MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI (Tedavi-Prognoz-İzlem)

Transkript

1 MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI (Tedavi-Prognoz-İzlem) Doç. Dr. İbrahim AKKURT*, Yard. Doç. Dr. Peri ARBAK** *CÜTF Göğüs Hastalıkları AD.-Sivas, **AİBÜTF Göğüs Hastalıkları AD.-Düzce A- GENEL PRATİK YAKLAŞIM Mesleki akciğer hastalığı(mah) tanısını doğaldır ki hekim koyar. Ancak tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de meslek hastalığında yasal tanı ve bu tanı sonrası izlem belli prosedürleri gerektirmektedir. Özellikle 1980 li yıllardan itibaren meslek hastalıkları çalışanların hastalığı olarak giderek kabul görürken, ülkemizde ise hala sadece 506 sayılı SSK yasasına tabi işçilerin hastalığı olarak kabul edilmektedir. Bunun anlamı meslek hastalıkları tanıları yasal anlamda SSK nın bu konuda görevlendirilmiş kuruluşlarınca konulabilmektedir. Bu kuruluşlar dışında her hangi bir kurumda bir hekim bir kişide meslek hastalığı şüphesinde bulunduğu zaman tanının yasallaşması için kişiyi SSK nın bu konudaki görevli ve karar verici kurumları olan Meslek Hastalıkları Hastanelerine göndermek durumundadır. Bunu yapmazsa ne olur? Düşünülebilir ki uygun iş anamnezi ve uygun bulgular tanı için yeterli değilmi? Evet tıbbi tanı için yeterli ancak, konu sadece tıbbi bir konu değil yasal ve de sosyal boyutu olan bir konudur. Öncelikle tanı bu kurumlarda konulduğunda aynı iş yerinde çalışan başka kişilerde de etkilenme olup olmadığı ortaya çıkacak yani indeks olgudan diğer olguların da tanınması sağlanmış olacak; bu iş yerinde ilgili birimlerce gerekli tedbirlerin alınması sağlanacak ve böylece yeni olguların olmaması dolayısı ile diğer kişiler ve çevre için korunma önlemlerin alınması sağlanacaktır. Ayrıca yasal tanı konulduğunda kişilerin bazı hakları da elde etmelerine yol açılmış olunacaktır. Meslek hastalıkları hastanelerine kişi nasıl gönderilecek? Bu hastanelerin görev ve yetkileri ile ilgili yönetmelik nedeniyle kişi diğer sigorta hastanelerinde olduğu gibi bir vizite kağıdı ile direk olarak bu hastanelere başvuramamaktadır. Şüphelenilen kişi ya en yakın SSK sağlık kuruluşuna veya Sigorta Müdürlüğüne meslek hastalıkları ön tanısı ile gönderilecek ve bu kuruluşlar da kişiyi meslek hastalıkları hastanelerine sevk edeceklerdir. Ama burada hemen şunu belirtmek gerekir ki, bürokratik engeller nedeniyle en pratik yol kişinin kendisinde meslek hastalığı olduğunun düşünüldüğünü yazan bir dilekçe ile bölgesindeki sigorta müdürlüğüne başvurmasıdır. Çünkü kişi SSK sağlık kuruluşlarından sevk edildiği takdirde kendisinde MAH saptansa bile meslek hastalıkları hastaneleri kişinin iş koşullarının ve sürelerinin saptanması için ilgili sigorta müdürlüğünden işyeri müfettiş inceleme raporu isteyecek ve bu da yasal tanıyı geciktirecektir. Oysa kişi direk olarak bağlı bulunduğu sigorta müdürlüğüne başvurursa bu raporlar daha kısa sürede hazırlanıp kişi meslek hastalıkları hastanelerine belgeleri tamamlanmış olarak geleceğinden tanı da kesinleşecek, gerekiyorsa maluliyet de hesaplanacaktır(şekil-1). Evet burada başka bir kavram da geldi şimdi : maluliyet. Meslek hastalıklarının mesleksel olmayan hastalıklardan farklarından biri de budur. Yukarıda da belirtildiği gibi iş yeri koşullarından ortaya çıkan hastalıklar SSK nın 6 ayrı sigortacılık kolundan biri olan iş kazaları ve meslek hastalıkları sigortası kolu tarafından tazmin edilir. Burada tanı konulduğunda kişide Meslekte Kazanma Gücü Azalma Oranı-MKGAO (kısmi veya tam maluliyet) %10 ve üzerinde ise kişi o oranda sürekli iş göremezlik geliri almaya hak kazanır, tetkik ve tedavisi bu sigorta kolu kanalıyla yapılır(hastalık sigortası primi sigortalının kendisinin ödediği bir primdir, genel hastalıklarda bundan karşılanır; ama iş kazası ve meslek hastalığı sigorta primi dünyada olduğu gibi ülkemizde de işin risk durumuna göre işverence karşılanır). Eğer SSK yaptığı incelemelerde iş vereni kusurlu bulursa yaptığı tüm harcamaları

2 işverenden eski deyimle rüc u eder yani mahkemeler yoluyla geri alır. Ayrıca kendisinde bir meslek hastalığı saptanan kişi, iş mahkemelerine de baş vurarak tazminat talebinde de bulunabilir. Bunlardan bahsedilmesinin nedeni hekim olarak olabilecek suistimallere alet edilmememiz açısından görüş bildirme zorunda kaldığımız takdirde bilgimizin olmasının gerekliliğidir. MAH çok geniş bir spektrum oluşturmaktadır. Bu hastalıklarda en iyi takip ve tedavi yöntemi şöyle özetlenebilir: İşe giriş muayenelerinin yapılması Riskli işlerde çalışacak kişilerde işin risk durumuna göre ileri tetkiklerinin yapılması İşin risk derecesine göre belirlenecek zaman aralıklarında, işin niteliğine göre değişecek tetkikleri de içerecek periyodik muayenelerinin yapılması Etkilenme saptanan kişilerin erkenden ve uygun koşullarda maruziyetlerinin sonlandırılması Pratik açıdan mesleki akciğer hastalıkları restriktif ve obstruktif etkilenme olmak üzere kabaca 2 ana başlıkta toplanarak Şekil-2 de gösterilen bir izlem uygun olabilir(1-6). B- KÖMÜR İŞÇİLERİ PNÖMOKONYOZU (KİP): Tedavi: KİP de oluşan patolojileri tam olarak ortadan kaldırabilecek özel bir tedavi yoktur. Bu nedenle korunma, erken tanı ve komplikasyonların tedavisi standart yaklaşımı oluşturmaktadır. Korunma; öncelikle birincil korunma yöntemlerini uygulamakla başlamalıdır. Bu çabalar içinde; gelişmiş maden işletmeciliği yöntemleriyle çevresel toz kontrolu, kişisel koruyucu ekipmanlar (maske vb.) ve çalışanların eğitimi yer almaktadır. Erken Tanı : birincil korunma önlemleri tam alınmış olsa bile ikincil korunma önlemi olarak standart göğüs grafilerinin belli aralıklarla çekilmesi, bunların uygun koşullarda değerlendirilmesi ile mümkündür. Ondokuzuncu yüzyılın başlarında görülen silikosiskömür işçisi pnömokonyozu salgılarından sonra bu konuda ciddi önlemler alınması gündeme gelmiştir. Uluslar arası çalışma örgütünün(ilo) 1930 da Güney Afrikanın Johannesburg kentinde düzenlediği toplantı günümüzde kullanılan pnömokonyoz radyografilerini okuma esaslarının oluşturulmasını sağlamıştır. Daha sonra bu klasifikasyon 1950, 1958, 1968, 1971 ve 1980 de gözden geçirilerek pnömokonyoz yapıcı işlerde çalışanların erkenden saptanması için uluslar arası ortak dil ve yöntem oluşturulması amaçlanmıştır. Bunun için standart-iyi kalitede çekilmiş PA akciğer grafilerinin değerlendirilmesi esastır. Pnömokonyozların tanı ve takibinde mikrofilm incelemeleri önerilmemektedir. ILO Uluslar arası pnömokonyoz radyografilerinin temel ilkelerinin belirlendiği yıllardan başlayarak pnömokonyoz yapıcı işlerde çalışanların belli aralıklarla belli bir sistemle(şekil-3) okunması ilkeleri geliştirilmiştir. Bir çok ülkede 1980 klasifikasyonunda da bahsedilen en az 2 okuyucu olmak üzere ortalama 3 okuyucunun bir birinden bağımsız değerlendirmesi ve sonunda uzlaşması esasını benimseyip uygulamışlardır. Ancak bu sistemden farklı olarak ABD Ulusal İşçi Sağlığı ve Güvenliği Enstütüsü(NIOSH) 1974 de yeni bir okuma sistemi geliştirmiştir. Buna göre kademeli okuma sistemi getirilmiştir. NIOSH bünyesinde pnömokonyoz takip bölümü kurularak A ve B okuyucuları yetiştirilmiştir. A okuyucusu pnömokonyoz grafisi okuma eğitimini almış hekim; B okuyucusu ise hem bu eğitimi almış hem de bu konuda yapılan yeterlilik sınavından 4 yılda bir geçmiş hekimdir. Pnömokonyozlu işlerde çalışan kişilerin filmleri NIOSH un bu işle görevli bölümüne gönderilmekte, buradan film önce A okuyucusuna, sonra B okuyucusuna gönderilmekte, her iki okuma arasında bir çelişki yoksa o film hakkında son karar verilmekte ancak eğer bir çelişki olursa film 2-3. B okuyucusuna gönderilerek son karar verilmektedir. Ülkemizde ise 1990 yılına kadar pnömokonyoz grafilerinin uluslar arası klasifikasyona göre değerlendirmesine yönelik bir düzenleme yapılmamıştır yılında

3 çıkarılan bir yönetmelik ile ILO nun önerdiği ikili-üçlü kurul oluşturularak okuma sistemi getirilmiştir. Bu yönetmelik hükümlerine göre SSK, Sağlık Bakanlığı ve Çalışma Bakanlığını temsilen 3 er hekim pnömokonyoz yapıcı işlerde çalışanların grafilerini değerlendireceklerdi. Ancak bu yönetmelikte bu işlemin hangi koşullarda yapılacağı başta olmak üzere bir çok konuda belirsizlikler vardı. Bu nedenledir ki zoraki kurulmuş 6 pnömokonyoz değerlendirme kurulu geçen 10 yıla rağmen bir türlü işlevsel olamamıştır. Bu nedenle ilgili yönetmeliğin değiştirilmesi yoluna gidilmiştir. Buna göre ILO standartlarında film çekilmesi, okunmanın ILO standartlarında yapılması gibi yeniliklerin yanında, A ve B okuyucusu tanımlamaları getirilmiştir. Amaç; küçük opasiteli, I. Kategorideki(Tablo-1,2) işçilerde progresyonun önlenmesi için erkenden ve uygun koşullarda(ortam toz konsantrasyonu 2mg/m 3 ün altındaki yerlerde) iş değişikliğinin sağlanmasıdır. Kömür tozuna maruz kalan kişilerdeki ilk radyolojik değişiklikler ise çoğunlukla <1.5 mm ve mm çapındaki yuvarlak (p,q) ve düzensiz (s,t) tipi opasitelerdir. Bunlarda öncelikle üst ve orta zonların periferinde lokalize olurlar ayrıca amfizemi düşündüren bulgular da sıktır. Komplikasyonların tedavisinde; hava akımı obstrüksiyonu, solunum enfeksiyonları, hipoksemi, solunum yetmezliği, kor pulmonale, aritmiler ve pnömotoraks tedavileri olguların hastalık şiddetine göre gündeme gelmektedir. Hava akımı obstrüksiyonunda inhale, oral bronkodilatatörler ilk planda uygulanırken, tedaviden yarar sağlanamayan olgularda steroid tedavisi düşünülür. Sigaranın bıraktırılması gerekir. Kategori B ve C ye giren ileri, komplike pnömokonyozda hipoksemi ve onun komplikasyonları ( polisitemi, pulmoner HT, kor pulmonale, aritmiler) sorun yaratır. PaO 2 55 mmhg dan düşükse uzun süreli O 2 tedavisi düşünülür. Anlamlı hava akımı obstrüksiyonu bulunan veya progressif massif fibrozisi bulunan hastalarda influenza ve pnömokok aşıları uygulanabilir. Bakteriyel ve viral bronşit, pnömoni tabloları erken tanınmalı ve tedavi edilmelidir. KİP olgularında Tb gelişimine eğilim akılda tutulmalıdır. Kilo kaybı, ateş, terleme veya kırgınlık şikayetleri bulunan hastalarda hızla göğüs grafisi ve balgam ARB incelemesi ile kültürü uygulanmalıdır. Solunum yetmezliği geliştiğinde ventilatör desteği gerekebilmektedir. Prognoz: KİP te prognozu etkileyen faktörler :Tozlu işlerde uzun süreli maruziyet öyküsü, genç yaşta çalışmaya başlamak, radyolojik bulgulardır. Ancak KİP te radyolojik bulguların yaygınlığının mortaliteyi etkilemediğini bildiren araştırmacılar da vardır. İzlem: KİP olgularının izleminde; tıbbi ve yasal izlem esastır. Bunun için öncelikle KİP nun yasal tanısının konulması gerekir. Bu sorumluluk ve yetki de yukarıda da ifade edildiği gibi Meslek Hastalıkları Hastanelerine aittir. SSK ya bağlı olan bu hastanelere hastanın sevkinin sağlanması halinde hem bu hastanelerce yasal tanı konulacaktır, hem SSK Sağlık İşlemleri Tüzüğüne göre maluliyet oranları belirlenecek hem de uygun koşullarda iş değişikliği veya çalışabilirlikleri belirlenecektir(7-16). C- SİLİKOZİS Tedavi: KİP te olduğu gibi korunma, erken tanı ve komplikasyonların tedavisini içerir. Ancak silikozisin prognozu KİP ten daha ağır olduğu için maruziyetin sonlandırılması daha ısrarlı olarak vurgulanmaktadır. Korunma: Silikozisle mücadelede korunma halen temel yaklaşımdır. Maruziyeti azaltma teknikleri arasında; ileri havalandırma ve lokal vakum teknikleri, işlemin kapalı ortamda sürdürülmesi, ıslak temizleme teknikleri, kişisel korunma (uygun respiratör seçimi) ve mümkünse silikadan daha az tehlikeli maddelerin kullanımı yer almaktadır. İşçi ve işverenlerin silika tozu maruziyetinin tehlikeleri hakkında eğitilmeleri de gerekir. Halen ülkemizde riskli iş kollarında çalışan kişilerde yasal anlamda izin verilen quvars seviyesi 0.25 mg/ m 3 dür. Oysa yapılan çalışmalarda 0.1 mg/m 3 ve üzerindeki quvars maruziyetinin de

4 silikosis e yol açtığı gösterildiğinden gelişmiş ülkelerde yasal izin verilen sınır 0.1 mg/ m 3 olmasına rağmen bunun 0.05 mg/ m 3 e çekilmesi iş yerlerine önerilmektedir. Erken tanı: Silika ve diğer mineral tozlara maruz kalan çalışanlar toz maruziyetinin engellenmesinin yerini almasa da periodik taramalarla izlenmelidirler. Erken tanı için yukarıda bahsedilen prosedürle akciğer radyografilerinin belli aralıklarla çekilmesi ve okutulması gerekir. Silika - kuvars içeren tozlara maruziyet sonucu ortaya çıkan ilk radyolojik değişiklikler çoğunlukla yuvarlak 3-10 mm çapındaki r opasiteleridir. Bu opasiteler öncelikle üst ve orta zonlarda periferde lokalize olurlar ayrıca hiluslarda kalsifikasyonların belirmesi yerleşmiş silikosisdeki yumurta kabuğu(eggshell) tipi patognomonik sayılabilecek kalsifikasyon örneğinin ilk aşamasıdır. Bu tip opasitelerin ilk aşamada gözden kaçması durumunda çok hızlı bir progresyon olacak ve hem yoğunluk olarak hem de bu opasitelerin birleşerek konglomerasyonlar oluşması hızlanacaktır. Komplikasyonların tedavisi: Silikozisin tedavisinde aerosilize alüminyum, polivinil piridin-n-oxide ( koruyucu etkili bir polimer), tetranidine ( antifibrotik etkili) gibi bazı ajanlar kullanılmış ancak başarılı olamamışlardır. Havaakımı obstrüksiyonu, enfeksiyon, hipoksemi, solunum yetmezliği, pnömotoraks komplikasyonları KİP te olduğu gibi tedavi edilir. Silikozis tanısı konulduğu andan itibaren maruziyetin devamı engellenmelidir. Silikozis olgularında Tb sık görülür. Silikotüberküloz olgularında tanı ve tedavi güçtür. Kilo kaybı, ateş, terleme gibi belirtilerle göğüs grafisi ve balgam ARB ile kültür tetkikleri gereklidir. Tb a özgü radyolojik değişiklikler bulunmayabilir. Konglomere lezyonlar veya nodüler opasitelerde büyüme veya kavitasyon gelişimi uyarıcı olmalıdır. Silikotüberküloziste ekspektore balgamda bakteriyolojik çalışmalar herzaman sonuç vermeyebilir ve FOB ile bronş yıkama örneklerine başvurulabilir. Tedavi çok ilaçlı ve normal Tb tedavisinden daha uzun süreli ( en az 8 ay) olmalıdır. Akut silikozis hızla solunum yetmezliğine ilerleyebilir ve pulmoner alveoler proteinozise ( PAP) benzer tabloya yol açabilir. Massif akciğer lavajı etkinliği tam kanıtlanmazsa da uygulanmaktadır. Steroidler gene etkisi kanıtlanamamış olsa da akut silikoziste kullanılmaktadır. Solunum yetmezliğinde ventilatör desteği ve nadir terminal silikozisli genç olgularda akciğer ( gerekirse kalp) transplantasyonu düşünülebilir. Prognoz: Hong Kong da yılları arasında 1487 silikozis olgusunun izlendiği çalışmada prognozu olumsuz olarak etkileyen faktörler; Tanı sırasındaki yaşın genç yaş grubuna girmesi ( 45 yaş altı genç popülasyonda ölüm hızının yüksek olduğu gözlenmiş), Silikozisin radyolojik yaygınlığının fazla olması ( Profüzyon Kategori 1 deki hastalarda ölüm riski artmazken, Kategori 2 de 1,88, Kategori 3 te 3,00 kat fazla, Kategori A ve B de de ölüm hızı artmakla birlikte Kategori C de 8,92 kat artmış bulunmuştur), Tb un eşlik etmesinin ölüm riskini 3,75 kat arttırdığı saptanmıştır. Aynı çalışmada tüm nedenlerden ölüm hızı genel toplumun 3 katı bulunmuştur. Sırasıyla pnömokonyoz olguların %39 unda, KOAH %22 sinde, Pnömoni %6 sında, Tb %3 ünde, Kor Pulmonale %4 ünde ölüm nedeni imiş. İzlem: Silikozisin tıbbi izleminde özellikle Tb gibi komplikasyonların dikkatle değerlendirilmesi gerekir. Bu da yıllık göğüs grafiler ve PPD tetkiklerini gerektirmektedir. PPD (+) silikozis olgularında İNH ( isoniasid) profilaksisi önerilmektedir. PPD(-) silikozis olgularına BCG uygulaması önerilmemektedir. Genellikle yaygın kanı silika ve benzeri pnömokonyoz yapıcı işlere maruz kalan kişilerde öncelikle küçük opasitelerin oluştuğu, bunların zamanla bir araya gelerek konglomerasyonlara(kitleleştiği) dönüştüğü, bunun da progressif masif fibrosisin(pmf) başladığının habercisi olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle öncelikle küçük opasitelerin erkenden(1/0 yoğunluk kategorisinde) fark edilmeleri gerekmektedir. Bu opasitelerin de radyolojik olarak yoğunlukları ile progressif masif fibrosis oluşumu arasında direk ilişki olduğu için erken evrede tanı konulması PMF gelişimini

5 durduracak veya geciktirecektir. Bu nedenle bahsedilen bu küçük opasitelerin tiplerinden de önemli olan radyolojik yoğunluklarıdır(tablo-1,2)(17-26). D- ASBESTOS A BAĞLI HASTALIKLAR- ASBESTOZİS: Tedavi: Asbestozis hastalarında majör mortalite ve morbidite nedenleri asbestozisin progresyonu ve mezotelyoma/ akciğer ca gelişimini içermektedir. Bu nedenle korunma (çevresel, bireysel, erken tanı araştırmaları) ve komplikasyonların tedavisi anlamlıdır. Korunma; endüstriyel hiyjen çalışmaları ile asbestle karşılaşılan işlem süreçlerinin izolasyonu, havalandırma ve ıslak işleme teknikleri asbest maruziyetini engellemeyi sağlamaktadır. Karşılaşmanın kaçınılmaz olduğu durumda respiratör kullanımı da korunma önlemleri içinde yer alır. İzolasyon malzemesi olarak asbeste alternatif materyellerin seçilmesi ( erimeyen seramik fiber vb.) veya asbestin sprey formunda kullanımı maruziyeti azaltan önlemler arasında yer almaktadır. Komplikasyonların tedavisi: Steroidler ve kolşisin idiopatik pulmoner fibrozisin (İPF) tedavisinde kullanılsa bile asbestoziste yararlı bulunmamıştır. Halen bu hastalık için belirli bir tedavi yoktur. Akciğer Ca ve mezotelyoma riski dolayısıyla tıbbi araştırma önerilir. Prognoz: Asbeste maruz kalanlarda uzun süreli gözlemler sonucunda pulmoner fonksiyonların hızla bozulduğu görülmektedir. 77 çalışanı içeren (ortalama maruziyet süresi 31± 1 yıl) bir çalışmada; FVC de yıllık düşme 92 ± 28 ml, FEV 1 de yıllık düşme 66± 22 ml, TAK ( Total akciğer kapasitesi) azalması 14 ± 53 ml bulunmuştur. Asbeste bağlı mortalitede spesifik belirleyiciler; radyolojik parankimal ve plevral fibrozis, erkenden efor dispnesinin varlığı olarak bulunmuştur. İzlem: Asbestozis olgularının izleminde akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri ( difüzyonu da içerecek şekilde) uygundur. Akciğer Ca ve mezotelyoma gelişimi açısından dikkatli olmak gerekir. Asbestos a bağlı radyolojik değişiklikler diğer pnömokonyozların aksine öncelikle bazallerde düzensiz opasiteler(s,t), plevral kalınlaşma-kalsifikasyon şeklinde başlar. Bu değişikliklerin gelecekte malign dejenerasyonun da habercisi olduğu son zamanlarda öne sürülmektedir. MALİGN MEZOTELYOMA: Tedavi: Korunma en anlamlı yaklaşım olup, mezotelyoma tedavisinde halen küratif ilaç veya başka bir tedavi yoktur. Korunma asbestozis için anlatılanlarla aynıdır. Tedavi: Radyoterapi ile kombine plörektomi veya pnömonektomi survi hızlarını artırmada başarısız bulunmuştur. Doxorubicin uygulamasının da katkısının bulunmadığı gözlenmiştir. Gen tedavisi ( fare deneylerinde herpes simplex timidin kinaz taşıyan adenovirüslerle yapılmış ve güvenilir bulunmuş) ve sitokin kullanımı ( γ- IF, IL-2 gibi) henüz standart tedaviye sokulmamıştır. Prognoz: Malign mezotelyoma hastalarında ortalama survi 8-12 aydır. Hastaların %20 sinden azı 2 yıllık sağkalım gösterir. İzlem: Asbeste maruz kalan çalışanlar malign mezotelyoma ve diğer akciğer malignitelerinin gelişmesi açısından dikkatle izlenmelidirler. İngiltere ve Avrupa Topluluğu nda temel yasal düzenlemelerde 10 Ca tipi tazminat hakkı sağlamaktadır. AKCİĞER CA: En sık görülen grup adenokanserlerdir. Tedavi yaklaşımı farklı nedenlerle oluşan akciğer Ca larına benzer(27-31). E-MESLEKİ BRONŞ ASTMASI Tedavi: Mesleki astmada sorumlu çevreden uzaklaşma en kesin tedavi yaklaşımıdır. Erken tanı ile riskli olguların saptanması ve uygun işe yerleştirme, uzaklaşma sağlanamadığında koruyucu respiratörler ve astma tedavisi alt başlıkları oluşturur.

6 Sorumlu çevreden uzaklaşma: Mesleki astma diğer meslek hastalıklarından farklı olarak en düşük düzeydeki allerjene bile bağlı olarak geliştiği için tam uzaklaşma en kesin çözümdür. Tanıda, sorumlu ajandan uzaklaşmada ve tedavide gecikme halinde kalıcı havayolu tonüsü bozukluğu ve akciğer fonksiyonunun ilerleyici bozukluğu görülmektedir(şekil-4). Ancak işten uzaklaşma da çalışanın sosyoekonomik durumunu bozduğu için pratikte sorun yaratmaktadır. İtalya da 25 mesleki astma olgusunun incelendiği bir çalışmada: Olguların % 52 si sorumlu çevreden uzaklaşırken, işten ayrılan bireylerde sürdürenlere kıyasla astma şiddetinin azaldığı, ilaç maliyetinin azaldığı ancak gelirin de azaldığı saptanmıştır. İşe devam edenlerde yaşam kalitesinin azalmasına ( hastalığa ve tedavi maliyetine bağlı), işte yükselmenin veya fazla çalışmanın aksamasına bağlı gelir kaybını vurgulayan çalışmalar da vardır. Erken tanı (Sekonder koruma): Erken tanı çalışmalarında öncelikle atopik bireylerin astmaya yol açabilecek yerlerde çalışıp çalışamayacağı tartışılmış ancak genç erişkinlerin büyük oranda atopik olması nedeniyle bunun engelleyici bir özellik olmadığı vurgulanmıştır. Duyarlı bireylerin moleküler genetik çalışmalarıyla saptanması (HLADR4 ve B15 in hayvan laboratuarı çalışanlarında daha fazla gözlendiği belirtilmiştir), kimyasal yapı analiziyle iş sürecindeki materyelin astmajenik olup olmadığının belirlenmesi erken tanı çalışmaları içinde yer almaktadır. Mesleki astmanın prognozunun belirlenmesinde çalışanların maruziyetin kesilmesinden 2 sene sonra kontrolu önerilmektedir, çünkü plato fazın bu dönemde gerçekleştiği anlaşılmıştır. Koruyucu respiratörler: Çift kartuşlu respiratörler, tüm yüz maskeleri önerilen önlemler arasındadır. Tıbbi tedavi: Fırıncı astmasında kromolin Na gibi antiinflamatuar ( mast hücre stabilizasyonuyla) ilaç grubu tercih edilmektedir. Tüm meslek astması tiplerinde bronkodilatatörler, inhale steroidler tedavide kullanılmaktadır. Prognoz: Paggiaro ve arkadaşlarının çalışmasında mesleki astma olgularının maruziyetten uzaklaşmayla % 50 sinin birkaç ayda düzeldiği belirtilmiştir. Mesleki astmanın kötü prognostik göstergeleri arasında; Semptomlar ortaya çıkmadan önce uzun süreli maruziyet,tanıdan önce uzun süre semptom varlığı,tanı sırasında hastalığın şiddetinin ağır olması ( bazal havayolu obstrüksiyonunun fazla olması, nonspesifik bronşiyal hiperreaktivitenin fazla olması), Provakasyon testine dual yanıt varlığı,bal da eozinofil varlığı sayılmıştır. Aynı çalışmada TDI ( toluen diisosiyanat) a yüksek dozda akut maruziyetin kalıcı havayolu tonüsü bozukluğuna yol açtığı bildirilmiştir. Tarlo ve arkadaşlarının çalışmasında mesleki astma prognozunun erken tanı ve daha hafif SFT bozukluğunda daha iyi olduğu gözlenmiştir. İzosiyanatlara bağlı astmanın prognozunun diğer nedenlere ( çözücüler, metal dumanı, asit, klorin vb.) bağlı olanlardan daha iyi olduğu bildirilmiştir. İzlem: Öncelikle işyerinde oluşan objektif fizyolojik değişikliklerle birlikteki bozukluğun dökümantasyonu işe bağlı hastalığı düşündürür. İşyerindeki maruziyete bağlı astma olguları bir tazminat veya değerlendirme kuruluna gönderilmelidir. ATS bu hastalığa bağlı bozukluk ve maluliyeti değerlendirmede bir rehber geliştirmiştir. Maluliyet yönünden değerlendirilecek astmalı hastada eğer kişinin kliniği uygunsa spirometrik inceleden en az 6 saat önce kısa etkili bronkodilatatörler, en az 24 saat önceden uzun etkili bronkodilatatörler (inhaler beta-2 agonist ve teofilin) kesilir. Fakat eğer hastanın durumu bu kadar süre ile ilaç tedavisinin kesilmesini tolere edemeyecekse aynı tedaviye devam edilirken spirometrik inceleme yapılır ve tedavi altındayken incelemenin yapıldığı kaydedilir. Spirometrik incelemerden önce Kromolin ve inhale veya sistemik steroidler kesilmez. Şekil-4 ve 5 de bronşiyal astma düşünülen hastaya ATS nin 1993 de önerdiği tanısal ve maluliyet değerlendirme yaklaşımı şematize edilmiştir. FEV1/FVC normalin altında ise kısa etkili beta agonistlerle reversibilite yapılır. FEV1 de %12(veya 200 ml) ve üzerinde bir artış gözlenmesi

7 astma tanısını teyid ettirir. Artış %12 den az olursa 1-2 hafta en az 800 mikrogram/gün beklametazon veya eşdeğeri inhaler veya mg/gün prednisolone den sonra FEV1 de %20 ve üzerinde bir artış olması da astma tanısını teyid ettirir. FEV1/FVC değeri beklenen normal değerin üzerinde ise metakolin veya histaminle bronş provokasyonu yapılır. Klinikle uyumlu pozitif provokasyon sonucu astma tanısını teyid ettirir. Tablo-3 de değişik ülkelerde mesleki astmaya maluliyet ve maliyet açısından yaklaşım şekilleri görülmektedir. Tabloda da görüldüğü gibi ülkelerin çoğunda mesleki astmanın yasal anlamda tanı prosedürlenin sağlanmasını özel kurulan ulusal bürolar yürütmektedir. Meslek hastalığı tanısı konulan kişiye yasal olarak sağlanan yardımlar: iş kazası ve meslek hastalığı sigortasınca karşılanan her türlü sağlık yardımı, geçici iş görmezlik süresince günlük ödenek verilmesi, MKGAO nın en az %10 nu kaybedenlere sürekli iş görmezlik geliri bağlanması şeklindedir. Yine ülkemizde yasal olarak meslek hastalığı ile ilgili gerekli incelemeler doğrudan doğruya kurumca (SSK) yapılmakta, işveren sorumlu bulunursa tüm giderler işverenden tahsil edilmektedir. Sonuç: Mesleki astmada ilk adım kişiyi maruziyetten uzaklaştırıp uygun iş olanağının sağlanmasıdır. Mesleki astma tanısı konulan kişide kalıcı her hangi bir fonksiyonel etkilenme saptanamazsa bile aynı koşullarda çalışma açısından kişi %100 maluldur. Bu nedenle uygun iş sağlanıp daimi takibe alınmalıdır. Respiratuvar koruyucuların hastalığın tedavisi ve progresyonunun önlenmesine hiç bir olumlu etkisi yoktur. Kalıcı maluliyet değerlendirmesi maruziyetin tam olarak sonlandırılmasından, uzun süreli stabilite platosu gözlendikten sonra yapılmalıdır. Değerlendirmede genel astma maluliyet değerlendirme şemalarından biri uygulanmalıdır(32-39). F- HİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİLERİ (Ekstrinsik Allerjik Alveolit: Çiftçi Akciğeri: Deterjan işçileri akciğeri...) Tedavi: Sorumlu etkenden uzaklaşma, bu uygulanamadığında hava temizleme sistemleri ve çevre düzenlenmesi, endüstriyel tekniklerin değiştirilmesi, kişisel koruyucu ekipmanları içeren koruyucu tedavi ve tıbbi tedaviyi içermektedir. Sorumlu etkenden uzaklaşma: Akut HP de semptomların ve fizyolojik anormalliklerin birkaç günde, subakut formda bir ay içinde gerilemesini sağlar. Hava ve çevre temizliği: Uzaklaşmanın sağlanamadığı durumlarda uygulanabilir. Filtrelerin kullanımı küf kolonilerini azaltırken, samanın kullanılmadığı güvercin kafeslerinde kuş antijenlerinin azaldığı gözlenmektedir. Endüstriyel işlem süreçlerinin değiştirilmesi: Bagassozis, akçaağaç kabuğu soyucuları hastalığı gibi tabloları ortadan kaldırabilecektir. Kişisel koruyucu ekipman: Laminer akımlı yüksek etkili partikül tutucu helmet ( miğfer) başlıkların kullanımı önerilmektedir. Tıbbi tedavide; akut HP de kısa dönem steroid tedavisiyle (2-4 hafta, prednizon 0,5 mg/kg/gün) düzelme gözlenirken, subakut HP de daha yüksek doz ve aylar süren tedavi önerilmektedir. Ancak steroidlerin HP nin uzun dönemdeki prognozu üstüne etkisi bilinmemektedir. Prognoz: Erken tanı ve maruziyetten uzaklaşmayla prognoz çok iyidir ve 1-6 ayda düzelme gözlenir. Prognoz HP tipine ve coğrafik lokalizasyona göre anlamlı olarak değişmektedir. Örneğin çiftçi akciğeri Kanada da iyi seyrederken, Finlandiya da kötü prognoza sahiptir. Çiftçi akciğerinin uzun dönemli prognozu genellikle kötüdür. Bazı

8 hastalarda maruziyet kesilse bile DLCO ve TAK ( Total Akciğer Kapasitesi) düşüklüğü ilerlemektedir. Çiftçi akciğerinde mortalite %20 üstünde bildirilmiştir. İzlem: Olguların radyolojik, spirometrik tetkikler (DLCO yu içerecek şekilde) ve arter kan gazları ile izlenmesi gerekir(40-41). G- BİSİNOSİS (Pazartesi ateşi) Tedavi: Bissinozis için en önemli tedavi yaklaşımı bireyin sorumlu iş çevresinden uzaklaşmasıdır. Pamuk tozu kontrol önlemleri de koruyucu tedavi yaklaşımı içindedir. Pamuğun henüz balya içindeyken buharla temizlenmesi işlemi en önemli kontrol önlemlerindendir. İzlem: Tablo-4 de Amerikan Ulusal İşçi Sağlığı ve Güvenliği Merkazi(NIOSH) tarafından hazırlanan ve bugün için bir çok ülkede uygulanan pamuk tozu maruziyeti olan kişilerdeki izlem protokolü görülmektedir yılında Burlington Endüstrisi toz kontrolu ve yıllık tıbbi takip programıyla bissinozis semptomlarının 1970 yılındaki %4,5 olan insidansını 1979 da %0,06 ya düşürmüştür. Bissinosisin tıbbi tedavisinde bronkodilatatörler ve antiinflamatuar ilaçlar önerilmektedir. Hastalığın kronik formunda inhale steroidler sodyum kromoglikattan daha başarılı bulunmuştur. Prognoz: Şangai de ( Çin)1981 den 1996 ya kadar pamuklu tekstil işçilerinin 15 yıl izlendiği bir çalışmada: Pamuklu tekstil işçilerinin 15 yıllık izlemde yıllık FEV 1 ve FVC azalmasının, ipek tekstil işçilerinden fazla olduğu gözlenmiş, Pamuk işçilerindeki FEV 1 azalmasının daha çok kümülatif endotoksin maruziyetine bağlı olduğu belirtilmiş, Solunum fonksiyon bozukluğunu belirleyen faktörlerin; maruziyet süresi, bissinosis semptomları ve göğüste sıkışıklık hissi olduğu bildirilmiştir(42-43). I) TOKSİK İNHALANLAR: Tablo-5 de değişik toksikanların akut ve kronik etkileri özetlenmiştir. TEDAVİ VE PROGNOZ Üst Solunum Yolu Hasarı: Tedavisinde; maruziyet alanından uzaklaşma, hayati tehlike yaratan obstrüksiyonda aspirasyon, O 2 uygulaması, epinefrin uygulaması, gereğinde entübasyon önerilir. Bulaşmış maddenin bol suyla yıkanması ve gereğinde steroid uygulaması da öneriler arasındadır. a) Pnömonitis, ARDS: Pnömonitis tedavisi destek tedavi olup, sıklıkla O 2 verilmesini, bazen mekanik ventilasyonu gerektirir. Steroidler civa, kadmiyum ve çinko gibi metal buharlarına bağlı şiddetli, bazen fatal seyirli akut akciğer hasarında yararlı bulunmaktadır. ARDS de hemodinamik izlem ve mekanik ventilasyon gerekir. b) BO, BOOP: Tedavide yararı kanıtlanamasa da 6 aylık steroid tedavisi BO da da önerilir. BOOP un steroide dramatik klinik yanıt verdiği gözlenir ( en az 6 ay kullanımı önerilir). c) Obstrüktif Akciğer Hastalığı: İrritanla indüklenen KOAH gelişimi maruziyet yoğunluğuna bağlı görünmektedir. Ancak altta yatan konakçı faktörleri: Sigara kullanımı, Önceden varolan pulmoner hastalık bireyde KOAH gelişme olasılığını artırmaktadır. Ayrıntılı anamnez, fizik muayene, radyolojik değerlendirme, spirometri, DLCO ölçümü değerlendirmeyi sağlar. SFT izlemi hastalığın gidişini izlemede anlamlıdır. Tedavi KOAH tedavisinde olduğu gibi; bronkodilatatörleri, steroidleri, sigaranın kesilmesini ve bazı olgularda O 2 verilmesini içerir. d) Reaktif Havayolu Disfonksiyonu Sendromu (RADS): RADS tedavisinde bronkodilatatörler ve steroid kullanımı önerilmektedir. Bu tedaviye rağmen maruz

9 kalmış çoğu bireyde sürekli astmatik semptomların ( havaakımı obstrüksiyonu ve nonspesifik bronşial hiperreaktivite) sürdüğü belirtilmektedir(44-45). II) KRONİK BERİLYUM VE AĞIR METAL HASTALIKLARI 1) KRONİK BERİLYOZİS: Tedavi: Kronik Berilyozis Hastalığı (KBH) gelişenlerde bir genetik predispozisyon olduğu ve berilyozisle HLA-DPB Glu 69+ varlığının ilişkili bulunduğu ileri sürülmüştür. KBH nın tedavisi sarkoidozis tedavisi gibi steroidleri içerir. Steroid direnci veya terminal hastalık gelişmesi durumunda akciğer transplantasyonu düşünülür. Prognoz: KBH nın uzun dönemdeki prognozu belirsizdir yıllarında tanı almış hastaların izleminde mortalitenin %30 gibi yüksek olduğu ileri sürülmüştür lı yıllarda tanı almış hastaların benzer mortalite hızlarına sahip olup olmadığı bilinmemektedir. İzlem: Hastaların göğüs grafileri, spirometri ve egzersiz testleri ile izlenmesi uygundur. Bazı olgularda ACE düzeyleri yüksek bulunur ve hastalık aktivitesini değerlendirmede uygun olabilir. Berilyumun akciğer Ca ya yol açabileceği tartışmaları sürmektedir. Risk 1,26 kat fazla bulunmuştur. 2) AĞIR METAL HASTALIKLARI: Ağır metal temelde tungsten, karbid ve kobalt içeren bir alaşımdır. Ağırlıklı olarak pnömonitis tablosuna yol açar. Tedavi steroid uygulamasını içerir. Kobalta bağlı mesleki astma da görülebilir(46-47). KAYNAKLAR 1. Banks D.A. Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine / Edited by Rosenstock L., Curren MR 1993; Sheppard D, Hughson WG, Shellito J. Occupational lung diseases. In: LaDou J. Ed. Occupational Medicine. London: Prentice-Hall International Inc. 1990: Blanc PD. Environmental and occupational disorders. General principles and diagnostic approach. In: Murray JF, Nadel JA. Eds. Texbook of Respiratory Medicine. Second ED. Philadelphia: W.B. Saunders Comp. 1994: Redlich CA. Occupational lung disorders : General principles and approaches. In: Fishman AP. Ed. Fishman s Pulmonary Disease and Disorders. 3 rd Ed. New York: McGraw-Hill 1998: Levy SA. Introduction to Occupational Pulmonary Diseases. In: Zenz C. Ed. Occupational Medicine 3 rd Ed. St.Louis: Mosby-Year Book Inc. 1994: Rosenstock L. Diseases of lung and pleura. Introduction: The chest radiograph and pulmonary function testing. In: Rosenstock L, Cullen MR. Eds. Textbook of clinical occupational and envitonmental medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1994: Parker JE, Petsonk EL. Coal workers lung diseases and silicosis. In: Fishman AP. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 3 rd edition New York: McGraw-Hill International Edition, 1998: Guidelines for the use of ILO International classification of radiographs of pneumoconioses. Revised edition, ILO, Geneva, Rosister C, and revised based on international coments (Working Group-1). ILO International classification of radiographs of pneumoconiosis. Revised draft 1997, 9 th ICORD, Kyoto, Japan 10. Fedotov I. Summary report of Working group-1: ILO International Classification of radiographs of Pneumoconiosis, and working group-2: Global action on elemination of

10 silicosis In: Chiyotani K, Hosoda Y, Aizawa Y. Eds. Advances in the prevention of occupational respiratory diseases. Amsterdam: Elsevier, 1998: Wagner GR. Preventing pneumoconioses and eliminating silicosis : opportunities and illusions. In: Chiyotani K, Hosoda Y, Aizawa Y. Eds. Advances in the prevention of occupational respiratory diseases. Amsterdam: Elsevier, 1998: To B or Not to B, A NIOSH B reader Maden ve Taş Ocakları İşletmelerinde ve tünel yapımında tozla mücadele ile ilgili yönetmelik. Resmi Gazete No:20635, tarih Maden ve Taş Ocakları İşletmelerinde ve tünel yapımında tozla mücadele ile ilgili yönetmelikte değişiklik yapılmasına dair yönetmelik. Resmi Gazete No:23976, tarih: 26 Şubat Cochrane AL. Relation between radiographic categories of coal workers pneumoconiosis and expectation of life. Br Med J 1973; ii: Becklake MR. Pneumoconioses. In: Murray JF, Nadel JA. Eds. Texbook of Respiratory Medicine. Second ED. Philadelphia: W.B. Saunders Comp. 1994: Peters JM. Silicosis. In: Merchant JA.Ed. Occupational Respiratory Diseases DHHS (NIOSH) Publication No , Washington,D.C.1986: Graham WG, Ashikaga T, Hemenway D, et al. Radiographic abnormalities in Vermant granite workers exposed to low levels of granite dust. Chest 1991; 100(6): Vigliani E.C. Silicosis. In: Encyclopaedia Of Occupational Health And Safety Vol.2; 3.Edition, ILO 1983; Sheppard D. Silicosis. Occupational Medicine, Edited by La Dou, Prentier Hall International,Inc. ; USA-1990: Schlueter D.P. Silicosis and coal worker s pneumoconiosis. Occupational Medicine / Editor-in-chief, Zenz C., 1993: Peters JM. Silicosis. In: Merchant JA. Occupational Respiratory Diseases DHHS (NIOSH) Publication No , Washington,D.C.1986: CDC-NIOSH- Alert August Request for assistance in Preventing Silicosis and Deaths in Rock Drillers. DHHS(NIOSH) Publication no Vigliani E.C. Silicosis. In: Encyclopaedia Of Occupational Health And Safety Vol.2; 3.Edition, ILO 1983; Schlueter D.P. Silicosis and coal worker s pneumoconiosis. In: Zens C. Ed. Occupational Medicine 3 rd Edition, St. Louis: Mosby, 1994: NG TP, Chan SL, Lee J. Predictors of mortality in silicosis. Respiratory Medicine 1992; 86: Rom WN. Asbestos- Related Lung Disease. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (Eds). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. Third ed. Philadelphia: Mc Graw-Hill Companies; 1998: Ringen K, Seegal J. Safety And Health In The Construction Industry. Annu Rev. Public Health 1995; 16: Becklake MR. Symptoms and Pulmonary Functions as Measures of Morbidity. Ann Occup Hyg 1994; 38 (4): Solomons K. Malignant Mesothelioma- clinical and epidemiological features: A report of 80 cases. SA Medical Journal 1984; 66: Veys CA. Occupational Cancers. BMJ 1996; 313: Malo JL, Chan-Yeung M. Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: Dewitte JD, Chan-Yeung M. Medicolegal and compensation aspects of occupational asthma. Eur Respir J 1994; 7:

11 34. American Thoracic Society. Medical Section of The American Lung Association. Guidelines for the Evaluation of impairment/disability in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147: Paggiaro PL, Vagaggini B, Bacci E, Bancalari L, Carrara M, DiFranco A, Giannini D, Dente FL, Giuntini C. Prognosis of occupational asthma. Eur Respir J 1994; 7: Moscato G, Dellabianca A, Perfetti L, Bramé B, Galdi E, Miniano R, Paggiaro P. Occupational Asthma: A Longitudinal Study on the Clinical and Socioeconomic Outcome After Diagnosis. Chest 1999; 115 (1): Sheppard D, Balmes JR. Occupational asthma and byssinosis. In: Murray JF, Nadel JA. Eds. Texbook of Respiratory Medicine. Second ED. Philadelphia: W.B. Saunders Comp. 1994: Allen J, Cooper D. Occupational Asthma, Byssinosis and Industrial Bronchitis. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (Eds). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. Third ed. Philadelphia: Mc Graw-Hill Companies; 1998: Tarlo SM, Liss G, Corey P, Broder I. A Workers Compensation Claim Population for Occupational Asthma; Comparison of Subgroups. Chest 1995; 107: Schuyler M. Hypersensitivity Pneumonitis. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (Eds). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. Third ed. Philadelphia: Mc Graw-Hill Companies; 1998: Patel AM, Ryu JH, Reed CE. Hypersensitivity pneumonitis: Current Concepts and future questions. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: Mc Niven R, Pickering CAC. Byssinosis: a review. Thorax 1996; 51: Christiani DC, Wang XR, Pan LD, Zhang HX, Sun BX, Dai H, Eisen EA, Wegman DH, Olenchock SA. Longitudinal Changes in Pulmonary Function and Respiratory Symptoms in Cotton Textile Workers: A 15-yr Follow-up Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Blanc PD, Schwartz DA. Acute pulmonary responses to toxic exposures. In: Murray JF, Nadel JA. Eds. Texbook of Respiratory Medicine. Second ED. Philadelphia: W.B. Saunders Comp. 1994: Schwartz DA, Blaski CA. Toxic Inhalations. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (Eds). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. Third ed. Philadelphia: Mc Graw-Hill Companies; 1998: Lympany PA, dubois RM. Diffuse lung disease: product of genetic susceptibility and environmental encounters. Thorax 1997; 52: Rossman MD, Edelman JD. Chronic Beryllium and Hard- Metal Lung Disease. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (Eds). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. Third ed. Philadelphia: Mc Graw-Hill Companies; 1998:

12 Şekil-1: Ülkemizde meslek hastalıklarına yasal yaklaşım Meslek hastalığı şüphesi (Hekim, Üniversite, Hastane, vb.) SSK (Hastane, Sağlık Md., Genel Md., Mahkeme vb.) Meslek Hastalıkları Hastanesi YOK Medikal olarak var Mahkeme Bilirkişi İş yeri müfettiş tahkikat raporu SSK Yüksek Sağlık Kurulu YOK VAR ADLİ TIP YOK VAR MKGAO hesaplanır

13 Şekil-2: Mesleki akciğer hastalıkları tanı ve takip algoritması İşe giriş muayeneleri (Anamnez, FM, Standart PA Akciğer grafisi, SFT, gereğinde ileri tetkik) Erken evrede semptom verenler (Ani ve yoğun partiküler madde maruziyeti, toksik gazlar, organik maddeler) Radyoloji ile tanı konulanlar (Partiküler ve lifsel maruziyetler) Öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum, göğüste sıkışma hissi 2 yılda bir standart ve kaliteli(1. veya 2. kalite derecesi) PA akciğer grafisinin ILO klasifikasyonuna göre değerlendirilmesi İş anamnezi, öykü, fizik muayene Solunum Fonksiyon Testi(SFT), PA akciğer grafisi Erken etkilenme şüphesi (Yuvarlak veya düzensiz opasitelerde 1/0 yoğunluk) 1 yıl sonra PA akciğer grafisi kontrol Etkilenme bulgusu var Tedavi + geçici iş değişikliği 1/1 ve üzeri etkilenme 2 mg/m 3 ve altındaki partiküler ve lifsel maruziyetlerde çalışma Maruziyetle semptomların tekrarlaması veya kalıcı fonksiyonel değişiklikler Tedavi-takip + kesin iş değişikliği Legal durumun incelenmesi için ilgili sosyal güvenlik kurumunca değerlendirilmesi

14 Şekil-3: PNÖMOKONYOZ GRAFİLERİNİN ILO ULUSLARARASI SINIFLANDIRMASI Okuyucu Film numarası Okuma tarihi FİLM KALİTESİ Parankim açınça görülüyor mu? Evet: 1 Hayır: 2 Plevra açıkça görülüyor mu? Evet: 1 Hayır: 2 PARANKİMAL ANORMALLİKLER Küçük opasiteler Yoğunluk 0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 ½ / 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ Zonlar R L Üst Orta Alt Şekil-büyüklük(2 sembol) p q r s t u / Büyük parankimal opasiteler Yok A B C PLEVRAL ANORMALLİKLER Diffüz plevral kalınlaşma Yok R L Segmentler Üst a b c f Orta a b c f Alt a b c f Plevral plaklar Yok R L Göğüs duvarı Diyafragm Diğer yerler Tipi c h Uzunluk Kostofrenik açı Yok RL SEMBOLLER ap ax bu ca cn co cp cv di ef em es fd fr hi ho id ih kl pi px rp tb Yok od

15 YORUMLAR Yok Tablo-1: Yoğunluk kategorileeri Büyük kategori Küçük kategori 0 0/-, 0/0, 0/1 1 1/0, 1/1, ½ 2 2/1, 2/2, 2/3 3 3/2, 3/3, 3/+ Tablo-2: Küçük opasiteler Büyüklük Yuvarlak(çap) Düzensiz(genişlik) mm p s mm q t 3-10 mm r u

16 Şekil-4 : Bronşiyal astma düşünülen hastaya yaklaşım Astma semptomları Hayır Evet ASTMA DEĞİL Spirometre FEV1/FVC en düşük normal değerin alt sınırından fazla FEV1/FVC en düşük normal değerin alt sınırından düşük Negatif Metakolin veya Histaminle Bronş Provakasyonu Beta-2 inhalerden sonra testi tekrarla Reversibilite (+): Reversibilite(-): FEV1 de %12 veya 200 ml FEV1 deki artış <%12 den fazla artış var veya <200 ml >2 hafta steroid PC20 < 8 mg/ml veya eşdeğeri (+) FEV1> %20 düzelme ASTMA TANISI DEĞERLENDİRME

17 Şekil-5 : Astma da maluliyet değerlendirme şeması Astma tanısı kesin Hayır Evet Diğer sebepleri düşün Tedaviyi Değerlendir Yetersiz Yeterli -Geçici maluliyet değerlendirmesi -Uzman kontrolünde tedavi takibi -Tekrar değerlendirimlesi gereken zamanı belirle - Uzun süreli maluliyet değerlendirmesi - Maluliyetin fazla veya az olması olasılığına göre takip - Uyumsuzluk veya ek hastalık şüphesi varsa tekrar değerlendir Yaşam kalitesi-koşullarını değerlendir Klinik durumdaki değişmelerde yeniden değerlendir

18 Tablo-3: Değişik ülkelerin Mesleki Astma da(ma) maluliyet-maliyet yaklaşımları Ülke Sistemi Kim MA Kim Tanı nasıl Yıllık Kalıcı kim öder? tazmin muayene konur ortalama malul.kab yönetir? edilir mi? eder? olgu ul edilir sayısı mi? Avustraly Mahkeme Özel Evet Uzman Çok? Evet a sigorta aşamalı Belçika Ulusal İşveren Evet Uzmanlar Çok? Evet büro heyeti aşamalı Brezilya Ulusal İşverendevlet Evet Ulusal Çok? Evet büro Büro hekimi aşamalı Bulgarista Ulusal İşveren Evet Uzmanlar Çok? Evet n büro heyeti aşamalı Kanada Eyalet İşveren Evet Değişir Değişir 100 Evet büroları Finlandiy Ulusal İşveren Evet Göğüs uz. Çok 352(1991) Evet a büro aşamalı Fransa Bölge İşveren Evet SSK- Çok 456(1985) Evet bürosu Pratisyen aşamalı İtalya Ulusal İşveren Evet Özel uz. Klinik 550(1990) Evet Y. Zellanda büro Ulusal büro Norveç Ulusal büro ve özel sig. Romanya Ulusal büro G. Afrika Ulusal büro G. Kore Ulusal büro İspanya Ulusal büro Hollanda Özel bir sistem yok İngiltere Ulusal büro ABD No-fault sigorta sistemi İşveren Evet Ubüro ve davacı hekimi İşverenözel sigorta Evet Davacı hekimi İşveren Evet Uzmanlar heyeti İşveren Evet Uzmanlar heyeti İşveren Evet Uzmanlar heyeti İşveren Evet Uzmanlar heyeti İşveren+iş Hayır çi genel vergi Evet Değişir? Evet Çok aşamalı Çok aşamalı Çok aşamalı Göğüs uz. Çok aşamalı Meslek Hastalığı uzmanı 52(1991) Evet Çok? Evet aşamalı Klinik? Hayır Değişir? Hayır 146(1990) Evet? Hayır 293(1991) Evet İşveren Evet Değişik Değişik?? TÜRKİY SSK SSK - Evet Meslek Çok 13/83(199 Evet??

19 E Meslek Hastanele ri İşveren Hastanesi uzmanı aşamalı 8) Tablo-4: PAMUK TOZUNA MARUZ KALAN İŞÇİLERİN TAKİP VE TEDAVİSİNDE FONKSİYONEL SINIFLAMA(NIOSH) Fonksiyonel %FEV1 Yorum derece değişikliği Öneriler %FEV1 (iş öncesi-6 saat sonra) F 0 >% Min. veya akut etki yok 5-9 Orta derecede akut etki %10 ve üzeri Kesin ve belirgin akut etki F 1 % Yukardaki gibi %5 üzeri Kesin iş değişikliği F 2 <%60 - Pamuk tozu olmayan işler ve tam değerlendirme Tablo-5: Toksik inhalasyonun pulmoner sistem üstüne etkileri: AKUT KLİNİK TABLOLAR KRONİK KLİNİK TABLOLAR Madde Başlan Üst Pnömon Bronşiyo Obstrü RAD gıç solunum itis, ARDS litis ktif S Yolu İrritasyonu Obliterans, BOOP Akciğer Hastalığı Gazlar Amony Dakika Şiddetli ak lar Klorin Dakika Orta lar-saatler Hidroje Dakika Şiddetli n klorid lar Nitröz Saatler Hafif Oksidler Ozon Dakika Hafif lar-saatler Fosgen Saatler Hafif SO 2 Dakika Şiddetli lar Metall er Kadmi Saatler Hafif yum Civa Saatler Hafif Çinko Dakika Hafif

20 Klorid Çinko Oksid lar Saatler Hafif