BOĞMACA. Dr. Halil Özdemir

Transkript

1 Dr. Halil Özdemir

2 Boğmaca, her yaştaki duyarlı bireyi etkileyen, özellikle çocukluk çağında ağır seyreden akut, bulaşıcı bir solunum sistemi enfeksiyonudur.

3 TARİHÇE 14. Yüzyıl Hastalığın klinik bulgularına ait ilk yazılı belgeler 1640 Baillou Hastalığın tarihteki ilk kesin tanımlanmasının yapılması 1679 Sydenham Pertussis (şiddetli öksürük) olarak adlandırılması 1906 Bordet ve Gengou Etkenin ilk olarak gösterilmesi ve Haemophilus pertussis adlandırılması Bordetella pertussis adlandırılması

4 Öksürüğü ile kendine bütün dillerde yer bulan hastalık Türkçe Boğmaca İngilizce Whooping cough Çince 100 gün öksürüğü İspanyolca Tos ferina Fransızca Coqueluche

5 ETKENİ Proteobacteria Bordetella Alcaligenes Achromobacter B. pertussis B. parapertussis B. bronchiseptica B. avium B. hinzii B. holmesii B. trematum

6 ETKENİ Bordetella pertussis Gram negatif Küçük kokobasil yapısında Tek tek veya çiftler halinde olabilir Hareketsiz Aerob Aminoasitleri okside eder Karbonhidratları fermente etmez Üremesi için nikontinamid gerekir En iyi C de çoğalır

7 ETKENİ Bordetella pertussis Pertaktin FHA Fimbria YÜZEY KOMPONENTLERİ TOKSİNLER DİĞER ÜRÜNLER Filamentöz hemaglutinin Pertaktin Fimbria Pertussis toksin Adenilat siklaz toksin Trakeal sitotoksin Dermonekrotik toksin Trakeal kolonizasyon faktörü Serum resistans faktör

8 ETKENİ Bordetella pertussis Pertaktin FHA Fimbria Silialı solunum epitel hücrelerine aderans ve çoğalma Sistemik entoksikasyon Pertussis toksin Adenilat siklaz toksin Trakeal sitotoksin Dermonekrotik toksin Lokal mukozal hasar Paroksismal öksürük Giriş Persistans? Bulaşma İmmün efektör hücrelerle etkileşim Makrofaj içine girme ve sağ kalma

9 ETKENİ Bordetella pertussis Pertaktin FHA Fimbria Difteri, tetanoz ve botulizm gibi bir tek toksin hastalığı değildir Sistemik invazyon yapmaz Solunum sisteminin ötesine geçen enfeksiyon oluşturmaz Hücre içinde kalışının patofizyolojik önemi, bulaştırıcılıktaki rolü bilinmiyor

10 BENZERİ ÖKSÜRÜK YAPAN DİĞER ETKENLER B. parapertussis B. bronchiseptica M. pneumoniae C. pneumoniae C. trachomatis Adenovirus

11 EPİDEMİYOLOJİSİ Belirli bir coğrafi lokalizasyon yok Her mevsimde görülebilir Sonbahar aylarında daha sık görülür Üç-beş yılda bir artış göstererek salgınlar oluşturur

12 EPİDEMİYOLOJİSİ İnsidansının Belirlenmesinde Güçlükler Hastalığın başka bir tanı alması ve bu nedenle sıklıkla gözden kaçırılması Vakaların bir bölümünün bildirilmemesi B. parapertussis ve B. bronchiseptica nın neden olduğu hastalık tablosunun gerçek boğmacadan klinik olarak ayırd edilemeyişi

13 EPİDEMİYOLOJİSİ Yıllık vaka sayısı milyon Yıllık ölüm sayısı > Yıllık morbidite > (uzun dönemli nörolojik sekel)

14 EPİDEMİYOLOJİSİ Ülkemizde Boğmaca 1970'lerde boğmaca insidansı 21/ yılında başlatılan Ulusal Aşı Kampanyasını takiben morbidite ve mortalite oranlarında farkedilen oranlarda azalma gözlenmiştir yıllarında yeni bir artış eğilimi kaydedilmiş 2001 itibariyle boğmaca insidansı 0.27/ kadar gerilemiştir

15 BOĞMACA EPİDEMİYOLOJİSİ Ülkemizde Boğmaca Vaka sayısı Mortalite

16 EPİDEMİYOLOJİSİ Ülkemizde Boğmaca EDİRNE 359 adölesan kızda (12-17 yaş) Anti-Pertussis toksin pozitifliği %95.3 Anti-PHA pozitifliği %97.2 ERZURUM 840 çocuk (0-71 ay) Anti-Pertussis toksin pozitifliği %30.1 Yakın zamanda doğal enfeksiyon geçirme %22.3 Swiss Med Wkly 2005; 135: Public Health 2005; 119:

17 EPİDEMİYOLOJİSİ AŞILAMA ÖNCESİ AŞILAMA SONRASI Anneden geçen antikorlar daha fazla Boğmaca en sık küçük çocuklarda görülürdü Bebeklerde nisbeten daha azdı % Yaş %19 < 1 Yaş (1916) Anneden geçen antikorlar daha az Boğmaca bebeklerde daha sık görülüyor %53 < 1 Yaş (1983) Adölesanlarda ve genç erişkinlerde sık Uzamış öksürüklü erişkinde %20-30 boğmaca Salgında iki doruk: yaş ve yaş

18 EPİDEMİYOLOJİSİ Demografik Özellikler Bebeklik ve çocukluk döneminde Kadın ve erkekler boğmaca enfeksiyonuna aynı oranda maruz kalırlar Erişkin dönemde Hastalık kadınlarda daha sık görülür

19 Bulaşma İnsan B. pertussis in bilinen tek konağıdır. Bulaşma, enfekte bireylerin solunum sistemi salgılarının damlacık yoluyla yayılması sonucu oluşur. Hasta ile ev içinde temas edenlerden bağışık olmayanların %90 gibi büyük bir bölümü hastalık etkenini almaktadır.

20 Kuluçka Süresi Kuluçka süresi 4-21 gün (genellikle 7-10 gün)

21 Klinik Bulgular Kataral dönem İyileşme dönemi Paroksismal dönem

22 Klinik Bulgular KATARAL DÖNEM Burun akıntısı Göz yaşarması Hafif konjunktival hiperemi Kırıklık Hafif derecede ateş Kuru öksürük

23 Klinik Bulgular PAROKSİSMAL DÖNEM Öksürük Kısa ekspriatuvar patlama ve iç çeker tarzda nefes alma Günde > 30 kez sıklığında olabilir Gece daha sıktır Kendiliğinden başlayabilir Gürültü, soğuk hava, beslenme başlatabilir Siyanoza neden olabilecek kadar şiddetli olabilir Kusma ile sonlanabilir Yüzde kızarma, terleme, senkop görülebilir Yapışkan balgam çıkartılabilir Öksürük nöbetleri arasında hasta iyi görünür ve genellikle uyur

24

25 Klinik Bulgular PAROKSİSMAL DÖNEM Öksürük Altı aydan küçük bebeklerde Tipik boğmaca öksürüğü görülmeyebilir Apne Büyük çocuklar ve erişkinlerde İnatçı kuru öksürük

26 Klinik Bulgular İYİLEŞME DÖNEMİ Öksürük şiddeti ve sıklığı azalır Öksürüğün tamamen kesilmesi haftalar alabilir Viral enfeksiyon veya solunum irritanları paroksismal öksürük yapabilir

27 Komplikasyonlar Konjunktiva kanaması Peteşi Epistaksis SSS kanaması Ensefalopati Konvülsiyon Pnömotoraks Umblikal ve İnguinal fıtık Rektal prolapsus Pnömoni Otit

28

29

30

31 Lökosit sayısı /mm 3 Lenfositoz vardır Lenfositler T ve B hücre kökenli Normal küçük hücreler Atipik lenfosit görülmez Erişkinlerde ve kısmen bağışıklığı olan çocuklarda belirgin değildir Trombositoz görülebilir Lökositoz ve trombositoz ağır klinik tablo ve mortalite ile ilişkilidir CRP ve ESH normaldir BOĞMACA Laboratuvar Bulguları

32 Laboratuvar Bulguları Hiperinsülinemi Epinefrine azalmış bir glisemik cevap vardır Hipoglisemi nadiren bildirilmiştir Boğmaca geçirenlerde tip 1 DM bildirilmiştir Diabet Med 2002; 19:

33 Akciğer Grafisi Perihiler infiltrasyon Atelektazi Pnömotoraks Pnömomediastinum Cilt altı amfizemi Eğer parankimal konsolidasyon varsa sekonder bakteriyel enfeksiyon düşünülür

34 Tanı Tanı genellikle karakteristik öykü ve fizik muayene bulgularına göre konmaktadır. Erken infantil dönemde, atipik vakalarda ve aşı ile modifiye olmuş vakalarda; gerçek enfeksiyon prevalansının saptanması açısından laboratuvar tanısı çok değerlidir. Olası boğmaca vakalarının laboratuvar ile doğrulanması klinik tanıyı desteklemesinin yanısıra hastalığın sürveyansında sağlıklı veri elde edilmesini sağlar; kontrol çalışmalarının yürütülmesinde önemli rol oynar.

35 Kültür: Tanıda Altın Standart Kültürde B. pertussis üremesi kesin tanı koydurucudur. B. pertussis en yüksek olasılıkla kataral ve erken paroksismal evrede izole edilebilir. Boğmaca düşünülen bir vaka ile karşılaşıldığı anda hemen örnek alınması en idealidir. Hastalığın dördüncü haftasından sonra klinik örneklerde bakteri nadiren bulunur. Ayrıca önceden bağışıklanmış hastalarda ya da antimikrobiyal tedavi alan hastalarda kültür sonucu genellikle negatiftir.

36 Kültür Alma Yöntemleri Nazofarengeal sürüntü Nazofarengeal aspirasyon Kültür plağına öksürtme

37 Kültür Alma Yöntemleri

38 Kültür Alma Yöntemleri Öksürtme plağı paroksismal nöbet esnasında (veya öksürme provake edilerek) Bordet-Gengou agar (BG) gibi özel bir besiyeri plağının hastanın ağzına 10 cm mesafede tutulması ile elde edilir. Ancak bu plakların kültürü sonucunda bakterinin izole edilme olasılığı genellikle nazofaringeal örneklerden daha düşük bulunmuştur. Hastalığın geç döneminde veya hastanın şiddetli paroksismal nöbetlere girmediği atipik olgularda, bebeklerde, öksürtme plağı kültürleri negatif bulunabilir.

39 Kültürün Taşınması Örnekler başka bir şehirdeki laboratuvara veya Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığına gönderilecekse; transport esnasında nazofaringeal eküvyonlar +4 C de korunur. Öksürtme plakları ise yerel laboratuvarda bir gece 37 C de nemli ortamda inkübe edildikten sonra 8-12 saat içinde laboratuvar a ulaşacak şekilde transfer edilir.

40 PCR Nazofaringeal örneklerde PCR ile B. pertussis e özgü gen sekanslarının varlığı gösterilebiliyorsa kesin tanı koydurucu niteliktedir.

41 Antijen Saptanması Nazofaringeal örneklerde DFA ile B. pertussis antijeninin saptanması kesin tanı koydurucu niteliktedir.

42 Serolojik Testler Serumda pertussis toksin ve diğer antijenlere karşı IgG yapısında antikorlara bakılabilir Akut hastalık ve iyileşme döneminde bakılması en uygunudur Akut dönemde tanıya katkısı yoktur

43 < 6 aylık bebekler Altta yatan bir durum/hastalığı olanlar Prematür doğmuş bebekler Kardiyak sorunu olanlar Kas hastalığı olanlar Nörolojik hastalığı olanlar Akciğer hastalığı olanlar BOĞMACA Hastaneye Yatırılması Gereken Hastalar

44 Hastanede İzlem Gerektiğinde derhal canlandırma yapılabilecek ortamda tutulmalı Kalp hızı, solunum sayısı ve oksijen saturasyonu monitörizasyonu Hastalar genellikle ağızdan beslenmeye devam edebilir İnhalasyon yoluyla ilaç verilmemeli Hastanın nöbetleri gözlenmeli ve kaydedilmeli Ciddi olmayan nöbetlere müdahale edilmemeli Süresi < 45 saniye Yüzde kızarma var fakat siyanoz yok Nöbet sonunda taşikardi, bradikardi ve hipoksemi kendiliğinden düzeliyor Kendini kurtaracak iç çekme veya kuvveti var Nöbeti kendisi balgam çıkartarak sonlandırıyor Nöbet sonrası bitkin fakat yanıtsız değil Gerektiğinde oksijen, solunumu uyarma, sekresyonların aspirasyonu gibi müdahaleler deneyimli personel tarafından yapılmalı Hayatı tehdit eden öksürük nöbeti varsa entubasyon ve mekanik ventilasyon

45 Tedavi ANTİBİYOTİK DOZ VERİLİŞ YOLU Eritromisin Klaritromisin Azitromisin TMP-SMZ mg/kg/gün (dört eşit doz), 14 gün En fazla 2 g/gün mg/kg/gün (iki eşit doz), 7 gün En fazla 1 g/gün 10 mg/kg/gün (günde tek doz), 5 gün En fazla 500 mg/gün 8 mg/kg/gün (iki eşit doz), 14 gün En fazla 320 mg/gün Oral Oral, IV Oral Oral Pediatr Infect Dis J 2005; 24:

46 Tedavi Salbutamol Kortikosteroidler İnsan hiperimmün pertussis globulin

47 Bulaştırıcılık Dönemi Boğmaca için en bulaştırıcı dönem, öksürük nöbetleri ortaya çıkmadan önceki kataral evredir Daha sonra bulaştırıcılık giderek azalır Ancak öksürük başladıktan sonra 3 hafta veya daha uzun süre devam edebilir

48 Karantina Hastanede yatan hastalar solunum yolu izolasyon önlemleri alınmalıdır AB alan hastalar tedavinin 5. gününden itibaren bulaştırıcı değildir

49 Hastaneden Çıkarma 48 saatten uzun süredir hastalığın şiddeti artmamış veya azalmış Öksürük nöbetlerine müdahale gerekmememiş Komplikasyon görülmemiş Hastanın beslenmesi yeterli Aile çocuğa evde bakabilecek yeterlilikte

50 Hastanın Aşılanması Enfeksiyonun B. pertussis ile oluştuğu kanıtlanırsa hastanın aşılaması DT aşısı ile sürdürülebilir Enfeksiyonun B. pertussis ile oluştuğu kanıtlanamamış ise hastanın aşılaması DBT aşısı ile sürdürülmelidir Enfeksiyon B. pertussis ile oluşmuş olsa da DBT aşısı yapılmasında sakınca yoktur

51 Doğal Hastalığın ve Aşının Koruyuculuk Süresi Boğmaca geçirildiğinde yaşam boyu bağışıklık bırakan bir hastalık değildir Boğmaca geçirilme ile edinilen bağışıklık 7-20 yıl sürer Aşılama ile edinilen bağışıklık 4-12 yıl sürer Pediatr Infect Dis J 2005; 24: S58-S61

52 Bildirimi Zorunlu Bir Hastalıktır Olası vaka: Bir kişide en az 2 hafta süren öksürüğe aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi; Şiddetli öksürük nöbetleri İç çekmeli solunum Öksürükten hemen sonra kusma, Öksürüğe neden olabilecek başka bir sorun (pnömoni, plörezi, sinüzit...) bulunmaması Kesin vaka: Olası vaka kriterleri ile birlikte; Nazofaringeal örneklerin kültürlerinden B. pertussis izolasyonu, veya Nazofaringeal örnekte PCR ile B. pertussis geninin saptanması

53 7 yaşından küçük çocuklar: BOĞMACA Hasta ile Temas Edenlerin Bakımı Aşılama Aşılanmamış ya da 4 dozdan daha az boğmaca aşısı (DTP/DTaP) yapılmış olanlara önerilen uygulama takvimine göre boğmaca aşılarına başlanmalı ya da eksik kalanlar tamamlanmalıdır. 3. aşı dozu, hastalığa maruz kalmadan 6 ay ya da daha uzun bir süre önce yapılan çocuklara 4. doz bu sırada yapılmalıdır. 4. aşı dozu, hastalığa maruz kalmadan 3 yıl ya da daha uzun bir süre önce yapılan çocuklara rapel doz (DTaP) bu sırada yapılmalıdır yaş arası çocuklar: DTaP aşılaması eksik olanlara tek doz Tdap yapılmalıdır. 10 yaşından büyük çocuklar ve erişkinler: Tdap yapılmamış olanlara tek doz Tdap yapılmalıdır.

54 Hasta ile Temas Edenlerin Bakımı Kemoprofilaksi Ev halkı bireyleri Kreş-okul arkadaşları, öğretmenler, bakıcılar Evi sık ziyaret akrabalar ve arkadaşlara

55 Hasta ile Temas Edenlerin Bakımı Kemoprofilaksi Aynı ortamı paylaşanlara hemen kemoproflaksi başlanması, ikincil bulaşmayı etkili bir şekilde önler. Bu kemoproflaksi uygulamasının gerekçesi; Boğmaca bağışıklığının mutlak olmaması Enfeksiyondan koruyabilmesidir. Boğmaca olduğu anlaşılamayacak kadar hafif seyirli vakalar enfeksiyonu bulaştırabilirler. Enfekte bir kişiyle yakın temasta bulunanlar, son temastan itibaren 21 gün süre ile solunum sistemi semptomları açısından yakından izlenmelidirler.

56 Aşı ile Korunma ULUSAL AŞI TAKVİMİ AAP AŞI TAKVİMİ YAŞ AŞI YAŞ AŞI 2. Ay 4. Ay 6. ay 18. ay İlkokul 1. sınıf DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP 2. ay 4. ay 6. ay ay 4-6 yaş yaş DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP Tdap

57 AŞISINA BAĞLI YAN ETKİLER YAN ETKİ SIKLIK Aşı yerinde lokal reaksiyonlar (kızarıklık, şişme, ağrı) 1/2-1/3 38 C yi geçen (rektal) ateş 1/2 Sistemik belirtiler (baygınlık, bulantı, kusma) 1/5 3 saatten fazla süren çığlık tarzında durdurulamayan ağlama / Konvülsiyon (nöbet geçirme) / Hipotonik hiporesponsif atak / Anaflaksi/şok 20/ Ensefalopati 0-1/

58 AŞISINA BAĞLI YAN ETKİLER Asellüler boğmaca aşısının yan etkileri tam hücre boğmaca aşısına göre daha az görülür The Pediatr Infect Dis J 2006; 25:

59 AŞISI KONTRENDİKASYONLARI GENEL KONTRENDİKASYONLAR AŞIYA ÖZGÜ KONTRENDİKASYONLAR DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR Orta şiddette veya ciddi hastalık olması Daha önce yapılan DBT aşısıyla anafilaksi olması Aşıdan sonraki 7 gün içinde ensefalopati olması Aşıdan sonraki 48 saat içinde ortaya çıkan 40.5 C nin üzerinde ateş (rektal) Aşıdan sonraki 48 saat içinde ortaya çıkan hipotonik hiporesponsif atak Aşıdan sonraki 3 gün içinde konvülsiyon geçirme Aşıdan sonraki 48 saat içinde başlayan, 3 saatten fazla süren, çığlık tarzında, durdurulamayan ağlama

60 Aşı ile Korunma Nedeni saptanamayan, ilerleyen nörolojik hastalık varsa hasta stabilize olana kadar aşı ertelenmelidir. Ancak serebral palsi gibi stabil durumlarda aşı uygulanabilir. Ailede konvülsiyon hikayesi olan çocuklara DBT uygulanmasından önce başlayıp sonraki 24 saat boyunca 4 saatte bir parasetamol verilmelidir.

61 Adölesanlarda ve Erişkinlerde Artış Toplumda aşı ile oluşan bağışıklığın zamanla azalması Hekimlerin hastalık konusunda daha dikkatli olması Tanısal testlerin gelişmesi Pediatr Infect Dis J 2005;24: S117 S126

62 Adölesan ve Erişkin Aşılaması Asellüler boğmaca aşılarının çocuklarda yan etkilerinin az olması daha büyükleri de aşılama fikrini doğurmuştur Tdap aşıları adölesan ve erişkinlerde kullanım için onay almıştır GSK GSK Sanofi Pasteur Sanofi Pasteur ANTİJENLER Infanrix Boostrix Tripedia/Daptacel Adacel 6 Hafta-7 Yaş Yaş 6 Hafta-7 Yaş Yaş Pertussis Toksin (µg) / FHA (µg) /5 5 Pertaktin (µg) /3 3 Fimbria 2+3 (µg) - - -/5 5 Difteri toksoid (Lf) /15 2 Tetanoz toksoid (Lf) /5 5 Pediatr Infect Dis J 2005; 24: S117 S126

63 Adölesan Aşılaması ÜLKE Önceki Şema Yeni Şema Kullanılan Aşı Kanada 2, 4, 6, 18 ay 2, 4, 6, 18 ay DTaB-IPV-Hib 4-6 yaş 4-6 yaş DTaB-IPV yaş Tdab Fransa 2, 4, 6, ay 2, 4, 6, ay yaş Almanya 2, 3, 4, ay 2, 3, 4, ay yaş DTB-IPV-Hib Tdab DTaB-IPV-Hib-HBV Tdab Avusturalya 2, 4, 6, 18 ay 2, 4, 6 ay DTaB-HBV veya DTaB 4 yaş 4 yaş DTaB yaş Tdab ABD 2, 4, 6, 18 ay 2, 4, 6, 18 ay DTaB-IPV veya DTaB 4-6 yaş 4-6 yaş DTaB yaş Tdab Pediatr Infect Dis J 2005; 24: S141-S146

64 Gebelerin Aşılanması Üçüncü trimesterde B. pertussis aşısı yapılan annelerin bebeklerinde boğmacanın daha az görüldüğü bildirilmiştir Asellüler boğmaca aşılarının gebelere yapılması erken bebeklikte görülen boğmaca morbidite ve mortalitesini önemli oranda azaltabilir Clin Infect Dis 2006; 42: Curr Opin Infect Dis 2006; 19: