ERİŞKİN STİLL HASTALIĞI

Transkript

1 ERİŞKİN STİLL HASTALIĞI AOSD; Wissler-Fanconi syndrome; Erişkin STİLL hastalığı yüksek ateş, döküntü ve eklem ağrıları ile karakterize sistemik bir romatizmal hastalıktır. Uzun süreli kronik eklem rahatsızlıklarına ve artrite yol açar. STİLL hastalığı sıklıkla çocuklarda görülen ve sebebi bilinmeyen artritle karakterize olan, ataklar ile seyreden JUVENİL ROMATOİD ARTRİT in ağır şeklidir. Nadiren erişkinlerde de ortaya çıkar, buna erikin yaşta ortaya çıkan STİLL hastalığı = Adult Onset Still Disease = AOSD de denir de 1 görülür. Kadınlarda daha sık görülür. Sebebi bilinmemektedir, bilinen bir risk faktörü yoktur. ŞİKAYET: Erilşkin STİLL hastalarının hemen hepsinde ateş + eklem ağrısı +boğaz ağrısı ve döküntü vardır. Eklem ağrısı, ısı artışı ve şişliği ana şikayet noktalarından biridir. Sıklıkla bir atak sırasıdna birden fazla eklem tutulur. Sabahları birkaç saat süren eklem tutuklukları olur. Hergün genellikle akşam yada gece saaatlerinde birkez ve hızla yükselen ateş atakları görülür. Deride somon rengi kızarıklıklar döküntüler oluşur ve bunlar ateşle kaybolur. Nadir olarak Karın ağrısı, Derin nefes almak il ortaya çıkan göğüs ağrısı ( plevrit ) Boğaz ağrısı, Şişmiş lenf bezleri, Kilo kaybı görülür. Karaciğer ve dalak büyüklüğü olması tanı koydurur, kalp akciğer iltihapları gelişebilir. MUAYENE BULGULARI VE TEST SONUÇLARI Erişkin STİLL hastalığı tanısı ancak bu duruma yol açabilecek sık rastlanan ve

2 daha tehlikeli olan kanser ve iltihabei hastalıklar ekarte edildikten sonra düşünülmelidir. Fizik muayenede ateş, döküntü ve artrit olması esastır. STİLL hastalığı tanısı için aşağıdaki testlerin yapılması gerekir: Tam kan sayımı, ( iltihap hücre sayısı ve gerekirse periferik yayma formül lökosit), CRP C reaktif Protein iltihabi durumlarda salınan bir proteindir, Sedimentasyon hızı iltihabi durumlarda artar, Ferritin atak sırasında artar, Karaciğer fonksiyon testrleri, Romatoid faktör ( RA) ve Anti Nükleer Antikor titresi tipik olarak negatif olmalıdır. Eklem iltihabı, göğüs, karaciğer ve dalak tutulumunu göstermek amacıyla o Batın ultarsonografisi, o Batın tomografisi, o Eklem grafileri istenebilir. TEDAVİ Erişkin STİLL hastalığınad tedavi hedefi artir şikayetlerini yatıştırmak ve kontrol edebilmektir. İlk etapta en çok kullanılan ağrı ve antiinflamatuar ilaç asprin, ibuprofen gibi ilaçlardır. Çok ileri ve akut vakalarda kortizon tedaviye eklenebilir. Kronikleşen uzun süren artritlerde tedaviye immün süpressi ajanlar katılabilir. Bu amaçla: Metotrexate Anakinra ( interlökin -1 reseptör agonisti), Tocilizumab ( interlökin 6 inhibitörü), Tumor Nekroz Faktör ( TNF) antagonisit etanercept ( Embrel) başlanabilir. SEYİR: : Birçok hasta ilerleyen yıllar içinde ataklar geçirir. Hastaların neredeyse üçte birinde artrit atakları ve eklem iltihapları kronik- süreğen hal alır. STİLL HASTALIĞI KOMPLİKASYONLARI Hastalığın MAKROFAJ AKTİVASYON SENDROMU denen nadir bir formu çok hızlı ve ağır seyirli, çok ağır artrit ile seyreden, çok yüksek ateşin ve kan hücrelerinde düşmenin görüldüğü bir formdur. Tanı için kemik iliği biyopsisi yapmak

3 gerekebilir. STİLL hastalığının sık görülen komplikasyonları: Eklemlerde artrit, Karaciğer hastalıkları, Kalp zarı iltihabı, Akciğer zarı iltihabı, Dalak büyümesi. Nezaman doktora gitmeli: STİLL kastalığı bulgularınız var ise ( ateş + döküntü+ eklem ağrısı) mutlaka bir doktora başvurmanız gerekir. Eğer STİLL hastası iseniz ve tedavi altında iseniz ateşli ataklar başladığında, nefes almakta zorluk ve ağrı çekmeye başladığınızda, öksürük başladığında mutlaka doktora görünmeniz gerekir. Referanslar: Alonso ER, Olivé A. Adult-onset still disease. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Gerfaud-Valentin M, Maucort-Boulch D, Hot A, et al. Adult-onset still disease: manifestations, treatment, outcome, and prognostic factors in 57 patients. Medicine (Baltimore). 2014;93(2): PMID: National Organization for Rare Disorders. Rare diseases.org Web site. Adult onset Still s disease. rarediseases.org/rare-diseases/adult-onset-stills-disease/. Accessed March 14, Weisman MH, eds. Rheumatology. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2015:chap 87. Lee LA, Werth VP. Skin and rheumatic diseases. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O Dell JR, eds. Kelley and Firestein s Textbook of Rheumatology. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap 43.

4 BADEMCİK Bademcik; Tonsillit; Bademcik iltihabı; Tonsillit bademciklerin iltihabıdır. Farenjitten farklı olarak sadece bademciklerde yerleşmiş iltihaba tonsillit denir. Farenjit ise bademciklerin de içinde yer aldığı boğaz (orofarinks) bölgesinin yaygın iltihabıdır. Bademcik dokusu immün sistemin önemli bir parçasıdır, boğaz geçişi üzerinde yer alan bu lenfoid doku boğazı enfeksiyondan korur. Yaş ile birlikte bademcik dokusu küçülmeye başlar. Yaşla birlikte bademcik dokusu küçüldükçe enfeksiyon riski de azalır. Erişkinlerde bademcik enfeksiyonu nadir görülür. Bademcik iltihabı boğaz ağrısı, yutma zorluğu, ses kısıklığı, bademcikler üzerinde kızarıklık ve beyaz kripta enfeksiyonları şeklinde kendini belli eder. Bademcik iltihabı kimlerde görülür? Bademcik iltihapları sık görülür. En sık erken çocukluk döneminde yani 5 10 yaş arasında ve genç erişkinlerde yaş arası görülür. Bademcik enfeksiyonları kış aylarında daha sık görülür. Bademcik şikayetleri nelerdir? Bademcik enfeksiyonlarında en çok görülen şikayetler: Boğaz ağrısı, 48 saatten uzun sürebilir, kulağa vurabilir, Yutma güçlüğü, Ses kısıklığı, Küçük çocuklarda karın ağrısı, bulantı, kusma, baş ağrısı olabilir. Muayenede ise Boğazda kızarıklık, lenf bezlerinde şişme ve hassasiyet, bademcikler üzerinde iltihap görülür. Bademcik iltihabı genellikle ateş ile seyreder.

5 Bademcik iltihabının sebebi nedir? Bademcik iltihabı birçok sebebe bağlı olabilir. En sık görülen sebebi viral enfeksiyonlardır, ayrıca bakteriyel sebeplere de bağlı olabilir. Beta mikrobu (A gurubu Beta hemolitik Streptokok; GABHS) sık görülen ve en önemli bademcik enfeksiyonu sebebidir. Beta ya bağlı bademcik enfeksiyonu ani başlayan ateş, baş ağrısı, karın ağrısı, yutma zorluğu, bademcikler üzerinde sarı beyaz eksüda, ağrılı hassas anterior cervikal lenfadenopati ile karakterizedir. Beta enfeksiyonu zamanında teşhis ve tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Tedavi edilmeyen beta enfeksiyonu romatizmal ateş, glomerülonefrit gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Viral bademcik enfeksiyonları ise daha hafif seyirlidir, ağrı ve ateş daha hafif seyreder. Coxakivirüslere bağlı bademcik enfeksiyonlarında (herpangina) ise bademcik üzerinde ve yumuşak damakta küçük sıvı dolu veziküller görülür, veziküller birkaç gün içinde patlar ve ağrılı aft benzeri kırmızı zeminli lezyonlar kalır. Çocuğun boğaz ağrısı artar yutması zorlaşır. İnfeksiyöz mononükleozis ( glandular ateş ) genellikle gençlerde görülen ağır bir viral bademcik enfeksiyonudur. Bademcikler ileri derecede iltihaplı, prülan eksüdalı, lenf bezleri şiş ve ağrılıdır. Hastada ateş, aşırı halsizlik, hatta letarji görülür. Enfeksiyöz mononükleoz da dalak şişer nadiren karaciğer tutulumuna ve agranülositoz a yol açar. Herpes virüs tonsilliti gençlerde görülen çok ağrılı bademcik enfeksiyonudur. Muayene ile bademcik enfeksiyonunun viral mi bakteriyel mi olduğunu söylemek zordur. Gereksiz ilaç tedavilerinden kaçınmak için sebebe yönelik testler yapılmalıdır. Birçok bakteri ve virüs bademcik enfeksiyonuna sebep olsa da sadece önemli olan birkaçı için testler yapılır. Özellikle çocuklarda beta enfeksiyonu; gençlerde beta, enfeksiyöz mononükleoz ve herpanjina taraması yapılır. Erişkinlerde Neisseria gonore ye bağlı tekrarlayan bademcik enfeksiyonları görülebilir. Yaşlılarda tek taraflı bademcik enfeksiyonu malinitelerde görülür. HİV pozitif Çocuklarda nadiren HİV e bağlı bademcik iltihapları görülebilir. HİV e bağlı cervikal lenfadenopatiler, orofaringeal kandidiazis ve otit sık görülür.

6 Bademcik enfeksiyonları nasıl teşhis edilir? Bademcik enfeksiyonu ile gelen her vakada beta taraması yapılmalıdır. Beta enfeksiyonu her yaşta görülebilir ve tedavi edilmez ise ciddi komplikasyonlara yol açar. Hızlı beta testi çabuk sonuç veren bir antijen testidir, güvenilir bir testtir, boğazda A gurubu beta hemolitik streptokok varlığını güvenilir bir şekilde gösterir. Beta enfeksiyonu olan hastalarda hızlıca doğru tedavinin başlanmasına yardımcı olur. Boğaz kültürü en az 1 gün alır. Gençlerde ilave olarak infeksiyöz mononükleozis taraması gerekebilir. Şiddetli ağrı ve yumuşak damak enantemleri varlığında coxakivirüs ve herpesvirüs taraması gerekir. İnfeksiyöz mononükleozis te agranülositoz ve karaciğer tutulumu nedeniyle hemogram ve karaciğer enzimlerine de emutlaka bakılmalıdır. Beta enfeksiyonu tanısı nasıl konur? Ne hızlı antijen testleri nede boğaz kültürü beta tanısını koymakta yeterli değildir. Çünkü her iki test de beta taşıyıcılığı ile beta enfeksiyonunu birbirinden ayıramaz. Bu nedenle beta teşhisi hem klinik hem de laboratuvar testleri ile birlikte konulmalıdır. Beta tanısı CENTOR kriterleri ile laboratuvar sonuçları toplanarak konulur. Laboratuvar testlerinden hızlı beta antijen testi ve / veya beta kültür sonucu pozitif olmalıdır ayrıca 4 CENTOR kriterinden en az ikisi var olmaldır: Beta enfeksiyonunun klinik tanısında CENTOR kriterleri: 1. Ateş, 2. Bademcikler üstünde prülan eksüda varlığı, 3. Öksürük olmaması, 4. Ağrılı anteriör cervikal lenfadenopatilerin varlığı. Yukarıdaki kriterlerden hiçbirinin olmaması yada sadece bir kriter olması durumunda A gurubu Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu tanısı konulamaz. Bademcik enfeksiyonlarında tedavi Ateş ve boğaz ağrısı olan her çocuk mutlaka beta yönünden araştırılmalıdır. Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır.

7 Bademcik enfeksiyonları da dahil olmak üzere üst solunum yolları enfeksiyonları toplumda çok sık görülen ve bulaşıcı enfeksiyonlardır. Üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında istirahat edilmeli, kalabalık ortamlardan uzak durmalı, bol sulu gıda alınmalı, basit ateş düşürücü ve ağrı kesiciler ile şikayete yönelik tedavi yapılmalı ve hastalığın geçmesi beklenmelidir. Gereksiz antibiyotik kullanımı ne şikayetlerin daha hızlı gerilemesini sağlar nede komplikasyon gelişimini önler. Bademcik enfeksiyonlarında ne zaman antibiyotik başlanmalıdır? Bademcik enfeksiyonları genellikle viral etkenlere bağlıdır ve antibiyotik gerekmez ancak aşağıdaki durumlarda ise gecikmeden antibiyotik başlanmalıdır: Kanıtlanmış beta enfeksiyonu, Peritonsiller apse, Geçirilmiş romatizmal ateş, İmmüno süpressif hastada gelişen boğaz enfeksiyonu, Diyabetik çocukta boğaz enfeksiyonu, Bademcik enfeksiyonu ve CENTOR>3 ise, Orta kulak enfeksiyonu, sinüzit gibi komplikasyonlar gelişti ise antibiyotik başlanmalıdır. Bademcik enfeklsiyonu sırasında aşağıdaki durumlarda hasta hastaneye yatırılmalıdır: Solunum yolunu tıkayacak derecede boğaz iltihabı ( hırıltılı solunum başlar başlamaz hastaneye gidilmelidir), Epiglottit varlığında (çocuk tükürüğünü yutamıyor ise epiglotit şüphesi vardır solunumu tıkanabilir derhal hastaneye götürülmelidir), Sinüzit, otit gibi komplikasyon gelişti ise ( kulak ağrısı iltihabi burun akıntısı, baş ağrısı, yüz ağrısı olur), Peritonsiller, retrotonsiller apse gelişti ise, İleri derecede yutma zorluğu var veya Çocuk gıda alamıyor ise, Şiddetli bulantı kusması var ise, İdrar miktarı çok azaldı ise,

8 Şuur bulanıklığı var ise, İnfeksiyöz mononükleozis hastasında karaciğer tutulumu yada agranülositoz gelişimi var ise hasta yatırılmalıdır. Hastaya antibiyotik başlandı ise Beta enfeksiyonu yada bademcik enfeksiyonları nedeniyle antibiyotik başlandıysa bu antibiyotik EN AZ ON (10) GÜN devam edilmelidir. Kesinlikle doz atlanmamalı, 10 günden önce bırakılmamalıdır. Antibiyotik kutuları 5 7 günlük verilebilir ancak bu durumda mutlaka doktorunuzu uyarınız. Doktorunuza ulaşamaz iseniz bile tedavinizi 10 günden önce bırakmayınız. Depo penisilin enjeksiyonları 2 haftalık ilaç sağlar. Enfeksiyöz mononükleozis teşhisi konulan hastalara amoksisilin verilmemelidir. Penisilin alerjik hastalara erithromisin, klaritromisin verilebilir. Çocuklarda beta enfeksiyonları kayıtları düzgün tutulmalıdır. Her boğaz enfeksiyonu beta açısından mutlaka test edilmelidir. Bademciklerin alınması en son düşünülmesi gereken işlem olmalıdır: Ne zaman bademcikler alınmalıdır? 1- Tonsillit atakları artarak devam ediyor ve aşağıdaki kriterlerin hepsi tutuyorsa a. Yılda 5 ve daha fazla kanıtlanmış beta atağı, b. Boğaz enfeksiyonları sırasında çocuğun genel durumunda bozulma, gelişiminde aksama, yada 2- Bademcik enfeksiyonları ile alevlenen guttat psöriazis var ise, yada 3- Büyük bademciklere bağlı uyku apnesi yada gün içinde uyuklama yada büyüme gelişmede gerileme var ise bademcikler alınmalıdır. Erişkinde ise yılda 5 ve daha fazla bademcik enfeksiyonu atağı ve ataklar sırasında genel durumda bozulma oluyor ise bademcikler alınabilir. Bademcikler üst solunum yollarını enfeksiyonlardan koruyan önemli lenf dokularıdır. Tekrarlayan enfeksiyonlar lenf dokusunu bozar, bozulan bademcik dokusu enfeksiyonlar için saklanma yeri haline döner. Bu durumda bademciklerin

9 alınması boğaz florasının normale dönmesine yardımcı olur. Bademciklerin alınması akut hastalıkların tedavisi değildir. Kronik tekrarlayan bademcik enfeksiyonlarında atakların sayısını azaltmak için yapılır. Bademciklerin alınması farenjit enfeksiyonunu ve boğazda beta enfeksiyonunu tamamen önlemez sıklığını azaltır. Özellikle Tekrarlayan ciddi bademcik enfeksiyonları var ise, Büyük bademcik dokusu nefes almayı zorlaştırıyor yada tıkayıcı uyku apnelerine yol açıyorsa, Bademcik dokusunda malignite düşündüren alanlar var ise, Büyüme gelişmeyi etkileyen boğaz enfeksiyon atakları var ise, Bir yıl içinde yedi bademcik enfeksiyonu olduysa, İki yıl boyunca yılda 5 bademcik enfeksiyonu geçirdiyse yada Üç yıl içinde yılda üç bademcik enfeksiyonu olduysa bademcik dokusunun alınması gerekir. Bademciklerin alınması boğaz enfeksiyonu atak sayısını azaltır ancak hiçbir zaman tamamen yok etmez. Tonsillit geçirmez ama farenjit, larenjit geçirir. Bademcik enfeksiyonu komplikasyonları nelerdir? Bademcik dokusu lenfoid dokudur ve enfeksiyonu komşu dokulara ilerleyebilir en sık görülen komplikasyonlar: Peritonsiller apse, Akut orta kulak enfeksiyonu, Beta enfeksiyonu ise beta mikrobuna bağlı komplikasyonlar görülebilir: 1. Romatizmal ateş, 2. Sydenham korea sı, 3. Glomerülonefrit, 4. Kızıl, Streptokokal enfeksiyonlara bağlı guttate psöriazis alevlenmeleri, Büyük bademcik dokusuna bağlı

10 1. Solunum sıkıntısı, 2. Tıkayıcı uyku apnesi, 3. Gün içi uyuklama sık görülen komplikasyonlardır. Tonsillektomi operasyonlarına bağlı olarak gelişen komplikasyonlar: Kanama, Tat duyusuna bozulma, Sık ortakulak enfeksiyonları, Bademcikleri alınan çocuklarda poliomyelit riski fazladır. Bademcik enfeksiyonlarının prognozu: Hastalık genellikle bir hafta içinde düzelir. Evde sigara içilen ailelerin çocuklarında boğaz enfeksiyonları, astım, alerjik solunum yolları hastalıkları, alt solunum yolları enfeksiyonları sık görülür. Referanslar: Healthy Children American Academy of Pediatrics National Institute of Allergy and Infectious Diseases Canadian Society of Otolaryngology Health Canada Respiratory tract infections; NICE Clinical Guideline (July 2008) 2. Management of sore throat and indications for tonsillectomy; Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN (April 2010)

11 3. Sore throat acute; NICE CKS, October 2012 (UK access only) 4. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB; Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev Nov 5;11:CD British National Formulary 6. Munir N, Clarke R; Indications for tonsillectomy: the evidence base and current UK practice. Br J Hosp Med (Lond) Jun;70(6): Karaman E, Enver O, Alimoglu Y, et al; Oropharyngeal flora changes after tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg Nov;141(5): Epub 2009 Oct Indications for Tonsillectomy: Position Paper; ENTUK, December Electrosurgery (diathermy and coblation) for tonsillectomy guidance; IPG150 NICE Burton MJ, Glasziou PP; Tonsillectomy or adeno-tonsillectomy versus nonsurgical treatment for Cochrane Database Syst Rev Jan 21;(1):CD Sargi Z, Younis RT; Pediatric obstructive sleep apnea: current management. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2007;69(6): Epub 2007 Nov 23. Page 4 of Smithard A, Cullen C, Thirlwall AS, et al ; Tonsillectomy may cause altered tongue sensation in adult patients. J Laryngol Otol May;123(5): Epub 2008 Jul Schwentner I, Schmutzhard J, Schwentner C, et al; The impact of adenotonsillectomy on children s quality of life. Clin Otolaryngol Feb;33(1): Cheraghi M, Salvi S; Environmental tobacco smoke (ETS) and respiratory health in children. Eur J Pediatr Aug;168(8): doi: /s Epub 2009 Mar 20.

12 V. ENSEFALİTLER Ensefalit: Beyin parenkiminin tutan enfeksiyon ve inflamasyon halidir. Klinikte ateş, başağrısı ve konfüzyonla karakterizedir. Viral bakteriyel veya parazitik olabilirsede akut ensefalitlerden genellikle viruslar sorumludur. Tablo birkaç gün içinde yerleşir ve beyin parenkiminin inflamasyonundan dolayı hızla konfüzyon, stupor ve koma gelişir. Sinir sisteminin viral enfeksiyonları rölatif olarak nadir görülür, diğer enfeksiyon ajanlarına göre selim seyirlidir ve genellikle spontan iyileşirler. Mortaliteleri düşük olsada ensefalitler yüksek morbiditeye sahiptirler. Beyin dokusu metabolik hasarlara karşı hassastır, ensefalit nedeniyle oluşan hasarlar genellikle yavaş ve iz bırakarak iyileşir. Etken patojenin virulansı, nörotropizm i, patojenin miktarı, hastanın immün durumu, yaşı, çevrenin kültürel ve coğrafi yapısı hastalığın şiddetini ve insidansın belirleyen önemli etkenlerdir. Tümörler, otoimmün hastalıklar ve diğer enfeksiyonlarda benzeri klinik görünümlere neden olabilirler. Ensefalopatiler: metabolik veya toksik sebeplerle ortaya çıkan SSS fonksiyon bozukluklarıdır, benzer klinik bulgulara sebep olurlar, parenkimde inflamatuar hücrelerin bulunmayışıyla ensefalitlerden ayrılırlar. Hernekadar anamnez ve fizik muayene ensefalit tanısı koymada yeterli olsada etkeni tahmin etmekte çok yardımcı olamaz. Akut ensefalitte klinik bulgular genellikle saatler günler içinde ortaya çıkar, kronik ensefalitte ise bulguların ortaya çıkışı haftalar, aylar alabilir. Ensefalit etkenleri sinir sistemine genellikle hematojen yolla girerler (kuduz virusu periferik sinirler yoluyla, Naegleria amibik meningoensefaliti ise os kribiformisden olfaktor sinir trasesini izleyerek geçer). Birçok viral ve bakteriyel enfeksiyonda menenjit ve ensefalit tablosu iç içedir (meningoensefalit), viral enfeksiyonlarda bu durum daha belirgindir. Akut ensefalit tabloları hızlı bir nöronal ve glial hücre hasarıyla ve yaygın beyin ödemiyle seyreder. Akut ensefalitlerde en sık görülen klinik bulgular: Ateş, Başağrısı, Bulantı Kusma, Mental değişiklikler: konfüzyon, deliryum, letarji, stupor, koma, Epilepsiler: generalize veya fokal, Hiperrefleksi, Babinski pozitifliği, Nadiren : el ve yüzde tremorlar, dizartri, hemiparezi, kranial sinir felçleri,

13 afazi, ataksi, körlük görülür. ENSEFALİTLER V. A- AKUT VİRAL ENSEFALİTLER V. B- YAVAŞ VİRÜS ENFEKSİYONLARI BAŞLIĞI ALTINDA İNCELENECEKTİR. V. C SİSTEMİK BAKTERİYEL ENFEKSİYONLARIN KOMPLİKASYONU OLAN ENSEFALİTLER V. D SPİROKETAL ENSEFALİTLER V. E RİKETSİYAL ENSEFALİTLER V. F PARAZİTİK MENİNGOENSEFALİTLER IV.B- AKUT ASEPTİK MENENJİTLER Menenjit bulgularının 24 saatten daha kısa sürede ortaya çıktığı tablolar akut menenjitler olarak adlandırılırlar. Akut menejitler birçok bakteriler ve viral ajanlar tarafından gelişebilirse de bunlar içinde en sık görülen ve en ciddi olanları piyojenik bekterilerle olanlarıdır. Rutin kültürlerde patojenin üretilemediği ve BOS Gram boyamasında etkenin görülemediği menenjitler aseptik menenjitler olarak adlandırılırlar, pyojenik menenjitlere oranla prognozları daha iyidir. Virüsler, bakteriler ( Leptospira spp., Brucella spp., Borrelia burgdorfrei ) ve enfeksiyon dışı etkenler aseptik menenjit sebebi olabilirse de rutin viral kültürlerin yapılamadığı dönemden kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı olarak anılmaktadır. BOS da hücre artışına rağmen Gram boyamada etkenin görülmediği ve rutin kültürlerde üremenin olmadığı menenjitler aseptik menenjitler olarak

14 adlandırılırlar. Diğer bir değişle rutin yöntemlerle bakteriyel bir patojenin gösterilemediği menenjitlere aseptik menenjitler denir. Aseptik menenjitler enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple meydana gelebilirsede vakaların büyük çoğunluğundan virüslar sorumludur ( Tablo 29 ). Rutin viral testlerin ve kültürlerin yapılamadığı zamanlardan kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı tutulmuşlardır. Aseptik menenjitler tüm menenjitlerin % 40 ila 50 sini oluştururlar. Tablo 29 : ASEPTİK MENENJİT SEBEPLERİ.

15 İNFEKSİYÖZ SEBEPLER:A- Bakteriyel sebepler: 1. İyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler. 2. Tüberküloz menenjit, 3. Sifilitik menenjit, 4. Nöroborrelioz ( Lyme menenjiti ), 5. Leptospirozis, 6. Brucella menenjiti, B-Viral sebepler: 1. Enterovirüslar, 2. Kabakulak, 3. Diğerleri, C-Postenfeksiyöz sebepler: 1. Kızamık, 2. Kızamıkcık, 3. Suçiçeği, 4. Vaccinia, 5. Varicella, D-Diğer enfeksiyöz sebepler: 1. koksidiomikoz, 2. kedi tırmığı hastalığı, 3. sistiserkoz, 4. serebral malarya, 5. torulosis, 6. toksoplazmoz, İNFEKSİYON DIŞI SEBEPLER:A- Ilaçlar: 1. Non steroid anti inflamatuarlar, 2. Trimetoprim / Sulfametaksazol, 3. Azotiopürin, 4. Karbamezapin, B-Meningeal tutulumla seyreden hastalıklar: 1. SLE, 2. Behçet sendromu, 3. Sarkoidoz, 4. Meningeal karsinomatoz, 5. Meningeal lösemi, C- Parameningial hastalıklar: 1. Sinüzit, 2. Otit, 3. Mastoidit, 4. Multipl skleroz, 5. Parameningial abseler, 6. Beyin tümörleri, 7. Serebral infaktlar, 8. İnfektif endokardit, D- Zehirlenmeler: 1. Arsenik, 2. Kurşun, E- Intratekal enjeksiyonlar: 1. Antibiyotikler, 2. Kemoterapötik ajanlar, 3. Kontrast maddeler ve boyalar, 4. Hava, F- Aşı reaksiyonları: 1. Boğmaca aşısı, 2. Kuduz aşısı, 3. Suçiçeği aşısı,

16 A VİRAL MENENJİTLER: Aseptik menenjitlerin % 97 sinden virüslar sorumludur. Menenjit yapan viruslar çok seçici değillerdir, birçok virüs meninksleri olduğu kadar parenkimide invaze edebilir (meningoensefalit ). Bazı virüslar saf viral menenjit bazıları ise saf viral ensefalit yapabilirlersede klinikte genellikle bu iki tablo iç içedir ( meningoensefalit ). Bu bölümde ağırlıklı olarak menenjit yapan virüslar ele alınacaktır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar birçok ülkede viral menenjit insidansının yılda 10 / olduğunu göstermiştir, bildirilmeyen vakalar ve subklinik formlar dikkate alındığında gerçek rakamın bu sayının 10 katı olduğu tahmin edilmektedir. Viral menenjitler prülan menenjitlere göre çok daha hafif seyirlidirler, başlangıç safhasında PNL pleositoz görülebilir ki buda bakteriyel menenjitlerle karışmalarına sebep olur saat sonra yapılan ikinci BOS incelemesinde lenfositlerin artması tanıya yardımcı bir bulgudur. Viral izolasyon çalışmalarının zorluğu, pahalılığı ve sınırlı olmasından dolayı en iyi şartlarda bile viral etyoloji ancak 1/3 vakada tespit edilebilmektedir. Daha önce yapılmış epidemiyolojik çalışmalar, detaylı bir anamnez ve fizik muayene büyük doğrulukla etyolojik ajanın tespitinde klinisyene yardımcı olur. Viral menenjitler daha çok çocuklar ve genç erişkinlerde görülürler. Hastada cinsel yolla bulaşan hastalıkların varlığı HSV, HIV menenjitini, endemik bölgelere seyahat ve sivrisineklerle temasın olması arbovirüs menenjitlerini, hayvan ve hayvan çıkartılarıyla temasın olması lenfositik koriomenenjit enfeksiyonunu akla getirir. Birçok virüs menenjit etkeni olabilirsede viral menenjitlerin büyük çoğunluğundan enterovirüslar sorumludur. EPİDEMİYOLOJİ: Viral menenjitler her yaşta görülebilirler fakat vakaların % 70 i 20 yaş altı gençlerde ve çocuklarda görülür. Viral menenjit vakalarının % 70 inden enterovirüslar sorumludur ( Tablo 30). Viral menenjit vakalarının çoğu ( Enterovirüsların grup içindeki ağırlığından dolayı ) yazın ve sonbaharın ilk aylarında görülür. Tablo 30: VİRAL MENENJİT ETKENLERİ

17 SIK RASTLANANLAR: Enterovirüslar % 70 Coxakie B Coxakie A ECHO Polio virüs Paramiksovirüslar % 20 Kızamık Kabakulak HSV tip 2 ( Herpes Simpleks Virüs Tip 2) ORTA SIKLIKTA RASTLANANLAR: LCMV (Lenfositik koriomenenjit virüsü)arbovirüslarhiv ( Human Immunodeficiency Virüs ) NADİR RASTLANANLAR: AdenoviuslarHSV tip 1 ( Herpes Simpleks Virüs tip 1 )CMV ( Cyto Megalo Virüs )EBV ( Ebstein Barr Virüs ) Influenza tip A ve B Parainfluenza Kızamıkcık VZV Hepatit B virüs Viral menenjitler içinde enterovirüslar ve arbovirüslar ( sivrisinekler, keneler aracılığıyla yayılırlar ) yaz aylarında ve sonbaharın erken dönemlerinde görülürler, ülkemizde arbovirüs menenjiti görülmemesine rağmen ulaşımın ve yurtdışı seyahatlerin arttığı günümüzde arbovirüslarıda aklımızda bulundurmamız gerekir. Lenfositik koriomenenjit virüsü sonbahar ve kış aylarında, kabakulak menenjiti kış ve ilkbahar aylarında görülür. Bu mevsimsel dağılım klinisyene etkeni tahmin etmekte kolaylık sağlar (Tablo 31 ). HIV ve HSV menenjitlerinin mevsimlerle alakaları yoktur. Menenjit virüslarının yayılımı etken virüsa göre değişiklik gösterir. Enterovirüslar hem fekal oral yolla hemde damlacık yoluyla bulaşırlar. Lenfositik korio Menenjit Virüs (LCMV) ise kemirgenlerle direk temas veya çıkartılarıyla temas sonucu insanlara bulaşır. Adenovirüs menenjiti ve herpes

18 menenjitleri ya damlacık yoluyla bulaşarak veya immun supresse hastalarda sık görüldüğü gibi latent virüsün reaktivasyonu sonucu menenjit yaparlar. TABLO 31 : VIRAL MENENJITLERIN TANISINDA KLINIK VE LABORATUAR BULGULARI KLİNİK MEVSİM YAŞ BOS LABORATUAR ETKEN VİRÜS Parotit, otit, orşit, ooforit İlkbahar kış Çocuk ve genç erişkin Glukoz düşük Amilaz yüksek KABAKULAK VİRÜSÜ generalize döküntü, gastroenterit, üst solunum yolları Yaz erken sonbahar Çocuk ve genç erişkin ENTEROVİRÜSLAR şikayetleri Herpanjina ( yumuşak damak Yaz Çocuk ve enantemleri) erken genç COXAKI A veya el ayak sonbahar erişkin ağız da döküntü Plevrit, orşit, Yaz Çocuk ve kardit, infekte erken genç COXAKI B anne sonbahar erişkin Kemiricilerle veya >2000 çıkartılarıyla temas, alopesi, orşit, gripal Sonbahar kış Her yaşta görülebilir lenfositer pleositoz, düşük Lökopeni, trombositopeni LENFOSITIK KORIOMENENJIT VİRÜS şikayetler, glukoz myoperikardit

19 Bir dermatomda ağrılı veziküler döküntüler erişkin VARISELLA ZOSTER VİRÜS Fokal nörolojik BOS EEG de bulgularla glukozu temporal beraber ensefalit hali, primer genital Çocuk ve genç erişkin düşük olabilir, BOS da tutulum, MR- BT de temporal ödem ( HERPES SIMPLEKS VİRÜS veya labial eritrosit ensefalit herpesi takiben görülebilir gelişirse ) Pnömonili, immünsupressif hasta Erşkin ADENOVİRÜS Lenfadenopati, Splenomegali, farenjit, psikoz Kış Genç erişkin Atipik lenfositler, Paul Bunnel testi pozitif EPSTEIN- BARR VİRÜS PATOGENEZ: Oral fekal veya respiratuar yolla vücuda giren virüs önce bu bölgelerde kolonize olur daha sonra hematojen yolla yayılarak meninkslere ulaşır. Virüsün kolonize olabilmesi için respiratuar sistemde mukus tabakası, mukosilier epitel ve alveolar makrofaj bariyerlerini geçmesi gereklidir. Daha önce karşılaşılmış bir virüs ise bu bariyere birde sekretuar Ig A eklenir. Gastrointestinal sistemde ise virüsün mide asidi, gastrointestinal enzimler ve safra (viral kapsid proteinlerini, lipoprotein zarfı parçalarlar) bariyerlerini aşarak kolonize olması gerekir. Bazı zarfsız aside dirençli virüslar ( enterovirüslar, adenovirüslar gibi ) bu bariyerleri aşarak gastrointestinal sistemde kolonize olabilir ve kan dolaşımına geçerek viremi yaparlar. Kan dolaşımına geçen virüslar retikülendotelial sistem tarafından ortadan kaldırılırlar. Virüsların kandan temizlenmesi virüsün büyüklüğüyle doğru orantılıdır. Enterovirüslar gibi küçük virüslar vasküler endotel hücreleri ve lenfatikler içindede çoğalabildiğinden viremileri ve ortadan kaldırılmaları uzun sürer. Kızamık, herpes ve kabakulak virüsü gibi bazı virüslar ise lökositler içinde çoğalarak hem fagositozdan, hem dolaşan antikorlardan hemde serumun diğer inhibitör etkilerinden kaçarak enfekte edecekleri bölgelere kolayca ulaşabilirler.

20 Nörotropik virüsların santral sinir sistemine invazyonları birkaç mekanizmayla olur Bazı nörotropik virüslar serebral kapiller endoteli geçip direk olarak glial ve nöral hücreleri infekte ederler. Bazı virüslar ise önce serebral kapiller endoteli enfekte eder daha sonra nöral ve glial dokuyu infekte ederler. Kabakulak virüsü gibi bazı virüslar ise önce koroid pleksus enfeksiyonu adından ependim invazyonu ve daha sonra parenkim invazyonu yaparlar. Bazı virüslar ise periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaşırlar Herpes Simpleks Virüs trigeminal sinir yoluyla, kuduz virüsü periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaşır. Yapılan çalışmalar polio virüsünda periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaştığını göstermiştir. Virüsün santral sinir sistemine ulaşması enfeksiyon yapması için yeterli değildir. Virüsün burada enfekte edeceği hücrelere tutunabilmesi, bu hücrelere penetre olabilmesi, sinir sistemi içinde yayılabilmesi ve enfekte ettiği hücrelerde yapısal değişikliklere sebep olabilmesi gerekir. Viremi sonucu herhangibir yolla subaraknoid sahaya geçen virüs BOS aracılığıyla meningeal ve ependimal hücrelere yayılır ve meningeal invazyon sonucu inflamasyon başlar. İnflamatuar hücreler genellikle virüs spesifik lenfositlerdir. Bu nedenle inflamasyon gelişimi virüsün invazyon kapasitesinden çok hastanın yaşına ( virüsla tanışıklığına ) bağlıdır. Virüs spesifik lenfositlerin bölgeye gelmesiyle inflamatuar sitokinler salınmaya başlar. İlk başta İnterlökin 6 ( IL- 6) açığa çıkar bunu Tümör Nekroz Faktör ( TNF ) ve diğer sitokinlerin bölgedeki artışı izler. İnflamasyonun şiddetiyle doğru orantılı olarak artan tek sitokin IL-1 Beta dır. Subaraknoid sahanın inflamasyonu kan beyin bariyerinin geçirgenliğini bozarak serum proteinlerinin, immünoglobülinlerin BOS a geçmesine neden olur. B lenfositlerinin BOS a geçerek plazma hücrelerine dönüşmesi ve lokal immünglobülin sentezinin artması sonucu serum / BOS spesifik immünoglobülin oranı BOS lehine döner. Kabakulak, VZV ve HIV menenjitlerini takiben BOS da artmış oligoklonal IgG varlığı görülebilir. İmmün globülinler viral enfeksiyon ve invazyonu durdurmakta yetersiz kalırlar. Bu nedenle viral menenjitler için en önemli savunma sistemi hücresel immün sistemdir. Kızamık, kabakulak, EBV, HSV enfeksiyonları gibi çok sık görülen viral enfeksiyonları takiben hangi predispozan faktörlerin menenjit gelişimine neden

21 olduğu tam olarak anlaşılamamıştır. Poliomyelitin ağırlıklı olarak egzersizi yapılan kas gruplarını tuttuğu ( kas gruplarını innerve eden periferik sinirler aracılığıyla önce medulla spinalis inferior segmenti, daha sonra süperior segmenti en sonundada beyin parenkimini infekte eder ), öğrenciler arasında yapılan bir araştırmada ise enteroviral salgınlar sırasında futbol oynayan çocuklarda aseptik menenjit sıklığının arttığı görülüştür. Bu bulgular minör travmaların veya viremi sırasında artmış kan akımının aseptik menenjit için predispozan faktörler olduğunu düşündürmektedir. KLİNİK: Klinik olarak viral menejitleri bakteriyel menenjitlerden ayırmak zordur. Hastalar genellikle klasik menenjit triadıyla başvururlar ( başağrısı, ateş, meningeal irritasyon bulguları ) bakteriyel menenjitlerden farklı olarak aseptik menenjitlerin kliniği daha hafif ve selim seyirlidir. Viral menenjitlerde başağrısı tipik olarak frontal veya retroorbital lokalizasyonludur ve göz hareketleriyle artar, fotofobi başağrısına eşlik eder, hasta genellikle başağrısını o zamana kadarki en şiddetli başağrısı olarak tanımlar. Başağrısı oturmak, kalkmak ve öksürmekle artar. Ense sertliği vakaların çoğunda kliniğe eşlik edersede bakteriyel menenjitlere oranla çok daha hafiftir. Ciddi meningeal irritasyon bulguları olan Kerning ve Brudzinsky bulguları ise birçok vakada ya çok hafif olarak bulunur veya yoktur. Çocuklar ve yenidoğanların viral menenjitlerinde klasik menenjit bulguları genellikle görülmez. Viral menenjit etkenleri genellikle parenkim invazyonu potansiyelide taşıdıklarından, tablo menenjitten meningoensefalite kadar değişebilir. Ateşle birlikte halsizlik, kas ağrıları, iştahsızlık, bulantı, kusma sıklıkla kliniğe eşlik eder. Bu klinik bulgulara ilave olarak hafif derecede letarji ve konfüzyon görülebilir, fakat aşırı şuur bulanıklıkları, stupor veya koma, epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular ve kranial sinir paralizilerinin varlığı parenkim tutulumunu yani ensefalit varlığını gösterir. ( Tablo 32 ). Aseptik menenjite ilaveten ek klinik bulgular tanı için önemli ip uçlarıdır ( Tablo 31). Viral menenjitler genellikle benign ve hafif seyirlidirler, birçoğu tedavisiz sekel bırakmadan iyileşir. TABLO 32 : AKUT MENENJİT VE ENSEFALİTİN KLİNİK FARKLILIKLARI

22 MENENJİT ERİŞKİN HASTA Başağrısı,Ateş,Meningism,Ense ve sırt ağrısı, Bulantı kusma, Kernig bulgusu,brudzinsky bulgusu,fotofobi,laterji, Epileptik ataklar. Ateş,İrritabilite,Letarji,Gıda Fontanelde YENİDOĞAN almamak, şişme,konvülsyon,opustetan Paradoks ağlama, us,epileptik ataklar. ENSEFALİT Ateş,Kusma,Konfüzyon,Fokal nörolojik değişiklikler, Stupor veya koma,epileptik ataklar,eeg değişiklikleri,psikiyatrik bozukluklar. TANI: Viral menenjitlerin tanısı epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarına ve klinik bulgulara dayanılarak konulur. Başağrısı, ateş, meningismus, fotofobi, irritabilite varlığında akla menenjit gelmelidir. Viral ve bakteriyel menenjit ayrımı ise BOS bulgularına dayanılarak yapılmalıdır (Tablo: 11 ). VİRAL MENENJİTLERDE BOS BULGULARI: Viral menenjitlerde BOS da lenfositik pleositoz görülür ( lenfosit / PNL > % 50 ), hücre sayısı hemen daima mm 3 de 1000 in altındadır. Akut viral menenjitlerin erken dönemlerinde bu hücre artışı PNL ağırlıklı olabilir, 8 12 saat sonra alınan ikinci BOS örneğinde mononükleer hücre sayısında artış görülmesi viral menenjitler lehinedir. Israrla devam eden PNL pleositoz bakteriyel menenjitleri veya parameningeal enfeksiyonların varlığını düşündürür. BOS proteini artmıştır, protein artışı nadiren 100 mg / dl üstüne çıkar. Viral menenjitte: BOS glukozu genellikle normal limitlerdedir. Kabakulak, HSV tip 2, VZV, LCMV menenjitlerinde BOS glukozu düşük olabilirsede genel kural olarak lenfositer pleositozla beraber hipoglikoraji ( < 25 mg / dl ) varlığında viral menenjitlerden önce fungal, listerial, tüberküloz menenjitleri veya enfeksiyon dışı aseptik menenjit etkenleri akla gelmelidir ( Tablo:8 ). Viral menenjitlerde BOS un Gram, Giemsa, EZN ve çini mürekkebi ile yapılan boyamalarında etken patojen görülmez, BOS rutin kültürlerinde üreme olmaz.

23 Klinik bulgular ve BOS bulguları menenjiti destekliyorsa etyolojik ajana özgü klinik bulguların varlığında etkeni tahmin etmek kolaylaşır. Menenjit bulgularına ilaveten parotit varlığı kabakulak menenjitini, ishal, karınağrısı varlığı enteroviral menenjiti, labial, genital herpes varlığı HSV menenjitini, bir dermatom boyunca veziküler döküntülerin varlığı VZV menenjitini, asimetrik paralizilerin varlığı poliovirüs menenjitini, farenjit diffüz adenopatiler ve psikolojik labilitenin varlığı EBV menenjitini düşündürmelidir ( Tablo: 31 ). Viral menenjit tanısı için virüs izolasyonu nadiren gerekli olur. Vakaların ancak % 10 ila 40 ından virüs izole edilebilir. Virus izolasyonu bu iş için uygun donanımlara sahip araştırma laboraturalarında yapılabilmektedir. İzolasyon için: BOS, serum, dışkı, boğaz ve idrar örnekleri alınmalıdır. BOS örneği ilk 3 günde, dışkı örneği ilk 14 günde alınmalıdır. Genellikle klinik tanıyı doğrulamak amacıyla şüpheli virüsa karşı artan antikor titreleri aranır. Bu amaçla akut ve konvalesan döneme ait serum örneklerinde şüpheli ajana karşı antikorlar aranır ( 2-4 hafta arayla alınan iki serum örneği ). Artan antikor titrelerini göstermek ancak retrospektif tanı koydurabileceğinden hastanın tedavi ve takibinde bu yöntemin yeri yoktur. Santral sinir sistemi enfeksiyonlarında anti viral antikor üretimi intratekal sahada gerçekleşir, bu nedenle artmış BOS / serum antikor oranı tanı koydurucu hızlı bir yöntemdir. Bazı santral sinir sistemi hastalıklarında BOS protein elektroforezinde artmış oligoklonal bant görülür. BOS protein elektroforezi bu hastalıkların ön tanısında hızlı ve değerli bir yöntemdir ( Tablo: 33 ). Tablo 33: BOS DA OLİGOKLONAL BANT ( GAMMA GLOBÜLİN ) ARTMIŞ HIV ENFEKSİYONLARIKABAKULAK MENENJİTİSSPERUBELLA ENSEFALİTİ MULTİP SKLEROZ LYME SİFİLİZ NORMAL HSV MENENJİT VEYA ENSEFALİTİENTEROVİRAL MENENJİTLERARBOVİRUS MENENJİT VEYA ENSEFALİTİ

24 Normal barsak florasında enterovirüslarda bulunabileceğinden izolasyon çalışmalarıyla seroloji paralel götürülmelidir. BOS da LDH, CRP gibi akut faz reaktanlarının artışı bakteriyel viral menenjit ayrımında yardımcı olabilir, bu amaçla bakılan parametrelerden en güvenilir olanı BOS da TNF alfa aranmasıdır BOS da ölçülebilecek oranda TNF alfa bulunması bakteriyel menenjit lehinedir, viral menenjitlerde genellikle ölçülebilecek değerde TNF alfa bulunmaz. Virüs kültürü tanı için değerli bir yöntemdir fakat enterovirüslar dışında viral menenjit etkenleri BOS kültüründe kolay üretilemezler bu nedenle kültür örnekleri orofarinks, idrar ve dışkıdan alınır. Günümüzde viral menenjit tanısında en önde gelen ve sensitif yöntem PCR yöntemiyle etken patojenin nükleik asidini aramaktır bu yöntemle sık karşılaşılan viral menenjit etkenleri büyük bir sensitivite ve spesifiteyle tespit edilebilmektedir, pahalılığı ve her yerde yapılamaması nedeniyle sık kullanılan bir tanı yöntemi değildir. VİRAL MENENJİT ETKENLERİ: Hernekadar viral menenjitleri birbirinden ayırmak zor olsada bazı viral menenjit etkenlerini klinik görünüm, semptomlar ve laboratur metodlarıyla tanımak mümkündür. ENTEROVİRAL MENENJİTLER: Enteroviruslar viral menenjitlerin % 70 inden ( bazı çalışmalarda % 80 ) sorumludurlar. Enterovirüslar her yaşta görülebilirler, fekal oral yolla veya yakın temasla bulaştıklarından genellikle çocuk yuvalarındaki çocuklar ve bunların genç yaştaki bakıcıları arasında küçük salgınlar yaparlar. İnsandan insana kolay bulaşır, bulaşmada kara sinekler, atık sularla temas önemlidir. Enterovirüsların bilinen tek rezervuarı insanlardır. Yaş küçüldükçe enterovirüslara bağlı ciddi sistemik enfeksiyon gelişme şansı artar. 2 haftadan küçük yenidoğanlarda enterovirüs enfeksiyonlarının % 75 inde menenjit tablosu gelişir. Anneden transplasenter bulaşma sonucu doğum sonrası 24 saat içinde ortaya çıkan enteroviral enfeksiyonlar yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Neonatal enteroviral menenjitlerde ensefalit riski yüksektir, enterovirüslara bağlı

25 ağır sistemik enfeksiyonlar sık görülür (hepatik nekroz, myokardit, nekrotizan kolit gibi). Enteroviral enfeksiyonlarda hasta genellikle santral sinir sistemi invazyonundan değil ağır septik tablodan ( bakteriyel sepsisle karışır ) veya hepatik nekroz, myokardit gibi organ tutulumlarından kaybedilir. Enteroviral enfeksiyonlar genellikle yaz ayları ve sonbaharda görülselerde yıl içinde sporadik vakalar şeklindede ortaya çıkabilirler. Yaz aylarında ve 15 yaş altında ortaya çıkan viral menenjitlerin en sık etkeni enterovirüslardır. Enteroviral menenjit kliniği hastanın yaşına ve immün durumuna bağlıdır. 1 yaş altı çocuklarda klasik menenjit tablosu genellikle görülmez, ateş, iştahsızlık, bulantı kusma, gripal şikayetler ve döküntü, şişmiş fontanel en sık karşılaşılan klinik bulgulardır. Hastanın şuuru konfüze olabilir fakat taraf seçen nörolojik bulgu yoktur. Taraf seçen nörolojik bulgular, derin şuur bulanıklıkları, koma, epileptik atakların varlığı meneningoensefalit geliştiğini gösterir. Yenidoğan döneminde, ileri yaşlarda ve immünsüpressif hastalarda meningoensefalit gelişme riski artar. Normalde enteroviral menenjitler sekel bırakmadan 1 hafta içinde düzelirler, meningoensefalit gelişirse vakaların % 75 inde sekel kalır ve mortalite % 10 a çıkar. Enteroviral menenjitlerde ateş bifaziktir, ilk başta gripal şikayetlerle ateş yükselir, daha sonra ateşin normale döndüğü kısa bir iyileşme dönemini takiben menenjit bulgularıyla ateşin tekrar yükseldiği görülür. Ense sertliği vakaların yarısında görülmez, frontal başağrısı ve fotofobi hemen her hastada görülür. Viral menenjitli bir hastada: Cilt veya mukoza döküntülerinin olması, El ayak ağız hastalığı olması, Herpanjina, Pleurodinia, Myokardit, Hemorajik konjoktivit bulgularından birinin olması entroviral menenjit tanısı koymaya yeterlidir. Klinik genellikle hafif gripal ve gastrointestinal şikayetleri takiben ortaya çıkar. Bazı enteroviral menenjitlere cilt ve mukoza döküntüleri eşlik eder. Coxakie A virüs menenjitinde yumuşak damak ve tonsillada ağrılı veziküller ve ülserasyonlar ( herpanjina ), citte kızarık zemin üstünde veziküler lezyonlar ( el ayak ağız sendromu ) görülür. Coxakie B virüs menenjitinde ise genellikle plevrit, perikardit, myokardit veya orşit kliniğe eşlik eder. ECHO virüs menenjitlerinde ise generalize maküler veya veziküler döküntüler kliniğe eşlik eder. Enterovirüs 71

26 çocuklarda poliovirüs gibi paralizilerle seyreden viral menenjit, ensefalit etkenidir. KABAKULAK MENENJİTİ: Kabakulak virüsu paramiksovirüs ailesindendir damlacık yoluyla solunum sisteminden bulaşır. Viral menenjitlerin % 20 sinden sorumludur. Kabakulak virüsu menenjit, meningoensefalit veya ensefalit yapabilir. Aşı öncesi dönemde kabakulak virüsü meningoensefalitlerin en önemli sebebiydi. Günümüzde aşılamalar sayesinde kabakulak menenjiti insidansı çok azalmıştır. Kabakulak virüs enfeksiyonları erkeklerde kızlara oranla 3 kat fazla görülür ve vakaların yarısında parotit gelişmez. Kabakulak menenjitinin klasik bulgusu ateş, kusma ve başağrısıdır. Kabakulak menenjitleri genellikle kışın ve ilkbaharda görülür. Viral menenjitli bir hastada: Parotit, Orşit, Epididimoorşit, Ooforit, pankreatit Artmış serum amilaz yüksekliği, Artmış serum lipaz yüksekliği, bulgularından birinin varlığı kabakulak menenjiti tanısı koymaya yeterlidir. Kabakulak virüs enfeksiyonu hayat boyu kalıcı bağışıklık bırakır yani kabakulak geçirmiş bir hasta daha sonra kabakulak menenjiti geçirmez. Kabakulak menenjitlerinin % 30 unda BOS da hipoglikoraji görülür. BOS da lenfositer pleositoz 500 / mm 3 ün altındadır ve 1 hafta devam eder. Vakaların ancak % 50 sinde virüs BOS dan izole edilebilir. Kabakulak virüsu nadiren meningoensefalit yapar menenjit bulgularına ilaveten poliradikülit, polinörit, epileptik ataklar, kranial sinir felçleri, Guillain Barre sendromunun varlığı ensefalit gelişimini haber verir.

27 LENFOSİTİK KORİOMENENJİT VİRUSU: ( LCMV) LCMV arenavirüs grubundandır. LCMV menenjiti genellikle sporadik vakalar olarak sosyoekonomik durumu düşük genç erişkinlerde görülür. Fareler ve diğer kemiriciler taşıyıcıdırlar, virüs bu hayvanların idrar ve dışkılarıyla yayılır. LCMV menenjiti sınırlı bölgelerde ortaya çıkar, kış aylarında daha sık olmak üzere her mevsimde görülebilir. LCMV menenjiti bifazik seyirlidir gripal şikayetleri takiben kısa bir iyileşme döneminin ardından menenjit tablosu gelişir. Vakaların % 30 unda BOS da hipoglikoraji görülür, lenfositer bir pleositoz vardır ve hücre sayısı genellikle mm 3 de 1000 in üstündedir. LCMV menenjiti için hızlı tanı yöntemi yoktur, erken dönemde BOS dan geç dönemde idrardan virüs izole edilebilir. Tanı genellikle antikor titresinde artışın gösterilmesiyle konur. LCMV menenjitlerine nadiren orşit, pulmoner infiltrasyon, döküntü, alopesi, parotit, myoperikardit eşlik edebilir. LCMV menenjitine sıklıkla trombositopeni, lökopeni ve artmış SGOT, SGPT değerleri görülür. Viral menenjitli bir hastada: Kemiricilerle temasın olması, Pulmoner infiltrasyon olması, Trombositopeni, Lökopeni, Alopesi, Karaciğer enzimlerinde artma, mm 3 de 1000 in üstünde lenfositer pleositoz olması LCMV menenjitini düşündürmelidir. HERPES VİRUS MENENJİTLERİ: Herpes virüs ailesinin bütün üyeleri ( HSV 1, HSV 2, VZV, CMV, EBV ) aseptik menenjit yapabilir. Herpes virüslar aseptik menenjitlerin % 5 inden sorumludurlar.bunlar içinde ensık karşılaşılanlar HSV2 ve VZV menenjitleridir. Herpes virüs menenjitlerinde BOS lenfositer pleositozu 500/mm 3 ün altındadır, glukoz normaldir, PCR ile hızlı tanı koymak mümkündür. Herpes Simpleks virüs tip 1 ( HSV 1) herpes labialis, herpetik keratit,

28 gingivostomatit, ensefalit ve çok nadiren aseptik menenjit yapar. HSV 2 genital herpes, neonatal herpes ve aseptik menenjit etkenidir. Herpes menenjitleri selim seyirlidir ve sekel bırakmadan iyileşirler. HSV 2 menenjitlerinin % 37 sinde nörolojik komplikasyonlar görülür en sık idrar retansiyonu, paresteziler, kuvvet kaybı, konsantrasyon bozukluğu ve duyma kaybıdır. Bu nörolojik sekeller genellikle 6 ay içinde kaybolurlar. Herpes aseptik menenjitleri genellikle primer genital HSV 2 enfeksiyonunu takiben ortaya çıkarlar. Sekonder ( rekürran ) herpes enfeksiyonlarını takiben aseptik menenjit gelişme riski daha azdır. Primer genital herpes enfeksiyonu olan kadınların % 36 sında erkeklerin % 13 ünde aseptik menenjit geliştiği tespit edilmiştir. Fizik muayenede herpetiform döküntülerin olmaması herpes menenjiti ihtimalini ortadan kaldırmaz. Varicella Zoster Virus ( VZV ) enfeksiyonları sırasında aseptik menenjit görülebilir. VZV menenjitleri genellikle çocukluk çagında ortaya çıkan primer varicella zoster enfeksiyonunu takiben ( suçiçeği ) ortaya çıkarlar. Sekonder enfeksiyonları takiben ( zona ) aseptik menenjit gelişme riski daha azdır. Nadiren zosteriform döküntü olmadan sadece menenjit ( zoster sine herpete ) ortaya çıkar. VZV menenjitlerinin seyri sırasında nadiren serebellar tutulum ve ataksi görülür. PCR ile hızlı tanı koymak mümkündür. CMV ve EBV menenjitleri bir enfeksiyöz mononükleosis tablosunu takiben ortaya çıkarlar. CMV ve EBV virüslar genellikle ensefalit nadiren menenjit yaparlar. EBV menenjitinde periferik yaymada ve BOS da atipik lenfositler görülür. EBV ve CMV menenjitleri diğer herpes grubu menenjitlerden farklı olarak genellikle immünsupresse hastalarda görülürler. Farenjit, ağır gripal şikayetler, lenfadenopatiler, splenomegaliyle beraber aseptik menenjit varlığında EBV menenjiti düşünülmelidir. ARBOVİRUS MENENJİTLERİ: Ülkemiz için tehtid oluşturmasalarda akılda tutulmaları gerekir. Arbovirüsler arthropodlarla yayılırlar. Belirli coğrafi bölgelerde ve epidemiler şeklinde ortaya çıkarlar. Genellikle ensefalit nadiren menenjit yaparlar. Arbovirüsler içinde en sık aseptik menenjit yapan St. Louis Ensefalit Virüsü dür ( SLEV ). SLEV enfeksiyonları sırasında vakaların % 15inde aseptik menenjit görülür ( çocuklarda % 60 ). Sivrisineklerle yayılır, yaz aylarında görülür. Arbovirüslar içinde menenjit yapan diğer virüslar: kalifornia ensefalit virüsleri ve Kolorado kene ateşi

29 virüsüdür. Arbovirüs enfeksiyonlarının görüldüğü coğrafi bölgelere seyahat ve vektörlerle temas ( kene, sivrisinek ) arbovirüs menenjitini düşündürmelidir. Hızlı tanı yöntemi yoktur, tanı artan antikor titrelerini göstererek, veya ELİSA yöntemiyle antiviral IgM in saptanmasıyla konur. HIV MENENJİTİ: HIV virüsunun bulaşmasını takiben akut HIV enfeksiyonu adı verilen bir tablo ortaya çıkar. Akut HIV enfeksiyonu tablosu ağır gripal şikayetler, lenfadenopatiler, farenjit bulgularıyla beraber enfeksiyöz mononükleozis e benzer ( mononükleozis benzeri sendrom ). Akut HIV enfeksiyonu sırasında vakaların % 10 unda aseptik menenjit tablosu gelişir. Primer enfeksiyon sırasında santral sinir sistemine yerleşen virüs uzun süre burada saklı kalır. HIV pozitif kişilerde kronik seyirli tekrarlamaya meyilli aseptik menenjit atakları sık görülür, diğerlerinden farklı olarak bu menenjitlerde sıklıkla kranial sinir tutulumları vardır, en sık V. VII. ve VIII. Sinir paralizileri görülür. HIV pozitif veya HIV enfeksiyonu riski taşıyan insanlarda ortaya çıkan aseptik menenjitlerde akla ilk gelmesi gereken patojen HIV virüsüdür. HIV menenjitlerinde BOS lenfositer pleositozu genellikle / mm 3 arasında değişir, protein hafifce artmıştır, glukoz normal veya hafif düşüktür. HIV pozitif hastalarda nörolojik tutulum olmasada virüs BOS dan izole edilebilir bu nedenle BOS da virüs izolasyonu diagnostik değildir. ADENOVİRUS MENENJİTİ: Transplantasyon hastaları gibi immünsüpresse hastaların santral sinir sistemi enfeksiyonlarının en önde gelen sorumluları adenovirüslardır. Genellikle meningoensefalit yaparlar. Tabloya sıklıkla bir adenoviral pnemoni eşlik eder. Sık rastlanan bu viral menenjit etkenleri dışında kızamık, kızamıkcık, hepatit B virüsularıda aseptik menenjit yapabilirler. AYIRICI TANI:

30 Sebebi ne olursa olsun menenjit tablosuyla karşılaşan her klinisyen bu menenjit tablosu için spesifik bir antimikrobial tedavi olup olmadığını araştırmaya yönelir. Birçok aseptik menenjit etkeni için spesifik bir antimikrobial tedavi bulunmaktadır ( HSV, VZV, CMV, Sifiliz, Leptospitrozis, lyme, brucella gibi ). Ayrıca birçok aseptik menenjit tablosunun iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerden kaynaklandığıda bilinmektedir. Böyle vakalarda BOS Gram boyamasında patojen genellikle görülmez ve baştaki PNL pleositoz lenfositer pleositoza doğru değişir, kültürlerdede etkeni üretmek zorlaşır. Bakteriyel menenjitlerde antibiyotik vermeden etkeni Gram boyamada görme şansı % 70, kültürde üretme şansı % 85 dir antibiyotik almını takiben 24 saat sonra Gram boyamada etkeni görme şansı % 20 ye, kültürde üretme şansı % 30 a iner. Bu durumda bakteriyel antijen testleri tanı koymakta çok yardımcıdır. Viral menenjitler BOS bulgularıyla bakteriyel menenjitlerden kolaylıkla ayrılırlar, başlangıçta görülebilen PNL pleositoz kısa sürede yerini lenfositer pleositoza bırakır. Viral menenjitler en çok virüs dışı aseptik menenjitlerle karışırlar. Viruslar dışında aseptik menenjitlerin en sık rastlanan sebepleri parameningial enfeksiyonlar, iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler, fungal, sifilitik menenjitler, borrelia, brucella, leptospira menenjitleri, neoplastik menenjitler ve SLE, Behçet hastalığı, sarkoidoz gibi otoimmün hastalıklara bağlı olan menenjitlerdir. Epidemiyolojik, klinik ve laboratuar bulguları birarada değerlendirildiğinde etkeni tahmin etmek zor olmaz. Viral menenjitlerin kesin tanı virüsun izolasyonuyla konur. BOS dışı örneklerden virüs izolasyonu serolojik yöntemlerle konfirmasyonu gerektirir. TEDAVİ: En sık rastlanan viral menenjit etkenlerinden enteroviral menenjitler, arbovirüs menenjitleri, kabakulak menenjiti, lenfositik koriovirüs menenjiti için spesifik bir antiviral tedavi yoktur. Tedavi semptomatiktir, yenidoğan, immunsupresse hastalar, BOS bulguları şüpheli olan hastalar ve yaşlı hastalar yakın takip edilmelidir. BOS bulgularında bakteriyel menenejit lehine herhangi bir bulgunun varlığında vaka aksi ispat edilene kadar bakteriyel menenjit kabul edilmeli ve BOS kültürü sonuçları alınıncaya dek ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır. Humoral immun sistem defektleri olan viral menenjitli hastalar IV gamaglobülinden fayda görürler. HSV, EBV ve VZV menenjitlerinin spesifik tedavileri olmasına rağmen genellikle tedavisiz sekel bırakmadan iyileşirler. Saf Herpes Simpleks menenjitlerinde asiklovir tedavisi gerekmez fakat ensefalit lehine herhangi bir