Fetal Üriner Sistem Anomalilerinin Prenatal Tan s ve Doğum öncesi yaklaş m: 173 olgunun analizi

Transkript

1 Fetal Üriner Sistem Anomalilerinin Prenatal Tan s ve Doğum öncesi yaklaş m: 173 olgunun analizi Cem Batukan 1, Wolfgang Holzgreve 1, Enrico Danzer 1, Christoph Rudin 2, Hayri Ermiş 1, Sevgi Tercanl 1 1 Basel Üniversitesi Kad n Hastal klar ve Doğum Anabilim Dal Prenatal Tan Ünitesi 2 Basel Üniversitesi Çoçuk Sağl ğ ve Hastal klar Anabilim Dal Nefroloji Ünitesi Abstrakt Giriş ve Amaç Amaç: Amac m z y llar aras nda fetal üriner sistem anomalisi öntan s alm ş 173 fetusta ultrasonografinin tan daki güvenirliğini, üriner sistem anomalisinin tipini, eşlik eden ek yap sal ve kromozomal anomalilerin s kl ğ n inceleyerek, bu vakalarda doğum öncesi tedavi olanaklar n tart şmakt. Materyal ve Metod: Olgular, hiç fonksiyonel böbrek dokusu bulunmayan, en az bir fonksiyonel böbreği bulunan ve sadece piyelektazi izlenen fetuslar olmak üzere üç gruba ayr larak incelendi. Piyelektazi pelvis renalis ön arka çap n n 19 uncu gebelik haftas ndan önce 5mm, uncu haftalar aras nda 7mm ve 30 uncu haftadan sonra 10 mm olarak tan mland. Postpartum tan lar retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Toplam 173 olgunun 165 inde doğum sonras verilere ulaş ld. Birinci ve ikinci grupta yer alan toplam 41 fetusun 39 unda (%95.1) prenatal tan doğumdan sonra doğruland. Üçüncü grupta yer alan 124 gebelikten 11 tanesi kromozom veya ek yap sal anomali nedeniyle sonland r ld. Bu grupta geriye kalan 113 fetusun 35 inde (%30.9) doğumdan sonra üriner sistem anomalisine rastland ve bu bebeklerin 16 s ameliyat edildi. Bu grupta 18 bebekte organik lezyon olmadan üriner sistem dilatasyonu izlendi. 60 vakan n ise doğum sonras kontrolleri normaldi. Günümüzde giderek daha gelişmiş ultrasonografi cihazlar n n kullan ma girmesi ile çok say da konjenital anomalinin doğumdan önce saptanmas mümkün olmaktad r. Bu yap sal anomalilerden üriner sistemi ilgilendirenlerine gerek prenatal gerekse postnatal dönemde çok s k rastlanmaktad r. Bütün konjenital anomalilerin yaklaş k dörtte birini üriner sistem anomalisi oluşturduğu ve her canl doğan 1000 bebeğin ikisinde bu anomalilerden bir tanesi bulunduğu bildirilmektedir (7,14). Bu anomalilerin birçoğunda tan prenatal dönemde ultrasonografi ile konabilir (Şekil 1,2,3). Fetal üriner sistem anomalilerine oligohidramnios eşlik edebildiğinden, gebeliğin herhangi bir döneminde amniyotik s v miktar ndaki azalma hekimi üriner sistem anomalisi konusunda uyarmal d r. Buna rağmen birçok üriner sistem anomalisi amniyotik s v da azalma olmaks z n ortaya ç kabildiğinden, bütün ikinci ve üçüncü trimester gebeliklerde fetal üriner sistemin detayl olarak incelenmesi önerilmektedir (21). Bu çal şmada amac m z son dört y ll k süre zarf nda Basel Universitesi Prenatal Tan Ünitesinde fetal üriner sistem anomalisi öntan s alan olgularda ultrasonografinin tan daki güvenirliğini, bu olgulardaki ek yap sal ve kromozomal anomalilerin s kl ğ n ve olgular n doğum sonras ak betlerini belirlemek ve üriner sistem anomalilerinde prenatal yaklaş m ve intrauterin tedavi olanaklar n tart şmakt. Sonuç: Prenatal dönemde üriner sistem anomalilerinin tipi, lokalizasyonu ve postpartum prognozu hakk nda bilgi verilebilir. Piyelektazi izlenen olgular n yaklaş k %70 inde doğumdan sonra patolojik bulguya rastlanmamaktad r. Piyelektazi d ş ndaki renal anomalilerde ultrasonografinin prenatal tan daki güvenirliği daha yüksektir. Renal anomali izlenen olgularda yap sal ve kromozomal anomali s k olduğundan, kromozom analizi önerilmelidir. 23

2 Materyal ve Metod y llar aras nda üniversitemiz Prenatal Tan Ünitesinde doğum öncesi ultrasonografik muayene s ras nda fetal üriner sistemde özellik saptanm ş olan 173 fetusun doğum öncesi ve sonras kay tlar retrospektif olarak incelendi. Vakalar 3 grupta topland. Yaşamla bağdaşmayan ağ r üriner sistem anomalisine sahip olgular birinci grubu, en az bir fonksiyonel böbreğe sahip olan olgular ikinci grubu ve üst üriner sistemde sadece piyelektazi izlenen olgular üçüncü grubu oluşturdu. Piyelektazi pelvis renalis ön arka çap n n 20 nci gebelik haftas ndan önce 5mm, uncu gebelik haftalar aras nda 7 mm ve 29 uncu gebelik haftas ndan sonra 10 mm olarak tan mland. Prenatal ultrasonografik incelemeler bu konuda deneyimli 3 operatör taraf ndan yap ld. Ultrason aleti olarak ATL HDI 3000 ve GE Logic 700 kullan ld. Üçuncü trimesterde 10 mm ve üzerinde pelvis renalis dilatasyonu izlenen bebeklere rutin olarak doğumdan 72 saat sonra Basel Üniversitesi Çocuk Sağl ğ ve Hastal klar Anabilimdal Radioloji uzmanlar nca ultrasonografik olarak muayene edilmekte ve takibinde gerekli görülen olgulara miksiyonsistoüreterografi (MCUG), 99mTc-merkaptoasetiltriglisin (MAG3) ve 99mTc-dimerkaptosüksinik asit (DMSA) ile üriner sistem incelenmektedir. Postpartum verilere, otopsi raporlar, çocuk nefrologlar n n ultrasonografi ve gerekli olgularda yap lm ş miksiyonsistoüreterografi (MCUG) ve renal sintigrafi kay tlar retrospektif incelenerek ve çocuklar doğumdan sonra takip eden çocuk doktorlar ile ailelerden bilgi al narak ulaş ld. Bulgular 4 y ll k süre zarf nda toplam 173 fetusta üriner sistem anomalisi izlendi. Bir gebelik 22 hci gebelik haftas nda preterm doğumla sonuçland ğ ndan, 7 tanesinin de doğum sonras takipleri eksik kald ğ ndan çal şma d ş nda b rak ld. Geriye kalan 165 fetusun 27 tanesi birinci grupta, 14 tanesi ikinci grupta ve 124 tanesi üçüncü grupta yer ald. Birinci gruptaki olgularda kromozom anomalisi veya yaşamla bağdaşmayan ağ r renal anomaliler mevcut olduğundan gebelikler sonland r ld veya fetuslar oligohidramniyos ve akciğer hypoplazisine bağl olarak neonatal dönemde kaybedildi (Tablo 1). İkinci grupta yer alan fetuslarda en az ndan bir fonksiyonel böbrek bulunduğundan gebelikler doğum öncesi seri ultrasonlarla takip edildi. Tablo 2 de bu olgularda doğum sonras nda karş böbrekte saptanm ş anomaliler ile üriner sistem d ş ndaki ek anomaliler gösterilmiştir (Şekil 4,5). Prenatal dönemde piyelektazi izlenmiş olan üçüncü gruptaki olgular doğumdan önce seri ultrasonografik incelemelerle takip edildi (Şekil 6). Bu grupta yer alan gebeliklerin 11 tanesi fetuslarda ek yap sal veya kromozomal anomali saptanmas nedeniyle sonland r ld (Tablo 3). Bir gebelik obstrüksiyona bağl oluşabilecek renal hasar önlemek amac yla 36 nc gebelik haftas nda indüklenerek sonland r ld. Bu bebek doğumdan sonra bilateral ureterosele bağl vezikoüreteral obstrüksiyon nedeniyle opere edildi. Grup 1 ve Grup 2 de olgular n % 97.5 inde (39/41) prenatal ultrasonografi tan s doğumdan sonra doğruland. Prenatal dönemde 21 nci gebelik haftas nda aile anamnezinin yüklü oluşundan dolay erişkin tipi polikistik böbrek hastal ğ öntan s alan bir olgunun doğumdan sonra iki tarafl ureteropelvik bileşke obstruksiyonuna (UPBO) bağl kistik renal displazi olduğu anlaş ld. Bu gebelik renal anomaliye eşlik eden anensefali nedeni ile sonland r lm şt. Yine birinci grupta yer alan ve tan s doğrulanmam ş olan ikinci fetusta 15 inci gebelik haftas nda body stalk anomalisi ile birlikte bilateral renal agenezi öntan s alm şt ; bu bebekte doğumdan sonra body stalk anomalisi ile birlikte iki tarafl multikistik displastik böbrekler mevcuttu. Üçüncü grupta gebeliği sonland r lmam ş 113 fetusun 22 sinde (%19.5) 20 ci haftadan önce, 45 inde (%39.8) uncu haftalar aras nda ve geriye kalan 46 fetusta (%40.7) 29 uncu haftadan sonra piyelektazi tan s konularak takip edildi. Bu olgular n özellikleri ve doğum sonras tan lar tablo 4 de gösterilmiştir. Toplam 35 yeni doğan n 32 sinde obstrüksiyon veya reflü saptan rken, kalan 3 ünde sadece üriner sistemde dilatasyon izlendi (n=2 obstrüksiyon olmadan megaüreter, n=1 obstrüksiyon olmadan ureterosel). Doğum sonras nda obstrüksiyon veya reflü izlenmiş olan olgular n % 84.4 ünde (27/32) üçüncü trimester pelvis renalis ön arka çap 15 mm idi. Obstrüksiyon veya reflü saptanan 33 bebeğin 16 tanesi (% 48.5) opere edilirken, diğerleri antibiotik profilaksisi ile konservatif olarak takip edildi. Doğumdan sonra yap lan kontrollerde 18 vakada (%15.9, 18/113) obstrüksiyon olmaks z n pelvis renalis veya üreterde dilatasyon izlendi, ancak bu vakalar n hiçbirisinde daha sonra yap lan kontrollerde bulgular ilerleme göstermedi. 113 vakadan geriye kalan 60 bebeğin (% 53.1) doğum sonras yap lan kontrollerinde patolojik bulguya rastlanmad. 165 fetusun toplam 39 unda (% 23.6) üriner sistem d ş nda başka ek anomaliler de izlendi. Grup 1 ve Grup 2 deki olgular n % 46 (19/41) inde, grup 3 teki olgular n ise %16.1 (20/124) ek anomali izlendi. Birinci grupta 12 fetusa kromozom analizi yap ld. Bunlar n 7 tanesinde (% 58.3) kromozom anomalisi [n= 3 trizo- 24

3 Şekil 1: 20. gebelik haftas nda anahtar deliği bulgusu ile birlikte megasistit izlenmektedir. Mesane duvar kal nlaşm ş görünmektedir. Şekil 2: Üreterosel Şekil 3: Üretra obstruksiyonu sonucu parankim ekojenitesi artm ş displastik böbrekler izlenmektedir. Şekil 4: Resimde 20 ci gebelik haftas nda tek tarafl multikistik renal displazi izlenmektedir. Büyümüş ve ekojenitesi artm ş böbrek parankiminde çok say da kistik alanlar da izlenmektedir. Şekil 5: Tek tarafl renal agenezi tan s konulan 21 haftal k gebelikte renkli doppler ile karş renal arter görülmemektedir. Şekil 6: 27 haftal k gebelikte vertebran n her iki yan nda piyelektazinin oluşturduğu hipoekojen alanlar görülmektedir. 25

4 mi 18, n= 1 trizomi 21, n=1 trizomi 13, n=1 parsiyel trizomi 19, n=147, XY, + mar(2) / 46,XY (48)] saptand. ikinci grupta hiçbir olguda fetal karyotipleme yap lmad. Bu grupta doğumdan sonra hiçbir bebekte kromozom anomalisini düşündürecek bulgular olmad ğ ndan karyotipleri normal kabul edildi. Üçünçü grupta 19 fetusa prenatal dönemde kromozom analizi yap ld. Bu olgular n yedisinde kromozom anomalisi izlendi (n= 4 trizomi 21, n= 2 trizomi 18, n= 1 22 nci kromozomda halka kromozomu). Doğumdan sonra bu grupta kromozom anomalisini düşündürecek bulgu izlenmeyen bebeklerin kromozomlar normal kabul edildiğinden kromozom anomalisi oran % 6.2 (7/113) bulundu. 165 vakan n toplam 117 tanesi (% 71) erkek, 48 tanesi (% 29) k z fetuslard. Birinci grupta megasistit izlenen ve üretra obstrüksiyonu düşünülen 9 fetusun 2 tanesinde doğumdan sonra posterior üretral valv, 3 tanesinde üretra stenozu, 4 tanesinde üretra atrezisi saptand. Posterior üretral valv veya atrezi saptanan fetuslar n hepsi erkek, üretra stenozu saptananlar n ise hepsi k z fetuslard. Üçüncü gruptaki fetuslar n % 72 si erkek (81/113), % 28 i k z (32/113) fetuslard. Üreteropelvik bileşke obstruksiyonu (UPBO) tan s alan fetuslar n % 65 i (13/20), vesikoüreteral reflü (VUR) tan s alanlar n % 20 si (2/8) ve primer obstruktif megaüreter (POM) tan s alanlar n % 66 s (2/3) erkekti. Prenatal takipler s ras nda birinci grupta yer alan 27 gebeliğin 20 (% 74.1) tanesinde oligo- veya anhidramniyos gelişti. Bu olgular n 4 tanesinde amnioinfüzyondan sonra tan konabildi. 7 olguda amniyotik s v miktar normaldi, ancak bu olgular n 6 s nda ek anomaliler de mevcuttu (Tablo 5). Bir fetusun tan s 20 inci gebelik haftas ndan önce konulmuş olduğundan amniyotik s v miktar normal s n rlardayd. Buna karş n en az bir tane fonksiyonel böbreğe sahip ikinci gruptaki 14 fetusun 1 tanesinde takipler s ras nda oligohidramnios gelişti. Bu bebekte tek tarafl multikistik displastik böbrek ile birlikte renal hipoplazi mecvuttu ve doğumdan sonra böbrek yetersizliği gelişti. Üçüncü gruptaki olgular n 6 s nda takipler s ras nda oligohidramniyos gelişti. Bu gebeliklerin bir tanesi böbreklerdeki olas hasar önlemek amac yla 36 nc gebelik haftas nda indüklenerek sonland r ld. Bu bebek doğumdan sonra bilateral ureterosel nedeni ile opere edildi. Bu grupta 3 gebelikte polihidramniyos gelişti, ancak bunu aç klayacak sebeb bulunamad. Tart şma Prenatal dönemde ultrasonografinin yayg n olarak kullan lmaya başlanmas ile fetal üriner sistem anomalilerine s kça rastlanmaktad r. Bu anomalilerin büyük bir bölümünü üst üriner sistem dilatasyonlar ve renal displaziler oluşturmaktad r (12,32). Fetal üropati olgular n n yaklaş k 2/3 ünde üst üriner sistemde dilatasyon izlenmektedir (20). Biz de olgular m z n % 75.8 inde (125/165) bu bulguya rastlad k. Geri kalan olgular n 15 tanesinde tek veya çift tarafl multikistik displastik böbrek ve 10 tanesinde de obstrüksiyona bağl kistik renal displazi izlendi. Bu toplam 25 olgu fetal üriner sistem anomalilerin yaklaş k %15.2 lik bölümünü oluşturdu. Geriye kalan olgularda daha nadir görülen renal anomaliler izlendi. Prenatal dönemde yaklaş k her 100 fetustan bir tanesinde piyelektazi izlenmekle birlikte, bu vakalar n ancak beşte birinde doğumdan sonra ürolojik semptomatoloji meydana gelmektedir (34). Piyelektazinin ultrasonografik tan s genellikle pelvis renalis ön arka çap n n ölçülmesine dayanmaktad r. Bununla birlikte üriner sistem obstrüksiyonu olan olgular n prenatal tan s ve intrauterin dönemdeki tedavisi konusunda tart şmalar devam etmektedir. Normal fetuslar n yaklaş k beşte birinde 24 cü gebelik haftas ndan sonra pelvis renaliste 3 ile 11 mm aras nda dilatasyon izlenebildiğinden, Arger ve ark. taraf ndan 10 mm ve üzerindeki dilatasyonun fetal hidronefroz tan s nda kullan labileceği savunulmuştur (2). Ancak daha sonra Anderson ve ark 24 üncü gebelik haftas ndan önce cut-off olarak 10 mm nin kullan lmas n n üriner sistem obstrüksiyonlar n n prenatal tan s için yeterince sensitif olmad ğ n göstermiştir (1). Normal fetuslarda da fetal mesanenin idrarla dolu olup olmamas na (28) veya maternal hidrasyon durumuna bağl olarak pelvis renaliste geçici dilatasyon meydana gelebileceği bildirilmiştir (3). Bu nedenle çeşitli yazarlar erken gebelik haftalar nda pelvis renalis ön arka çap için daha küçük cut-off değerleri kullan lmas gerektiğini savunmaktad r (6,23). Biz de Mandell ve ark. n n önerdiği şekile benzer biçimde 20 ci gebelik haftas öncesi 5 mm ve üzeri, haftalar aras 7 mm ve üzeri ve 30 uncu haftadan sonra 10 mm ve üzerini cut-off değeri olarak kullanmaktay z. Bu şekilde prenatal dönemde üst üriner sistem dilatasyonu izlediğimiz fetuslar n yaklaş k üçte birinde doğumdan sonra obstrüksiyon veya reflü olduğunu saptad k. Fasolato ve ark. doğum sonras nda obstrüksiyon veya reflü izlenmiş fetuslar n hepsinde prenatal dönemde pelvis renalis ön arka çap n n 15 mm nin üzerinde olduğunu bildirmesine karş n biz bunu vakalar m z n % 85 inde (27/32) gözlemledik (8). Pelvis renaliste dilatasyon meyadan getiren en s k neden ureteropelvik bileşke obstrüksiyonu (UPBO) dur. Prenatal 26

5 dönemde üst üriner sistem dilatasyonu izlenmiş olan olgular n yaklaş k yar s nda doğumdan sonra UPBO görülmekte ve bunlar n % 21-% 36 kadar çift tarafl olmaktad r (31). Etyolojisi bilinmemekte ve erkeklerde k zlara göre beş kat daha s k görülmektedir (18). Biz de üst üriner sistemde dilatasyon izlediğimiz 35 fetusun 19 unda (% 54) UPBO bulunduğu, bunlar n da 5 inin (% 26) çift tarafl olduğunu gördük. Ancak olgular m zda erkek fetuslar n oran literatürdeki kadar yüksek değildi (vakalar n % 66 si erkek, % 33 ü k z fetuslard ). Tek tarafl UPBO nun prognozu çok iyidir, çoğunlukla prenatal tedavi gerektirmez ve karş böbrek normal görünüğü sürece obstetrik yönetimi değiştirmemelidir. Bilateral UPBO nunda ise antenatal yönetim üretra stenozunda oldugu gibi gebelik haftas, amniyotik s v miktar ve böbreklerin fonksiyonel reservine göre değişmektedir. Bu iki patolojik durum da da amniyotik s v miktar renal fonksiyonlar ve pulmoner hipoplazinin derecesi ile yak ndan korelasyon gösterir (13). UPBO gibi vezikoüreteral reflüler (VUR) de pelvis renaliste dilatasyona neden olabilir, ancak pelvis renalis dilatasyonunun VUR tan s nda sensitivitesinin düşük olduğu bildirilmektedir (34). Marra ve ark. n n yapt ğ prospektif bir çal şmada prenatal dönemde özellike hafif piyelektazi (4-10 mm) izlenen olgular n yaklaş k üçte birinde doğumdan sonra VUR saptand ğ ancak bunlar n büyük bir k sm n n 1.5 yaş na kadar spontan iyileştiği bildilmektedir (24). Yine Scott ve ark. n n yapt ğ çal şmada ise VUR tan s alan çocuklar n prenatal ultrasonografi kay tlar incelendiğinde, bunlar n % 8.5 kadar nda pelvis renaliste hafif derecede piyelektazi izlendiğini göstermiştir (33). Bizim üçünü trimester için cut-off değerimiz 10 mm olduğundan baz VUR vakalar n atlam ş olabileceğimizi düşünmekteyiz. Verilerimizi tekrar değerlendirdiğimizde üçüncü trimesterde 10 mm nin üzerinde pelvis renalis dilatasyonu izlediğimiz toplam 82 olgunun 9 una (% 11) doğumdan sonra VUR tan s konduğunu gördük. Genel olarak erkek bebeklerde üriner sistem anomalilerine daha s k rastlad k. Bunun yan s ra postpartum dönemde üriner sistem anomalisi görülmeyen erkek fetuslarda da pelvis renalis ön arka cap n n k z bebeklere nazaran biraz daha geniş olduğu dikkatimizi çekti. Bu nedenle prenatal dönemde pelvis renalis cut-off değerlerinin k z ve erkek fetuslar için ayr ayr belirlemenin daha doğru olabileceğini düşünmekteyiz, ancak bu konuda prospektif çal smalara ihtiyaç vard r. Ultrasonografide azalm ş amniyotik s v miktar ile birlikte fetal pelvis ve bat n dolduran ileri derecede genişlemiş hipoekojen kistik yap n n (megasistit) izlenmesi akla ilk olarak üretra obstrüksiyonunu getirmelidir. Bu iki bulgunun üretra obstrüksiyonu tan s nda % 82 prediktif değere sahip olmas na karş n prenatal dönemde vakalar n ancak % 60 nda iki bulguya birlikte rastlan r (27). Tipik vakalar n yan nda obstrüksiyonun süresi ve derecesine bağl olarak daha değişik ve belirgin olmayan ultrason bulgular gelişebilir (22). Vakalar n büyük bir k sm nda ileri derecede dilate mesane ve kal nlaşm ş mesane duvar ve dilate üretran n oluşturduğu anahtar deliği görünümü izlenebilir. Posterior üretral valvler üretrada obstrüksiyonlar n n en s k rastlan lan nedeni olup, hemen daima erkek fetuslarda görülür. Biz üretra seviyesindeki obstrüksiyonlarda atrezilere daha s k rastlad k. Üretra obstrüksiyonu yapan diğer nadir nedenler üretra atrezisi, üretra stenozu, persistant kloakal anomali, kaudal regresyon sendromu ve megasistit-mikrokolon-intestinal-hypoperistaltizm (MMIH) sendromudur. MMIH hariç hepsi iki cinste de eşit s kl kta görünür. MMIH sendromu k zlarda daha s k olup, genelde fetaldir (19). Vakalar m zda k z fetuslardaki üretra obstrüksiyonlar n hepsi stenozlara bağl yd ; bunlardan birisinde VAC- TERL assosiyasyonu, bir tanesinde de kloaka anomalisi mevcuttu. Bu nedenle üretra obstrüksiyonu düşünülen olgularda fetal cinsiyetin belirlenmesi etyolojiyi ayd nlatarak prognoz hakk nda fikir verebilir. Üretra obstrüksiyonlar intrauterin dönemde üriner sistemde en ağ r obstrüksiyon yap c neden olarak bilinmektedir. Gebeliğin erken döneminden itibaren ileri derecede obstrüksiyonu bulunan vakalarda üriner sistemdeki artm ş bas nç renal parankimde harabiyete neden olur. Bu şekilde displaziye uğrayan böbrekler ultrasonografide kistik alan içeren hiperekojen yap lar halinde görünürler (Kistik renal displazi). Bu vakalarda böbrek fonksiyonlar bozuk olduğundan prognoz çok kötüdür (29). Son y llarda erken prenatal tan sayesinde vezikoamniyotik shunt yard m ile üriner sistemdeki bas nç düşürülerek böbrek harabiyeti önlenebilmektedir. Ancak intrauterin tedaviye aday olan vakalar n belirlenmsi için ek anomalileri ekarte etmeye yönelik olarak detayl ultrasonografik inceleme yap lmal ve renal fonksiyonlar değerlendirilmelidir (16). Ayr ca üretra obstrüksiyonu olan vakalar n yaklaş k dörtte birinde kromozom anomalisine rastland ğ ndan, vakalar tedavi etmeden önce mutlaka karyotip analizi yap lmal d r (25). Normal erkek karyotipe sahip, ek anomalisi olmayan ve oligo veya anhidroamniyotik vakalar intrauterin tedavi icin aday vakalard r. K z fetuslarda daha kompleks üretral anomaliler beklendiğinden ve başar şans düşük olduğundan intrauterin tedavi önerilmemektedir (10). Oligohidramniyos nedeni ile ultrasonografinin yeterince iyi yap lamad ğ olgularda amniyoinfüzyon yap labilir (9). Intrauterine tedaviye aday olan fetuslar saptarken böbreklerden başlayarak bütün üriner sistem dikkatle gözden geçirilmelidir. Böbrek fonksiyonlar hakk nda güvenilir bilgi edinmek icin saat ara ile minimum 3 vezikosentez yap lmas önerilmektedir (17). Aspire edilen idrarda sodyum, klor, kalsium, osmola- 27

6 lite, b2-mikroglobulin ve total protein miktar belirlenerek ve seri vezikosentezlerde osmolalitenin düştüğü ve elektrolitlerin belirlenmiş üst s n rlar aşmayan olgularda vezikoamniyotik şant denenebilir. Son y llarda hücresel büyüme faktorleri ve immunoproteinlerin renal hasar yüksek hassasiyetle gösterebildiğine dair çal şmalar vard r (15). Bütün bu verilere rağmen vezikoamniyotik şantta başar şans % 47 ve girişime bağl komplikasyon oran % 45 tir (5). Tan konduğu s rada çoğunlukla renal fonksiyonlar bozulmuş olduğundan, gerçekte vezikoamniyotik shunt için aday olabilecek vakalar n say s çok azd r. Renal fonksiyonlar bozuk olan olgularda başar l olarak yerleştirilmiş ve amniyotik s v n n normale dönmesini sağlam ş vezikoamniyotik shuntlar postnatal renal fonksiyonlarda iyileşme sağlamasa da pulmoner hipoplaziye bağl mortalite ve morbiditeyi azaltmaktad r (5). Bu nedenle bu bebekler yaşasa bile ileride ağ r böbrek yetersizliği ortaya ç kabilmektedir. Vezikoamniotik shuntlar n komplikasyonlar fazla olduğundan günümüzde özel merkezlerde fetal sistoskopie ile posterior üretral valvlerin rezeksiyonu araşt r lmaktad r (30). Alt üriner sistem obstrüksiyonlar olan olgular n yaklaş k yar s nda oligo veya anhidramniyos gelişir ve bu vakalar n yaklaş k % 80 ni intrauterin veya postpartum ölmektedir (4,22). Bizim olgular m z n da yedisinde gebelikler oligo veya anhidramniyosa bağl kötü prognoz nedeni ile sonland r l rken, geriye kalan ve gebeliği sonland r lmam ş olan 2 olgunun da doğumdan sonra akciğer hipoplazisinin komplikasyonlar na bağl olarak kaybedildiğini gördük. Amniyotik s v n n normal olduğu vakalarda genelde parsiyel bir obstrüksiyon vard r ve bu vakalar n prognozu daha iyidir. Kliniğimizde üretra obstrüksiyonu tan s alan fetuslar n hepsinde tan konulduğu s rada oligo- veya anhidramnios, bilateral displastik böbrek, kromozom veya ek anomali saptanm ş olduğundan hiçbirisi intrauterin tedavi için uygun vaklar değildi. Bu nedenle bu olgularda böbrek fonksiyonlar n değerlendirmek amac yla vezikosentez de yapmad k. Erken membran rüptürü ve ağ r uteroplasental yetersizliği bulunmayan olgularda ultrasonografide oligo- veya anhidramniosla birlikte mesanenin izlenmediği durumlarda fonksiyonel böbrek dokusunun bulunmad ğ düşünülebilir. Bu durumda tan için akla öncelikle bilateral renal agenezi, bilateral MKDB hastal ğ veya infantil polikistik böbrek hastal ğ gelmelidir. Bunlar n birbirinden ay rt edilmeleri böbreklerin incelenmesi ile mümkündür. MKDB ler en erken 16 c gebelik haftas ndan itibaren bilateral olarak büyümüş hiperekojen veya multikistik kitleler şeklinde belirmeye başlar (Şekil 4). Başlang çta büyük olan böbrekler, nefronlar n harabiyete uğramas ile küçülür; bu nedenle böbreklerin ultrasonografik görüntüleri gebelik boyunca degişebilir (11). MKDB hastal ğ sporadik vakalar yan nda sendromlarla da ilişkili olabilirler. Sendromik olanlarda s kça ek anomalilere de rastlan r. Küçülmüş displastik böbrekleri renal ageneziden ay rt etmek ve beraberindeki ek anomalileri daha iyi görmek için bazen oligo veya anhidramniotik vakalarda amnioinfüzyon gerekebilir. Biz bu amaçla 5 olguda amniyoinfüzyon yapt ktan sonra tan dan daha emin olabildik. Bu olgular n 4 ünde prenatal tan doğrulan rken, iki vakada da amniyoinfüzyon sayesinde eşlik eden ek anomalileri daha iyi görebildik. Ancak gerek renal agenezi gerekse MKDB hastal ğ saptanm ş olan fetuslar n hiçbirisinde belirli bir sendrom tan mlayamad k. Tek tarafl renal agenezi veya MKDB hastal ğ varl ğ nda prognoz karş tarafdaki böbreğin durumuna bağl d r. Unilateral renal agenezi bilateral ageneziden yaklaş k 5-20 kat daha s k ve prognoz genelde iki böbreğe sahip normal bebeklerden farkl değildir. Bu vakalarda amniyotik s v miktar n n normal olmas ve ultrasonografide mesanenin görülmesi beklenen bulgulard r. MKDB hastal ğ n n çoğu tek tarafl olmas na karş n, % 40 kadar nda karş böbrekte anomali izlenmektedir. Bu vakalar n % 20 sinde çift tarafl MKDB, % 10 unda hidronefroz, kalan % 10 unda da renal agenezi izlenmektedir. Bizim toplam 15 MKDB hastal ğ vakam zdan 6 s (%40) çift tarafl, 6 s tek tarafl (%40), 2 sinde (%13.3) renal agenezi ve 1 inde (% 6.7) vezikoüreteral reflüye bağl hidronefroz saptad k. Serimizde çift tarafl MKDB hastal ğ ve renal agenezili olgular n fazla oluşu prenatal tan için refarans ünitesi olmam za bağl olabilir, çünkü tek tarafl displastik böbrek veya renal agenezisi olan vakalar ek anomali ve oligohidramnios olmad ğ sürece ultrasonografide gözden kaçabilirler. Üriner sistem anomalisi izlenen olgularda özellikle ek anomalilerin varl ğ nda kromozom anomalisi riski artm ş durumdad r. İzole piyelektazi Down sendromu için soft marker olmas na karş n, tek baş na kromozom analizi için endikasyon değildir. Buna karş l k yaşa bağl kromozom anomalisi riskini 1.5 kat artt rd ğ bilinmeli ve gebelerin prenatal dan şmal ğ buna göre yap lmal d r. Genellikle ultrasonografide ek anomalinin izlenmediği olgularda kromozom analizinin gerekli olmad ğ görüşü yayg nd r. Biz de ek anomali saptamad ğ m z piyelektazi olgular nda fetal karyotipleme amac yla invazif girişim yapm yoruz. Buna karş l k piyelektaziye ek anomalinin eşlik ettiği 20 vakan n üçte birinde kromozom anomalisine rastlad k. Üriner sistem anomalileri içinde mutlaka kromozom analizi yap lmas gereken diğer iki hasta grubunu bilateral MKDB hastal ğ veya üretra obstrüksiyonu saptan lan olgular oluşturmaktad r. Bizim serimizde her iki grupta da kromozom analizi yap lan olgular n s ras ile % 100 (4/4) ve % 33 ünde (2/6) kromozom anomalisine rastland. Kromozom anomalisi prevalans n n literatürde bildiren oran n çok üzerinde oluşunu vakalar m z n hepsinde ek anomalilerin eşlik etmiş olmas na bağlad k (25). 28

7 Sonuç Üriner sistem anomalilerine s k rastlanmas na karş n özellikle obstruktif uropatilerin prenatal tan s nda ultrasonografinin sensitivitesi ve pozitif prediktif değeri pyelektazi için seçilen cut-off değerlerine bağl olarak değişmektedir. 20 nci gebelik haftas ndan önce 5 mm, hafta aras 7 mm ve 30 uncu haftadan sonra 10 mm nin kullan lmas halinde vakalar n yaklaş k üçte birinde doğumdan sonra üriner sistemde obstruksiyon veya reflü saptanmaktad r. Böbreklerin kendisine ait anomalilerin tan s nda ultrasonografinin prediktif değeri yüksektir. Üriner sistem anomalilerine yüksek oranda ek yap sal anomaliler eşlik edebilmekte ve bunlar bir yandan prognozu olumsuz yönde etkilerken, diğer yandan kromozom anomalisi insidans n n artmas na neden olmaktad r. Üriner sistem anomalilerinde prognoz lezyonun lokalizasyonuna, tek veya çift tarafl oluşuna, anomalinin derecesine, amniyotik s v volumune ve gebelik haftas na bağl d r. REFERANSLAR 1. Anderson N, Clautice-Engle T, Allan R, Abbott G, Wells JE. Detection of obstructive uropathy in the fetus: predictive value of sonographic measurements of renal pelvic diameter at various gestational ages. AJR Am J Roentgenol 1995 Mar; 164(3): Arger PH, Coleman BG, Mintz MC, Snyder HP, Camardese T, Arenson RL, Gabbe SG, Aquino L. Routine fetal genitourinary tract screening. Radiology 1985 Aug; 156(2): Babcook CJ, Silvera M, Drake C, Levine D. Effect of maternal hydration on mild fetal pyelectasis. J Ultrasound Med 1998 Sep;17(9):539-44; quiz Barss VA, Benacerraf BR, Frigoletto FD Jr. Second trimester oligohydramnios, a predictor of poor fetal outcome. Obstet Gynecol 1984 Nov;64(5): Coplen DE. Prenatal intervention for hydronephrosis. J Urol 1997 Jun; 157(6): Corteville JE, Gray DL, Crane JP. Congenital hydronephrosis: correlation of fetal ultrasonographic findings with infant outcome [see comments]. Am J Obstet Gynecol 1991 Aug; 165(2): Daneman A, Alton DJ. Radiographic manifestations of renal anomalies. Radiol Clin North Am 1991 Mar; 29(2): Fasolato V, Poloniato A, Bianchi C, Spagnolo D, Valsecchi L, Ferrari A, Paesano P, Del Maschio A. Feto-neonatal ultrasonography to detect renal abnormalities: evaluation of 1-year screening program. Am J Perinatol 1998 Mar; 15(3): Feldman B, Hassan S, Kramer RL, Kasperski SB, Evans MI, Johnson MP. Amnioinfusion in the evaluation of fetal obstructive uropathy: the effect of antibiotic prophylaxis on complication rates. Fetal Diagn Ther 1999 May-Jun; 14(3): Harrison MR, Evans MI, Adzick NS, Holzgreve W (edts): Fetal obstructive urophaty. In; The unborn patient, Saunders, Philadelphia, Pennsylvania (2001), Hashimoto BE, Filly RA, Callen PW. Multicystic dysplastic kidney in utero: changing appearance on US. Radiology 1986 Apr; 159(1): Helin I; Persson PH. Prenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by ultrasound. Pediatrics 1986 Nov; 78(5): Hellstrom WJ; Kogan BA; Jeffrey RB Jr; McAninch JW. The natural history of prenatal hydronephrosis with normal amounts of amniotic fluid. J Urol 1984 Nov; 132(5): Isaksen CV; Eik-Nes SH; Blaas HG; Torp SH. Fetuses and infants with congenital urinary system anomalies: correlation between prenatal ultrasound and postmortem findings. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Mar; 15(3): Johnson MP, Romero R, Edwin S. Evidence for differential expression of growth factors and cytokines in the urine of fetuses with obstructive uropathy [abstract]. Am J Obstet Gynecol 1999; 180 (1 part 2): Johnson MP; Bukowski TP; Reitleman C; Isada NB; Pryde PG; Evans MI. In utero surgical treatment of fetal obstructive uropathy: a new comprehensive approach to identify appropriate candidates for vesicoamniotic shunt therapy. Am J Obstet Gynecol 1994 Jun. 17. Johnson MP; Corsi P; Bradfield W; Hume RF; Smith C; Flake AW; Qureshi F; Evans MI. Sequential urinalysis improves evaluation of fetal renal function in obstructive uropathy [see comments] Am J Obstet Gynecol 1995 Jul; 173(1): Johnston JH; Evans JP; Glassberg KI; Shapiro SR. Pelvic hydronephrosis in children: a review of 219 personal cases. J Urol 1977 Jan;117(1): Krook PM. Megacystis-microcolon-intestinal hypoperistalsis syndrome in a male infant. Radiology 1980 Sep; 136(3): Kubota M, Suita S, Shono T, Satoh S, Nakano H. Clinical characteristics and natural history of antenatally diagnosed fetal uropathy. An analysis of 55 cases. Fetal Diagn Ther 1996 Jul-Aug; 11(4): Leopold GR. Antepartum obstetrical ultrasound examination guidelines [editorial] J Ultrasound Med 1986 May; 5(5): Mahony BS; Callen PW; Filly RA. Fetal urethral obstruction: US evaluation. Radiology 1985 Oct; 157(1): Mandell J; Blyth BR; Peters CA; Retik AB; Estroff JA; Benacerraf BR. Structural genitourinary defects detected in utero. Radiology 1991 Jan; 178(1): Marra G; Barbieri G; Moioli C; Assael BM; Grumieri G; Caccamo ML.Mild fetal hydronephrosis indicating vesicoureteric reflux. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994 Mar; 70(2): F147-9; discussion Nicolaides KH, Cheng HH, Abbas A, Snijders RJ, Gosden C. Fetal renal defects: associated malformations and chromosomal defects. Fetal Diagn Ther 1992;7(1): Nicolaides KH; Rodeck CH; Gosden CM. Rapid karyotyping in non-lethal fetal malformations. Lancet 1986 Feb 8; 1(8476): Oliveira EA, Diniz JS, Cabral AC, Pereira AK, Leite HV, Colosimo EA, Vilasboas AS. Predictive factors of fetal urethral obstruction: a multivariate analysis. Fetal Diagn Ther 2000 May-Jun; 15(3): Petrikovsky BM, Cuomo MI, Schneider EP, Wyse LJ, Cohen HL, Lesser M. Isolated fetal hydronephrosis: beware the effect of bladder filling. Prenat Diagn 1995 Sep; 15(9): Pompino HJ; Bodecker RH; Trammer UA. Urethral valves during the first year of life--a retrospective, multicenter study. Eur J Pediatr Surg 1995 Feb; 5(1): Quintero RA; Hume R; Smith C; Johnson MP; Cotton DB; Romero R; Evans MI.Percutaneous fetal cystoscopy and endoscopic fulguration of posterior urethral valves [see comments] Am J Obstet Gynecol 1995 Jan; 172(1 Pt 1): Reddy PP; Mandell J. Prenatal diagnosis. Therapeutic implications. Urol Clin North Am 1998 May; 25(2): Rosendahl H. Ultrasound screening for fetal urinary tract malformations: a prospective study in general population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990 Jul-Aug; 36(1-2): Scott JE; Renwick M Screening for fetal urological abnormalities: how effective? BJU Int 1999 Oct; 84(6): Thomas DF. Fetal uropathy. Br J Urol 1990 Sep; 66(3): Walsh G; Dubbins PA. Antenatal renal pelvis dilatation: a predictor of vesicoureteral reflux? AJR Am J Roentgenol 1996 Oct; 167(4): Correspondence: Dr. Cem Batukan Universitäts Frauen-klinik, Schanzenstrasse 46 CH 4031 Basel - SCHWEIZ Tel: , Fax: cbatukan@uhbs.ch 29

8 Tablo 1: Fonksiyonel böbreğe sahip olmayan 27 olguda saptanm ş ek yap sal ve kromozomal anomaliler Üriner anomali Olgu Ekstraüriner ek yap sal ve kromozomal anomali Üretra Atrezisi 9 1 Anus imperforatus, intestinal malrotasyon, rudimenter veya penis, rudimenter mesane, atnal böbrek Üretra stenozu 1 Trizomi 21 veya 1 Pes ekinovarus, A-V kanal (Trizomi 18) posterior 4 izole vaka* üretral valv 1 VACTERL (unilateral renal agenezi, renal hipoplazi, VSD, radial displazi) 1 Kloaka anomalisi (mesane perforasyonu) Bilateral MKDB 6 1 VSD, Aort koarktasyonu, pes ek novarus (46, İ, + 19q) hastal ğ 1 Omfalosel, Porensefali (Trizomi 18) 1 Mikrosefali, Holoprosensefali (Trizomi 13) 1 Radial aplazi, VSD (Trizomi 18) 1 vaka 47, XY, + mar (2) / 46, XY (48) 1 Body stalk anomalisi (Klinodaktili, pes ekinovarus, mikrognati) Bilateral RA 5 1 VSD, iskelet anomalisi, ventrikulomegali 1 Sirenomeli, anal atrezi, mikrognati, tek umblikal arter 3 izole vaka RA + MKDB 2 1 Sirenomeli, tek umblikal arter hastal ğ 1 izole vaka OEIS Sendromu IPBH 1 1 izole vaka KRD 1 1 Anensefali Aç klama: RA: Renal Agenezi, MKDB: Multikistik Displastik Böbrek, IPBH: İnfantil Polikistik Böbrek Hastal ğ, KRD: Kistik Renal Displazi, VSD: Ventriküler Septal Defekt, VACTERL: vertebral anomalies, anal atresia, cardiac defects, tracheoesophageal fistula, renal and radial defects, limb abnormalities, OEIS: omphalocele, exstrophy of the cloaca, imperforate anus, spinal defects, *izole vakalarda bilateral kistik renal displazi mevcut 30

9 Tablo 2: En az bir fonksiyonel böbreğe sahip olan 14 olguda karş böbrekte saptanm ş anomali ile birlikte üriner sistem d ş ndaki ek yap sal anomaliler. Üriner anomali Olgu Ekstrarenal ek anomali MKDB 7 1 VACTERL (özefagus atrezisi, trakeoösefageal fistül, aort koarktasyonu) 1 ASD, böbrek hipoplazisi 1 karş böbrekte vezikoüreteral reflü 4 izole vaka RA 2 1 VACTERL (Heksadaktili, tek umblikal arter, retrognati, VSD) 1 izole vaka Pelvik Böbrek 3 1 izole vaka 1 VSD 1 Hidrosefali (Akuaduktus Magendi stenozu) EPBH* 1 1 izole vaka Atnal Böbrek 1 1 VACTERL (özefagus atezisi, anus atrezisi) Aç klama: EPBH: Erişkin Polikistik Böbrek Hastal ğ, ASD: Atrial Septal Defekt, VSD: Ventriküler Septal Defekt, VACTERL: vertebral anomalies, anal atresia, cardiac defects, tracheoesophageal fistula, renal and radial defects, limb abnomalities. *böbrek fonksiyonlar erişkin yaşlarda bozulmaktad r. Tablo3: Piyelektazi yan nda ek yap sal veya kromozom anomalisi nedeni ile gebelikleri sonland r lm ş olan 11 olgunun özellikleri Ek anomali Olgu Trizomi 21 4 Trizomi 18 1 Trizomi 13 1 Spina bifida 1 Omfalosel, oligodaktili 1 Spina bifida, hidrosefali 1 Damak dudak yar ğ + hexadaktili 1 İskelet displazisi, spina bifida, omfalosel, VSD, ventrikulomegali 1 Aç klama: VSD: Ventriküler Septal Defekt, 31

10 Tablo 4: Piyelektazi izlenmiş olan 113 olgunun özellileri ve postpartum tan lar Gruplar Takip s ras nda 3.trimesterde pelvis renalis Tan regresyon (n) ön arka çap 10 mm (n) (n) 19 GH (n= 22) UPBO 1 VUR 1 POM 1 UC GH (n= 45) UPBO 5 VUR 30 GH (n= 46) UPBO 4 VUR 2 POM 2 NOM 1 UC* UPBO: Üreteropelvik bileşke obstruksiyonu, VUR: Vezikoüreteral reflü, POM: Primer obstruktif megaüreter, NOM: Nonobstruktif megaüreter, UC: Üreterosel; *obstruksiyon yok. Tablo 5: Fonksiyonel böbreği olmad ğ halde oligo-anhidramniyos izlenmemiş olan olgularda saptanm ş ek anomaliler Anomali Olgu OEİS sendromu 3 Anensefali 1 Holoprosensefali, Mikrosefali, VSD (Trizomi 13) 1 VACTERL (Üretra Stenozu, Talipes, VSD) 1 Aç klama: OEIS sendromu: Omphalocele, anus imperforatus, Spina bifida; VACTERL: vertebral anomalies, anal atresia, cardiac defects, tracheoesophageal fistula, renal and radial defects, limb abnormalities. 32