Allerjik Rinit. Türk Toraks Derne i Okulu. TTDO 10. Y ll k Kongresi Kurslar. Doç. Dr. Dane ED GER

Transkript

1 Allerjik Rinit Türk Toraks Derne i Okulu Doç. Dr. Dane ED GER Uluda Üniversitesi T p Fakültesi, Alerjik Gö üs Hastal klar Bilim Dal, BURSA ediger1@gmail.com Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 1. Allerjik rinit (AR), s k görülmesi, yaflam kalitesini, ifl/okul yaflam n etkilemesi, ekonomik boyutu, ast mla iliflkisi, sinuzit ve konjunktivit gibi di er klinik durumlarla olan birlikteli i nedeniyle önem tafl maktad r. 2. AR ast m için bir risk faktörü olarak kabul edilmelidir. 3. AR nin yeni s n fland rmas intermittant (aral kl ) ve persistan (devaml ) olarak, a rl ise hafif ve orta/a r olarak yap lmmaktad r. 4. AR tedavisi allerjen korunma önlemleri, ilaç tedavisi ve allerjen immünoterapisi fleklinde kombine olup, ilaç tedavisi a rl na göre basamak tedavisi fleklindedir. 5. Hastan n normal yaflam n sürdürebilmesi için çevre ve sosyal flartlar düzenlenmelidir. 6. Persistan AR olan hastalar ast m varl yönünden de- erlendirilmelidir. Ast m hastalar da rinit varl yönünden sorgulanmal d r. 7. Üst ve alt solunum yolunun birlikte tedavi edilmesi ideal yaklafl md r. 9. Geliflmekte olan ülkelerde tedavinin maliyeti ile ilgili stratejiler oluflturulmal d r. Allerjik rinit (AR) burun mukozas nda IgE-arac l kl bir inflamasyonun varl nda, burunun allerjenle karfl laflma sonras ortaya ç kan semptomatik hastal d r. Küresel bir halk sa l sorunu olarak karfl m za ç kan AR in tüm dünyada toplumun %10-25 ini etkiledi i ve prevalans n n art fl gösterdi i bilinmektedir. Ciddi bir hastal k olmamakla birlikte hastan n sosyal yaflam n, okul ve ifl performanslar n etkilemektedir ve maliyeti fazlad r (1). AR in tan ve tedavisinde çeflitli k lavuzlar bulunmaktad r. Ast m, rinite s kl kla efllik eden ve mortalitesi bulunan bir komorbidite olup ikisi birlikte tek hava yolu tek hastal k kavram ile tan mlan rlar (2-4). Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) taraf ndan 2001 y l nda güncellenen Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) adl k lavuz yay nlanm flt r. Kan ta dayal olarak haz rlanan bu k lavuzun amaçlar ; klinisyenlerin AR hakk nda bilgisini art rmak, AR in ast ma etkisini vurgulamak, tan ve tedavide kan ta dayal düzenleme yapmak, hastal n tedavisinde basamakl tedavi yaklafl m n önermektir (5). Rinit klinik olarak burun ak nt s (rinore), burun t kan kl (nazal obstrüksiyon), burun kafl nt s, hapfl rma yak nmalar yla ortaya ç kan bir üst solunum yolu hastal - d r. Allerji d fl nda da rinit nedenleri bulunmaktad r. Rinit s n fland r lmas Tablo 1 de görülmektedir. Rinit yak nmalar na neden olabilen di er durumlar ay - r c tan da göz önünde bulundurulmal ve hastalar di er tan lar yönünden anterior ve posterior rinoskopik muayeneleri yap lmak üzere Kulak Burun Bo az Uzman taraf ndan de erlendirilmelidir (Tablo 2). ARIA rehberine göre allerjik rinit; semptomlar kendili- inden veya tedavi ile gerileyen burun ak nt s (rinore), burun t kan kl (nazal obstrüksiyon), burun kafl nt s, hapfl rma olarak tan mlan r. Tablo 1. Rinitlerin s n flamas. nfeksiyöz Viral Bakteriyel Di er infeksiyöz ajanlar Allerjik ntermitant Persistan Mesleksel (allerjik, nonallerjik) ntermittant Persistan laca ba l Aspirin Di er ilaçlar Hormonal Di er nedenler Atrofik Emosyonel G dalar Gastoözefageal reflü rritanlar Nonallergic Rhinitis With Eosinophilic Sy n d r o m e (N A R E S) Sebebi bilinmeyenler 256

2 Tablo 2. Rinitlerin ay r c tan s. Polipler Mekanik faktörler Septum e rili i Adenoid hipertrofisi Yabanc cisim Koanal atrezi Tümörler (benign, malign) Granülomlar Wegener granülomatozu. Sarkoid nfeksiyöz Malign Siliya defektleri Serebrospinal burun ak nt s Semptomlar n süresinine göre yap lan eski AR s n flamas na afla daki gibidir. Eski AR s n flamas (6); 1. Mevsimsel: lkbahar, yaz mevsimlerinde polenizasyon s ras nda ortaya ç kar; genellikle polen ve küf allerjenlerine duyarl l k vard r. 2. Perenniyal: Y l boyu sürer; genellikle ev tozu akarlar, küf, hamamböce i, ev hayvan allerjenlerine duyarl l k vard r. 3. Mesleksel: fl ortam nda karfl lafl lan maddelerle temas sonras ortaya ç kar; iflyeri ortam na göre lateks, izosiyanatlar vb. birçok allerjen/ajan sorumlu olabilir. fiekil 1. ARIA rehberine göre allerjik rinitin ciddiyeti ve s n flamas. Eski AR s n flamas n n çeflitli nedenlerle de ifltirilmesi gerekmifltir. Bu sebepler; hastan n y l boyu veya mevsimsel semptomlar ay rt etmesinin s kl kla zor olmas, çok çeflitli polene duyarl hastalarda polen mevsiminin ilkbahardan sonbahara kadar uzun sürebilmesi, kapal ortam allerjenleriyle tüm y l ayn düzeyde karfl lafl lmamas, hastalar n ço unda hem polen hem kapal ortam allerjen duyarl l n n bir arada bulunmas fleklinde s ralanabilir. Di er terimler hala yay nlarda kullan lmakta ise de ARIA yeni bir s n flama önermifltir (fiekil 1). Yeni AR s n flamas ; 1. ntermittant (aral kl ), 2. Persistan (devaml ). Epidemiyoloji ve Genetik AR toplumda %3-35 veya %40 oran nda görülmekte olup bölgeye ve hastan n yafl na göre oran de iflmektedir ve son 40 y ld r prevalans artmaktad r. Di er allerjik hastal klar gibi genetik geçifli vard r (1). Allerjenler ve Tetikleyiciler Allerjenler: AR nin sorumlusu genelde aeroallerjenlerdir. AR prevalans ndaki art fl n bafll ca nedeninin ev tozu akarlar, ev hayvanlar, böcekler gibi kapal ortam allerjenlerine temas n artmas oldu u bildirilmifltir. Belli dönemlerde atmosfer havas nda bulunan polenler ve küf mantarlar da d fl ortam allerjenleridir. Mesleksel tetikleyiciler: Mesleksel rinit meslek ast m kadar belgelenmemifltir. Genelde hastada ayn anda ast m ve rinit yak nmalar birlikte bulunmakta, klinik seyirde rinitin ast mdan daha önce bafllad gözlenmektedir (7). Lateks allerjisi sa l k çal flanlar nda ve s k giriflim yap lmas gereken hasta gruplar nda giderek önem kazanmaktad r. ç ve d fl ortam hava kirlili i: Araflt rmalar hava kirlili inin rinit semptomlar n art rd n göstermektedir. ç ortam hava kirlili i esas kayna sigara olan gaz haldeki kirleticilerdir ve kapal ortam allerjenleridir. D fl ortam hava kirlili i ise ozon, nitrojen oksid ve sülfür diyoksit gibi trafikteki araçlara ba l kirleticilerdir. Dizel gazlar IgE oluflumunu ve allerjik inflamasyonu artt rabilme potansiyeli tafl maktad r (1). Aspirin duyarl l : Aspirin ve di er NSA ilaçlar rinit ve ast ma neden olabilir (8). AR Mekanizmas AR burun mukozas ndaki inflamasyona efllik eden IgE arac l kl yan t olarak tan mlanmaktad r. Saman nezlesi olarak da bilinen polen allerjisine ba l AR en tipik IgE arac l kl allerjik hastal klardan biridir. Burada semptomlar hem allerjik inflamasyon hem de nonspesifik nazal 257

3 hiperreaktiviteye ba l olarak geliflmektedir. AR de farkl hücrelerin oluflturdu u bir inflamasyon vard r ve hücresel yan t sonucu belli hücrelerin nazal mukozaya kemotaksisi, sitokin ve kemokin sal nmas, nazal m kozada farkl alanlarda inflamatuvar vazoaktif mediyatörlerin salg lanmas, lokal ve sistemik IgE sentezi, immün sistem ve kemik ili i ile ba lant l olarak nazal allerjik inflamasyonun devam na neden olmaktad r (9-10). Nonspesifik nazal hiperreaktivite allerjik olsun olmas n rinitlerin önemli bir bulgusudur (11). Normal uyaranlara karfl nazal mukoza yan t artar ve hapfl r k, nazal konjesyon, ve/veya burun ak nt s yak nmalar geliflir. Polen allerjenleri verilerek nazal karfl laflma yap ld nda (nazal challenge, nazal provokasyon) erken reaksiyon olarak intermitan rinit tablosu oluflturulabilmekte, geç reaksiyon olarak da inflamatuvar reaksiyonlar devam etmektedir. Persistan rinitte temas edilen allerjen altta devam eden inflamasyonla etkileflmekte ve semptomlar bu karmafl k etkileflimle ortaya ç kmaktad r. Allerjik inflamasyonda minimal persistan inflamasyon da önemli bir kavram d r ve hem y lboyu hem de mevsimsel rinitte varl gösterilmifltir (12,13). Persistan AR te allerjen temas n n semptom oluflturmayacak derecede az oldu u dönemler olsa da tüm y l boyunca devam edebilmektedir. Dolay s yla hastada semptom olmasa bile nazal mukozada inflamasyon bulunmaktad r. Bu bulgu özellikle tedavide gündeme gelmekte ve inflamasyonun varl n n esas al nmas önerilmektedir. Efllik Eden Durumlar ve Komplikasyonlar Allerjik inflamasyon burun mukozas yla s n rl kalmayarak rinite efllik eden komorbiditeler ortaya ç kabilir. Ast m: Burun ve hava yolu mukozalar birçok benzerlik göstermektedir (14). Epidemiyolojik çal flmalar ast m ve rinitin birçok hastada birlikte bulundu unu göstermifltir (15). Allerjik veya nonallerjik birçok ast m hastas na rinit efllik etmektedir ve AR ast m için bir risk faktörü olarak belirlenmifltir. AR li hastalar n ço unda nonspesifik nazal hiperreaktivite bulunmaktad r (16). AR ile ast m n bafllang çlar aras nda da zamansal bir iliflki bulunmaktad r ve rinit genelde ast mdan önce bafllamaktad r. Burun ve hava yolu mukozas n n birbirinden farkl yönlerine gelince; burunda yo un bir kan dolafl m olup damarlanmada de iflimler yo un burun t kan kl - na neden olmaktad r. Trakea ve bronfllarda ise düz kaslar n uyar lmas ast mdaki bronfl spazm yla sonuçlan r. Patofizyolojik çal flmalar ast m ve rinit aras ndaki birlikteli i desteklemektedir (17). Benzer inflamatuvar hücreler, ayn pro-inflamatuvar mediatörler (histamin, Cys LT), Th2, kemokinler ve adhezyon molekülleri hem nazal hem de bronfliyal inflamasyonda etkili olmaktad r. Ayn hastada nazal ve bronfl mukozas n inceleyen çal flma çok az olmakla beraber ayn hastada epitelyal dökülmenin bronfl mukozas nda daha yo un oldu u görülmektedir. Hava yolu yeniden yap lanmas (remodelling) ast mda rastlanan bir bulgu iken rinitlilerde bulunmaz. Rinitli hastalarda endobronfliyal allerjen verilmesi ast m yan - t na neden olmaktad r. Kontrol alt nda olmayan rinitin ast m kötülefltirmesi ile ilgili baz mekanizmalar öne sürülmüfltür. Rinitli hastalarda nazal allerjen verilmesi bronkospazma yol açmamakla birlikte hava yolu afl r duyarl l na neden olmaktad r. Bu bulgular üst ve alt solunum yollar n n inflamatuvar süreçlerden birlikte etkilenen ve birbirlerini etkileyebilen tek bir antite olarak alg lanmas n sa lam flt r. Sonuç olarak tan da rinit veya ast m düflünüldü ünde hem üst hem alt solunum yollar araflt r lmal d r (17). Sinüzit: Rinite efllik eden di er bir komorbidite ise sinüzit olup, birçok olguda birlikte bulunduklar için rinosinüzit (RS) olarak adland r lmaktad r. European Academy of Allergy and Clinical Immunolgy (EAACI) taraf ndan 2005 y l nda bir durum raporu (position paper) yay nlam flt r (EPOS Document) (18). Bu raporda da Kronik rinosinüzit/nazal polipozis terimi öne sürülmüfltür. EPOS ye göre RS (nazal polipozis dahil) afla daki gibi tan mlanm flt r: 1. Burun ve sinüslerde inflamasyonu gösteren iki veya daha fazla semptom; T kan kl k/konjesyon, Ak nt : önden veya geniz ak nt s, Yüz a r s /bas hissi, Koku alma duyusunun kaybolmas, VEYA 2. Endoskopik bulgular; Polipler, Orta meatustan mükopürülan ak nt, Orta meatusta ödem/mukozal t kan kl k VE/VEYA 3. Paranazal sinüs tomografi bulgular : Ostiomeatal kompleks ve/veya sinüslerde mukozal de ifliklikler Bu tan mlamada RS in ciddiyeti total vizuel analog skorla de erlendirilmifltir. Bu skora göre rinit semptomlar 0= hiç yak nma yok, 10= en fazla yak nma aras nda hasta taraf ndan skorlanarak Hafif= 0-4 aras, Orta-Ciddi= 5-10 aras tan mlanm flt r. Hastal n süresi akut/intermittant= < 12 hafta ve kronik/persistan > 12 hafta olarak belirtilmifltir (EPOS). Akut RS: Atopinin RS için haz rlay c bir faktör oldu u 258

4 gösterilmifltir (Kaliner M 1998). AR li bir hastada mukozan n ödemli olmas ve sinüs ostiumlar n n t kanmas, sinüsteki havalanmay azaltarak mukus retansiyonuna ve infeksiyon geliflimine e ilime yol açmaktad r. Ancak AR li hastalarda bakteriyel RS s kl hakk ndaki veriler s n rl d r. (EPOS) Kronik rinosinüzit/nazal polipozis (KRS/NP) Atopi kronik RS için de bir haz rlay c faktör olarak gösterilmifltir. Yap lan çal flmalarda kronik RS li hastalarda atopi s kl daha fazla bulunmufltur. Kronik RS li hastalar n %39 una ast m efllik etti i bildirilmifltir. Di er yandan steroid ba ml ast ml lar n tümünde sinüs anormalli i saptan rken, orta fliddetteki ast ml larda bu oran %88 i bulmufltur (18). Konjunktivit, Otitis media. Tan ve Ciddiyetin De erlendirilmesi AR tan s nda kullan labilecek testler Tablo 3 te gösterilmifltir. AR nin fliddeti semptomlara ve yaflam kalitesi parametrelerine göre; 1. Hafif AR, 2. Orta-a r AR olarak s n flanm flt r. Öykü ve Genel KBB Muayenesi Klinik öykü AR tan s nda, a rl n de erlendirmede ve tedaviye yan t belirlemede önemlidir. Hafif intermittent rinitte burun muayenesi normal olabilir. Persistan riniti olan tüm hastalara muayene yap lmal d r. Anterior rinoskopi s n rl bilgi verir, genelde uzman taraf ndan nazal endoskopi yap lmas faydal d r. Allerji Tan s AR tan s allerjik semptomlar ve tan sal testlerle yap - l r. n vivo ve in vitro testlerle hücrelere ba l veya serbest IgE nin saptanmas yla tan konur. Deri testleriyle IgE arac l kl reaksiyon gösterilmesi allerjik hastal klar n tan s nda esast r. Bu testleri uygulamak ve yorumlamak karmafl k olabilece inden allerji uzman taraf ndan yap l p yorumlanmal d r. Total IgE ölçümünün de eri s n rl iken serum spesifik IgE ölçümü deri testlerine yak n de erdedir. Nazal challenge testi araflt rma amaçl kullan l r ve mesleksel rinit tan s nda de erlidir. Bu yöntemin uygulamas ve yorumlanmas International Committee on Objective Assessment of the Nasal Airways (ICOANA) rehberinde aç klanm flt r (19). Rinitin fiiddetinin Saptanmas Tablo 3. AR tan s nda yap labilecek testler. Rutin testler Öykü Genel KBB muayenesi Allerji testleri Cilt testleri Serum spesifik IgE Endoskopi Rijit Fleksibl Nazal sekresyon Sitoloji Nazal challenge Allerjen Lizil aspirin Radyoloji Paranazal sinüs BT MR Mukosiliyer fonksiyon Nazal mukosiliyer klirens Siliyer vuru frekans Elektron mikroskpoi Nazal hava yolu de erlendirmesi Nazal inspiratuvar zirve ak m Rinomanometri (anterior, posterior) Akustik rinometri Olfaksiyon Nitrik oksit ölçümü Rinitin fliddetini belirlemede ast m ve atopik dermatiti gibi objektif kriterler bulunmamaktad r. Nazal obstrüksiyonu gösteren nazal inspiratuvar zirve ak m (NIPF) yap labilir, ancak bu ölçümle hastalar n burun t kan kl hissi benzerlik gösterememektedir (fiekil 2). TEDAV AR nin tedavisinde allerjenden kaç nma, ilaç tedavisi, spesifik allerjen immünoterapisi ve e itim basamaklar uygulan r. Endikasyonu olan hastalarda cerrahi yöntemler gerekebilir. Hastalarda üst solunum yolu yan s ra alt solunum yollar araflt r lmal varsa ast m da tedavi edilmelidir. Allerjen Önlemleri Çok say da allerjen AR ile iliflkili olup ev tozu akarlar en çok araflt r lan d r. Allerjen önlemlerinin ast ma et- 259

5 fiekil 2. Allerjik rinitin s n fland r lmas. kisi çok araflt r lm fl olmakla birlikte rinitle ilgili veri azd r. Bu konuda bir meta-analiz akar önlemlerinin ast mda yeterli baflar y gösteremedi ini ortaya koymufltur (20). Burada tek bir çeflit önlemin yeterli olmayabilece i yorumu yap lm flt r. Günümüzde tüm ast m ve rinit rahberlerinde allerjenden kaç nma önerilmektedir. laçlar Persistan rinitte düzenli ilaç tedavisi endikasyonu vard r. Uzun süreli tedavide taflifilaksi bildirilmemifltir. laçlar genellikle oral ya da intranazal yolla uygulan r. ntranazal yol hedef organa yüksek konsantrasyon verirken minimal sistemik yan etki gibi bir avantaja sahiptir. Öte yandan bu hastalarda genellikle konjunktivit ve ast m gibi farkl hedef organ sorunlar de efllik etti inden her bölge için lokal tedavi uygulanmas gerekir ve baz hastalarda da intranazal uygulamada burun içi da- l m eflit olmamaktad r. Oral al nan ilaçlar n hem nazal hem de bronfliyal hastal a etkisi avantaj d r. AR ilaç tedavisi oral, intranazal, intraoküler H1-antihistaminler, intranazal, oral, intraoküler kortikosteroidler, intranazal, intraoküler kromonlar, oral ve intranazal dekonjestanlar, H1-reseptörle antagonistiyle kombine oral dekonjestanlar, intranazal antikolinerjikler ve lökotrien reseptör antagonistleridir. lk olarak tedavi öncesinde tan n n do rulanmas gere i vurgulanmaktad r. Bu aflamada kan t düzeylerine göre tedavi seçenekleri de Tablo 4 te görülmektedir (1,21). Kortikosteroidler ve antilökotrienler hem rinit hem de ast mda etkilidir, H1-antihistaminikler ve alfa adrenerjik agonistler (dekonjestan) rinitte, beta-agonistler de yaln zca ast mda etkilidir. Allerjik rinitin optimal tedavisi beraber bulunan ast m düzeltebilir. Baz çal flmalarda intranazal steroidlerin tüm hastalarda olmamakla birlikte ast mda bir miktar düzelme sa lad gösterilmifltir (22,23). ntranazal steroidlerin güvenlili i (safety) gösterilmifltir, ancak inhale steroidlerin yüksek dozlar n n yan etkileri oldu u bilinmektedir. nhale steroidle birlikte intranazal steroid kullan lmas ortalama de erlerde serum kortizol düzeylerinde anlaml bask yapmamakla birlikte bireysel de erlendirmede anormalli e neden olabildi i gösterilmifltir. Bu konuda daha daha fazla çal flmaya gereksinim vard r. AR in erken tedavisinin ast m geliflmesini önleyebilece- i ya da ast m n fliddetini azaltabilece i düflünülmektedir. Ancak bu konuda da veriler yetersizdir. ntranazal kortikosteroidler en etkili tedavidir. Ancak hangi ilac n verilece i semptomlara göre de ifliklik gösterebilir (Tablo 5) (24). 260

6 Tablo 4. Eriflkinlerde rinit tedavisinde kullan lan ilaçlar n kan t g ü c ü. Allerjen kaç nma Allerjen-Spesifik mmünoterapi Mevsimsel P e r e n n i y a l H1-antihistamin Oral A A ntranazal A A ntraoküler A Kortikosteroid ntranazal A A Oral A Kromon ntranazal A A ntraoküler A A Dekonjestan Dekonjestan + antihistamin (oral) A A Antikolinerjik (intranazal) Antilökotrienler Spesifik immünoterapi Subkütan A A ntranazal A A Sublingual A A Aeroallerjenlerle yap lan S T için çok say da rehber bulunmaktad r. DSÖ ve European Academy of Allergy and A D A Clinical Immunology (EAACI) rehberinde subkütan immünoterapinin allerjik hastal n seyrini de ifltiren bir tedavi oldu u vurgulanmaktad r (25). Subkütan immünoterapi (SCIT) etkinli i ve güvenlili iyle ilgili farkl görüfller bulunmaktad r. Optimal afl dozu ve uygun biyolojik ünitelerin kullan m, majör allerjen miktar n n optimal olmas gibi önerilerle bu durum en aza indirilmelidir. Yüksek dozla yap lan sublingual immünoterapi (SLIT) ile de yeni çal flmalar yap lm flt r. Özellikle akar ve polen duyarl rinit; konjunktivit ve/veya ast m olanlarda, ilaç tedavisi ile hasta tam rahatlam yorsa, SCIT le sistemik reaksiyon geliflmiflse veya hasta injeksiyonu reddediyorsa SLIT önerilebilir. SLIT nin eriflkinlerde ve çocuklardaki güvenlili i çok say da çal flmada gösterilmifltir (1). Allerjene ba l IgE-arac l kl reaksiyon bir multi-organ hastal olarak görülmelidir. deal olan S T yi bir organ hastal n n tedavisinden çok allerjen duyarl l n n tedavisi gibi düflünmektir. Gerçekte de birçok ast ml hastan n efllik eden rinit veya rinokonjunktiviti bulunmakta ve S T ile tüm hedef organlar tedavi edilmektedir (1). AR Tedavisi çin Öneriler Eriflkin ve çocukta AR tedavisi basamak tedavisi fleklindedir (fiekil 3). Ek olarak hasta konjunktivitten yak n - yorsa rinit tedavisine oküler H1-antihistaminik, oküler kromonlar, oral H1-antihistaminik ve saline eklenebilir. Oküler topikal kortikosteroidler yaln zca göz muayenesi yap lan hastalarda, endikasyonu varsa önerilmektedirler. Her hastaya allerjen ve tetikleyicilerden uzaklafl lmas önerilmekle birlikte bunun yarar konusunda kan t yeterli de ildir. Tablo 5. Rinitte farmakolojik tedavinin semptomlara etkisi (23). Burun Burun Burun Göz Hapfl rma ak nt s t kan kl kafl nt s semptomlar H1-antihistamin Oral ntranazal ntraoküler Kortikosteroid ntranazal Kromon ntranazal ntraoküler Dekonjestan ntranazal Oral Antikolinerjik (intranazal) Antilökotrienler

7 fiekil 3. Eriflkin ve çocuklarda allerjik rinitte önerilen basamak tedavisi. Çocukluk Ça nda Allerjik Rinit AR çocukluk döneminde allerjik march n bir parças olup genelde iki yafl alt nda görülmeyip, daha çok okul ça çocuklar nda rastlanmaktad r. Tedavi ilkeleri eriflkindeki gibi olup bu yafl grubunda ilaç yan etkilerinden korunmaya daha dikkat edilmektedir. Uygun doz kullan lmal d r. Birçok ilaç iki yafl alt için denenmemifltir. Çocuklarda rinit tedavisinde sistemik sterodiler verilmemelidir, intranazal steroidler kullan l rlar. Bunlar n içinden büyümeyi s n rlama potansiyelide olmayan mometazon ve flutikazon önerilir. Sodyum kromoglikat özellikle güvenlili i nedeniyle çocukluk ça nda çok tercih edilen bir ilaçt r. Özel Durumlar Gebelik: Gebelikte nazal obstrüksiyon artabilece i için rinit gebelerde sorun yaratabilir. laçlar n ço u plasen- 262

8 tay geçti i için gebelik olas l veya gebelik varsa do- urganl k ça ndaki kad nlarda bu durum sorgulanmal d r. E itim Hasta yak n n e itmek ve rinitin tedavisi hakk nda bilgi vermek gerekir. E itim ilaçlara uyumu artt rarak tedavinin optimize olmas na yard mc olur (1). KAYNAKLAR 1. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) In collabo - ration with the World Health Organization Executive Summary of the Workshop Report. Allergy 2002: 57: Grossman J. One airway, one disease. Chest 1997; 111: Vignola AM, Chanez P, Godard P, Bousquet J. Relationships between rhinitis and asthma. Allergy 1998; 53: Simons FE. Allergic rhinobronchitis: The asthma-allergic rhini - tis link. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). J Allergy Clin Immunol, 2001; 108: Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Con - sensus statement on the treatment of allergic rhinitis. EAA - CI Position paper. Allergy 2000; 55: Malo Jl, Lemiere C, Desjardins A, Cartier A. Prevalence and intensity of rhinoconjunctivitis in subjects with occupational asthma. Eur Respir J 1997; 10: Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin induced asthma: Advances in pathogenesis and management. J Allergy Clin Immunol, 1999; 104: Roche N, Chinet TC, Huchon GJ. Allergic and nonallergic in - teractions between house dust mite allergens and airway mu - cosa. Eur Respir J 1997; 10: Naclerio RM. Pathophysiology of perennial allergic rhinitis. Al - lergy, 1997; 52: Gerth Van Wijk RG, De Graaf IT, Veld C, Garrelds IM. Nasal hyperreactivity. Rhinology 1999; 37: Ciprandi G, Buscaglia S, Pesce G, et al. Minimal persistent inflammation is present at mucosal level in patients with asymptomatic rhinitis and mite allergy. J Allergy Clin Immu - nol 1995; 96: Ricca V, Landi M, Ferrero P, et al. Minimal persistent inf - lammation is also present in patients with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1999; 105: Immunobiology of asthma and rhinitis. Pathogenic factors and therapeutic options. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Leynaert B, Bousquet J, Neukirch C, Liard R, Neukirch F. Pe - rennial rhinitis: An independent risk factor for asthma in no - natopic subjects: Results from the European Community Respi - ratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999;104: Townley RG, Ryo UY, Kolotkin BM, Kang B. Bronchial sensiti - vity to methacholine in current and former asthmatic and al - lergic rhinitis patients and control subjects. J Allergy Clin Im - munol 1975; 56: Chanez P, Vignola AM, Vic P, et al. Comparison between na - sal and bronchial inflammation in asthmatic and control sub - jects. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Fokkens W, Lund V, Bachert C, et al. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasalpolyps executive sumamry. EPOS Document. Allergy 2005: 60; Malm L, Gerth-Van-Wijk R, Bachert C. Guildelines for nasal provocations with aspects on nasal patency, airflow, and airf - low resistance. Rhinology, 1999; 37: Gotzsche PC, Hammarquist C, Burr M. House dust mite con - trol measures in the management of asthma: Meta-analysis. BMJ, 1998; 317: (see comments and discussion). 21. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Ait Khaled N, et al. Pharma - cologic and anti-ige treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA2LEN) Allergy 2006; 61: Pedersen B, Dahl R, Lindqvist N, Mygind N. Nasal inhalation of the glucocorticoid budesonide from a spacer for the tre - atment of patients with pollen rhinitis and asthma. Allergy 1990; 45: Foresi A, Pelucchi A, Gherson G, Mastropasqua B, Chiappari - no A, Testi R. Once daily intranasal fluticasone propionate (200 micrograms) reduces nasal symptoms and inflammation but also attenuates the increase in bronchial responsiveness during the pollen season in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: Dykewicz MS, Fineman S. Executive Summary of Joint Task Force Practice Parameters on Diagnosis and Management of Rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81: Bousquet J, Lockey R, Malling H, WHO. WHO Position Paper. Allergen Immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic di - seases. Allergy, 1998: