Siklik Alternan Patern CAP

Transkript

1 Siklik Alternan Patern CAP Prof.Dr.Barış Baklan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Uyku ve Epilepsi İzlem Ünitesi

2 Uyku değişik düzenleyici süreçlerin altında çalışan bir programın ürünüdür. Sirkadiyen uyku-uyanıklık döngüsü Uyku-uyanıklık arasında homeostatik denge Ultradiyen NREM REM interaksiyonu.

3 NREM 3 (4?!.) safhadan oluşur. Uyku derinleştikçe EEG de senkroni gelişir, yükselir REM uykusunun dominant özelliği EEG de desenkronidir. NREM ve REM in karşılıklı değişimleri uyku siklüsünü, uykunun klasik profilini yani makrostrüktürü oluştururlar. M.G. Terzano et al. / Clinical Neurophysiology 111 (2000) 283±290 REM öncesi NREM in inen kolları daha yavas çıkan kolları daha hızlıdır. (U-shape) İnen kollarda kesinti daha kolay olur.

4 ventrolateral preoptic nucleus sleep promoting neurons Beyin sapı aktivitelerinde azalma Talamokortikal nöronlarda daha fazla hiperpolarizasyon; Hafif uyku ( spindle osilatuvar mod ) Daha hiperpolarize düzey; Derin yavaş uyku ( clock-like delta mode ) Beyin sapı eksitatuvar girdi lerde artma; talamokortikal hücreleri depolarize eder; uyanıklığa veya REM uykusuna geçiş

5 NREM uykusunda gelişim ve derinleşme süreci; Korteksin yavaş osilasyonlar doğurması, Talamus dan doğan ritmlerin keskinleşmesi ve senkronize olmasını tetikler...

6 NREM uykuda görülen osilasyonlar; sn de bir peryodisite gösterebilir Fizyolojik, parafizyolojik ve patolojik motor aktiviteler NREM uykusu sırasında daima stereotipik arousal patternler ile birliktedir (önce delta artışı ve nabız yükselmesi ardından hızlı EEG frekanslarının progressif artışı..)

7 Siklik alternan pattern (CAP) skorlaması Terzano ve arkadaşları (1985) tarafından yoğun olarak epileptik populasyonda çalışılmış NREM uykusu sırasında arousal fluktuasyonları analiz tekniğidir.

8 CAP Non-REM uykuda ortaya çıkan periyodik EEG aktivitesidir Zemin ritminden ayırt edilebilen geçici, tekrarlayan elektrokortikal olaylar Tekrarlama aralıkları(maksimum 1 dk)

9

10

11

12 Ritmler Kesintisiz tonik biyoelektrik serebral osilasyonlar Delta, teta, alfa, beta, uyku iğcikleri Üç farklı nörofizyolojik durumda gruplanabilir Uyanıklık, non-rem ve REM uyku evreleri Periyodik EEG aktiviteleri tarafından kesintiye uğratılırlar

13 Periyodik EEG aktiviteleri Saniyeler içinde düzenli aralıklarla tekrarlayan elektrokortikal olaylar EEG özellikleri açısından Ani frekans ya da amplütüd değişikliği ile zemin ritminden ayırt edilebilirler

14 NREM UYKU EEG Sİ; İnstabilite peryodları; 8-15 s süren (eksitatör Faz A) K kompleksleri,deltalar, verteks keskinler,iğcikler gibi repetetif arousallardan bileşik CAP sekanslarıdır sn süren (inhibitör Faz B) zemin ritmi aktivitesinin oluşturduğu intervaller Stabil peryod; Ritmik, stabil EEG aktivitesi ise non-cap (NCAP), ve daha konsolide uykuyu açıklar.

15 CAP A fazı ile B fazından oluşur 2-60 sn arasında A+B=C siklusu oluşturur Non-REM uykunun 3 (4) evresinde de görülebilir A fazında görülen EEG paternleri Delta börstleri, verteks keskinleri, K kompleksler, polifazik börstler, K-alfa, EEG arousalları

16

17 1) Delta börstleri <4 hz frekansında En az 2 dalgadan oluşmalı Amplitüdü zemin ritminin 1/3 ünden yüksek Fronto-temporal bölgelerde belirgin SWS uykuda daha sıklıkla SWS deltalarına göre daha yavaş

18

19 2) Verteks keskin dalgaları ms süre Değişken amplitüdlü Santral kayıtlamalarda maksimal amplitüd Periyodun özellikleri İki ya da daha fazla tekrar 2sn den uzun Evre 1(N1)den 2(N2)ye geçişte daha sık

20

21 3) K-kompleks grupları İki ya da daha sık ardı sıra K kompleksi Bi-trifazik patern Hızlı negatif- yavaş pozitif komponent Uyku iğcikleri ile birlikte ya da ardından K-kompleks süresi sn Toplam süre 2 sn den uzun NREM 1 den(n1) sonra görülmekte

22

23 4) Polifazik Börstler Yüksek voltajlı delta dalgaları Teta, alfa ya da beta ritimleri İki ya da daha fazla delta aktivitesi Evre de (N2-3) görülebilir Evre 2 de (N2) daha sık Özellikle de REM(R) uyku evresi öncesi

24

25 5) K-alfa paterni K-kompleks aktivitesini izleyen alfa börstü 2 sn ya da daha uzun süreli

26 6) İntermitant alfa Alfa ritmi(8-13 hz) Genellikle arka bölgelerde Uyku başlangıcında ön bölgelere yayılım Evre 1 (N1) uykuya geçişte aralıklı alfa aktivitesi Ardından uyku başlangıcı Alfa EEG aktivitesi amplitüdünde artma ve frekansta azalma ile Uyku başlangıcında, evre 1 (N1) ve REM (R) uyku evresinde görülebilir

27 İntermitant alfa

28 Ani frekans şifti 7) EEG arousallar Teta, alfa ya da beta Uyku iğcikleri dışlanmalı 3 sn ve daha uzun süreli

29 Skorlama için gerekli kurallar 1. Bir CAP dizisinin başlama ve bitişi Bir CAP dizisi birbirini izleyen CAP sikluslarından oluşur Bir CAP siklusu faz A ve onu izleyen faz B den oluşur Tüm CAP dizileri bir A fazı ile başlar ve B fazı ile biter CAP ın her bir fazı 2-60 sn arasındadır

30 Skorlama için gerekli kurallar(2) 2. Non-CAP 60 sn den uzun süreli olarak CAP ın görülmemesi non-cap olarak kabul edilir İzole bir faz A non-cap olarak sayılır (öncesinde ya da ardından diğer bir faz A ancak arada 60 sn den fazla süre olması durumunda) Bir CAP dizisi faz A ile sonlandığında bu non-cap olarak olarak kabul edilir Bu CAP dizisinden non-cap a geçişi sağlar

31

32

33 Skorlama için gerekli kurallar(3) 3. Bir CAP dizisinin saptanması için minimal kriterler CAP dizileri için süre ve CAP sikluslarının sayısı açısından bir üst sınır yoktur. Minimal kriter olarak en az 2 CAP siklusu CAP dizisi tanımlanması için gereklidir. CAP siklusları A+B (interval <60 sn) fazlarından oluşmak zorundadır, sondaki tek faz A non-cap olarak kabul edilir

34

35 Skorlama için gerekli kurallar(4) 4. Genel kurallar Bir A fazı onun 2-60 sn öncesinde ya da sonrasında bir diğer A fazı varsa CAP dizisi içinde skorlanır CAP dizisi başlangıcında en az 60 sn süreli non- CAP olmalıdır

36 Skorlama için gerekli kurallar(5) 5. Faz kaymaları Non-REM uyku içinde Bir CAP dizisi eğer CAP skorlanması için yeterli koşulları sağlıyorsa Bir uyku evre değişikliği tarafından kesintiye uğratılmaz CAP dizisi diğer uyku fazına geçişe dek uzayabilir Bir CAP dizisi farklı faz A ve B aktivitelerini içerebilir

37

38 Skorlama için gerekli kurallar(6) 6. REM uyku evresi CAP dizileri NREM den REM e geçiş öncesinde yoğundur ve REM başlamadan hemen önce kaybolurlar REM uyku evresinde EEG de senkronizasyonun kaybı ( düşük amplitüdlü hızlı ritim) Normal koşullarda REM uykuda CAP görülmez Bazı patolojik olaylarda 60 sn kısa sürelerle tekrarlayan faz A lar ortaya çıkabilir (REM ile ilişkili uyku-apne gibi)

39

40 Skorlama için gerekli kurallar(7) 7. Hareket artefaktları CAP dizinleri beden hareketleri ile tetiklenebilir ya da kaybolabilir Beden hareketleri 2-60 sn zaman aralığında bir ya da daha fazla faz A aktivitesinin ortaya çıkmasına neden olabilir

41

42 Kayıt tekniği ve montajlar Geniş kortikal alanları etkileyen global bir EEG fenomeni A fazı tüm kayıt elektrotlarında görülebilir Bipolar derivasyonlar daha net saptanır (Fp1-F3, Fp2-F4, F3-C3, F4-C4, C3-P3, C4-P4, P3-O1, P4-O2) Önerilen teknik konfigürasyon 50 µv/7mm, zaman sabiti 0.1 sn, HFF 30 Hz Diğer kayıt kanalları da gerekli Uyku skorlaması için EEG, EOG, EMG kanalları Solunumsal ve kardiak monitorizasyon Bacak EMG kayıtlamaları

43 Faz A nın sınırları Amplitüd limitleri EEG amplitüd değişiklikleri CAP skorlamasında çok önemli A fazının başlangıcındaki fazik aktivite; zemin aktivitesinin voltajının 1/3 ünden yüksek olmalı (Başlangıç öncesi ve bitiş sonrası 2 sn) Voltaj değişikliklerine bağlı değişken limitler ortaya çıkabilir Faz A nın başlangıç ve bitişi EEG kayıtlamalarının çoğunluğundaki amplitüd frekans uyumu temelinde olmalıdır

44

45 Zaman limitleri Faz A ya da B nin minimal süresi 2 sn dir Ardı sıra 2 faz A arasında 2 sn den kısa süre varsa tek bir faz A olarak kabul edilmelidir Eğer 2 sn ya da daha uzun bir süre varsa bağımsız olaylar olarak skorlanır

46

47 Faz A morfolojisi Üç alt tipte değerlendirilebilir Alt tip klasifikasyonunda Yüksek voltajlı yavaş dalgalar EEG senkronizasyonu Düşük amplütüdlü hızlı ritim EEG desenkronizasyonu

48 A1 alt tipi EEG senkronizasyonu temel aktivite Desenkron EEG % 20 nin altında Oluşturan yapılar Delta börstleri, K-kompleks dizileri, Verteks keskin dalgaları Polifazik börstler desenkron EEG nin %20 sinden az

49 A2 alt tipi EEG aktivitesi yavaş ve hızlı ritim karışımı Desenkron EEG aktivitesi % arası Polifazik börstler desenkron EEG nin %20 - %50 si arasında

50 A3 alt tipi Temel aktivite düşük voltajlı hızlı ritim Desenkron EEG A fazının % 50 sinden fazlasını kapsar Oluşturan dalgalar K-alfa, EEG arousalları Polifazik börstler desenkron EEG nin % 50 sinden fazla CAP dizisi içindeki hareket artefaktı faz A3 olarak skorlanır

51

52 İntermitant alfa aktivitesi A1 skorlanır EEG alfa evre 1 ve REMde temel aktivitedir Yavaş ritimler A1 in temel ritmi A2 ve A3 ün başlangıcında mevcut Hızlı ritimle ya da senkron/desenkron mikst başlangıçta görülebilir Aynı dizinde farklı faz A alt tipleri görülebilir

53

54 Alt tiplerin görülme durumları A1 Uykuda EEG senkronizasyonu artışında en yaygın patern (yüzeyel uykudan derin uykuya geçişte) Senkroni dominant olduğunda Evre 3 ve 4 (SWS) (N3) uykuda A2 ve A3 Beyin aktivitesinin senkron durumdan desenkron duruma geçişinde REM öncesi evre 2 (N2) uykuya geçiş durumlarında

55 Yeni çalışmalar yüksek düzeyde senkronizasyonun çoğunlukla beynin anterior porsiyonunu içeren bir fenomen olduğunu göstermektedir. Olasılıkla interhemisferik interaksiyona dayalıdır. Olasılıkla transkallosal konneksiyonlar aracı olurlar.

56 Subtip A1 frontal lob ile sınırlı transient aktivasyon belirtecidir. Subtip A3 parieto-occipital bölge Subtip A2, fronto-oksipital bölge Bu farklılıklar uyku sırasında motor aktivasyonun fizyolojik ve patolojik olarak sürecin içine girmesine neden olur

57 Arousal systemler uykunun süresini ve derinliğini tamir etmekte ve korumada nörofizyolojik rol oynarlar Sleep Medicine Reviews (2006) 10, CAP s lik bir ossilasyon ile uyku ve motor olayların aktivasyonuna dinamik bir organizasyon ile katkıda bulunur.

58 Tüm olaylar ortak arousal-activated phenomen le geçiş yolu bulabilir. Fizyolojik beden hareketleri, bruksizm, jeneralize tonik klonik nöbetler, NFLE nin major epizodları ve çoğu parasomni olayları; özgün beyin jeneratörleri (ve pre-/post-movement uyku değişenleri) tarafından indüklenir. Bunlar uyku mimarisinin ancak özgün noktalarından girebilir ve oralarda sınırlıdır. PLM ve NFLE nin minör nöbetleri, spesifik sentral pattern jenerator neresi olursa olsun (kortikal, subkortikal veya spinal), ortaya çıkabilir.

59 Nöbetler ve CAP arasındaki yakın ilişki hipotezi nöbetlerin çoğunluğunun (85.7%) CAP sekansları sırasında ortaya çıkmasından kaynaklanmaktadır.

60 Primer Jeneralize epilepsilerde, interiktal deşarjlar anstabil periyod sırasında aktive olurlar Spike oranı CAP sırasında non-cap a göre oldukça yüksek seviyededir. Bu yükseklik Faz A nın aktivasyon özelliklerinden kaynaklanmaktadır. (özellikle subtip A1), Faz B güçlü ve uzamış bir inhibitör aksiyon sağlar

61

62

63

64

65

66

67

68

69