Prof. Dr. Ufuk Demirk l ç, Dr. Suat Do anc. .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KRON K VENÖZ YETERS ZL K Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s Varis Tedavisinde Cerrahi Yöntemler Prof. Dr. Ufuk Demirk l ç, Dr. Suat Do anc SAFEN VEN CERRAH S Tarihçe VSM nin ligasyonu tarihte Agina dan Paulus a (660 A.D.) kadar uzanan bir tarihe sahiptir. Bununla birlikte 1800 lü y llara kadar ligasyonun etkileri ve sonras nda görülebilecek hemodinamik de ifliklikler anlafl lamam flt r de Lagenbeck cerrahi ligasyondan sonra tam olarak nelerin oldu unu tarif etmifltir da ise Trendelenburg yetmezlik bulunan safen veninde stripping yap lmadan sadece ligasyonu tan mlam flt r. fierefeddin Sabuncuo lu nun 1450 y l nda kaleme ald Cerrahiyyetu l Haniyye ise varis cerrahisinde kullan lan cerrahi yöntemleri, insizyonlar ve aletleri gösteren resimleriyle gösteren ilk kitap olarak tarihe geçmifltir. Stripping ise 1905 y l nda ilk kez Keller taraf ndan tarif edilmifltir. Variköz Ven Cerrahisinin Temel Prensipleri Yüzeyel venöz yetmezlik vakalar n n ço unda altta yatan primer anormallik safen vendeki reflüdür. Bu yüzden safenofamerol bileflke ve safenöz trunkdaki yetmezli e yönelik giriflimler flebologlar n tedavi düflüncelerinin temelini olufltururlar. Trendelenburg, yetmezlik bulunan safen veninin strippingi olmadan sadece safenofemoral bileflke ligasyonunu 1890 larda tarif etmifltir. Bu tekni in, ligasyon ve stripping e göre avantajlar günümüzde hala ön planda tutulmaktad r. Bu yaklafl m n savunucular safen veninin ileride bir greft ola- 121

2 Ufuk Demirk l ç - Suat Do anc rak kullan labilece i ve böylece daha az sinir hasar da görülece ini vurgularlar. Sadece yüksek ligasyon ayn zamanda daha az invaziftir, daha h zl yap - l r ve strippingle karfl laflt r ld nda iyileflme süreci de daha h zl ve kolayd r. Maalesef ligasyonun k sa vadedeki sonuçlar avantajlar n gölgelemektedir. Her ne kadar bu tedavi rutin olarak safen venini korusa da, hastal kl bir safen veninin greft olarak kullan lmas artm fl greft kayb riski ile birliktedir. Daha da önemlisi, sadece ligasyon yap ld nda safenöz trunkda persistan reflü olaca konusunda da hiç flüphe yoktur. Bergan ve ark lar 15 y l önce yapt klar çal flmalar nda sadece yüksek ligasyon uygulanan hastalarda cerrahi giriflimden sonra dupleks inceleme ile distal reflünün devam etti ini göstermifllerdir. Safen veni stripe edildi inde sadece ligasyonla karfl laflt r ld nda reoperasyon oranlar n n belirgin bir flekilde %60-70 oran nda azald n görmek flafl rt c de ildir. VSM stripe edildi inde sadece SFB ligasyonu ile k yasland nda hastalar n tamamen tatmin olma oranlar (%65 e %37) ve nüks görülmeme oranlar (%65 e %17) stripping yap lan hastalarda belirgin oranlarda daha iyiydi (p<0.05 ve p<0.001 s ras yla). Yazarlar VSM stripping+pake ekstirpasyonunun en iyi sonuca ulaflt rd n vurgulam fllard r. Sadece ligasyon yap lan hastalar n %80 inde kas kta bileflke de rekürrensler ve rezidü iliflkiler saptanm flt r ve ayr ca stripe edilmeyen uyluk seviyesindeki VSM ler arac l yla hastalar n %34 ünde uyluk orta bölümü perforatörlerinde de yetmezlik saptanm flt r. Neglen ve ark lar uyluk seviyesindeki VSM nin strippinginin safenofemoral bileflke ile olan yetmezlik halindeki ba lant lar n yeniden geliflmesi ve uyluk perforanlar ndaki yetmezli e ba l geliflen nüksleri en aza indirdi ini bildirmifllerdir. Ven koruyucu baflka bir teknikte eksternal bandingdir. Bu yöntemde amaç proksimal kapak yetmezli ini gidermektir. Çok az say da bildiri de bu yöntemin etkili olabilece inden bahsedilmifltir. Bununla birlikte bu teknik çok yayg n kullan lan ve kabul gören bir teknik de ildir. Ayaktan hastalarda yetmezlik halindeki variköz venlerin konservatif hemodinamik tedavisi, perforanlar n girifl bölgelerinde venöz reflü noktalar n n ba lanmas ile venöz bas nc n normale düflürülmesini amaçlayan baflka bir konservatif yöntemdir. Ancak bu yöntemin uygulanabilmesi için doppler ile detayl bir haritaland rma gerekir. Perforanlar n girifl bölgelerinden ak m n kesildi i ve safenofemoral bileflkede ligasyon yap lmayan olgularda VSM deki reflünün baflar l bir flekilde önlene- 122

3 Varis Tedavisinde Cerrahi Yöntemler bildi i bildirilmifltir. Baflka bir grup üç y lda VSM de % 92 oran nda reflü bildirmifllerdir. Fransada (CHIVA n n gelifltirildi i bölge) damar cerrahlar aras nda yap lan bir çal flmada 280 cerrahtan sadece %0.3 nün bu tarz bir venöz cerrahiyi uygulad klar tespit edilmifltir. Spektrumun di er bir ucunda VSM nin ayak bile inden kas a kadar tamamen strippingi ve pake ekstirpasyonu vard r. Bu tekni in savunulmas n n nedeni reflünün hastalar n ço unda ayak bile ine kadar uzanmas d r. Bununla birlikte 500 baca n dupleks ile incelendi i bir çal flmada en yayg n patern kas ktan dize kadar uzanan safenöz yetmezlik saptanm flt r (%43.4); vakalar n sadece %1 inde ayak bile ine uzanan reflü saptanm flt r. Yazarlar klinik olarak saptanm fl olan VSM reflüsünde alt ekstremite genellikle proksimalde safena kat lan tribütör varisler görüldü ünü bildirmifllerdir. Bu bulgular ayak bile inden kas a kadar yap lan strippingde görülen yüksek safenöz nöralji insidans ile neden diz üstü stripping yap lmas n n önerildi i aç klanm fl olur. Diz üstü seviyeden stripping yap ld nda hem safen sinir hasar ndan kaç n lm fl olur hem de sadece ligasyon yap ld nda nüksün önemli bir nedeni olan orta-uyluk perforanlar da ayr lm fl olur. Ligasyon+strippingden sonra bile rekürrensin yayg n olarak görülebilece- i de önemle belirtilmelidir. Rekürrense neden olan önemli faktörlerden biri safenofemoral bileflkedeki yetersiz cerrahidir. Bileflkenin titiz bir flekilde diseksiyonu ve tüm yan dallar n n ba lanmas gereklili i savunulmaktad r. Hastal n ilerlemesi de nükslerin aç klanmas nda bir di er nedendir. Venöz cerrahi sonras nda bileflke çevresinde görülen neovaskülarizasyonda nükslerin önemli bir nedenidir. Gerçekte neovaskülarizasyon rekürrensin ana nedeni olarak bildirilmifltir. Vakalar n büyük ço unlu unda de iflen say, çap ve tortüozitede vasküler kanallar görülür. Her ne kadar baz yazarlar gerçek neovaskülarizasyonun do rulu u konusunda flüphelerini bildirmifl olsalar da, neovaskülarizasyonun rekürran varislerde bir delil oldu una dair histolojik deliller vard r. Endovenöz ablasyon teknikleri ile yap lan çal flmalar n erken sonuçlar nda neovaskülarizasyon insidans oldukça düflük bildirilmifltir. Bunun neden kas k diseksiyonundan kaç n lmas ve normal bileflke dallar nda venöz dönüflün korunmas olabilir ve bu sayede neovaskülarizasyondan büyük oranda kaç n labilir. 123

4 Ufuk Demirk l ç - Suat Do anc Bileflkeye yetmezli e ek olarak, derin sistemden yüzeyel olan reflünün bir di er nedeni de perforan venlerdir. Uyluk perforanlar n özellikle de safenin ç kar lmad durumlarda nükslerdeki rolü daha önce zaten belirtilmiflti. Bununla birlikte VSM nin ablasyonu her zaman problemi ortadan kald rmaz. Bunun nedeni yetmezlik halindeki perforanlar n ço unlu unun VSM ye dökülmemesidir. Bununla beraber derin sistemi normal olan ancak yüzeyel ve perforan yetmezli i bulunan hastalarda yüzeyel ven cerrahisi sonras nda hemodinamik parametrelerde ve klinik semptomlarda belirgin iyileflmeler saptanm flt r. Yazarlar perforan venlerin tedavisinin yüzeyel venöz cerrahi sonras nda persistan perforan yetmezli i bulunan, hemodinamik parametrelerde anormalli i bulunan ve semptomlar devam eden hastalar için saklanmal d r. Baflka bir çal flmada bu bulgular do rulanm fl olsa da e er hastada beraberinde bir derin venöz yetmezlik varsa sadece yüzeyel venöz cerrahi perforan venlerdeki yetmezli i ortadan kald rmaz. Yüzeyel ven cerrahisi sonras nda perforan reflüdeki düzelmeler derin venöz sistem hemodinamiklerindeki iyileflmeye benzer; bunun muhtemel nedeni venöz yükteki bir azalma olabilir. Variköz venlerin tedavisindeki kabul edilen temel prensipler hemodinamik ve hasta verilerinin sonuçlar na göre düflünüldü ünde faydalanma oranlar oldukça yüksek iken rekürrans riski de en az indirilmifl olur. Variköz venlerin uygun tedavisi altta bulunan venöz patolojinin do ru olarak tan mlanmas ve venöz hipertansiyon kaynaklar n n ortaya konmas ile bafllar. Burada tedavinin amaçlar derin ve yüzeyel sistemlerin aras ndaki yetmezlik halindeki ba lant lar n; yetmezlik bulunan venöz yollar n ve variköz venlerinde obliterasyonunun sa lanmas d r. Dupleks US yap lan incelemelerde VSM nin s kl kla diz alt seviyede kompetan oldu u ve bu nedenle ayak bile inden kas a kadar ablasyonun hemen hiçbir zaman gerekli olmad belirtilmifltir. Kas k diseksiyonundan kaç n lmas ve bileflke düzeyinde normal venöz drenaj n korunmas neovaskülarizasyonun geliflmesini önler. Bu yüzden endovenöz lazer, RF ve köpük skleroterapi gibi endovenöz tedaviler yetmezlik halindeki safen venini ablaze edip ortadan kald r rken neovaskülarizasyona ba l nüksleri de en aza indirirler. Endovenöz tedavilerden sonra görülen nükslerin en önemli nedeni ise yetmezlik bulunan venin tam olarak ablaze edilememesi/ rekanalize olmas veya hastal n ilerleyememesidir. 124

5 Varis Tedavisinde Cerrahi Yöntemler Günümüzde minimal invazif tedavi yöntemlere do ru bir e ilim bulunmaktad r. Venöz hastal klara yaklafl m da çok farkl de ildir. Bu yaklafl mla sadece yetmezli in bulundu u venöz segment ablaze edilir. Tümesan anestezi uygulamas yla da endovenöz tedaviler muayenehane prati inde de genel anesteziye gerek duyulmadan yap labilir hale gelmifltir. Yüzeyel venöz hastal k kronik bir hastal kt r. Hangi tedavi uygulan rsa uygulans n hastalar n e itilmesi ve koruyucu önlemlerin al nmas çok önemlidir. Bu önlemlerin bafl nda ise aerobik egzersizler ve kompresyon çoraplar n n kullan lmas gelir. Endikasyonlar Variköz ven cerrahisinde köfle tafllar ndan birisi VSM nin dolafl mdan uzaklaflt r lmas d r. Her ne kadar günümüzde minimal invazif yöntemlerle de art k yap labiliyor olsa da safen cerrahisi için hala özel endikasyonlar bulunmaktad r. Primer venöz yetmezlik cerrahisi için endikasyonlar Tablo 1 de belirtilmifltir. S kl kla telenjiyektazik renk de ifliklikleri veya belirginleflen varisler hastaya doktora getiren nedenlerdir. Bazen tek giriflim nedeni bu olabilir. Tablo 1: Cerrahi Endikasyonlar Genel görünüm A r Bacaklarda a rl k hissi Bacaklar n kolayca yorulmas Yüzeyel tromboflebit Kanama Ayak bile inde hiperpigmentasyon Lipodermatoskleroz Atrofi blanfl Venöz ülser 125

6 Ufuk Demirk l ç - Suat Do anc Belirtiler Karakteristik belirtiler a r, bacaklarda kolay yorulma ve a rl k hissidir. Tüm bu flikayetler bacaklar n yukar kald r lmas ile kaybolur ve menstrüel dönemin ilk gününde kötüleflir. Varikozite cerrahisinde di er nedenler yüzeyel trombofilebit, kanama veya ayak bile inde renk de ifliklikleri, subkutan lipodermatoskleroz, atrofi blanfl veya ülser geliflimi gibi kronik venöz yetmezli in ileri bulgular d r. Belirtiler CEAP 1 den 6 ya kadar de iflir. Tedavide Amaç Aksiyel reflünün hidrostatik güçlerini veya perforan ven reflüsünün hidrodinamik güçlerinin ortadan kald r lmas d r. Perforan venlerin hidrodinamik güçleri uyluk bölgesinde safen veninin ve spesifik perforan venlere giriflim yap lmadan variköz venlerin ç kar lmas ile sa lanabilir. Preoperatif De erlendirme Y llarca varisli hastalar n klinik muayenesine çok yer verilmifltir. Birçok klinik test tan mlanm flt r. Bunlar n birço u günümüzde ölmüfl olan ve venöz patofizyoloji ile ilgilenmifl cerrahlar n ismini tafl rlar. Tarihte görkemli bir yere sahip olmas na ra men bu testler (Trendelenburg testi, Schwatz testi, Perthes testi, Trendelenburg testinin Mahorner ve Ochsner modifikasyonlar ) günümüzde hastalar n preoperatif de erlendirilmesinde art k kullan lmamaktad r. Klinik de erlendirme el dopplerleri ile gayet iyi yap labilir. Bununla birlikte preoperatif de erlendirme en iyi dupleks inceleme ve iyi bir fizik muayene ile yap labilir. Dupleks inceleme venöz hastal klar n tan ve tedavisinin yönlendirilmesinde çok büyük öneme sahiptir. Teknik hem basit hem de maliyet etkinlik aç s ndan iyi bir yöntemdir. Dupleks haritalama ile her hastan n venöz anatomisi ortaya konur ve doktorun tedavisine karar vermesinde önemli katk lar sa lar. Variköz venlerin tedavisi planlan rken üç temel ana hedef mutlaka ak lda bulundurulmal d r: 126

7 Varis Tedavisinde Cerrahi Yöntemler 1. Variköziteler kal c olarak ç kart lmal ve altta bulunan venöz hipertansiyon tedavi edilmelidir. 2. Tedavi mümkün oldu unca kozmetik yap lmal d r. 3. Komplikasyonlar en aza indirilmelidir. Ameliyat Tekni i Cerrahi yaklafl mlar her bir hasta ve her bir ekstremite için ayr olarak de- erlendirilmelidir. Cerrahi müdahaleyi gerektiren her hastaya diz üstü safen ven strippingi düflünülmelidir. Hemen tüm hastalarda bu yaklafl m minifilebektomi ya da baz skleroterapi ile desteklenmektedir. E er do ru olarak yap l rsa, preoperatif iflaretleme, varis pakelerinin büyüklüklerini ortaya koyar ve varislerin kontrol edilmesi gereken noktalar tan mlar. Sonras nda insizyonlar planlanabilir. Kural olarak, kas ktaki ve bilekteki insizyonlar transvers olmal ve cilt hatlar na paralel olmal d r. Kas k bölgesinde, transvers insizyonlar n oblik varyasyonlar uygun olabilir. Bu insizyon safenofemoral bileflkenin ortaya konmas na yetecek kadar yükseklikte yap lmal d r. Genellikle, bacak ve uylukta, en iyi kozmetik sonuçlar vertikal insizyonlar ile al n r. Transvers insizyonlar sadece diz bölgesinde kullan l r. Oblik insizyonlar, patella üzerinde ve cilt hatlar içerisinde yap lmas kayd yla uygun olabilir. Konfor bozuklu unun ve ara s ra görülen kal c cilt pigmentasyonunun en büyük nedeni, stripping esnas nda ve sonras nda oluflan kan n ekstravazasyonudur. Bu ekstravazasyon, ekstremitedeki kan n boflalt lmas ndan sonra uygulanan hemostatik turnike ile azalt labilir. Hemostatik turnike içerisindeki bas nç, 250 ile 300 mmhg aras nda olmal d r ve turnike 1 saatten daha uzun süre uygulanmamal d r. E er turnike kullan lm yorsa, bir ekstremite üzerindeki tüm ameliyat 30 lik bacak elevasyonu ile yap lmal d r. Böylece variköz ven gruplar kalp seviyesinden yukar da kalacaklard r. Buna ek olarak, hemostatik gazlar safen ven tüneline yerlefltirilebilir. Safenofemoral bileflkenin her bir dal n n dikkatlice belirlenmesi ve divizyonu üzerine son 50 y l içerisinde yo un çal fl lm flt r. Bu çal flmalar n mant - 127

8 Ufuk Demirk l ç - Suat Do anc fiekil 1. Safen ven ve dallar n, geride birbiri ile anastomoz yapan inguinal dallanan a lar b rakmak istenmemesi oluflturur. Bundan dolay, kas k insizyonu içerisindeki her bir safen dallar n çizmek üzerine özellikle çaba sarf edilmifltir.(fiekil 1). Günümüzde, variköz ven cerrahisinin temelini oluflturan bu yöntem tehlike alt ndad r. Bunun nedeni kas k diseksiyonlar neovaskülarizasyon geliflimine neden olabilmekte ve varikozitelerin rekürrensine yatk nl k yaratmaktad r. Preoperatif dupleks çal flmalar ile, safen sistemi içerisinde yetmezlik bulunan kapakç klar oldu unu gösterilmifltir ve metal stripper kullan lmas na alternatif olarak yukar dan afla ya do ru tek kullan ml k plastik stripper ilerletilebilir. Her iki materyal de safen veni kas ktan dize do ru inversiyon etmek 128

9 Varis Tedavisinde Cerrahi Yöntemler fiekil 2. Stripping suretiyle strip etmek için kullan labilir. Bu yaklafl m uyluktaki yumuflak doku travmas n azaltacakt r. Kas kta, stripper internal safen venin üst ayr m n n sonundan yerlefltirilir ve yetmezlik bulunan kapaklar n içinden ana kanaldan afla do ru ilerletilir, tibial tüberkülün yaklafl k 4-6 cm distalindeki, tibian n medial kenar n n 1 cm medialindeki noktaya ulaflt hissedilene kadar ilerletilir. Safen ven bu bölgede, kas k ve bilekte oldu u gibi anatomik olarak sabittir. E er safen ven bu bölgeden kas a kadar ç kart l rsa, genellikle safen vene kat lan her iki orta uyluk perforan venleri ve en s k yetmezli i görülen uylu un distal 1/3 k sm nda bulunan perforan venler tedavi edilmifl olur. Stripperin distal k sm nda palpe edilebilen yere küçük bir insizyon yap l r. Safen ven daha sonra bu insizyon boyunca ayr l r ve stripper ve ters dönmüfl safen ven buradan ç kart - l r. (fiekil 2) Diz seviyesinde safen veni bulmak ve safen kompartman na girebilmek için yüzeyel fasya aç lmal d r. E er stripperin dizden geçifli engellenmemifl ise cilt hatt na uygun yap lacak küçük bir cilt insizyonu ile stripper bulunabilir. Yukar dan afla ya, bile e do ru stripperin ilerleyifli, fonksiyone kapakç klar n olmad n teyit etmeye yarar ve yukar dan afla ya do ru yap lan stripping esnas nda sinir hasar oluflmas nadirdir. Bilekte, ven kendisini çevreleyen sinir liflerinden dikkatli bir flekilde diseke edilmelidir. E er bu yap lmazsa safen sinir hasar meydana gelir ve hasta bile inin alt ndaki ayak k sm nda hissizlik yaflar. Safen venin stripping ile ç kart lmas n n, distal derin venlerde hipertansi- 129

10 Ufuk Demirk l ç - Suat Do anc yona neden oldu u gösterilmifltir. Bu durum ekstremite eleve edilse dahi, hemen tüm ameliyatlarda görülür. Bu yüzden stripper yerlefltirildikten sonra stripping yap lmadan önce pakelerin ç kart lmas düflünülmelidir. Varis pakelerini ç kartmak için yap lacak insizyonlar, venin büyüklü üne, ven duvar n n kal nl na ve venin perivenöz dokulara yap fl kl k derecesine göre de iflir. Genellikle 1-3 mm uzunlu undaki insizyonlar cilt çizgilerinin belirgin olarak horizontal oldu u alanlar d fl nda uygundur. nsizyonlar aras nda mümkün oldu unca mesafe b rak lmal d r. Pakeler hooklar veya pensetler yard m yla d flar al n rlar. Özellikle bu amaç için gelifltirilmifl büyük ve Varady disektörü, Mueller hook u ve Oesch hook u gibi isimlerle an lan malzemeler üretilmifltir. Bu aletler yard m yla varikoziteler rahatl kla ç kart labilir. Her perforan venin fasiyal seviyede diseksiyonu gerekmez ve gerçekte kozmetik olarak da be enilmez. Her bir venin ucunun ba lanmas na veya kliplenmesine gerek yoktur. Hemostaz baca n elevasyonu, travman n neden oldu u venospazm ve do rudan basmak suretiyle sa lanabilir. Varis pakesi ciltten d flar al nd nda divize edilir ve mümkün oldu unca uzun miktarda ç - kart l r. Pake ç kar ld ktan sonra cilt kesileri ya bir steril strip veya tek bir sütür ile birlefltirilir. Pake ç karma ifllemi tamamland nda önceden yerlefltirilen stripper distale do ru çekilerek safen veni ç kar l r. Her ne kadar plastik tek kullan ml k ven stripperlar ve onlar n metal eflde erleri çeflitli boyutlarda zeytinler ile safen veni ç karmak için dizayn edilmifl olsalar da gerçekte daha etkin bir teknik veni basit bir flekilde strippera ba lamak ve böylece kendi üzerinden içeriye do ru dönmesi ve distalde ç kar lmas d r. Stripping ile oluflturulan bofllu a s zmalar azaltmak için 5 cm lik bir yuvarlak gaz %1 lik lidokain, epinefrin solüsyonuna band r l r, daha sonra stripper teline ba lan r. Bu sayede stripping hemostatik gaz ile yap lm fl olur. Safen ven bofllu unda bulunan hemostatik gaz, minimal doku travmas yla çekilebilir. Ayn zamanda safen venin y rt lmadan kolayca ç kar lmas na da yard mc olabilir. Safen ven ç kar ld ktan sonra bofllukta kalan gaz, cerrahi tamamlan ncaya kadar hemostaz n sa lanmas na yard mc olur. Safen venin cerrahi olarak ç kar lmas nda biri kas kta di eri dize yak n olmak üzere hala iki insizyon kullan l r. Postoperatif kompresyon bandaj standartt r. Hastala- 130

11 Varis Tedavisinde Cerrahi Yöntemler r n baz lar nda hematom, a r ve ekimoz görülür. Tedavi edilen hastalar n %15-30 unda nüksler görülebilir. Safen Cerrahisinde Dikkat Edilmesi Gereken Önemli Noktalar Variköz ven cerrahisinde baflar l olmak için iki görevin mutlaka yerine getirilmesi gerekir. Birincisi safenofemoral, safenopopliteal bileflke, Hunter perforanlar ndan kaynaklanan orta uyluk varisleri de dahil olmak üzere derin venlerden yüzeyel venlere olan reflünün ortadan kald r lmas d r. Bu görevin tam olarak baflar labilmesi için preoperatif dönemde dupleks inceleme ile tüm yüzeyel ve derin sistem venlerin haritaland r lmas gerekir. kinci görev ise cerrahi giriflim s ras nda var olan tüm variköz venlerin ç - kar lmas d r. Bunun yap labilmesi için ise ameliyattan önce tüm varis pakelerinin dikkatli ve detayl bir flekilde iflaretlenmesi gerekir. Variköz venlerin tedavisinde birçok seçenek bulunmaktad r. Uygulanacak yaklafl mdan ba ms z olarak baz genel teknikler amaçlar ayn d r: 1. Aksiyal safen reflüsünün hidrostatik güçlerinin yok edilmesi 2. Perforan venlerin hidrodinamik güçlerinin ortadan kald r lmas Safen venin ayak bile inden kas a kadar ç kar lmas son 100 y ld r varis cerrahisinde en çok tercih edilen yöntem olmufltur. Bu uygulamaya karfl en çok tart fl lan konulardan birisi ifllem s ras nda geliflen safen sinir hasar d r. Di- er bir tart flmal konu ise her ne kadar safen venin uzaklaflt r lmas ile safen ven ile ba lant s bulunan perforan venlerden de safen ven ayr lm fl olsa da bu uyluk bölgesi için geçerlidir. Bacakta bulunan perforan venler gerçekte safen ven sistemi yerine, posterior ark ven sisteminin parças d rlar. Bu son konu hala tart flmal olsa da preoperatif yap lan ultrasonografilerde s kl kla safen veninin bacaktaki k sm n n gerçekten do rudan perforan venlerle iliflkili oldu u gösterilir. Bu yüzden safen venin ayak bile inden kas a kadar ç kar lmas uygun vakalarda düflünülmelidir. Tart flma Fransada en s k uygulanan prosedürler s ras yla yüksek ligasyon+safen 131

12 Ufuk Demirk l ç - Suat Do anc stripping+filebektomi (%71.9) ve yüksek ligasyon+safen stripping (%17.3). zole filebektomi %5.6 oran nda, yüksek ligasyon+filebektomi+safen venin korunmas %2.8 oran nda ve izole yüksel ligasyon ise %2.2 oran nda yap l r. Safen veninin safenofemoral bileflke düzeyinde ba lanmas yer çekimine ba l geliflen reflüyü kontrol etmek ve veni gelecekte bir arteriyel bypass ta greft olarak kullanabilmek amac yla korumak inanc yla yayg n olarak uygulanm flt r. Proksimal ligasyondan sonra safen venin korundu u bir gerçektir. Ancak reflü devam eder ve hidrodinamik güçler kontrol edilemez. Safen ven strip edildi inde daha az reflü sebat eder. Stripping sonras nda fonksiyonel sonuçlar daha iyidir ve bileflke seviyesinde daha az rekürranslar olur. Randomize çal flmalarda strippingin etkinli i basit proksimal ligasyonla karfl laflt r lm flt r. Safen ligasyonunu stripping ile karfl laflt ran erken dönem çal flmalar, günümüz standartlar n çok uzakt r. Belirli bir zaman dilimi için sonuçlar de- erlendiren subjektif ölçümler tek de erlendirme yöntemiydi. Dupleks incelemenin kullan ma girmesiyle strippingin proksimal ligasyona üstün oldu u gösterildi. Bu gerçeklere ra men strippingden sonra normal yaflant ya dönmek için geçen süre basit ligasyondaki süreden daha uzundur. Bunu azaltmak ve etkinli i art rmak için safen ven skleroterapisine yüksek ligasyon eklendi ancak yüne de strippingin yap ld radikal cerrahi hala daha üstündü. Sonuç olarak ayak bile inden kas a kadar yap lan strippingde dikkatler safen sinir hasar üzerine odakland. Diz alt safen veninin korundu u durumlarda safen sinir hasar n n daha az oldu u ve bunun erken venöz hemodinamik iyileflmeyi kötü yönde etkilemedi i tespit edilmifltir. Sinir hasar ve azaltmak ve efl zamanl olarak variköz ve cerrahisini temizleme çal flmalar hemostatik turnikelerin kullan m na yol açm flt r. Kan t düzeyi 1 olan bir çal flmada hemostatik turnike kullan m n n perioperatif kan kayb, operasyon süresi ve postoperatif ekimozlar üzerine azalt c etkisi oldu u gösterilmifltir. Villavicencio bu avantaj flöyle belirtmifltir: Bu teknik kanl, bezdirici ve zaman al c geleneksel varis cerrahisine iyi bir alternatif olmufltur. Ekstremitelerin yayg n variköz venleri için kompleks venöz cerrahisi kontrollü iskemi alt nda güvenli ve h zl bir flekilde uygulanabilir. Tercih edilmesi gereken teknik olmal d r. Cerrahi sonras nda görülen variköz venler hastalar ve toplum için önemli 132

13 Varis Tedavisinde Cerrahi Yöntemler bir problemdir. Al fl lm fl olarak nüks eden varislerin ya yetersiz veya baflar - s z kas k diseksiyonundan veya ç kar lacak venin do ru belirlenmemifl olmas ndan kaynakland düflünülürdü. Dupleks inceleme bu duruma netlik kazand rm flt r. Teknik hata yerine yeni geliflen baz damarlar n bu nükslere neden oldu u ortaya konulmufltur. Özellikle safenofemoral ve safenopopliteal bileflkelerde tam yap lmayan yüzeyel ven cerrahisi rekürran hastal n daha az karfl lafl lan bir nedenidir ve yeni geliflen neovasküler ba lant lar ve anormal venöz fonksiyon hastal n nüks etmesinde önemli nedenleri olufltururlar. Günümüzde venöz hipertansiyonun kayna her ne kadar endovenöz lazer veya radio frekans kullan larak tedavi edilmeye çal fl lsa da bunlar yeterli de ildir. Hastan n flikayetlerine mutlaka kulak verilmelidir. Variközitelerin kal c olarak uzaklaflt r lmas ndan kas t rekürrans n tüm potansiyel nedenleri düflünülmesi ve cerrahi buna göre planlanmas d r. Variköz venlerin rekürrans nde dört temel neden vard r ki bunlar n üçü primer operasyon s ras nda önlenebilir. 1. Primer operasyon tam do ru bir flekilde yap lamamas d r. S k yap lan hatalar duplike bir safen venin görülmemesi; yanl fll kla anterolateral veya aksesuar safen veninin vena safena magna ile kar flt r lmas d r. Bu tür hatalar kas k diseksiyonunun tam ve do ru yap lmas ile önlenebilir. 2. Uygun bir kas k diseksiyonunun yap lmamas da uzun zamand r rekürran variköz venlerin ikinci ana nedeni olarak an l rd. Günümüzde ise bu tarz bir diseksiyonun kas kta neovaskülarizasyona neden olarak variköz venlerin nüksetmesine yol açt na inan lmaktad r. 3. Vena safena magnan n dolafl mdan uzaklaflt r lamamas. Daha önceden de belirtildi i gibi bunun nedeni s kl kla arteriyel bypass larda greft olarak kullan labilme ihtimalidir. Ancak korunan safen venlerinde reflünün devam etti i; uzamaya veya genifllemeye devam etti i de net bir flekilde ortaya konmufltur. Bu durumda daha fazla, büyük ve genifl varisler geliflir. 4. Venöz hipertansiyon safen d fl nedenlerden devam etmesi. Esasen yetmezlik halindeki perforan venler en bafltaki nedenlerdir. Kaslardaki 133

14 Ufuk Demirk l ç - Suat Do anc kontraksiyonlar perforan venlerdeki kapakç klar çok büyük bas nçlar n binmesine neden olur. Venöz hipertansiyon bir lökosit endotel reaksiyonuna neden olur ve bunun sonucunda bir inflamatuar yan t bafllar ve ven duvar n zay flat r. Rekürran varikozitelerle en çok iliflkisi bulunan perforan venler uyluk orta, distal ve lateral bölümde bulunan perforanlard r. Bu perforanlar profunda femoris venini yüzey varikozitelerine ba larlar. 5. Bu faktör cerrah n kontrolü d fl nda olan bir nedendir. Lokalize veya yayg n ven duvar zay fl nedeniyle varis geliflimine genetik yatk nl k vard r. KAYNAKLAR 1. Bergan JJ. Surgical management of primary and recurrent varicose veins. In: Gloviczki P, Yao JST, eds. Handbook of venous disorders. London: Chapman & Hall Zimmet SE. Principles of treatment of varicose veins by sclerotherapy and surgery. In: Bergan JJ eds. The Vein Book:Academic Press Bergan JJ. Inversion stripping of the Safenous vein. In: Bergan JJ eds. The Vein Book: Academic Press Tan J, Burnard K. Venous reconstruction: Indications and success rates. In: Davies AH, Lees TA, Lane IF. Venous disease simplified. Tfm Publishing O Donnell FT, Iafrati MD. Varicose veins. In: Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB. Haimovichi s Vascular Surgery. Blackwell Science Karla M, Glovicki P. Surgical treatment of chronic venous insufficiency. In: Hallet JW, Mills JL, Earnshaw JJ, Reekers JA. Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery. Mosby