KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ TANISI ALAN ÇOCUK HASTALARIMIZIN İLK BAŞVURU ANINDAKİ KLİNİK VE LABORATUAR ÖZELLİKLERİ

Transkript

1 T.C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ TANISI ALAN ÇOCUK HASTALARIMIZIN İLK BAŞVURU ANINDAKİ KLİNİK VE LABORATUAR ÖZELLİKLERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Nurcan BEYAZIT (Tez Yöneticisi) Prof. Dr. Aydın ECE DİYARBAKIR 2009

2 I İÇİNDEKİLER KONULAR SAYFA İçindekiler I Teşekkür..ll Kısaltmalar.....lll Tablo ve Şekil Listesi.... lv Giriş ve Amaç Genel Bilgiler Materyal ve Metot Bulgular Tartışma Sonuçlar Özet Abstract Kaynaklar

3 II TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocalarım; Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Mehmet Ali TAŞ, tezimin her aşamasında büyük katkı ve desteği olan Prof. Dr. Aydın ECE, diğer hocalarım Prof. Dr. Kenan HASPOLAT, Prof. Dr. Fuat GÜRKAN, Doç. Dr. Mehmet BOŞNAK, Prof. Dr. Celal DEVECİOĞLU, Prof. Dr. Murat SÖKER, Prof. Dr. Ahmet YARAMIŞ, Prof. Dr. Mehmet KERVANCIOĞLU, Doç. Dr. Bünyamin DİKİCİ, Doç. Dr. Selahattin KATAR, Doç. Dr. Fatma ÇELİK, Yrd. Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ, Yrd. Doç. Dr. M.Nuri ÖZBEK, Yrd. Doç. Dr. Selvi KELEKÇİ, Yrd. Doç. Dr. Sultan MENTEŞ ECER ve Yrd. Doç. Dr. Mustafa TAŞKESEN e teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimimin her aşamasında ve hayatım boyunca her konuda desteklerini esirgemeyen aileme, tüm doktor, hemşire ve personel çalışma arkadaşlarıma, asistanlığım ve tez çalışmam sırasında gösterdiği destek için eşim Ünal a ve biricik oğlum Deniz e teşekkür ederim. Dr. Nurcan BEYAZIT Diyarbakır 2009

4 III KISALTMALAR ABY: Akut böbrek yetmezliği ANZDATA: Avusturalya-Yeni Zelanda kayıt raporu EDTA: European Dialysis and Transplant Association EPO: Eritropoetin GFR: Glomeruler filtrasyon hızı GN: Glomerülonefrit HD: Hemodiyaliz IPD: İntermittan(aralıklı) periton diyalizi KBH: Kronik böbrek hastalığı KBY: Kronik böbrek yetmezliği NIPD: Nokturnal(gece) intermitan(aralıklı) periton diyalizi NKF-DOQI: National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative PD: Periton diyalizi PN: Pyelonefrit rhgh: Rekombinant insan büyüme hormonu ROD: Renal osteodistrofi RRT: Renal replasman tedavisi SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi SDBY: Son dönem böbrek yetmezliği SSPD: Sürekli siklik periton diyalizi TND: Türk Nefroloji Derneği TUPEPD: Türk Pediatrik Peritoneal Diyaliz Çalışma Grubu USRDS: United States Renal Data System VUR: Vezikoüreteral reflü

5 IV TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ TABLO LİSTESİ Sayfa no Tablo 1. NKF-K/DOQI Sınıflandırmasına Göre KBH Evreleri Tablo 2. Ülkemizde 2002 Yılı Sonu İtibariyle Renal Replasman Tedavisi Alan Pediatrik SDBY Olgularının Etyolojik Dağılımı Tablo 3. Ülkemizde 2002 Ve 2003 Yılında Yeni Saptanan Pediatrik SDBY Olgularının Etyolojik Dağılımı Tablo 4. Çocuklarda KBY Nedenleri(Yüzde olarak) (ABD, Kuzey Amerika,Almanya)...7 Tablo 5. Kronik böbrek yetmezliği sürecinde rol oynadığı düşünülen peptitler..9 Tablo 6. Böbrek Yetmezliğinde Biriken Bazı Solütler ve Molekül Ağırlıkları (MA, Dalton) Tablo 7. Akut-Kronik Böbrek Yetmezliği Ayırımında Kronik Böbrek Yetmezliği Lehine Olan Bulgular Tablo 8. Hemodiyaliz ve Periton Diyalizinin Karşılaştırılması Tablo 9. Hemodiyaliz ve Periton Diyalizinin Tercih Edileceği Durumlar...33 Tablo 10. Diyaliz Tedavisinin KBY Semptomlarına Etkisi.. 34 Tablo 11. Kronik Diyaliz Tedavisine Başlamak İçin Mutlak Endikasyonlar...35 Tablo 12. Kronik Böbrek Yetmezliği ile Takip Edilen Hastaların; KBY Süresi ve Hastanemizde Toplamda İzlem Süreleri Tablo 13. Hastalık Başlama Yaşının 5 Yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstü Kız ve Erkeklerde Dağılımı..40 Tablo 14. Tüm Hastaların Cinsiyet ve Yaş Dağılımı..41 Tablo 15. KBY Hastalarının Etyolojik Dağılımı Tablo 16 NKF-K/DOQI Sınıflandırmasına Göre Hastalarımızın KBH EvrelerineGöre Dağılımı..42 Tablo 17. Başvuru Sırasındaki Sistolik Kan Basıncı Değerleri Tablo 18. Hastaların İlk Başvuru Diyastolik Kan Basıncı Değerleri Tablo 19. Tüm Hastaların Cinsiyete Göre Boy Persantilleri.43 Tablo 20. Hastaların 5 Yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstüne Göre Boy Persantilleri...43

6 V Tablo 21. Tüm Hastaların Cinsiyete Göre Ağırlık Persentilleri Dağılımı...44 Tablo 22. Hastaların 5 yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstüne Göre Ağırlık Persantilleri...44 Tablo 23. Hastaların İlk Başvuru Bulguları Tablo 24. Hastalık Başlama Yaşı ve Hastaların Yaşlarının (5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü) İlk Başvuru Bulgularla Karşılaştırılması.. 45 Tablo 25. Hastaların Başvuru Renal USG Bulguları..46 Tablo 26. Hastaların İlk Başvurudaki İdrar Mikroskobik Bulguları..46 Tablo 27. Hastaların İlk Başvuru Bulguları...47 Tablo 28. Hastaların İlk Başvurudaki Laboratuar Değerleri..47 Tablo 29. Hastaların İlk Başvuru ve İzlem Sonrası Ortalama Üre Kreatinin ve GFR Değerleri...48 ŞEKİL LİSTESİ Sayfa no Şekil 1. Hastaların Cinsiyetine Göre Yüzde Dağılımları Şekil Yılında 0-19 Yaşları Arasındaki Hastaların Son Dönem Böbrek Yetmezliğinin (SDBY) Dünyadaki İnsidans (Solda) ve Prevalans (Sağda) Sıklığı...50

7 1 GİRİŞ VE AMAÇ Kronik böbrek yetmezliği (KBY), Glomerüler filtrasyon hızı (GFH) nda geri dönüşümsüz azalmadır. Bu azalma sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanır. Altta yatan neden ne olursa olsun KBY zaman içinde ilerleyici ve geri dönüşümsüz nefron kaybının bir sonucu olarak son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) ilerler (1, 2). Kronik böbrek yetmezliği çocukluk çağının nadir görülen bununla birlikte kısmen önlenebilen ve kısmen de tedavi edilebilen bir hastalığıdır. Hastalığın prognozu gelişen ciddi sistemik komplikasyonlardan dolayı kötüdür. Her geçen gün artan sayıda hastada gözlenen son dönem böbrek yetmezliği tedavisi çok pahalı olan ölümcül bir durumdur (3). Çocuklarda KBY konjenital, edinsel veya metabolik böbrek hastalıklarına bağlı olabilir ve altta yatan neden hastanın KBY ilk tespit edildiğindeki yaşıyla yakın korelasyon gösterir. Beş yaşından küçük çocuklarda KBY en sık, renal hipoplazi, displazi ve/veya obstrüktif üropati gibi konjenital bozukluklara bağlıdır. Beş yaşından sonra, edinsel hastalıklar (çeşitli glomerülonefrit tipleri) ve kalıtımsal hastalıklar (Ailesel juvenil nefrofitizis, Alport sendromu) daha sık görülür. Metabolik hastalıklarla ilişkili KBY (Sistinoz, Hiperoksalüri) ve bazı kalıtsal hastalıklar (Polikistik böbrek hastalığı) tüm çocukluk çağı boyunca görülebilir (4). Çocukluk çağında son dönem böbrek yetmezliği tedavisindeki güncel gelişmeler ve böbrek naklindeki konusundaki ilerlemeler bu hastaların ortalama yaşam sürelerini belirgin şekilde uzatmıştır. Son dönem böbrek yetmezliği olan çocukların, erişkin hayata kronik böbrek yetmezliğine ait komplikasyonları mümkün olduğu kadar az oranda taşıyarak ulaşmaları hedeflenmekte ve onların üretici birer erişkin olmaları planlanmaktadır (4). Çalışmamızda, KBY li çocuk olgularda KBY etyolojisi, ilk tanı yaşı, hastalığın süresi, ilk tanı anındaki laboratuar bulguları, görüntüleme bulguları, tansiyon değerleri, büyüme gelişme gerilikleri değerlendirilmiştir.

8 2 GENEL BİLGİLER KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ 1. TANIMI Kronik böbrek hastalığı (KBH), böbrek fonksiyonlarının ilerleyici ve geri dönüşümsüz olarak uzun süreli kaybıdır. Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan serum kreatinin değer artışı ya da glomerüler filtrasyon hızının (GFR) azalması genellikle nefron sayısının % 50 den fazlasının kaybı ile olur (5). ABD nin Ulusal Böbrek Vakfının NKF-K/DOQI alt grubu, 2002 yılında KBH tanımı için 2 kriter belirlemiştir (2). Bunlar; 1. GFR azalsın ya da azalmasın, 3 ay ve daha uzun süre devam eden böbreğin yapısal veya işlevsel bozukluğuna bağlı kan ve idrar kompozisyonunda anormallik, görüntüleme testlerinde anormallik, böbrek biyopsisinde anormallik bulgularından bir veya daha fazlasının olması. 2. GFR nin 3 ay ve daha uzun süre ile 60 ml/dk/1.73m 2 den az olmasıdır. Kronik böbrek yetmezliği (KBY), çeşitli hastalıklara bağlı olarak nefronların ilerleyici ve geri dönüşümsüz kaybı ile karakterize bir sendromdur. Glomeruler filtrasyon hızındaki (GFR) azalmanın süresi 3-6 aydan daha uzundur. GFR, genellikle yıllar içinde giderek azalır ve bu azalma, altta yatan nedene göre büyük değişiklik gösterir. Böbrek yetersizliği olan bir olguda; üç aydan uzun süren azotemi, uzun süreli üremik belirti ve bulgular, renal osteodistrofi belirti ve bulguları, anemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, idrar sedimentinde geniş silendirler ve radyolojik incelemelerde bilateral küçük böbrekler kronik hastalık göstergeleridir. Bu özellikler KBY ni akut böbrek yetmezliğinden ayırır (6). Kronik böbrek yetmezliğinin erken evresinde sadece böbreğin fonksiyonel rezervinde azalma vardır. Böbreğin ekskresyon, biosentetik ve düzenleyici fonksiyonları genellikle iyi olduğu için klinik belirti veya bulgu yoktur. Orta evrede, yani böbrek yetersizliğinde azotemi oluşur ve bazı klinik belirtiler ortaya çıksa da (anemi gibi) hastalar genellikle asemptomatiktir. Ancak, enfeksiyon, hipovolemi, tıkanıklık veya nefrotoksik ilaç kullanımı gibi araya giren akut stresler hastayı hızla üremik tabloya sokar. Geri dönebilen faktörlerin giderilmesi ile hasta sıklıkla eski durumuna döner. İleri evreye ulaşmış böbrek

9 3 yetmezliğinde GFR ml/dk/1.73 m 2 nin altına düşmüştür. Böbreğin ekskresyon, biyosentez ve düzenleyici fonksiyonlarının büyük ölçüde bozulması, klinik belirti ve bulguların (sürekli halsizlik, nokturi, kemik ağrıları gibi) ortaya çıkmasına neden olur. Son dönem böbrek yetmezliğinde, böbrek fonksiyonlarının ileri derecede kaybı sonucunda giderek artan azotemi ve hemen hemen her organ sistemi ile ilgili belirti ve bulgular ortaya çıkar. Terminal dönemde ortaya çıkan bu klinik sendrom, üremi olarak tanımlanır (6). NKF-K/DOQI, Kronik böbrek hastalığının 5 evrede incelenmesini hastalığın ağırlığının ve beklenen komplikasyonları gösterilmesi nedeniyle önermektedir (2). GFR ağırlıklı bu sınıflama 2 yaşından sonra geçerlidir, 2 yaş altında normalin altında kalmaktadır (7). Tablo 1 de KBH evreleri gösterilmiştir. Çocuklarda serum kreatinini ve boy kullanılarak GFR hesaplanmasında aşağıdaki formüller kullanılabilir. Schwartz formülü Ccr (ml/dk/1.73 m 2 ) = k x Boy (cm) / Scr (mg/dl) k<1 yaş için 0.45, ergenlik çağındaki erkekler için 0.70, diğerleri için 0.55 Tablo 1. NKF-K/DOQI Sınıflandırmasına Göre KBH Evreleri. EVRE GFR TANIM 1 90 Normal ya da yüksek GFR li böbrek hasarı Hafif azalmış GFR li böbrek hasarı Orta azalmış GFR li böbrek hasarı Ağır azalmış GFR li böbrek hasarı 5 <15 VEYA DİYALİZ KBY 2. İNSİDANS VE PREVALANS İnsidans, yılda bir milyon nüfus başına tanı alan yeni hasta çocuk sayısı olarak ifade edilmektedir. Prevalans ise, herhangi bir zamanda o toplumda milyon nüfus başına var olan tüm olguları (eski ve yeni) kapsar. Çocuklarda KBY prevalansı yaklaşık 1 milyonda 18'dir. Son 4 dekatta, KBY'li süt çocuğu, çocuk veya adolesanların prognozu, tıbbi yaklaşım (yoğun

10 4 beslenme desteği, rekombinan eritropoetin ve rekombinan büyüme hormonu), diyaliz teknikleri ve böbrek naklinde gelişmeler sayesinde belirgin olarak düzelmiştir (4). USRDS kayıtlarında tüm dünya üzerindeki pediatrik hastaların bildirilen üst yaş sınırları 15 ve 19 yaş arasında değişmektedir. USRDS 1999 yılı veri raporlarında 20 yaş altındaki tüm hastalar pediatrik hasta olarak kabul etmektedir (8). Hem pediatrik hem de erişkin popülasyonda SDBY insidansı yaşla orantılı olarak artmaktadır. Irk ve yaş için düzeltilmiş tedavi edilen SDBY insidansı erişkinlerde çocuklara göre çok daha fazladır.1997 yılında milyon kişi başına düzeltilmiş SDBY insidansı, ABD popülasyonunda 0 19 yaş için 13, yaş için 109, yaş için 545 saptanmıştır. Ancak bu artış, tüm pediatrik yaş gruplarında mevcut değildir. Özellikle insidansın arttığı yaş grupları 0 4 ile yaştır. Bu artışın, SDBY ne giden olguların tanınmasındaki artış ile ilgili olabileceği belirtilmiştir (8). Pediatrik SDBY popülasyonunda yaş ile olduğu kadar cinsiyet ile de insidans oranlarında çok çeşitlilikler mevcuttur. Tedavi edilmiş vaka insidansında erkekler kızlardan fazladır. Bunun da obstrüktif üropati, renal displazi, Prune Belly sendromu gibi konjenital anomolilerin erkek çocuklarda daha fazla görülmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir (8, 9). İnsidans, ülkelerin ekonomik gelişmişliğine bağlı olarak değişim gösterir. USRDS nin verilerine göre arasında insidans 12 / milyon kişi iken de bu oran 15 / milyon kişi olarak, prevalansı milyon kişi başına 70 olarak saptanmıştır (8). İtalya da 2000 yılında yapılan bir çalışmada ise insidans 12.1/milyon kişi, prevalans 74.7/milyon kişi olarak saptanmıştır (10). Türkiye de hastalığın insidans ve prevalansına ilişkin net veriler mevcut değildir. ABD nin verilerine göre 0-19 yaş arasındaki çocukların milyon popülasyonunda insidansı yaklaşık olarak 18 dir ve bu tüm KBH lı hastaların % 1.2 sini oluşturmaktadır (11). Prevalans ABD de yaş arasında milyonda 60 dır. Dünyanın bazı bölgelerinde, Renal replasman tedavi (RRT) modaliteleri hakkında epidemiyolojik veri toplayan kuruluşlar vardır. Bunların en kapsamlıları, 1970 lerden beri Avrupa da European Dialysis and Transplant Association (EDTA), 1988 den beri Amerika Birleşik Devletleri nde United States Renal Data System (USRDS) dir. Türkiye de bu veriler 1990 yılından itibaren Türk Nefroloji Derneği

11 5 (TND) tarafından toplanmakta ve her yıl kitapçık halinde yayınlanmaktadır. Ülkemizde Türk Nefroloji Derneği (TND) nin verilerine göre 2005 yılı içinde hemodiyaliz (HD), periton diyalizi (PD) ve transplantasyon yapılan yeni SDBY li 0 19 yaş hasta sayısı 500 dür ve bu rakam yeni hastaların % 4.5 unu oluşturmaktadır (12). 3. ETYOLOJİ Çocuklarda KBY konjenital edinsel veya metabolik böbrek hastalıklarına bağlı olabilir ve altta yatan neden hasarın KBY ilk tespit edildiğindeki yaşıyla yakın korelasyon gösterir. Beş yaşından küçük çocuklarda KBY en sık, renal hipoplazi, displazi ve/veya obstrüktif üropati gibi konjenital bozukluklara bağlıdır. Beş yaşından sonra, edinsel hastalıklar (çeşitli glomerülonefrit tipleri) ve kalıtımsal hastalıklar (Ailesel juvenil nefrofitizi, Alport sendromu) daha sık görülür. Metabolik hastalıklarla ilişkili KBY (Sistinoz, Hiperoksalüri) ve bazı kalıtım-hastalıklar (Polikistik böbrek hastalığı) tüm çocukluk çağı boyunca görülebilir (4). Ülkemizin değişik bölgelerinde de daha önce çocuklarda kronik böbrek yetmezliği etyolojisi araştırılmıştır (3, 13). Hastalığın etyolojisi yaş ile bağlantılı olarak değişmektedir. Uluslararası raporlarda, klasik olarak beş yaşından küçük çocuklarda hastalığın etyolojisinde böbreğin anatomik anomalileri ön planda iken daha ileri yaşlarda glomerüler hastalıklar ilk sırada yer almaktadır (14). EDTA nın 2002 verilerine göre, GN ve pyelonefrit SDBY nin en sık nedenleridir. Avusturalya-Yeni Zelanda 2003 kayıt raporuna (ANZDATA) göre GN ve hipoplazi-displazi çocukluk çağında en sık rastlanan nedenlerdir (15) yılında İtalya da 1197 çocuk hasta üzerinde yapılan çalışmada en sık SDBY nedeni olarak üriner sistem malformasyonları ile birlikte % 53.6 sını hipodisplazi ve % 13.9 sını izole displazi oluşturmaktadır. Sadece primer VUR ile bağlantılı hipodisplazi ise % 25.8 dir. GN ise % 6.8 gibi az bir oranda görülmüştür (10) yılında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Çocuk Nefrolojisi Bölümünde 2 yıllık süre içinde kronik böbrek yetersizliği (KBY) tanısı ile izlenen 50 hastanın retrospektif olarak incelenmesinde en sık KBY nedeni sırasıyla primer böbrek hastalıkları: reflü nefropatisi % 40 (20 hasta), glomeruler hastalıklar % 40 (20 hasta), herediter böbrek hastalıkları % 10 (5 hasta), ürolitiazis % 8 (4 hasta), hipoplastik böbrek % 2 (1 hasta) olarak belirtilmektedir (18).

12 6 Türkiye de TND nin verilerine göre 2002 yılında yeni saptanan SDBY olgularının etyolojik dağılımında en sık % 44 oranla ürolojik nedenler olurken, 2. sırayı % 31 oranla kronik glomeruler hastalık almaktadır verilerine göre ise ürolojik nedenler % 48.3 e yükselirken, glomeruler hastalık % 26.6 ya düşmüştür (Tablo 2 ve 3) (19). Tablo 2. Ülkemizde 2002 Yılı Sonu İtibariyle Renal Replasman Tedavisi Alan Pediatrik SDBY Olgularının Etyolojik Dağılımı. ETYOLOJİ HASTA YÜZDESİ (%) Ürolojik nedenler (taş, obstrüksiyon, VUR gibi) 41 Kronik glomerüler hastalık 22 Diğerleri(nedeni belli) 18 Nedeni belli olmayanlar 11 Kistik böbrek hastalığı 4 Kronik intertisyel nefrit 3 Hipertansiyon 1 Tablo 3. Ülkemizde 2002 ve 2003 Yılında Yeni Saptanan Pediatrik SDBY Olgularının Etyolojik Dağılımı. HASTA YÜZDESİ (%) ETYOLOJİ 2002 yılı 2003 yılı ÜrolojÜrolojik nedenler (taş, obstrüksiyon, VUR gibi) Kronik glomerüler hastalık Diğerleri (nedeni belli) Nedeni belli olmayanlar Kistik böbrek hastalığı 4 - Kronik intertisyel nefrit 1 - Hipertansiyon 1 -

13 7 Tablo 4. Çocuklarda KBY Nedenleri (Yüzde olarak) (ABD, Kuzey Amerika, Almanya) (20, 21). Primer hastalık grubu ABD (%) Kuzey Amerika (%) Almanya (%) Glomerülonefritler Konjenital herediter hastalıklar Kollajen vasküler hastalıklar Obstrüktif üropati Kistik böbrek İnterstisyel nefrit Malignite-Metabolik hast-diğer PATOFİZYOLOJİ Altta yatan yapısal/metabolik genetik hastalık ortadan kaldırılsa bile böbrek hasarı ilerleyebilir. Böbrek fonksiyonlarındaki bu ilerleyici bozulmanın mekanizması tam olarak açıklığa kavuşmasa da, varsayılan faktörler; hiperfiltrasyon hasarı, sebat eden proteinüri, sistemik veya intrarenal hipertansiyon, böbreklerde kalsiyum ve fosforun depolanması ve hiperlipidemi olarak sıralanmaktadır. Hiperfiltrasyon hasarının böbrek hasarının altta yatan nedeninden bağımsız olarak, glomerül yıkımında son ve önemli ortak bir yol olabileceği öne sürülmektedir. Nefronlar kaybedildikçe, kalan nefronlar glomerül kan akımında artışla birlikte yapısal ve fonksiyonel olarak hipertrofiye uğrarlar. Böylece sağ kalan nefronlarda glomerüler filtrasyon için itici güç artar. Bu kompansatuar hiperfiltrasyon böbrek fonksiyonlarını geçici olarak korusa da, sağ kalan nefronlarda artmış hidrostatik basıncın kapiller duvar bütünlüğü üzerine direkt etkisi ve/veya kapiller duvar boyunca artmış protein trafiğinin toksik etkisiyle ilerleyici hasara neden olduğu ileri sürülmüştür. Zamanla skleroze nefron popülasyonu arttıkça, sağ kalan nefronlar artan atık yükünün altında ezilmekte ve sonuç olarak artan glomerül kan akımı ve hiperfiltrasyon hasarı kısır döngüsü oluşmaktadır.

14 8 Hiperfiltrasyon hasarına ek olarak, kronik böbrek yetersizliğinin ilerlemesinde başka faktörlerde rol oynayabilir. Proteinürinin kendisi böbrek fonksiyonlarında azalmaya katkıda bulunabilir, proteinürinin azalmasının yararlı etkisini gösteren çalışmalar vardır. Glomerül kapiller duvarını geçen proteinler, direkt toksik bir etki oluşturabilir ve monosit/makrofajları toplayarak, glomerüler skleroz ve tübülointerstisyal fibroz sürecinde etkili olabilir. Kontrol edilmeyen hipertansiyon, arteriyel nefroskleroza neden olarak ve aynı zamanda daha önce tanımlandığı gibi hiperfiltrasyon hasarını artırarak hastalığın ilerlemesine katkıda bulunur (4). Hiperfosfatemi, böbrek interstisyum ve kan damarlarında kalsiyum fosfor depolanmasına neden olarak hastalığın ilerlemesini arttırır. Son olarak, KBY hastalarında sık görülen bir durum olan hiperlipidemi oksidan aracılı hasarla glomerül fonksiyonlarını kötü yönde etkileyebilir. Kronik böbrek yetmezliğinde böbrek hastalığı ne olursa olsun histolojik incelemede glomerüler skleroz, ekstrasellüler matriks artışı, periglomerüler ve intertisyel fibrozis, tübüler atrofi gözlenir. Bu durum primer hastalıktan bağımsız olarak, ilerleyici böbrek hasarında ortak mekanizmaların rol oynadığını düşündürmektedir (16). Değişik araştırmacılar tarafından ilerleyici böbrek hasarı; glomerüler hiperfiltrasyon ve hipertansiyon, hızlanmış lokal arteriyoskleroz, hipertrofi ve büyüme faktörleri ile açıklanmaya çalışılmıştır. Günümüzde çeşitli büyüme faktörleri, sitokinler ve hormonların kronik böbrek yetmezliği sürecinde rol aldıkları düşünülmektedir (Tablo 5). Sistemik hipertansiyon, glomerüler hipertansiyon, proteinüri, hiperlipidemi, diyette yüksek fosfor ve protein alınması, glomerül içi pıhtılaşma ve intertisyel nefrit varlığı kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesine katkıda bulunan faktörlerdir. Kronik böbrek yetmezliğinde temel patoloji ilerleyici nefron harabiyetine neden olan glomerül zedelenmesi diğer deyişle glomerülosklerozdur. Glomerüloskleroza gidiş üç evrede incelenebilir. 1. Hemodinamik stres: Bu evre kompansatuvar hipertrofi, hiperfiltrasyon ve intraglomerular basınç artışı ile karakterizedir. Nefron harabiyetinde sağlam kalan nefronlarda kompansatris hipertrofi ile birlikte perfüzyon basıncı ve filtrasyonda artış

15 9 görülür. İşlevsel böbrek adaptasyon kavramı, % 75 lik renal doku kaybına rağmen GFR de sadece normalin % 50 si kadar azalma olmasını açıklamaktadır. 2. Hücre zedelenmesi: Bu evrede koruyucu faktörlerin azalmasına karşılık zararlı mediatörlerin artışı söz konusudur. 3. Glomerüler aterosis ve mikrotrombüs: Zedelenmiş endotel ile etkileşen trombositler ve monositlerden salgılanan mediatörlerin etkisiyle oluşan mikrotombüsler, kapiller yumağın fibrozisi ve hücresel proliferasyonu sonucu glomerüloskleroz gelişir (22). Tablo 5. Kronik Böbrek Yetmezliği Sürecinde Rol Oynadığı Düşünülen Peptitler. Büyüme Faktörleri: - Transforming growth factor-beta - Transforming growth factor-alfa - Platelet derived growth factor - Epidermal growth factor - Insulin-like growth factor-1 - Fibroblast growth factor Sitokinler: - Interleukin-1 - Interleukin-6 - Tumour necrosis factor alfa Hormonlar: - Angiotensin II - Atrial natriuretic peptide - Endothelin

16 10 Üremik Semptomların Patogenezi Böbrekler organizmanın büyüme ve gelişmesinde çok önemli rol oynadığı için böbrek fonksiyonundaki bozukluklar tüm organizmayı etkileyen değişikliklere ve semptomlara neden olmaktadır (23). Üremik sendrom böbrek fonksiyonlarının kaybına bağlı olarak ortaya çıkan sıvı ve elektrolit dengesizlikleri, endokrin ve metabolik bozukluklar, nöromüsküler, kardiyovasküler, pulmoner, dermatolojik, gastrointestinal, hematolojik ve immunolojik sistemlerin etkilenmesinden dolayı gelişen bozukluklarla karakterizedir. Üremik sendromun ortaya çıkma zamanı kalan nefron kütlesinin miktarına ve nefron kaybının hızına bağlı olarak hastadan hastaya değişir (24). Kronik böbrek yetmezliği sadece böbrek işlevlerinde değil tüm vücut işlevlerinde bozukluğa neden olur. Böbrek yetmezliği geliştikçe böbreklerin fizyolojik, biyokimyasal ve hormonal işlevlerinde ilerleyici bir kayıp oluşur. Bunun sonucunda normalde sağlıklı böbrekler tarafından atılan metabolitler birikmeye başlar. Böbreklerde nefron kaybı % e ulaşınca metabolizma artıkları, özellikle endojen ve ekzojen protein katabolizması sonucu oluşan maddeler atılamaz ve organizmada birikmeye başlar. Önemli bir kısmı diyaliz ile temizlenebilen bu maddelere üremik toksin adı verilir (Tablo 6). Çok sayıda olduğu bilinen bu toksinleri tek tek izole etmek ve etkilerini açıklığa kavuşturmak oldukça zordur. Ancak bu maddelerin üremik hastalarda hematolojik, kardiyovasküler, nörolojik, immun ve başka sistemlere özgü bozuklukların ortaya çıkmasından sorumlu oldukları bilinmektedir. Üremide biriken solütler molekül ağrılıklarına göre düşük (<300 dalton ), orta ( ) ve yüksek (>12000 dalton) olmak üzere üç gruba ayrılır. Böbrek yetmezliğinde orta molekül ağırlıklı solütler birikir. Bunun nedeni ise böbrekteki glomerül sayısında azalma sonucu bu maddelerin böbrek aracılığıyla atılamaması ve/veya böbrekte yıkılmasıdır. Küçük molekül ağırlıklı toksinler: Üre: Bazı araştırmacılar ürenin toksin olmadığını yalnız protein katabolizma ürünlerinin arttığını gösteren bir laboratuar verisi olduğunu bazıları ise bulantı, kusma, baş ağrısı gibi semptomlara üre yüksekliğinin neden olduğunu öne sürmüşlerdir (25).

17 11 Ürik asit: Üremik perikarditin oluşumunda etkili olduğu düşünülmektedir. Guanidin Bileşikleri: Özellikle metilguanidinin glikoz utilizasyonunu bozduğu, DNA sentezini ve trombosit fonksiyonlarını olumsuz etkilediği hayvan deneylerinde gösterilmiştir. Farelerde yapılan deneylerde metilguanidin ve guanidino süksinik asitin kalsitrol yapımını bozduğu, eritrosit içi enerji metabolizmasına etkili olarak eritrositlerin yaşam süresini kısalttığı gösterilmiştir (25). Orta molekül ağırlıklı toksinler: Bu toksinler, akson yapısı için önemli olan mikrotübülin yapımını engellemekte, bu yolla üremik nöropatiye yol açmaktadır. Ayrıca eritrositlerde Na-K ATP az pompası bozukluğuna neden olmaktadırlar. Bu toksinler hemodiyalize oranla CAPD ile daha iyi şekilde organizmadan atılabilmektedir (26). Tablo 6. Böbrek Yetmezliğinde Biriken Bazı Solütler ve Molekül Ağırlıkları (MA, Dalton). Solüt MA Solüt MA Üre 60 Kreatinin 113 Psödoüridin 244 Metilguanidin 73 Guanidinosüksinik asit 175 İndoksil sülfat 251 Myoinozitol 180 Hippurik asit 179 O-O Hippurik asit 195 P-OH Hippurik asit 195 Fenilasetilglutamin 264 Peptitler değişik Parathormon 9425 Beta-2 mikroglobulin Spermine 202 Spermidin 145 Putressin 88 Ürik asit 168 Ksantin 152 Hipoksantin 136 Fenol 94 P-kresol 108 İndol-3 asetik asit 175 Fosfat 96 Oksalat 126 Askorbit asit 176 Dimetilarginin 202 Karboksi-metil-propil-furanpropionik asit 240 KBY ne yol açan hastalıklarda çeşitli klinik ve laboratuar bulgularının oluşmasında etken olan patogenetik faktörleri şöyle özetleyebiliriz:

18 12 1. Her iki böbrekteki total glomerül sayısında azalma: Bu azalma hastalığın şiddeti ve süresine göre değişir. Hastalığı başlatıcı nedenler ortadan kalksa bile bu azalış devam eder. 2. İntact nefron teorisi: Hyalinize veya skatrize olan glomerüllerin görevini arta kalan sağlam glomerüller almakta, dolayısıyla bu sağlam glomerüller artan işleri nedeniyle hipertrofiye uğramaktadır. Geride kalan bu sağlam glomerüllere gelen bol miktarda osmotik aktif maddeler (başta üre ve sodyum olmak üzere) özellikle üreminin son dönemlerinde osmotik poliüriye neden olmaktadırlar (terminal poliüri). 3. Hiperfiltrasyon teorisi: Bu teori intact nefron teorisini tamamlayacı bir teoridir ve hayvan deneyleriyle ispatlanmıştır. Ölen glomerüllerin de görevini üzerine alan sağlam nefronların bazal membranında artan osmotik yükün yol açtığı süzme sonucu gittikçe kalınlaşmaktadır. Yani glomerulün osmotik yükü ne kadar fazla ise bazal membrandaki kalınlaşma o kadar çabuk ilerlemekte ve glomerüller fonksiyonlarını o kadar çabuk yitirmektedir. Nefrektomili veya böbreğin bir kısmı çıkarılmış veya doğuştan tek böbrekli kişilerde geri kalan böbrekte veya böbrek parçasında nefrosklerozun çabuk ortaya çıkması, osmotik diürezi arttıran fazla protein veya glikozla beslenen hayvanlarda glomerül fonksiyonlarındaki kötüleşmenin daha hızlı olması osmotik filtrasyon teorisini kuvvetlendiren araştırmalardır. Ancak tek böbrekle kalan sağlam böbrek donörlerinde geride kalan böbrekte donörlüğü ortadan kaldırıcı bir patoloji tespit edilmemiştir. Bu teoriden ortaya çıkan pratik sonuç, KBY hastalarının osmotik maddelerle (özelikle protein) fazla beslenmeleri yerine, az protein verilmesinin uygun olacağıdır. 4. Hipertansiyon: Primer böbrek hastalıklarının çoğunda vardır ve tedavi edilmezse glomerül kapillerlerinde skleroza ve gittikçe böbrek fonksiyonlarında düşmeye yol açar (27). 5. KLİNİK BULGULAR KBY klinik bulguları çok değişkendir ve altta yatan böbrek hastalığıyla ilişkilidir. Doğumsal yapısal anormalliklerin neden olduğu KBH larında yenidoğan ya da süt çocukluğu döneminde sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ya da kronik piyelonefrite bağlı olarak ateş, kusma, kilo alamama, gelişme geriliği, dehidratasyon, solunum sıkıntısı görülebilir. Kistik böbrek hastalıkları ya da juvenil nefronofitizisli çocuklarda poliüri, polidipsi, istahsızlık, kusma, gelişme geriliği daha ön plandadır.

19 13 Glomerülonefrite bağlı KBH da ödem, hipertansiyon, oligüri, hematüri, proteinüri gibi nefritik ve nefrotik sendrom bulguları ile bunlara ikincil olarak halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, başağrısı gibi nonspesifik bulgular görülür (5). Böbrek fonksiyonlarının kaybının derecesine göre böbrek yetmezliği sınıflandırılır. Hafif böbrek yetmezliği: Renal kayıp % 50 ve hastanın GFR si % arasındadır. Bu aşamadaki hastalar asemptomatiktir. Kan değerlerinde değişiklik görülmez. Orta derecede böbrek yetmezliği: Renal kayıp % 75 ve hastanın GFR si % arasındadır. Hastalar genellikle asemptomatiktir, ancak katabolik herhangi bir durumda kolayca iyileşemezler. Hem kan hem de idrar biyokimyasında bozukluk olabilir (hafif asidoz, mikroproteinüri gibi), küçük bebeklerde beslenme intoleransı, kilo alamama, anemi ve büyümede ve gelişmede gecikme görülebilir. Kronik böbrek yetmezliği (KBY): GFR % 25 5 arasında olduğunda böbrek yetersizliği ciddidir ve üreminin klinik bulguları ortaya çıkar (2, 28). Asidoz, büyümede gecikme, hipertansiyon, renal osteodistrofi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, azotemi ve anemi sıktır. Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY): GFR nin 5 ml/dk/1.73 m 2 ve altında olduğu bu dönemde diyaliz tedavisi yapılmazsa yaşam devam ettirilemez. Letarji, samnolans, anoreksi, bulantı, koma ve ölüm oluşur (29, 30). KBH evreleri ile ilişkili klinik bulgulara bakıldığında ilk 2 evresinde genelde bulgu yoktur, ancak süt çoçukluğu döneminde bu evrelerde büyüme ve gelişmelerinde gerilik olabilir. 3. evrede de genelde semptom yoktur, ancak özellikle sıvı kayıplarında ve araya giren enfeksiyonlarda yada nefrotoksik ilaç kullanımlarında normale göre daha erken ve ağır üremi bulguları görülebilir. 4 ve 5. evrenin en önemli bulgusu böbreğin uzaklaştırması gereken çeşitli toksik ürünlerin vücutta birikimi sonucu birçok organ ve sistemde ortaya çıkan bulgulardır (5). Su dengesi bozukluğu genelde ilk 3 evrede görülmez. Böbrek fonksiyonunun %30 dan fazla azalması ile idrar konsantrasyon ve dilüsyon yeteneği bozulacağından idrar izostenürikdir ve buna bağlı olarak poliüri ve sekonder enürezis görülür. Aşırı sıvı kayıplarında böbreğin bunu kompanse edememesi sonucu daha çabuk

20 14 dehidratasyon gelişir. Çocuklarda 4 hatta 5. evreye kadar aşırı sıvı alımı olmadıkça böbrek yetmezliği sonucu sıvı retansiyonuna bağlı ödem beklenmez (4). Sodyum dengesi bozukluğu da KBH da idrar sodyum konsantrasyonu ve dolayısı ile sodyumun fraksiyonel ekskresyonu (FENa) artmasına rağmen SDBY evresine kadar genelde bulgu vermez. Aşırı su alımında dillüsyonel hiponatremi ya da aşırı sıvı kısıtlanması ya da kayıplarında hipernatremi görülebilir. Potasyum denge bozukluğu da özel durumlar dışında son evrelere kadar görülmez. Ancak asidoz, hiponatremi, katabolizmanın artması (enfeksiyon, travma gibi nedenlerle) yada aşırı potasyum alımı, kan transfüzyonları, potasyum tutulmasına neden olan ilaçların (Potasyum tutucu diüretikler, ACE inhibitör yada reseptör blokörleri gibi) kullanımında hiperkalemi, thiazid grubu yada loop diüretikleri kullanımı, kusma ve renal tubuler hastalıkların varlığında ise hipokalemi gelişebilir. Asit-baz dengesi bozukluğu da böbreklerin yeterli H+ ve endojen asit yükünü ekskrete edememesinden kaynaklanır. KBH da özellikle araya enfeksiyonların girdiği dönemde daha bariz olarak metabolik asidoz gelişir. Sıklıkla GFR 30ml/dk/1.73m 2 nin altına düşünce görülmeye başlar. Plazma bikarbonat konsantrasyonu azalmıştır. Sülfat, fosfat, ürat gibi anyonların plazmadaki artışı nedeniyle anyon açığı artmıştır. Kalsiyum ve fosfor denge bozukluğu, diğer elementlere göre daha erken başlar. GFR ml/dk/1.73 m 2 nin altına düşünce fosfor retansiyonu başlar. Bu da hiperfosfatemi ve hipokalsemiye neden olur. Buna karşın paratiroidlerden parathormon salınımı artarak, fosforun tübüler reabsorbsiyonu engellenmeye ve iyonize kalsiyumun kemikten kana geçişi sağlanarak denge korunmaya çalışılır. Ancak bu durum ve böbrekte sentezlenen 1-25 dihidroksi kolekalsiferolün (1-25 DOH-CC) yetersizliği sonucu renal osteodistrofi gelişir. Üremi, böbreğin diğer önemli görevlerinden birisi olan metabolik atıkların vücuttan yeterli uzaklaştırılamaması sonucu üre, kreatinin, guanidinler, metilaminler, fenoller ve poliaminler gibi çeşitli toksik metabolitlerin birikimi ve toksisitesi ile birçok organa verdiği zararlar sonucu ortaya çıkan tablodur. Burada ürenin prototip olması ve her yerde kolayca tayini nedeni ile tabloya üremi denilmektedir. Genelde 4

21 15 ve 5. evre KBH da bulgu verir. Hemen her organ ve sistem etkilenmekle birlikte en çok etkilenenler kalp-damar, kan, kas-iskelet ve sinir sistemleridir (5). Kalp-damar sisteminde, sıvı ve sodyum retansiyonu ile birlikte renin salgılanmasının artışı sonucu hipertansiyon (HT) ile birlikte üremik perikardit, miyokardit ve endokardite neden olur. Anemi, çocuk ve erişkin KBH larında sık görülen bir bulgu olup, ağırlığı böbrek yetmezliğinin ağırlığıyla orantılıdır. KBH larında aneminin gelişmesinde ana faktör eritropoetin yapımındaki yetersizlik olmakla birlikte, üremi ile eritrositlerin ömrünün kısalması, üremi sonucu oluşan iştahsızlık ve beslenme bozukluğu sonucu demir eksikliği, ozmolalitenin azalması ile oluşan hemoliz, diyaliz ile kan kaybı ve hemoliz, üreminin trombosit fonksiyonlarını bozması ve kanamaya meyil artışı da etkili faktörlerdir. KBY de genelde normositik-normokromik anemi olmakla birlikte demir eksikliği ağırlıkta ise mikrositik-hipokromik, folat eksikliği belirgin ise megaloblastik anemi olabilir (4). Hastalarda kanamaya eğilim artmıştır. Trombosit sayısı normal olmasına rağmen trombosit fonksiyonlarında bozukluk vardır. Bu durum toksik metabolitlerin trombosit adezyon ve agregasyonunu bozmasına, Faktör-VIII, Von Willebrand Faktör, Platelet Faktör-III eksikliğine ve Tromboksan A2 yapımının inhibe edilmesine bağlıdır. Sinir sisteminde üre ve diğer toksik ürünlerin etkisi ile halsizlik, konsantrasyon azlığı, huzursuzluk, depresyon, kişilik değişikliğinden konvülziyon, şuur kaybı, ölüme kadar giden ve üremik ensefalopati denilen bir tablo oluşur. Ayrıca üreminin sinir iletim hızına olumsuz etkisi ile el ve ayaklarda yanma, uyuşukluk, his ve motor kaybına neden olan periferik nöropati tablosu gelişir. İnsülin direnci ve buna bağlı glukoz tolerans bozukluğu KBY li hastalarda yaygındır. Bu durumdan da üremik toksinler sorumlu tutulmaktadır. Bu direncin en önemli geliştiği yerler periferik dokular ve iskelet kaslarıdır. Ayrıca KBH lı hastalarda tiroid ve adrenal hormonlarda etkilenebilir. Bu hastalarda serbest triiodotronin (T3) ve tiroksin (T4) düşük ancak tiroid sitümülan hormon (TSH) normal olup ötiroidik oldukları için çoğu hastalarda tedavi gereksizdir. Hastalarda hipotalamik-hipofizeradrenal aksın bozulması sonucu adrenal hormonların seviyesi

22 16 de azalmış olabilir, ancak klinik olarak adrenokortikal yetmezlik çok nadir olup tedavi gerektirmez (5). Büyüme geriliği KBH lı çocuklarda en sık karşılaşılan bulgudur. KBH başlangıç yaşı ne kadar düşükse büyüme geriliği o kadar fazla olur. Büyüme geriliğinde üreminin büyüme hormonu (GH) ve insülin benzeri büyüme faktörü (IGF) aksına olumsuz etkisi yanı sıra kötü beslenme, renal osteodistrofi komplikasyonları ve diğer faktörlerin de rolü vardır. Ayrıca ciddi büyüme geriliği olan KBY li hastalarda ölüm oranının daha yüksek olması, bu hastalarda yetersiz bakımın bir göstergesi olduğunu düşündürmektedir. Renal Osteodistrofi (ROD) KBH da görülen önemli bulgulardan biridir. İngiliz Fizikçi Lucas ilk kez 1983 yılında renal hastalıklı çocuklarda iskelet deformiteleri ve büyümede duraklamaya dikkat çekmiş, 1922'de Flutcher böbrek hastalığında kemik deformitesinin rolünü vurgulamış ve 1943'de Liu ve Chu tarafından ilk kez renal osteodistrofi tanımı kullanılmıştır (31). ROD gelişiminde üç faktör etkilidir. Birincisi fosfat atılımında bozulmadır ki sonucunda hiperfosfatemi, hipokalsemi ve sekonder hiperparatiroidizm gelişir. İkincisi vitamin D nin aktif metaboliti olan 1-25 DOH-CC un yetersizliği ile kalsiyumun GİS den emiliminin azalması sonucu hipokalsemi gelişimidir. Üçüncü problem ise üre retansiyonu ve net asid ekskresyonunda bozulma ile gelişen üremi ve metabolik asidozun PTH direncine neden olmasıdır (32). Etkilenen çocuklarda büyüme geriliğiyle beraber iskelet sistemi ile ilgili veya iskelet dışı bulgular görülür. Bu bulgular transplantasyona rağmen düzelmeyebilir. Erişkinlerde ROD evre 3 de görülürken çocuklarda malnütrisyon, fosfat kaybettiren hastalıklar ve asidozla seyreden tubülopatiler nedeniyle evre 2 nin erken dönemlerinde bulgular çıkabilir. Boy uzaması çocuk ve adölesanların en belirgin özelliğidir. Bu periosteal yeni kemik formasyonu ve enkondrial kemik rezorpsiyonu ile sağlanır. Renal osteodistrofi büyüme plağında değişikliklere yol açar ve özellikle hızlı büyüme döneminde iskelet deformiteleri oluşur. Renal Osteodistrofi nin çocuklarda semptom ve bulguları. Metabolik anormallikler: Hipokalsemi, hiperfosfatemi Hormonal anormallikler: Vitamin D metabolizması değişiklikleri, sekonder hiper PTH

23 17 Radyografik anormallikler: Subperiosteal rezorpsiyon, osteosklerozis Kemikler: Lineer büyüme geriliği, iskelet maturasyonu ve epifiz kapanmasında gecikme, epifiz kayması, iskelet deformiteleri, avasküler nekroz, spontan tendon rüptürü, kemik ağrıları ve fraktürler Kaslar: Proksimal miyopati, progresif kas güçsüzlüğü ve ördek vari yürüyüş, yumuşak doku, kan damarları, miyokard, akciğer, böbrek, koroner arterlerde kalsifikasyonlar. Göz: Band keratopati, korneal kalsifikasyon Dermatolojik: Kaşıntı, cilt ülserleri, yumuşak doku nekrozu 6. TANI İlerleyici böbrek hasarının değerlendirilmesi için histopatolojik değerlendirme altın standart sayılsa da pratik olarak uygulanabilirliği yoktur. Bu nedenle non invaziv ancak duyarlı yöntemler geliştirilmiştir. Klinikte uygulanabilecek en duyarlı yöntem kreatinin klirens hesaplamalarıdır. Tek başına kan üre azotu ve kreatinin düzeylerindeki yükselme ise böbrek yetmezliği tanısında güvenilir değildir. Kreatinin, kreatinin fosfatın sabit bir oranda kasta yıkımı sonucu oluşur. Esas olarak reabsorbsiyon olmaksızın filtrasyon yoluyla atılır, ancak tübüler sekresyonda atılımında rol oynar. Serum kreatinini renal fonksiyonların güvenilir bir göstergesi değildir, ama pekçok hasta için serum kreatinin ölçümlerinin takibi renal fonksiyonlardaki değişimi izlemek için kullanılabilir. Bununla birlikte, renal bozukluğun erken evrelerinde, GFR düşerken serum kreatinini artmayabilir. Bunun sebebi ise kreatininin tübüler sekresyonunun artmasıdır. Tübüler sekresyon serum kreatinini yaklaşık mmol/l olduğunda doygunluğa ulaşır. Bundan sonra GFR deki daha da düşüş kreatinin serumda artışıyla kendini gösterir. Son dönem böbrek yetmezliğine yaklaşıldığında üremideki artışla diyetle alım azalarak ve GFR düşmeye devam ederken serum kreatinini daha fazla artmaz. Son olarak, renal yetmezliğin ilerlemesiyle kreatinin üretimi azalır. Tüm bunlar serum kreatinini SDBY de renal fonksiyonların güvenilmez bir işareti yapmaktadır. Kanda üre, yapım hızı sabit olmadığı için (Yüksek protein diyeti, doku yıkımı, steroid kullanımı, GİS kanaması ile artar, karaciğer hastalıklarında ve düşük

24 18 proteinli diyetle düşer) ve filtre edilen ürenin % si proksimal tübülde reabsorbe olduğu için renal fonksiyonların ölçümünde daha az faydalıdır. Kreatinin klirensi, belli bir süre (genellikle 24 saat) idrar toplayarak ve eşzamanlı plazma örneği alınarak hesaplanabilir. İdrar volümü (ml ) İdrar kreatinini (mmol/l ) 1.73 CCr( ml/dk ) = x Plazma kreatinin (mmol/l ) 1440 m² Hesaplama hataları kreatinin tübüler sekresyonundan, kreatinin ölçüm yöntemlerinden ve özellikle idrar toplanmasındaki zamanlamadan kaynaklanır (33). Böbrek yetmezliği tanısı konulduktan sonra sorun akut-kronik böbrek yetmezliği ayırıcı tanısındadır. (Tablo 7). Kronik böbrek yetmezliği tanısında pratikte en çok kullanılan yöntem radyolojik olarak böbreklerin küçük olduğunun gösterilmesidir. Amiloidoz, diyabetik nefropati, hidronefroz, polikistik böbrek hastalığı, böbreğin infiltratif hastalıklarında kronik böbrek yetmezliği olmasına rağmen böbrekler küçülmemiş olabilir. Böbrekler küçükse, kronik böbrek yetmezliğinde histolojik incelemede amiloidoz dışında orijinal böbrek hastalığı hakkında bilgi vermekte yetersiz kalır. Bu nedenle tanı ve ayırıcı tanıda biyopsinin yeri çok sınırlıdır.

25 19 Tablo 7. Akut-Kronik Böbrek Yetmezliği Ayırımında Kronik Böbrek Yetmezliği Lehine Olan Bulgular. Öykü - Noktüri, poliüri, ödem, hematüri - Kaşıntı veya diğer üremik semptomlar (nöropati gibi) - Altta yatan hastalık (taş, hipertansiyon ) Objektif bulgular - Üremik kemik hastalığı - Bant keropati veya konjuktival kalsifikasyon Daha az hassas olan kısa sürede akut böbrek yetmezliğinde de gelişen bulgular - Hipokalsemi - Hiperfosfatemi - Anemi 7. TEDAVİ Kronik böbrek yetmezliğinin tedavisi konservatif tedavi ve renal replasman tedavisi olarak iki gruba ayrılır (17). Konservatif Tedavi: Tedavi hastanın evresine göre değişir. SDBY öncesinde konservatif tedavi esasdır. Burada amaç KBH na neden olan birincil hastalığın özgün tedavisi ve eşlik eden bozuklukların tedavisi ile böbrek fonksiyon kaybını durdurmak ya da yavaşlatmak, kalp-damar bozukluklarını engellemek ve tedavi etmek, azalmış böbrek fonksiyonu ile ilgili hipertansiyon, anemi, asidoz, büyüme geriliği gibi komplikasyonları engellemek ve tedavi etmektir. SDBY de ise konservatif tedaviye ek olarak yaşamın devamı için renal replasman tedavisi (RRT) olarak adlandırdığımız hemodiyaliz, periton diyalizi ve böbrek naklinden birisi gerekmektedir. Beslenme ve büyümenin yönetimi KBH lı çocuklarda önemlidir. Böbrek hasarının derecesi ve hastanın yaşına göre uygun kalori, protein, sıvı ve elektrolit alınmasını sağlayan diyet reçeteleri düzenlenmelidir. Hayvan modellerinde protein kısıtlaması ile böbrek yetmezliğine gidişin yavaşlatıldığı gösterilse de, çocuklarda büyümenin sağlanması için kendi yaşına göre günlük önerilen proteinin en az miktarı

26 20 mutlaka alınmalıdır (7). Protein kısıtlı diyetlere esansiyel aminoasitlerin (EAA) alfaketo ya da hidroksi analogları destek amaçlı kullanılmaktadır (4). KBH da ilerleyen evrelere kadar sıvı ve elektrolit dengesi korunur. Bu nedenle su alımı özellikle küçük çocuklarda serbest bırakılmalıdır. Obstrüktif üropatiler, renal displaziler ve juvenil nefronofitizis gibi poliüri ve tuz kaybına neden olan hastalara daha fazla su ve tuz gerekebilir. Bu durumlarda tuz ihtiyacı idrarla atılan tuz miktarına göre hesaplanır. Ancak genelde aşırı sodyum alımının kan basıncını arttırarak böbrek fonksiyonlarının kaybedilmesinde bir risk faktörü olduğu düşüncesi yaygındır ve tuz kaybettiren nefropati dışında tuz alımı 1 2 mmol/kg/gün önerilmektedir. KBH lı oligürik çocuklarda hiperkalemi ve volüm yüklenmesi riski nedeni ile diyette su, sodyum ve potasyum kısıtlanmasına gidilir (4). Sekonder hiperparatirodizmin kontrolü için öncelikle plazma fosfat düzeyi düşürülmelidir. Bu nedenle diyette fosfor alımı kısıtlanmalıdır. Ayrıca fosfat bağlayıcı ilaçlar kullanılmalıdır. Bu amaçla kalsiyum karbonat 100 mg/kg/gün dozu ile yemeklerle birlikte verilmelidir. Kalsiyum asetat ile kalsiyum ve aluminyum içermeyen bir polimer olan sevelamer de kullanılabilir. Hipertansiyon tedavisinde, hipervolemi varsa su ve tuz kısıtlaması yanı sıra bir diüretik eklenmelidir (1 2 mg/kg furosemid gibi). Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACEI) ve anjiotensin reseptör blokörlerinin (ARB) proteinüriyi de azaltması nedeni ile tercih edilen ilaçlardır. Ancak kalsiyum kanal blokörleri, santral etkili ilaçlar ve beta blokörler de kullanılabilir (4). KBH lı çocuklarda boy uzaması belli aralıklarla kontrol edilmelidir. Sıvı, elektrolit, beslenme ve asit-baz dengesi düzelmesine rağmen büyüme hızı az ise rekombinant insan büyüme hormonu (rhgh) tedavisi düşünülmelidir. Birçok yabancı kaynaklarda KBH lı çocuklarda rhgh tedavisinin başlanması için GFR nin 75ml/dk/1.73 m 2 altında olup, büyüme geriliği kesin gösterilmiş olanlarda GH uyarı testine gerek olmaksızın kullanılması önerilse de ülkemizde pahalı bir tedavi olan rhgh nin kullanılabilmesi için bu test şart koşulmaktadır. rhgh ın önerilen dozu haftada altı gün subkutan 0.05 mg/kg/gündür. Ailesel boy için 50. persantile ulaşanlarda rhgh tedavisine son verilir. Yaşı büyük olan çocuklarda böbrek naklinden sonra büyüme geriliği devam edebilir. Bu durum kortikosteroid ilişkili olabilir ve bu tedaviden kaçınmanın büyümeyi düzeltebileceği ileri sürülmüştür.

27 21 Etiyolojide üriner sistem anomalisi bulunan hastalarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları olabileceği için bu hastaların her gelişinde idrar analizi yapılmalıdır. Ayrıca bu hastalara böbrek fonksiyonlarını en az etkileyen nitrofurantoin gibi baskılayıcı düşük doz antibiyotik verilmelidir. Yine bu hastaların rutin aşıları Hepatit B başta olmak üzere tamamlanmalıdır. Genelde GFR 15 ml/dk/1.73m 2 nin altına indiğinde RRT başlanması önerilmektedir. Ancak üremik bulguların, malnütrisyonun, büyüme bozukluğunun ve diğer komplikasyonların varlığında bu tedavi daha erken başlatılabilir. RRT genellikle hemodiyaliz ya da periton diyalizi ile başlasa da bazen diyaliz atlanıp doğrudan transplantasyona gidebilir. Pre-emptif yada öncelikle transplantasyon dediğimiz bu durum batıda çocuklarda erişkinlerden daha fazla tercih edilmekte ve graft yaşam süresinin daha uzun olduğu görülmektedir. SDBY li çocuk hastanın diyaliz modelinin seçiminde hasta, aile ve kliniğin durumuna göre karar verilir. Kronik böbrek yetmezliği sürecinde bir hastaya klinik yaklaşım aşağıdaki unsurları kapsamalıdır (34). 1. Böbreklerin fonksiyonel rezervini doğru bir şekilde saptamak 2. Fonksiyonel kapasiteyi düşüren reversibl faktörlerin düzeltilmesi Diyabetiklerde kan şekeri kontrolü: IDDM ve NIDDM de kan şekerinin sıkı kontrolü renal fonksiyonlar üzerine yararlı etkiler gösterir. Bu etki hem oral hem de insülinle sağlanır. Lipid kontrolü: Hayvan deneylerinde ve bazı insan deneylerinde renal fonksiyonlarındaki bozulmanın, kolesterolü düşürerek ve düşük yağ içerikli diyet uygulayarak yavaşladığına ait deliller vardır. Sıvı dengesinin ayarlanması: Sıvı kaybı hipotansiyona ve renal perfüzyon bozukluğuna yol açarak böbrek fonksiyonlarını kötü yönde etkiler. Düşük proteinli diyet: Protein kısıtlamasının renal yetersizlikteki progresyonu yavaşlatıp yavaşlatmadığı tartışmalıdır. Diyabetiklerde ve özellikle yağdan fakir beslenenlerde uyum sağlamak zordur. Protein kısıtlamasının özellikle çok yavaş seyirli böbrek hastalığında protein malnütrisyonuyla yakından ilişkisi vardır. 3. İlerlemenin durdurulması veya yavaşlatılması.

28 22 4. Üremik komplikasyonların önlenmesi ve tedavisiyle, yaşam süre ve kalitesinin artırılması. Hiperparatiroidi: Hipokalsemi parathormon salgılanmasını arttırır, paratiroid bezler hiperplaziye uğrar. Ancak parathormonun fazla salgılanması kalsitriol de yetersiz olduğu için serum kalsiyum düzeyini arttıramaz. Zamanla paratiroidlerin serum kalsiyum düzeyine çok hassas olan duyarlılıkları azalır. Hipokalsemi: Çalışan nefron sayısının azalmasına paralel olarak başlıca yapım yeri böbrek olan D vitamininin 2. hidroksilasyonu yapılamaz ve aktif D vitaminin yetersizliği gelişir. Kalsitriol eksikliği gastrointestinal sistemden kalsiyumun yetersiz emilimine ve sonuç olarak hipokalsemi gelişimine yol açar. Hiperfosfatemi de çözünmeyen kalsiyum fosfat bileşiklerinin oluşmasına yol açarak kan iyonize kalsiyum düzeyinin azalmasına katkıda bulunur. Hiperfosfatemi: Glomerüler filtrasyon hızının azalması ile birlikte böbreğin eksresyon ve reabsorbsiyon yeteneği azalır. Başlangıçta tübüler fosfor ekskresyonu artarak serum fosfor düzeyi normal sınırlarda tutulursa da daha sonra bu da yapılamaz ve ilerleyen böbrek yetersizliği ile birlikte fosfor ekskresyon yeteneği kaybolur ve hiperfosfatemi gelişir (35). Hiperkalemi: Plazma potasyum düzeyi düzenli takip edilmelidir. Hiperkalemi fatal aritmiler oluşmadan önce uyarıcı semptomlara yol açmaz. Renal osteodistrofi: Parathormon düzeylerinin uzun süre yüksek seyretmesi yüksek turn over lu osteodistrofi gelişmesine neden olur. Fazla miktarda kollajen yapılır ama minerilizasyon olmaz. Diğer bir deyişle kemik miktarı değişmeden kalitesi bozulur. Büyümekte olan organizmada deformiteler, ağırlığın bindiği ekstremitelerde eğilmeler olur. Çocuklarda en sık görülen osteodistrofi osteitis fibrosa da denilen hiperparatiroid kemik hastalığı ve mixt üremik distrofi şeklinde seyreden yüksek turn over lu distrofidir. Osteitis fibroza agressif kalsitriol ve kalsiyum tedavisinin bir

29 23 sonucudur. Yüksek doz pulse intravenöz, intraperitoneal ve oral kalsitriol tedavileri serum parathormon düzeyini belirgin derecede düşürüp osteitis fibroza gelişmini yavaşlatır (36). Mikst üremik distrofide kemiği rezorbe eden osteoblastlar artmıştır ancak osteoblastların yetersiz olması rezorbe olan kemiğin yerine konmasını engeller (37). Renal osteodistrofi tedavisinde, patogenezde etkili diğer faktör olan vitamin D nin eklenmesi de önemlidir. Vitamin D tedavisi PTH düzeyine göre evre 3 de 65 pg/ml üzerinde, evre 4 de 100 pg/ml, evre 5 de ise 300 pg/ml üzerinde ise başlanmalıdır. KBH tedavisinde Vitamin D ağızdan düşük doz (15 30 ng/kg/gün 1_- hidroksi kolekalsiferol) verilebileceği gibi, haftada 3 kez ağızdan, damar içine yada periton içine μg/doz şeklinde verilebilir (38). Renal osteodistrofi tedavisinde hiperkalsemi ile yumuşak doku ve damar kalsifikasyonlarından kaçınılmalıdır. Birçok nefrolog bu komplikasyondan kaçınmak için kalsiyum/fosfor çarpanının (CaxPO4) 55 den düşük tutulması gerektiğine inanmaktadır (4). Vitamin D tedavisine cevapsız ya da dirençli hiperparatiroidi vakaları ile özellikle aşırı kaşıntı ile giden tekrarlayan hiperkalsemi, iskelet dışı kalsifikasyonların varlığı, patolojik kırıklar, deformiteler ve aşırı kemik ağrılarında paratiroidektomi yapılmalıdır. Asidoz: Böbrek yetersizliği sürecinin başlangıcında, sağlam kalan nefronlarda amonyum atılımı artar ve yeterli miktarda net asit eksresyonu sürdürülür. Glomeruler filtrasyon miktarı 40 ml/dk/1.73m² nin altına indiğinde total amonyum atılımı düşer ve sonuçta H nun birikmesiyle kronik metabolik asidoz tablosu ortaya çıkar. Titrabl asit sekresyonunun azalması da asidoza katkıda bulunur. Titrabl asit sekresyonunun azalmasında GFR nin düşüşü yanında diyetteki fosfat kısıtlaması ve fosfat bağlayıcı ajanların kullanılması da rol oynayabilir. Kemiğin tamponlama kapasitesi nedeniyle serum bikarbonat düzeyi çoğu defa meq/l nin altına düşmez. Başlangıçta anyon gap normal sınırlarda olabilir. Ancak GFR 20 ml/dk/1.73 m² nin altına düşünce fosfat, sulfat, ürat ve hippurat gibi anyonların birikimine bağlı olarak anyon gap artar. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda asidotik solunum, ancak son dönemde veya ateşli bir hastalık ya da ishal gibi endojen H yapımının ya da bikarbonat atılımının arttığı durumlarda belirginleşir. Kronik metabolik asidoz, protein ve kemik metabolizmalarını etkileyerek zararlı sonuçlara yol açar. Hastalarda