Viruses:Coronavirus Varicella-zoster Epstein-Barr Mumps

Transkript

1 Epidemiyoloji Çocuklarda Bakteriyel ve Viral Pnömoni Dr. Neslihan SAYRAÇ AÜTF Acil Tıp Anabilimdalı 11/05/2010 Çocuklarda önemli bir ölüm nedenidir. Dünyada her yıl 2 milyon üzeri çocuk pnömoni nedeniyle ölüyor. Çoğu evde tanı almadan öldüğü için gerçek mortalite hesaplanamıyor. %90 gelişmekte olan ülkelerde %50 Afrika da Güney Amerika ve Avrupa yıllık insidans %0,36 Etiyoloji Çoğunlukla nazofarenks mukozasında kolonizasyon ile olur. Toplum kökenli veya nazokomial olabilir. Bakteri, virüs, atipik organizma veya mantarlar etken olabilir. Prospektif çalışmalarda hastaların yaklaşık ¾ ünde etken saptanabiliyor. Hastaneye yatan toplum kökenli pnömoni hastalarda özellikle 2 yaş altında %40 virüsler sorumlu, %27-44 Streptococcus pneumoniae sorumlu. Mycoplasma pneumoniae ve Chlamydia pneumoniae genellikle okul çağı ve daha büyüklerde etkendir. neonatal İnfant Okul öncesi Okul çağı Nadir group B streptococci gram-negative enteric bacteria cytomegalovirus Ureaplasma urealyticum Listeria monocytogenes C trachomatis Daha nadir; S pneumoniae Grup D streptococcus anaerobes respiratory syncytial virus parainfluenza viruses influenza viruses Adenovirus Metapneumovirus S pneumoniae, H influenzae M pneumoniae Mycobacterium tuberculosis. Daha nadir; Bordetella pertussis Pneumocystis jiroveci. Respiratory Syncytial Virus Parainfluenza Viruse influenza viruses Adenovirus metapneumovirus, S pneumoniae H influenzae M pneumoniae M tuberculosis Daha nadir; C pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae S pneumonia M tuberculosis Respiratory viruses Viruses:Coronavirus Varicella-zoster Epstein-Barr Mumps Atypical organısms: Chlamydia psittaci Coxiella Burnetti Bacteria: Klebsiella pneumoniae Legionalla Streptococcus pyogenes Brucella abortus Fungi: Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Blastomyces Dermatitidis 6 1

2 Risk faktörleri Anamnez Prematürite Malnütrisyon Düşük sosyoekonomik durum Pasif sigara içiciliği Kreşler Temas Yolculuk İmmünizasyon durumu Yabancı cisim veya primer aspirasyon ihtimali Malabsorbsiyon Sinüzit Astım Çevresel maruziyet Muayene Genel durum Gelişim Üst hava yolu anatomisi Dismorfizm Nöromusküler güçsüzlük Yutma ve gag refleksi Solunum sistemi; oksijen satürasyonu, solunum hızı, yardımcı solunum kası kullanımı, hırıltı, ral Yetmezlik bulguları açısından detaylı KVS muayenesi Klinik Takipne (spesifik değil) Ateş 1 derecelik artış solunumda dakikada 10 artış yapar Ral, wheezing Hava girişi azalması Göğüs çekilmesi Paradoksal solunum Abdominal distansiyon ve ağrı paralitik ileus ve diafragmatik irritasyona sekonder Klinik Klinik Hırıltı saptanan hastalarda bakteriyel pnömoni kuşkulu (kanıt düzeyi orta) Oskültasyon pnömoni tanısında diğer klinik bulgular kadar güvenilir değil, ral olasılığı arttırır. Neonatallerde yapışkan göz var ise Chlamydia trachomatis akla gelmeli Tipik pnömoni; ani çkan ateş üşüme plörotik göğüs ağrısı produktif öksürük fm de yüksek ateş ve toksik görünüm genelde bakteriyel kaynak düşündürür Atipik pnömoni; günler içinde artan ateş (nispeten düşük) baş ağrısı huzursuzluk non produktif öksürük fm de hırıltı, ekspiryum uzaması, rinit, konjuktivit, farenjit, döküntü saptanabilir. genelde viral kaynak düşündürür. 12 2

3 Laboratuar Akc Grafisi Lökositoz Mycoplasma pnömonisinde sedimentasyon artabilir. Clamidyada eozinofili görülür. Hafif çocukluk pnömonisinde rutin araştırma endike değildir. Hafi pnömonide rutin olarak kan tetkikleri önerilmiyor (kanıt düzeyi: zayıf; tavsiye düzeyi: düşük) Akc grafisi; pnömoniden şüphelenilen hastalarda rutin çekmek gerekli değil (kanıt düzeyi yüksek) Lobar infiltrasyon, efüzyon veya kavite izleniyosa viralden çok bakteriyel düşünülür. Diğer grafi değişiklikleri bakteriyel ve viral ayrımı için spesifik değil. Akciğer Grafisi Kan Kültürü The British Thoracic Society 5 yaş altı çocuklarda 39 üzeri ateşi olup ateş odağı bulunamayan, tipik bronşiolit kliniği olmayanlarda grafi öneriyor. Bir çalışmada Akc grafisi olsa da olmasa da 2 ay ve 5 yaş arası çocuklarda ortalama iyileşme süresi 7 gün ve bunu izleyen sağlık hizmeti kullanımında fark yok. Kan kültürü %10-30 hastada pozitif saptanıyor (düşük sensivite) Yakın zamanda kullanılan antibiyotik pozitif kan kültürü şansını azaltır. The British Thoracic Society kılavuzu hospitalize edilen ve bakteriyel pnömoni düşünülen tüm hastalarda kan kültürü önermektedir. Kan Kültürü Mikrobiyoloji Yapılan bir çalışmada kan kültürü pozitif olan hastaların klinik bulguları; 38 üzeri ateş Dehidratasyon Burun kanadı solunumu Hırıltı Bronşial solunum sesi Azalmış hava girişi olan hastalar ilişkili bulunmuş Balgam inceleme çocuklarda zor ve üst hava yolu kolonizasyonu ile kontamine olur. Grafide periferal inf olan hastalarda akc aspiratı düşünülmeli (kanıt düzeyi orta) Akc aspiratı komplikasyonları nedeniyle nadir Ciddi plevral efüzyon saptananlarda aspirasyon yapılmalı (kanıt düzeyi orta) Toplum kaynaklı olanlarda örnekleme önerilmiyor. 3

4 Tedavi-Antibiyotik Hafif semptomu olanlarda antibiyotik tedavisi gerekmez (kanıt düzeyi orta) Oral tedavi çoğu çocukta güvenilir ve efektif (kanıt düzeyi yüksek) Mümkün olduğunca dar spekturumlu antibiyotikler kullanılmalı. Bazı çalışmalara göre hırıltısı olan çocuklara antibiyotik önerilmemektedir. En son yapılan çalışmada 5 yaş altı 1671 çocuk, plasebo kontrollü plasebo grubunda amoksislin grubundan daha yüksek morbidite ve klinik başarısızlık saptanmış (odds oranı:1,28) Tedavi-Antibiyotik Amoksilin veya co-amoksiklavulanik asid okul öncesi çağda kullanılabilir. (kanıt düzeyi orta) 5 yaş üstü atipik enfeksiyon düşünülen hastalarda amoksilin veya co-amoksiklavulanik asid, makrolid veya kombine verilebilir. Hafif pnömonide 2ay-5 yaş arası amoksisilin (50 mg/kg/gün 2 doz) 5 gün ilk tercih. 5 yaş üzeri çocuklarda mycoplasma oranı arttığı için eritromisin alternatif ilk doz antibiyotik olabilir. Tedavi-Antibiyotik Toplum kökenli pnömonide IV tedavinin oral tedaviye üstünlüğünü gösteren kanıt yok. Ciddi bir pnömoni var ise ve hastaneye gönderilemiyorsa IM penisilin önerilmekte. Enjeksiyon yapılamıyorsa yüksek doz oral amoksisilin önerilmekte. Çok ağır pnömonide parenteral ampisilin+gentamisin kullanılmalı. Bununla beraber sefriakson tercih eden merkezler de mevcut. Pnömoni nedeniyle yatan hastalarda kesin antibiyotik tedavi süresi bilinmemekle beraber çoğunlukla 5-7 gün önerilir. (kanıt düzeyi düşük) Tedavi-Oksijen Oksijen satürasyonu %92 altında olan hastalarda oksijen tedavisi verilmeli. (kanıt düzeyi orta) Hipoksik çocuklarda mortaliteyi azaltmada yararlı. (tavsiye düzeyi: güçlü, kanıt düzeyi: orta) Dehidratasyon, devam eden kusma ve elektrolit bozukluğu varsa sıvı tedavisi verilmeli. Aspirasyon riski yoksa beslenmeye devam edilmeli. (tavsiye düzeyi: güçlü, kanıt düzeyi: düşük) Tedavi-Diğer Tedavi-Diğer Vitamin A (tavsiye düzeyi: güçlü; kanıt düzeyi: yüksek), vitamin C (tavsiye düzeyi : zayıf; kanıt düzeyi: orta) ve çinko (tavsiye düzeyi : güçlü; kanıt düzeyi : orta) eksikliği yok ise önerilmiyor. Kanıtlanmış mineral eksikliği yoksa tedavide önerilmiyor. Hırıltı var ise salbutamol kullanılabilir. (tavsiye düzeyi : zayıf; kanıt düzeyi : düşük) Ateş ve ağrı yoksa antipiretikler rutin olarak önerilmiyor. (tavsiye düzeyi : zayıf; kanıt düzeyi : düşük) İspatlanmış influenza pnömonisinde viral infeksiyon tedavisi önerilmekte (tavsiye düzeyi: zayıf; kanıt düzeyi : orta) Spesifik antiviral ajanlar (influenza için nöroaminidaz inh ve rimantadin gibi) kullanışlı ve hastalığın ortalama süresini azalttığı gösterilmiştir. Solunum fizyoterapisi akut dönemde önerilmiyor. (tavsiye düzeyi : güçlü; kanıt düzeyi : yüksek) 4

5 Değerlendirme saatte çocuk tekrar değerlendirilmeli (tavsiye düzeyi: güçlü; kanıt düzeyi: düşük) 5-7. günde veya semptomlar gerileyene kadar çocuk değerlendirilmeli (tavsiye düzeyi : güçlü; kanıt düzeyi: orta) Takiplerde rutin grafi önerilmiyor. (tavsiye düzeyi : zayıf; kanıt düzeyi : düşük) Persistan semptomları olan ve anormal radyolojik özellikleri olan altta yatan solunum problemi değerlendirilmesi açısından gönderilmeli. (tavsiye düzeyi : güçlü; kanıt düzeyi : orta) Antibiyotik Direnci Aşılama Uygunsuz antibiyotik kullanımına bağlı direnç yaygın ve artmaktadır. İzole edilenlerde pnömokokal direnç %40 üzerinde saptanmış. H. influenzanın ampisilin direnci %34 üzerinde saptanmış. Hasta immünsüprese, yüksek dirençli endemik bölgeyse ve klinik olarak dirençten şüpheleniliyorsa 3.kuşak sefalosporin önerilmektedir. H. influenzae and S. pneumoniae aşıları efektif (kanıt düzeyi yüksek) Pnömoninin yüksek mortaliteli olduğu yerlerde aşı hala kullanılır değil (kanıt düzeyi yüksek) Yapılan bir çalışmada; Aşının klinik pnömoniyi %4, radyolojik pnömoniyi %20 azalttığı gösterilmiş. Antibiyotiklere olan direncin artmasıyla beraber aşılamanın önemi artacak. Yatış British Thoracic Society guidelines: Oksijen satürasyonu < %92 İnfantlarda solunum hızı> 70/ dk vaya daha büyüklerde solunum hızı> 50/ dk Aralıklı apneik hırıltı Solunum zorluğu Beslenememe veya dehidratasyon klinik bulgularının olması Bakım ve takip açısından ailenin yetersiz olması Yatış kriterleri 3 aylıktan küçük olması Toksik görünüm Apne hikayesi ve siyanoz Zayıf immün fonksiyon Ağlarken, beslenirken veya eforla olan oksijen desatürasyonu Hırıltılı solunum Altta yatan akc hastalığı varlığı Prematürite Dehidratasyon Oral ab yanıtsız olması Takip problemi olması. 5

6 Değerlendirme Taburculuk Mental durum değişikliği, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, retraksiyonlar, burun kanadı solunumu, siyanoz gibi bulgular ciddi pnömoniyi düşündürür. Ciddiyeti ile ilgili olarak WHO göğüs çekilmesi olanların hastaneye yatmasını önermektedir. Pnömoni tanısı konulan çocuk uygun doz ve medikasyon anlatılarak ve solunum sıkıntısı belirtileri tarif edilerek acil servisten taburcu edilebilir. 48 saat içinde primer doktoruna yönlendirilmeli Çocukluk Hastalığında Entegre Yönetim (IMCI) 5 yaş altındaki savunmasız çocuklarda mortalite ve ciddi morbiditenin sebeplerine odaklanmıştır. IMCI beslenmenin değerlendirilmesi, immünizasyon durumunun düzeltilmesi, vitamin A profilaksisi sağlamayı içine alır. Dünyada 80 ülke bu rehberi kabul etmiştir. IMCI Ağır olmayan pnömonide oral co-trimoxazole diğer oral/ parenteral antibiyotiklere göre daha çok kullan (kanıt düzeyi yüksek) Ciddi pnömonide ayaktan kısa etkili amoksisilin kullan. (kanıt düzeyi yüksek) Çok ciddi pnömonide Ampisilin + gentamisin yerine parenteral kloramfenikol kullan. (kanıt düzeyi yüksek) Komplikasyon Parapnömonik efüzyon Ampiyem Bronşiolit obliterans 6