Erzurum. Mart 2007 FEBRİL NÖTROPENİ. Dr. Metin AKGÜN. Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum

Transkript

1 Mart 27 Erzurum Dr. Metin AKGÜN Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum FEBRİL NÖTROPENİ

2 Erzurum DÜN Nisan 27

3 Bir zamanlar 13:1 5 1

4 65 milyon yıl önce yok oldular Teoriler: Gök taşı İklim değişikliği Beslenme zincirinde bozulma Diğer teoriler 13:1 5 1

5 En son teori.. 13:1 5 1

6 En son teori.. 13:1 5 1

7 Yorumsuz 13:1 5 1

8 Kasım 26 Budapeşte 13:1 TANIMLAMALAR 5 1

9 Ateş 38.3 TEK SEFERDE 38. BİR SAAT SÜREYLE Hughes, et al. Clin Infect Dis 22; 34: :1 5 1

10 Nötropeni (WHO) Grade Nötrofil sayısı (x1 4 /mm 3 ) 4, 1 3,-3,9 2 2,-2,9 3 1,-1,9 4 <1, Miller AB, et al. Cancer 1987; 47: :1 5 1

11 Nötropeni 5/mm 3 48 <> 5-1/mm 3 İÇERİSİNDE SAAT Hughes, et al. Clin Infect Dis 22; 34: :1 5 1

12 Febril nötropeni Ateş + nötropeni Nötropeni + klinik enfeksiyon bulguları 13:1 5 1

13 Bakteriyemi veya bakteremi Bakterilerin kanda geçici olarak bulunması Komplike veya basit olabilir 13:1 5 1

14 Mikrobiyolojik enfeksiyon Kan kültürünün pozitif olması Kan kültürü negatif olmasına rağmen, klinik odakta bakterinin gösterilmesi 13:1 5 1

15 Klinik enfeksiyon Klinik olarak belirlenmiş ancak mikrobiyolojik olarak etkenin gösterilemediği enfeksiyon 13:1 5 1

16 Nedeni bilinmeyen ateş Ne klinik ne de bakteriyolojik olarak enfeksiyonun gösterilememesi 13:1 5 1

17 Enfeksiyon tipleri-solid tümörler Bakteriyemi Mikrobiyolojik Klinik Nedeni Bilinmeyen Ateş % 1 % 7 % 19 % 66 Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) :1 5 1

18 Enfeksiyon tipleri HEMATOLOJİK Bakteriyemi Mikrobiyolojik Klinik Nedeni Bilinmeyen Ateş Bakteriyemi AZ SOLİD Nedeni bilinmeyen Ateş FAZLA Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) :1 5 1

19 Kasım 26 Budapeşte 13:1 GİRİŞ 5 1

20 Günümüzde kanser tedavisi EN İYİ SEÇENEK CERRAHİ <2 DİĞER OLGULARDA PERFORMANS DURUMU İYİ İSE KT, RT, KT+RT 13:1 5 1

21 Günümüzde kanser tedavisi EN İYİ SEÇENEK DİĞER OLGULARDA PERFORMANS DURUMU İYİ İSE CERRAHİ <2 + ADJUVAN + NEOADJUVAN KT, RT, KT+RT 13:1 5 1

22 Nötropeni sıklığı Crawford J, 16. MASCC/ISOO Konferansı, poster sunumu :1 5 1

23 Nötropeni SİTOTOKSİK TEDAVİ KEMİK İLİĞİ METASTAZI 13:1 5 1

24 Nötropeni-yaş ilişkisi <65 >65 Garcia-Suarez J, et al. Brit J Haematol 23; 12: :1 5 1

25 Nötropeni-siklus ilişkisi Nötropeni Ağır nötropeni Hasta sayısı İLK SİKLUSTA SIK Siklus Di Maio M, et al. Lancet Oncol 25; 6: :1 5 1

26 Nötropeni oluşma zamanı Kemik iliği kinetikleri; Nötrofil 6 saat Trombosit 1 gün Eritrosit 12 gün En erken nötropeni oluşur 1-14 gün 13:1 5 1

27 Nötropeni -etkileyen faktörler Siklus spesifik - antimetabolitler Daha erken oluşur Daha hafiftir Siklus spesifik olmayan akilleyici Geç oluşur Daha ağır seyreder 13:1 5 1

28 Nötropeni -etkileyen faktörler Paklitaksel 3 saatlik infüzyon, 24 saatlik infüzyondan daha az toksik 13:1 5 1

29 Nötropeni-sağkalım ilişkisi Di Maio M, et al. Lancet Oncol 25; 6: :1 5 1

30 Kemoterapi-enfeksiyon ilişkisi Epitelyal bariyerlerde bozulma Nötropeni 13:1 5 1

31 Nötrofil süresi-enfeksiyon Enfeksiyon sıklığı (%) <1/mm 3 <1/mm 3 Nötropeni süresi (hafta) :1 5 1

32 Nötrofil sayısı-enfeksiyonlu gün > Ağır Enfeksiyonlar Tüm Enfeksiyonlar < :1 5 1

33 Eylül 26 Manavgat NÖTROPENİK HASTAYA YAKLAŞIM 13:1 5 1

34 Enfeksiyon bölgeleri Bakteriyemi Yüzde Ağız ve farinks Cilt ve yum. doku Solunum sistemi GIS Üriner trakt Diğer 13:1 5 1

35 Kan kültürü Eş zamanlı, iki farklı venden alınmalıdır Birinin kateterden alınması tartışmalı Kateter ilişkili enfeksiyon tanısında yararlı Klinik değeri az 13:1 5 1

36 Ateş Üçte ikisinden fazlasında neden enfeksiyon Aksi ispat edilmedikçe ateş enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır Ateş enfeksiyonun ilk, sıklıkla da tek bulgusudur 13:1 5 1

37 Ateş İnflamasyon yanıtı azaldığı için klasik enfeksiyon bulguları görülmeyebilir Tipik enfeksiyon bulguları varsa, ateş olmaksızın enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır 13:1 5 1

38 Ateşin enfeksiyon dışı nedenleri Alerjik reaks. Kemoterapi Malignite ATEŞ Antibiyotik Antifungal Transfüzyon KSF kullanımı 13:1 5 1

39 Enfeksiyon etkenleri 2 15 Gram(-) Gram(+) :1 5 1

40 Risk Değerlendirmesi Düşük Risk Yüksek Risk Oral tedavi İntravenöz tedavi Vankomisin endikasyonu yok Vankomisin endikasyonu var Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre Monoterapi Kombine tedavi 13:1 5 1

41 Risk değerlendirmesinin yararı Düşük riskli hastaların belirlenmesi Hastane dışında oral tedavi olanağı Ciddi komplikasyon gelişme olasılığını öngörme 13:1 5 1

42 Risk değerlendirmesi En sık kullanılanlar; MASCC*** TALCOTT Nötropeni süresi ve derinliği de önemli 13:1 5 1

43 MASCC skorlaması 21 DÜŞÜK RİSK Dehidratasyonun olmaması Ateş başladığında hastane dışında olması 6 yaş altı SEMPTOM Hipotansiyonu yok KOAH yok Yok veya hafif Orta Solid organ tümörü var veya fungal enfeksiyon öyküsü yok SKOR Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2; 18: :1 5 1

44 Risk Değerlendirmesi Düşük Risk Yüksek Risk Oral tedavi İntravenöz tedavi Vankomisin endikasyonu yok Vankomisin endikasyonu var Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre Monoterapi Kombine tedavi 13:1 5 1

45 Oral tedavi endikasyonları Düşük risk grubu Oral alım Tedaviye uyum Gerektiğinde hastaneye ulaşım (1 saatten kısa mesafe) 13:1 5 1

46 Oral tedavi Siprofloksasin + Amoksisilin/klavulonik asit - MONOTERAPİ ÖNERİLMEZ!!! Siprofloksasin Levofloksasin 13:1 5 1

47 Risk Değerlendirmesi Düşük Risk Yüksek Risk Oral tedavi İntravenöz tedavi Vankomisin endikasyonu yok Vankomisin endikasyonu var Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre Monoterapi Kombine tedavi 13:1 5 1

48 Monoterapi Karbapenem İmipenem-silastatin Meropenem Geniş spektrumlu sefalosporin Seftazidim Sefepim β-laktam+β-laktamaz inhibitörü Sefaperazon-sulbaktam Piperasilin-tazobaktam 13:1 5 1

49 Monoterapi Karbapenem İmipenem-silastatin Meropenem Geniş spektrumlu sefalosporin Seftazidim Sefepim β-laktam+β-laktamaz inhibitörü Sefaperazon-sulbaktam Piperasilin-tazobaktam!! G. Yüksek ESBL pozitifliği negatif direnci (P. aeroginosa) Lokal veriler 13:1 5 1

50 Risk Değerlendirmesi Düşük Risk Yüksek Risk Oral tedavi İntravenöz tedavi Vankomisin endikasyonu yok Vankomisin endikasyonu var Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre Monoterapi Kombine tedavi 13:1 5 1

51 Monoterapi endikasyonları Yüksek riskli hastalarda da kombinasyon tedavisi kadar etkili Nötropeni süresi < 1 gün Nötrofil sayısı > 1/mm 3 13:1 5 1

52 Kombine tedavi endikasyonları Nötropeni süresi > 1 gün Nötrofil sayısı < 1/mm 3 Psödomonas enfeksiyonu olasılığı yüksek ise 13:1 5 1

53 İkili kombinasyon tedavisi AMİNOGLİKOZİD + Antipsödomonal penisilin Tikarsilin/klavulonik asit Piperasilin/tazobaktam Geniş spektrumlu sefalosporin Seftazidim Sefepim Karbapenem 13:1 5 1

54 Risk Değerlendirmesi Düşük Risk Yüksek Risk Oral tedavi İntravenöz tedavi Vankomisin endikasyonu yok Vankomisin endikasyonu var Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre Monoterapi Kombine tedavi 13:1 5 1

55 Vankomisin in ampirik kullanımı Ampirik olarak; Endikasyon yoksa kullanılmamalı Ampirik başlanmışsa; Kanıt yoksa ve klinik olarak uygunsa kesilmeli 13:1 5 1

56 Neden kullanılmamalı? Ateşli gün sayısını azaltır Sağ kalım açısından fark yok Uygunsuz kullanım direnç artışı 13:1 5 1

57 Ne zaman kullanılmalı? Hipotansiyon, şok tablosu var; etken belirlenememişse Ağır, klinik olarak belirgin, kateter ilişkili enfeksiyon varsa β-laktam dirençli pnömokok veya metisilin dirençli S. aureus belirlenmişse Trimetoprim/sulfametoksazol veya siprofloksasin ile proflaksisi yapılmışsa 13:1 5 1

58 Stabil olmayan olgularda tedavi 13:1 5 1

59 Stabil olmayan olgularda tedavi AMİNOGLİKOZİD + Antipsödomonal penisilin Tikarsilin/klavulonik asit Piperasilin/tazobaktam Geniş spektrumlu sefalosporin Seftazidim Sefepim Karbapenem 13:1 5 1

60 Stabil olmayan olgularda tedavi AMİNOGLİKOZİD + Antipsödomonal penisilin Tikarsilin/klavulonik asit Piperasilin/tazobaktam Geniş spektrumlu sefalosporin Seftazidim Sefepim VANKOMİSİN Karbapenem 13:1 5 1

61 Aralık 26 İzmir 13:1 İZLEM 5 1

62 İzlem Günlük değerlendirme Etken belirlenememişse olası enfeksiyon bölgeleri yeniden gözden geçirilmeli Seri kültür önerilmez Yeni kültüre, alınan kültür sonucuna göre karar verilir Kültür pozitif olgularda, kültür negatifliği gösterilmelidir Önceki kültür sonuçları dikkate alınmalı 13:1 5 1

63 Aralık 26 İzmir 13:1 ANTİBİYOTİK DEĞİŞİKLİĞİ 5 1

64 Antibiyotik değişikliği DİKKATE ALINMASI GEREKEN PARAMETRELER Ateş yanıtı Enfeksiyon nedeni Klinik durum 13:1 5 1

65 Ateş yanıtı DEĞERLENDİRME ZAMANI! 3-5 gün Ateş yanıtı gecikebilir Enfeksiyon dışı nedenler! 13:1 5 1

66 Ateş düşerse 3-5 gün ATEŞ DÜŞERSE + ETKEN Uygun modifikasyon 13:1 5 1

67 Ateş düşerse 3-5 gün ATEŞ DÜŞERSE ETKEN - Yüksek risk Aynı tedavi 13:1 5 1

68 Ateş düşerse 3-5 gün ATEŞ DÜŞERSE ETKEN - Yüksek risk Aynı tedavi Düşük risk Oral tedavi Taburcu 13:1 5 1

69 Ateş düşmezse 3-5 gün ATEŞ DÜŞMEZSE + ETKEN Uygun modifikasyon 13:1 5 1

70 Ateş düşmezse 3-5 gün ATEŞ DÜŞMEZSE + ETKEN - Uygun modifikasyon Klinik aynı Aynı tedavi VANK (-) 13:1 5 1

71 Ateş düşmezse 3-5 gün ATEŞ DÜŞMEZSE + ETKEN - Uygun modifikasyon Klinik aynı Aynı tedavi VANK (-) Progresif, VANK end (+) Antibiyotik değişikliği 13:1 5 1

72 Ateş düşmezse 3-5 gün ATEŞ DÜŞMEZSE + ETKEN - Uygun modifikasyon Klinik aynı Aynı tedavi VANK (-) Progresif, VANK end (+) Antibiyotik değişikliği ateş 5-7 gün, nötr. sür. uz. Antifungal 13:1 5 1

73 Fungal enfeksiyon riski 3 Mahfouz T, Anaissie E. Curr Opinion Invest Drugs 23; 4: AlloBMT, PBSCT AML ALL AutoBMT, PBST Solid Tumor Aspergillus Candida after triazoles Candida before triazoles 13:1 5 1

74 Antifungal tedavi ETKENLER TEDAVİ BAŞARISI Kandida, aspergillus Nötropeni süresi, erken tedavi 13:1 5 1

75 Antifungal tedavi ETKENLER TEDAVİ BAŞARISI Kandida, aspergillus Nötropeni süresi, erken tedavi 5-7 gün YÜKSEK RİSK VARSA Nötropeniden kısa sürede çıkması bekleniyorsa 13:1 5 1

76 Başarı-başarısızlık belirleyicisi Antifungal Genel durum Konak savunması Zaman 13:1 5 1

77 Antifungal tedavi-ilk seçenek AMFOTERİSİN-B Nefrotoksisite FLUKONAZOL Proflaktik kullanıma bağlı direnç olasılığı Bazı kandida türlerine etkisi az 13:1 5 1

78 Antifungal tedavi-yeni ilaçlar LİPİD FORMLAR VORİKONAZOL ITRAKONAZOL KASPOFUNGİN DAHA AZ NEFROTOKSİK 13:1 5 1

79 Antifungal tedavi-yeni ilaçlar LİPİD FORMLAR VORİKONAZOL ITRAKONAZOL KASPOFUNGİN FDA Ø, invazif küf mantarları Negatif inotrop Lipid formlardan daha iyi DAHA AZ NEFROTOKSİK 13:1 5 1

80 Kullanım endikasyonları Kreatin yüksekliği ( 2.) Başlangıçta veya tedavi sırasında Birlikte başka nefrotoksik ajan kullanımı Amfoterisin B ye yanıt alınamaması Kümülatif 5 mg doz a rağmen İnfüzyonla ilişkili reaksiyonlar Elektrolit bozukluğu Hipokalemi, hipomagnazemi 13:1 5 1

81 Erken tanı Bilgisayarlı Tomografi Galaktomannan (1-3) β-d-glukan 13:1 5 1

82 Bilgisayarlı tomografi-aspergillus Halo belirtisi Konsolidasyon Hava-hilal belirtisi 1.gün 4.gün 2.gün 13:1 5 1

83 Başka bir yaklaşım BT+ seri galaktomannan ölçümü 13:1 5 1

84 Ocak 27 Erzurum 13:1 TEDAVİ SÜRESİ 5 1

85 Tedavi süresi ETKEN BİLİNMİYORSA ETKEN BİLİNİYORSA 5 mg/m 3 + Etkene göre düzenleme NÖTROFİL SAYISI 13:1 5 1

86 Tedavi süresi-örnekler Komplike olmayan cilt enfeksiyonu 7-14 gün Gram negatif bakteriyemi En az 1 gün (1-14 gün) Komplike bakteriyemi, pnömoni günlük tedavi S. aureus bakteriyemisi Kültür negatifliğinden sonra 2 hafta daha 13:1 5 1

87 Antifungal tedavi süresi Nötropeniden çıkıncaya kadar 2 hafta sonra değerlendirme Klinik Radyolojik 13:1 5 1

88 Proflaksi Solid organ tümörlerinde önerilmez. 13:1 5 1

89 Şubat 27 Erzurum 13:1 EORTC, ASCO 26 KOLONİ STİMÜLAN FAKTÖR KULLANIMI 5 1

90 Koloni stimülan faktörler G-CSF Filgrastim Lenograstim Pegfilgrastim uzun etkili GM-CSF Sargramostim Molgramostim 13:1 5 1

91 Afebril hastada ÖNERİLMEZ 13:1 5 1

92 Proflaktik kullanım Primer Febril nötropeni riski > % 2 Sekonder Önerilmez Doz azaltma, tedavi geciktirme 13:1 5 1

93 % 2 den fazla riske örnek ACE (24-57) Doksorubisin, siklofosfamid, etoposit Topotecan/paklitaksel (>2) VICE (7) Vinkristin, ifosfamid, karboplatin, etoposid Etoposit/sisplatin (54) Aapro MS, et al. Eur J Cancer 26;42: :1 5 1

94 Terapötik kullanım Rutin kullanım önerilmez Uygun endikasyonda 13:1 5 1

95 Terapötik kullanım Uzun süreli nötropeni Derin nötropeni 65 yaş üstü Pnömoni Hipotansiyon Multiorgan disfonksiyonu Primer hastalığın kontrol altında olmaması İnvaziv fungal enfeksiyon Ateş geliştiğinde hastanede olmak 13:1 5 1

96 Genel korunma önlemleri 13:1 5 1

97 13:1 5 1

98 TEŞEKKÜRLER