Doç. Dr. Nuran Türkçapar AÜTF İç Hastalıkları - Romatoloji Bilim Dalı

Transkript

1 Doç. Dr. Nuran Türkçapar AÜTF İç Hastalıkları - Romatoloji Bilim Dalı

2 Direkt birliktelik İndirekt birliktelik; Paraneoplastik sendromlar (PNS) Bağ Dokusu Hastalığı (BDH) ile ilişkili maligniteler BDH nın tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı Malignitenin romatolojik hastalığı taklit etmesi

3 İleri yaş (>50) Gürültülü başlangıç, poliartrit Monoklonal gamapati Palmar fasiit ve artrit Steroide dirençli eozinofilik fasiit Asimetrik ve genellikle nekroza giden Raynaud Fenomeni, >50 yaş >50 yaş, lökositoklastik vaskülit

4 Primer malign tutulum -Sinovyumun primer neoplazik tutulumu (Pigmentli vilonodüler sinovit, sinovyal kondromatoz, sinovyal sarkom, dev hücreli tümör) -Sinovyumun sistemik tümör tarafından infiltrasyonu (lösemi, lenfoma) Metastatik tutulum -Kemik, sinovyum, kas

5 Genellikle monoartiküler; diz, omuz, kalça, el bileği, ayak bileği Geceleri ve hareketle ilişkili kemik ve eklem ağrısı Sinovyal sıvı hemorajik ve noninflamatuar; MNL hakim Sitoloji gn pozitif Radyoloji: juxta-artiküle osteolitik lezyonlar; sintigrafide metastazlar Bronkojenik karsinom, meme, prostat, tiroid, böbrek, kolon tm.

6 Lösemili hastaların %14 eklem bulguları Özellikle çocukluk ALL; (calla; akut lenfoblastik lösemi, Pre-B cell lösemi) Direkt invazyon, eklemde enfeksiyon, eklem içi kanama, gut artriti Genellikle asimetrik, ağrılı ve büyük eklemlerde poliartrit (diz, omuz, ayak bileği) Radyoloji: Metafiziyal rarefaction, osteolitik lezyonlar ve periostit

7 NHL lı hastaların %25 inde kas-iskelet semptomları gelişir Kemik ağrısı en sık bulgu Lenfomatöz artrit; nadir, juksta-artiküler kemiklerde veya sinovyumun infiltrasyonu Hipertrofik osteoartropati Genellikle asimetrik poliartrit veya monoartrit. İntravasküler lenfoma; nadir, simetrik poliartrit (RA ile karışabilir)

8 Ateş, kilo kaybı, LAP, HSM, ürtiker veya cilt döküntüleri vaskülit, serozit, hemolitik anemi ve poliklonal hipergamaglobülinemi ile karekterize Noninvaziv, deformite bırakmayan, simetrik seronegatif poliartrit; el eklemlerinde sık Sinovyal biyopside: AITL Sinovyal sıvıda CD8 T lenf azalmasıyla karekterize lökositoz Teşhis: lenf bezi bx:

9 KI tutan malign plazma hücreli tümör: yaş sık Omurga (sırt) ve kosta ağrıları sık; patolojik kırık Monoklonal serum proteinleri ve Bence-Jones proteinüri Myelom hücrelerinden salınan sitokinler; IL 1beta, TNF alfa ve IL 8 1/3 yaygın osteopeni Myelomatöz artrit; eklem veya ekleme komşu kemiklerde invazyon---nadir Amiloid artropatisi; tipik olarak omuz, el bileği ve dizleri etkiler. Simetrik, kısmen ağrılı: RA ya benzer. Sinovyumda amiloid birikimine bağlı omuzda shoulder-pad-sign.sinovyal sıvı non-inflamatuar (<2000/L). Sinovyal sıvıda amiloid cisimcikleri (Kongo-red) KTS, Periferik nöropati, Subkütan amiloid birikimi, Makroglossi, KMP, nefropati, HSM

10 Polinöropati Organomegali Endokrinopati Myelom protein Skin (cilt) değişiklikleri; skleroz Kilo kaybı, ateş, trombositoz ve artrit gelişebilir

11 Monoklonal IgM LAP, HSM, purpurik cilt lezyonları, hipervizkozite semptomları (baş ağrısı, görme bozukluğu) Tümörün ekleme komşu kemiklere veya sinovyuma infiltrasyonu sonucu veya amiloid artropatisi

12 Artropati Myopati (dermatomyozit, polimyozit) -Hipertrofik osteoartropati -Amiloidoz -Sekonder gut -Karsinoma poliartriti -Lupus-like sendrom -Nekrotizan vaskülit -Kriyoproteinler -Palmar fasiit -Onkojenik osteomalazi

13 Distal ekstremitede derinin aşırı proliferasyonu, eklem effüzyonu ve periostal proliferasyon ve buna bağlı kemik elavasyonuyla karakterize çomaklaşmadır Erkeklerde 9 kat daha fazladır Primer veya sekonder olabilir; primer formu ailesel olabilir Parmak uçlarında yanıcı tarzda ağrı

14 Akciğer Hastalıkları Kistik Fibrozis Kronik Enfeksiyonlar Primer ve sekonder tümörler AV fistül Mezotelyoma Pulmoner fibrozis Kardiovaskülar Hastalıklar Konjenital siyanotik kalp hastalıkları İnfektif endokardit ve arterit Patent duktus arteriozus Anevrizma Intestinal Hastalıklar İnflamatuar barsak hastalığı Kronik barsak enfeksiyonları Maignite Aşırı laksatif kullanımı Polipozis Mediastinel Hastalıklar Özafagus kanseri Timoma Akalazya

15 Genel Tıpta oluş nedenleri; Aşırı ve ya ektopik hormon sekresyonu İmmün kompleks oluşumu Ektopik reseptör yapımı Fizyolojik aktif komponentler Bilinmeyen sebepler

16 Insulinoma obezite Nöroendokrin tümörlerde diyare ACTH ve ADH bağlı klinik tablolarda küçük hücreli akciğer CA Kalsitonin Meme CA, Akciğer CA, Medüller Tiroid CA TSH Gebelik koryokarsinoma

17 Otoimmünite Aberran immün yanıt İmmünomodülatüar ilaçların kullanımı Bazı romatolojik hastalıklarda yüksek malignite riski İnfeksiyona bağlı reaktif artritler

18 Klinisyen romatolojik sendromu tedavi etmeye çalışır, genelde başarısız olur Bu durumda alttaki gizli malignite bulunmaya çalışılmalıdır ve ona yönelik tedavi yapılırsa romatolojik tablo düzelir

19 Erken tanı için; şüphelenilen her olguda kapsamlı bir anamnez ve fizik muayene dahil laboratuar ve radyolojik tetkikler yapılmalıdır... Özellikle yüksek tümör riski taşıyan hastalıklarda... İmmünosüpresif ilaç alanlarda Klasik romatolojik sendromların atipik presentasyonlarında

20 Hipertrofik osteoartropati Sekonder gut Amiloid birikimi Hiperkalsemi

21 Dermatomiyozit: klasik bilgi olarak malignite ile birliktedir (%30-60) Polimiyozitlerde gizli malignite riski %10-15 IBM de malignite riski yok gibidir DM ve PM te akciğer, over, mide, nazofarinks CA sık görülen malignitelerdir

22 Vaskülit, kanser tanısından önce ve ya sonra görülebilir (%8) Lökositoklastik vaskülit PAN Henöch-Schönlein Purpura ANCA(+) vaskülitler; WG Lökositoklastik vaskülitlerde hematopoetik malignite daha sık görülür Vaskülit teşhisi alanlarda steroid ve immünosupresif tedavilere yeterli cevap alınamıyorsa malignite aranmalıdır Sistemik vaskülitlerde daha az görülür

23 Belli sıcaklık derecesinde reversibl presipitasyon gösteren immünglobülinlerdir Kriyoglobulinemilerin üç tipi vardır; Tip I: monoklonal proteinler (Ig G, Ig M) Lenfoproliferatif hastalıklarda daha sık görülür (MM, WM) Tip II: monoklonal Ig ler (Ig M= RF) Esansiyel mikst tip kriyoglobülinemi adı verilir

24 Tip III: Poliklonal Ig M ve Ig G komponentleri vardır Ekseriye konnektif doku ve infeksiyon hastalıklarında görülür KG lerin karakteristik bulguları hiperviskoziteye ve ya immün kompleks vaskülitine aittir (nöropati, purpura, yorgunluk, baş dönmesi, şuur bulanıklığı, deri vasküliti, artralji, artrit, HSM) Hepatit C virüsü; hepatotrofik ve lenfotropik özellikleri vardır, Tip II mikst tip KG hastalarının %70 inde vardır, bulguların %5-8 inde NHL gelişebilir yıl içinde beklenebilir

25 Primer sendrom (tromboembolik fenomenler) Sekonder fenomen (SLE) Malignite + tromboembolik olaylarda pozitifliği normal popülasyonda %1-5 iken, bunlarda %22 ye çıkabilmektedir Beyin trombozuna bağlı felçli hastalarda antikardiyolipid antikorların pozitifliğinde malignite aranmalıdır İskemik beyin lezyonlarında anti kardiyolipid antikorlar %68 pozitif bulunmuştur

26 Nadiren malignite ile beraber olabilir Over CA, meme CA, hairy cell lösemi ANA pozitifliği olan hastalarda malignite pek düşünülmez

27 Bu terim, malignite + artrit oluşumunu ifade eder Metastatik ve ya primer tümör artritinden ayrılmalıdır Genel olarak yaşlılarda görülür, çok ani oluşur (patlar gibi) RA yı taklit edebilir Seronegatif, asimetrik, alt ekstremiteleri daha çok tutar Meme, kolon, Akciğer CA, lenfoproliferatif hastalıklar daha sık görülür Altta yatan malignite tedavi edilirse klinik tablo düzelir

28 Primer hastalık olarak görülebilen bir heterojen durumdur Inflamatuar ve ya malignite olaylarında da görülebilir Ani başlangıç, artrit, MCP, PIP, bilek eklemlerinde gode bırakan ödem görülür Hastaların çoğu yaşlı, erkek ve RF negatiftir PMR, hematolojik malignite(mds), T hücreli lenfoma, endometrium CA, kolon, mide, prostat, over CA ve KLL Sistemik özellikler (ateş ve kilo kaybı gibi) ve steroide kötü yanıt maligniteyi düşündürmelidir

29 Infeksiyonu, inflamatuar hastalıkları ve ya maligniteyi düşündürebilir 50 yaşın üzerinde RF gelişmesi, asimetrikse ve dijital nekroz ile birlikte ise paraneoplastik olabileceğini unutmayınız Malignitelerden 7-9 ay önce bu bulgular tespit edilebilir (erken tanı ve tedavi için çok önemli!) GI ve pulmoner tümörler, KML, MM, over CA akla gelmelidir Malign Melanomda kullanılan INF tedavisi ile dijital nekroz ve Raynaud fenomeni gözlenmesi de ilginçtir

30 Klasik PMR de; 50 yaş üzeri Omuz, kalça kuşağında rahatsızlık ve sertlik CRP ve ESR yüksekliği Orta doz steroid tedavisine 48 saat içinde iyi yanıt Şiddetli anemi, proteinüri, prednizona kötü cevap maligniteyi düşündürür Böbrek, Akciğer, kolon CA, MM sık rastlanan tümörlerdir Tümörün rezeksiyonu PMR yi düzeltebilir

31 Omuz, kol sendromu: Sempatetik disfonksiyondur Bölgesel ağrı, şişme, vazomotor düzensizlikler ve fokal osteoporoz Konvensiyonel tedaviye yanıt alınamayanlarda ve stroke, MI, travma yoksa malignite düşünülmelidir (pancoast tümörü) Tedavi tümöre yönelik olmalıdır

32 Palmar fasiit ve artritler: Parmakların progresif, bilateral kontraktürleridir Palmar fasyanın fibrozisi ve infalamtuar poliartrit karakterli bir sendromdur Hemen hemen tek sebep malignitedir Over, meme ve pankreas CA öncelikle araştırılmalıdır

33 Ekstremitelerde şiddetli yanma, eritem ve sıcaklık Ayaklar sarkıtıldığında ve yürümekle semptomlar artar Sıcak hava ile temasta yine semptomlar artar Ayaklar yukarı kaldırılırsa, soğutulursa rahatlama olur Miyoloproliferatif hastalıklardan öncelikle polisitemia vera ve esensiyal trombositoz aranmalıdır 300mg lık aspirin günde 1-3 kez alınabilir; hastalar bu tedaviden fayda görürler

34 Tümör metastazları omurga ve pelvisi çok sık tutarlar Prostat, tiroid, akciğer, meme ve böbrek tümörleri öncelikle düşünülmelidir Kemik metastazlarında devamlı ağrı (geceleri ağırlaşan) Ağırlık taşıdığında ve hareket ettiğinde ağrı çok artar, ağrı kesicilere narkotikler dışında pek yanıt vermez Radyolojik çalışmalarda litik ve ya blastik lezyonlar tespit edilebilir

35 Romatolojik sendromlar, tümörün direkt invazyonuna bağlı olabilir Maligniteyi tedavide kullanılan kemoterapötik ajanlarla da ilişkili olabilir Paraneoplastik olabilir Hiperürisemiye bağlı olabilir, sekonder gut gibi Atipik özellikli romatik hastalıklar, agresif prezentasyonlar ve ya alışılagelmiş tedavilere cevapsızlık gizli maligniteyi düşündürmeli Uygun araştırmalar hemen yapılmalı ve gizli tümör tespit edilmeli ve tedavisi yapılmalıdır Diğer bir önemli konuda bazı romatizmal hastalıkların, hasta ömrü boyunca tümör gelişimi için risk teşkil ederler (PM, DM, PMR, immünomodülatör ve immünosupresif ilaçlar) Romatik sendromlarda, en iyi sonuç malignitenin tedavisi ile elde edilebilir

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49