BENIGN MEME HASTALIKLARI (BMH) PATOGENEZ VE HORMONLARIN YERİ

Transkript

1 BENIGN MEME HASTALIKLARI (BMH) PATOGENEZ VE HORMONLARIN YERİ Prof. Dr. T. Durukan, Dr. S, Tuncer GİRİŞ TERMİNOLOJİ Meme hastalıklarının etyopatogenezi, bugün için, tam aydınlatılmış ve anlaşılabilmiş değildir. Meme endokrin target organ olduğu için, etpopatogenezde ilk akla gelen soru over hormonları ve diğer hormonların bening ve malign meme hastalıklarında ne ölçüde sorumlu tutulabileceğidit. Bugünkü konumuz olan benign meme hastalıklarının oluşmasında hormonal etkilerin rolü ve diğer patogenetik açıklamalar bu konuşmamızın konusudur. Benign meme hastalıklarının isimlendirilmesi ve sınıflandırılması çeşitli kaynaklarda az çok farklılık göstermektedir. Histolojik görünümlerin çok çeşitli olması buna neden olsa gerektir. Patologların en sıklıkla kullandığı sınıflamalardan bir tanesi örnek olarak verilmiştir (Tablo 1 ). TABLO I: Memenin Benign Hastalıkları(*) Fibroadenoma Cystosarcoma phyllodes Intraduktal papilloma Multiple papilloma Diğer Benign N eoplaziler Lipoma Fibröz histiositorna Leiomyoma Granuler cell tumor Inflamasyonlar Fat necrosis Mondor s disease Lactational 'mastitis N onlactational infections Recurring subareolar abcess Diğer infeksiyonlar Granülomatöz hastalık Memenin benign proliferatif lezyonla~ rı genellikle "Fibrocycstic mastopathy" baş~ lığı altında birçok sinonim terimle incelenir (*) H.Ü.T.F. Kadın Hastalıkları v'e Doğum Anabilim Dalı Öğretim Üyesi~Patolog (**) H. Ü. T. F, Kadın Hastalıkları ve Doıturn Ana bilim Dalı Araştırma Görevlisi - ("') Schwarz G.F. Benıgn neoplasms and inflations of the breaı;t. Clinical obstetncs and gynecology, VoL 25, No. 2, 373~385,

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ (Tablo II). TABLO II: Terminoloji Fibrocycstic Mastopathy, genellikle terimdir. Synonymous terms Chronic cystic mastitis Fibroadenoma Mammary dysplasia Benign mastopathy Cystic disease of the breast kullanılan PATOGENEZ Benign meme hastalıkları (BMH) patogenezi açıklayabilmek için meme fizyolojik değişikliklerini kısaca hatırlamak yerinde olacaktır (Tablo III). TABLO III: Meme, Endokdin Target Organ Puberte: Hipotalamus, ön hipofiz, overlerin etkisi, Büyüme (insülin, troid hormonları). Menarş: İlk 1-2 yılda östrojen etkisi hakim, projestron etkisi az. TABLO 4: Ostrojen Etkisi Duktusların gelişmesi, uzaması Major ve terminal duktuslarda epitel proliferasyon u Meme lobülleri belirginleşir Vaskülerite artar. Meme dokusu, volümü artar Elastik doku artar Yağ dokusu artar TABLO 5: Ovulasyonunu Etkisi Ostrojen + projesteron etkısı lobüler - alveolar yapıyı oluşturur Menstrüel siklus ile paralel giden fizyolojik değişiklikler özetlenmiştir (Tablo 6, 7, 8). TABLO 6: Menstrüel Siklus Günler (Östrqjen + Prolesteron etkisi). ~ Duktal ve alveolar büyüme olmuştur. Vaskülerite artmıştır. Su retansiyonu vardır. Duktal epitelyal proliferasyon vardır. Duktuslar genişlemiştir. Alveolar sekresyon vardır. TABLO 7: Menstrüel Siklus Menstruasyon sonrası Selüler proliferasyon geriler Su kaybolur. Lobüller ve alveoller küçülür. TABLO 8: Klinik Bulgu Hacim ve nodularite değişiklikleri Fizyolojik artış Premenstrüel Fizyolojik azalma: Postrnenstrüel (5-7). Gebelikte artan hormonlar en çok memeyi etkiler (Tablo 4). TABLO 9: Gebelikteki Değişiklikler Ostrojen, Projesteron, Plasenta} Laktojen, Prolaktin ve HCG Etkileri Yağ dokusu artışı - hacim artışı Duktal sistem büyük ve genişler Asiner sistemin gelişmesi 290

3 DURUKAN TUNCER ödem Stromanın artışı, Meme başı, areolanın genişlemesi, Pigmentasyon, laktiferöz ıkanalların ' ' genişlemesi ve açılması Süt salgılanması Süt inmesi, myoepitelyal hücrelerin belirgin hale gelmesi Emzirme refleksi, oskitosin etkisi Menopoz dönemindeki değişiklikler Tablo 10'da gösterilmiştir. TABLO 1 O: Menopozdaki Değişiklikler Glandüler dokunun progresif azalması ve kaybolması Lobüler - alveolar yapı kaybolur Konnektif doku replasmanı Memenin benign hastalığın histolojik görünümleri özetlenmiştir (Tabfo 11 ). TABLO 11: Ortak Özellikler Kistik glandüler hiperplazi Adenozis Kronik kistik mastit ve apokrin metaplazi Duktal papillomatozis Fibroadenoma (Pseudoencapsulated tumor) Memenin hormona! değişiklikleri benign hastalığa benzer (Tablo 12). TABLO 12: Memenin Hormona! Değişik-. likleri Involutional Phase: Menstruasyonun başlangıcından birkaç gün önce başlar. Epitelyal dejenerasyon Fibröz stromal proliferasyon Round cell infıltration (İleri değişiklikler fıbrokistik mastopatiyi düşündürür). Benign meme hastalığı (BMH) patogenezi birkaç başlık altında özetlenebilir (Tablo 13). TABLO 13: BMH Patogenezi A) Deneysel çalışmalar B) Klinik gözlemler C) Meme kanseri riski D) Hormonların rolü Deneysel çalışmalar Tablo 14'de özetlenmiştir. 1.. İnsandaki çalışmalar 2. Tedavi şekillerinden edinilen bilgiler. E) Diğer etkiler 1. Kafein 2. Nöral, nütrisyonel ve psikolojik faktörler TABLO 14: Deneysel Çalışmalar 1. Ostrojenlerin bakire deney hayvanlarına uzun süre uygulanması memede duktal proliferasyon, papillomatöz epitelyal gelişme ve alveollerde dilatasyona yol açar. 2. Ostrojen tarafından meydana getirilen değişikliklerin bazıları projesteron tatbiki ile önlenebilir. 3. MP A gibi bazı projesteronlar deney hayvanlarında belirgin myoepitelyal ve glandüler hiperplazi ve nadiren neoplazilere yol açarlar. 4. Karsinojenik ajanların uygulanmasından önce prolaktin verilmesi tümör oluşturma kapasitesini azaltır. Fakat prolaktin karsinojenik ajandan sonra uygulanırsa tümör daha hızlı ile~ler. 291

4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ 5. Östrojen - projesteron kombinasyo~ nu deney hayvanlarında karsinojenle oluşturulan meme tümörlerinin gelişimini süprese eder. İnsanda yapılan hormona! çalışmalar ve BMH ilişkileri Tablo 15, 16, 17, 18, 19, L 'de açıklanmıştır. - ' - - ', ;;; ' - - ' -- - TABLO 15: Benign Meme Tümörlerinde Hormon Ölçümleri Gonadal hormonlar Pitüiter hormonlar (Çalışmaların çoğu tek hormon ile yapıl mıştır) TABLO 16: Östrojenler Ü riner total östrojenler Serumda östrojenler Normalden farklılık göstermeyen sonuçlar (Friedman, 1959). Meme kanseri ile ilişkili olan benign mastopatilerde östron ve östradiol fraksiyonları yüksek bulunmuştur. (Bacigalupo ve Schubart, 1966). Benign meme lezyonlarında yüksek östrojen değeri bulunmuştur. (Mauroviewa ve ark., 1965; Bertini, 1964). Premenopozda benign mastopatilerde düşük östron, yüksek östriol değerleri bulmuşlardır. (Mormorston, 1965). TABLO 1 7: Östrojenler. Lutel faz ve menstruasyonda yüksek değerler saptanmıştır. (Mormorston, 1965) TAB'LO 18: Sonuç Östrojenlerin kan düzeyleri dokudaki etki derecesini aksettirmeyebilir. Luteal faz ve menstruasyondaki östrojen yüksekliği anlamlı olabilir. TABLO 19: Projesteron Ölçümleri (Serum projesteron) (Ü riner pregnandiol) Yerli raporlar yoktur. Mormorston (1965), Mirabile ve ark. (1968) normal pregnandiol değerleri; Bucher (1941), Geschikter (1945), Manuliova (1970), Morandi (1955), Mauroviewa ve ark. (1964) normal serum projesteron değerleri saptadılar. TABLO 20: Sonuç Projesteronun benign meme tümörlerindeki etkisini gösteren çalışmalar yetersizdir. TABLO 21: Androjenler (Sonuç) Benign mastopati ile androjenler arasında ilişki kurulamamıştır. TABLO 22; Pitüiter Gonadotropik Hormonlar Mirabile 1968 çalışması Düşük FSH (Menstrüel siklusun 1. fazı) Yüksek FSH (menstrüel siklusun 2. fazı) LH değerleri anormal bulunmamıştır. Pshef1ichnikova 1970 çalışması Düşük LH, kısalmış tuteal faz, geç LH pik değerleri ile giden benign meme abnormabiliteleri ( radyolojik) saptamışlardır. TABLO 23: Sonuç Pitüiter gonadotropik hormonların abnormal değerleri saptanmıştır. TABLO 24: Diğer Hormonlar 292

5 DURUKAN TUNCER Meme kanserlilerde üriner katekolaminler yüksek (Arsırıy, 1969). Epin~frin predominant hale geçiyor. Mirabile ( 1968) fibrokistik mastopatilerde hipertiroidi ve plazma glukokortikoid düzeyinde yükselme saptadı. Gorins ( 1970) plazma somatotropik hormon değerlerini normal prolaktin değerlerini abnormal olarak değerlendirdi miştir. Klinik gözlemler Tablo 15'de özetlen~ TABLO 25: Klinik Gözlemler Ovulasyonsuz nadiren fibrokistik hastalık gelişir. Oral kontraseptifler fıbrokistik hastalık insidansını azaltır ve kontrollerine göre meme kanserinide azalttığına inanılmaktadır. Erkeklere metiltestosteron verilmesi meme başı değişiklikleri ve jinekomastiye yol açar. Ostrojen alan erkekler (transvestit) meme kanseri geliştirmiştir (2 olgu). Uzun süreli östrojen kullanımı (1-21 yıl) östrojen ve meme kanseri ilişkisini ispat edememiştir. Klinik olarak normal görünen olgularda bile fibrokistik hastalık postmortem saptanmıştır. Laktasyon hikayesi fibrokistik hastalık ilişkisi saptanmamıştır (Klinik). Hormonal tedavilerden alman sonuçların patogenezdeki yeri Tablo 27' de özetlenmiştir. TABLO 26: Hormonal Tedavi (*) Danazol etkisi 3-6 ay, mg./gün. Ağrı ve nodozitelerin kaybolması ( % 69) Yan etkiler ( % ). Adele krampı Akne Saçların Ateş basması Sinirlilik Kilo alımı Kıllanma yağlanması L~bido artışı O dem Yan etki görülmeyen ( % 45-50). Bromokriptin tedavisi ve BMH ilişkisi Tablo 2 7 'de gösterilmiştir. TABLO 27: Bromokriptin ve BMH Prolaktin antagonisti olan bromokriptin BMH ve ağrı semptomunda kullanılmıştır. Ağrının azalması veya kaybolması % 89 oranında gözlenmiştir. Ancak nodularitede azalma olmadığı otörler tarafından belirtilmiştir. (Doğlietti, 1983, Ylostalo, 1984; Andersen, 1977). BMH ile kafein ilişkisi Tablo 27'de gösterilmiştir. TABLO 28: BMH Kafein İlişkisi Çay ve kahve yaşlarda en çok alınan maddelerdir. Bazı çalışmalarda BMH ile ilişkisinden bahsedilmişsede prospektif çalışmalarda bu ilişki SONUÇ saptanamamıştır. Benign meme hastalığı (BMH) veya daha çok kullanılan terimi ile fıbrokistik hastalık patogenezi, araştırdığımız kaynaklara göre, tam aydınlatılmış değildir. Memenin 293

6 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi. fizyolojik değişimleri ve patolojik görünümleri over hormonlarından ve diğer hormonlardan etk-ilenmektedir. Bugünkü bilgilerimi~i şu noktalarda toplayabiliriz. 1. Meme endokrin target organdır. Fizyolojik değişiklikler fibrokistik hastalığı hatırlatacak ölçüde olabilir. Epitel rejenerasyonu, epitel dejenerasyonu, yuval'. lak hücre infiltrasyonu, stromal değişiklikler ve regresyonu. 2. Gebelikte artan steroid hormonlar plasenta! laktojeiı, prolaktin, ve laktasyona değişikliklerin meme hastalığı ile ilişkisi sap tanamamış~ır. 3. B~H olanlarda yapılan izole hor monal ölçümler patogenez açısından anlamlı bulunmamıştır. 4. Deneysel çalışmalar BMH'nın etyo patogenezini aydınlatıcı değildir. İnsanda geçerliliği şüphelidir. 5. Oral kontraseptif alanlarda BMH insidansı, belki de kanser insidansı azalmaktadır. 6. Danazol, bromokriptin gibi supresyon yapıcı terapötik ajanlar meme semptomlarının gerilemesine yol açarlar. Ancak nodularite ve meme lezyonlarını geriletmezler. 7. Sonuçta, benign meme hastalığının endokrin etkiler altında geliştiğini söylemek imkanı yoktur. KAYNAKLAR 1. Arsıny, S.A. Urine cat.echolamine content in patients with malignant and benign breast neoplasms. Vopr. CJnkol. 1969, 15: Bagiga!upo, G. On the role of estrogens in mastopathy and breast cancer. Disch. Geımndh ı 17: Bagigalupo, G. and Schubert, K. Some aspects of estrogen metabolism in cases of human mammary neoplasias. Eur. J. Cancer. 1966, 2; Bertini, B. and Ber, A. The ethnologic and en- docrinologicaj aspects of breast cancer and cystk mastopathy. Cancer, 1964, 17: Bucher, N.L. and Geııchicker, C.F. Pregnandiol and estrogen studies with chronic cystic mastitis. J. Clin. Endocrinol. 1941; 1: Friedman, M. et al. The relation of ovarian hor mones in benign breast hyperplasia and neoplasia. 7. Gorins, A et al. Study of radioinununological determination of somatotropic hormones in benign and inalignant mastopathy. Ann. Endocrinol. 1971, 31: Manuilova, I.A., Pshenichnikova, T.Y. Hypophyseal ovarian relationships in patients with diffuse fıbrous cystk inastopathy. Akush. ginekol, : Mamorston,J. et al. Urinary excretion ofneutral ı 7 ketosteroids and pregnanediol by patients with breast cancer and benign breast disease. Am. J. Obstet. Gynecol, 1965, 92: Mirabile, E. et al. Functional exploration of hor monal activity of the female breast in clinical ı::asee offıbrocystic mastopathy. Chir. Ital. 1968, 20: Mourivavieva, E. et al. Pecularities of ~ormonal disturbances in mastopathy. Acta Un. Int. Cancer. 1964, 20: Dogliotti L., MussaA., Sandrucci S. Prolactin and benign breast disease with spccial emphasis on bromocriptin. Endocrinology of cystic breast diııease Ylostalo P. Cyde of continuous treatment of PMS with bromocriptine. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.. 17: 337, Andersen A. et al. Effect of bromocriptin on premenstrel ~ension syndrome Br. J. Obstet, Gyneacol. 84: 370,