FEBRİL NÖTROPENİ OLGU SUNUMU. Dr. ġua Sümer Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Transkript

1 FEBRİL NÖTROPENİ OLGU SUNUMU Dr. ġua Sümer Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 O Nötropeni, genellikle malign bir hastalıkların tedavisi sırasında kemoterapinin yan etkisine bağlı ortaya çıkar. O Bütün nötropenik hastalar enfeksiyonlar açısından risk altında kabul edilmelidir.

3 Nötropenik hastada ateş O Solid tümörler %10 - %50 O Hematolojik maligniteler >%80

4 Febril Nötropenili Hastanın Başlangıç Değerlendirmesi O Öykü ve fizik muayene O Laboratuvar tetkikleri O Görüntüleme yöntemleri O Mikrobiyolojik değerlendirme

5 Öykü O Hasta; O Yeni semptom ve bulguları O Antimikrobiyal profilaksiye dair bilgileri O Enfeksiyon riski taģıyan temasları O GeçmiĢte belgelenmiģ enfeksiyonları ve/veya kolonizasyonları O Komorbiditeleri ve geçirilmiģ cerrahi giriģimleri O Kan ve/veya kan ürünü uygulanması gibi enfeksiyöz olmayan ateģ nedenlerini araģtırmaya yönelik olarak sorgulanmalıdır

6 Olgu O 39 yaģında, bayan hasta O 6 aydır mide CA tanısı ile izleniyor O Bir hafta önce ikinci kür kemoterapisini alma öyküsü var O Profilaksi, cerrahi giriģim, komorbidite, enfeksiyon riski taģıyan temas, geçirilmiģ enfeksiyon öyküsü, kan veya kan ürünü uygulanmasına yönelik risk yok O ġikayeti: O Yüksek ateģ O ÜĢüme,titreme O Halsizlik O Kendini kötü hissetme

7 Fizik Muayene O AteĢ: 39.5ºC O Tansiyon arteriyal: 100/60 mmhg O Nabız: 100/dk O Solunum sayısı:20/dk O Genel durum orta, bilinç açık, koopere ve oryante O Dil kuru ve paslı görünümde O Sistem muayeneleri doğal

8 Hastanın fizik muayenesinde özellik saptanmadı. Muayene edilen sistemlerde enfeksiyon olmadığını mı gösterir? A)Evet B)Hayır

9 O Nötropenik hastalarda inflamasyon belirtileri ve semptomları çoğunlukla silik seyretmekte veya hiç bulunmamaktadır. O AteĢ çoğunlukla altta yatan ciddi bir enfeksiyonun tek belirtisidir.

10 Fizik Muayene O Tüm sistemler ayrıntılı olarak muayene edilmelidir. O Ayrıca; O Orofarenks (periodontiumu ve diģleri içeren) O Kemik iliği aspirasyon yerleri O Vasküler katater alanları O Kateter giriģ ve çıkıģ bölgeleri O Tırnaklar O Genital bölge O Perine ve anal bölge mutlaka değerlendirilmelidir.

11 O Olgumuzda orofarenks, anal ve genital bölge baģta olmak üzere gözden kaçabilen fakat enfeksiyonlar için giriģ kapısı olabilecek bölgeler ayrıntılı olarak incelendi fakat enfeksiyon odağı saptanmadı.

12 İlk aşamada hastadan hangi laboratuvar testleri istenmelidir? A) Ġstenebilecek tetkikler en geniģ haliyle değerlendirilmelidir. B) Ġlk aģamada enfeksiyona yönelik temel testler istenmelidir.

13 Laboratuvar O Ġlk aģamada istenilecek laboratuvar testleri; O Formül lökosit ve trombosit sayımını içeren tam kan sayımını O Kreatinin ve kan üre azotu serum düzeylerinin ölçümünü O Elektrolit düzeylerini O Karaciğer fonksiyon testleri ve total bilirubin ölçümünü içermelidir (A-III). IDSA 2010

14 Hastadan PCT, CRP istenmeli midir? A)Evet B)Hayır

15 O Yeterli kanıt düzeyi yok O Güncel veriler CRP, prokalsitonin, IL-6 ve 8 gibi inflamasyon belirteçlerinin rutin kullanımını önermek için yeterli değildir. IDSA 2010

16 Laboratuvar Bulguları O Wbc: hüc/mm 3 Hemogram Biyokimya O Nötrofil: 400 hüc/mm 3 O Hgb: 9.5 g/dl O Plt : hüc/mm 3 O Üre: 24 mg/dl O Cr: 0.7 mg/dl O AST: 21 IU/l O ALT: 23 IU/l O T.Bil / D.Bil:1.1 / 0.4 mg/dl O Na:135 mmol/l O K:4.6 mmol/l O Cl:106 mmol/l

17 Laboratuvar Bulguları Akut faz reaktanları O CRP: 203 mg/dl O PCT: 3.2 ng/ml O ESR: 70 mm/sa Tam idrar tetkiki O Dansite: 1035 O Ph: 6.5 O Lökosit: 1-2 O Eritrosit: (-) O Keton: (+) O Proteinüri: eser O Glukoz: (-) O Bilirübin: (-)

18 Hastaya rutin olarak akciğer grafisi çekilmeli midir? A)Evet B)Hayır

19 O Solunum belirtileri veya semptomları olan hastalar için bir göğüs röntgeni endikedir (A-III). O Semptom yoksa akciğer grafisi çekilmesine gerek yoktur. O Diğer bölgelerin (baģ, sinüsler, karın ve pelvis) BT görüntülemesi, KLĠNĠK AÇIDAN ENDĠKE olduğunda yapılmalıdır. IDSA 2010

20 O Biz hastaya belirgin bir muayene bulgusu olmasa da PA AC filmi çektirdik. O Akciğer filminde özellik saptanmadı.

21 Hastadan hangi kültürler rutin olarak alınmalıdır? A) Kan kültürü B) Ġdrar kültürü C) DıĢkı kültürü D) Boğaz kültürü E) Hepsi

22 O Kan kültürü dıģında diğer kültür örnekleri klinik olarak endikasyon var ise alınmalıdır (A-III). O Kültürler klinik belirtiler ve semptomlara göre yönlendirilmelidir O Rutin olarak kültür alınmamalıdır. ECIL 2011 IDSA 2010

23 Kan Kültürü O Eğer SVK varsa, SVK in lümeninden ve bir periferik ven bölgesinden eģ zamanlı kan alınarak, en az 2 set kan kültürü O Eğer SVK yoksa, iki ayrı venden alınarak 2 kan kültürü seti gönderilmelidir (A-III). IDSA 2010

24 O Hastadan yapılan ilk değerlendirme sonrası; O Bir set kan kültürü (periferik venlerden) O Ġdrar kültürü gönderildi.

25 Risk değerlendirmesi O AteĢ tablosunda ciddi enfeksiyon komplikasyonları risk değerlendirmesi yapılmalıdır. (A-II) O Risk değerlendirmesi ampirik antibiyotik tedavisinin; O Tipini (intravenöze karģı oral) O Tedavi uygulama yerini (polikliniğe karģı servis) O Antibiyotik tedavi süresini belirleyebilir. (A-II) MASSC SKORLAMASI ECIL 2011 IDSA 2010

26 Olgunun MASSC Skoru O Asemptomatik 5 O Hafif semptom 5 O Orta derecede semptom 3 O Ağır derecede semptom veya ölümcül 0 O Hipotansiyon olmaması(sist. kan basıncı<90mmhg) 5 O KOAH olmaması 4 O Solid tm.(+) / hemat.hast. (+) fungal enf.geçirmemiģ 4 O IV sıvı gerektiren dehidratasyon olmaması 3 O AteĢ baģlangıcının hastane dıģında olması 3 O YaĢ <60 2 MASSC:16

27 MASSC Skorlaması O Yüksek riskli hastalarda MASCC skoru <21 dir (B-I). O Ampirik antibiyotik tedavisi için hastaneye yatırılmalıdır (B-I). O Düşük riskli hastalarda MASCC skoru 21 dir (B-I). O DüĢük riskli hastalar oral ve/veya ayaktan ampirik antibiyotik tedavisi için aday olabilir( B-I). Grup Komplikasyon (%) Ölüm (%) MASCC skoru> MASCC skoru<

28 O Olgu MASSC skorlamasına göre yüksek riskli grupta olduğu için Onkoloji Servisine yatırıldı. O AteĢli dönemde, antibiyotik tedavisi öncesi 2.set kan kültürü alındı (yatıģ 1.gün) O Meropenem 3x1 g iv baģlandı. O Ġdrar kültüründe üreme olmadı. O Tam kan sayımının günlük takibi yapıldı. O Karbapenem tedavisinin 3. gününde ateģi 38 C nin üzerinde seyreden hastanın; O Fizik muayenesi O Kan kültürü (3.set) O Laboratuvar tetkikleri tekrarlandı

29 Laboratuvar Bulguları Hemogram Biyokimya O Wbc: 1800 hüc/mm 3 (2200 hüc/mm 3 ) O Nötrofil: 300 hüc/mm 3 (400 hüc/mm 3 ) O Hgb: 8.9 g/dl (9.5 g/dl) O Plt: hüc/mm 3 ( hüc/mm 3 ) O Normal Akut faz reaktanları O CRP: 190 mg/dl O PCT: 5.7 ng/ml O ESR: (203 mg/dl) (3.2 ng/ml) (70 mm/sa) Tam idrar tetkiki O Normal (1-2 lökosit) (Keton (+))

30 Febril nötropenide tedaviye glikopeptid ekleme endikasyonları O Hipotansiyon ve Ģok varsa (CIII) O Dirençli Gram pozitif bakteri (penisilin-r streptokok, MRSA) Hasta ile enfeksiyon glikopeptid sıklığı baģlama yüksek endikasyonları ise (CIII) açısından değerlendirildi. O MRSA kolonizasyonu olan hastada (CIII) O Gram pozitiflere bağlı klinik olarak dökümante edilmiģ enfeksiyon (deri ve yum. doku enf.) varlığında (CIII) ECIL önerisi, Eur J Cancer Suppl 2007;5:23-31

31 O HRCT çekilmesi, galaktomannan gönderilmesi önerildi.

32 Bu hastada tedavi yanıtı için biraz daha beklenmeli mi yoksa tedavi modifiye edilmeli midir? A)Beklenmelidir B)Modifiye edilmelidir

33 O Hastanın yatıģının 3. gününde; O AteĢinin devam etmesine rağmen genel durumunda yatıģına göre ciddi bir kötüleģme olmaması O Bu hastalarda tedavi yanıtının gecikebilmesi nedeniyle tedaviye devam edilmesine karar verildi.

34 O YatıĢın ve meropenem tedavisinin 5. gününde hastanın; O Genel durumunda bozulma izlendi. O AteĢi 38 C nin üzerindeydi. O Hipotansiyonu geliģti. O Fizik muayenede pozitif bir bulgu yoktu. O HRCT de fungal enfeksiyon bulgusuna rastlanmadı. O Galaktomannan düzeyi kanda negatif saptandı. O Kan kültürleri BEKLĠYOR.

35 O Hastanın yatıģının 5. gününde; O AteĢinin devam etmesi O Hipotansiyonunun geliģmesi O Belirgin bir enfeksiyon odağının olmaması nedeniyle tedavi modifikasyonuna gidilmesi planlandı. O Meropenem 3x1 gr tedavisine (5.gün), vankomisin 2x1 gr eklendi.

36 Bu Aşamada Antifungal Tedavi Başlanmalı mıydı?

37 O YatıĢının 6. gününde; (meropenem (6), vankomisin (2)) O Hastanın günlük muayene ve takiplerine devam edildi. KAN KÜLTÜRÜNDE ÜREME OLDU

38

39 Stenotrophomonas Maltophilia O Nonfermentatif, gram negatif O Katalaz (+), oksidaz (-) O Hareketli basil O Antibiyogramda; O Ġmipenem, meropenem dirençli O Trimetoprim-sulfametoksazol, levofloksasin, minosiklin duyarlı

40

41 O Hastanın tedavisi trimetoprim sülfametaksazol (15-20 mg/kg/gün, 3 dozda) ve levofloksasin (1x750 mg) kombinasyonu ile değiģtirildi. O YatıĢının 9. ve S.maltophilia sepsisi tedavisinin 3. gününde ateģi kontrol altına alındı ve laboratuvar değerleri düzelmeye baģladı. O Ġkinci ve üçüncü set kan kültüründe de S.maltophilia üredi. O Hastanın tedavisi 21 güne tamamlandı. O Hasta Ģifa ile taburcu oldu.

42 FEBRĠL NÖTROPENĠK HASTALARDA GÖZDEN KAÇABĠLEN BĠR ETKEN: STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA Nazlım AKTUĞ DEMĠR 1, ġua SÜMER 1,Onur URAL 1, Özlem ATA 2, Fatma ÇÖLKESEN 1 FEN sempozyumu Ankara

43 TEŞEKKÜR EDERİM