Motor Nöron Hastal ğ Tan s ile İzlenen Bir Hastada Gelişen Rektum Adenokanseri (Olgu Sunumu)

Transkript

1 Olgu Sunumlar /Case Reports Motor Nöron Hastal ğ Tan s ile İzlenen Bir Hastada Gelişen Rektum Adenokanseri (Olgu Sunumu) Nedim ÇEKMEN*, Özgür ÖZSOYLAR*, Mehmet AKÇABAY*, Mustafa ARSLAN*, Figen Sunay DEMİR*, Deniz ERDOĞAN*, Ceyla İRKEÇ** * Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, ** Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, ANKARA ÖZET Motor nöron hastalığı (MNH) spinal kordun ön boynuz motor nöronlarında, beyin sapı motor çekirdeklerinde ve frontal lobun posterior bölgesindeki motor alan nöronlarında ilerleyici dejenerasyonla karakterize kronik bir hastalıktır. Kırkdokuz yaşında, erkek hasta, tüm vücudunda ve bacaklarında güç kaybı, yutkunma güçlüğü, ses kısıklığı, nefes darlığı, balgamını atamama, dilinde dolanma, yemek alışkanlığında bozulma, kilo kaybı, son günlerinde artan yürüyememe, çabuk yorulma şikayetleri üzerine acil servise başvurdu. Arteryel kan gazlarının kötüleşmesi ve bilincinin kapanması üzerine entübe edilerek mekanik ventilasyona tabi tutuldu ve reanimasyon yoğun bakım ünitesine kabul edildi. Hasta, klinik ve elektrofizyolojik bulgular göz önüne alınınca alt motor nöron sendromu ön tanısı ile izleme alındı. Yatışının yedinci ayında hastanın rektal taze kanaması olması, kilo kaybının artması ve hemoglobin düzeyinin 6.6 g/dl, hemotokritin %18.6 olması üzerine genel cerrahi kliniğince yapılan endoskopik incelemelerinde rektosigmoid bileşkede ve rektumda iki adet ülserovejetan kitle izlendi. Buradan yapılan biyopsinin patolojik incelemesinin adenokanser ile uyumlu gelmesi üzerine operasyon planlanıp küratif amaçla low anterior rezeksiyon gerçekleştirildi. Hastaya onkoloji kliniği tarafından adjuvan kemoterapi önerildi, ancak hastamızın genel durumunun iyi olmaması nedeniyle kemoterapi uygulanmadı. Olgumuzu, alt MNH tanısından aylar sonra gelişen rektum kanseri nedeniyle sunmayı uygun bulduk. Anahtar Kelimeler: Motor nöron hastalığı, malignansi, yoğun bakım ünitesi, paraneoplastik sendrom, rektum kanseri SUMMARY Development of Rectum Adenocarsinoma in a Patient with Motor Neuron Disease (A Case Report) Motor neuron disease (MND) is characterized as a progressive degeneration at the motor neurons of anterior horn of the spinal cord, motor nuclei of brainstem and the motor area neurons of the posterior region of the frontal lobe. A 49 years old man admitted to the emergency service with the complaints of loss of power at lower extremities and trunk, difficulty in swallowing, hoarseness, shortness of breath, difficulty in expectoration, slurring in speech, weight loss, disorganization in feeding habits, getting tired easily and progressive inability of walking. Because of deterioration of arterial blood gas values and becoming unconscious, he was entubated, connected to mechanical ventilation and accepted to the reanimation intensive care unit (ICU). When clinical 66

2 and electrophysiological findings were considered, he was followed up with the prediagnosis of lower motor neuron syndrome. During the 7 th month of his follow up he was consulted to the general surgery department with the signs of rectal bleeding, increase in weight loss, 6.6 g/dl of hemoglobine level and 18.6% hemotocrite. Two ulserovegetative masses were observed at the rectosigmoid junction and rectum during his endoscopic examinations. The pathologic examination of these lesions was reported as adenocarsinoma. A low anterior resection operative was performed as a curative treatment for patient. Adjuvant chemotherapy was recommended by the oncology department. General status of the patient was not convenient therefore we couldn t have applied chemotherapy that has been recommended. We present a patient who was followed up in ICU with the diagnosis of developing rectum cancer, several months after MND. Key Words: Motor neuron disease, malignancy, intensive care unit, paraneoplactic syndrome, rectum carsinoma GİRİŞ Motor nöron hastal ğ (MNH) spinal kordun ön boynuz motor nöronlar nda, beyin sap motor çekirdeklerinde ve frontal lobun posterior bölgesindeki motor alan nöronlar nda ilerleyici dejenerasyonla karakterize kronik bir hastal kt r (1). Üst ve alt motor nöron tutulumu ile giden Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS) da etyoloji bilinmemektedir. %10 olguda hastal k ailevidir. Otozomal dominant (OD) ve otozomal ressesif (OR) olarak kal t l r. Ailevi MNH olgular nda en s k görülen formdan sorumlu gen kromozom 21 de lokalizedir. Çoğu olguda hastal k nedeni eksitotoksisitedir. Bu süreçte normal bir aminoasit olan glutamat n artm ş aktivitesi nedeniyle eksitotoksine dönüşmesi ve glutamat reseptörünün aş r uyar lmas sonucu nöronlara artm ş Ca iyonu girişi ve buna ikincil artm ş serbest radikal yap m ve erken hücre ölümü söz konusudur (1-3). Bu hastal klar ölümle sonuçlanan progresif kas güçsüzlüğü ile karakterizedir. Ölüm çoğunlukla ilk semptomun ortaya ç kmas ndan sonraki üç-beş y l içinde, genellikle de respiratuar yetmezlik nedeniyle olur. Sadece alt motor nöron tutulumu bulgular ile giden tablolar alt motor nöron sendromlar olarak bilinir (4-8). Alt MNH ve ALS ile malignansinin birlikteliği bildirilmiştir. Baz olgularda ise kanser tedavisinden sonra motor nöron tutulumuna bağl bulgularda gerileme olmas MNH nin bir paraneoplastik sendrom olabileceğini düşündürmektedir. Malignansilerde özellikle de akciğer veya renal kanserli hastalarda MNH nin ortaya ç kt ğ n gösteren olgu kontrol çal şmalar vard r (1,5-7). MNH tan s yla yoğun bak m ünitemizde takip ettiğimiz hastam z, MNH tan s ndan aylar sonra semptom veren rektum kanserinin gelişmesi nedeniyle sunmay uygun bulduk. OLGU K rkdokuz yaş nda, erkek hasta. Özgeçmişinde ve soygeçmişinde özellik yoktu. Sol elinde ve parmaklarda uyuşma ve güçsüzlük şikayetinin daha sonra sağ eline geçmesi üzerine başvurduğu merkezde yap lan tetkikler sonras nda hastada MNH düşünülerek riluzol tedavisi başlanarak takibe al nm ş. Tüm vücudunda ve bacaklar nda güç kayb, yutkunma güçlüğü, ses k s kl ğ, nefes darl ğ, balgam n atamama, dilinde dolanma, yemek al şkanl ğ nda bozulma, kilo kayb, son günlerinde artan yürüyememe, çabuk yorulma şikayetleri üzerine hastanemiz acil servisine başvurmuş. Yap lan nörolojik muayenesinde bilinç aç k, koopere ve oryante idi. Başvuruşunun ilk gününde nefes darl ğ, öksürük, balgam şikayetlerinin artmas ve arteryel kan gazlar n n da PaCO 2 56 mmhg, PaO 2 44 mmhg, ph 7.10, SaO 2 %62, HCO 3 12 mmol/l, BE -8 mmol/l, solunum frekans 40/dakika olmas ve bilincinin kapanmas üzerine entübe edilerek mekanik ventilasyona tabi tutuldu ve reanimasyon yoğun bak m ünitesine kabul edildi. Tam kan say m ve biyokimyasal parametreler normal s - n rlar içinde bulundu. Elektrokardiyografi (EKG) de anormal bir bulgu saptanmad. Kranial sinir muayenesinde ş k refleksleri bilateral al n yordu, fasiyal asimetri yoktu, plantar yan tlar bilateral fleksördü. Disfoni, disfaji ve dizartrisi mevcuttu. Motor muayenesinde boyun fleksiyonu ve ekstansiyonu 0/5 idi. Derin tendon refleksleri bilateral al nm yordu. Hastaya MNH ön tan s yla semptomlar n başlamas ndan iki gün sonra elektromiyografi (EMG) yap lmas planland. Hastan n kas gücü, tam kas gücünü 5/5 üzerinden değerlendiren Modified Research Council (MRC) skalas na göre üst ve alt ekstremitelerde Tablo 1 deki gibidir. Duyu muayenesi normaldi. Plantar yan tlar bilateral fleksördü, meninks irritasyon bulgular yoktu. Çekilen kranial bilgisayarl tomografi (BT) si normal s n rlar içerisinde idi. Hastam zda derin tendon refleksi al nmazken, plantar yan tlar n fleksör olmas ve eşlik eden bir üst motor nöron bulgusunun mevcut olmamas nedeni ile klinik olarak ALS ekarte edildi, hasta alt motor nöron sendromu ön tan s ile izleme al nd ve elektrofizyolojik değerlendirme yap ld. Sinir iletim çal şmas nda sağ 67

3 Çekmen N, Özsoylar Ö, Akçabay M, Arslan M, Demir FS, Erdoğan D, İrkeç C Tablo 1. MRC skalas na göre hastan n kas gücü. Değerlendirilen fonksiyon Sağ Sol Kolun abduksiyonu 2/5 2/5 Ön kolun fleksiyonu 3/5 3/5 Bilek ekstansiyonu 2/5 2/5 Diz ekstansiyonu 3/5 3/5 Ayak dorsifleksiyonu 2/5 1/5 MRC: Modified Research Council skalası. ve sol median ve ulnar sinir parmak-bilek ve bilekdirsek segmentlerinde birleşik sinir aksiyon potansiyeli (BSAP) elde edilemedi (Tablo 2a, 2b). Her iki üst ekstremitelerde median ve ulnar sinir birleşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdleri (BKAP) elde edilemedi. Alt ekstremitelerdeki sinir iletim çal şmas sağ ve sol peroneal sinir motor iletimlerinde distal latans Tablo 2a. Üst ekstremite duyu sinir ileti çal şmas. Duyu ve niksat sinir iletim hızı N. medianus N. ulnaris (m/saniye)* Sağ Sol Sağ Sol Parmak-bilek 53.2 (N= 49) Avuç içi-bilek Bilek-dirsek Dirsek-koltukaltı Not: Parantez içindeki değerler laboratuvarın normal değerlerini gösterir. * İletim hızları m/saniye olarak ifade edilmektedir. uzam ş BKAP amplitüdleri küçülmüş, F dalga latans elde edilememişti (Tablo 3). Alt ve üst ekstremitelerde duyu iletimi normaldi. Bu elektrofizyolojik çal şma hastan n tablosunun başlamas n n 14. günü yap lm şt r. İğne EMG sinde sağ medial gastroknemyus, vastus lateralis, sol tibialis anterior kaslar nda fibrilasyon potansiyelleri pozitif keskin dalgalar mevcuttu. Sağ medial gastroknemyus dev motor ünit potansiyel (MÜP) tam kas da ileri seyrelme, sol vastus lateraliste tam kas da yetersiz kas mevcuttu (Tablo 3). Hastam z n klinik bulgular n yapt ğ m z incelemelerden sonra MNH ile uyumlu olduğu düşünülerek nöroloji kliniği taraf ndan yat ş n n üçüncü gününde riluzol 2 x 50 mg başland. Riluzol hastam zda sadece semptomlarda hafifleme sağlad. Hastam za yat ş n n 21. gününde mekanik ventilasyona uyumu artt rmak için trakeostomi aç ld. Yoğun bak m ünitesinde yatt ğ ilk alt ayl k dönemde günlük enerji ve protein ihtiyac nazogastrik sonda yoluyla enteral beslenme ile karş land. Yat ş n n alt nc ay nda beslenmesi gastrostomi yoluyla sağland. Haftada iki kez al nan idrar kültürlerinde Candida albicans üremesi üzerine 2 x 100 mg flukonazol tedavisine başland. Bronş lavaj ve kan kültürü sonucunda Pseudomonas aeruginosa üremesi üzerine tazobaktam + piperasilin 3 x 4.5 g intravenöz (IV) tedavisine eklendi. Trombofilebit ve pulmoner emboli profilaksisi için 12 saat arayla 5000 IU/mL subkütan heparin sodyum uyguland. Yatt ğ günden itibaren yatak yaralar n önlemek amac yla düzenli olarak pozisyon değişikliği ve yara pansuman ; kontraktür gelişimini önle- Tablo 2b. Motor sinir ileti çal şmas. N. medianus N. ulnaris Motor sinir iletim hızı* Sağ Sol Sağ Sol Distal latans Py** Py Dirsek-bilek Dirsek üstü-dirsek altı Koltukaltı-dirsek F-yanıtı N. peroneus profundus N. tibialis Distal latans (ms) 7.0 (N= 5.8) 7.4 (N= 3.6) 4.8 (N= 5.8) 5.6 (N= 3.6) Diz-bilek (m/saniye) 38 (N= 40.9) 50 (N= 3.6) 42 (N= 39.6) 52 (N= 3.6) Diz üstü-diz altı F-yanıtı (ms) H-refleksi Py Py Not: Parantez içindeki değerler laboratuvarın normal değerlerini gösterir. * İletim hızları m/saniye olarak ifade edilmektedir. Distal latans, F-yanıtı ve H-refleksi ms olarak ölçülmüştür. ** Py: Potansiyel yok anlamındadır. 68

4 Tablo 3. İğne elektromiyografisi. Spontan aktivite* Medial gastroknemyus Vastus lateralis Tibialis anterior Vastus lateralis Kas (sağ) (sağ) (sol) (sol) Biseps (sol) Triseps (sol) Fibrilasyon potansiyelleri X X Pozitif keskin dalga Fasikülasyon Miyotonik/psödomiyotonik deşarjlar MÜP analizi Amplitüd (mv) Süre (ms) Polifazik MÜP (%) N N İ N İ Dev MÜP (%) İS YK S TO 5.0 Tam kası * Derecelendirme: (-): Spontan aktivite yok, (++++): Spontan aktivite çok yoğun, X: Hasta yeterli gevşeyemedi. N: Normal, İ: İnterferans, S: Seyrelme, TO: Tek osilasyon, YK: Yetersiz kası, MÜP: Motor ünit potansiyeli. mek için pasif eklem hareketleri fizyoterapist eşliğinde yap ld. Yat ş n n yedinci ay nda hastan n rektal taze kanamas olmas, kilo kayb n n artmas, hemoglobin düzeyinin 6.6 g/dl, hemotokritinin %18.6 olmas üzerine genel cerrahi kliniğince konsülte edildi. Yap - lan endoskopik incelemelerde rektosigmoid bileşkede ve rektumda iki adet ülserovejetan kitle izlendi (Resim 1). Buradan yap lan biyopsinin patolojik incelemesinin adenokanser ile uyumlu gelmesi üzerine operasyon planlan p küratif amaçl low anterior rezeksiyon gerçekleştirildi. Cerrahi sonras patolojik incelemesinde Evre IIb olarak değerlendirilen hastaya onkoloji kliniği taraf ndan adjuvan kemoterapi önerildi, ancak hastam z n genel durumunun iyi olmamas nedeniyle kemoterapi uygulanmad. Hastam z genel durumunun ve arteryel kan gazlar n n kötü olmas ve ileri derecede akciğer infeksiyonu nedeniyle taburcu edilemedi, halen yoğun bak m ünitemizde takip edilmektedir. TARTIŞMA MNH nin en s k rastlanan formu üst motor nöron bulgular, ön boynuz motor nöron tutulumuna ait bulgular ve kortikospinal yol disfonksiyonu ile ortaya ç kan kombine formdur. MNH de tan y değerlendirmede EMG en faydal olan tek testtir. EMG de üst ve alt ekstremitelerde ve torasik paraspinal kaslarda patolojik bulgular izlenebilir. Ancak sinir iletim h zlar normaldir (1,8,9). Duyu muayenesinde bir patolojiye rastlanmaz. Hastal k kranial sinir çekirdeklerinin motor nöronlar n n tutuluşu ile de başlayabilir. Bu durumda dil, yüz ve farenks kaslar nda ilerleyici güçsüzlük ve kas hacminde kay p olur. Hastada ilerleyici dizartri ve disfaji gelişebilir. Dilde fasikülasyonlar s kl kla belirgindir (8,9). Hastam zda tüm vücudunda ve bacaklar nda güç kayb, yutkunma güçlüğü, ses k s kl ğ, nefes darl ğ, dilinde dolanma, son günlerinde artan yürüyememe, çabuk yorulma gibi bulgular mevcuttu. Hastam z n iğne EMG sinde sağ medial gastroknemyus, vastus lateralis, sol tibialis anterior kaslar nda fibrilasyon potansiyelleri pozitif keskin dalgalar izlendi. Sağ medial gastroknemyus dev MÜP tam kas da ileri seyrelme, sol vastus lateraliste tam kas da yetersiz kas mevcuttu. Kas biyopsisinde atrofik liflerle birlikte normal lifler ve denervasyon atrofisinin tipik bulgular mevcuttur. Kreatinin fosfokinaz gibi kas enzimleri h zl ilerleyen MNH olgular nda yüksek olabilir (8,9). Hastam zda enzim düzeyleri normal s n rlardayd. Beyin omurilik s v s (BOS) incelemesi normaldir. Manyetik rezonans (MR) ve BT gibi radyolojik görüntüleme tetkiklerinde bir anormallik yoktur (1,8,9). Hastam zda da BOS incelemesi ve radyolojik incelemeler normaldi. MNH nin etkin bir tedavisi yoktur ve ortalama yaşam süresi üç y l ile s n rl ilerleyici bir seyir gösterir. Günümüze kadar bu hastal ğ n etyopatogenezi hakk nda kesin veriler yoktur. Etyolojide travman n yan s ra MNH li hastalarda artm ş oranda paraproteinemi ile karş laş l r. İmmün sistem bozukluklar ve kurşun, civa, alüminyuma bağl gelişen ağ r metal 69

5 Çekmen N, Özsoylar Ö, Akçabay M, Arslan M, Demir FS, Erdoğan D, İrkeç C Resim 1. Rektosigmoid bileşkede ve rektumda iki adet ülserovejetan kitle. zehirlenmeleri etyolojide yer alan diğer sorumlu faktörlerdir (5,10-12). Fakat MNH ve kanseri olan baz hastalarda paraneoplastik orjinli olabileceği düşünülmektedir. Hatta baz yazarlar paraneoplastik ensefalomiyelitin bir görünümü olduğu konusunda hemfikirdirler (5-7,13). Nörolojik tablo olgular n %50 sinde tam kanser bulgular ortaya ç kmadan saptanabilir. Özellikle ALS ve lenfoma aras nda bir birliktelik olduğu düşünülse de MNH ve kanserin birlikte olduğu durum çok nadirdir (11,12). Birlikte olan neoplazm n tedavisinden sonra nörolojik bulgularda gerileme veya iyileşme baz hastalarda motor nöron tutulumu ile kanser aras ndaki ilişkiyi desteklemektedir. Bununla birlikte MNH ve kanser aras ndaki ilişki epidemiyolojik çal şmalar ile desteklenmemiştir (5,7,11-18). Eğer MNH klinik olarak klasik MNH semptomlar ndan farkl, spesifik bir tümör ile birlikte ve semptomlar n serum antinöron sistem antikorlar ile yak n ilişkili olmas yla beraber altta yatan kanserin tedavisi ile nörolojik olarak düzelme izlenirse tablonun paraneoplastik orjinli olabileceği düşünülür (14-18). Vigliani ve arkadaşlar n n yapt klar çal şmada, paraneoplastik MNH hastalar ile klasik MNH li hastalar aras nda cinsiyet, ortalama yaş, klinik özellikler ve seyir, yaşam süresi ve kanser tedavisine yan t aç s ndan bir fark bulamam şlard r (18). Bir ve arkadaşlar n n 64 yaş nda miyelofibrozisli bir hastada yutkunma zorluğu, boyunda ve al nda ağr l kas kramplar şikayetleri üzerine yapt klar nörolojik değerlendirmede, palatal güçsüzlük, ses kalitesinde azalma, her iki proksimal ve distal kaslarda güçsüzlük ve atrofi belirlemeleri üzerine, hastada yap lan sinir iletim ve elektrofizyolojik incelemeler sonucunda bunun bir paraneoplastik sendrom olarak alt MNH geliştiğini bildirmişlerdir (19). Verma ve arkadaşlar n n küçük hücreli akciğer kanserli bir hastada boyun, üst ve alt ekstremite, göğüs duvar nda güçsüzlük ve giderek artan hareket k s tl l ğ üzerine yapt klar nörolojik ve elektrofizyolojik değerlendirme sonucunda bir paraneoplastik sendrom olarak MNH geliştiğini bildirmişlerdir (20). Bizim hastam zda klinik seyir öncelikle ağ rl kl olarak motor nöron bulgular yla kendini gösterdi. Bu dönemde hastan n klinik semptomlar n n mevcut olmamas nedeniyle detayl bir dahili inceleme yapmam şt k. Melenas n n başlamas ndan sonra yap lan incelemede rektum adenokanseri saptand. Yap lan küratif cerrahiden sonra gastrointestinal semptomlarda hafifleme belirlenirken, nörolojik semptomlarda bir gerileme izlenmedi. Her ne kadar hastam zda nörolojik semptomlarda bir gerileme ve cerrahi sonras nda yap lan EMG bulgular nda bir değişiklik gözlenmese de 70

6 hastam zda gelişen rektum adenokanserinin paraneoplastik orjinli bir MNH olabileceği gibi bir rastlant olarak da görülebileceğini düşünüyoruz. Bu nedenle motor nöron tutulumu bulgular yla başvuran hastalarda detayl bir dahili değerlendirme yap lmal ve bizim hastam zda olduğu gibi altta yatan bir malignansi erken dönemde ekarte edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Rosenleld MR, Posner JB. Paraneoplastic motor neuron disease. In: Rowland LP (ed). Advances in Neurology. Amyotrophic Lateral Sclerosis and Other Motor Neuron Diseases. Vol. 56. New York: Raven Press, 1991: Figlewicz DA, McInnis MG, Goto J, et al. Identification of flanking markers of the familial amyotrophic lateral sclerosis gene ALS1 on chromosome 21. J Neurol Sci 1994; 124: Suthers G, Laing N, Wilton S, et al. Sporadic motoneuron disease due to familial SOD1 mutation with low penetrance. Lancet 1994; 344: Miller R, Mitchell J, Lyon M, et al. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND). Available in The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. Updated quarterly. The Cochrane Collaboration; issue 2. Oxford: Update Software, 2002: CD Brain L, Croft PB, Wilkinson M. Motor neuron disease as a manifestation of neoplasm. Brain 1965; 88: Mitchell DM, Olczak SA. Remission of a syndrome indistinguishable from motor neuron disease after resection of bronchial carcinoma. BMJ 1979; 2: Evans BK, Fagan C, Arnold T, et al. Paraneoplastic motor neuron disease and renal cell carcinoma: Improvement after nephrectomy. Neurology 1990; 40: Dib M. Amyotrophic lateral sclerosis: Progress and prospects for treatment. Drugs 2003; 63: Swash M. Clinical features and diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. In: Brown RH Jr, Meininger V, Swash M (eds). Amyotrophic Lateral Sclerosis. London: Martin Dunitz, 2000: Rowland LP. Amyotrophic lateral sclerosis and autoimmunity. N Engl J Med 1992; 327: Chiò A, Brignolio F, Meineri P, et al. Motor neuron disease and malignancies: Results of a populationbased study. J Neurol 1988; 235: Gordon PH, Rowland LP, Ayanger DS, et al. Lymphoproliferative disorders and motor neuron disease an update. Neurology 1997; 48: Younger DS, Rowland LP, Latov N, et al. Lymphoma, motor neuron disease, and amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol 1991; 29: Ferracci F, Fassetta G, Butler MH, et al. A novel antineuronal antibody in a motor neuron syndrome associated with breast cancer. Neurology 1999; 53: Forsyth PA, Dalmau J, Graus F, et al. Motor neuron syndrome in cancer patients. Ann Neurol 1997; 41: Stubgen JP. Neuromuscular disorders in systemic malignancy and its treatment. Muscle Nerve 1995; 18: Forsyth PA, Dalmau J, Graus F, et al. Motor neuron syndromes in cancer patients. Ann Neurol 1997; 41: Vigliani MC, Polo P, Chió A, et al. Patients with amyotrophic lateral sclerosis and cancer do not differ clinically from patients with sporadic amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 2000; 247: Bir LS, Keskin A, Yaren A, et al. Lower motor neuron disease associated with myelofibrosis. Clin Neurol Neurosurg 2000; 102: Verma A, Berger JR, Snodgrass S, et al. Motor neuron disease: A paraneoplastic process associated with anti-hu antibody and small-cell lung cancer. Ann Neurol 1996; 40: YAZIŞMA ADRESİ Dr. Nedim ÇEKMEN 73. Sokak No: 62/3 Emek-ANKARA nedimcekmen@yahoo.com 71