyal anomaliler, spina bifida okkülta, meningomyelosel ve inguinal herni görülebilir (70, 74, 75). İnmemiş Testis ve Retraktil Testis İnmemiş testis sık görülen konjenital bir anomalidir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar doğumda skrotumda olan testisin özellikle okul çağında yükselmesine bağlı sekonder (edinsel) inmemiş testisin de görülebildiğini göstermiştir (76). Görülme sıklığının prematürite ve düşük doğum ağırlığı ile yakından ilişkisi vardır. Prematür doğan erkek çocuklarda görülme sıklığı %33 iken, doğum ağırlığı 1500 gramın altına indiğinde bu oran %60-70 lere yükselir. Oysa term bebeklerde inmemiş testis görülme oranı sadece %3 le sınırlıdır (77). Testiküler iniş mekanizmasının başlıca gereksinimleri, sağlam çalışan bir hipotalamohipofizer aks, testesteron, MIF, desendin, CGRP ve duyarlı androjen reseptörleridir (19). Testis fetal hayatın son üç ayında inişini sürdüreceği inguinal kanala yönlenir. Gonad alt kutbundan gubernakulum tarafından çekilirken üst kutuptan kranial süspansör ligaman tarafından asılı tutulur. Periton kesesi gonadınönünden geçerek penis lateraline doğru gubernakulum ile beraber uzanır. 7. ayda processus vajinalis inguinal kanala yerleşmiş 17

22 durumdadır. Androjenler 7. aya kadar testiküler süspansör ligamanın asıcı etkisini sönümleyerek testisin transabdominal iniş fazını tamamlamasını ve internal inguinal kanal hizasına yerleşmesini sağlar. Androjen duyarlı reseptörlerin direnci yahut gonadotropin salınımında yaşanacak sorunlar bu fazın gerçekleşmesini engeller (77). İnmemiş testisli çocukların 2/3 ünün fizik muaenesinde palpasyonla testis hissedilir. Bu durumda testisin yerleşim yerine göre, retraktil, ektopik veya normal iniş yolunda testis olarak sınıflandırılması mümkündür (Şekil 13). Retraktil testis eksternal inguinal ring distalinde yerleşen sıvazlamakla skrotuma indirilebilen testis olarak tanımlanabilir. Bu olgularda sıcak ortamlarda testis genellikle skrotumdadır. Puberte sonrasında kremasterik refleksin zayıflaması ve testis hacminin büyümesi ile bu durum ortadan kalkar ve testis skrotuma geri döner. Retraktil testisli hastaların fertilizasyon başarısı normal toplumdan farklı değildir. Hayatın ilk üç ayında kremasterik refleks görülmediğinden bu dönemde retraktil testis izlenmez, o yüzden bu süreçte testisin skrotumda görülmemesi durumunda inmemiş testis düşünülmelidir (77). Şekil 13. İnmemiş testis ve ektopik testis yerleşimleri (77) Testisin abdominal veya internal ring hizasında yerleşimli olduğu olgularda palpasyon oldukça güçtür. Tüm inmemiş testisli vakaların %10 unda testis abdominal, %50-70 yüksek skrotal veya ektopik yerleşimli iken; %3-4 ünde testis yoktur. Testisin hiçbir yöntem ile tespit edilemediği olgularda prenatal torsiyon düşünülmelidir. Tanı kör sonlanan funikulus spermatikusun biyopsisi ile konulur (77). İnmemiş testis ile beraber en sık görülen anomali hipospadiastır. İnmemiş testis ve hipospadias birlikteliği görülen olguların interseks açısından araştırılmaları gerekir. Sık izlenen diğer anomaliler ise; indirekt inguinal herni, epididim anomalisi, posterior üretral valv, özefagus atrezisi, ventral septal defekt, pulmoner stenoz, imperfore anüs, gastroşizis ve 18

23 omfaloseldir. Trizomi 21, Prader-Willi, Prune Belly, Noonan, Delange ve Kallman sendromlarına inmemiş testis sıklıkla eşlik eder (77). Cerrahi tedavide güncel yaklaşımlarda planlanan operasyon yaşı 12 ila 18 ay arasıdır (77). İnguinal Herni ve Hidrosel Çocukluk çağında hidrosel ve inguinal herni her iki cinsiyettede hemen her zaman, gestasyonel yaşamın ilk üç ayında gubernakulum yakınındaki peritonun uzamasıyla şekillenen prosessus vajinalis açıklığından kaynaklanır (78). Erkek çocuklarda prosessus vajinalis gubernakulum ile beraber inguinal kanala göç ederek testisin iniş mekanizmasında rol oynar. Prosessus vajinalisin kapanma defekti persistan kese içerisine karın içi sıvı veya organ viserasyonu ile klinik herni tablosunu oluşturur (Şekil 14) (79). Şekil 14. İnguinal herni ve hidrosel görünümleri A Sol İnguinal herni B Bilateral hidrosel Yapılan araştırmalar yenidoğanlarda %80 oranla prosessus vajinalisin açık olduğunu, kapanmanın büyük ölçüde hayatın ilk yılında gerçekleştiğini ancak daha geç bir evredede gerçekleşebileceğini ileri sürmektedir. Tek taraflı inguinal hernili olguların %40-50 sinde kontralateral prosessus vajinalis açıklığı izlenirken tek taraflı herni tamiri yapılan olguların sadece %7 sinde kontralateral inguinal herni izlenir. Bu sebeple artmış karın içi basınç varlığında bile açık prosessus vajinalis herni kliniği göstermeyebilir (79-81). Çocuklarda inguinal herni insidansı %1-2 arasındadır. Prematür süt çocuklarında bu oran %7 olup, erkeklerde ve yaşamın ilk yılında daha sık görülür. İnguinal herni sıklıkla sağ 19

24 tarafta görülüp %10 oranında bilateral izlenir. İnkanserasyon ihtimali yaşamın ilk yılında daha yüksektir (79). Non-kominike hidrosel yenidoğan ve süt çocuğu döneminde sık görülen ve hayatın bu evresinde fizyolojik kabul edilen karın ile iştiraki olmadan, prosesus vajinalisin kapalı olmasına rağmen gelişen hidrosel tablosuna verilen isimdir. Adolesan çağda görülme sıklığı yeniden artar ve en sık sebepleri arasında testis ve epididim enfeksiyonu, travma ve testiküler tümörler gösterilir (82) Yenidoğan döneminde ortaya çıkan hidrosellerin %90 kadarı kendiliğinden geriler, büyük ve kesenin gergin olduğu hidroseller hariç 2 yaşına kadar cerrahi girişim önerilmez. İnguinal herni ise özellikle küçük yaşta ciddi bir inkanserasyon riski barındırdığından planlanacak en kısa sürede cerrahi tedavi gerektirir (82). Varikosel Varikosel eksternal ve internal spermatik venlerdeki dilatasyon ve empedansa bağlı olarak gelişen, pleksus panpiniformis ve internal spermatik vende genişleme ve tortiyozite ile ortaya çıkan klinik durumdur (83). Varikoselin 10 yaş altındaki erkek çocuklarda görülmesi nadirdir. İnsidans yaş arasında yükselir. Yetişkin erkeklerin % 15 inde varikosel görülür. Pubertedeki gelişim ile varikosel oluşumu arasında nedensel bir ilişki olduğu düşünülmektedir. Varikosel %90 oranla sol tarafta tespit edilirken, %2-10 arasında bilateral izlenir. Tek başına sağ tarafta görülen varikosel, venöz dönüşü engelleyen pelvik kitle düşündürmelidir (84). Varikosel etiyolojisi ile ilgili bir çok teori vardır. Bunların başında; sol spermatik vende valvlerin yetersiz olması ve buna bağlı retrograd akım gelişmesi, sağ ve sol spermatik venler arasındaki anatomik farklılıklar, sol renal venin aorta ve superior mezenterik arter arasından geçerek baskıya uğraması, primer venöz sistemin sekonder dönüşümünün anormal olması ve subkardinal venlerin gerilemesindeki anormallik gösterilir (84). Varikosel etiyolojisi ile ilgili tartışmalar süregelse de, testis üzerindeki etkileri oldukça açıktır. Fertilite problemi yaşayan tek taraflı varikoseli olan erkeklerde yapılan biyopsilerde spermatosit seviyesinde inkomplet matürasyon duraklaması görülür. Seminifer tübüllerde kalınlaşma ve spermatogenezde azalma gibi mikroskopik bulgular her iki testiste görülmekle beraber varikosel olan tarafta bulgular daha şiddetlidir. Varikosel ile beraber leydig hücre hiperplazisi görülen erkeklerin eşlerinde fertilizasyon oranı %40 dan %5 e düşmektedir (84). 20

25 Varikosel tanısında ayakta valsalva manevrası yaptırarark yapılacak fizik muayene ve Doppler USG nin yeri vardır. Ayrıca, kumpas, cetvel ve orşidometre ile testis ölçümü yapılabilir. USG nin avantajı varikosele sebep olacak bir kitle olması halinde tespitini kolaylaştırmasıdır (84) 21

26 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışma Trakya Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik araştırmalar Etik Kurulu tarafından tarihinde 07/14 no lu kararla onaylanmış olup Nisan 2013 Ekim 2014 tarihleri arasında, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesi Çocuk Cerrahisi kliniğine yeni başvuruda bulunan veya konsülte edilen 733 erkek çocuk üzerinde yapıldı. Hastaların tamamı aynı hekim tarafından değerlendirildi ve hastaların yasal vasilerinden bilgilendirilmiş onam alındı. ANAMNEZ Tüm hastalar önceden belirlenen protokole göre değerlendirildi. Bu protokol gereğince tüm annelerden öykü ve anamnez alındı. Annelere hastanın; yaşı, gestasyonel doğum haftası, doğum şekli, doğum tartısı, son tartısı, boyu, gebelikte maternal sigara kullanımı, şikayeti, şikayet penoskrotal bölge ile ilgili ise şikayetin ne zaman ve kimin tarafından farkedildiği ve hastanın daha önce penoskrotal bölge ile ilgili bilinen bir hastalık ya da geçirilmiş bir operasyon öyküsü olup olmadığı soruldu. Daha önce penoskrotal bölge ile ilgili sünnet dışı cerrahi tedavi görmüş olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. HASTA GRUPLARI Penoskrotal bölge ile ilgili şikayet ile başvuran hastalar sahip oldukları penoskrotal bölge anomalisine göre (hipospadias, hidrosel, inguinal herni vb.) gruplandırıldı, penoskrotal bölge ile ilgili şikayeti olmaksızın (sünnet istemi, akut karın, kabızlık, yabancı cisim aspirasyonu vb.) başvuran hasta grubu ise kontrol grubu olarak değerlendirildi. 22

27 FİZİK MUAYENE Hastanın fizik muayenesi tek hekim tarafında uygun oda sıcaklığında, poliklinik ya da hasta odası şartlarında yapıldı. Son 2 hafta içerisinde boyu ve ağırlığı ölçülmemiş olan hastaların boyu ve ağırlıkları ölçüldü. Bir yaşından küçük hastalar supin pozisyonda yatarken, 1 yaşından büyük hastalar yatarak ve ayakta olacak şekilde muayene edildi. Belirlenen protokole göre yapılan fizik muayenede hastaların penis boyu penis uzatılmış halde pubopenil bileşkeden meatusa kadar cetvel ile yapıldı (85). Ayrıca koronal sulkustan itibaren olacak şekilde sünnetsiz çocuklarda prepisyum boyu da ölçüldü. Sünnetli çocuklarda sünnet komplikasyonu olup olmadığı değerlendirildi. Sünnetli çocuklar ve prepisyumu rahatlıkla retrakte edilebilen hastalar penil torsiyon açısından inspeksiyon ile değerlendirildi. Sünnetsiz çocuklarda prepisyum iki ucundan asılarak ve prepisyal fissürlere sebep olmayacak şekilde retrakte edilerek fimozis açısından değerlendirildi. Prepisyumun retrakte edilebildiği seviyeye göre prepüsyal açıklık sınıflaması yapıldı. Prepüsyal açıklık sınıflamasında; fimozis izlenen hastalar (tip 1), prepüsyum mea görülecek kadar retrakte edilebilenler (tip 2), prepüsyum retrakte edildiğinde mea ile glansın bir kısmı görülebilenler (tip 3) ve prepüsyum koronal sulkusa kadar rahatlıkla retrakte edilebilenler (tip 4) olarak sınıflandırıldı (Şekil 15). Şekil 15. Prepüsyum açıklığı sınıflaması A- Tip 1 fimotik prepüsyum B- Tip 2 meanın görülmesine müsaade eden açıklık C- Tip 3 mea ve glans bir bölümünü gösteren açıklık D- Tip 4 koronal sulkusa kadar retraksiyona müsaade eden açıklık. 23

28 Hastaların penoskrotal anatomileri; gömük penis, penil kordi, penoskrotal transpozisyon, penoskrotal füzyon, varikosel, hidrosel, inguinal herni, inmemiş testis, retraktil testis, hipospadias ve epispadias açısından değerlendirilip, testis boyutları elektronik kumpas ile ölçüldü (84) (Şekil 16). Testis hacimleri volüm = uzunluk x genişlik² x 0,71 formülü ile hesaplandı (86). Penil kordi muayenesi kruslar ve perine arasına baskı yapılarak tümesans oluşturularak gerçekleştirildi (87). Şekil 16. Testis boyutları ölçümü: A- Kullanılan elektronik kumpas B- Elektronik kumpas ile ölçüm şekli Tespit edilen hidroseller ailenin öyküsü ve muayene bulguları korele edilerek kominike, non-kominike ve kord hidroseli olarak sınıflandırıldı. Tespit edilen inguinal herniler, muayene bulguları ve ailenin öyküsü korele edilerek inguinal ve inguinoskrotal olarak sınıflandırıldı. Tespit edilen hipospadiaslar, glandüler, subkoronal, distal penil, midpenil, proksimal penil, penoskrotal, skrotal ve perineal olacak şekilde anatomik olarak sınıflandırıldı. Retraktil testis normal iniş yolunda skrotuma ulaşmış olan testisin aşırı aktif kremasterik refleks nedeni ile zaman zaman inguinal kanala çekilmesi ile geliştiğinden, fizik muayenede skrotumda bulunmayan testisler sıvazlama ile skrotuma indirilebiliyor ve skrotumda kalıyor ise retraktil testis olarak kabul edildi. Skrotuma indirilemeyen, palpe edilemeyen veya indirilmesine rağmen bırakıldığında derhal inguinal kanala veya yüksek skrotal alana geri döndüğü görülen testisler ise inmemiş testis olarak kabul edilip, bulundukları anatomik bölgeye göre; non-palpable, inguinal kanal yerleşimli ve yüksek skrotal olarak sınıflandırıldı(77). Tek taraflı skrotuma çekilemeyen inmemiş testis veya nonkominike hidroseli olan olgularda sadece sağlam tarafın testis boyutları alınabilirken, bilateral olan olgularda testis boyutu ölçümü yapılamadı. 24

29 İSTATİSTİKSEL ANALİZ Sonuçlar ortalama±std.sapma, ortanca ve sayı (%) olarak gösterildi. Gruplar arasında değerlerin karşılaştırılmasında independent samples testi, ve Mann Whitney U testinden uygun olanı kullanıldı. Gruplar arasında kategorik verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testlerinden Pearson kullanıldı. Hesaplama %95 güven aralığında yapıldı ve p<0.05 değeri anlamlı kabul edildi.. İstatistiksel analizler T.Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalında SPSS 20.0 (Lisans No: ) paket programı kullanılarak yapıldı. 25

30 BULGULAR Çalışma Nisan 2013 Ekim 2014 tarihleri arasında, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesi Çocuk Cerrahisi kliniğine yeni başvuruda bulunan veya konsülte edilen 0-18 yaş aralığındaki 733 erkek olgu üzerinde yapıldı. Çalışmaya katılan 733 olgunun 327 si penoskrotal bölge ile ilgili şikayeti olan (kasıkta şişlik, pipinin altından işeme, pipi ucunun dar olması, testisin torbada olmaması vb.) olgulardı. Çalışmaya katılan 406 olgu ise penoskrotal bölge ile ilişkili olmayan ( karın ağrısı, kabızlık, yabancı cisim yutma vb.) şikayetler ile kliniğimize başvurdu. 406 olgunun 146 sını penoskrotal bölge ile ilgili şikayeti olmaksızın sünnet istemi ile kliniğimize başvuran olgular oluşturdu. PSB (penoskrotal bölge) ile ilgili şikayeti olmayan hasta grubu kontrol grubu olarak nitelendirildi. Tablo 1. Penoskrotal bölge şikayeti olan olgu grubunun demografik özellikleri Yaş Anne yaşı Doğum Doğum tartısı (gr.) haftası VKİ Ortalama 3,03 26, ,47 16,8 Ortanca ,5 En büyük En küçük VKİ: Vücut kitle indeksi. 26

31 Penoskrotal bölge şikayeti olan olgu grubunun demografik özellikleri incelendiğinde; ortalama yaşın yaklaşık olarak 3 olmasına rağmen ortanca yaşın 1 olduğu görüldü. Olgu grubunun ortalama doğum haftası yaklaşık 39. hafta ve ortalama doğum tartısı 3024gr. olarak saptanırken en erken doğum 27. haftada ve en düşük doğum tartısı ise 730 gr olarak tespit edildi (Tablo 1). Gruptaki olguların doğum şeklinin %32,4 vajinal, %67,6 sectio olarak gerçekleştiği saptandı. Grupta 75 hastada (%22,9), prenatal dönemde maternal sigara kullanımı öyküsüne rastlandı. Tablo 2. Kontrol grubunun demografik özellikleri Yaş Anne yaşı Doğum Doğum tartısı (gr.) haftası VKİ Ortalama 5,27 26, ,14 17,32 Ortanca ,5 En büyük En küçük VKİ: Vücut kitle indeksi. Kontrol grubu olgularının ortalama yaşı 5, ortalama anne yaşı 26,4, ortalama doğum tartısı 3228 gr olarak tespit edildi. Olguların en düşük doğum tartısı 630 gr., en yüksek doğum tartısı ise 6100 gr olarak saptandı (Tablo 2). Grup olgularının doğum şekli %61.1 sectio ve %38,9 vajinal olarak tespit edilirken, grup olgularının öykülerinde 62 olguda (%15,3) prenatal dönemde maternal sigara kullanımı maruziyetine rastlandı. İki grubun demografik özellikleri istatiksel olarak karşılaştırıldığında yaşları, doğum tartıları, doğum haftaları (student t test p<0.001) ve VKİ (student t test p<0.05) arasında anlamlı farklılık saptanırken, anne yaşlarında anlamlı farklılık görülmedi (student t test p>0.05). İki grup arasında prenatal evrede maternal sigara kullanımı öyküsü açısından anlamlı farklılık saptandı (pearson ki-kare p<0.05). Penoskrotal bölge şikayeti ile başvuran olgularda şikayete sebep olan bulgunun ilk olarak %67,9 oranla hastanın kendisi yada yakınları tarafından fark edilirken, %32,1 oranla hekim tarafından fark edildiği görüldü. PSB anomalileri arasında en sık hipospadias ilk olarak hekimler tarafından ve yenidoğan döneminde fark edilirken, inguinal herni, hidrosel ve fimozisin ise büyük çoğunlukla hasta ve yakınları tarafından fark edildiği tespit edildi (Tablo 3). 27

32 Tablo 3. Penoskrotal bölge şikayeti olan olgu grubunda anomalilerin hekimler ile hasta veya yakınları tarafından ilk farkedilme dağılımı PSB anomalisi Olgu sayısı Bulguyu ilk farkeden % Hekim Hasta veya yakını Hipospadias 58 65,5 34,5 Fimozis 58 20,7 79,3 İnguinal herni ,6 84,4 Hidrosel 66 18,2 81,8 İnmemiş testis 84 45,3 54,7 Retraktil testis 64 21,3 68,7 PSB: Penoskrotal bölge. Penoskrotal bölge şikayeti olan olgu grubunda şikayetin fark edilmesi sonrasında cerrahi kliniğe tedavi amacı ile başvuru arasında geçen süre değerlendirildiğinde bulgunun ilk olarak hasta veya yakınları tarafından farkedilmesi halinde ortalama başvuru süresi 152 gün, hekim tarafından fark edilmesi halinde ise 217 gün olarak tespit edildi. Bulgunun ilk olarak hekim tarafından fark edilmesi halinde başvuru süresinin uzadığı istatiksel açıdan anlamlı bulundu (independent samples test p<0.001). Fark edilmesi sonrasında en kısa başvuru süresine sahip anomali 62 günle fimozis olurken, en uzun başvuru süresine sahip anomalinin hipospadias olduğu tespit edildi (Tablo 4). Tablo 4. Penoskrotal bölge anomalileri bulgunun ilk farkedilmesi sonrasında ortalama başvuru süreleri PSB anomalisi Ort.başvuru süresi (gün) İnguinal Hipospadias Fimozis Hidrosel herni n: 58 n:58 n: 66 n: 103 PSB: Penoskrotal bölge; Ort.: Ortalama. İnmemiş Retraktil testis testis n: 84 n:

33 Şekil 17. Penoskrotal bölge ile ilgili şikayet ile başvuran olgularda sık karşılaşılan anomali oranları PSB: Penoskrotal bölge Çalışmaya katılan olguların 327 si (%44.6) PSB ile ilgili şikayet ile kliniğimize getirildi. PSB ile ilgili şikayet ile başvuran olgu grubu değerlendirildiğinde en sık karşılaşılan anomaliler 103 olguda (%31.5) inguinal herni, 84 olguda (%25,7) inmemiş testis, 66 olguda (%20,2) hidrosel, 64 olguda (%19,6) retraktil testis ve 58 olguda (%17,7) hipospadias olarak sıralandı (Şekil 17). Sadece 3 er olguda görülen (%0.9) penoskrotal transpozisyon, bifid skrotum ve varikosel ise en nadir görülen anomalilerdi. Sadece 3 olguda PSB ile ilgili şikayet olmasına rağmen hiçbir anomali saptanmadı. 29

34 Şekil 18. Kontrol olgu grubunda görülen anomali oranları PSB: Penoskrotal bölge Kontrol hasta grubu değerlendirildiğinde en sık karşılaşılan anomaliler; 47 olguda fimozis (%11,6), 40 olguda penil torsiyon (%9,9), 38 olguda retraktil testis (%9,4) ve 33 olguda hidrosel (%8,1) olarak sıralandı (Şekil 18). Sadece 1 olguda (%0.02) görülen inkomplet epispadias, 5 olguda görülen inguinal herni (%1.2) ve 6 olguda tespit edilen penil kordi (%1.5) en nadir görülen anomalilerdi. Durumun fizyolojik olarak kabul edildiği 3 yaş altı olgular elimine edildiğinde fimozis sıklığının %3.5 olduğu görüldü (41). Durumun fizyolojik kabul edildiği 1 yaş altı olgular elimine edildiğinde ise hidrosel sıklığının %2.7 olduğu tespit edildi (82). Görülen anomaliler, PSB ile ilgili şikayete sebep olması açısından istatistiksel olarak değerlendirildiğinde; penil kordi, hipospadias, inguinal herni, hidrosel, inmemiş testis, retraktil testis (pearson ki-kare p<0.001) ve fimozis (pearson ki-kare p<0.05) anlamlı bulundu. Penil torsiyon, gömük penis ve penoskrotal füzyon ise PSB ile ilgili şikayete sebep olması açısından anlamlı değere sahip değildi (pearson ki-kare p>0.05). 30

35 Kontrol grubu olarak ele aldığımız PSB ile ilgili şikayeti olmayan olgu grubunda yaşa göre penis ve prepüsyum boyutları değerlendirildiğinde en kısa penis boyu 2,4 cm. en uzun penis boyu ise 14,9 cm. olarak tespit edildi. Ortalama penis boyu yenidoğan yaş grubunda 3,2±0,46 cm, süt çocuğu (1-12 ay) yaş grubunda 3,38±0,41 cm.olduğu görüldü (Tablo 5). Ortalama prepüsyum boyu yenidoğan yaş grubunda 1,4 cm, sünnetsiz görülen en yaşlı grup olan 14 yaş grubunda ise 4.1 cm olarak tespit edildi(şekil 19). Kontrol grubu yenidoğan olgularda 2 hastada mikropenis saptandı. Süt çocuğu yaş grubunda ise mikropenis görülmedi. Şekil 19. Kontrol grubunda penis ve prepüsyum boyu ortalama değerleri bar grafiği 31

36 Tablo 5. Kontrol grubun penis ve prepüsyum ortalama ve SD değerleri Yaş Olgu Penis boyu (cm.) Prepüsyum boyu (cm.) sayısı Ortalama SD Ortalama SD 0-28 gün 22 3,214 0,4591 1,395 0, ay 49 3,384 0,4100 1,524 0, yaş 40 3,843 0,4296 1,537 0, yaş 41 3,971 0,5772 1,706 0, yaş 24 4,463 0,3386 1,974 0, yaş 16 4,669 0,5375 2,153 0, yaş 16 4,781 0,5369 2,057 0, yaş 29 4,962 0,4895 2,305 0, yaş 37 5,135 0,5658 2,117 0, yaş 27 5,424 0,6245 2,156 0, yaş 39 5,690 0,6778 2,094, yaş 21 6,010 0,7259 2,431 1, yaş 7 5,843 0,6425 1,800 0, yaş 9 8,278 1,8600 2,750 1, yaş 9 7,889 1,1688 1,300 0, yaş 5 9,600 1,3657 4,100 2, yaş 2 11,000 0, yaş 2 12,600 0, yaş 5 13,460 1, Penis ve prepüsyum boyu arasında ilişki incelendiğinde aralarında pozitif korelasyon olduğu görüldü (pearson korelasyon test p<0.001) (Şekil 20). 32

37 Şekil 20. Penis boyu ve prepüsyum boyu korelasyon grafiği Pearson korelasyon test p< Gömük penis tespit edilen olgu grubu kontrol olgu grubu ile VKİ değerleri karşılaştırıldığında gömük penis görülen olguların ortalama VKİ değeri 20,78 tespit edilirken, kontrol olgu grubunda değer 17,32 olarak saptandı (independent samples test p<0.001) (Tablo 6). VKİ ve gömük penis arasında %46 düzeyinde anlamlı bir korelasyon bulunmaktadır (Şekil 21). Tablo 6. Kontrol grubu ile gömük penis görülen hastaların vücut kitle indeksi karşılaştırma tablosu VKİ ortalama VKİ SD. VKİ min. VKİ max. Kontrol grubu n: 406 Gömük penis n: 21 17,32 3, ,78 4, PSB: Penoskrotal bölge; VKİ: Vücut kitle indeksi; SD.: Standart sapma; min.: Minimum; max.: Maksimum; n: olgu sayısı; Kontrol grubuna göre anlamlı yüksek (independent samples test p<0.001). 33

38 Şekil 21. Gömük penis ve vücut kitle indeksi korelasyon grafiği Pearson korelasyon test p<0.001, r: 0,46 Kontrol olgu grubunun yenidoğan yaş grubunda penis boyu ve doğum tartısı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki ile karşılaşılmadı (pearson korelasyon test p>0.05). Her iki olgu grubunda toplam 66 olguda (%9) penil torsiyon tespit edildi. Olguların 63 ünde.(%95) torsiyon sol tarafa iken sadece 3 vakada (%5) sağ tarafa torsiyon görüldü. Olguların 53 ünde (%80) torsiyon 30 nin altında iken, sadece 2 olguda (%3) 90 torsiyon saptandı (Şekil 23). Penil torsiyon görülen 10 olguda (%15), hipospadias ile birliktelik tespit edildi. 30 altındaki rotasyon fizyolojik kabul edildiğinden patolojik torsiyon sıklığı, kontrol grubunda sadece %1 oranında tespit edildi (44). 34

39 Şekil 22. Penil torsiyon taraf ve şiddeti dağılımı Çalışmaya katılan olguların 113 ünün (%15.4) sünnetli olduğu tespit edildi. PSB şikayeti olan grupta sünnetli olgu sayısının 36 (%11), kontrol grubunda ise 77 (%19) olduğu görüldü. Kontrol grubuna ait olguların yaş dağılımlarına göre sünnet olma oranları incelendiğinde yenidoğan grubunda oran %0.8 olarak tespit edilirken, 14 yaş üzerindeki tüm olguların sünnetli olduğu anlaşıldı. Sünnetli olma oranında en yüksek artış yaş aralığında görüldü (Şekil 23). Şekil 23. Kontrol grubunda yaş aralıklarına göre sünnetli olma % oranları 35

40 Çalışmaya katılan sünnetli 113 olgunun 10 unda sünnet komplikasyonu tespit edildi. Görülen komplikasyonlar; 6 olguda yetersiz sünnet, 3 olguda mea stenozu, 1 olguda dermoid kist şeklindeydi. 1 olgunun hipospadias olmasına rağmen sünnet edilmiş olduğu anlaşıldı. Kontrol grubunda 316 olgunun prepüsyal açıklıkları değerlendirildiğinde 47 olguda tip 1, 97 olguda tip 2, 113 olguda tip 3 ve 59 olguda tip 4 prepüsyal açıklık tespit edildi. En sık tip 3 prepüsyal açıklık ile karşılaşıldı (Şekil 24). Yaş ile prepüsyal açıklık arasında anlamlı pozitif korelasyon ilişkisi olduğu anlaşıldı (pearson korelasyon testi p<0.001) (Tablo 7). Tablo 7. Kontrol grubunda prepüsyal açıklık sınıflaması ve ortalama yaş ve SD değerleri Prepüsyal açıklık Olgu sayısı Ortalama yaş SD. (yıl) Tip ,61 1,98 Tip ,68 2,92 Tip ,25 3,15 Tip ,89 2,92 SD: Standart sapma. Prepüsyal açıklık sınıflaması sıklık % oranları 19% 35,70% 30,70% 14,80% Tip 1 Tip 2 Tip 3 Tip4 Şekil 24. Kontrol grubu prepüsyal açıklık sınıflaması sıklık dağılımı Yenidoğan yaş grubundaki 21 olgu değerlendirildiğinde 7 hastada (%33,3) tip 1 prepüsyal açıklık (fimozis) ile kaşılaşılırken, sedece 1 olguda (%5) tip 4 prepüsyal açıklık görüldü. Penoskrotal bölge şikayeti olan grupta 58 hastada hipospadias ile karşılaşıldı. 12 olguda glandüler, 34 olguda subkoronal, 4 olguda distal penil, 4 olguda midpenil, 3 olguda 36

41 proksimal penil ve 2 olguda penoskrotal seviyede hipospadias izlendi. En sık görülen seviye %58 ile subkoronal seviye olarak tespit edilirken, skrotal ve perineal seviye hipospadias ile karşılaşılmadı (Şekil 25). Şekil 25. Hipospadiaslı olgularda görülen seviyeler dağılım grafiği Hipospadias görülen olgu grubu kontrol grubu ile karşılaştırıldığında iki grup doğum tartıları arasında anlamlı fark saptandı (Tablo 8). Hipospadias görülen olgular ve kontrol grubu arasında prenatal evrede maternal sigara kullanımı maruziyeti değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (pearson ki-kare p>0,05). Tablo 8. Hipospadias olgular doğum haftası, doğum tartısı, anne yaşı ve vücut kitle indeksi değerleri Hipospadias Olgu sayısı Ortalama SD Doğum haftası 58 38,97 2,682 Doğum tartısı (gr.) ,21 742,639 Anne yaşı 58 26,397 5,1331 VKİ 58 17,422 3,6620 SD: Standard sapma; VKİ: Vücut kitle indeksi. Kontrol grubuna göre anlamlı düşük (independent sample test p<0.05). 37

42 Hipospadiaslı olgularda %72 penil kordi, %15,5 penil torsiyon, %24 retraktil testis, %12 penoskrotal füzyon, %6,9 hidrosel, %8,6 inguinal herni, %6.9 inmemiş testis birlikteliği tespit edildi. Hipospadiaslı olgu grubu ve kontrol grubu penis boyları karşılaştırıldığında; hipospadiaslı olguların kendi yaş gruplarında penis boylarının kontrol grubuna göre anlamlı olarak kısa olduğu görüldü (mann-whitney u test p<0.001) (Şekil 26). Şekil 26. Hipospadiaslı olgular ve kontrol grubu yaşa göre ortalama penis boyu grafiği Penoskrotal bölge şikayeti olan olgu grubunda 5 olguda izole penil kordi ile karşılaşıldı. 406 olgunun yer aldığı kontrol grubunda ise sadece 1 olguda izole penil kordi tespit edildi. Penoskrotal bölge şikayeti olan olgu grubunda 103 olguda inguinal herni görüldü. Olguların 57 inde sağ inguinal herni, 29 unda sol inguinal herni ve 19 olguda bilateral inguinal herni tespit edildi. Sağ tarafın %54 oranla en sık karşılaşılan taraf olduğu görüldü (Şekil 27). Sol inguinal herni görülen olguların %65 inde sağ inguinal herni de görülürken, sağ inguinal hernilerin %33 ünde sol inguinal herniye rastlandı. Tespit edilen inguinal 38

43 hernilerin %29,5 inin inguinoskrotal herni olduğu anlaşıldı. Sağ inguinal hernilerin %32 si, sol inguinal hernilerin %24 ü inguinoskrotal herni karakterindeydi. Şekil 27. İnguinal herni görülen olgularda görülen taraf dağılımı İnguinal herni görülen olguların VKİ, doğum haftası ve tartısı değerleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, tüm değer kategorilerinde anlamlı fark ile karşılaşıldı (Tablo 9). Gruplar arasında anne yaşı açısında istatistiksel anlamlı fark görülmedi (independent samples test p>0.05). Ayrıca maternal sigara kullanımı öyküsü inguinal herni saptanan grupta %34 oranında tespit edilip, kontrol grubu ile arasında anlamlı fark saptanmıştır (pearson ki-kare p<0.001). Tablo 9. İnguinal herni görülen olgular doğum haftası, doğum tartısı, anne yaşı ve vücut kitle indeksi değerleri İnguinal herni Olgu sayısı Ortalama SD Doğum haftası ,68 3,526 Doğum tartısı (gr.) ,34 896,781 Anne yaşı ,117 6,1090 VKİ ,786 2,5788 SD: Standard sapma; VKİ: Vücut kitle indeksi. kontrol grubuna göre anlamlı düşük (independent sample test p<0.05). kontrol grubuna göre anlamlı düşük (independent sample test p<0.001). İnguinal herni tespit edilen 103 olgunun, 15 inde (%15) hidrosel, 9 unda (%8,7) inmemiş testis, 8 inde (%7,8) retraktil testis, 6 sında (%5,8) penoskrotal füzyon birlikteliği görülmüştür. 39

44 Penoskrotal bölge şikayeti olan olgu grubunda 66 olguda hidrosel ile karşılaşıldı. Olguların 32 sinde sağ hidrosel, 18 inde sol hidrosel ve 16 sında bilateral hidrosel görüldü. Saptanan hidrosel olgularının %6 sı kord hidroseli, %20,7 si kominikan hidrosel ve %73.2 si non kominikan hidrosel karakterinde olduğu tespit edildi. Olguların 38 inin (%57,5) 1 yaşın altında olduğu görüldü (Şekil 28). Şekil 28. Hidrosel tespit edilen olguların yaş grubu dağılımı Hidrosel tespit edilen olguların anne yaşı, VKİ, doğum haftası ve doğum tartısı kontrol grubu ile karşılaştırıldı. Doğum tartısı, doğum haftası, VKİ açısından istatistiksel anlamlı fark saptanırken, anne yaşında anlamlı fark görülmedi (Tablo 10). Hidrosel görülen olgularda prenatal dönemde materal sigara kullanımı maruziyeti açısında kontrol grubuna göre farklılık saptanmadı(pearson ki-kare p>005). Tablo 10. Hidrosel görülen olgular doğum haftası, doğum tartısı, anne yaşı ve vücut kitle indeksi değerleri Hidrosel Olgu sayısı Ortalama SD Doğum haftası 66 38,00 3,427 Doğum tartısı (gr.) ,40 723,945 Anne yaşı 66 25,854 5,5963 VKİ 66 16,063** 3,0988 SD: Standard sapma; VKİ: Vücut kitle indeksi. Kontrol grubuna göre anlamlı düşük (independent sample test p<0.05). Kontrol grubuna göre anlamlı düşük (independent sample test p<0.001). 40

45 Ayrıca hidrosel tespit edilen olgularda; 15 olguda (%22,7) inguinal herni, 5 olguda (%7,6) inmemiş testis, 4 er olguda (%6,1) hipospadias ve retraktil testis birlikteliği görüldü. Kontrol grubu hastaların yaş gruplarına göre testis hacimleri değerlendirildiğinde; yenidoğan olgu grubunda sağ tetis hacmi 1,17±0,27 ml., sol testis 1,19±0,35 ml. olduğu görüldü. Kontrol grubunun ortalama sağ testis hacmi 2,78ml., sol testis hacmi ise 2,67 ml. olduğu tespit edildi. Grupta görülen en büyük testis hacminin 28,75 ml., en küçük testis hacminin 0,4 ml. olduğu görüldü (Tablo 11 ve 12). Tablo 11. Kontrol grubunda sağ testis hacmi ortalama, SD, minimum ve maksimum Sağ testis yaş değerleri Olgu sayısı Ortalama hacim ml. 41 SD ml. Mininum ml. Maksimum 0-28 gün 11 1,1691 0, ,80 1, ay 36 1,2375 0, ,65 2,00 1yaş 39 1,3782 0, ,70 2,40 2yaş 41 1,4195 0, ,40 2,20 3 yaş 23 1,6674 0, ,15 2,40 4 yaş 15 1,8267 0, ,00 2,90 5 yaş 16 1,6938 0, ,15 2,50 6 yaş 29 2,1569 0, ,45 3,50 7 yaş 36 2,4144 0, ,25 4,30 8 yaş 32 2,4797 0, ,05 4,00 9 yaş 39 2,7372 0, ,87 4,70 10 yaş 21 3,4500 1, ,50 5,30 11 yaş 7 4,6857 1, ,30 7,35 12 yaş 9 6,1278 4, ,75 16,40 13 yaş 9 7,5111 4, ,50 14,50 14 yaş 5 11,2400 6, ,30 20,50 15 yaş 2 14,6500 4, ,60 17,70 16 yaş 2 15,5500 7, ,50 20,60 17 yaş 5 21,2700 7, ,60 28,75 Total 377 2,7818 3, ,40 28,75 SD: standard sapma; ml.: mililitre. ml.

46 Tablo 12. Kontrol grubunda sol testis hacmi ortalama, SD, minimum ve maksimum Sol testis yaş değerleri Olgu sayısı Ortalama hacim ml. SD Mininum ml. Maksimum 0-28 gün 15 1,1973 0, ,86 2, ay 40 1,2375 0, ,70 1,90 1yaş 39 1,3795 0, ,70 2,50 2yaş 40 1,5175 0, ,85 3,00 3 yaş 24 1,5104 0, ,85 2,10 4 yaş 15 1,8000 0, ,00 2,50 5 yaş 14 1,6100 0, ,00 2,50 6 yaş 29 2,1017 0, ,15 3,50 7 yaş 36 2,3569 0, ,30 4,60 8 yaş 33 2,3333 0, ,20 3,80 9 yaş 39 2,6749 0, ,87 5,00 10 yaş 21 3,4190 1, ,90 5,10 11 yaş 7 4,4571 1, ,10 6,75 12 yaş 9 5,8333 3, ,75 13,50 13 yaş 9 6,7833 3, ,50 12,00 14 yaş 5 10,3600 5, ,50 17,00 15 yaş 2 14,7500 4, ,30 18,20 16 yaş 2 16,2500 7, ,00 21,50 17 yaş 5 19,9900 6, ,60 28,75 Total 384 2,6697 3,13876,70 28,75 SD: Standard sapma; ml.: mililitre. ml. Penoskrotal bölge şikayeti olan olgu grubunda 84 olguda inmemiş testis ile karşılaşıldı. 33 er olguda sağ ve sol inmemiş testis görülürken 18 olguda bilateral inmemiş testis izlendi. Tespit edilen inmemiş testislerin %15,5 i non-palpable, %35,2 si inguinal kanal yerleşimli %58,8 i ise supraskrotal yerleşimli olduğu görüldü. Sol tarafta görülen inmemiş testislerin %25,5 i non-palpable iken, sağ tarafta bu oranın %6 olduğu görüldü (Şekil 29). 42

47 Şekil 29. Sağ ve sol inmemiş testis lokalizasyon dağılımı İnmemiş testis görülen olgu grubunun VKİ, anne yaşı, doğum haftası ve doğum tartısı kontrol grubu ile karşılaştırıldı. Doğum haftası ve doğum tartısında anlamlı farklılık saptanırken, VKİ ve anne yaşında anlamlı farklılık görülmedi (p>0.001) (Tablo 13). PSB şikayet grubundaki prematür hastaların %32,5 inde inmemiş testis saptandı. İnmemiş testis görülen olgu grubunda prenatal evrede maternal sigara kullanımı maruziyeti açısından kontrol grubuna göre anlamlı farklılık saptanmadı (pearson ki-kare p>0.05). Tablo 13. İnmemiş testis görülen olgular doğum haftası, doğum tartısı, anne yaşı ve vücut kitle indeksi değerleri Olgu sayısı Ortalama SD Doğum haftası 84 38,08** 2,954 Doğum tartısı (gr.) ,98 727,650 Anne yaşı 84 27,571 5,0019 VKİ 84 16,839 3,0745 SD: Standard sapma; VKİ: Vücut kitle indeksi. kontrol grubuna göre anlamlı düşük (independent sample test p<0.05). kontrol grubuna göre anlamlı düşük (independent sample test p<0.001). İnmemiş testisli olguların; 19 unda (%22,6) retraktil testis, 10 unda (%11,9) gömük penis, 9 unda (%10,7) inguinal herni, 4 ünde (%4,8) hipospadias birlikteliği tespit edildi. 43

48 Penoskrotal bölge şikayeti olan grupta 64 olguda retraktil testis izlendi. 23 olguda sağ retraktil testis, 16 olguda sol retraktil testis ve 22 olguda bilateral retraktil testis görüldü (Şekil 30). Şekil 30. Retraktil testis görülen olgularda taraf dağılımı Retraktil testis görülen olguların VKİ, anne yaşı, gestasyonel doğum haftası ve doğum tartısı değerleri konrol grubu ile karşılaştırıldı. Hiçbir değer kategorisinde anlamlı fark ile karşılaşılmadı (independent samples test p>0.05) (Tablo 14). Tablo 14. Retraktil testis görülen olgular doğum haftası, doğum tartısı, anne yaşı ve vücut kitle indeksi değerleri Olgu sayısı Ortalama SD Doğum haftası 64 39,11 2,212 Doğum tartısı (gr.) ,53 561,554 Anne yaşı 64 26,688 5,6058 VKİ 64 17,086 2,6808 SD: standard sapma; VKİ: vücut kitle indeksi Retraktil testis tespit edilen hastaların prenatal dönemde maternal sigara kullanımı maruziyeti kontrol grubunda göre anlamlı farklılık göstermedi (pearson ki-kare p>0.05). 44