Tıp Araştırmaları Dergisi: 2008 : 6 (3) : Boyun cildinde geniş ülserasyonla seyreden diffüz large B-cell lenfoma olgusu

Transkript

1 Tıp Araştırmaları Dergisi: 2008 : 6 (3) : T AD OLGU SUNUMU Boyun cildinde geniş ülserasyonla seyreden diffüz large B-cell lenfoma olgusu Hakan Çankaya 1, Ferhat Bozkuş 1, Yunus Ağar 1, Köksal Yuca 1, Ömer Çalka 2, Süleyman Özen 3 1 Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Van 2 Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Van 3 Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Van Özet Baş ve boyun bölgesini tercih eden primer kutanöz lenfomaların spesifik tipleri, primer kutanöz folikül merkezli lenfoma, kutanöz marjinal zone B-cell lenfoma (bazı araştırmacılar tarafından MALTlenfoma olarak kabul edilir) ve diffüz large B-cell lenfomanın bazı tiplerini içerir. Kliniğimize boyun sağ posterior üçgeninde yaklaşık 8x7cm ebatlarında yer yer pürülan akıntının eşlik ettiği kenarı koyu eritemli, nekrotik ülsere lezyonu ile başvuran ve daha sonra yapılan ileri incelemeler sonucunda diffüz large B-cell lenfoma tanısı alan 48 yaşında bir bayan hastayı sunarak, diffüz large B- cell lenfomanın cilt tutulumunu tartıştık. Bu vaka ile boyunda ortaya çıkan ve antibiyotik tedavisine cevap vermeyen ülsere nekrotik lezyonlarda lenfoma ve lenfomayı taklit eden lezyonları ayırıcı tanıda düşünmenin önemini belirttik. Anahtar Kelimeler: lenfoma, piyoderma gangrenozum, boyunda ülser Diffuse large B-cell lymphoma case following wide ulceration on neck skin Spesific types of primary lymphomas to prefer head and neck regions include primary cutaneus Yazışma Adresi: Doç.Dr. Hakan Çankaya Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Van follicul centrally lymphoma, cutaneus marginal zone b-cell lymhoma (some investigators receive malt lyphoma) and some types of large b cell lymphoma. We have discussed skin penetration of b-cell lymphoma to present a woman patient who is 48 years old. She apply in our clinic with lesion that have approximate 8x7 cm dimentions, dark erythemous edges, necrotic ulceration and accompany purulent leakage at some regions on the right posterior triangular region of the neck. She have diagnosed diffuse large b-cell lymphoma after than the result of progressive studies. In this case we determined importance of thinking lymphoma and immitation to lymphoma lesions at differantial diagnosis at ulcerated necrotic lesions that appear on neck and not to answer antibiotherapy. Key Words: lymphoma, pyoderma gangrenosum, neck ulcer Lenfomalar tüm baş-boyun kanserlerinin %5 ini oluşturmaktadır (1). Lenfomalar lenfoproliferatif hastalıklardan olup Hodgkin ve Non-Hodgkin lenfoma olarak iki ana gruba ayrılır (2). Başboyun bölgesinde Non-Hodgkin lenfomalar (NHL) Hodgkin lenfomalara göre 5 kat daha sık görülmektedir (3). NHL en sık 5-6. dekatlarda görülür. Ekstranodal tutulum Hodgkin lenfomada oldukça nadirken (%1) NHL da sıktır (2). Diffüz large B-cell lenfoma (DLBCL), B- hücreli lenfomaların en sık tipidir ve vakaların %40 kadarından sorumludur. DLBCL, prognoz tayini ve tedavi stratejisi kararını vermede

2 182 Çankaya ve ark. A B Resim 1. Başvuru sırasında boyunda ülsere yaralar (A,B) zorluğa neden olacak şekilde klinik ve moleküler seviyede çok heterojendir (4). Diffüz large B-cell lenfomaların yaklaşık %30-40 ı primer olarak ekstranodal bölgelerden kaynaklanır (5). Bu çalışmada, boyunda ülserasyonla klinik veren ve cilt tutulumu gösteren bir DLBCL vakası sunarak ayırıcı tanısını tartıştık. Olgu Sunumu 48 yaşında bayan hasta 2 ay öncesinde diş çekimi sonrası sağ kulak altında oluşan şişlik nedeniyle dış merkezde bir kulak burun boğaz uzmanına başvurmuş. Hastaya başlanan parenteral antibiyotik tedavisi sonrası lezyon cilt dışına doğru fistülize olması üzerine hasta kliniğimize sevk edilmiş. Hastanın yapılan muayenesinde, boyun sağ posterior üçgeninde yaklaşık 8x7 cm ebatlarında, yer yer pürülan akıntının eşlik ettiği kenarı koyu eritemli, nekrotik ülsere lezyonu mevcuttu (Resim1). Diğer kulak burun boğaz muayenesi ve genel sistemik muayeneleri normaldi. Hastanın yapılan tetkiklerinde BK: ( /µl); Hb:10.3 ( g/dl); Plt: ( /µl) idi. Rutin biyokimyası normaldi. Lezyondan yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi; yoğun nekrotik debris, eritrosit içeren nekrotik zemin, arada çok sayıda dejenere lenfosit ve nötrofil lökosit, bazıları granülomu andıran kümeler yapmış bazıları tek tek düşmüş hücre ayrıntısı tam olarak seçilemeyen hücreler şeklinde raporlandı. Lezyon üzerinden alınan yara kültüründe Klebsiella oxytoca, Morganella morgagni, Staph. aureus ve Strep. oralis üredi. Antibiyogram sonucuna göre, hastaya ampisillin 1000 mg 4x1 i.v., metronidazol 500 mg 3x1 i.v ve seftriakson 1000 mg 2x1 i.v tedavi başlandı. Tedavi sonrası hastanın lezyonunda gerileme olmadığı gibi, aksine boyundaki derin dokulara doğru yayılımın olduğu gözlemlendi. Yapılan dermatoloji konsültasyonu sonucunda piyoderma gangrenozum düşünülen hastaya tetrasiklinli pomad ve povidon iyodür ile yara pansumanı ve biyopsi alınması önerildi. Takibi esnasında hastada sağ alt kadran ağrısı gelişmesi üzerine batın USG yapıldı ve sonucu mezenterik lenfadenit ile uyumlu olarak rapor edildi. Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu sonucu hastanın tedavisine levofloxacin 1x1gr flakon. eklendi. Sağ posterolateralde 5 cm boyutunda geniş ülsere görünüm ve komşu yumuşak doku içerisinde parafarengeal alana uzanım gösteren heterojen kontrast tutan yumuşak doku planlarını silen 4x5 cm boyutlarında yumuşak doku değerleri. Resim 2: Hastanın boyun BT si Tedavisi devam etmekte iken hastanın yapılan boyun USG sinde; anterior ve posterior üçgenlerde büyüğü 3x2 cm olan ortasındaki ekojen yağlı alanı silinmiş, ekosu belirgin olarak azalmış multipl lenf nodları tespit edildi. Boyun BT sinde boyun sağ posterolateralinde 5 cm boyutunda geniş ülsere görünüm ve komşu

3 183 Diffüz Large B-cell Lenfoma Olgusu yumuşak doku içerisinde parafarengeal alana uzanım gösteren heterojen kontrast tutan yumuşak doku planlarını silen 4x5 cm boyutlarında yumuşak doku değerleri; her iki submandibular alanda jugulodigastrik bölgede lezyon komşuluğunda multipl LAP ler tespit edildi. Sonuç abse veya inflamasyon olarak rapor edildi (Resim 2). Hastanın takibinde 10 gün içerisinde nekroz ve ülsere alanın genişlediği ve boyundaki derin dokulara doğru invazyonun arttığı gözlenerek biyopsi alınması kararı verildi. Hastanın ciltle beraber yara kenarından biyopsi alındı. Biyopsi sonucu Non-Hodgkin lenfomanın bir varyantı olan diffüz büyük B hücreli lenfoma (immunoblastik) ile uyumluydu. Yapılan immunohistokimyasal incelemelerinde, tümör hücrelerinin LCA ve CD20 ile pozitif boyanırken; sitokeratin, CD3 ve CD45RO ile boyanmadıkları gözlendi. Hasta bunun üzerine ileri bir merkezin Medikal Onkoloji bölümüne sevk edildi. Burada tedavi olarak CHOP protokolüne başlanan hastanın 4. kür kemoterapi sonrası tarafımızdan yapılan kontrolünde boyundaki ülsere yarasında kısmi iyileşme olduğu gözlendi (Resim 3). Hastanın takibi halen devam etmektedir. Resim 3: Kemoterapi sonrası boyundaki lezyonun görünümü. Tartışma Lenfomada cildin infiltrasyonu, primer kutanöz bir lenfomanın ilk bulgusu olarak veya primer ekstrakutanöz lenfomanın cilt tutulumu olarak (sekonder kutanöz lenfoma) ortaya çıkabilir. Ayrıca lenfomaya klinik ve/veya histopatolojik olarak benzerlik taşıyan kutanöz psödolenfomada da benzer tutulum görülebilir (6). Lenfomada primer ve sekonder cilt tutulumlarının ayrımının prognostik önemi vardır. Kutanöz lenfomalar infiltre olan hücrelere göre B cell ya da T cell olarak adlandırılır(6). Kutanöz B-cell lenfomalarda da cilt tutulumu primer kutanöz tümörler veya sistemik lenfomalara sekonder olarak oluşur (7). Primer kutanöz B-hücreli lenfomalar (CBCL), tüm kutanöz lenfomaların yaklaşık %20-25 ini oluşturur. Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu (EORTC); primer kutanöz B cell lenfomaları, primer kutanöz foliküler center-cell lenfoma (PCFCCL), primer kutanöz immunositoma (PCI) ve primer kutanöz large B cell lenfoma (PCLBCL) olarak sınıflandırmıştır (8). CBCL klinik olarak ciltten köken alan, ekstranodal lenfomaların farklı bir heterojen grubudur. Lezyonlar sıklıkla, yaşlı hastalarda alt ekstremiteler, skalp ve gövdeyi tutan nodüller, tümörler ve plaklar şeklindedir. Histolojik olarak tümörler, cilt ve cilt-altı yağ dokusunda diffüz infiltrasyon gösterir. Ciltle ilişkili lenfoid doku, B-cell populasyonu içermez, bu yüzden primer CBCL gelişiminin, B-cell lenfoid dokunun kazanılmasına bağlı olduğu kabul edilir (9). 5 yıllık %95 yaşam oranı ile iyi bir prognoza sahiptirler (8). Lenfoid neoplazilerde nadiren görülen sekonder cilt tutulumu kötü prognoz ile ileri evreyi işaret eder. Bu vakalarda cilt lezyonlarına ya neoplastik hücrelerin infiltrasyonları ya da nonspesifik inflamatuar süreçler sebep olur. Spesifik infiltratlar; nodüller, tümörler, plaklar veya diffüz infiltrasyonlar olarak görülür. Neoplastik hücre tipinin baskın olduğu diffüz nonepidermotrofik infiltratlar klinik tabloyu oluşturur. Nonspesifik cilt lezyonları daha sık gözlenir ve tüm hastaların yaklaşık %30 unda gelişir. Lenfoid neoplazilerde sekonder cilt tutulumu ile giden lenfoid neoplaziler; B cell kronik lenfositik lösemi, Lenfoplasmositik lenfoma, Hairy cell lösemi, Plazmositoma, Foliküler lenfoma, Mantle cell lenfoma, Prekürsör T-lenfoblastik lenfoma/lösemi, T cell kronik lenfositik lösemi, Ekstranodal NK/T cell lenfomanın nasal tipi, Anjiyoimmünoblastik T cell lenfoma ve Hodgin lenfomadır. Belirtileri; pürüritis, purpura, ağız ülserleri ve eritrodermayı içerir. Ayrıca Sweet s sendromu, piyoderma gangrenozum ve ilaç reaksiyonları da tarif edilmiştir (6). Bizim vakamızda da ciltteki lezyon başlangıçta piyoderma gangrenosum olarak değerlendirilerek tedavisi başlanmıştır. Diffüz large B-cell lenfoma (DLBCL), B- hücreli lenfomaların en sık görülen tipidir ve Diffüz large B-cell lenfoma yeni tanı alan NHL ların % 30 unu teşkil etmektedir. Baş ve boyunda DLBCL vakaları, genellikle sistemik

4 184 Çankaya ve ark. lenfomanın kutanöz bir tezahürüdür (10). DLBCL nin klinik tezahürü ve hastalık süreci oldukça heterojendir ve çok sayıda biyolojik prognostik faktör analiz edilmiştir. Sunduğumuz olguda da ileri evre DLBCL nın hastanın boyun cildine yayılarak antibiyoterapi ve lokal tedavilerle düzelmeyen cilde invaze olan ve ilerleyen bir durum haline gelmesi gözlemlenmiştir. Klinik öykü mutlaka lezyonların semptomatoloji ve süresi, klinik progresyonun doğası ve gidişatı, geçmişteki tedavi, yabancı ajanlara lokal ya da sistemik maruziyet (ilaçlar dahil) diğer lenfoproliferatif hastalıkların kişisel ya da ailesel öyküsü ve kaynağı bilinmeyen ateş, açıklanamayan kilo kaybı, gece terlemesi, yorgunluk gibi lenfoma B semptomları olarak adlandırılan semptomlar üzerine odaklanan sistemik gözden geçirmeyi içermelidir. Genel fizik muayenenin dalak, karaciğer, periferik lenf nodlarının durumu, cilt lezyonlarının dağılımı ve tipine özel dikkat gösterilerek yapılması önemlidir. Tam kan sayımı, genel biyokimya paneli ve göğüs radyogramı ekstrakutanöz tutulumu dışlamada yardımcı olacak tarama testleridir. Lezyonel cilt biyopsisi tanısal değerlendirmenin önemli bir parçasıdır. Topikal ve sistemik glukokortikoidler mümkünse biyopsiden 4 hafta önce kesilmelidir; çünkü bu ajanlar lenfoid infiltratları azaltabilirler. Cilt numuneleri rutin histopatoloji, immünohistoloji ve moleküler biyolojik çalışmalar için yeterli doku sağlayacak şekilde yeterince geniş ve yeterince derin olmalıdır. Skuamoproliferatif cilt lezyonlarında olduğu gibi kutanöz lenfoid infiltratlar içeren tanısal bölgelerin çoğu sıklıkla en derin bölgelerindedir (6). Sunduğumuz vakada hastalığın başlangıcında diş çekimi öyküsü ve sonrasında boyunda şişlik oluşması ve bu şişliğin daha sonra cilde açılarak iltihabi akıntı, ilerleyen ülsere nekrotik bir hal alması öncelikle enfeksiyon lehine değerlendirilerek antibiyoterapi başlanmıştır. İlaca yanıtsızlık ve hastalıkta gerileme olmaması üzerine lezyonun olduğu yerdeki cilt ve ciltaltı derin dokuları kapsayan biyopsi alınmış ve teşhise ulaşılmıştır. Bu da tedaviye yanıtsız boyundaki ilerleyici ülsere lezyonlarda biyopsinin önemini bir kez daha vurgulamaktadır. İmmünohistokimyasal çalışmalar ve flowsitometri lenfomaların hem tanısında hem de klasifikasyonunda ihtiyaç duyulan yöntemlerdendir (2). Histopatolojik evreleme tedavi planlamasına ek olarak değerli prognostik veriler sunmaktadır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi lenfomaları diğer malign tümörlerden ayırmada yardımcı olmakla beraber lenfomaların histolojik evrelemesinde dokunun yapısı ve histolojik tiplendirmesi gerekli olduğundan cerrahi biyopsiye ihtiyaç olmaktadır. Yeterli büyüklükte biopsi alımı ile immünhistokimyasal, sitogenetik ve diğer moleküler çalışmalar yapılabilir. Optimal yöntem nodal tutulumda lenf nodunun eksizyonel biopsisidir (11). Ekstranodal tutulumda ise en az travmatik yolla insizyonel biopsi yapılmalıdır. Spesmen bekletilmeden taze olarak patolojik incelemeye gönderilmelidir. NHL tedavisinde literatürde farklı yaklaşım ve protokol önerileri bulunmaktadır. Bazı yazarlar baş-boyunda yerleşen, lokalize, düşük grade, erken evre ekstranodal NHL da (evre 1,2) primer radyoterapiyi önermektedirler (12). Lokalize orta grade lenfomalar ise kombinasyon kemoterapi ile tedavi edilmelidir. Orta grade NHL da kemoterapiye, radyoterapi eklenmesi konusu tartışmalıdır. İleri grade NHL da ise tedavi seçimi agresif kemoterapidir (13). Lokalize hastalıkta, ya tutulan alana radyoterapi uygulanabilir ya da hasta gözlenebilir. İleri evre hastalıktaki sistemik kemoterapi seçenekleri; alkilleyici ajan, pürin analoğu + ritüksimab, veya alkilleyici ajan bazlı kombine kemoterapidir (14). Sunduğumuz olguda kemik iliği tutulumu, bilateral servikal, aksiller, hiler ve mediastinal retroperitoneal lenfadenopati pozitifliği nedeniyle evre IV olarak kabul edilmiş ve CHOP protokolüne başlanmıştır. Boyundaki derin ülsere lezyon nedeniyle Neupogen tedaviye eklenmiş. İkinci kürden itibaren de rituximab ilave edilmiş ve 4. kür kemoterapiden sonra da boyundaki lezyonda kısmi bir gerileme sağlanmıştır. Sonuç olarak boyunda ortaya çıkan ve antibiyotik tedavisine cevap vermeyen ülsere nekrotik lezyonlarda ayırıcı tanıda lenfomayı düşünerek gecikilmeden biyopsi yapılması önemlidir. Kaynaklar 1. Cobleigh M, Kennedy J.Cobleigh M, Kennedy J. Non-Hodgkin s Lymphomas of the upper aerodigestive tract and salivary glands. OtolaryngoClin North Am 1986;19: Hanna E, Wanamaker J, Adelstein D, Tubbs R, Lavertu P. Extranodal lymphomas of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123: Kraut EH. Lymphomas. In: Cummunigs CW, ed, Otolaryngology Head and Neck Surgery. Third ed. St.Louis, Missouri: Mosby Year Book, 1998: Mattias Berglund, Ulf Thunberg. Evaluation of immunophenotype in diffuse large B-cell lymphoma and its impact on prognosis. Modern Pathology 2005;18,

5 185 Diffüz Large B-cell Lenfoma Olgusu 5. Ott G,Rosenwald A. Extranodal diffuse large B-cell lymphoma - an organotypic disease?. Pathologe Jan 9; Epub ahead of print 6. Freedeberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA and Katz. Other systemic lymphomas with skin infiltration : In Fitzpatrick s Dermatology In General Medicine. Sixth Edition : M. Bogle, C. Riddle, E. Triana, D. Jones, M. Duvic Primary cutaneous B-cell lymphoma. Journal of the American Academy of Dermatology ; September (3): Marcel W. Bekkenk, Maarten H. Vermeer, Marie-Louise Geerts. Treatment of Multifocal Primary Cutaneous B-Cell Lymphoma: A Clinical Follow-Up Study of 29 Patients. Journal of Clinical Oncology 1999;17(8): Youlia M. Kirova, Youri Piedbois. Radiotherapy in the management of cutaneous B-cell lymphoma. Our experience in 25 cases. Radiotherapy and Oncology 1999;52: Li S, Griffin CA, Mann RB, Borowitz MJ. Primary cutaneous T-cell rich B-cell lymphoma: clinically distinct from its nodal counterpart? Mod Pathol 2001;14: Larson D, Robbins KT, Butler J. Lymphoma of the head and neck: A diagnostic dilemna. Am J Surg. 1984;148: Mill W, Fransiska L, Fransilla K. Radiation therapy of stage 1 and 2 extranodal Non- Hodgkin s Lymphoma of the head and neck. Cancer 1980; Rodriguez M, Hong W. Lymphomas presenting in the head and neck : Current issues in diagnosis and management. In:Advances in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St Louis, Mo: Mosby-Year Book Inc;1991: Gülsüm E. Pamuk, Ferda Harmandar, Orbay Harmandar. Non-Hodgkin Lenfoma Vakalarımızın Klinik Özelliklerinin Değerlendirilmesi. International Journal of Hematology and Oncology Vol :