ÖNSÖZ. Yaşlıyı seven, yaşlı hasta ile ilgilenen tüm hekimlere yararlı olması dileğiyle...

Transkript

1

2

3 ÖNSÖZ İlk defa 1998 yılında Geriatrik Hasta ve Sorunları adı altında, Geriatri nin belli başlı konularını içeren bir sempozyumu Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri çerçevesinde gerçekleştirmiştik. Aradan geçen 13 yılın sonunda, çağımızın bilgi akışındaki hız ve değişimden Geriatri Bilimi nin de etkilenmesi kaçınılmaz olmuştur. Sürekli Tıp Eğitimi - Geriatrik Hasta ve Sorunları Sempozyumu bu ihtiyaç doğrultusunda yeni gelişmelerin ele alınmaya çalışılacağı çok yönlü multidisipliner bir birliktelik olacaktır. Kitabın hazırlanmasında emeği geçen herkese, sempozyum oluşumunu sağlayan sayın yöneticilere ve Sürekli Tıp Eğitim Komisyonu üyelerine teşekkür ederim. Yaşlıyı seven, yaşlı hasta ile ilgilenen tüm hekimlere yararlı olması dileğiyle... Prof. Dr. Tanju BEĞER İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Başkanı 3

4 Yazarlar Prof. Dr. Muzaffer ALTINDAŞ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı Prof. Dr. Mehmet Rıza ALTIPARMAK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı Prof. Dr. Işık AYDIN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Tanju BEĞER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı Prof. Dr. Bülent ÇETİNEL İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Uz. Dr. Alper DÖVENTAŞ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı Prof. Dr. Deniz SUNA ERDİNÇLER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı Prof. Dr. Turan ERTAN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

5 Prof. Dr. Gül ÖNGEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Zeki ÖNGEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Reşat ÖZARAS İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Bülent SAKA İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı Prof. Dr. Mehmet Şevki SÖZEN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Uz. Dr. Sinan TRABULUS İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı Doç. Dr. Hande TURNA İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı Doç. Dr. Murat YALÇIN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı 6

6 İÇİNDEKİLER Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme...9 Uz. Dr. Alper DÖVENTAŞ Yaşlıda Akılcı İlaç Kullanımı...21 Prof. Dr. Deniz SUNA ERDİNÇLER Demans - Deliryum : Genel Özellikler ve Ayırıcı Tanı39 Doç. Dr. Murat YALÇIN, Prof. Dr. Turan ERTAN Yaşlılarda Acil Enfeksiyonlar...51 Prof. Dr. Reşat ÖZARAS Yaşlıda Akut Koroner Sendromlar...57 Prof. Dr. Zeki ÖNGEN Pulmoner Embolizmin Tanı ve Tedavisi...65 Prof. Dr. Gül ÖNGEN Yaşlıda Akut Böbrek Hasarı...81 Prof. Dr. Mehmet Rıza ALTIPARMAK, Uz. Dr. Sinan TRABULUS Yaşlıda Hipertansiyon Uz. Dr. Sinan TRABULUS, Prof. Dr. Mehmet Rıza ALTIPARMAK Yaşlı Hastalarda Malnütrisyon Doç. Dr. Bülent SAKA Yaşlılarda İdrar Kaçırma Prof. Dr. Bülent ÇETİNEL 7

7 Yaşlıda Bası Yaraları Prof. Dr. Muzaffer ALTINDAŞ Yaşlılık ve Düşmeler Prof. Dr. Tanju BEĞER Yaşlı Onkolojik Hastaya Yaklaşım Doç. Dr. Hande TURNA Yaşlı Hastada Ağrıya Yaklaşım Prof. Dr. Işık AYDIN Yaşlı ve Palyatif Bakım Uz. Dr. Alper DÖVENTAŞ Yaşlılık ve Adli Tıbbi Sorunlar Prof. Dr. Mehmet Şevki SÖZEN 8

8 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 Ocak 2010; s ÇOK YÖNLÜ GERİATRİK DEĞERLENDİRME Uz. Dr. Alper DÖVENTAŞ Yaşlılık, çevresel faktörlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azaldığı, çok sayıda sağlık probleminin eşlik ettiği bir süreçtir. Yaşamın her döneminde karşılaşılan hastalıklar nedeniyle, yaşlılık döneminin fizyolojik değişikliklerine bu sorunların getirdiği güçlükler eklenir. Yaşlanma sürecini hızlandıran düzensiz beslenme, sigara, alkol, stres gibi faktörlerin etkisiyle obezite, diyabet, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, serebrovasküler olaylar, kas iskelet problemleri, gonartroz, demans, depresyon gibi hastalıklar günlük pratikte karşımıza çıkar. Yaşlıların bu çoklu problemleri nedeniyle geriatrik değerlendirme, yoğun interdisipliner ve multidisipliner yaklaşımı zorunlu kılar. Bu amaçla yaşlıyla ilgili tüm veriler bir araya getirilerek, kalan yaşam süresinin olabilecek en sağlıklı şekilde geçirilmesi için gerekenler planlanmaya çalışılır. Her geçen gün sayısı artan yaşlı popülâsyonun uzayan yaşam süreleri, geriatri ile özel olarak ilgilenmeyen sağlık çalışanlarının bile daha fazla geriatrik hastayla karşılaşması sonucunu doğurmaktadır. Bu nedenle koruyucu sağlık sisteminde görev alan tüm bireyler, temel geriatri bilgisini edinmelidirler (1). Yaşlı hastanın değerlendirilmesi fiziksel, fonksiyonel, çevresel, sosyal ve psikolojik değerlendirmeyi kapsayan, Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme yi (ÇYGD) içerir. Bu değerlendirme uzun süreli, sabır, 9

9 Uz. Dr. Alper DÖVENTAŞ dikkat ve bilgi birikimi gerektiren bir süreçtir. Bunun nedeni yaşlıların günlük yaşamlarında sorun teşkil eden pek çok farklı problemi birlikte taşıyabilmeleridir de yaşlıların %20 si engelli iken 2060 yılında yaşlıların %30 unun engelli olacağı tahmin edilmektedir. 65 yaş üstü bireylerin %20 sinden fazlasında yarım mil yürüme zorluğu, %30 undan fazlasında ağır ev işi yapma zorluğu, %50 sinde mobilya gibi eşyaları itme-çekme zorluğu yaşanmaktadır. Yaşlıların %30 u tek başına, %54'ü eşiyle, %13'ü çocuklarıyla, %3'ü akrabası olmayanlarla yaşamaktadır. Yalnız yaşama oranı kadınlarda 3 kat fazladır. Yine %48 i sağlık yardımı, %12 si tıbbi bakım ve %38 i özel harcama gerektirmektedir (2). ÇYGD, multidisipliner ve interdisipliner ekiplerin hastayı geniş bir açıdan ele almasını, sonuçta da ortak bir karar ve yaklaşımı ifade eder. Bu değerlendirme fiziksel, fonksiyonel, mental ve sosyo-ekonomik açıdan yapılır. Tüm verilerin ışığında ekibi koordine eden geriatrist, hastanın kendisi, yakınları, bakıcı kişi ve kurumların da katkısıyla akılcı çözümler üretmeye çalışır (3). Yaşlı hastanın değerlendirilmesi bilinen rutin öykü ve fizik muayeneden bazı farklılıklar göstermektedir. Yaşlanmanın doğal sonucu gibi düşünülen durumların altında, aslında sessiz ama ciddi tehdit oluşturan hastalıklar yatabileceği gibi; sık rastlanan hastalıklar atipik semptomlarla ortaya çıkabilir (4). Çok sayıda hastalık ve yetersiz değerlendirilme nedeniyle gelişen iyatrojenik problemler ile polifarmasi, geriatri pratiğinde en çok uğraşmak zorunda olduğumuz konuların başında gelmektedir. Burada yaşlının çok yönlü değerlendirilmesinde karşılaşılan güçlükler için ipuçları vermeye çalışacağız (5). ÇYGD nin temelleri, yaklaşık 75 yıl önce bir İngiliz bilim adamı olan Warren tarafından atılmıştır. Warren büyük bir kronik hastalıklar hastanesinde geriatrik değerlendirme ünitesi oluşturarak geriatri felsefesini hayata geçirmiştir. Zaman içerisinde elde edilen deneyimler ve yaşlı hastalardan beklenilen amaçlar doğrultusunda modern ÇYGD 10

10 anlayışı oluşmuştur. Bu amaçlar tıbbi bakımı olabilecek en iyi duruma getirmek, bakım sonuçlarını ve maliyetini iyileştirmek, doğru tanı, doğru tedavi, düzenli takip, fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesini arttırmak, gereksiz hastane başvurularını önlemek, keza yok yere istenen tetkiklerin önüne geçmek, uzun dönem ev ya da toplum masraflarını azaltmak olarak sıralanabilir (6-7). ÇYGD nin bileşenlerini sayarsak: *Tıbbi değerlendirme *Fonksiyonel değerlendirme *Psikolojik değerlendirme *Sosyal değerlendirme *Çevresel değerlendirme *Problemlerin önem sırasına göre listelenmesi *Eşlik eden hastalıkların saptanması * İlaçların düzenlenmesi, ilaç etkileşimlerinin ve polifarmasinin önlenmesi *Beslenmenin değerlendirilme ve planlanması *Günlük temel yaşam aktiviteleri *Enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri *Aktivite / Egzersiz durumu *Yürüyüş, denge ve mobilite değerlendirilmesi. *Mental durum değerlendirilmesi *Mizaç özellikleri ve depresyonun açığa çıkarılması *Destek gereken ihtiyaçların ve gerekli cihazların belirlenmesi *Bakım olanakları / Mali durumun değerlendirilmesi Çok Yönlü Geriatrik İnceleme *Ev güvenliği, transport, tele sağlık sistemlerinin kullanılır hale 11

11 Uz. Dr. Alper DÖVENTAŞ 12 getirilmesi (8-10). ÇYGD, geriatrik öykü alınması ve fizik muayeneden sonra başlayarak devam eden planlayıcı bir süreci kapsar. Yaşlı hasta, tüm ekip üyelerince her kontrolde gözden geçirilmelidir. Değişiklikler ve ekonomik, sosyal güvence gibi veriler kayıt altına alınır. Kültürel, ailevi, bakıcı ve diğer sorunlar göz ardı edilmemelidir. Tüm hastaların problemleri medikal, sosyal, fonksiyonel, psikiyatrik, kognitif süreçler olarak listelenmelidir. Her sorun tanımlayıcı, tedavi edici ve eğitici bir çözüm planı ile aşılmaya çalışılmalıdır. Problemin tanısı için yapılacaklar, diğer medikal uzmanlarla düzenli konsültasyon ve hatta ev vizitlerini de içermelidir (5, 11). Bu nedenle oluşturulması gereken inter-disipliner ekip elemanları: -Konsültan geriatrist -Doktor (Geriatrist, iç hastalıkları uzmanı, iç hastalıkları asistanı, aile hekimi gibi) -Geriatri hemşiresi -Hasta, hasta yakınları ve bakım elemanları -Sosyal hizmet görevlisi -Psikolog -Beslenme uzmanı -Fizyoterapist - İş-uğraş terapisti -Farmakolog olarak sıralanabilir (12-13). Multi-disipliner ekip elemanları ise ana odak yaşlı olmak üzere interdisipliner ekibe destek veren başta nörolog, geropsikiyatrist, ortopedist, fizik tedavi uzmanı, ürolog, jinekolog, kardiyolog, oftalmolog, dermatolog, KBB uzmanı gibi gereğinde tıbbın; hatta sağlıkla ilişkili diğer branşların (Ulaşım, yemek, tıbbi cihaz vb.) tümünü kapsayan ekip elemanlarından oluşur ve hastayla ilişkili duruma göre ekibe dâhil olur. Bu kadar karmaşık

12 Çok Yönlü Geriatrik İnceleme sorunun çözümü, üniversite, eğitim ve hizmet hastanelerinde geriatri birimlerinin oluşturulması ile başarılabilir. Ayrıca büyük merkezlerde geriatri hastanelerinin kurulması da gündeme getirilebilir. Ancak bundan daha önemlisi toplumun tüm bireylerine geriatri nin anlamının öğretilmesi gerekir. Fiziksel değerlendirme: ÇYGD, geriatrik hastadan öykü alınması ile başlar. Ancak geleneksel anamnezin dışında, yaşlılık dönemine ait özel durumların, demans, depresyon, düşme, inkontinans, konstipasyon gibi geriatrik sendromların aydınlatılmasını içerecek soruların sorulması gereklidir. Kişinin yaşı, cinsiyeti, eğitim durumu, medeni hali, eş kaybı zamanı ve nedenleri, nerede, kimlerle ve ne şartlarda yaşadığı, memleketi, sosyal güvencesi, adres ve telefon bilgileri gibi demografik bilgiler, muayeneyi yönlendirecek önemli parametrelerdendir. Yaşlılar o anki şikâyetine odaklandığından, öykü almak güç olabilir. Fiziksel ya da mental yetersiz hastalar ise gerçek sorunlarının farkına varamayabilirler. Uzun hikâyesi olan medikal hastalıklar nedeniyle hekim üzerinde zaman baskısı oluşur ve öykü yetersiz alınabilir. Bilgilerin kayıt edilmesi, hastaya bütüncül yaklaşım ve sonraki değerlendirmeleri yönlendirmesi açısından mutlaka gereklidir. Kayıt süresinin uzaması, hastanın bekletilmesi hastayla iletişimin bozulmasına yol açmaktadır. Deliryum ya da kognitif bozukluğu olan tüm hastalarda öncelikle hızlı değerlendirme ve fizik muayene yapılıp, kapsamlı öykü daha sonra hasta ve yakınlarından alınmalıdır. Birinci basmak sağlık hizmetlerinde bu konuda sıkıntılar daha çok yaşanmaktadır. Bu nedenle kırılgan yaşlı olarak ifade edilen, istemsiz kilo kaybı, kas güçsüzlüğü, bitkinliktükenmişlik hissi, yavaş yürüme ve fiziksel aktivitede azalma gibi 5 özelliğin en az 3 ünü taşıyan bireyler ÇYGD den en fazla yarar gören grup olarak tanımlanmıştır. ÇYGD önceliğinin bu kırılgan yaşlı gruba verilmesi daha uygun gibi gözükmektedir (5, 8,13-15). 13

13 Uz. Dr. Alper DÖVENTAŞ Yaşlıda fizik muayene, hastanın ilk görüldüğü anda başlar. Kişinin dış görünümü, konuşması, çevresine olan farkındalığı, hareket yeteneği gibi özelliklerin belirlenmesi davranışsal özellikleri hakkında ipucu verir. Fizik muayene tamamlanana, hatta hastaneden ayrılana dek süren ciddi bir öngörü sürecidir. Örneğin kendi başına giyinmekte, çıkış yolunu bulmakta güçlük çeken, arabasının yerini kaybeden hastanın bilişsel fonksiyonlar açısından sıkıntı yaşamakta olduğu aşikârdır. Tüm bulgular genel muayene kısmına kaydedilmelidir. Kapsamlı fizik muayene ilk vizitte tamamlanamasa da, sonraki kontrollerde eksikler giderilebilir. Geriatrik multidisipliner yaklaşımın gereği olarak, diğer ekip üyeleri de anamnez ve fizik muayenenin tamamlanmasında yardımcı olmalıdırlar (1). Fonksiyonel değerlendirme: Fonksiyonel durumla ilgili bilgiler direk hastayı gözleyerek, ya da bakıcı ve ailesinden alınabilir. Bu amaçla banyo yapma, tuvalet, kontinans, giyinme, hareket, merdiven inip-çıkma, beslenme gibi temel günlük yaşam aktiviteleri ile telefon kullanma, yemek, ev işleri, alışveriş, kişisel temizliğini yapmak, paraları bilmek, ilaçlarını almak, toplu taşıma araçları ile yolculuk edebilmek, araç kullanmak gibi enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri ; ya da seyahat edebilme, boş zamanlarını değerlendirme, gönüllü faaliyetler, toplumsal hizmetler, organize olaylar, yaratıcı aktiviteler gibi ileri günlük yaşam aktiviteleri incelenmelidir (1, 5, 13). 14 Sosyokültürel ve çevresel değerlendirme: Yaşlının sosyal ve ekonomik durumu kültürel, etnik, dinsel ihtiyaçları ortaya konulmalı; mevcut hastalıkları da göz önüne alınıp, hasta, hasta yakınları, bakıcıları, sosyal hizmet uzmanı ve hekim birlikte gelecek planlamasına karar vermelidir (11). Kişinin yaşadığı çevrenin, günlük yaşam aktivitelerini optimize edecek şekilde yeniden düzenlenmesi gereklidir. Örneğin düşme, denge ve mobilite engellerine neden olacak ev ortamında değişiklik yapılması için

14 Çok Yönlü Geriatrik İnceleme girişimler konusunda ortak karar alınmalıdır. Bu amaçla son bir yıl içindeki düşme öyküsü sorgulanmalı; evle ilgili sıkıntıları aydınlatılmalıdır. Banyo ile ilgili düzenlemeler düşme ve kırık riskinin azaltılmasında çok önemlidir. Kalk ve 3 metre yürü testi ile zaman tutularak hem denge-yürüme, hem de genel fonksiyonel durum hakkında bilgi edinilebilir. 15 saniyenin üzerindeki skorlar ileri değerlendirme gerektirir. Yalnız yaşayan yaşlılar için ev güvenliği, hırsız gibi kendisine zarar verecek kişilerin olup olmadığı sorulurken, psikolojik durumu ile de ilgili bilgi alınmaya başlanmış olunur (1, 9). Bilişsel değerlendirme: Yaşlının ÇYGD sinde en önemli unsurlardan biri de kognitif, davranışsal ve emosyonel değerlendirmedir. Tarama testi olarak 3 kelime ve 5 dakika sonra hatırlama testi, saat çizme testi gibi testler kullanılabilir. Bu amaçla en sık olarak Mini Mental Durum Testi (MMT) kullanılmaktadır. 30 üzerinden 24 ve daha düşük skorlar kognitif bozukluğu düşündürtür. Ancak bu testin sadece bir tarama testi olduğu ve ileri kognitif değerlendirme yapılması gereğini ekarte ettiremeyeceğini belirtmek gerekir. Yaşlılarda depresyon oldukça sıktır. Pek çok risk faktörü yanı sıra komorbid hastalıkların çokluğu da buna zemin hazırlar. Tarama soruları olarak Geçen ay kendinizi genellikle üzgün, sıkıntılı, mutsuz, ya da gelecekten ümitsiz hissettiniz mi?, Son 1 ay içerisinde eskiden yapmaktan hoşlandığınız şeylere karşı ilginizde azalma, ya da sıkılmışlık hissi var mı? gibi sorular sorulabilir. Bunlara verilecek cevaplara göre Geriatrik Depresyon Skalası (15 soruluk kısa, ya da 30 soruluk uzun form) geçerli ve güvenilir bir tarama testi olarak kullanılabilir. Bu testlerin de yine o anki durumla ilgili olduğu ve altta yatan gerçek psikopatolojinin ortaya konularak tedavisi açısından psikolog ve geropsikiyatrik ileri değerlendirme gerektirdiği bilinmelidir (1, 3, 6). 15

15 Uz. Dr. Alper DÖVENTAŞ Geriatrik sendromlar: Fiziksel değerlendirme ve yaşılıkta sık görülen sendromlarla ilgili tarama soruları ÇYGD nin önemli bir kısmını oluşturur. Öncelikle hastanın başvurusuna neden olan şikâyetlere yönelinse de sık rastlanan geriatrik sendromlarla ilgili gerekli değerlendirmeler mutlaka yapılmalıdır. - İnkontinans: Yaşlılarda inkontinans her ne kadar bildirim oranı düşük, ifade edilmesi yaşlı tarafından zor ve utanılacak bir şey gibi algılansa da oldukça sıktır. Tüm yaşlılarda üriner inkontinans taraması yapılmalı, daha az görülse de fekal inkontinans sorgulanmalıdır. Basit bir tarama testi olarak Son 1 yılda idrar kaçırdınız mı? ve En az 5 farklı durumda idrarınızı kaçırdınız mı? soruları sorulmalı, ileri değerlendirme, etiyolojiye yönelik araştırmalar, yetişememe (urge), stres, taşma ya da mikst inkontinans gibi tiplendirmeler yapılmalıdır. Menopoz yaşı, doğum, düşük, ölü doğum sayıları ile doğum şekilleri, olası prolapsuslar hakkında ön bilgiler verebilir. Ayrıca osteoporoz ve diğer riskler açısından da hormon replasman tedavisi sorgulanmalıdır (1, 3, 4). - Beslenme: Beslenme değerlendirilmesi yaşlı değerlendirmesinin olmazsa olmaz parçalarından biridir. Bu açıdan hastanın iştah durumu, kilosu belirlenmeli, son 6 ay içerisinde istemsiz olarak vücut ağırlığının %10 undan fazlasının kaybedilmesi durumunda Mini Nütrisyonel Değerlendirme Testi yapılmalıdır. Hastaların mutlaka boy, kilo, bel, baldır ve üst orta kol çevresi gibi ölçümleri kayıt altında tutulmalıdır (5, 13). - Görme: Yaşlıların %90 ından fazlası gözlük kullanır. Bu nedenle en az yılda bir göz muayenesi önerilmektedir. Presbiyopi, katarakt, glokom, diyabetik, hipertansif retinopati ve makuler dejenerasyon sık rastlanan sorunlardır. 16

16 Basit bir Snellen görme kartı ile 20/40 ve daha fazla görme bozukluğu, ya da 1 metreden parmak sayma, karşılıklı görme alanı değerlendirmesi kabaca görme fonksiyonları hakkında fikir vererek oftalmolojik değerlendirme yapılmasını gerektirir (4). - İşitme: Çok Yönlü Geriatrik İnceleme İşitme bozukluğunun en sık sebebi yüksek frekanslı seslere karşı progresif, bilateral işitme kaybı anlamına gelen presbiakuzi dir. Daha çok konuşmaları anlamakta güçlük çeker ve işitme bozukluğundan şikâyet etmezler. Görme alanı dışında ilgili kulağa 30 cm. uzakta söylenen kelimelerin en az %50 sini tekrar etmesi şeklinde uygulanabilen Fısıltı testi en sık kullanılan tarama testidir. Tabii ki altın standart her yıl yapılması önerilen odyometrik ölçümlerdir (9, 11, 14). ÇYGD örneklerinden biri olan Lachs ve arkadaşları tarafından uygulamaya sokulmuş, tek ya da 2 sayfalık basit geriatrik tarama testlerinin Türkçeye uyarlanıp, geçerlilik ve güvenilirlik analizleri yapıldıktan sonra günlük geriatri pratiğinde kullanılabileceğini düşünmekteyiz (16). Benzeri bir dosyalama sistemini İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Geriatri Polikliniği nde halen uygulamaktayız. Son olarak her vizite kullanılan ilaçların yeniden gözden geçirilmesi, geriatrinin en önemli ve belki de en zor problemi olan polifarmasinin engellenmeye çalışılması, reçetesiz ya da reçeteli gereksiz ilaç kullanımının ortadan kaldırılması gereğini vurgulamak isteriz. Multidisipliner ve interdisipliner yaklaşımın zorunlu olduğu geriatri biliminin uygulanması; poliklinik koşullarının yetersizliği, mevcut sistemde hasta başına ayrılması öngörülen zamanın darlığı, sosyal ve ekonomik sorunlar gibi başka problemleri de içerir. Tüm bu güçlüklerle baş etmek zorunda olan biz hekimlere düşen görev, mevcut şartlar neye zorlarsa zorlasın, bilimin ve hümanizmin gereklerini yerine getirmektir. 17

17 Uz. Dr. Alper DÖVENTAŞ Kaynaklar : 1. Döventaş A. Çok yönlü geriatrik değerlendirme: Pratik yaklaşımlar., Akademik Geriatri Dergisi, 2009; 1 (3): Gershman Karen. Chapter 1. Common Geriatric Problems. In: Gershman Karen (ed). The Little Black Book of Geriatrics. 4th edition. Jones and Barlett s P: The UCSF Academic Geriatric Resource Center Online Curriculum. Assessment of the geriatric patient Gallo JJ, Fulmer T, Paveza GJ, Reichel W. Handbook of Geriatric Assessment, 3rd ed. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 2000: pp Karan MA. Yaşlı Hastanın Değerlendirilmesi. Klinik Gelişim 2004; 17 (2): Beers MH, Berkow R. Section 1. Basics of Geriatric Care. Chapter 4. Comprehensive Geriatric Assessment. In: The Merck Manual of Geriatrics. 3rd edition. Merck Research Laboratories P: Williams ME. Assessment of the geriatric patient initial impressions. Medscape CME/CE activity. June 16, Işık AT, Doruk H, Mas MR. Çok yönlü Geriatrik değerlendirme: Geriatrik olguya yaklaşım. 4. Ulusal Geriatri Kongresi, Antalya Ağustos- 4 Eylül 9. Landefeld CS, Palmer RM, Johnson MA, Johnston CB, Lyons WL. Chapter 4. Geriatric assessment. In: Current Geriatric Diagnosis & Treatment. Lange Medical Boks/ McGraw-Hill P: Wieland D, Ferrucci L. Multidimentional Geriatric Assessment: Back to the Future. The Journal of Gerontology: Medical Scienses. 2008; 63(3): Scott DJ, Langhorne P, Knight PV. Multidiciplinary care for elderly people in the community. The Lancet. 2008; 371: Miller KE, Zylstra RG, Standridge JB. The Geriatric Patient: A Systematic Approach to Maintaining Health. AFP 2000;61 (4): Cankurtaran M. Çok yönlü geriatrik değerlendirme (ÇYGD). dahilibilimler/geriatri/seminer/çok%20yönlü%20geriatrik%20de%20erlendirme.ppt 14. Ellis G, Langhorne p. Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients. British Medical Bulletin 2005; 71: Johnston B. Geriatric Assessment in the Primary Care Setting. P: sgim.org/userfiles/file/handout09geriatricassessmentinprimarycare.pdf 16. Univercity of California Academic Geriatric Resource Program; Module Four: As- 18

18 Çok Yönlü Geriatrik İnceleme sessment of The Geriatric Patient. Two Page Simple Geriatric Screen. agrc.ucsf.edu/module_four/section_two/10_how_to_use_info.html (Adapted from Lachs et al & Moore et. al. 1996) 19

19 20

20 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 Ocak 2010; s YAŞLIDA AKILCI İLAÇ KULLANIMI Prof. Dr. Deniz SUNA ERDİNÇLER Yaşlıda ilaç kullanımı geriatrik tıbbın en sık ihmal edilen alanıdır. Yaşlanmayla sistemlerde meydana gelen değişiklikler ve yaşlanmayla sık görülen hastalıkların oluşturduğu farmakokinetik ve farmakodinamik değişiklikler, yaşlılarda ilaç kullanımını güçleştirmektedir. Yaşlı Popülâsyonda İlaç Kullanımı Dünya nüfusu gittikçe yaşlanmaktadır. Günümüzde 65 yaş üstü popülâsyonun tüm nüfusa oranı Türkiye de % 6, ABD de % 13, İngiltere de % 18 civarındadır (1-3). ABD de yaşlı nüfus toplumun %13 nü oluşturmasına rağmen, reçeteli ilaçların %36 sını kullanmaktadır (2). Hekim tarafından değerlendirilen yaşlıların %61 i en az bir ilaç almakta (4) ve Amerika da yaşlılarının çoğu ortalama 3 ila 5 ilaç kullanmaktadır (5). Bu veriler reçetesiz alınan ilaçları ve bitkisel olanları içermemektedir. İlaç kullanımı (reçeteli, reçetesiz, vitamin/mineral, bitkisel) yaşla dramatik olarak artar. Altmış beş yaş üstü kadınlarda hem reçeteli, hem de reçetesiz ilaç kullanım prevalansı erkeklerden daha yüksektir. Yaşlı kadınların % 12 si 10 veya daha fazla, % 23 ü en az 5 tane reçeteli ilaç kullanmaktadır (6). Türkiye de huzurevinde yapılan bir çalışma kadınların %94 ünün, erkeklerin ise %80,4 ünün en az bir ilaç kullandığını, kadınlarda ortalama reçeteli ilaç tüketiminin 3.59, erkeklerde 2.39 olduğunu göstermiştir. Reçetesiz ilaç tüketimi de oldukça yüksek olup %14,4 bulunmuştur (7). Reçetesiz ilaçların çok fazla kullanılması, yaşlıların ilaç tedavi rejimlerini düzenlerken bu ilaçların da rutin olarak 21

21 Prof. Dr. Deniz SUNA ERDİNÇLER araştırılıp sorgulanmasını gerektirmektedir. Herbal (bitkisel) ilaçlar yaşlılar tarafından sık kullanılır ve genellikle doktorlar da bunların kullanımını sorgulamaz. Yapılan bir çalışmada bitkisel ilaç kullananların %75 nin bunu doktoruna bildirmediği veya gerek görmediği ortaya çıkmıştır (8). Bitkisel ilaçlar reçeteli ilaçlarla etkileşerek yan etkilere neden olabilir. Amerikan toplumunun %14 ü ginseng, ginkgo biloba ve glucosamin gibi bitkisel ilaçlar kullanmaktadır (6). 22 Yaşlılarda İlaç Yan Etkisi Genellikle yaşlılar ilaç etkilerine daha duyarlıdırlar, yaşlı hastalarda ilaç yan etkisine gençlerden 2-3 kat daha sık rastlanır (9). Yaşlı popülâsyonda ilaç kullanımı fazla olduğundan hastaneye yatış nedenleri arasında ilaç kullanımı ile ilgili sorunlar oldukça önemli yer tutmaktadır. Yaşlıların hastaneye başvurma nedenleri arasında %28 ini ilaçla ilgili problemler oluşturur. İlaçla ilişkili bu başvuruların %70 i ilaç yan etkilerine bağlıdır (10). Hastanın tıbbi durumunda zaman içinde meydana gelen değişiklikler, uzun süreden beri kullanılan tedavilerin etkisiz veya riskli hale gelmesine sebep olabilir. İlaçlara bağlı yan etki multipl problemleri olan hastane veya bakım evlerinde kalan yaşlılar arasında sık olduğu gibi polikliniklerde takip edilen, toplum içinde yaşayan yaşlılarda da sıktır. Uzun süreli bakım hastanelerinde ilaç yan etki sıklığı ve risk faktörlerini değerlendiren Gurwitz ve arkadaşlarının 1247 kişide yaptıkları çalışmada ilaç yan etkisi %78 oranında tespit edilmiş, bunların da %42 sinin önlenebilir olduğu saptanmıştır. En sık karşılaşılan yan etki nöropskiyatrik (konfüzyon, aşırı sedasyon, halüsinasyon, deliryum) olaylardır. Diğerleri gastrointestinal (karın ağrısı, diare, kabızlık, fekalom), kanamalar, renal/elektrolit bozuklukları (azotemi, dehidratasyon, hiperkalemi, hipokalemi, böbrek yetmezliği) ve metabolik/endokrin (hipoglisemi) olaylardır. En sık yan etkiye neden olan ilaçlar; warfarin, atipik antipsikotikler, loop diüretikleri, orta etkili benzodizepinler, opioidler ve ACEİ dir. Devamlı kullanılan ilaç sayısı ile de yan etki arasında ilişki vardır. İki ilaç kullanan bir kişide

22 Yaşlıda Akılcı İlaç Kullanımı istenmeyen reaksiyon riski % 4 iken, 5 ilaç kullananda % 7, 10 ilaç kullananda % 24 tür. Yine bu çalışma önlenebilen yan etkilerin %59 unun reçeteleme hatalarına, % 80 inin takip hatalarına bağlı olduğunu göstermiştir. Reçeteleme hataları arasında en yaygını doz hatası (% 48), yanlış ilaç seçimi (%38) ve bilinen ilaç etkileşimidir (%12) (11). Ayaktan tedavi gören hastalarda da ilaç yan etkileri sıktır ve sıklıkla da önlenebilir. Ambulatuvar hastalarda önlenebilir ilaç yan etkisi %27,6 dır. Önlenebilir ilaç yan etkileri ile ilgili hatalar çoğunlukla reçeteleme evresinde (%58,4), tedavinin takibinde (%60,8), hasta uyumunu içeren hatalardan (%21,1) meydana gelmektedir. Önlenebilen ilaç yan etkilerinin çoğu kardiyovasküler ilaçlar (%24,5), diüretikler (%22,1), nonopiod analjezikler (%15,4), hipoglisemik ajanlar (%10,9), antikoagulan (%10,2) ilaç grubundandır. En sık karşılaşılan ilaç yan etkileri; elektrolit/renal (%26,6), gastrointestinal sistem (%21,1), hemorajik (%15,9), metabolik/ endokrin (%13,8) ve nöropskiyatrik (%8,6) olaylardır. Bu nedenle ilaç yan etkilerini azaltmak için yapılacak girişimler reçeteleme ve tedavinin takibine odaklanmalıdır (12). İlaç Farmakolojisini Etkileyen Faktörler 1. Yaşlanmayla meydana gelen değişiklikler: Gastrointestinal sistem fizyolojisindeki değişiklikler ilacın emiliminin hız ve miktarını etkileyebilir. Tükürük salgısında azalma, tablet veya kapsül şeklindeki ilaçların yutulmasını güçleştirir. Mide asit sekresyonu azaldığında ampisilin ve demir preparatlarının emilimi etkilenir. Mide motilitesinde azalma, mide boşalma zamanında uzama ilacın kanda doruk konsantrasyona ulaşma zamanını ve doruk konsantrasyonunu etkiler. Yaşlanmayla splanknik kan akımı azalır (13). Yaşlanmayla vücut kompozisyonu değişir. Vücut su oranı %15, kas kütlesi %30 azalırken, yağ dokusu %30 artar. Karaciğer parankimi ve kan akımı %30 azalır. Böbrek kan akımı ve parankimi azalır. Glomerüler filtrasyon hızı 30 yaşından itibaren her dekadda ortalama 8-10 ml/dk azalır. Enzim aktivitesi 23

23 Prof. Dr. Deniz SUNA ERDİNÇLER yaşlanmayla düşer Farmakokinetik değişiklikler: Bir ilacın vücutta izlediği yol genellikle dört aşamadan oluşur. Bunlar emilim, dağılım, metabolizma ve atılımdır. Yaşlıda ters ilaç reaksiyonlarının büyük kısmının doza bağlı farmakokinetik değişikliklerden kaynaklandığı tahmin edilmektedir. a) Emilim: Yaşlanmayla sindirim sisteminde meydana gelen değişiklikler (mide asit sekresyonunda azalma, motilitede azalma gibi), eşlik eden hastalıklar (Konjestif kalp yetersizliğine bağlı motilite değişikliği, diyabete bağlı mide boşalma zamanında uzama) ve birlikte kullanılan ilaçlar (antiasitler, proton pompa inhibitörleri, antikolinerjikler) ilaç emilimini etkileyebilir. b) Dağılım ve proteine bağlanma: Vücut kompozisyonunda meydana gelen değişiklik (su oranı azalır, yağ oranı artar) sonucunda suda eriyen ilaçların dağılım hacmi azalırken, plazma seviyeleri artar. Yağda eriyen ilaçların ise dağılım hacmi artar ve onların plazma konsantrasyonları azalır; fakat atılım süreleri uzar. Albümin düzeyi sağlıklı yaşlılarda normaldir. Akut hastalıklarda ve yaşlıların %15 inde görülen protein malnütrisyonunda düşüktür. Albümin seviyesi düştüğünde serbest ilaç oranı artar, bu da toksisite riskini artırır. Protein için yarışan ilaçlarda (Warfarin & Oral antidiyabetik) bağlı olmayan ilacın yan etkisi artar (14). c) Metabolizma: Oral ilaçların karaciğerdeki ilk geçiş eliminasyonları azalır, biyoyararlanım ve kan seviyeleri artar. Propranololün yaşlılarda ilk geçiş metabolizması azaldığı için plazma düzeyi gençlerden yüksek seyreder. İlaç metabolizmasında rol oynayan Faz I metabolizması (oksidasyon, redüksiyon ve hidroliz reaksiyonları) yaşlıda azalırken, Faz II metabolizması (konjügasyon) değişmez. Sitokrom P-450 enzim seviyeleri azaldığından, bu enzim ile metabolize olan ilaçların (propranolol, verapamil, nitrat, trisiklik antidepresan) kan seviyeleri artar (14).

24 Yaşlıda Akılcı İlaç Kullanımı d) Yaşlanmayla böbrek kan akımı, parankimi ve kreatin klirensi azalır. Bu değişiklikler ilaç atılımı ve yanıtını karaciğerden daha fazla etkilemektedir. Bu nedenle yaşlılar böbrek yetersizliği olan hastalar gibi tedavi edilmelidir. Yaşlanmayla kas kitlesi azaldığı için günlük kreatininin oluşumu azalır. Bu nedenle böbrek fonksiyonlarını değerlendirme de serum kreatini her zaman iyi bir gösterge olmamaktadır. Kreatin klirensi <30 ml/dak nın altında ilaç dozu %50-70 azaltılmalı veya doz aralığı 2-3 misli arttırılmalıdır. -Bu farmakokinetik değişikliklerin yanında, yaşlının özelliklerinden biri de hemostatik mekanizmalardaki ilerleyici azalmadır. Böylece ilacın etkisi daha az iken, cevabı genellikle gençlerden daha fazladır; ilaca bağlı yan etki sıklığı ve ciddiyeti daha yüksektir. Örneğin; antihipertansif ilaçlara bağlı ortostatik hipotansiyon, diüretiklere bağlı dehidratasyon ve elektrolit dengesizliği, oral antikoagulanlara bağlı kanama, antidiyabetik ilaçlara bağlı hipoglisemi gibi yan etkiler yaşlıda sık ve daha ciddidir (9) İlaçların farmakokinetik ve farmakodinamiğinde meydana gelen değişiklikler yaşlı ile uğraşan hekimler tarafından bilinmelidir. Yaşlılarda Uygun Olmayan İlaç Kullanımı Yaşlılarda uygun olmayan ilaç kullanım sıklığı % 12 ile % 40 arasındadır (15-18). Yaşlıda uygun olmayan ilaç kullanımının sık olması, hasta güvenliğinin ve ulusal sağlıkla ilgili konuların önemini ortaya çıkarmıştır (19, 20). Yaşlılarda kullanılması uygun olmayan ilaçları belirleyen ve yaygın olarak kabul edilen kriterler geriatrist, geropsikiyatrist ve farmakologlardan oluşan bir komite tarafından hazırlanmıştır (21-23). Beers kriterleri olarak bilinen bu listeye göre ilaçlar: 1) Daima kaçınılması gerekenler (barbitürat, chlorpropamide); 2) Nadiren uygun olanlar (diazepam, propxyphen); 3) Bazı endikasyonlarda kullanılabilen fakat sıklıkla yanlış kullanılanlar (oxybutynin, diphenhydramine), olarak gruplandırılmıştır. Tablo.1 de 25