Helicobacter Pylori nin Mikrobiyolojik Tanısı

Transkript

1 Derleme Helicobacter Pylori nin Mikrobiyolojik Tanısı Microbiological Diagnosis of Helicobacter Pylori M. Hamidullah Uyanık 1, Osman Aktaş 1 1 Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Erzurum Yazışma Adresi: M. Hamidullah Uyanik, Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabili Dalı, Erzurum, Tel: , e-posta: mhuyanik@hotmail.com Özet Helicobacter pylori gastrit, gastroduodenal ülser, gastrik adenokarsinom, gastrik mukozayla ilişkili lenfoid doku lenfoması gibi önemli üst gastrointestinal bölge hastalıklarına neden olabilen bir bakteridir. Toplumun yaklaşık % 50 sinin H. pylori ile infekte olduğu kabul edilmekte, gelişmekte olan ülkelerde bu oranın gelişmiş ülkelerden çok daha fazla olduğu bildirilmektedir. Bu derlemede H. pylori tanısında kullanılan tanı metodlarına genel bir bakış amaçlanmıştır. H. pylori ye bağlı infeksiyonların tanısında farklı invaziv ve non-invaziv metodlar kullanılmaktadır. Endoskopi ile gastric biyopsi örneklerin alınıp histolojik inceleme, kültür, hızlı üreaz testi ve PCR gibi tanı yöntemlerinin uygulandığı invaziv tanı yöntemlerinin yanısıra seroloji, üre nefes testi, dışkıda antijen aranması gibi invaziv olmayan yöntemlerle de H. pylori ye bağlı infeksiyonların tanısı konmaktadır. H. pylori ye bağlı infeksiyonların tanısında birçok invaziv ve noninvaziv test kullanılmasına rağmen histolojik incelemeler ve kültür bu infeksiyonların tanısında altın standart olarak kabul edilmektedir. Abstract Helicobacter pylori is a bacterium associated with upper gastrointestinal tract diseases such as gastritis, gastroduodenal ulcers, gastric adenocarcinoma and gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. It is acclaimed that more than 50% of population is infected with H. pylori. In developing countries, this ratio is higher than in developed countries. In this review, we aimed to provide a general view of the diagnostic methods for H. pylori infection. Different invasive and non-invasive methods can be used for detection of this bacterial infection. Histology, culture, rapid urease test, PCR requiring gastric biopsies performed during endoscopy can be used as invasive tests; serology, urea breath test, and stool antigen test can be performed as non-invasive methods for the diagnosis of H. pylori infection. Although several invasive and non-invasive diagnostic tests are available for the diagnosis of H. pylori infection, the gold standard tests for this infection include demonstration of H. pylori in gastric biopsy specimens directly or by cultivation. Anahtar Kelimeler: Helicobacter pylori, Mikrobiyoloji, Tanı yöntemleri Keywords: Helicobacter pylori, Microbiology, Diagnostic methods The Eurasian Journal of Medicine 205

2 Uyanık ve Aktaş Giriş M ide mukozasında spiral biçimli mikroorganizmaların varlığı 100 yılı aşkın bir süreden beri bilinmesine rağmen, bu bakterilerin önemine dikkat çeken ilk önemli bilgiler 1970 li yılların sonlarına doğru Australya lı bir patolog olan John Robin Warren tarafından verilmiş ve bakteri ilk kez 1982 yılında Warren ve Barry Marshall tarafından üretilmiştir [1-3]. Bu iki araştırıcı 1984 yılında yayınlanan makalelerinde, gastroskopi uygulanan gastritli ve peptik ülserasyonlu olguların antral mukozasından aldıkları ardışık biyopsi örneklerinin % 58 inde spiral, kıvrık bakterileri gördüklerini, 11 olgunun biyopsi kültüründe de gram-olumsuz flajellalı ve mikroaerofilik bakteri ürettiklerini bildirmişlerdir. İzole edilen bu bakterinin Campylobacter genusuna ait yeni bir tür olduğunu ve aynı mikroorganizmayı aktif kronik gastritli, duodenal ülserli ya da gastrik ülserli olguların neredeyse tamamında gördüklerini; bu nedenle bakterinin bu hastalıkların etiyolojisinde önemli bir faktör olabileceğini iddia etmişlerdir [1]. C.pylori nin farklı bir genusa ait olduğu anlaşıldığından mikroorganizma taksonomide Helicobacter genusuna aktarılmış ve ismi de 1989 yılında H. pylori olarak değiştirilmiştir. Helicobacter pylori (H. pylori), Gram-olumsuz, kıvrık bir bakteri olup kronik gastrite, gastroduodenal ülsere, günümüzde halen kanser ölümlerinin en sık nedenlerinden biri olan gastrik adenokarsinomuna ve mukozayla ilişkili lenfoid doku (MALT) lenfomasına neden olan bir bakteri olarak değerlendirilmektedir [4 8]. H. pylori nin peptik ülserin etyolojisinde önemli rolü olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiş ve Amerika Birleşik Devletleri nde Ulusal Sağlık Enstitüsü (National Institutes of Health) tarafından peptik ülserin başlıca nedeninin H. pylori olduğu bildirilmiştir [9, 10]. H. pylori enfeksiyon insidansının yüksek olduğu bölgelerde mide kanseri insidansının da genel olarak yüksek olduğu belirlenmiştir. Mide kanserinin prekürsör lezyonu olan kronik atrofik gastritin nedeni olarak da H. pylori sorumlu tutulmaktadır. Dünya sağlık örgütü 1994 de H. pylori yi gastrik kanser için 1. derece karsinojen olarak tanımlanmıştır [11]. EUROGAST çalışma grubuna göre de H. pylori enfeksiyonu mide kanseri riskini 6 kat kadar artırmaktadır [12]. H. pylori enfeksiyonlarında tanı H. pylori enfeksiyonunu tanımlamada invaziv girişim (endoskopi) gerektiren hızlı üreaz testi, histoloji, kültür, Polymerase Chain Reaction (PCR) a dayanan testler ve mide dokusunun fazkontrast mikroskopisi gibi incelemeler ve invaziv olmayan seroloji, 13C ve 14C üre nefes testleri (ÜNT), Helicobacter pylori Stool antigen test (HpSA) gibi çeşitli yöntemlerden yararlanılmaktadır [13]. H. pylori tanısında kullanılan klinik örnekler Mide biyopsi (MB) örnekleri: Gastrik Helicobacter türleri için yapılacak hızlı üreaz testi, histopatolojik yöntemle inceleme, kültür ve moleküler yöntemlerle araştırılması için gereklidir. MB örneğinin uygun şekilde alınması, taşınması ve saklanması oldukça önemlidir. Bu işlem sırasında dikkat edilmesi gerekli hususlar şunlardır [14]: Antrum bölgesinden (pilora 4 cm uzaklıkta) en az iki biyopsi örneği alınmalı. Hastanın işlem öncesi simetidin alımının ve 5 7 gün öncesinden antibiyotik alımının kesilmiş olması Lokal anestezi için lidokainin seçilmesi Endoskopi işlemleri öncesi kullanılacak aletlerin önce uygun dezenfektanlar ile temizlenmesi. Dışkı örnekleri: Gastrik Helicobacter lerin insan dışkı örneklerinden izole edilebilmesi oldukça güçtür. Dışkı örnekleri fekal antijen taranması, H. pylori DNA sının araştırılması amacıyla kullanılabilir. Kan örnekleri: H. pylori nin, yüzeyel gastrik enfeksiyona neden olup invazyon yapmaması nedeniyle insan kan örneklerinden izolasyonu sık değildir [15]. Hasta başı kan örnekleri ile serolojik olarak H. pylori tanısına gidilebilmektedir. Serum örnekleri: Serum bakteriye özgül IgG ve IgA seviyelerini saptamak maksadı ile kullanılabilir. Non gastrik örnekler: H. pylori nin varlığını araştırmak için dışkı harici nongastrik materyaller de kullanılabilmektedir. Özellikle dental plak ve tükrükte H. pylori nin genetik materyalinin aranması da mümkündür. İnvaziv Yöntemler Direkt tetkik: Biyopsi örneğinden lam üzerinde ezilerek hazırlanan yaymaların Gram yöntemiyle boyanarak incelenmesinden de başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Bu yöntem bir gece süren formalinde fiksasyonu gerektirmez ve biyopsi örneklerinin histopatolojik incelenmesinin daha hızlı olarak yapılmasını sağlar. Hazırlanan bu yaymalarda H. pylori ve H. heilmannii direkt olarak görülebilir. Konvansiyonel gram boyama ile genellikle donuk görüntü elde edildiği için görüntünün belirginleşmesi için gram boyama karbol fuksin ilavesi ile modifiye edilebilir. Kültür: H. pylori kuruluğa ve çevre sıcaklığına duyarlı olup oda sıcaklığında canlılığını çabuk kaybeder. Bakteriyolojik örneklerin çevre sıcaklığından korunması amacıyla uygun taşıma ortamına alınarak hemen laboratuvara gönderilmesi ve laboratuvarda kısa süre içinde ekimleriinin yapılması gerekir. Gliserol içeren ortamlar MB örneklerinin hem transportu hem de daha uzun süre saklanmasına yardımcı olmaktadır [16, 17]. Suplament ilave edilmiş Brain Heart Infusion (BHI) broth ile de olumlu sonuçlar alınmaktadır [18]. Stuart taşıma besiyeri (Stuart s transport medium), % 20 gliserol içeren Brucella broth veya % 20 gliserol içeren cysteine-albimi broth, transport ortamı olarak kullanılabilir [19]. MB örneklerinin taşınmasında serum fizyolojiğin kullanışlı olacağına yönelik raporlar da mevcuttur [20]. MB örnekleri ekim öncesinde homojenizasyon veya vortexleme işlemine tabi tutulmalıdır. Materyal, taze hazırlanmış besiyeri ortamına; at kanı, at serumu veya koyun kanı ile zenginleştirilmiş Skirrow agar, beyin-kalp infüzyon agar, çikolatamsı agar, Brucella agar veya Columbia agar gibi besiyerlerine ekilir. Ekim yapılan besiyerleri orta derecede nem, % 5 10 CO2 içeren 37oC lik ısı ortamında 5 7 gün süre ile inkübe edilmelidir [21]. Anaerop kavanoz- 206

3 Helikobacter Pylori de Tanı da çeşitli ticari kitler kullanılarak mikroaerofil ortam sağlanabilir. Helicobacter türleri kanlı agarda gri, yarısaydam, küçük koloniler yaparlar. Bu bakterilerin gastrik biyopsi örneklerinden direkt yapılan Gram boyamada gözlemlenen morfolojileri ile kültürden hazırlanmış Gram boyamadaki görüntüleri arasında farklılıklar olabilmektedir. Kültürden izole edilen H. pylori suşları genellikle tipik görünümlerinin yanısıra düz basiller şeklinde de görülürken, doku biyopsi örneklerinden yapılan boyamalarda genellikle tipik görünümleri olan helikal ve daha kıvrımlı şekilde görünürler. H. pylori nin kültürde varlığı konvansiyonel yöntemlerle; mikroskobik morfolojisine ek olarak incelenecek katalaz, oksidaz ve üreaz aktivitelerinin varlığı değerlendirilerek saptanır. H. pylori kültürüne; enfeksiyonun etiyolojik tanısının yanısıra antimikrobiyal ilaçlara karşı direnç profililerinin belirlenmesi, virulans faktörlerinin saptanması, aşı ve antijen hazırlanması ve epidemiyolojik çalışmalarda kullanılmak amacıyla gereksinim duyulmaktadır. Histopatolojik inceleme: Histolojik incelemelerin H. pylori ye bağlı gastrik mukozadaki lezyonun sınıflanması ve tanımlanmasında önemli bir yeri olup altın standart olarak kabul edilmektedir [22, 23]. Histopatolojik inceleme sonucu gastroduodenal patolojinin düzeyi ve premalign değişiklikler tesbit edilebilir. Kronik gastrit veya peptik ülser şüphesi olan hastalarda, endoskopi ile dokudan alınan örneklerde H. pylori enfeksiyonu tanımlanabilmektedir. Antrum ve korpustan alınan en az iki biyopsi örneği histopatolojik tanı ve organizmanın direkt taranması için sırasıyla formalinde fiksasyon, rutin hemotoksilen-eosin (HE) boyaması ve özel boyama işlemlerine tabi tutulur. H. pylori, konvansiyonel hemotoksilen-eozin boyası ile yüzey epiteline yapışık, mukus tabakasında ve sıklıkla kriptler içinde derinlerde bulunur. Gastrik mukozaya yapışık H. pylori nin gösterilmesinde ise Giemsa ve Modifiye Steiner gümüş boyama yöntemleri gibi çeşitli özel boyama yöntemleri kullanılır. Steiner silver boyası, Alcian blue ve hemotoksilen ile eozin boyasının birleşimini içeren duyarlı boyama teknikleri de geliştirilmiştir [16]. Hızlı üreaz testi: Gastrik biyopsi dokusu üre içeren bir ortamda tutulacak olursa H. pylori tarafından üretilen üreaz üreyi kısa zamanda amonyak ve bikarbonata parçalar. Amonyak üretiminin sonucu olarak ph yükselir ve ortamdaki renk pembeye dönüşür. Bu sonuç dokuda bakterinin bulunduğunu gösterir. Biyopsi örneklerinde üreaz aktivitesini araştırmak amacıyla çeşitli firmalarca üretilmiş CLO test, PyloriTek gibi hazır ticari kitler de mevcuttur. Hızlı üreaz testlerinin duyarlılığı mukozal biyopsi örneğindeki bakteri sayısının yanısıra incelenen biyopsi sayısının bağlı olarak değişmekle birlikte genellikle % 90 civarındadır [21]. Antibiyotik, bizmut içeren bileşikler ve proton pompa inhibitörleri gibi çeşitli ilaçların kullanılması bakteri miktarını geçici olarak azaltabileceğinden yanlış negatif sonuçlara neden olabilirler. Hızlı üreaz testinde H. pylori yoğunluğunun az olduğu enfeksiyonlar atlanabileceğinden negatif bir test sonucu H. pylori enfeksiyonunun yokluğunu veya eradikasyonunu göstermek için yeterli değildir. Ticari kitlerle yapılan üreaz testleri ekonomik, yüksek duyarlılık ve özgüllüğü nedeniyle biyopsi dokusunda H. pylori enfeksiyonu tanısına yaklaşımda yaygın biçimde kullanılmaktadır. Bu testlerle H. pylori enfeksiyonu, kullanılan kite göre değişmek üzere, 3-24 saatlik bir sürede taranabilmektedir. Moleküler tanı yöntemleri: Gastrik biyopsi örneklerinde H. pylori nin özgün olarak taranmasında bakterinin 23S rrna, glm M ve vaca gibi farklı hedef genlerine yönelik PCR yöntemi kullanılmaktadır. Ancak bu testler tanı yöntemi olarak rutin uygulamalarda pek fazla tercih edilmemektedir. Uygulamadaki teknik zorluklar, inhibitörlerin varlığı nedeni ile yanlış negatif sonuçların alınabilmesi ve maddi açıdan ekonomik olmaması PCR uygulamalarında karşılaşılabilecek dezavantajlardır. PCR ın üstünlüğü, tükürük, dışkı, gastrik sıvı, safra gibi içinde az sayıda bakteri bulunan örneklerde mikroorganizma DNA sının saptanarak noninvaziv olarak H. pylori tanısı yapılabilmesine olanak sağlayabilmesidir [24 26]. Moleküler yöntemler, antibiyotik direncine neden olabilecek mutasyonların tanınması, epidemiyolojik açıdan hastalığın yayılma yolları ve araştırma çalışmalarında, H. pylori suşları arasındaki genetik farklılıkların saptanması ve patojenitesinin araştırılması amacıyla kullanılması uygun olan yöntemlerdir. Antibiyotik alan hastalarda tedavi sonrası gastrik mukozadaki bakteri sayısı kültür ve diğer tanı yöntemleri ile tesbit edilemeyecek kadar az olabileceğinden tedavi başarısının takibinde PCR nin tercih edilebilecek yöntem olduğu bildirilmektedir. H. pylori nin PCR ile taranmasında ve tanımlanmasında urea, ureb, urec, caga, adhesin ve 23S rrna geni gibi farklı gen dizileri kullanılabilmektedir [13, 27]. Testin doğruluğunu etkileyen faktörler arasında primer ve hedef DNA seçimi, örneğin hazırlanması, bakteri yoğunluğu, PCR uygulaması ile ilgili teknik konular yer almaktadır [16]. Farklı hedef bölge ve primerlerin tercih edildiği değişik protokollerin uygulandığı PCR yöntemlerinde duyarlılığı ve özgüllüğü değişmektedir [28]. İnvaziv Olmayan Yöntemler Üre nefes testi: Endoskopi yapılmaksızın H. pylori enfeksiyonunun direkt taranmasını mümkün kılan ÜNT hem tedavi edilmemiş hastalarda aktif enfeksiyonun başlangıç tanısında hem de tedaviden sonraki 6. haftadaki tedavinin etkinliğini takipte kullanılabilen duyarlılığı ve özgüllüğü oldukça yüksek bir testtir. H. pylori enfeksiyonunun tanısı için Food and Drug Administration (FDA) tarafından onaylanan bu testte iki tip karbon izotopu (Radyoaktif karbon 14C karbon izotopu ve stabil, non-radyoaktif 13C izotopu) kullanılabilmektedir. Bu test, organizmanın CO2 i sindirilmiş üreden ayrıştıran üreaz aktivitesi esas alınarak hazırlanmış olup işaretlenmiş ürenin hasta tarafından yutulması sonrası midedeki H. pylori nin üreaz aktivitesi tarafından oluşturulan izotop işaretli CO2 in kan akımına absorbe edilip dışarı atılan nefeste belirlenmesine olanak sağlar. İşaretli ürenin mideye alınmasından 30 dakika sonra solunum yoluyla dışarı verilen hava toplanır. İşaretli CO2 in değerlendirilmesi için 13C işaretli CO2 gas izotopu oranı kitle spektrometresi ile ölçülürken, 14C işaretli CO2 radyoaktif counter ile analiz edilebilir. Belirtmekte yarar var ki 14C işaretli ÜNT radyoaktif olduğundan eğitimli personel tarafından, özel ruhsat alınmış merkezlerde uygulanmalıdır. Radyoaktif içeriği dolayısıyla çocuk ve gebelerde kullanımı önerilmemektedir. Diğer yöntemlerde midenin H. pylori açısından incelenmesi örneğin alındığı bölge ile sınırlı iken, farklı olarak ÜNT de genel bir değerlendirme sağlamaktadır. Fakat histoloji veya üreaz testi gibi ÜNT de de yüksek 207

4 Uyanık ve Aktaş yoğunlukta bakteri bulunması test için gereklidir. H. pylori sayısını belirlenebilecek eşiğin altındaki sayılara indiren herhangi bir ilacın (özellikle proton-pompası inhibitörleri, bizmut-içeren bileşikler veya antibiyotikler) yanlış-negatif sonuçlara neden olabileceği uyarısı ÜNT için de geçerlidir. ÜNT için radyoaktif olmayan (Stabil İzotop) karbon işaretli ürenin kullanıldığı ticari bir kit olan Breath TestTM (Meretek Diagnostics and Prometheus) de piyasada bulunmaktadır [14, 16, 29]. Serolojik yöntemler: H. pylori enfeksiyonu sonrası organizmada güçlü lokal ve sistemik humoral yanıt oluşur. Midede salgısal IgA düzeyleri, serumda ise bakteriye özgül IgG ve IgA seviyeleri yükselir. Serolojik testler gerek toplum taramalarında gerekse H. pylori enfeksiyonlarının tanısında diğer tanı yöntemlerinden farklı olarak antibiyotik ve/veya antisekretuar tedaviden etkilenmediğinden, öncelikle kullanılabilecek yöntemlerin olmasına rağmen tedavinin etkinliğini izlemede kullanışlı değildir. Serum IgM nin aksine serum IgA ve IgG seviyeleri yıllarca tesbit edilir. Tedavi edilmemiş kişilerde aktif enfeksiyona işaret eder. Anti-H. pylori serum IgG analizleri serum IgA ya oranla daha fazla özgün ve duyarlı olup, serum seviyesi her zaman daha yüksek oranlardadır [16, 22]. Serolojik testlerle serumda anti-h. pylori IgG nin araştırılması için günümüzde en yaygın kullanılan yöntem ELISA olup bu amaçla çeşitli firmalarla üretilmiş kitler ticari olarak temin edilebilmektedir. Bu yöntemde yaklaşık duyarlılık ve özgüllük %95 ler civarındadır [16]. Serolojik testler ekonomik olmasına rağmen diğer noninvaziv yöntemlerden olan ÜNT ve gaitada antijen aranmasına dayalı testlere oranla daha az güvenilirdir. Anti-H. pylori serum IgG sonuçlarındaki muhtemel yalancı negatiflik durumlarında serum IgA değerlerine bakılabilir. Ayrıca muayenehanelerde kullanıma yönelik hazırlanmış, tam kan veya parmak ucu kan örneklerinin kullanıldığı 4-10 dakika gibi kısa sürede sonuçlanabilen kart testleri de mevcuttur. Bu hızlı immunolojik testlerin laboratuar ortamında yapılan ELISA yöntemlerine oranla sensitivitesi daha düşüktür. Negatif çıkan yöntemlerin ELISA yöntemi veya ÜNT ile doğrulanması gerekir. Dışkıda antijen aranması: Dışkıdan H. pylori nin kültür yöntemleri ile izolasyonu oldukça zordur. H. pylori nin direkt fekal antijen taranması FDA tarafından tanı ve takip amacıyla onaylanmıştır. Bu yöntem ile tanı, özellikle pediatrik hastalar gibi üre solunum testinin uygulanmasının zor olduğu durumlarda ve antikor sonuçlarının daha az güvenilir olduğu (örneğin HIV 1 ile infekte bireyler) olgularda, daha faydalıdır. Direk fekal antijen testi maddi açıdan da oldukça ekonomiktir. Yöntem taze dışkı örneklerindeki H. pylori antijenlerinin poliklonal antikor emdirilmiş çukurcuklarda taranması esasına dayanır ve bu amaçla çeşitli firmalarca üretilen ticari kitler mevcuttur [24, 25]. Yapılan çalışmalarda fekal antijen taranmasının hızlı, kolay uygulanabilir, non invaziv H. pylori tarama testi olduğu ifade edilmektedir [23, 24]. Calvet ve arkadaşları kart testle fekal H. pylori antijeni aramışlar ve elde ettikleri sonuca göre bu testin duyarlılığının % 89-91, özgüllüğünün ise arasında olduğu bildirmişlerdir [30]. H. pylori DNA sının eldesini mümkün kılacak materyallerden biri de dışkıdır. Dışkıdan H. pylori DNA sının taranması esasına dayalı çalışmalarda başarı % arasında değişen oranlarda rapor edilmiştir. Bu değişiklikler muhtemelen H. pylori nin gastrointestinal sistemin alt kısımlarına salınmasına ve buradaki inhibitörlerin varlığına bağlıdır. İnsan dışkısı DNA eldesini inhibe edecek kompleks polisakkaritler gibi inhibitörler içermektedir [28, 31]. Bakteri DNA sının dışkıda aranması sırasında karşılaşılan inhibitörlerin olasılıkla diyetteki sebzelerden kaynaklanan kompleks polisakkaritler olduğunu belirtmişlerdir [31]. Dışkı harici nongastrik materyallerden H. pylori nin genetik materyalinin aranması da mümkündür. Bonamico ve ark. ları yaptıkları bir çalışmada PCR ile dental plak ve özellikle tükrük kullanılarak bakteri DNA sının aranmasının son derece spesifik olduğu fakat duyarlılığının iyi olmadığını belirtmişlerdir [24]. Tükürük ve idrar testleri: Ticari kitler kullanılarak idrar ve tükürükte anti-h. pylori IgG antikorlarının saptandığı bu testlerin duyarlılık ve özgüllüğü açısından diğer testlere göre zayıf olduğu bildirilmektedir [26]. H. pylori varlığını göstermeye yönelik kullanılan invaziv ve non-invaziv tanı yöntemlerinden her birinin hasta seçimi, sonuç alma süresi uygulama ve maliyetleri açısından avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. H. pylori tanısında uygun yöntem laboratuvarın alt yapısı ve uzman eleman varlığı da dikkate alınarak tercih edilmelidir. Kaynaklar 1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 1: Janulaityte-Gunther D, Gunther T, Pavilonis A, Kupcinskas L. What Bizzozero never could i- magine - Helicobacter pylori today and tomorrow. Medicina (Kaunas) 2003; 39: Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; 1: Peterson WL. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. N Engl J Med 1991; 324: Peterson WL. Review article: Helicobacter pylori and gastric adenocarcinoma. Aliment Pharmacol Ther 2002;16: Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP ve ark. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991; 325, Hansson LE, Engstrand L, Nyren O ve ark. Helicobacter pylori infection: independent risk indicator of gastric adenocarcinoma. Gastroenterology 1993; 105: Kimura N, Ariga M, Icatlo FC Jr ve ark. A euthymic hairless mouse model of Helicobacter pylori colonization and adherence to gastric epithelial cells in vivo. Clin Diagn Lab Immunol 1998; 5: Blaser MJ. Helicobacter pylori and the pathogenesis of gastroduodenal inflammation. J Infect Dis 1990; 161: NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in 208

5 Helikobacter Pylori de Tanı Peptic Ulcer Disease. JAMA 1994; 272: Infection with Helicobacter pylori. In: IARC Working Group on the evaluation of carcinogenesis risk to humans. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC monographs on evaluation of carcinogenic risks to humans. International Agency for Research on Cancer 1994; 61: The EUROGAST Study Group. An international association between Helicobacter pylori infection and gastric cancer. Lancet 1993; 341: Gramley WA, Asghar A, Frierson HF Jr, Powell SM. Detection of Helicobacter pylori DNA in fecal samples from infected individuals. J Clin Microbiol 1999; 37: Erdem B: Campylobacter ve Helicobacter. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Ustaçelebi Ş. Güneş Kitabevi, Ankara, 1999; pp Kehler EG, Midkiff BR, Westblom TU. Evaluation of three commercially available blood culture systems for cultivation of Helicobacter pylori. J Clin Microbiol 1994; 32: Dunn BE, Cohen H, Blaser MJ. Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev 1997; 10: Heep M, Scheibl K, Degrell A, Lehn N. Transport and storage of fresh and frozen gastric biopsy specimens for optimal recovery of Helicobacter pylori. J Clin Microbiol 1999; 37: Siu LK, Leung WK, Cheng AF ve ark. Evaluation of a selective transport medium for gastric biopsy specimens to be cultured for Helicobacter pylori. J Clin Microbiol 1998; 36: Han SW, Flamm R, Hachem CY ve ark. Transport and storage of Helicobacter pylori from gastric mucosal biopsies and clinical isolates. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: Kolaylı F, Karadenizli A, Çelebi A, Şentürk Ö, Bingöl R. Helicobacter pylori nin izolasyonunda dört farklı taşıma ortamının karşılaştırılması. İnfeks Derg 2003; 17: Versalovic J, Fox JG. Helicobacter. In Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology. Washington, DC: ASM Press 2003: pp De Korwin JD. Advantages and limitations of diagnostic methods for H. pylori infection. Gastroenterol Clin Biol 2003; 27: Aksoy DY, Aybar M, Özaslan E ve ark. Evaluation of the Helicobacter pylori stool antigen test (HpSA) for the detection of Helicobacter pylori infection and comparison with other methods. Hepatogastroenterology 2003; 50: Bonamico M, Strappini PM, Bonci E ve ark. Evaluation of stool antigen Test, PCR on Oral samples and serology for the noninvasive detection of Helicobacter pylori infection in children. Helicobacter 2004; 9: Li C, Ha T, Ferguson DA Jr ve ark. A newly developed PCR assay of H. pylori in gastric biopsy, saliva, and feces. Evidence of high prevalence of H. pylori in saliva supports oral transmission. Dig Dis Sci 1996; 41: Kabir S. Review article: Clinic-based testing for Helicobacter pylori infection by enzyme immunoassay of faeces, urine and saliva. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: Lim CY, Lee KH, Cho MJ ve ark. Detection of Helicobacter pylori in gastric mucosa of patients with gastroduodenal diseases by PCRrestriction analysis using the RNA polymerase gene (rpob). J Clin Microbiol 2003; 41: Kabir S. Detection of Helicobacter pylori DNA in feces and saliva by polymerase chain reaction: a review. Helicobacter 2004; 9: Graham KS, Graham DY. Contemporary Diagnosis and Management of H. pylori- Associated Gastrointestinal Diseases. Çeviri: Kahramanoğlu M. Çağdaş Tanı ve Tedavi- H. pylori ye bağlı Gastrointestinal Hastalıklar. İstanbul: AND Danışmanlık, Eğitim, Yayıncılık ve Organizasyon Ltd. Şti., 2002: pp Calvet X, Quesada M, Sanfeliu I ve ark. Evaluation of a rapid test (ImmunoCard STAT! HpSA) for Helicobacter pylori detection in stools. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: Monteiro L, Gras N, Vidal R, Cabrita J, Megraud F. Detection of Helicobacter pylori DNA in human feces by PCR: DNA stability and removal of inhibitors. J Microbiol Methods 2001; 45: