T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI NIN TANIYA DAYALI (PAKET) FİYAT UYGULAMASI

Transkript

1 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ HASTANE VE SAĞLIK KURULUŞLARINDA YÖNETİM BİLİM DALI Yüksek Lisans Tezi T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI NIN TANIYA DAYALI (PAKET) FİYAT UYGULAMASI Zeynep PAZAR Tez Danışmanı Doç. Dr. Yakup SELVİ İstanbul, 2008 ii

2 iii

3 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI NIN TANIYA DAYALI (PAKET) FİYAT UYGULAMASI Zeynep PAZAR ÖZ Ülkemizde sağlık sektörünün artan talebi karşılaması için ayrılan bütçelerin giderek artması ve sağlık harcamalarının da önemli bir kısmının finansman kurumları tarafından ödenmesi ile başlayan karmaşık süreci rahatlatmak için sağlıkta Tanıya Dayalı (Paket) Program Uygulaması getirilmiştir. Bu uygulama ile sağlık harcamalarına yönelik olarak kaynakların tasarruflu ve etkin kullanımı sağlanmakla beraber sağlık kuruluşlarının faturalama işlemleri ile geri ödeme kurumlarının fatura inceleme ve ödeme işlemlerini kolaylaştırmak amaç edinilmiştir. Çalışmamızda, Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Uygulaması nda yer alan bir ameliyatın maliyet analizi yapılarak ameliyatın yapıldığı eğitim ve araştırma hastanesi açısından durum saptaması yapılmıştır. Bu amaçla kolayda örnekleme yöntemiyle seçilen Laparoskopik Kolesistektomi ameliyatının üç aylık zaman sürecindeki maliyet analizi yapılmıştır. Analiz sonucunda eğitim ve araştırma hastanesinin maliyeti ile devletin ödediği paket ücretleri karşılaştırılmıştır. T.R. MINISTRY OF HEALTH DIAGNOSIS ORIENTED (PACKAGE) PRICE APPLICATION Zeynep PAZAR ABSTRACT To relieve the complex process started with expanding budgets dedicated for health expenses to overcome ever increasing demands for health services and health care costs undertaken by financial institutions, Diagnosis Oriented (Package) Program Application is initiated in our country. With this application it is intended that economic and efficient usage of resources dedicated to health care system is assured also health institutes billing operations and refunding institutions bill inspecting and payment operations are simplified. In our work, by making a surgeries fundamental cost analysis which is included in Diagnosis Oriented (Package) Price Application, situation determination had done from the perspective of educational and research hospitals. For this purpose, cost analysis of laparoscopic colesistectomy surgery which is selected by convenience sampling method had done in three months interval. After conducting analysis, costs of hospital and government s paid package prices had compared. iii

4 İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZ (ABSTRACT)...iii İÇİNDEKİLER... iv TABLOLAR LİSTESİ.....viii ŞEKİLLER LİSTESİ ix GRAFİK LİSTESİ...x KISALTMALAR LİSTESİ...xi GİRİŞ TANIYA DAYALI PAKET FİYAT UYGULAMASI VE HASTANE İŞLETMELERİ 1.1. Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Uygulaması Uygulamanın Tarihsel Gelişimi Uygulamanın Gerekçeleri Uygulamanın Kapsamı Uygulama İlkeleri Hastane İşletmeleri Hastanenin Tanımı Hastanelerin Özellikleri Hastanelerin Sınıflandırılması Mülkiyetlerine Göre Hastaneler Eğitim Statüsüne Göre Hastaneler Hizmet Türüne Göre Hastaneler Büyüklüklerine Göre Hastaneler Hastaların Yatış Sürelerine Göre Hastaneler Akreditasyon Durumuna Göre Hastaneler Dikey Bütünleşme Basamağı Hastanelerin Fonksiyonları Tıbbi Hizmet Fonksiyonu Eğitim Fonksiyonu..21 iv

5 Araştırma ve Geliştirme Fonksiyonu Mali ve İdari Fonksiyonlar Otelcilik Hizmetleri Fonksiyonu Teknik Hizmetler Fonksiyonu Halk Sağlığı Hizmetleri Fonksiyonu MALİYET MUHASEBESİ VE HASTANE İŞLETMELERİNDE MALİYET MUHASEBESİ 2.1. Maliyet Muhasebesi Maliyet Muhasebesine İlişkin Genel Bilgiler Maliyet Muhasebesinin Tanımı Maliyet Muhasebesinin Amaçları Gider, Maliyet ve Harcama Kavramları Giderlerin Sınıflandırılması Çeşit Esasına Göre Giderler Mamule Yüklenmesine Göre Giderler İşletme Fonksiyonlarına Göre Giderler Üretim Miktarı Karşısındaki Değişkenliğe Göre Giderler Gider Yerlerine Göre Giderler Gider Dağıtımı Gider Dağıtım Anahtarları Hastane İşletmelerinde Maliyet Muhasebesi Hastanelerde Maliyet Muhasebesi ve Gerekleri Hastanelerde Maliyet Muhasebesi Çalışmalarındaki Zorluklar Hastanelerde Maliyet Artışlarının Nedenleri Hastane Maliyetlerinin Tasnifi Hastanede Maliyetlerin Dağıtımı ve Dağıtım Anahtarları.. 40 v

6 3. TANIYA DAYALI (PAKET) FİYAT UYGULAMASI MALİYET ANALİZİ VE ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİNDE BİR UYGULAMA 3.1. Araştırma Yapılan Hastanenin Tanıtımı Araştırma Yapılan Hastane nin Klinik Branşları Ve İstatistik Bilgileri Araştırma Yapılan Hastanenin İnsan Kaynakları Mevcut Durumu Araştırma Yapılan Ameliyatın Tanıtımı Laparoskopik Kolesistektomi Ameliyatı ve Tanımı Laparoskopik Kolesistektomi Ameliyatının Tarihçesi Laparoskopik Kolesistektomi Ameliyatının Aşamaları Ameliyat Öncesi (Pre-Op) Hazırlık Ameliyat Sırası (Per-Op) Hazırlık Ameliyat Sonrası(Post-Op) Bakım Laparoskopik Kolesistektomi Ameliyatının Maliyet Dağılımı Birinci Dağıtım ( Esas Hizmet Üretim Giderleri) Direkt İşçilik Gideri Uzman Hekim Ve Asistan Hekim Performans Dağılımı Anestezi Uzman Ve Asistan Performans Ve Ücret Dağılımı Hemşire, Anestezi ve Personel Performans ve Ücret Dağılımı Direkt İşçilik Giderlerinin Gider Yerlerine Dağıtımı Direkt Malzeme Giderleri Sarf Malzeme Gider Kalemleri Laparoskopik Spesifik Sarf Malzemeler İlaç Giderleri Genel Üretim Gideri vi

7 Genel Üretim Giderleri Amortisman Giderleri İkinci Dağıtım (Yardımcı Hizmet Üretim Giderleri) Laboratuar, Radyoloji ve Patoloji Giderleri Muayene ve Yatak Giderleri Üçüncü Dağıtım (Laparoskopik Kolesistektomi Ameliyatının Gider Dağılımı)..82 SONUÇ...86 KAYNAKÇA.. 90 EK 1: Resmi Sağlık Kurumları Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Uygulama İlkeleri...94 EK 2: Laparoskopi Ekipmanları EK 3: Laparoskopik Kolesistektomi Ameliyatında Kullanılan Sarf Malzemeler EK 4: Araştırma Yapılan Hastanenin 2006 Yılı Gider Bütçesi EK 5: Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete Edilemeyecek Ve Faturalarda Gösterilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri (Ek 5/A) 139 vii

8 TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1 Tablo 2 Tablo 3 Tablo 4 Tablo 5 Tablo 6 Tablo 7 Tablo 8 Tablo 9 Tablo 10 Tablo 11 Tablo 12 Tablo 13 Tablo 14 Tablo 15 Tablo 16 Tablo 17 Tablo 18 Tablo 19 Tablo 20 Tablo 21 Tablo 22 Klinik ve Poliklinikler.43 Araştırma Yapılan Hastanenin 2006 Yılı Aylık Ameliyat Sayıları Yılı I-II-III. Genel Cerrahi Kliniklerinin Ameliyat Sayıları..44 Klinik ve Polikliniklerde Hekim Dağılımı...48 Kadrolu Çalışan Dağılımı...49 Uzman Hekim Ve Asistan Hekim Performans Dağılımı.64 Uzman Hekim Ve Asistan Hekim Ücret Dağılımı...65 Uzman Hekim Ve Asistan Hekim Performans Dağılımı...66 Anestezi Uzman Ve Asistan Ücret Dağılımı..66 Hemşire, Anestezi Teknisyeni ve Personel Performans Dağılımı..67 Hemşire, Anestezi Teknisyeni ve Personel Ücret Dağılımı...68 Direkt İşçilik Giderlerinin Maliyet Yerlerine Dağıtımı..69 Sarf Malzeme Gider Kalemleri...71 Endirekt Malzeme Gider Kalemleri...72 Spesifik Laparoskopik Sarf Malzemeler İlaç Giderleri...74 Genel Üretim Giderleri...76 Amortisman Giderleri.79 Laboratuar, Radyoloji ve Patoloji Giderleri...80 Muayene ve Yatak Giderleri...81 Laparoskopik Kolesistektomi Ameliyatının Gider Dağılımı...82 Laparoskopik Kolesistektomi AmeliyatınınGider Dağılımı (Spesifik Sarf Malzeme Kullanıldığında).83 viii

9 ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 1 Şekil 2 Şekil 3 Şekil 4 Ameliyat Pozisyonları Ameliyat İnsizyon Yerleri...58 Laparoskopik Görüntüleme Tekniği...59 Karaciğer ve Safra Kesesi...61 ix

10 GRAFİK LİSTESİ Grafik 1 Grafik 2 ŞEEAH nin Yıllara Göre Ameliyat Sayıları...44 ŞEEAH nin Yıllara Göre Poliklinik Sayıları.. 45 x

11 KISALTMALAR LİSTESİ ABD Amerika Birleşik Devletleri Bağ-Kur Esnaf ve Sanatkarlar ile Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu BUT Bütçe Uygulama Talimatı CT Bilgisayarlı Tomografi JCAHO KDV Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations Katma Değer Vergisi KVC Kardiyovasküler Cerrahi MR Manyetik Rezonans Görüntüleme Per-op Ameliyat Esnasında Pre-op Ameliyat Öncesi Post-op Ameliyat Sonrası SSK ŞEEAH Sosyal Sigortalar Kurumu Şişli Etfal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi TBC Tüberküloz xi

12 GİRİŞ Türkiye de sağlık alanındaki hizmetlerin büyük bir kısmı, tedavi edici sağlık hizmeti olarak verilmektedir. Koruyucu sağlık hizmetini yürüten sağlık kuruluşları ile ilgili yeni düzenlemeler getirilmesine rağmen, sevk zinciri ile ilgili kurallara uyma zorunluluğunun kaldırılması, tedavi edici kurumlarda yığılmalar olmasına neden olmaktadır. Sağlığa ayrılan kısıtlı kaynaklar, çoğu zaman koruyucu tıp ve sağlıkta altyapı çalışmalarından çok tedavi edici tıp hizmetlerinde kullanılmaktadır. Yaşlı nüfusun artışı ile demografik özelliklerin değişmesi, teknolojik ve farmakolojik gelişmelerle sağlık hizmetinin daha pahalı ve yüksek maliyetli olmasına neden olmaktadır. Sistemin yeniden yapılandırılması ve maliyetlerin kısılması sağlık sistemlerindeki reformların esas konusu olmuştur. Maliyetlerin giderek artması, hastaların büyük merkezlerde çoğalması, sağlık finansman kurumlarının hastanelere geri ödeme yapmada gecikmeleri, düzenlenen hasta faturalarının uzun sürelere rağmen sonuçlandırılarak ödeme yapılmaması; sağlık sisteminde para akışına engel olmuş ve birçok hastaneyi zor durumda bırakmıştır. Tüm bu sorunların aşılmasını sağlamak amacıyla Sağlık Bakanlığı Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Uygulaması talimatları ile kurumlar arası standartları belirlenmiştir. Bu uygulama ile tıbbi müdahaleyi yapanlar, verilen hizmetin parasını ödeyen kurumlar ve sağlık hizmeti alan bireyler arasında anlaşmazlıkları çözmek, fatura düzenlemesi ve geri ödeme yapılması ile ilgili kuralları yeniden netleştirmek amacıyla talimatlar belirtilmiştir. Bu çalışmanın amacı; sağlıkta Tanıya Dayalı (Paket) Program Uygulaması kapsamındaki ameliyatlar arasından kolayda örnekleme yöntemi ile seçilen Laparoskopik Kolesistektomi ameliyatının, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastane sindeki maliyeti ile Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Listesi ndeki maliyetinin karşılaştırılmasıdır. Bu çalışmanın kapsamı; bütçe uygulama talimatı Ek 9 da yer alan ve Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi (ŞEEAH) nde sıklıkla yapılan Laparoskopik Kolesistektomi ameliyatının maliyet analizini çıkarmaktır. Bu kapsamda 2006 yılında bu ameliyatın en sık yapıldığı dönem olan Ocak Şubat Mart aylarının 1

13 istatistik bilgileri alınmıştır. Laparoskopik Kolesistektomi ameliyatı olan hastaların, hastanenin otomasyon sistemine girilmiş bilgileri kullanılarak hastane maliyetleri belirlenmeye çalışılmıştır. Hastane kapsamında otomasyon sistemi içerisinde bütün masrafların işlendiği bir bilgi işlem departmanı bulunmakla birlikte maliyet muhasebesi ile ilgili bir birim ve düzenleme bulunmamaktadır. Bu kısıtlılıkla birlikte hastanede elektrik, su, akaryakıt gibi giderlerin birimlerce ne kadar kullanıldığına yönelik saha çalışmaları ve hesaplamalar da mevcut olmadığı için hizmet üretim giderlerini oluşturan kalemlerin dağıtımının yapılması sorunu ile karşılaşılmıştır. Çalışmanın birinci bölümünde; Tanıya Dayalı (Paket) Program Uygulaması na geçiş nedenleri, uygulamanın kapsamı ve amacı ile hastane işletmelerinin genel özellikleri anlatılmıştır. Çalışmanın ikinci bölümünde; maliyet muhasebesine ilişkin genel bilgiler ile birlikte hastanelerde maliyet muhasebesine yönelik teorik anlamda genel bilgiler verilmiştir. Çalışmanın üçüncü bölümünde; ŞEEAH tanıtılmış ve istatistik bilgileri verilmiştir. Ayrıca uygulama konusu olan ameliyatın tanıtımı yapılmış ve ameliyatın maliyet unsurları anlatılmıştır. Çalışmanın sonuç bölümünde; ameliyatın yapıldığı birimde toplanan maliyetler ile paket fiyat maliyetinin karşılaştırması yapılarak sonuç ve öneriler verilmiştir. 2

14 1. TANIYA DAYALI PAKET FİYAT UYGULAMASI VE HASTANE İŞLETMELERİ Tanıya dayalı paket fiyat uygulaması, sağlık sigortası kurumları ile sağlık hizmeti sunan işletmeler arasındaki fatura işlemlerini düzenlemek ve bu süreci kolaylaştırmak amacıyla Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenmiş bir talimattır. Bu bölümde bu talimatla ilgili bilgiler verilerek uygulama kapsamı açıklanmaya çalışılacaktır Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Uygulaması Türkiye de sağlık reformu çalışmalarından birisi Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Uygulaması dır. Bu uygulama, hastaneye başvuran hastaya konulan tanı üzerinden yapılan operasyon ve girişimlerin tek bir fiyat üzerinden ödeme yapılmasını sağlayan vak a başına ödeme sistemidir. Vak a başına ödeme yöntemi tek bir tedavi işlemine değil, tek bir vak a esasına dayanmakta, hekim veya sağlık işletmesi tarafından tedavi edilen her vak a, fiyat tahakkukuna neden olmaktadır. Bu yöntem iki farklı şekilde uygulanır. 1 Tanı ne olursa olsun, vak a başına tek bir fiyat esasına dayanan uygulama Bir tanı tarifesine dayanan vak a başına ödeme. Bu bölümde bu uygulamanın başından beri uğradığı değişiklikler ve kapsamını anlatan tarihsel gelişimi ile uygulamanın esas konuları incelenmiştir Uygulamanın Tarihsel Gelişimi Bu bölümde tanıya dayalı paket fiyat uygulaması sürecinde, Emekli Sandığı, SSK, Bağ-Kur ve Yeşil Kart açısından tarihsel gelişmeler ve kapsam ile ilgili bilgiler verilmiştir. Emekli Sandığı, 2003 yılında imzalanan bir protokolle Tanıya Dayalı Paket Fiyat Uygulamasına geçmiştir. İlgili resmi yazıda bu anlaşma tarih ve 1 Hüseyin Çelik, Sağlık Sigortasında Ödeme Sistemleri ve SSK Uygulaması, Yüksek Lisans Tezi, İ.Ü Sosyal Bilimler Enstitüsü, 1999, s.53. 3

15 8528 sayılı Bakanlık oluru uyarınca, Emekli Sandığı Genel Müdürlüğünce KVC/Kardiyoloji, Genel Cerrahi, Göz ve Hemodiyaliz branşlarında seçilmiş hizmetler için belirlenmiş ve halen uygulanmakta olan paket fiyat tarifelerinin, Bakanlığımıza bağlı sağlık kurumlarında tarihleri arasında geçerli olmak üzere 2 şeklinde açıklanmıştır. Kısa bir dönem sonra geçerliliğini yitiren bu düzenleme için uzatma kararı alınarak Emekli Sandığı Genel Müdürlüklerine yollanmak üzere yazı yazılmıştır. Bu yazıda Tanıya dayalı söz konusu paket fiyatlar dönemi içerisinde uygulanmak üzere yayınlanmış olduğundan, tarihi itibariyle geçerliliğini yitirmiştir. Bu nedenle, 2004 yılında Bağ-Kur ve Emekli Sandığı mensupları için Bakanlığımız hastanelerinde uygulanacak tanıya dayalı paket fiyatlar tespit edilip yürürlüğe konuluncaya kadar, yukarda belirtilen branşlarda paket fiyat uygulaması kapsamında verilen söz konusu sağlık hizmetlerinin tarih ve sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Bütçe Uygulama Talimatı eki fiyat tarifeleri üzerinden ücretlendirilerek fatura edilmesi gerektiği 3 ifade edilmiştir. Bu talimatla birlikte paket fiyat listesinde herhangi bir değişiklik yapılmadan liste tekrar yayınlanmıştır Mali yılı Bütçe Uygulama Talimatı tarihi itibariyle yürürlüğe girerek bazı hizmetlerin fiyatlandırılması ile ilgili değişiklikleri açıklamıştır. Bu talimatla Üniversite Tıp Fakültesi Hastaneleri ile Sağlık Bakanlığına bağlı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri için ise (Ek 8) fiyat tarifesinin "8. Radyolojik Görüntüleme ve Tedavi" ile "9. Laboratuar İşlemleri" bölümlerinde yer alan işlem bedellerine %10 oranında ilave edilerek uygulanacaktır denilerek fiyat artışının nasıl yapılacağı açıklanmıştır tarihinde yayınlanan bir genelgeyle de Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Listesinde (Ek 9) yer alan işlemler, üniversite hastaneleri ile eğitim ve 2 T.C.Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, (çevrimiçi), 3 T.C. Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Tanıya Dayalı Paket Fiyat Uygulaması Hakkında Genelge, Sayı: 3719, B100THG010012/0314, Ankara,

16 araştırma hastanelerinde yanında (*) işareti olan paket işlem birim fiyatları üzerine %10 oranında ilave yapılarak fatura edilerek tahsil edilmesi hükmü getirilmiştir. Bağ-kur sigortalıları, tarihinde imzalanan protokol ile Sağlık Bakanlığı hastanelerinde tedavi olmaları için düzenlemeler yapılmış ve tedavi kapsamları genişletilmiştir. Bağ-Kur sağlık hizmeti almak isteyen hak sahibi kimselerin muayene, tetkik ve tedavilerinin sağlanması amacıyla, birinci, ikinci üçüncü basamak hizmet sunan sağlık kurum ve kuruluşlarında sağlık hizmeti almalarını sağlayan esasları düzenleyen bu protokolde Bağ-Kur sigortalısı ve aylık alanların eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocuk, ana ve babalarının Bakanlığımıza bağlı sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaatları halinde tedavilerinin ve tedavileri sonucu düzenlenecek faturalarının protokol hükümleri dahilinde düzenlenmesi hususunda 4 denilmektedir. Böylece sevksiz ayaktan ya da yatarak tedavi için başvurular için belirlenen protokol dahilinde tedavi kapsamına yönelik ayrıntılar belirtilmiştir. Bu protokolle; KVC/Kardiyoloji, Genel Cerrahi, Göz Hemodiyaliz branşlarında seçilmiş hizmetler için belirlenen fiyatlar üzerinden tarihleri arasında geçerli olmak üzere, tarihli protokol gereğince indirimsiz olarak yararlanma olanağı sağlamıştır. SSK açısından, Tanıya Dayalı Paket Fiyat Uygulaması ile ilgili gelişmeler çok yeni olmakla birlikte hızlı gelişmiştir. SSK faturalarının üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde düzenlenmesi ile ilgili yaşadığı sorunlar nedeniyle bu anlaşma sağlanmıştır. Bu nedenle uygulama Tanıya dayalı (paket) fiyata dahil olmayan ve tanıya dayalı (paket) fiyat dışı tedavi edilen hastalıklarda kullanılan her türlü tedavi edici ve iyileştirici tıbbi malzemeler; varsa Bütçe Uygulama Talimatı 4 T.C. Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Tanıya Dayalı Paket Fiyat Uygulaması Hakkında Genelge, Sayı: B100THG , Ankara,

17 EK- 5/A listesinde yer alan fiyatlarla, bu listede yer almayanlar geri ödeme kurumlarınca tespit edilmiş protokol fiyatlarıyla, bunların dışındakiler ise sağlık kurumlarının Katma Değer Vergisi (KDV) dahil alış fiyatı üzerine % 20 işletme gideri ilave edilerek tespit edilecek fiyatlar üzerinden ödenecektir şeklinde bir hükümle karara bağlanmıştır ve geri ödemeler adına bir mutabakat sağlanmıştır. Sosyal Sigortalar Kurumundan sağlık yardımı alan sigortalılar, emekli sigortalılar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, anne-baba ile hak sahibi kimselerin tedavilerinde kullanılan ilaç ve tıbbi sarf malzemelerinin faturalandırılmasında; Sağlık Bakanlığı- Sosyal Sigortalar Kurumu arasında imzalanan ve tarihinde yürürlüğe giren Sağlık Hizmetleri Protokolü ile belirlenen usul ve esaslar dikkate alınarak işlem yapılmaktadır. 5 Yeşilkart açısından, Sağlık Bakanlığı nın paket olarak oluşturulmuş fiyatlandırma kapsamında hizmet verdiği tarih ve 846 sayılı Bakanlık onayı tarihi itibariyle geçerli olacak şekilde 3816 sayılı Kanun gereği Yeşil Kart verilen hastalar için de geçerli olmuştur.. Yeşil Kartlılar için 3816 sayılı Kanun ile Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması ve Yeşil Kart Uygulaması Hakkında Yönetmelik hükümleri çerçevesinde yataklı ve yataksız tedavi kurumları ile birinci basamak sağlık kuruluşlarında ve 3359 Sayılı Yasa nın 5 inci Maddesine göre teşekkül ettirilmiş Sağlık İşletmelerinde anılan Talimat ve eki fiyat tarifeleri uygulanmaktadır Uygulamanın Gerekçeleri Tanıya dayalı paket fiyat uygulaması esas itibariyle fatura düzenleyen ve faturayı ödeyen kurumlar arasındaki kargaşa ve güvensizlikten ötürü düzenlenmiş bir talimattır. Bakanlığın yazdığı yazı şu şekildedir: Bakanlığımıza ait hastanelerden 5 T.C. Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Tanıya Dayalı Paket Fiyat Uygulaması Hakkında Genelge, Sayı: B100THG10012/0314, Ankara, T.C. Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Tanıya Dayalı Paket Fiyat Uygulaması Hakkında Genelge, Sayı: B100THG10012/0314, Ankara,

18 sağlık hizmeti alan sosyal güvenlik kuruluşları tahakkuk ettirilen tedavi faturaları, tahakkuk ettirilen tedavi faturaları, abartılı olduğu ve gerçeği yansıtmadığı gerekçesiyle ilgili mevzuatta öngörülen ödeme süreleri içerisinde ödenmeyerek iade edilmekte veya önemli miktarlarda kesinti yapılarak ödenmektedir. Bu durum sağlık hizmeti üreten ve birçok giderini kendi döner sermaye imkanları ile karşılamak durumunda bulunan hastanelerimizi finansal kaynak sıkıntısıyla karşı karşıya bırakmakta, sunulan hizmet kalitesini ve maliyet etkililiğini olumsuz yönde etkilemekte ve hizmet satın alan ve hizmet sunan kurumlar arasında ihtilaflara sebebiyet vermektedir. Bu sorunlara çözüm getirmek amacıyla tarihli ve 8528 sayılı Bakanlık Oluru uyarınca sağlık hizmetlerinde tanıya dayalı paket tedavi uygulamasına geçilmesi uygun görülmüştür. 7 diyerek var olan ödeme şekliyle yaşanan sorunlara çözüm getirmek amacıyla yeni talimatlar dizisi oluşturmuştur. Bu çerçevede, Sağlık Bakanlığına bağlı 81 ildeki hastanelere tanıya dayalı paket programı kapsamında sağlık hizmeti verilecek kurum ve kuruluşlar için tedavi tarifelerinin tarihinden itibaren geçerli olmak üzere ilave bir sözleşmeye gerek duymadan yürürlüğe konulması için tebliğ göndermiştir. Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Listesi (Ek- 9) ve Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Uygulama İlkeleri Bütçe Uygulama Talimatı ekinde yayımlanarak, tarihi itibariyle uygulanmaktadır. Uygulamaya ilişkin tüm hususlar tarihli ve 2005/45 sayılı genelge ile tüm sağlık kurumlarına ve geri ödeme kuruluşlarına tebliğ edilmiştir. Tanıya dayalı (paket) fiyat; dahili ve cerrahi branşlarda sık karşılaşılan hastalıkların tanı ve tedavisi sırasında hizmet içeriği bakımından hasta bazında çok fazla değişiklik göstermeyen ve bu nedenle yaklaşık maliyeti önceden tahmin edilebilen tüm işlemlerin tek bir fiyat olarak belirlenmesi amacıyla düzenlenmiştir. Böylece faturayı düzenleyen ve geri ödeyen kuruluşlar arasında yaşanan fatura kargaşası azaltılmış olmaktadır. Ayrıca faturaların şişmesini ve gereksiz uygulama yapılmasını önlemek için paket fiyat uygulaması getirilmiştir. Sağlık Bakanlığı nın 7 T.C. Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Tanıya Dayalı Paket Fiyat Uygulaması Hakkında Genelge, Sayı: B100THG010012/0314, Ankara,

19 tarih, 3770 sayı ve 2004/95 sıra numaralı genelgesinde, Döner sermeyeli işletmelerin ürettikleri sağlık hizmetinin karşılığı olan alacaklarının tahsili ile ilgili olarak, faturalama işlemlerinin her kurum için değişen sürelerde gerçekleştiği ve bu sürelerin 4 aya kadar uzayabildiği, ayrıca dönem sonunda muhasebe iş ve işlemleri yönünden bağlı bulundukları döner sermaye saymanlıklarına fatura icmallerini bildirmeleri sırasında tek düze sınıflamaya gitmeden liste halinde fatura icmallerini gönderdikleri, bu durumun da saymanlıkta karışıklığa ve zaman kaybına yol açtığı belirtilmiştir 8 şeklinde yaşanan problemlere dikkat çekilmiştir. Tanıya dayalı paket fiyat uygulaması ile fatura düzenleyen kurumlar iş yükünü biraz olsun hafifletmiş, fatura ödeyen kurum fatura incelemelerini kolaylaştırmış, fatura bilgileri standart hale getirilmiş ve ödemelerde gecikmeler önlenmiş olacaktı Uygulamanın Kapsamı Paket fiyat uygulaması talimatının ilk şekli ve kapsamı şöyleydi; Emekli Sandığı Genel Müdürlüğünce KVC/Kardiyoloji, Genel Cerrahi, Göz ve Hemodiyaliz branşlarında seçilmiş hizmetler için belirlenmiş ve halen uygulanmakta olan ekteki paket fiyat tarifelerinin, Bakanlığımıza bağlı sağlık kurumlarında tarihleri arasında geçerli olmak üzere, Emekli Sandığı mensuplarına ve Bakanlığımız ile Bağ-Kur Genel Müdürlüğü arasında imzalanan tarihli protokolün 7. Maddesi hükmü uyarınca Bağ-Kur sigortalılarına indirimsiz uygulanacaktır. 9 Bağ-Kur ve Yeşil Kart sahiplerinin 2005 Bütçe Uygulama Talimatı fiyat tarifesinden yaralanabileceğini bildirir yazı tarihinden geçerli olmak üzere yürürlüğe girmiştir. Genelgede, bu birim fiyatlar, Sağlık Bakanlığı ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı arasında tanzim ve imza olunan tarihli Sağlık Bakanlığı-Bağ-Kur Sağlık Hizmetleri Protokol ünün IV.1 Maddesi uyarınca; 8 9 T.C. Sağlık Bakanlığı, Araştırma Planlama ve Koordinasyon Kurulu Başkanlığı, Sayı: B.100.APK / 2973 (2624), Ankara, T.C. Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Tanıya Dayalı Paket Fiyat Uygulaması Hakkında Genelge, Sayı: B100THG010012/0314, Ankara,

20 Bağ-Kur sigortalıları ve hak sahibi kimseler ile 3816 sayılı Kanun gereği Yeşil Kart verilen hastalar için tarih ve 846 sayılı Bakanlık onayı tarihi itibariyle geçerli olacaktır. 10 şeklinde yapılan açıklama ile talimat kapsamı genişletilmiştir. Ayrıca talimatta geçen diğer bir ifade de Tanıya dayalı (paket) fiyatlar ihtiyaç duyulan operasyon ve girişimler için, poliklinik, ameliyat ve girişim ücreti, anestezi ilaçları, ilaç, kan kompanentleri (eritrosit süspansiyonu, tam kan, trombosit, plazma, v.b.), sarf malzemesi, anestezi ücreti, laboratuar, patoloji, radyoloji tetkikleri ve tıbbi zorunluluğa dayalı refakatçi ücreti ve bunların toplamı olan fiyattan oluşmaktadır. Bu fiyatlara işbu protokol ve eklerinde belirtilen istisnalar dışında her şey dahildir. Bu fiyatlar, her paket fiyat için ayrı ayrı belirtilen istisnaları kapsamaz. Bu istisnalar, faturada ayrıca gösterilerek faturalandırılır. 11 şeklinde açıklayarak talimatın hangi masrafları içerdiği açıklanmaya çalışılmıştır Uygulama İlkeleri 2005 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatı nda 2026 adet tıbbi ve cerrahi işlemde tanıya dayalı paket fiyat belirlenmiştir. Talimatta Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Listesi (Ek-9) ve Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Uygulama İlkeleri BUT ekinde yayımlanarak, tarihi itibariyle uygulamaya konulmuştur. Uygulamaya ilişkin tüm hususlar tarihli ve 2005/45 sayılı genelge ile tüm sağlık kurumlarına ve geri ödeme kuruluşlarına tebliğ edilmiştir. Sağlık Bakanlığı nın Bütçe Uygulama Talimatı (Ek-9) Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat listesinde (*) işareti olan ameliyat ve müdahalelere standart fiyatlar belirlenmiş ve bakanlığın hastanelerinin uygulaması istenmiştir. Hastanelerin, paket fiyat kapsamına dahil edilecek hizmetler; Tıbbi sarf malzemeleri, ilaç ve kan kompanentleri (eritrosit, tam kan, trombosit, plazma vb), ameliyat öncesi ve sonrasında yapılan tetkik ve tahliller, yatak (3.sınıf) ve Refakat ücretleri (tıbbi zorunluluk halinde), tanı ve tedavi kapsamında yapılan (istisna belirtilen işlemler T.C. Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Tanıya Dayalı Paket Fiyat Uygulaması Hakkında Genelge, Sayı: B100THG10012/0314, Ankara, Celal Bayar Üniversitesi, Resmi Sağlık Kurumları Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Uygulama İlkeleri, (çevrimiçi), 9

21 hariç) diğer tüm işlemler, dahil edilmek suretiyle her vaka için tek bir fiyat belirlenmiştir. 12 şeklinde açıklanmıştır. Sağlık Bakanlığının Bütçe Uygulama Talimatı (Ek-9) Tanıya Dayalı (Fiyat) listesine yer alan diğer talimatlar ve açıklamalar ise şu şekildedir: Kemik yıkama sistemleri, plak, çivi, fiksatör, eklem implantları, koroner stentler, kalp kapakları, suni damar, aterektomi cihazı vb tıbbi malzemeler ile biyolojik kan ürünleri ayrıca faturalanmaktadır. Paket fiyatlarda 3. sınıf yatak ücreti esas alınmış olmakla birlikte, kamu çalışanları ve bunların bakmakla yükümlü bulunduğu aile fertleri, boş yatak bulunması halinde, karnelerinde öngörülen yatak sınıfına yatırılmaları esas alınmaktadır. Üst yatak sınıflarına yatırılma talebinin hastalardan gelmesi halinde aradaki fark ücreti kendilerinden tahsil edilmektedir. Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat listesinde (Ek 9) açıklamasında (*) bulunan işlemler sadece üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde uygulanacaktır. Ek 9 Listesinde yer alan (*) işaretli işlemler, birim fiyatları üzerine %10 ilave yapılarak faturalandırılmaktadır. Ek 9 Listesinde yer alan ve (*) işaretli olmayan diğer tüm işlemler eğitim hastanesi olmayan ikinci basamak sağlık kurumlarında uygulanacak ve bu listede yer alan birim fiyatlar üzerinden aynen faturalandırılmaktadır. Tanıya dayalı paket fiyat kapsamında ameliyat veya girişim kararı verilen hastanın bu işleminin hastanın vazgeçmesi, ölmesi ve benzer her hangi bir nedenle tamamlanamaması halinde, o ana kadar yapılan her bir işlem EK-8 Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi üzerinden %10 indirim yapılmak suretiyle ve hastanın çıkış tarihinden 10 gün sonraki tarih esas alınarak faturalandırılmaktadır. Bu durum tetkik aşamasında gerçekleşir ise verilen hizmetler EK-8 Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi üzerinden indirimsiz olarak ücretlendirilerek fatura edilmektadir. 12 Celal Bayar Üniversitesi, s.1. 10

22 Paket fiyat kapsamında yapılan tedavi sırasında komplikasyon oluşması durumunda, komplikasyon için yapılan işlemler EK-8 Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi üzerinden % 20 indirim yapılmak suretiyle faturalandırılmaktadır. Hastanın taburcu tarihi itibariyle 15 gün içerisindeki ilk kontrol amaçlı muayenesi ile rutin tetkikler ayrıca ücretlendirilmemektedir. Ancak, ileri tetkik (MR, CT vb.) gerekmesi halinde bu durum tabip raporuyla belgelendirilerek ayrıca fatura edilmektadir. Aynı seansta, aynı kesi ile birden fazla ameliyat yapılır ise; en üst guruptaki ameliyat EK-9 da yer alan bedeli üzerinden aynen, diğer ameliyat veya girişimler ise, kendi bedellerinin %25 i hesaplanarak faturalandırılmaktadır. Aynı seansta ayrı kesi ile birden fazla ameliyat yapılır ise, en üst guruptaki paket fiyat bedeli aynen, diğer ameliyatlar, paket fiyat bedelinin % 50 si hesaplanarak faturalandırılmaktadır. Farklı kliniklerce, ayrı seans veya aynı seansta ayrı kesiden yapılan ameliyatların her biri kendi paket fiyatı üzerinden faturalandırılmaktadır. Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde aynı veya ayrı seansta yapılan birden fazla ameliyatlar için; en üst guruptaki ameliyat, Tanıya Dayalı Paket Fiyat Listesinde (EK-9) (*) işareti bulunan ameliyatlardan ise, yapılan diğer ameliyatların (*) işaretli olup olmadığına bakılmaksızın, EK-9 Listesinde belirlenmiş olan paket fiyatlara % 10 ilave edilerek faturalandırılmaktadır. En üst guruptaki ameliyat EK-9 Listesinde (*) işareti bulunan ameliyatlardan değil ise, yapılan tüm ameliyatlar Paket Fiyat uygulamasından çıkarılarak, yapılan tüm tıbbi işlemler Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesinde (EK-8) yer alan birim fiyatlar üzerinden ücretlendirilerek faturalandırılmaktadır. Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Uygulaması (EK-9) kurumlar arası fatura düzenlemesi ile ilgili karışıklıkları düzene sokmak amacıyla düzenlenmiş ve hekimin tanı koymasıyla birlikte; hastanın hastaneye olan maliyetini standard hale getirmiş, bu yolla Sağlık Bakanlığı na bağlı bütün hastanelerin uygulamayı yerine getirmeleriyle beraber kurumlar arası (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı) geri ödeme sistemleri düzenlenmeye çalışılmaktadır. 11

23 Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Uygulaması nda (EK-9) geçen ve paket dahilinde ameliyatı yapılan hastanın hastane faturaları İlgili kurum veya kuruluş tarafından gerekli inceleme yapıldıktan sonra tahakkuka bağlanarak, en geç on beş gün içerisinde ödemeyi yapacak birime intikal ettirilecek, gerekli incelemeler yapılarak intikal tarihinden itibaren en geç bir ay içerisinde faturanın ödenmesi sağlanacaktır. Ödenek bulunmaması halinde en seri şekilde ödenek talebinde bulunulacaktır. Faturalar kuruma gelişinden itibaren en geç kırk beş gün içerisinde ödenmiş olacak, ödeme yapılırken ödemesi yapılan faturanın tarih ve numarası dekonta yazılacaktır. 13 talimatı ile geri ödeme koşulları belirtilmiştir Hastane İşletmeleri Araştırma kapsamında hastanelerin özellikleri, sınıflandırılması ve fonksiyonları anlatılarak genel anlamda hastanelerle ilgili bilgiler verilecektir. Genel olarak hastanelerin yetki ve sorumluluklarının bilinmesi ve üstlendikleri roller açısından farklılıklar mevcuttur Hastanenin Tanımı Bugünkü modern anlayışa göre barış, yeterli besin ve gelir, gerekli niteliklere sahip konut, temiz içme ve kullanma suyu, hıfzıssıhha ve toplum içinde kişinin tatmin edici bir rolünün bulunması sağlık için temel unsurlardır. Bir toplumda bunlar olmadan ekonomik gelişme ve sosyal kalkınma da olmaz. Ancak burada belirtilmesi gereken önemli husus adı geçen temel sağlık unsurlarıyla ilgili faaliyetlerin tamamen sağlık sektörü dışında kalmasıdır. Kişi ve toplumun sağlığı, çevresel, davranışsal ve tıbbi olmak üzere üç ana unsurla ilişkilendirilmektedir. Sağlığın korunup geliştirilmesi ekonomik, sosyal, biyolojik ve fiziksel çevre şartlarının insan sağlığı üzerindeki olumsuz etkilerinin azaltılması, toplumun üyelerinin davranış ve hayat tarzında gerekli değişikliklerin yapılması ve son olarak gerekli tıbbi yöntemlerin uygulanması ile sağlanabilir. 13 İstanbul Defterdarlığı, Hastanenin Tanımı, (çevrimiçi),

24 Tedavi hizmetlerini en büyük üreticisi durumunda olan hastaneler, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği nde, hasta ve yaralıların, hastalıktan şüphe edenlerin ve sağlık durumlarını kontrol ettirmek isteyenleri ayaktan veya yatarak izleme (müşahede), muayene tanı (teşhis), tedavi ve rehabilite edildikleri aynı zamanda doğum yapılan kurumlar 14 olarak tanımlanmaktadır. Hastaneler tedavi hizmetlerini gerçekleştirdikleri için tıbbi bir kuruluş, yönetimlerinde ekonomi kurallarının geçerli olması nedeniyle ekonomik bir işletme, doktorların ve sağlık personelinin eğitimindeki rolleri nedeniyle bir araştırma kurumu ve mesleki bir organizasyon, sosyal faydası dolayısı ile de sosyal bir kurum niteliğindedir. 15 Dünya Sağlık Örgütü hastaneleri, Müşahede, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon olmak üzere gruplandırabilecek sağlık hizmeti veren, hastaların uzun veya kısa süreli tedavi gördükleri yataklı kuruluşlar olarak tanımlamaktadır. Başka bir tanımda da Sağlık sistemi içerisinde hastaneler, hastalıkların teşhis ve tedavisine yönelik çok çeşitli faaliyetlerin yürütüldüğü, çok sayıda birbiriyle yakın ilişkide bulunan birimlerden oluşan karmaşık sosyoekonomik sistemlerdir. 16 şeklinde tanımlanmaktadır. Bu tanımlamalara göre hastanelerin teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerini yürüten, 24 saat ayaktan veya yataklı hizmet veren, aynı zamanda eğitim görülen karmaşık yapıda hizmet işletmeleridir diyebiliriz. Türkiye de sağlık insan gücünün çok büyük bir kısmı hastanelerde çalışmaktadır yılında Türkiye deki toplam sağlık harcamalarının %93 ünün tedavi hizmetlerine yapıldığı saptanmıştır Şahin Kavuncubaşı, Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi, Ankara, Siyasal Kitabevi, 2004, s.76. Ümit Şahin, Hastane İşletmeciliği, (çevrimiçi), igi.pdf, s.5. Ümit Şahin, s.5. 13

25 Sağlık Bakanlığı bütçesinin de % 41 i, tedavi hizmetlerine hastane hizmetlerine tahsis edilmektedir. 17 Tüm bu görüşlere göre hastanelerin esas amaç fonksiyonu, belirli düzeydeki sağlık hizmetlerini en düşük maliyetle ve maksimum nicelikte üretebilmek biçiminde belirlenebilir. 18 Bir kuruluşun işletme olarak anılması için o kuruluşun, insan ve toplumun gereksinimlerini karşılayacak mal ve hizmeti üretmesinin yanında, üretilen mal ve hizmetin yarar sağlaması, bir ihtiyacı karşılaması ve üretime dahil olan birimlerin kendi içinde ekonomik olması gerekmektedir Hastanelerin Özellikleri İster mal ister hizmet üretsinler işletmeleri birbirinden ayıran bir takım özellikler vardır. Bu özellikler üretimlerinin niteliğine, o işletmenin amacına, büyüklüğüne, mülkiyetine, yönetim ve örgütlenme biçimine göre değişir. Hastanelerin de diğer ayrılan ve onlara benzer çeşitli özellikleri vardır. Bu özellikleri şu şekilde sınıflandırabiliriz: Sağlık Hizmeti Üretimi: Sağlık hizmeti üretimi hastanelerin en önemli özelliğidir. Hastaneler müşterilerine (hasta ve sahipleri) yarar sağlayan hizmet örgütleridir. 19 Ayrıca hastaneler farklı zamanlarda farklı tipte hastaların başvurduğu bir kurum olması nedeniyle de verecekleri hizmeti nitelik ve niceliksel olarak önceden belirleyemeyen kurumlardır. Mimari Yapısı ve Yeri: Hastane binaları ısı ve sesi koruyan, enfeksiyonu önleyen hava akımını sağlayan, birimler arasında fonksiyonel özellikleri zaman ve mesafe açısından en aza indirgeyen, depreme ve doğal afetlere Şahin Kavuncubaşı, s.76. Filiz Balcı Güney, Hastanelerde Maliyet Muhasebesi, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi, 1999, s.5-6. Filiz Balcı Güney, a.g.e., s.6. 14

26 dayanıklı, geniş bahçe ve araç park yeri olan, hastaların kolaylıkla ulaşılabilecekleri yerler olmalıdır. 20 Yapının karmaşıklığı: Hastaneler karmaşık yapıda organizasyonlardır. Hatta benzer büyüklükteki diğer organizasyon en karmaşık olanıdır. Hastanenin karmaşık yapıda olmasının çeşitli nedenleri bulunmaktadır. Bunlardan biri, hastane dışında hastaneyi etkileyen etmenlerin yani hastane çevresinin çok karmaşık oluşudur 21. Hastanelerin yapısal ve çevresel karışıklığına sebebi olarak hastaların acil şikayetlerinin farklı oluşu ve taleplerinin değişik zaman ve yoğunlukta olmasıdır. Bunun için hastaneye olan talep tahmin edilemeyeceğinden acillik özelliği gösteren ve reddedilemez tedavi talebine karşın personel ve donanım bulundurulması zorunludur. Şehir Yaşantısı: Hastanelerde diğer işletmelerden farklı olarak değişik meslek gruplarına ait çok sayıda insan çalışır. Bu sebeple diğer birçok örgüt gibi katı hiyerarşik iş düzenlemelerine sahip olmayan formel, yarı bürokratik, yüksek derecede uzmanlaşmış ve özelleşmiş örgütlerdir. 22 Açık Dinamik Sistem Oluşu: Hastaneler, sosyal, teknik ve açık dinamik sistemler olarak nitelendirilmektedir. Hastaneler girdilerini çevreden aldıkları ve çıktılarının önemli bir kısmını çevreye verdikleri için bir sistem olma özelliğini taşımaktadırlar. 23 Otelcilik Hizmetleri: Hastaneler hasta ve hasta yakınlarının ihtiyacı olan yatak, çarşaf, yiyecek, banyo ve dinlenme gibi ihtiyaçlarını karşılamak durumunda olan işletmelerdir Gülten Saydut, Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Faaliyet Maliyetlerinin Saptanması, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi, 1998, s.7 Hikmet Seçim, Organizasyon Açısından Hastanelerin Özellikleri, (çevrimiçi), Filiz Balcı Güney, a.g.e., s.7. Gülten Saydut, a.g.e., s.8. 15

27 Sosyal Sorumluluk: Hastaneler sosyal endikasyon sayılan yardıma muhtaç ve kimsesiz hastalarına da sağlık hizmeti vermek zorunda olan işletmelerdir. Faaliyetlerde Süreklilik: Hastanelerde sunulan sağlık hizmeti yaşam ve ölümle ilgili olduğu için acil nitelikte olup, ertelenemez. 24 saat hizmet veren işletmeler olduğundan sürekli personel ve donanım bulundurulması zorunludur. Gece vardiyasında gündüze göre az personel çalıştığından yanılgıya karşı daha az hoşgörülüdür. 24 Bayan Personelin Çokluğu: Hastanedeki insan gücünün önemli bölümünü, yaklaşık üçte birini bayanlar oluşturmaktadır. Bayan personelin bir özellik olarak ele alınmasının sebebi, bayan personel arasında devir hızının yüksek olmasıdır. Akşam ve gece vardiyalarında, tatil günlerinde çalışılıyor olunması, özellikle bayan personel için bazı problemlere sebep olmaktadır. Sözgelişi, ulaşım zorlukları, çocuklarının bakimi, karı-koca arasındaki huzursuzluklar bunlardan bazılarıdır. 25 Yüksek Maliyetli Bir Sektör Oluşu: Tıp bilimindeki ve teknolojideki gelişmeler sağlık işletmelerini gün geçtikçe sermaye yoğun işletmeler haline getirmiştir. Belirli düzeyde sağlık talebini karşılamak için sunulan kapasite büyük yatırımlar gerektirmektedir. Eğitim ve Araştırma Yapılması: Hastaneler gelecekte sağlık alanında çalışacak tüm personelin eğitim ve staj alanı olarak hizmet veren eğitim kurumlarıdır Filiz Balcı Güney, a.g.e., s.7. Hikmet Seçim, s.1. 16

28 Hastanelerin Sınıflandırılması Hastane kavramı, tek tip bir kurum ya da kuruluşu değil farklı kriterlere göre sınıflandırma yapılabilecek sağlık organizasyonlarının genel adı olarak kullanılan bir isimdir. Hastaneler çeşitli ölçütlere göre sınıflandırılabilir. Maliyet, yönetim ve ait oldukları kurumlar gibi ölçütlere göre sınıflandırıldığında hastaneler, çok çeşitli organizasyonların genel adı olup hangi mülkiyetlere ait olduğu belli olmamaktadır. Hastanelerin sınıflandırılmasında önemli kriter olarak verdikleri hizmet türü, hastane mülkiyetinin hangi kurum ya da kuruluşlara ait olduğu, hastaların hastanede kalış süreleri ve hastanelerin yatak kapasiteleri önem kazanmakta ve sınıflandırılmaları da bunlara göre yapılmaktadır. Hastaneler çeşitli ölçütlere göre sınıflandırılabilir. Bu ölçütlerden bazıları şunlardır: Mülkiyet Eğitim Statüsü Hizmet Türü Büyüklük Hastaların Yatış süresi Akreditasyon Durumu Dikey Bütünleşme Basamağı Mülkiyetlerine Göre Hastaneler Mülkiyetinin hangi kurum ve kuruluşlara ait olduğunu veya kurum ve kuruluşların niteliğine göre sınıflandırma yapılmaktadır. Bu esastan hareket edildiğinde Türkiye'deki hastaneler Sağlık Bakanlığı na, Sosyal Sigortalar Kurumu na, İktisadi Devlet Teşekkülleri ne, Tıp Fakültelerine, Belediyelere yabancılara, azınlıklara derneklere, Sağlık Bakanlığı dışındaki Bakanlıklara ve özel kesime ait hastaneler olarak sınıflandırılabilmektedir. Hastanenin mülkiyetine sahip kurum veya kuruluş, genellikle hastaneyi yönetme ve kontrol yetkisine de sahiptir. Bu nedenle 17

29 ''mülkiyet'' ve ''yönetim ve kontrol'' esaslarına göre yapılan sınıflandırmalar çoğunlukla ayni sınıflandırma olmaktadır. Fakat Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde kar amacı gütmeyen hastanelerde olduğu gibi yönetimle mülkiyet ayrılabilmektedir. Hastanelerin mülkiyet esasına göre sınıflandırılmaları hastane organizasyonu açısından önem taşımaktadır. Çünkü mülkiyete sahip kurum veya kuruluşlar, yönetim ve kontrol yetkilerine de sahip oldukları takdirde, hastanenin üst kademe yönetim organları olarak organizasyon içinde yer olmaktadırlar Eğitim Statüsüne Göre Hastaneler Hastaneler, eğitim statüsü bakımından, eğitim hastaneleri ve eğitim amaçlı olmayan hastaneler olarak ikiye ayrılır. Eğitim hastanesi, tanı ve tedavi hizmetleri yanında, sağlık profesyonellerinin eğitimine yönelik hizmetler de sağlamaktadırlar. Örneğin Türkiye hekimlerin uzmanlık eğitimi, yalnızca eğitim hastanelerinde verilmektedir Hizmet Türüne Göre Hastaneler Verilen tedavi hizmetinin türüne göre hastaneler iki grupta toplanmaktadır: Genel dal hastaneleri Özel dal hastaneleri Genel dal hastaneleri, her türlü acil vak a ile yas cinsiyet farkı gözetilmeksizin, bünyesindeki mevcut uzmanlık dallarıyla ilgili hastaların kabul edildiği hastanelerdir. Özel dal hastaneleri ise, belirli bir yas veya türde hastaların kabul edildiği hastanelerdir. Sözgelişi, çocuk hastaneleri ve doğumevleri bu gruba girmektedir Bu ayırıma bağlı, olarak yapılan başka bir ayırım da, eğitim hastaneleri ile eğitim vermeyen hastaneler şeklindedir. Eğitim hastaneleri, öğretim, eğitim ve araştırma yapılan uzman ve ileri dal uzmanları yetiştirilen genel ve özel dal hastaneleridir. 26 Şahin Kavuncubaşı, a.g.e., s

30 Büyüklüklerine Göre Hastaneler Organizasyon açısından diğer bir önemli sınıflandırma da; hastanelerin büyüklüklerine (yatak kapasitelerine) göre sınıflandırılmasıdır. Çünkü hastane büyüdükçe bazı yeni hizmet birimlerine ihtiyaç duyulacağı gibi diğer bazı birimler de yeterli büyüklüğe ulaşacaklarından organizasyonlarında değişiklikler olacak; böylece hastane içindeki idari kademelerin ve pozisyonların sayısında artışlar olabilecektir. Büyüklüklerine göre hastaneler 25, 50, 100, 200, 400, 600, 800 ve üstü yatak kapasiteli hastaneler olarak sınıflandırılmaktadır Hastaların Yatış Sürelerine Göre Hastaneler Buna göre hastaneler kısa süreli hastaneler ve uzun süreli hastaneler olarak ikiye ayrılmaktadır. Kısa, süreli hastaneler hastalarının %50'den fazlasının 30 günden az hastanede kaldığı, hastanelerdir. Türkiye'deki Devlet Hastaneleri bu gruba örnek olarak gösterilebilir. Uzun süreli hastaneler ise, hastalarının yarıdan fazlasının bir aydan daha fazla hastanede kaldığı hastanelerdir. Sözgelişi, psikiyatri hastaneleri ve tüberküloz hastaneleri bu gruba girmektedir Akreditasyon Durumuna Göre Hastaneler Hastaneler, akredite edilme durumlarına göre, akredite edilen ve akredite edilmeyen hastaneler olarak da sınıflandırılmaktadır. Türkiye de geçerli olmayan bu sınıflamada, ABD de Sağlık Kurumları Akreditasyon Komisyonu (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations-JCAHO) tarafından belirlenen standartlara uygunluğu saptanan hastaneler, akredite edilen hastanelerdir Dikey Bütünleşme Basamağı Bir diğer kriter, hastanelerin dikey bütünleşme basmaklarındaki konumu ve kapsamlı bir sağlık hizmetleri planı içindeki yeridir. Bu kritere göre hastaneler, birinci basamak hastaneler, ikinci basamak hastaneler ve üçüncü basamak hastaneler olarak üç gruba ayrılır. Birinci basamak sağlık hizmeti veren hastaneler, koruyucu sağlık hizmeti vererek, aile planlaması ve aşı hizmeti gibi hizmetleri 27 A.e., s

31 yürütmektedirler. İkinci basamak hastaneler tanı koyucu ve tedavi edici hizmetleri yürütürler. Üçüncü basamak hastaneler ise, gelişmiş teknolojik donanıma sahip, birinci ve ikinci basamak hastanelerde tedavi edilemeyen hastalıkların tedavisini ve rehabilitasyon hizmetlerini sağlamaktadırlar Hastanelerin Fonksiyonları Hastanelerin fonksiyonları denildiğinde, işletme olarak bir hastaneden yerine getirmesi gereken görevler veya sunduğu ve sunması gereken hizmetler akla gelir. Hastanelerin bu hizmetleri yerine getirirken katlandığı maliyetlerin yapısının anlaşılabilmesi açısından bu bilgi gereklidir. Hastanelerin tıbbi olan ve olmayan fonksiyonları; Tıbbi hizmet fonksiyonu Eğitim fonksiyonu Araştırma ve geliştirme fonksiyonu Mali ve idari fonksiyonlar Otelcilik hizmetleri fonksiyonu Teknik hizmetler fonksiyonu Halk sağlığı hizmetleri fonksiyonları Tıbbi Hizmet Fonksiyonu Ülkemizde hastane işletmeleri şimdiye kadar kar amacı gütmeyen sağlık hizmeti üreten ve acil talepleri karşılayan işletmeler olarak hizmet sunmaktadır. Artık performansa dayalı ve döner sermayeli işletmelere doğru gidildiğinden tüm harcama ve giderlerinin kurumun kendisi tarafından karşılaması gerektiğinden hem kaliteli sağlık hizmeti sunmak hem de kar etmek durumundadırlar. Tüm bu gelişmelere rağmen birincil işlevi olan tıbbi hizmetlerin sürekliliği hasta ve yakınlarına başka bir deyişle müşterilerine sağlanmalıdır. Bir başka deyişle hastane işletmesinin en önemli 20

32 fonksiyonları, sağlık hizmeti ihtiyacı içinde bulunan bireyleri ihtiyaçlarına göre tedavi eden hizmetlerle, koruyucu, rehabilite edici ve sağlığı geliştirici hizmetleri kapsar Eğitim Fonksiyonu Hastanelerin bir diğer fonksiyonu da eğitimdir. Gelecekte sağlık bakımını yürütecek tıbbi personeli yetiştirmek, hasta ve yakınlarının eğitimi, hizmet içi eğitim programları ile personel eğitiminin sürekliliğini sağlamak durumundadır. Yine bazı büyük hastane ve üniversiteler hasta okulu adını taşıyan eğitim programlarıyla hastaların hastalıkları ile ilgili bilinç düzeylerini yükseltmektedirler. Ülkemizde uzman hekim yetiştirmek üzere eğitim ve araştırma hastaneleri eğitim görevini üstlenmişlerdir Araştırma ve Geliştirme Fonksiyonu Hastanelerde araştırma geliştirme fonksiyonu tıbbi ve idari olmak üzere iki türlüdür. Tıbbi araştırmalar; hasta ya da deney hayvanları üzerinde yapılan klinik araştırmalarla, hasta dosyaları üzerinde yapılan geçmişe dönük araştırmaları kapsar. İdari araştırmalar ise; hastanenin idari sorunlarının tespit edilip çözümüne yönelik araştırmalardır Mali ve İdari Fonksiyonlar Bütün işletmeler gibi hastanelerde de mali ve idari fonksiyonlar mevcuttur. İdari fonksiyonlar hastanedeki tüm yönetim organizasyon faaliyetlerini kapsarken mali fonksiyonlar hastane ile ilgili tüm gelir ve gider işlemlerinin yönetimini kapsar. 30 Hastaneler yarı özerk kurumlar olarak hizmet veren işletmeler olma yolunda hızla ilerlemektedirler. Bir kamu hastanesi artık bakanlığın kadrolu personeli yerine sözleşmeli personel almaktadır. Ayrıca yemek, güvenlik, bilgi işlem ve tomografi gibi hizmetleri özel şirketlere vererek kendi döner sermayesiyle giderleri Taylan Altıntaş, Hastane İşletmelerinde Maliyet Muhasebesi Uygulaması, İstanbul Üniversitesi, Yüksek Lisans Tezi, 2003, s.19. Filiz Balcı Güney, a.g.e., s.10. Taylan Altıntaş, a.g.e., s

33 karşılamaktadır. Hastanelerin kamuya bağlı olanlarında mevcut idari fonksiyonlar genellikle başhekim tarafından tek başına yürütülmekle birlikte tepe yönetimin klasik tarzda yürütüldüğü işletmelerdir. Her ne kadar komisyonlar kurulup denetlemeler de yapılsa idari ve mali anlamda kararın son aşamasında başhekimin imzası vardır Otelcilik Hizmetleri Fonksiyonu Hastanelerin performansa dayalı hizmet vermesi ile birlikte hasta ve yakınlarının başka bir deyişle müşterilerin tercih nedeni olmayı sağlayacak kadar iyi bir otelcilik hizmeti sunmaları kaçınılmaz olmaktadır. Hasta ve yakınlarının yatak, yemek, banyo ve dinlenme gibi ihtiyaçlarını karşılamak durumundadırlar Teknik Hizmetler Fonksiyonu Hastaneler teknoloji yoğun çalışan ve süreklilik arz eden bir sistem olduğundan, teknik hizmetlerin desteğine kesinlikle ihtiyaç duyan işletmelerdir. Teknik donanımların, cihazların, makinelerin ya da bina inşaat tamirinin ve çamaşırhane, mutfak, kazan dairesi gibi birimlerin teknik desteğine ihtiyaç duyar Halk Sağlığı Hizmetleri Fonksiyonu Hastaneler bu işlevlerinin yanında tedavi edici tıp alanına giren bu işlevlerden başka, toplum sağlık seviyesinin yükseltilmesi, toplumları çeşitli hastalıklara karşı koruyucu halk sağlığı hizmetlerini de yürütmektedirler. 31 Birinci basamak koruyucu sağlık hizmetlerini yürüten kurumlarla ortak olarak sağlık taramaları, aşı kampanyaları, hasta okulları, aile planlaması eğitim seminerleri gibi hizmetleri üstlenirler. 31 Filiz Balcı Güney, a.g.e., s

34 2. MALİYET MUHASEBESİ VE HASTANE İŞLETMELERİNDE MALİYET MUHASEBESİ Bu bölümde maliyet muhasebesi ile ilgili genel bilgiler verilerek, hastanelerde maliyet muhasebesi, karşılaşılan zorluklar ve hastane maliyetlerini artıran nedenler ele alınmıştır Maliyet Muhasebesi İşletmelerin varolma sebeplerinin temelini kar etmek oluşturur. İşletmenin karlılığını görmesi için de maliyetlerin bilinmesi gereklidir. İşletmeler kaynaklarını iyi kullanıp, kar/zarar durumuna göre yatırım yapmak için maliyet muhasebesi sistemine ve kayıtlarına ihtiyaç duyarlar. Bu bölüm de maliyet muhasebesi ile ilgili genel bilgiler verilecektir Maliyet Muhasebesine İlişkin Genel Bilgiler Ekonomik anlamda her işletme toplumun ihtiyaçlarının bir kısmını karşılamak üzere seçtiği faaliyet alanında hizmet sunmak ve üretim yapmak durumundadır. Ortaya konulan hizmet veya ürün ne olursa olsun hepsinin ortak özelliği, üretim faktörlerini bir araya getirmek ve toplumda duyulan ihtiyaca yönelik ürün veya hizmet ortaya koymaktır. Böylece, her işletmenin kendi faaliyet konusunu oluşturan mamul veya hizmetleri elde edebilmek için harcadığı çeşitli üretim faktörlerinin para ile ölçülebilen değerine o ürünün maliyeti denir. 1 Maliyet tanımını inceleyecek olursak üretim maliyeti için üç ayrı özellikten bahsedilebilir. Bir faktör harcamasının ürün maliyetine girebilmesi için, bunun o işletmenin faaliyet konusunu oluşturan mamul veya hizmet elde etmek amacıyla yapılmış olması gerekir. İkincisi bir üretim faktörü harcamasının maliyet sayılabilmesi için, bunun para ile ölçülebilecek bir değeri bulunması gerekir. Son olarak belirli bir üretim faaliyetini sürdürebilmek için gerekli diğer bazı maliyetler de (sigorta primleri, vergiler) üretim kapsamına girer Nasuhi Bursal, Yücel Ercan, Maliyet Muhasebesi İlkeler ve Uygulama, 6. bs., İstanbul Der Yayınları, İstanbul, 1997, s.3. A.e., s.3. 23

35 Maliyet Muhasebesinin Tanımı Maliyet muhasebesi, üretim yapan işletmelerde üretimin gerektirdiği her türlü faaliyetlerin, üretim konusu mamul veya hizmetin maliyetinin hesaplanması, kaydedilerek sınıflanması, sonuçların raporlanması, ve analiz edilmesini kapsayan bir süreç 3 olarak tanımlanmaktadır. İşletmelerin son ürün veya hizmeti oluşturmasına kadar geçen süreçte safhaların uzaması ve üretim faktörlerinin çoğalması gibi durumları kontrol edebilecek bir süreç gerekmektedir. Maliyet türlerinin oluş yerleri ve ilgili oldukları mamul ve hizmet cinsleri bakımından saptanması ve izlenmesine yarayan bir hesap ve kayıt düzenine maliyet muhasebesine ihtiyaç duyulmaktadır Maliyet Muhasebesinin Amaçları Maliyet muhasebesinin genel amaçlarını şu başlıklarla açıklayabiliriz; 1. Mamullerin maliyetini saptamak: Maliyet muhasebesinin en önemli amacı üretilen mamul veya hizmetin maliyetini belirlemektir. Belirlenen maliyet bilgileri, işletme yönetiminin alacağı fiyatlama kararlarına önemli bir dayanak oluşturur. Mamullerin maliyetlerinin bilinmesi, hangi mamul veya mamul grubunun en yüksek karı sağladığını da ortaya çıkarır Maliyet kontrolüne yardımcı olmak: Serbest piyasa koşullarında aynı sektörde hizmet sunan işletmelerin fiyat artırmaları mümkün olmadığından, rakipleri ile mücadele açısından mümkün olduğunca maliyetleri kısma yoluna gitmeleri gerekir. Bu konuyla ilgili olarak maliyet muhasebesi ile direkt olarak gider kontrolünü sağlamak tam olarak mümkün değildir. Ancak maliyet muhasebesi ile gider kontrolü için gerekli verilere ulaşmak mümkündür Fatma Taş, Meslek Yüksek Okulları İçin Maliyet Muhasebesi, Ankara, Ekin Basın Yayın Dağıtım, 2007, s.3. Nasuhi Bursal, Yücel Ercan, a.g.e.,s.3. İbrahim Lazol, Maliyet Muhasebesi, 2. bs., Ekin Kitabevi, Ankara, 2004, s.4. Fatma Taş, a.g.e., s.4. 24

36 3. Planlamaya yardımcı olmak: Planlama ileriye yönelik tahmin ya da öngörülerde bulunmaktır. Bu tahmin ya da öngörülerin yapılması da, şüphesiz, bir takım bilgileri gerekli kılmaktadır. Maliyet muhasebesi de bu bilgilerin üretildiği önemli kaynaklardan birisidir 7 4. Özel yönetim kararlarına yardımcı olmak: İşletmeler bazen rutin işlemler dışında kararlar almak zorunda kalabilirler. İşletmenin büyütülmesi, personel alımı, mamulde çeşitliliğe gidilmesi ya da yeni makinelerin alınması gibi kararlarda, güvenilir maliyet muhasebesi bilgilerine ihtiyaç vardır Gider, Maliyet ve Harcama Kavramları Gider, maliyet ve harcama kavramları günlük kullanımda birbirleriyle çok fazla karıştırılan terimlerdir. Bu terimlerin ne anlama geldiğinin bilinmesi ve aralarındaki ilişkinin bilinmesi önem arz etmektedir. Gider Kavramı: Her işletme kuruluş ve ya var oluş amacına göre hizmet vermektedirler. İşletme türü ne olursa olsun ( ticaret, üretim, hizmet) gelir elde etmek için bazı fedakarlıklara katlanırlar. Bu fedakarlık gerek bir varlığın gerekse bir hizmetin tüketilmesi şeklinde olabilir. Burada tüketilen bir fayda başka bir faydaya dönüşmektedir. Bir işletme üretim yapmak için; su, elektrik, işçilik gibi bir kısım varlık ve hizmet unsurunu tüketir. Gider; işletme faaliyetlerini yürütebilmek için yapılan ve belli bir döneme ait olan varlık ve hizmet tüketimlerinin parasal ifadesidir 8 olarak tanımlanmaktadır. Başka bir tanıma göre gider; işletmenin varlıklarında meydana gelen azalışlara verilen isimdir. Yükümlülüklerdeki azalışlar da aynı olarak düşünülmelidir. Bunu işletmenin ana faaliyetiyle ilgili olması gerekiyor 9 şeklinde tanımlanmaktadır. Harcama Kavramı: Harcama kavramı, bir varlık elde etmek veya bir hizmet sağlamak veya bir zararı önlemek amacı ile borç altına girme, para ödeme veya Mevlüt Karakaya, Maliyet Muhasebesi, 2, bs., Gazi Kitabevi, Ankara, 2006, s.11. Mevlüt Karakaya, a.g.e., s.12. Zeyyat Hatipoğlu, Temel Maliyet Muhasebesi, İstanbul, Lebib Yalkın, 2000, s

37 varlık nakletme şeklinde açıklanmıştır. Burada temel unsur ödemedir. Bu ödeme şekli borçlanma, çek ve benzeri durumları da kapsamaktadır. Bir başka harcama tanımı da; elde edilen bir varlık veya hizmet karşılığında, işletmenin ödemelerini, transfer ettiği varlığı, borçlanmasını ve verdiği hizmetlerin para cinsinden değerini ifade eder 10 şeklinde yapılmaktadır. Maliyet Kavramı: En geniş anlamda maliyet kavramı; bir amaca ulaşmak için katlanılan fedakarlıklar toplamı olarak ifade edilebilir. Maliyet kavramı, satış değeri olan bir mal ya da hizmete sahip olabilmek için katlanılan ölçülebilir fedakarlıklar olarak 11 şeklinde tanımlanmıştır. Burada katlanılan fedakarlıkların işletmenin faaliyet konusu ile ilgili olmasının yanında bir ekonomik değerinin bulunması ve parasal ifade edilmesi gerekir Giderlerin Sınıflandırılması Giderler sınıflandırılma amacına göre farklı şekilde ayrıma tabi tutulabilirler. Giderlerin farklı açılardan sınıflandırılması, maliyet muhasebesi sistemlerinin işlevlerini yerine getirmelerini sağlar. Giderlerin sınıflandırılması aşağıdaki açılardan yapılabilir: Çeşit esasına göre giderler Mamule yüklenmesine göre giderler İşletme fonksiyonlarına göre giderler Üretim miktarı karşısındaki değişkenliğe göre giderler Gider yerlerine göre giderler Çeşit Esasına Göre Giderler Gider çeşitleri, giderlerin doğal adı olarak ifade edilmektedir. Giderlerin ortaya çıktığı çeşit ve adına göre sınıflama yapmadan sıralanması mümkün değildir İbrahim Lazol, a.g.e., s.8. Fatma Taş, a.g.e., s.8. 26

38 Çok fazla sayı ve çeşitte olabilecek olan giderlerin sınıflandırılmasında, kendi içlerinde gruplama yoluna gidilmesi zorunluluğu doğabilir. Gider çeşitlerini aşağıdaki gibi sınıflandırabiliriz: 12 İlk madde ve malzeme giderleri: İşletme faaliyetlerini yerine getirilmesi için tüketilen her türlü madde ve malzeme giderlerini kapsar. Ambalaj, yedek parça, temizlik malzemesi vb. İşçi ücret ve giderleri: İşletme faaliyetlerini yerine getirebilmek için çalıştırılan işçiler adına tahakkuk ettirilen ücretler ve bunlarla ilgili her türlü giderleri kapsar. Brüt ücretler, prim ve ikramiyeler, yolluklar vb. Memur ücret ve giderleri: İşletme faaliyetlerini yerine getirmek için çalıştırılan aylıklı yönetici memur ve büro çalışanları vb. personele ait ücret ve bunlarla ilgili her türlü giderleri kapsar. Brüt ücretler, prim ve ikramiyeler vb. Dışarıdan sağlanan fayda ve maliyetler: İşletme faaliyetlerini yürütmek amacıyla dışardan sağlanan her tür fayda ve hizmetler için yapılan giderleri kapsar. Elektrik ve su, haberleşme, danışmanlık vb. giderleri Vergi, resim ve harçlar: İşletme faaliyetlerini yürütmek amacıyla mevzuat gereğince tahakkuk ettirilen gider niteliğindeki vergi, resim ve harçlar bu grupta yer alır. Emlak vergileri, motorlu taşıtlar vergisi, damga vergisi vb. Amortisman ve tükenme payları: İşletme faaliyetlerini yürütmek amacıyla kullanılan maddi ve maddi olmayan duran varlıkların döneme ilişkin amortisman giderleri bu grupta yer alır. Finansman giderleri: İşletme gerek yatırım gerekse işletme sermayesi ihtiyacını karşılamak için yapığı kısa veya uzun vadeli borçlanmalardan kaynaklanan faiz, komisyon, kur farkı gibi,giderler bu grupta yer alır. (Diğer) Çeşitli giderler: Yukarıdaki gider türleri içerisinde yer almayan, ancak işletme faaliyetleri için gerekli olan diğer giderler bu grupta yer alır. Sigorta, reklam, kira, yolluk, mahkeme vb. giderleri. 12 Mevlüt Karakaya, a.g.e., s

39 Mamule Yüklenmesine Göre Giderler Maliyetlerin yükleneceği birimlerle, (mamul, departman vb.) maliyetler arasında ilişki dolaylı (endirekt) veya dolaysız (direkt) olabilir. Direkt (Dolaysız) Giderler: Maliyetleşecek birime doğrudan yüklenebilen maliyetlere direkt maliyet veya dolaysız maliyet denir. 13 Direkt giderler, hangi mamul için katlanıldığı tam olarak belirlenebilen giderlerdir. Mamul maliyetlerine doğrudan doğruya yüklenebilen maliyetlerin en önemlileri; dolaysız hammadde, dolaysız işçilik ve özel maliyetlerdir. Endirekt (Dolaysız) Giderler: Dolaysız maliyetlerin dışında kalan, mamule göre belirlenemeyen ancak belirli anahtarlar kullanarak mamul maliyetine yüklenebilen giderlerdir. 14 Tamirhane, kazan dairesi yardımcı teknik servislerde yapılan maliyetlerle, satış ve yönetim servisleri gibi esas imalat konusu dışında katlanılan maliyetlerdir İşletme Fonksiyonlarına Göre Giderler Maliyetlerin ayrımı bakımından işletmenin fonksiyonlarına göre yapılan sınıflandırma şu şekildedir: 15 Üretim Giderleri: İşletmede üretilen mamul veya hizmetin üretim maliyetini oluşturan giderlerdir. Direkt ilk madde ve malzeme giderleri: Esas üretim gider yerleri ile ilgili olup; üretim konusu mamulün bünyesine giren ve mamule doğrudan yüklenebilen maddelerdir. Koltuk üretiminde kullanılan deri, kumaş vb. ilk madde gideridir. Direkt işçilik giderleri: Bir mamul veya hizmetin üretim maliyetine yüklenebilen işçilik giderleridir. Direkt işçiliklerin hangi mamul veya hizmete yükleneceği herhangi bir dağıtım anahtarına gerek kalmaksızın bellidir Nasuhi Bursal, Yücel Ercan, a.g.e., s.53. İbrahim Lazol, a.g.e., s.10. Lazol, a.g.e., s

40 Genel üretim giderleri: Üretimle ilgili olmakla birlikte direkt işçilik ve direkt ilk madde ve malzeme giderleri dışında kalan bütün giderlerden oluşur. Mamul maliyetine doğrudan değil, dağıtım anahtarları yoluyla yüklenebilir. Araştırma ve Geliştirme Giderleri: İşletmeler faaliyetlerini etkinleştirmek, verimliliklerini artırmak, maliyetlerini düşürmek, satışlarını artırmak gibi maksatlarla araştırma ve geliştirme faaliyetlerinde bulunabilirler. Araştırma ve geliştirme faaliyetlerinin yerine getirilmesi sırasında, bazı giderlerin yapılması da kaçınılmazdır. Bu maksatla yapılan giderlerin tamamı araştırma ve geliştirme giderleridir. 16 Tedarik (Satın Alma) Giderleri: İşletmeler faaliyetlerini yerine getirmek için gereken hizmet ve varlık tedariğini yerine getirmelidir. Bu işlemi, birçok işletmenin satın alma departmanı yerine getirir. Satın alma için de bazı giderlere katlanmak gerekir. Örneğin, satın alma işlemi yapılırken ortaya çıkabilecek olan taşıma, sigorta, montaj gibi giderler tedarik veya satın alma giderleridir. Pazarlama Satış ve Dağıtım Giderleri: Tamamlanan bir hizmet veya üretimden çıkan bir mamulün alıcıya ulaşmasına kadar geçen süreçte katlanılan pazarlama, depolama, satış ve dağıtım maliyetleridir. Bu giderler arasında malzeme, işçi, memur ücret ve giderleri, dışarıdan alınan hizmetler, vergi, amortisman gibi giderler yer alır. Genel Yönetim Giderleri: İşletmenin yönetim, organizasyon gibi fonksiyonlarını yerine getirebilmek için katlandığı danışmanlık, hukuksal işlemler, büro hizmetleri, kırtasiye, güvenlik gibi faaliyetlere ilişkin oluşan giderlerdir. Bu giderler; malzeme, işçi ve memur ücret ve giderleri, dışarıdan alınan hizmetler, vergi ve amortisman gibi giderler olabilir. Finansman Giderleri: İşletmenin para bulma ve kullanma ile ilgili katlandığı giderlerdir. Faiz, komisyon ve kur farkı gibi giderler de bu grupta yer alır. 16 Mevlüt Karakaya, a.g.e., s

41 Üretim Miktarı Karşısındaki Değişkenliğe Göre Giderler Üretim miktarı ilişkileri yönünden giderler; Sabit giderler Değişken giderler Yarı değişken giderler Yarı sabit giderler olmak üzere, dört grup altında incelenebilir. Sabit Giderler: Sabit giderler bir işletmede yapılan üretim ve satış değişiminden bağımsız olan giderlerdir. Bu tür giderler, belli süreler için sabit olup çıktının bir fonksiyonu değildir (Örneğin, Sigorta, amortisman ve kira giderleri). 17 Değişken giderler: İşlem hacmi ile doğrudan orantılı olarak değişim gösteren maliyetlerdir. İşlem düzeyi sıfır olduğu zaman toplam değişken maliyet düzeyi de sıfırdır. İşlem düzeyi arttıkça maliyet de sabit bir oranda artar. Değişken giderlere örnek olarak hammadde ve yedek parçalar gösterilebilir. 18 Yarı değişken giderler: Yarı değişken giderler, hem sabit hem de değişken giderleri içeren gider grubudur. Başka bir ifadeyle yarı değişken giderlerin bir kısmı sabit, bir kısmı ise değişken özellik gösterir. Yarı değişken giderler değişken kısımları faaliyet hacmi arttıkça artar, azaldıkça azalır. 19 Yarı değişken giderlere bakım hizmetleri örnek verilebilir. Üretim yapılmadığı durumda da bakım gereklidir. Üretim artınca bakım gideri artacağından bakım gideri değişken davranış gösterir. Yarı sabit giderler: Bu giderler belirli bir faaliyet hacmi aralığında, sabit kalırlar. 20 Burada üretimle birlikte artan gider sıçrama şeklinde artmaktadır. Örneğin, üretim yapan bir marangoz atölyesinde çalışan tek ustanın yarattığı maliyet kısa İbrahim Lazol, a.g.e., s.12. M. Süheyl Pozantı, Hastanelerde Kalite ve Maliyet İlişkisi, Doktora Tezi, İstanbul, 1996, s.53. Mevlüt Karakaya, a.g.e., s.46. İbrahim Lazol, a.g.e., s

42 dönemde sabittir. Ancak üretimin artırılmasıyla beraber alınan başka usta o işletmeye birden bir artış doğurur Gider Yerlerine Göre Giderler Bir işletmedeki gider yerleri üretim ve hizmetlerin yapıldığı ve maliyetlerin oluştuğu, bir örgüt birimini ya da örgüt birimi içindeki yeri ifade eder. Gider yeri (veya maliyet merkezi) dendiği zaman, maliyetlerin katlanıldığı ve/veya yüklendiği hesap birimleri akla gelir. Bir gider yerinin başlıca üç işlevi vardır: 1. Giderleri bünyesinde toplamak ve bunlardan mamullere yüklenecek maliyet payının saptanmasına olanak vermek. 2. Giderlerin ortaya çıktığı veya dağıtıldıkları yerler bakımından kontrolünü kolaylaştırmak. 3. Giderlerin maliyet merkezleri itibariyle planlanmasına olanak vermektir. 21 Gider yerlerinin tespit edilmesine karar verirken işletmelerin üretim departmanlarının özellikleri, işletmenin büyüklüğü, işletme yönetiminin maliyet bilgi sistemi ile ilgili talepleri göz önüne alınmalıdır. Mamulleri maliyetlere yükleme olanağına göre üretim faaliyetleri ile ilgili gider yerleri aşağıdaki gibi belirlenebilir. 22 Esas üretim gider yerleri: Mamul ve hizmet üretiminde, ürünün ortaya çıktığı ana gider yerleridir. Mamulün özünü oluşturan ilk maddelerin işlendikleri ve mamul hale dönüştükleri yerlerdir. Yardımcı üretim gider yerleri: Esas üretim gider yerlerinin faaliyetlerini sürdürebilmeleri için gerekli bir kısım girdileri üreten gider yerleridir. Esas üretim gider yerlerine girdi sağlayan; elektrik santrali, buhar dairesi, ambalaj atölyesinde toplanan giderlerdir Nasuhi Bursal, a.g.e., s.193. Taylan Altıntaş, a.g.e., s

43 Yardımcı hizmet gider yerleri: Tüm gider yerlerine destek hizmeti sağlayan birimlerdir. Bakım, onarım, taşıma, yemekhane, kreş ve temizlik gibi birimlerdir. Üretim yönetimi gider yerleri: Üretimle ilgili yerlerin yönetimini sağlayan birimlerde toplanan giderlerdir. Fabrika müdürlüğü, üretim planlama ve koordinasyon birimi bu giderler için örnek verilebilir. 23 Esas üretim gider yerleri, üretim konusu olan ürün üzerinde fiilen çalışılan teknik birimlerdir. Yardımcı üretim gider yerleri, işletmenin esas üretim konusu dışında kalan fakat ürünün ortaya konulmasının gereği olarak veya ekonomik açıdan işletme bünyesinde çalıştırılan teknik birimlerdir. Yardımcı hizmet gider yerleri, fiilen çalışmamakla birlikte, işletme için gerekli bazı hizmetlerin yapıldığı veya değerlerin yaratıldığı birimlerdir. 24 Üretim yönetimi maliyet yerleri ise, işletmenin üretim faaliyetlerinin yapıldığı departmanlardaki yönetim ve organizasyonların yapıldığı gider yerleridir Gider Dağıtımı İşletmelerin birim maliyetlerini hesaplamak için, gider türlerini saptandıktan sonra en son olarak giderlerin uygun bir şekilde dağıtılması gerekmektedir. Maliyet muhasebesinin bir bakıma gider dağıtımı sorunu olduğunu söyleyebiliriz. Gider dağıtımı denilince akla üç ayrı dağıtım gelir: Birinci Dağıtım: Gider türlerinin gider yerlerine dağıtılmasıdır. Birinci dağıtım esnasında esas üretim gider yerlerinin tamamı ile ilgili olan ilk madde ve malzeme ile direkt işçilik gibi giderler, herhangi bir dağıtım ölçütü kullanılmadan doğrudan ilgili gider yerlerine yüklenirler. 25 Elektrik, doğalgaz ve su giderlerinin işletmenin tüm bölümlerine dağıtılması örnek verilebilir Mevlüt Karakaya, a.g.e., s.31, Nasuhi Bursal, Yücel Ercan, a.g.e., s.196. Hüseyin Büyükkayıkçı, Hastanelerde İş Akımına Bağlı Olarak Fiyatlandırmaya Yönelik Maliyet Hesaplama Modeli Geliştirme Örnek Çalışması, Ankara, Hacettepe Üniversitesi, 1997, s.8. 32

44 İkinci Dağıtım: Yardımcı üretim ve yardımcı hizmet gider yerlerinde toplanan giderlerin esas gider yerlerine dağıtılmasıdır. Konfeksiyon atölyesinde, yemekhane (yardımcı üretim gider yeri) bölümünde toplanan giderlerin kesim bölümüne (esas üretim gider yeri) aktarılması örnek verilebilir. Üçüncü Dağıtım: Esas gider yerlerinde toplanan giderlerin o dairelerdeki mamullere dağıtılmasıdır. Konfeksiyon atölyesi kesim bölümünde toplanan giderlerin aynı bölümde üretilen ürün sayısına bölünmesi örnek verilebilir. Bu dağıtımlar yapılırken gider yerlerinin en sol kolona, gider türlerinin ise en üst satıra yazıldığı maliyet dağıtım tablolarından yararlanılır. Birinci dağıtım olarak adlandırılan gider türlerinin gider yerlerine dağıtılması, dağıtılabilen tüm giderlerin direkt olarak veya uygun ölçütlerle ilgili gider yerlerine dağıtılmasıyla gerçekleştirilir. İkinci dağıtım olarak adlandırılan yardımcı üretim yerlerinde toplanan giderlerin esas üretim gider yerine dağıtılması, uygun ölçütlerle ve uygun yöntemle tamamlandıktan sonra, üçüncü dağıtım olarak adlandırılan esas gider yerlerinde toplanan giderlerin o dairelerdeki mamullere dağıtılması veya yüklenmesi yapılır Gider Dağıtım Anahtarları Gider dağıtımında gözetilmesi gereken ilke, maliyet türlerinin mümkün olduğu kadar fazla bir kısmının dairelere doğrudan doğruya yüklenmesine çalışmak, ancak buna olanak bulunmaması durumunda anahtarlara başvurmaktır. Anahtar seçiminde kural, dağıtılacak giderin niteliğine en uygun, bunun değişimini en iyi izleyebilecek bir ölçü seçmektir. 27 Birinci dağıtımda, gider türlerinden gider yerleri ile ilişkisi olan giderlerin dağıtımı yapılır. Yalnız bir gider birden fazla faktörün etkisi altında değişmekte ise birkaç ölçütün birleşmesiyle oluşmuş kombine bir dağıtım anahtarı kullanılabilir. Bu ölçütler, yüz ölçümü, hacim, çalışan sayısı ve saat gibi ölçütler olabilir Taylan Altıntaş,a.g.e., s.48. Nasuhi Bursal, Yücel Ercan, a.g.e., s

45 Yardımcı gider yerlerinin esas hizmet yerlerine dağıtımı için kullanılabilecek yöntemler şunlardır: Direkt Dağıtım Yöntemi 2. Kademeli Dağıtım Yöntemi 3. Matematik Yöntem Direkt dağıtım yönteminde, yardımcı gider yerlerinde toplanan giderler belirlenen dağıtım anahtarları ile doğrudan esas üretim gider yerlerine dağıtılır. Burada yardımcı gider yerlerinin birbirleriyle olan hizmet alışverişleri dikkate alınmaz. Kademeli dağıtım yönteminde yardımcı gider yerleri kendinden önce gelen yardımcı gider yerine pay vererek dağıtım tamamlanır. Gideri dağıtılan bir gider yeri, sonradan başka bir gider yerinden pay almaz. Bu nedenle, yardımcı gider sıralaması mantıklı olmalıdır. Dağıtım tablosunda daha fazla pay veren gider yerine öncelikli yer verilerek, tek yönlü dağıtım yapılmasının sakıncası azaltılabilir. 29 Matematik dağıtım yönteminde ise hizmet gider yerlerinin aralarındaki ilişkiye bakılarak dağıtım yapılır. İkinci dağıtımda en doğru sonucu verecek olan dağıtım yöntemidir. Kademeli dağıtıma göre daha karmaşıktır ve daha az tercih edilir Hastane İşletmelerinde Maliyet Muhasebesi Maliyet kavramı günümüz hastane yönetimlerinde giderek artan öneme kavuşarak daha sık telaffuz edilir olmuştur. Hastanelerin yarı özerk işletmeler oluşu ve döner sermayeli işletmelere doğru gidişatını göz önünde bulundurursak etkin maliyet, verimlilik, maliyet analizi gibi kavramları da önemsemek durumundadırlar. Hastane yöneticileri, maliyet hesaplama, planlama ve karar alma, kurumun işlemlerini ve etkinliklerini denetleyebilmesi ile karın hesaplanması ve stok Taylan Altıntaş, a.g.e., s.50. İbrahim Lazol, a.g.e., s

46 değerlemesi konularında gerekli bilgilerin elde edilmesine olanak sağlayan bir maliyet muhasebesinden yoksun olamazlar. 30 Gerek özel gerek kamuya ait olsun hastanelerde işletmeciliğin temel prensiplerinden kar maksimizasyonu prensibinin tam olarak uygulanması imkansızdır, çünkü insan hayatı söz konusu olduğunda tedavi ve dolayısıyla maliyetlerin kısıtlanması oldukça güçtür. Ancak bu durum maliyetlerin özellikle de tespitinin önemini azaltmamakta, aksine artırmaktadır. 31 Hastane maliyet muhasebesi, genel muhasebeden aldığı finansal bilgileri, hizmet üretim maliyetlerinin belirlenmesi için, kendine özgü teknikler ile kaydeden, sınıflayan ve raporlayan bir finansal bilgi sistemidir. 32 Hastanelerde maliyet kontrolünün sağlanması için, çıktıların açık bir şekilde ve yönetsel düzeyde tarifi gerekmektedir. Burada bahsedilen çıktı, sunulan tedavi edici hizmetlerdir. Ancak birçok çeşit hastalık ve tedavi şeklinin olması nedeniyle çıktı da çeşitlenmektedir. Hastaların belirli klinik ve demografik ve kaynak tüketim benzerlikleri gibi ortak özelliklerin yer aldığı gruplar oluşturulması, hastanenin sunduğu hizmetlerin sınıflandırılmasını ve ürün tanımı yapılmasını sağlayabilir Hastanelerde Maliyet Muhasebesi ve Gerekleri Hastanelerde maliyet hesaplamaları ve maliyet muhasebesi çalışmalarının önem kazanmasında değişik etkenlerin rolü olmaktadır. Bunlar arasında sağlık harcamalarının hastanelere ödenme biçimindeki değişimler, teknolojik gelişme, yasal düzenlemeler ve buna bağlı uygulama sınırlamaları, rekabetçi ortam, kalitenin artan önemi ve çevre koşullarındaki hızlı değişim sayılabilir. ABD hastanelerindeki Rafet Gök, Sağlık Kurumlarında Maliyet Hesaplama İşlemleri ve Muhasebeleştirilmesi, A.İ.T.İ. Akademisi Muğla İşletmecilik Yüksek Okulu Yayınları, Muğla, 1981, s.39. Taylan Altıntaş, Hastanelerde Hizmet Maliyetlerinin Tespiti, V. Sağlık Kuruluşları Yönetimi Kongresi, Antalya, , s.56. Filiz Balcı Güney, a.g.e., s.50, 35

47 maliyet artışının somut örneği, 1980 li yıllardaki hastane işletim giderlerinin genel enflasyonun %63 üzerinde olmasıdır. 33 Çok kısıtlı kaynaklarla hizmet sağlamak durumunda olan sağlık sektörünün, sağlık göstergelerinde anlamalı bir gelişme sağlayabilmesi için önündeki tek seçeneği, elinde mevcut olan kaynaklardan en iyi biçimde yararlanması yani sağlık sektörü kaynaklarıyla mümkün olan en iyi ve en fazla sağlık hizmetini sağlamasıdır. 34 Ekonomik anlamda her işletmenin toplumun ihtiyaçlarının bir parçasını karşılamak anlamında yaptığı faaliyetlerden kar etmek istemesi yadsınamaz. Her işletmenin faaliyet alanına göre rekabet etmesi, ucuz ürün sunması ya da hizmet vermesi için farklı maliyet azaltma teknikleri kullanması olasıdır. Hastane bünyesinde alınan kararların finansal etkilerinin belirlenmesi, ileriye dönük bütçeleme ve geri ödeme sisteminin sağlıklı bir şekilde uygulanması ve maliyet kontrolünün gerçekleştirilebilmesi için hastane finansal yapısının tanınması gerekir. 35 Hastanelerde ortaya konulan tedavi hizmetleri diğer deyişle çıktılar fiziksel boyutlar içermezler. İşletmeler tarafından ortaya konulan çıktı (ürün); fiziksel boyutları olan, belirli şekillerde ölçülebilen ve tüketildiğinde bireylere belirli yararlar sağlayan bir maddedir. Hastane işletmelerinde ortaya konulan çıktının ölçülmesindeki güçlük, hastanelerin maliyet muhasebesi sisteminin uygulanmasını da güçleştirmektedir. 36 Hastaneler olası en yüksek nitelikteki sağlık hizmetini, en düşük giderle ve maksimum nicelikle sunmak durumunda olan işletmelerdir. Sağlık hizmetinin, bu M. Süheyl Pozantı, Hastanelerde Kalite ve Maliyet İlişkisinin ve Maliyetlerin Hastalık Şiddetini Ayarlayıcı Faktör Olarak Kullanımının İncelenmesi, Doktora Tezi, İstanbul, 1996, s.64. Vahit Yiğit, İsmail Ağırbaş, Hastanelerde Maliyet-Performans Analizi, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, C: IV, No:3, s Burak Bekaroğlu, Yoğun Bakım Ünitesi Maliyetlerini Hesaplama,Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi, 1997, s.42. Emine Özdoğru, Hastanelerde Tıbbi Sarf Malzemelerin Verimlilik Yönetimi Ve Özel Bir Hastanede Tıbbi Sarf Malzemesi Kullanım Standartlarının Geliştirilmesi Çalışması, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, 1997, s

48 hizmeti alan ve sunanlar için pahalı bir hizmet olduğunu düşünürsek maliyet hesabı yapılması ve kaynakların en verimli şekilde kullanılması kaçınılmaz bir gereklilik olmaktadır Hastanelerde Maliyet Muhasebesi Çalışmalarındaki Zorluklar Hastane işletmelerinin maliyet muhasebesi ile ilgili çalışma zorluklarını ele alırsak; en önemli sorunun hastanelerin yarı özerk kurumlar olduğunu ve maliyetle ilgili bağımlı kararlar alabildiğini söyleyebiliriz. Alınan kararların Sağlık Bakanlığı kararları olması ve tüm kamu hastanelerini ilgilendirmesi bu alanda çalışma şartlarını zora sokmaktadır. Hastanelerin hizmet işletmeleri olması, yönetime doğru, zamanında ve yeterli veri akışını sağlayacak ve bu verilerin analizini yaparak karar almasını sağlayacak sistemlerin olmayışı, alınan kararların değerlendirmesini yapacak yönetim bilgi sistemlerinin yetersizliği ve bu alanda akademik çalışmaların azlığı gibi nedenler maliyet muhasebesi çalışmalarının önünde bulunan en önemli engellerdir. 37 Kamu hastanelerine bütün talimatlar Sağlık Bakanlığı tarafından verilir ve yerine getirilmesi zorunludur. Örneğin paket fiyat uygulaması ile hastanelere verilen talimatlar doğrultusunda kurum kar/zarar ayrımı yapmaksızın paket fiyatı sigorta kurumlarına fatura etmek durumundadır. Hastanelerin paket fiyat kapsamındaki bir ameliyatı daha pahalıya gerçekleştirebildiğini düşünürsek; sigorta kurumuna ödemesi gereken paket fiyat zorunluluğu nedeniyle zarar ettiği bir gerçektir. Kamu hastaneleri yarı özerk işletmelerdir. Çeşitli sağlık hizmetlerini, yemek ve güvenlik vb. hizmetleri, taşeron firmalardan karşılar ve ihalesini yaparlar. Yönetsel karar alma sürecinde satın alma ile ilgili maliyet muhasebesi sistemlerinin oluşturulmadığı ve kullanılmadığını düşünürsek, kar/zarar analizi yapmak da olanaksızlaşır. 37 Emine Özdoğru, a.g.e., s

49 Hastanelerde Maliyet Artışlarının Nedenleri Sağlık hizmetlerinde harcamaların ve maliyetlerin artış nedenleri hem çok faktörlü hem de oldukça karmaşık bir yapıdadır. Ancak bu artışların temelinde; nüfusun yaşlanmasına bağlı olarak sağlık harcamalarının artması, teknolojinin gelişmesi ve daha iyi, güvenli, kaliteli bakım standartlarının yükselmesi ve eğitim seviyesi yükselen halkın daha fazla beklenti içinde olması maliyetleri artıran unsurlardır. Yeni yöntemler daha ucuz ve kullanılabilir olmasının yanında (Laparoskopik yöntemler gibi) bu donanımlar ve yenilenmiş tesis inşa etmek için katlanılan maliyetler ve işgücü sağlanması için yüksek işletme maliyetlerine katlanılmaktadır. 38 Hastanelerde malzeme giderleri de önemli maliyet unsurudur. Toplam hastane giderlerinin %40 ını oluşturmaktadır. Malzeme giderleri hem çeşit hem de değer olarak çok yüksektir. Çeşit olarak iki bini geçen malzemeler hastanelerde girdi olarak kullanılmaktadır Hastane Giderlerinin Tasnifi Hastane işletmesinde üretilen hizmet anında tüketildiği ve hizmet stoklanamadığı için ticaret ve imalat işletmelerinin aksine, hastanedeki hizmet üretim maliyetine giren maliyetler stoklarda kalarak takip eden dönemlere aktarılamamaktadır. Dolayısıyla tüm hizmet üretim maliyetleri, üretim dışı maliyetler gibi üretim süreci başladığı anda giderleşmektedirler. Bu nedenle hastane işletmesinin direk malzeme, direk işçilik ve genel üretimden oluşan üretim maliyetleri gider olarak adlandırılabilir. 40 Direkt Malzeme Giderleri: Hastane hizmetinin ayrılmaz bir parçası olan, üretimin içerisinde mutlaka bulunan, ne kadar harcandığı ve parasal değeri doğrudan Hasan Hüseyin Yıldırım, Sağlık Reformları ve Maliyet Sınırlama Stratejiler, (çevrimiçi), Mayıs 2000, s.3. Nesrin İnan, Hastanelerde Değişken Maliyetlerin Denetimi ve Seçilmiş Bir Hastanede Örnek Olay Uygulaması, Bilim Uzmanlığı Tezi, Hacettepe Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 2005, s.90. Taylan Altıntaş, a.g.e., s

50 tespit edilebilen malzemelerdir. Bu malzemeler hastaya direkt olarak kullanılan ilaç ve serum gibi malzemelerle sarf malzemeler olarak iki türlüdür. 41 Sayıları ve çeşitleri sürekli olarak artan ilaç ve sarf malzemelerin stoklanması, sipariş miktarları, malzeme piyasa araştırması ve ihale kurallarıyla ilgili yeterli bilgiye sahip uzman kişiler tarafından belirlenmelidir. Direkt İşçilik Giderleri: Sağlık hizmetinin üretilmesi için gerekli olan ve üretilen sağlık hizmeti ile doğrudan ilişkili olan personel giderlerinden oluşmaktadır. Sağlık hizmetinin sunulmasında doğrudan görev alan hekimler ve yardımcı sağlık personelinin aldıkları maaş ve ücretler hastaneler için direkt işçilik giderleridir. Bu giderler maaş bordrolarından izlenebilmektedir. Genel Üretim Giderleri: Sağlık hizmeti sunumu için mutlak gerekli olan ve direkt işçilik ve malzeme dışında kalan tüm giderlerdir. Genel üretim giderlerinin en önemli özelliği, sunulan hizmetin var olabilmesi için mutlaka gerekli olması, ancak çıktı miktarı ile arasında doğrudan ilişki kurulamamasıdır. Başlıca genel üretim giderleri şunlardır: Endirekt İşçilik Giderleri Kira Giderleri Yiyecek Giderleri Genel Sarf Malzemesi Giderleri Haberleşme Giderleri Kırtasiye Giderleri Amortisman ve Tükenme Payları Vergi, Resim ve Harçlar Temizlik Malzemesi Giderleri Taşıma Giderleri Nakil Vasıta Giderleri Tanıtım Giderleri Bakım Onarım Giderleri Dışarıdan Sağlanan Hizmet (Elektrik, Su, Yakacak Giderleri) 41 A.e., s

51 Hastanede Giderlerin Dağıtımı ve Dağıtım Anahtarları Gider yerleri maliyetleri bünyesinde toplama, maliyetlerin kontrolünü sağlamak ve maliyetlerin bölümler itibariyle uygun şekilde dağıtımına imkan vermek amacıyla oluşturulurlar. Gider yerleri, mekan ve fiziksel olarak diğer bölümlerden ayrılabilen veya ortak özellikler taşıyan yerlerden her biri tek veya gruplandırılarak yerel bölümleme ile başında faaliyetlerden sorumlu bir yönetici bulunan her bölümün bir gider yeri olarak kabul edildiği sorumluluklara göre bölümlenme ile veya benzer işi yapan araç gereç ve personelden oluşan her bir birimin bir maliyet merkezi kabul edildiği fonksiyonel bölümlendirme ile oluşturulabilir. Esas Hizmet Üretim Gider Yerleri: Esas hizmet gider yerleri, sağlık hizmetinin doğrudan doğruya ilgili olan ve sağlık hizmetinin verildiği birimlerdir. Bu birimler aynı zamanda hastaneye gelir sağlayan birimlerdir. Bunlar; Klinikler Poliklinikler Ameliyathaneler Röntgen ve Tahlil Laboratuarları Yoğun Bakım Üniteleri Diğer Yedek Üniteler (Diyaliz v.b.) Yardımcı Hizmet Gider Yerleri: Yardımcı hizmet gider yerleri, doğrudan sağlık hizmeti üretimine katılmayan, ancak esas hizmet maliyet yerlerindeki faaliyetlerin sürdürülebilmesi için mevcudiyeti zorunlu olan maliyet yerleridir. Hasta Kabul Teknik Servis Temizlik Hizmetleri Çamaşırhane Terzihane Eczane Sterilizasyon Merkezi Haberleşme 40

52 Mutfak Yemekhane Kazan Dairesi Yardımcı hizmet yerlerinde oluşan giderler, ikinci dağıtımda esas hizmet maliyet yerlerine uygun ölçütlerle dağıtılır. Genel Yönetim Gider Yerleri: Genel yönetim maliyet yerleri, doğrudan ve dolaylı olarak hizmet üretimine katılmayan, hastanenin bütün olarak sevk ve idaresini yerine getiren veya yerine getiren birimler için çalışan birimlerdir. Bu birimler, hastane müdürlüğü, başhekimlik, satın alma, döner sermaye, özlük işleri ve ayniyat şeklinde sınıflandırılabilir. Pazarlama ve Satış Gider Yerleri: Hastanenin halkla ilişkiler ve tanıtım faaliyetleri için çalışan birimleri ile pazarlama faaliyetleri için çalışan birimleri ayrı olarak örgütlenmişlerse, bu birimler pazarlama ve satış gider yerleri olarak gruplanabilir. Üretimle doğrudan veya dolaylı olarak ilgili değildir, dolayısıyla dağıtımlara katılmadan gelir tablosuna aktarılır. Yatırım Gider Yerleri: Hastaneler, hizmet kalitesini arttırmak ve kaynaklarını daha etkin kullanabilmek için kullandıkları yüksek teknolojili cihaz, makine ve diğer demirbaşlar ile ilgili yeni yatırımlar yapabilirler. Bu tip yatırımları izlemek amacıyla da yatırım gider yerleri oluştururlar. Bu maliyetler diğer birimlere dağıtılmaz ve bilançoda izlenir. Araştırma ve Geliştirme Gider Yerleri: Eğer hastanenin araştırma geliştirme faaliyetleri varsa bu faaliyetlerin daha iyi izlenmesi amacıyla araştırma gider yerleri kurulabilir. Araştırma gider yerlerinin maliyetleri de dağıtılmaz ve bilançoda izlenir, dönem içinde giderleşen kısmı gelir tablosuna aktarılır. 41

53 3. TANIYA DAYALI (PAKET) FİYAT UYGULAMASI MALİYET ANALİZİ VE ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİNDE BİR UYGULAMA Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Uygulaması ile, bütün kamu hastaneleri, Sağlık Bakanlığı nın belirlediği maliyetler karşılığı, sunduğu hizmeti paket dahilinde sağlık sigorta kurumlarından tahsil etmektedir. Bu bölümde araştırma kapsamına alınan hastane ve ameliyatın tanıtımı yapılmış olup, ameliyatın maliyet dağılımları verilmiştir Araştırma Yapılan Hastanenin Tanıtımı ŞEEAH, birçok uzmanlık dalında sürekli ve düzenli olarak, ayakta ve yatarak muayene, tıbbi teşhis ve tedavi, yoğun bakım ve acil sağlık hizmetleri veren, hasta kabul ve tedavi ettiği uzmanlık dallarının gerektirdiği klinikler ile acil ve yoğun bakım ünitelerine sahip bir eğitim ve araştırma hastanesidir Araştırma Yapılan Hastanenin Klinik Branşları Ve İstatistik Bilgileri ŞEEAH, hizmet sunduğu dahili ve cerrahi branşların yanında, yan dal uzmanlık eğitimi veren klinikler de mevcuttur. ŞEEAH, klinik ve poliklinik olarak 34 birimden oluşmaktadır. Bu kliniklerden bazıları 2 ya da 3 klinik olarak hizmet vermektedirler. Mesela, Genel Cerrahi 3 klinik, Ortopedi 2 klinik Dahiliye 3 klinik olarak hizmet vermektedir. Klinik ve polikliniklerin sıralanışı Tablo 1 de verilmiştir. 42

54 TABLO 1 ŞEEAH nde Bulunan Klinik Ve Poliklinikler 1 Klinik Adı Klinik Adı 1. Acil Servis 18. Kan Merkezi 2. Ameliyathaneler 19. Klinik Laboratuvar ( Hematoloji - Mikrobiyoloji - Biyokimya) 3. Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Kliniği 20. Koroner Yoğun Bakım 4. Aile Planlaması 21. Kulak - Burun - Boğaz (2 Klinik) 5. Çocuk Cerrahisi 22. Nefroloji 6. Çocuk Enfeksiyon 23. Nöroloji 7. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları 24. Nöroşirurji ( Beyin, Omurilik Ve Sinir Cerrahisi) 8. Dahiliye ( İç Hastalıkları)Endokrinoloji ve 25. Oftalmoloji ( Göz Hastalıkları) Metabolizma Kliniği (3 Klinik) 9. Dermatoloji 26. Ortopedi Ve Travmatoloji (2 Klinik) 10. Diyet Ve Beslenme Poliklinik 27. Patoloji 11. Endokrinoloji Ve Metabolizma Hastalıkları 28. Plastik Ve Rekonstrüktif Cerrahi Poliklinik 12. Enfeksiyon Hastalıkları 29. Prematüre 13. Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon 30. Radyoloji ( Tıbbi Görüntüleme Merkezi) 14. Gastroenteroloji 31. Radyosyon Onkolojisi 15. Genel Cerrahi (3 Klinik) 32. Üroloji (2 Klinik) 16. Göğüs Hastalıkları 33. Yenidoğan Bebek Servisi 17. Hiper Tansiyon Poliklinik 34. Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi ŞEEAH nde bulunan bu birimler, çalışan ve eğitim gören hekimler, bakım veren hemşireler, destek birim ve idari kadrolarıyla büyük bir kitlenin tedavi ve bakım hizmetlerini yürütüyorlar. Gerek ameliyat sayısı gerekse poliklinik hizmeti olarak her geçen gün daha fazla hastanın tedavi ihtiyacına cevap vermektedir. Yıllara göre ameliyat sayıları ve poliklinik hizmetleri Grafik 1 de verilmiştir. 1 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Resmi Web Sitesi, (çevrimiçi), 43

55 Büyük Orta Küçük Grafik 1- ŞEEAH nin Hastanenin Yıllara Göre Ameliyat Sayıları 2 ŞEEAH nde yıllara göre büyük, orta ve küçük ameliyatların sayıları sırasıyla; 2003 yılında, , 2004 yılında , 2005 yılında , 2006 yılında ise dir. Bir hastanenin en önemli istatistik bilgilerinden biri ameliyat sayısıdır. Yukarıda verilen yıllara göre ameliyat sayıları, Sağlık Bakanlığı nın belirlediği listelere göre yapılan ameliyatların büyük, orta, küçük olarak isimlendirilmesiyle ve gruplanmasıyla Grafik 1 de gösterilmiştir. ŞEEAH nin bir başka istatistiksel tablosu, yıllara göre poliklinik sayıları Grafik 2 de verilmiştir. 2 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Resmi Web Sitesi, (çevrimiçi), 44

56 Poliklinik Sayısı Grafik 2 ŞEEAH Yıllara Göre Poliklinik Sayıları 3 ŞEEAH, 2003 yılında , 2004 yılında , 2005 yılında ve 2006 yılında poliklinik yapılmıştır Grafikten de anlaşılacağı üzere araştırma yapılan hastane, her geçen yıl daha fazla hastaya poliklinik hizmeti vermektedir. Artan talepleri karşılamak için hastane son dönemde randevulu hizmete geçmiştir. TABLO 2 ŞEEAH in 2006 Yılı Aylık Ameliyat Sayıları 4 Aylar Hasta Sayısı Ameliyat Sayısı Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Aylık Ortalama 1,037 1,876 Toplam Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Resmi Web Sitesi, (çevrimiçi), Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Merkezi Ameliyathane İstatistik Birimi, İstatistik Bilgileri,

57 Tablo 2 te görünen sayılar, ameliyat yapan bütün kliniklerin toplamda yaptıkları büyük, orta, küçük ameliyatların tamamını göstermektedir. Burada bahsedilen hasta sayısı, ameliyat salonuna alınan hasta sayısını göstermektedir. Ameliyat sayısı ise, ameliyata alınan hastaya yapılan bir veya birden fazla isimle adlandırılan ameliyatların sayısını göstermektedir. Bazı durumlarda aynı kesiden birden fazla ameliyat yapılabildiği gibi, farklı bir organ, farklı bir kesi ile farklı bir klinik tarafından da ameliyat edilebildiği için hasta sayısı ile ameliyat sayısı ayrı istatistik veri olarak alınmaktadır. Mesela; mide kanseri nedeniyle midesi alınan hastaya aynı kesiden safra kesesi veya karaciğerle ilgili başka bir ameliyat yapılabilmektedir yılının aylara göre ameliyat sayıları ve ortalama aylık ameliyat sayısı ile ilgili bilgiler önem taşımakla birlikte, klinikler arası farklı sayıda ve büyüklükte ameliyatlar yapılmaktadır. Çalışma ile ilgili kısmı oluşturan Genel Cerrahi Klinikleri 2006 yılı ameliyat sayıları da ayrıca tablo haline getirilmiştir (Bkz.: Ek 5). Buna göre 2006 yılı yıllık ameliyat sayıları ve Genel Cerrahi kliniklerinin (3 ayrı klinik) toplam ameliyat sayıları Tablo 3 deki gibidir. 46

58 TABLO Yılı Genel Cerrahi Kliniklerinin Ameliyat Sayıları 5 Aylar Hasta Sayısı Ameliyat Sayısı Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Toplam Aylık Ort Tablo 3 de verilen sayılar, Genel Cerrahi Kliniklerinin yaptığı ameliyatların toplam hasta sayısı ile bu hastalara yapılan bir veya birden fazla türdeki ameliyatların toplamıdır ŞEEAH nin İnsan Kaynakları Mevcut Durumu ŞEEAH, yüksek rakamlı ameliyat sayıları ve poliklinik hizmetlerini karşılayacak, yatan hasta bakımı verecek, otel hizmeti ve yiyecek hizmeti gibi yardımcı destek birimleri oluşturacak çeşitli alanlarda hizmet verecek yetişmiş elemana ihtiyaç duymakta ve bu iş gücünü sürekli kılmak durumundadır. ŞEEAH sinde, eğitim kadrosunda bulunan ve eğitim gören hekimlerin dağılımı Tablo 4 te verilmiştir. 5 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Merkezi Ameliyathane İstatistik Birimi, İstatistik Bilgileri,

59 TABLO 4 Klinik ve Polikliniklerde Hekim Dağılımı 6 Branş Uzman Asistan Branş Uzman Asistan İç Hastalıkları Kardiyoloji 1 0 Kliniği Genel Cerrahi Endokrinoloji 2 0 Kliniği Kadın Hast. ve Hematoloji 1 0 Doğum Kliniği Çocuk Gastroentoroloji 6 4 Hastalıkları Ortopedi Kliniği Nefroloji 2 4 Kliniği KBB Kliniği Radyoloji Kliniği Göz Hastalıkları Anestezi ve Kliniği Reani. Kliniği Üroloji Kliniği Biokimya 5 14 Nöroloji Kliniği 9 19 Patoloji 7 11 Deri ve Zührevi 6 8 Mikrobiyoloji 4 7 Hast. Kliniği Enfeksiyon Hast Radyasyon 9 6 Kliniği Onkolojisi Beyin Cerrahi 9 9 Nükleer Tıp 1 2 Kliniği Fizik Tedavi Reh Genetik 2 0 Kliniği Hastalıklar Ruh Sağlığı ve 7 15 Medikal 1 0 Hast. Kliniği Onkoloji Göğüs 2 0 Aile Hekimliği 4 41 Hastalıkları TBC Çocuk Cerrahi 5 8 Neonataloji 2 4 Kliniği Kliniği Plastik ve Rek. Cer. Kliniği 6 16 Toplam Yatak sayısı 750 olan hastanenin kadrolu ve sözleşmeli personeli olarak çalışanlar olmakla birlikte hastane kadrosunda bulunan hekimler, eğitim ve araştırma hastanelerinde olduğu gibi eğitim kadrosunda görünmektedirler. Tıpta Uzmanlık Sınavı nı (TUS) tercih usulü kazanarak eğitim için hastanede görev yapan 6 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Resmi Web Sitesi, (çevrimiçi),

60 asistan ve eğitim kadrosunda bulunan uzman hekimlerin kliniklere dağılımına bakıldığında hastane kadrosunda 245 uzman hekim, 445 asistan hekim (Pratisyen ve diş hekimi hariç) görev yapmaktadır. Eğitim ve araştırma kadrosunda bulunmayan fakat hekim ve hekim olmayan kadrolu ve sözleşmeli çalışanların dağılımları da Tablo 5 te verilmiştir. TABLO 5 Kadrolu Çalışan Dağılımı 7 Branş Mevcut Branş Mevcut Pratisyen Hekim 31 Daktilograf 6 Diş Hekimi 5 Şoför 6 Eczacı 4 Terzi 3 Tıbbi Teknolog 4 Hizmetli 59 Diyetisyen 1 Kimya Mühendisi 1 Psikolog 1 Teknisyen Yardımcısı 3 Fizyoterapist 3 Teknisyen 4 Odyolog 1 İmam 1 Çocuk Gelişimcisi 1 Rad. Fiz. Uzmanı 2 Hemşire 213 Sağlık Teknikeri 2 Ebe 118 Anestezi Teknisyeni 17 Sözleşmeli Personeller Mevcut Laboratuar Teknisyeni 35 Hemşire 135 Röntgen Teknisyeni 14 Radyoloji Teknisyeni 61 Sağlık Memuru 15 Ortopedi Teknisyeni 12 Fizyoterapi Teknisyeni 1 Biyolog 7 Hastane Müdürü 1 Psikolog 3 Müdür Yardımcısı 13 Sosyal Çalışmacı 2 Sivil savunma Uzmanı 1 Sağlık Memuru 2 Şef 1 Odyoloji Teknikeri 5 Memur 15 Diyetisyen 2 Ambar Memuru 1 Fizyoterapist 1 7 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Resmi Web Sitesi, (çevrimiçi),

61 Tablo 4 te sıralanan kliniklerin bazıları (Dahiliye, Cerrahi, Çocuk, Ortopedi, KBB, Üroloji gibi) 2 veya 3 klinik olarak hizmet vermekle birlikte belirtilen rakamlar toplam uzman ve asistan sayısını göstermektedir. Eğitim ve araştırma kadrosunda bulunmayan fakat hekim ve hekim olmayan kadrolu ve sözleşmeli çalışanların mevcut sayıları şu şekildedir: Hastane kadrosunda 31 Pratisyen Hekim, 5 Diş Hekimi, 348 Hemşire (sözleşmeli dahil), 118 Ebe, 17 Sağlık Memuru ve 17 Anestezi Teknisyeni olmak üzere toplamda 813 kişi görev yapmaktadır. Bu sayı hekim grubunun dahil olmasıyla 1503 kişiye yükselmektedir. Hastane kadrosunda görünen sözleşmeli personelin atamasını Sağlık Bakanlığı yapmış olmakla beraber, maaş ödemeleri hastanenin Döner Sermaye bütçesinden karşılanmaktadır. Ayrıca hastane, kadrolu çalışanlarının fazla mesai ücretlerini de kendi bütçesinden karşılamaktadır. Hastane, yemek yapma ve dağıtımını üstlenen taşeron firma ve çalışanları, güvenlik hizmeti sunan personeli, temizlik yapan ve hasta ihtiyaçları için portör olarak görev yapan personeli, hastane otomasyonu ve bilgi işlemi yürüten çalışanları ile yardımcı destek birimlerinin de katılımıyla kalabalık bir işgücünü barındırmaktadır. Bu işleri yürütecek olan firmalar ihale usulü ile seçilmekte ve bir yıllık sözleşme yapılmaktadır Araştırma Yapılan Ameliyatın Tanıtımı Araştırma kapsamına alınan laparoskopik kolesistektomi ameliyatı kolayda örnekleme yöntemiyle seçilmiştir. Bu ameliyatın nasıl yapıldığı, kullanılan teknoloji, işgücü ve malzeme gibi giderlerin bilinmesi maliyetin doğru belirlenmesi için gereklidir Laparoskopik Kolesistektomi Ameliyatı ve Tanımı Karaciğer g ağırlığında vücudun en büyük organıdır. Vücudun sağ üst bölgesinde kaburgaların arkasında diafragmanın altındadır. Safra yolları ise 50

62 karaciğer içi ve dışı olmak üzere ikiye ayrılır. Karaciğer hilusunda iki kanal birleşik kanalı oluşturur. Birleşik kanal düodenuma doğru ilerlerken safra kesesi ile bağlantıyı sistik kanalla yapar. Koledok kanalını oluşturur ve düodenuma açılır. Safra kesesi 9cm uzunluğunda 50ml kapasiteli armut şeklinde bir organdır. Yemek yendiği zaman safra kesesi kasılır ve konsantre safra ince barsağa akarak yağlı yemeklerin sindirilmesine yardım eder. Safra Kesesi İltihabı: Safra kesesi taşlarının neden olduğu bir çeşit iltihaplanmadır ve kolesistit olarak adlandırılmaktadır. İki şekilde kolesistit gelişir. Safra kesesi iltihabı ile birlikte safra kesesi büzülür, gereği gibi çalışamaz hale gelir. Hastanın karnında, özellikle yemeklerden sonra gaz ve gerginlik gibi şikayetler başlar. Ayrıca; sağ taraftan başlayıp, kaburgaların altına kadar yayılan geçici bir ağrı ve sarılık nöbetleri de görülür. Bu hastalık genellikle 40 yaşını geçmiş şişman kadınlarda görülür. Akut safra kesesi iltihabı bilhassa, safra yollarına yerleşmiş taşın neden olduğu bir hastalıktır. Hastada karnın sağ üst kısmına gelen ani, şiddetli ve çabuk gelişen, sırta, hatta sağ omuzun ucuna kadar yayılan ağrı vardır. Ateş artar, kusma ve bulantı görülür. İltihab veya taş nedeniyle safra kesesinden safranın düodenuma akmasının engellenmesi ile safra yollarında ve karaciğer de birikmesi söz konusudur. Bu durum ameliyat endikasyonudur Laparoskopik Kolesistektomi Ameliyatının Tarihçesi Tıp tarihi içinde endoskopinin ilk kullanımı ilk rektal spekulumu tanımlayan HİPOKRAT tarafından yönetilen Kos okuluna kadar geri gider.(m.ö ). Hipokratın spekulumu rektum ve vajina içine sokarak organ boşluklarını incelemesi, endoskopik uygulamaların başlangıcı olarak kabul edilir. Philip Bozzini nin ( ) dizayn ettiği ve lichtleiter diye adlandırdığı cihaz, özel biçimde yapılmış kandil şeklinde bir ışık kaynağı, ışığı yansıtıcı bir ayna sistemi, gözle bakılacak oküler bir kısım, ve onun karşısında gözlemlenecek boşluğa sokulmak için, çeşitli şekillerde değişik uç kısımlar (spekulum) bulunmaktadır. Bozzini nini geliştirdiği aletin daha gelişmiş bir halini 1885 de Fransız cerrah A. Desormeaux tarafından kullanılmıştır. Desormeaux, kavanoz şeklindeki yakıt 51

63 haznesinde alkol ve turpentine karışımının yakılması ile ışık elde etmiş ve 1865 yılında De L endoskopie isimli bir monografi yayınlamıştır. 8 Endoskop içerisine dahili ışık kaynağı yerleştirme fikri ise 1867 de bir diş hekimi olan J. Bruck tan gelmiştir. Bruck Stomatoscopy adını verdiği endoskopun uç kısmına, elektrik akımı ile ışık saçan platin tel yumağı yerleştirmiştir. Ancak ortaya çıkan ısı sorun olmuştur. İnternal bir ışık sistemi olan bir sistoskop 1879 da Maximilian Nitze tarafından yapılmıştır. Sistoskopun ucunda bulunan elektrikli platinum ışık kaynağında oluşan ısı ise, özel bir su akımı ile giderilmeye çalışılmıştır. Elektrik ampulünün 1883 te bulunması, endoskopi tarihinde yeni bir dönüm noktası olmuştur da Josef Leither, 1887 de Nitze, soğutucuya ihtiyaç göstermeyen, küçük ampullü sistoskoplar yapmışlardır. Prizmatik lens ve operatif kanal sistemlerinin ilave edilmesiyle, 19. asrın sonlarında diğer açık kavite endoskopları da (proctoscopy, laryngoscopy, esophagoscopy) yapılmış olup, kapalı kavite endoskopları (laparoskop) ise ancak 20. asrın başlarında ortaya çıkmıştır. 9 Nordentoef; 1912 de Trendelenburg pozisyonunu tarif etmiş ve ilk trokarı kullanmış, 1925 te Zollikofer insuflasyon amacı ile CO2 kullanmaya başlamış ve 1938 de Veress bugün de kullanılan insuflasyon iğnesini yaratmıştır da Kalk; operasyon sahasına ikinci bir delik açarak pnömoperitoneumu oluşturmuş ve geliştirilmiş optik sistemi tasarlamıştır. Genel cerrah Fervers 1933 te adhezyolizis amacıyla ilk operatif laparaskopiyi uygulamıştır yılında Ruddock, kendi geliştirdiği aletlerle laparoskopik uygulamayı ilk defa başlatan kişi olmuştur de Hope ektopik gebelik tanısında ilk olarak laparoskopiyi kullanmıştır yılında ilk defa soğuk ışık kaynağı kullanılmıştır yıllarında lazer uygulamaya girmiştir de ilk laparoskopik KC biopsisi rapor edilmiştir. İnsanda ilk laparoskopik kolesistektomiyi 1987 de Fransız cerrah Mouret başarıyla uygulamıştır. 8 9 Cavit AVCI, Levent AVTAN, Videoskopik Cerrahi, İstanbul, Avrupa Tıp Kitapçılık, 2000, s.4. Cavit Avcı, Levent Atlan, s.5. 52

64 Ne yazık ki ülkemizde endoskopik uygulamalara yönelik çalışmalar geç kalınmış olarak 1967 yılında başlanmıştır. Ülkemizin bu geç kalmışlığının yanı sıra, bu işi başlatan ve devam ettirenlerle ilgili yetersiz kaynakları da kayıt tutmakta ve emeği olanları anmakta yetersiz kaldığımızı göstermektedir yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalındaki ilk laparoskopi uygulamaları Belçikalı Dr. Habinot ve Dr. Hüsnü Kişnişci tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu bilim dalında tarihlerinde Dr. Tekin Durukan Jinekolojik Laparoskopi ile ilgili bir tez hazırlamıştır yılında asistan olan, Dr. Süheyla Bölükbaşı ve Dr. Ender Dölen in Johns Hopkins hastanesi ABD eğitimleri sonrasında ilk Endoskopi kursu düzenlenmiştir. İlk defa Palmer tarafından 1945 yılında anladığımız modern anlamıyla tariflenen ve uygulama alanına sokulan laparoskopi, geniş endikasyonlarını 1970 lerin başında bulmuştur yılında Dr.Hüsnü Kişnişci başkanlığında ve Dr. Timur Gürgan ın genel sekreterliğinde Jinekolojik ve Endoskopik Cerrahi Derneği kurulmuştur. Dernek çalışmalarını 2000 yılına kadar sürdürmüştür. Operatif Laparoskopi uygulamaları, yıllardır uygulanan klasik laparotomi yaklaşımlarının yerini başarı ile alırken, hastanelerdeki kalış sürelerini azaltmakta ve olguların iyileşme sürelerini öne çekerek onların olağan işlerine hızla dönebilmelerine de olanak sağlamaktadır Laparoskopik Kolesistektomi Ameliyatının Aşamaları Laparoskopik kolesistektomi ameliyatı olmasına karar verilen hasta; Ameliyat öncesi (pre-op) hazırlık Ameliyat sırası (per-op) hazırlık Ameliyat sonrası (per-op) hazırlık aşamalarından geçer. 10 Hikmet Hassa, Türkiye de Laparoskopinin Tarihçesi, (çevrimiçi),

65 Ameliyat Öncesi (Pre-Op) Hazırlık Laparoskopik kolesistektomi ameliyatı planlanan hastanın ameliyathaneye gelmesi ile birlikte ekibin hazırlıkları başlar. Teknoloji donanımlı bir ameliyat olduğu için hazırlıklar hasta gelmeden önce yapılmalı ve kontroller tamamlanmalıdır. Hasta ameliyat masasına sırtüstü yatırılır. Baş ve boyun yastık ve başlıklarla desteklenir. Diz ve dirsek boşlukları yastıklarla desteklenir. İlk müdahaleyi anestezi yapar. Damar yolu girişi, kalp ritim takibi, tansiyon takibi gibi işlemler için hazırlıklar yapılır. Antibiyotik profilaksisi sağlanır ve hasta uyutulur. Pozisyon: Ameliyatın devam eden aşaması pozisyon verme aşamasıdır. Cerrahın en rahat çalışabileceği ve ilgili organın en iyi görüntülenebileceği haliyle hem hasta hem de cihazlara pozisyon verilir. Sırtüstü masaya yatırılan hastaya, Şekil 1 de görüldüğü gibi Amerikan pozisyon (bacaklar kapalı) veya Fransız pozisyon (bacaklar açık) verilebilir. Amerikan Pozisyon Şekil 1- Ameliyat Pozisyonları Fransız Pozisyon 54

66 Ameliyata başlamadan önce hastaya nasogastrik sonda (mideyi boşaltmak için) takılır ve mide boşaltılır. İdrar sondası da anestezi gerek duyarsa takılabilir. Ameliyat Ekibi: Ameliyat ekibini oluşturan meslek gruplarını preoperatif (ameliyat öncesi), peroperatif (ameliyat sırası) ve postoperatif (ameliyat sonrası) hizmet sunanlar olarak sıralayabiliriz. Preoperatif (ameliyat öncesi) hizmet sunanlar: Premedikasyon (ameliyat öncesi hazırlık) odasında bulunan Anestezi teknisyenleri Yardımcı personel Peroperatif (ameliyat sırası): Uzman Hekim Kıdemli Asistan Kıdemsiz Asistan Anestezi Uzmanı Anestezi Asistanı Ameliyat Hemşiresi Ameliyat pozisyonu verildikten sonra steril masa hazırlığını bitiren hemşire cerrahi ekibin steril gömlek ve eldiven giymelerini sağlar. Postoperatif (ameliyat sonrası): Ameliyat bitiminde hasta bir süre uyanma odasında kalır. Bu sırada hastaya, Anestezi teknisyeni Yardımcı personeli bakım verir. Daha sonra hastayı teslim almak üzere, Servis hemşiresi Yardımcı personeli görev yapmaktadır. 55

67 Ameliyat Sırası (Per-Op) Hazırlık %10 Povidon iyot çözeltisi ile ameliyat bölgesi temizlenir, asepsi sağlanır. İnsizyon hattı açıkta kalacak şekilde örtüm yapılır. Bu süreç açık ameliyattan farklı ve daha uzundur. Bunun nedeni, hasta başında bulunan cihaza yapılacak hortum, kordon, kabloların bağlantılarının olması ve hasta üzerinde en uygun yere yerleştirilmesi gerekliliğidir. Bu bağlantılar, cerrahın ve hemşirenin kolay ve konforlu çalışması, alet değişimlerinin kolay olması ve yere düşerek sterilliğinin bozulmasını önlemek amacıyla hasta üzerine en fonksiyonel şekilde tespit edilmelidir. Bağlantı yapılan kablo ve kordonların cihaza ait kısımları sirküle (dolaşan) hemşire tarafından monte edilir. Bağlantısı yapılan cihazların test işlemleri yapılmalıdır. Sırasıyla cihaza bağlantı yapılan ameliyat malzemeleri şöyledir. Gaz hortumu: Pnömoperitoneum (karnın CO2 gazı ile şişirilmesi) sağlamak Soğuk Işık Kablosu: Karnın içini dereceli olarak aydınlatır Teleskop ve Bağlantı Kablosu: 0 ve 30 derece olarak görüntü sağlar Koter Kablosu: Kanama kontrolü ve doku kesilmesini sağlar Damar Mühürleme Cihazı: Arterin mühürlenmesini sağlar Aspirasyon-İrrigasyon Seti: Karnın İçini yıkamak ve kirli sıvıyı tahliye etmek için kullanılır Bağlantısı tamamlanan cihazların basınç, ışık düzeyi, beyaz ayarı gibi ayarlamaları yapılarak ameliyatın insizyon aşamasına geçilir. Pnömoperitoneum Uygulanışı: Tüm hazırlıklar bahsedilen şekilde tamamlandıktan sonra karnın CO2 gazı ile şişirilmesi işlemine geçilir. Bunun için temelde iki teknik vardır. Açık Laparoskopi: Göbeğe yapılan insizyonla karna sokulan kanülden CO2 gazı verilerek şişirme işlemidir 56

68 Kapalı Laparoskopi: Başlangıçta Veress iğnesi aracılığı ile karnın CO2 gazı ile şişirilmesi kanülün daha sonra karına sokulmasıdır. Veress İğnesinden İnsuflasyon (Kapalı Laparoskopi): Laparoskopik girişimlere başlarken yapılan ilk ciddi işlem Veress iğnesinin uygun ve hatasız bir şekilde periton boşluğuna sokulmasıdır. İğnenin ucu korumalı olmasına rağmen fazla itilmesi içerde organ yada damarı delme korkusu, yüzeyel kalınca da gazın ciltaltı yada retroperitoneal aralığa verilme riski düşünülerek, bu ilk işlem dikkatle yapılmalıdır. 11 Veress iğnesinin giriş yeri olarak genelde göbek çevresi seçilir. İğnenin göbekten karına girişi sırasında karın içi organ ve damarların yaralanma riskini azaltmak adına, karın duvarı el yardımıyla yukarıya kaldırılır veya asıcı klemplerle askı yapılır ve giriş sağlanır. İğnenin periton içine girişinden sonra Veress iğnesi ensüflasyon cihazından gelen hortuma bağlanarak, karın CO2 gazı ile şişirilmeye başlanır. İstenen basınca ulaşıldığında (13-15 mmhg) cihaz CO2 gazı vermeyi durduracak ve basıncı aynı seviyede tutacaktır. Göbek Kanülünden İnsuflasyon (Açık Laparoskopi): Veress iğnesi ile insüflasyon sağlanmasıyla ilgili yüksek risk ve sakınca olan vak alarda (daha önce üst karın ameliyatı geçirmiş olanlar) giriş kanülü önce insizyon yapılarak yerleştirilir. Sonrada bu kanül içerisinden insüflasyona başlanır. Burada cilt, cilt altı, fasya ve peritona yaklaşık olarak 1.5 cm lik kesi yapılır, 10 mm lik kanül karına sokulmadan önce kanül tespitlenmesi ve gaz kaçmaması için No: 1 veya 0 Prolen sütur ile fasyanın çevresine daire şeklinde dikiş konur. Bazı cerrahlar, olası bir ilk trokar kazası na meydan vermemek için, rutin olarak bu açık girişi tercih etmektedirler mm kanül karna sokulur, sütur düğümlenir ve karın içine CO2 verilmeye başlanır. Basınç ayarına göre cihaz mm Hg aralığında gaz üflemeyi durduracaktır. Kanüllü Trokarların Karına Sokulması: Pnömoperitoneum işlemi sağlandıktan sonra diğer kanüllerin girişi yapılır. Safra kesesini görüntüleyip aynı zamanda asmak, tutmak, ayırmak gibi işlemleri yapmak için sırasıyla 10 mm bir Cavit AVCI, Levent AVTAN, s.161. A.e, s

69 kanül ve 5 mm iki kanül girişi daha yapılacaktır. Kanül girişi sağlayacak kadar kesiler yapılarak, cerrahın uygun gördüğü yerlerden giriş sağlanır. Cerrahın hasta pozisyonuna göre yaptığı insizyon ve kanül giriş yerleri değişebilmektedir. Şekil 2 de Amerikan ve Fransız pozisyonuna göre insizyon yerleri verilmiştir. 1. Amerikan Pozisyonu 2. Fransız Pozisyonu Şekil 2- Ameliyat İnsizyon Yerleri Laparoskopik (görüntülü) Eksplorasyon: Cerrahın isteğine göre steril kılıfa geçirilmiş 30 veya 0 teleskop, ışık ve görüntü bağlantıları yapılarak hazırlanmış olan sistem, (bundan sonra laparoskop olarak adlandırılacaktır) netlik ve beyaz ayarı yapıldıktan sonra göbekteki kanülden karna sokulur. Isı değişikliğinden dolayı kamera buğu yapacağından karna sokulan laparoskop ucu daha önceden ısıtılmalı ya da buğu önleyen sıvı damlatılmalıdır. Şekil 3 te görüntüleme işleminin gerçekleşmesini sağlayan laparoskop ve giriş yeri gösterilmiştir. 58

70 Şekil 3- Laparoskopik Görüntüleme Tekniği Karın içinde dört kadran incelenir, yapışıklık, organ yerleşimleri, kesenin durumu ve midenin boş olup olmadığı gibi gözlemler yapılır. Mide dolu ve şişkin ise görüşe engel olmaması için anestezi tarafından boşaltılmak üzere nasogastrikten aspire edilir. Göbekten görüntü sağlayan 10 mm kanülden sonra ksifoidin 5 cm altından diğer 10 mm kanül, laparoskoptan izlenerek girişi sağlanır. Daha sonra 2 adet 5 mm lik portlardan biri sağ üst karnın kaburga sınırının birkaç cm altından diğeri göbek hizası ile köprücük kemiğinin orta noktasının kesistiği yerden kesi yapılarak giriş sağlanır. Bu aşamadan sonra hastanın pozisyonunun değişmesi gerekir. Safra kesesinin iyi görünmesi için hastanın başı yukarı (10-15 derece), ayakları aşağı olacak şekilde (ters trendelenbug) ve sol tarafına (sağ taraf yukarıda kalacak şekilde) yatırılarak masaya pozisyon verilir. Aynı zamanda monitörde ışık yansımalarını önlemek için tavan lambaları kapatılır ve ameliyat lambalarının yönü değiştirilerek hemşire ve anestezinin kullanımı sağlanır. 59

71 Ameliyatın devam eden aşamasında laparoskop kıdemli asistan tarafından idare edilecek olup cerrahın çalıştığı bölgeyi görüntüleyecektir. Safra kesesini ameliyat boyunca sabit olarak tutacak olan kıdemsiz asistan, sistik kanal ve arterin bulunmasına yardımcı olacak asma görevini yerine getirecektir. Ameliyatı yapan uzman hekim iki elini kullanarak safra kesesini hem tutacak hem de diseksiyonunu sağlayacaktır. Kolesistektomi (Kesenin Çıkarılması) Aşaması: Safra kesesi fundusu (tepesi) grasper yardımıyla tutulur. Grasper karaciğerin üzerine doğru itilerek safra kesesini asılması ve sistik kanalın ortaya çıkarılması sağlanır. Disektör yardımıyla kesenin üzerinde bulunan omentum ve diğer yapışıklıklar nazikçe uzaklaştırılır. Oluşan küçük kanamalar disektöre takılan koter yardımıyla durdurulur.disektör, sistik kanalın ve sistik arterin bulunduğu bölgeyi net olarak ortaya koymak için tutma ve soyma işlemlerini yaparak kanalları ortaya çıkarır. Ortaya konan sistik kanalın proksimal (keseye yakın) ve distaline (keseye uzak) klipsler konularak kapatılır, ortasından endoskopik makasla kesilir. Sistik arter de ortaya konduktan sonra proksimal ve distalinden klipslenerek ortasından kesilir. Bazı cerrahlar sistik arteri klips ile kapatmak yerine damar mühürleme cihazlarından faydalanmaktadırlar. Bu cihazın el aleti, damar üzerine getirilip kapatıldığında 7 mm lik bir alanda bulunan sıvıyı buharlaştırarak dokunun mühürlenmesini sağlamakta ve mühürlediği bölgeyi kesmektedir. Klips ile iki aşamada kapatıp kesme işlemini tek hareketle gerçekleştirdiği ve emniyetli bir kapatma işlemi yaptığı için tercih edilmektedir. Şekil 4 te safra kesesinin karın boşluğu içinde bulunduğu yer, karaciğer ile komşuluğu ve konumu gösterilmiştir. 60

72 I. Karaciğer II. Safra Kesesi III. Sistik Kanal Şekil 4- Karaciğer ve Safra Kesesi Ameliyatın en önemli kısmı olan sistik kanal ve sistik arterin ayrılması işleminin ardından, kesenin karaciğer yatağından ayrılması işlemine geçilir. Karın içindeki organları saran periton zarının altında bulunan safra kesesi, koter kablosunun takılı olduğu hook yardımıyla periton ve karaciğerden ayrılmaya başlanır. Bu işlem sırasında keseye yakın çalışılırsa kese delinip taşlar karın içine dökülebilir ya da safra sıvısı akabilir. Karaciğere yakın çalışılırsa eğer karaciğerde kanama meydana gelebilir ve kanamayı durdurmak gerekir. Her iki organı yaralamadan safra kesesi karaciğer yatağından ayrılır. Safra kesesinden sızan safra ya da diseksiyon sırasında yaralanan bazı venlerden sızan kanamalar varsa aspire edilmesi sağlanır. Serum askısına takılı ısıtılmış (vücut ısısında) serumun aspirasyon- irrigasyon cihazından hastanın karnına boşaltılması ve kirli atık sıvıların uzaklaştırılması sağlanır. Safra kesesi karaciğerden ayrıldıktan sonra 10 mm lik kanülden laparoskopik kese torbası (endobag) karın içine sokulur ve kese bu torbanın içine sokulur. Torba, kesenin ciltten çıkarılması aşamasında delinip hastanın cildini kirlenmesini ve karın içine safra akmasını, taş düşmesini önlemektedir. Torba dışarı çekilerek ağzı açılır. İçinde bulunan kesenin içindeki safra aspire edilir, taşlar taş pensi yardımıyla çıkarılır ve kesenin kolay çıkması için hacmi küçültülür. Çekme işlemiyle torbanın çıkması sağlanır. Eğer taş büyükse ve çıkmıyorsa, fasya birkaç mm kesilerek torba çıkarılır. Çıkan kese ve taşları incelenmek üzere patoloji olarak gönderilir. 61