DÝZÝN ARTROFÝBROZÝSÝNÝN TEDAVÝSÝNDE ARTROSKOPÝK ADEZYOLÝZÝSÝN ROLÜ

Transkript

1 DÝZÝN ARTROFÝBROZÝSÝNÝN TEDAVÝSÝNDE ARTROSKOPÝK ADEZYOLÝZÝSÝN ROLÜ Servet TUNAY*, Ýbrahim YANMIÞ**, Cemil YILDIZ*, Mahmut KÖMÜRCÜ*, Metin Lütfi BAYDAR***, Ethem GÜR**** Diz ekleminde fibröz yapýþýklýklar cerrahi iþlemler, alçý immobilizasyonu ve kafa travmasý sonrasý geliþebilir. Artrofibrozisin patogenezinde tek bir olay yoktur. Ýntraartiküler adhezyon formasyonu patolojinin gerçek orijinidir. Buna göre intraartiküler serbestleþtirme diz eklemi sertliði için etkili bir yöntem olarak görünmektedir. Bu çalýþmada Aralýk 1991 ile Haziran 1999 arasýndaki dönemde artrofibrozis problemi olan 44 hastanýn 48 dizi retrospektif olarak deðerlendirilmiþtir. 29 hasta erkek, 15 hasta bayandý. Ortalama yaþ 30.9'du (14-62 yaþ). N. Sprague, Bae ve parisien tarafýndan önerilen artroskopik adhezyolizis metodu izlendi. Artrofibrozis oluþmasýnda ve artroskopik adezyoliz iþlemi arasýnda geçen ortalama süre 10 aydý (3-24 ay). Ortalama takip süresi 43 aydý (10-81 ay). Preoperative ROM ve postoperatif ROM idi. Son incelemedeki ortalama ROM idi. Ortalama postoperatif kayýp idi. Literatürde tanýmlanan diðer tekniklerle karþýlaþtýrýldýðýnda artroskopik adezyoliz, daha az hospitalizasyon dönemi gerektiren ve erken rehabilitasyon saðlayan basit bir tekniktir. Sonuçolarak, artroskopik adezyoliz tam zamanýnda uygulanýrsa dizin artrofibrozisi için uygun bir tedavi seçeneði saðlamaktadýr. THE ROLE OF ARTHROSCOPIC ADHESIOLYSIS IN THE TREATMENT OF ARTHROFIBROZIS OF KNEE Fibrous adhenosis occurs any insult to the knee joint (surgical procedures, plaster cast immobilization, etc.). The pathogenesis of arthrofibrosis is not a single process. The intra articular adhesion formation is the real origin of the pathology, therefore releasing the intraarticular adhesions under the arthroscopic monitorization seems to be an affective method for knee joint stiffness. We evaluated retrospectively the 48 knees of 44 patients with the problem of arthrofibrosis, during the period between December 1991 and June of the patients were males and 15 of them were females. The average age was 30.9 years (range: years). Arthroscopic adhesiolysis advised by N.Sprague, Bae and Parisien was applied. The average interval between the cause of arthrofibrosis and the arthroscopic adhesiolysis procedure performed was 10 months (range 3-24 months). The average follow-up period was 43 months.( range months). The average preoperative ROM was and the average postoperative ROM was The average ROM at the final examination was The average postoperative loss was arthroscopic adhesiolysis is a simple technique which requires less hospitalization period and provides early rehabilitation. As a result of this study, if arthroscopic adhesiolyzis is performed just on time, it provides a suitable treatment choice for arthrofibrozis of the knee. Diz ekleminde fibröz yapýþýklýklar cerrahi iþlemler, alçý immobilizasyonu ve kafa travmasý sonrasý geliþebilir. Eklem içi yapýþýklýklar tüm eklemi tutabildiði gibi eklemin belirli bir bölgesinde sýnýrlý da olabilir. Diz ekleminin sinoviyal tabakasýndaki fibröz yapýþýklýklar dizin potansiyel hacminde azalmaya, buna baðlý olarak diz hareketinin kýsýtlanmasýna neden olur. Patella ve patellar tendonun hareketlerini sýnýrlayabilir. Quadriceps mekanizmasýnýn posterior yüzeyi üst bölümde anterior femoral kortekse yapýþmýþ olabilir. Bu derecede yaygýn fibrozis genel olarak açýk artrotomiler, özellikle de ligament yenilenmesi ve tamirlerinden sonra ortaya çýkar (2,3). Artrofibrozisin patogenezi tek bir olay deðildir. Bu olayda farklý roller oynayan bir çok etken vardýr. Sinoviyal doku, kapsül, periartiküler yapýlar, enfeksiyon, refleks sempatik distrofi, çevre kaslarýn tendon yapýþýklýklarý ve cilt altý-cilt yapýþýklýklarý bu olayý baþlatýr. Fakat en önemli etken diz ekleminin hareketsiz kalmasýdýr (1,3,4,5). Artrofibrozisin tedavisi için neredeyse her hasta için farklý tedavi protokolleri gerekebilir. Ýyileþmede elde edilen farklý sonuçlar sitokinlere ve büyüme faktörlerine verilen yanýtýn etkinliðine ve hastanýn uyumuna baðlýdýr. Artrofibrozisin baþarýyla tedavi edilmesi hastalar arasýndaki farklýlýklarýn dikkatle incelenmesiyle elde edilebilir (7,15,18). Ýntraartiküler adezyon oluþumu patolojinin gerçek nedenidir, buna göre intraartiküler serbestleþtirme diz eklemi sertliði için etkili bir yöntem olarak görünmektedir. Compared to the other techniques described in the literature, * GATAOrtopedi ve Trav.A.D., Yrd.Doç.Dr. ** GATAOrtopedi ve Trav.A.D., Uzm.Dr. *** Afyon Kocatepe Üniversitesi Ortopedi ve Trav.A.D.Doç.Dr. **** GATAOrtopedi ve Trav.A.D.,Anabilim Dalý Baþkaný HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ

2 MATERYAL VE METOD Gülhane Askeri Týp Akademisi'nde (Ankara) yapýlan bu çalýþmada, Aralýk 1991 ve Haziran 1999 arasýndaki dönemde artrofibrozisi olan 44 hastanýn 48 dizine artroskopik eklem içi serbestleþtirme ameliyatý uygulanmýþ ve sonuçlar retrospektif olarak deðerlendirilmiþtir. Hastalarýn 29'i erkek ve 15'i kadýndý. Ortalama yaþ 30.9'du (kapsam: yaþ). N. Spraque, Bae ve Parisien tarafýndan önerilen artroskopik adezyoliz metodu izlendi (13). Spinal ya da genel anesteziden sonra pnömatik turnike uygulandý. Kayýp fleksiyon ve/veya ekstansiyonu yeniden kazanmak için nazikçe fakat etkin þekilde maniplasyon yapýldý. Daha sonra suprapatellar kese ve patellofemoral eklemde varolan adezyonlarý serbestleþtirmek için superolaretal ve superomedial portaller içine künt trokarlar yerleþtirildi. Medial ve lateral oluklardaki adezyonlar ayný yöntemle anterolateral ve anteromedial portaller içinden serbestleþtirildi. Eklem, superolateral portal içine yerleþtirilen bir irrigasyon kanülü yardýmýyla ringer laktat solüsyonu ile irrige edildi. Kalýntýlar ve adezyonlar çýkarýldý. Parisien'in tanýmladýðý gibi, sað diz için, superolateral olarak yerleþtirilmiþ artroskopik traþlama sistemi saat yönünde hareket ettirilirken, anterolateral olarak yerleþtirilmiþ skop ters saat yönünde hareket ettirildi. Buna göre medial ve lateral boþluklarýn her ikisinin ve patellofemoral eklemin tam traþlanmasý amaçlandý. Dize kuvvet uygulamasý yapýldý ve eklem aralýðý artroskopla kontrol edildi. Eklemin irrigasyonunu takiben bir emici drenaj sistemi yerleþtirildi. Ekleme elastik bandaj ve üzerine cryo-cuff sistemi ile soðuk uygulamasý yapýldý. Elde edilen hareket açýsý, cerrahiden sonraki gün baþlayan erken CPM uygulamasý ile korunmaya çalýþýldý (Resim: 1,2,3,4,5,6) Hastalarýn ilk tanýlarý, ilk tedavi yöntemi, ilk iþlem ve artroskopik adezyoliz arasýndaki süre; preoperatif, postoperatif ve idame dönemlerindeki hareket açýlarý nötral sýfýr yöntemine göre kaydedilip deðerlendirildi. Son incelemede hastalar Parisien kriterine göre deðerlendirildi. Bu çalýþmaya dahil edilen hastalarýn 24 (%50) tanesinde diz bölgesi ve çevresi kýrýðý (femur, tibia ve patella kýrýklarý), 6 (%12,5)tanesinde total diz protezi sonrasý, 3 (%6,3) tanesinde ÖÇB ve menisküs yaralanmasý sonrasý, 3 (%6,3) tanesinde patellar tendon problemleri, 2 (%4) vakada ise septik artrit sonrasý 10 (%20,9) olguda ise diðer nedenler saptandý. Olgularýmýzýn 39 (%81,3) tanesinde cerrahi müdahale sonrasý, 9 (%8,7) tanesinde ise konservatif tedavi sonrasý artrofibrozis geliþmiþti. Septik artrit sonrasý yapýlan gevþetmeler ortalama 19,4. ayda yapýlýrken diðer gruplarda bu ortalama 6 ile 9 ay arasýnda yapýlmýþtýr. Cerrahinin zamanlamasý, genelde fizik tedavi yöntemlerinin baþarýsýz olmasý durumunda cerrahi önerilmiþ, bazý durumlarda da hastanýn baþka alternatifler aramasý sonucu bu süre uzamýþtýr. Tablo 1. Parisien kriteri (13) Kriter Sonuç 123

3 SONUÇLAR Artrofibrozisin nedeni ve gerçekleþtirilen artroskopik adezyoliz iþlemi arasýndaki ortalama süre 10 aydý (3-24 ay). Ortalama takip süresi 43 aydý (10-96). Preoperatif ortalama ROM 62,630 postoperatif ortolama ROM 119.4º idi. Son takip sonundaki ortalama ROM º idi. Ortalama postoperatif kayýp 7.68º idi. Ortalama gerçek ROM kazancý 49.09º idi. Hastalar hakkýndaki tüm bilgiler Tablo II A-B'de sýralanmaktadýr. Tablo II: Artroskopik adezyoliz yetersiz olduðunda uygulanan ek cerrahi iþlemler ise þunlardýr. 1. Fiksatörlerin çýkarýlmasý (5 eksternal, 9 internal), 2. Lateral kapsüller serbestleþtirme (7 olgu), 3. Artrotomi ve quadricepsplasty kombinasyonu (2 olgu). Parisien kriterine göre 44 hastanýn sonuçlarýnýn sýnýflandýrýlmasý Tablo III'te özetlenmiþtir. Buna göre 3-6 ay arasý cerrahi gevþetme yapýlanlarda iyi ve mükemmel sonuç %80, 6 aydan sonra yapýlanlarda ise % 70 olarak bulunmuþtur. Ýki kötü sonucun tamamý 20 aydan sonra yapýlan olgularda saptandý. Tablo III: Sonuçlar Sonuçlar Olgu sayýsý % Kusursuz 15 31,25 Ýyi 21 43,75 Orta 10 20,83 Kötü 2 4,17 TARTIÞMA Normal oturma pozisyonu için gerekli minimum diz fleksiyonunun 110º ve normal yürüme için 70º olduðunu belirtmiþtir (8,9). Dizin artrofibrozisinde artroskopik traþlamanýn hedefi 100º-120º'lik bir maksimum diz fleksiyonu kazanmaktýr. Uzun immobilizasyon, intraartiküler cerrahi ve yetersiz postoperatif rehabilitasyonun artrofibrozis sorununun ortaya çýkýþýnda büyük önemi vardýr. Etiyolojik sebep artroskopik adezyoliz iþlemi arasýndaki süre uzarsa tedavinin sonuçlarý kötüleþmektedir( ). Bundan dolayý dizin artrofibrozisinin erken tanýsý çok önemlidir. Bizim çalýþma gurubumuzda elde edilen iki kötü sonuç da 20 aydan sonra gevþetme yapýlan gruptaydý. Yine bu geç grupta mükemmel sonuç diðerlerine göre %50 azalmýþ olarak bulundu. Fu'ya göre ACL rekonstrüksiyonlarý sonrasý artrofibrozis oluþum süresi sadece iki aydýr (4,5). Postoperatif 124

4 ikinci ayda ekstansiyon kaybý 10 dereceden fazla ve fleksiyon 125 dereceden azsa, artrofibrozis problemi vardýr(16). Ekstansiyon azlýðý daha önemlidir ve komponentleri quadriceps zayýflýðý, patellofemoral diskordans ve bükülmüþ diz yürüyüþüdür (2,3,9). Postoperatif dönemin erken aþamalarýnda dizde hareket kýsýtlýlýðý yüksek bulunmaktadýr. Daniel ve Fu da benzer sonuçlar bildirmiþler ve artrofibrozise doðru giden adýmlarý provoke eden birçok etken olduðunu söylemiþlerdir (3,4,5). interkapsüller adezyonlar, (3) vastus lateralisin fibrozu, (4) rectus femorisin kýsalmasý. Nicoll, gerekli ROM'a ulaþýncaya kadar bu patolojilerin serbestleþtirilmesi gerektiðini belirtmiþtir(11). Bu iþlemlerin de potansiyel riskleri olduðu akýlda tutulmalýdýr. Biz sorunun eklem içindeki artrofibrozisten kaynaklandýðýný düþündüðümüz hastalarda artroskopik adezyolizisi tercih ettik. Artroskopik giriþimden sonra nazikçe yapýlan manüplasyonu da tekniðe ilave ettik. Patolojinin eklem içinde olmadýðýný düþündüðümüz olgulara ise artroskopik adezyolizis yapmadýk. Erken yapýldýðýnda (ilk 6 ayda) %80 iyi ve mükemmel sonuç vermesi ve bu dönemde hiç kötü sonuçla karþýlaþýlmamasý tekniðin baþarýsý olarak kabul edilebilir. Sonuçlar üzerinde etiyolojik faktörlerin rolü ise ayrýca araþtýrýlmalýdýr. Literatürde tanýmlanan diðer tekniklerle karþýlaþtýrýldýðýnda artroskopik adezyoliz, daha az hospitalizasyon dönemi gerektiren ve erken rehabilitasyon saðlayan basit bir tekniktir. Sonuç olarak, artroskopik adezyoliz tam zamanýnda uygulanýrsa dizin artrofibrozis ve parsiyel ankilozu için uygun bir tedavi seçeneði saðlamaktadýr. KAYNAKLAR Poulos ve arkadaþlarýnýn tanýmladýðý, infrapatellar kontraktür sendromu (IPSC) posttravmatik artrofibrozisin bir alt gurubudur(14). Bu sendromda diz ekleminde yumuþak dokularýn patolojik hiperplazisi, özellikle yaðtabakasýnýn hiperplazisi vardýr (12,14,15). Patellayý saran dokularda kontraktür oluþturan bir süreç oluþur ve bu patoloji patellayý aþaðý çekmeye baþlar. Biz sadece 1 olguda ÖÇB tamiri sonrasý artrofibrozisle karþýlaþtýk(olgu no: 41). En sýk karþýlaþtýðýmýz olgular diz çevresi kemiklerdeki kýrýklar ve bunlarýnda büyük bir çoðunluðunu Ateþli silah yaralanmasý veya trafik kazasýna baðlý açýk kýrklar oluþturmaktaydý(15 olgu). Bu anlamda çalýþma grubumuz literatürdeki gruplarla farklýlýk göstermektedir. Diz eklemi artrofibrozisinin tedavisi için önerilen çeþitli teknikler vardýr. Artrofibrozisi önlemek için Fu, ACL yýrtýðý olan hastalarýn cerrahisini geciktirmiþ, buna karþýn ACL rekonstrüksiyonlu hastalar için postoperatif rehabilitasyon programýný hýzlandýrmýþtýr(4,5). 1944'te Thomson diz fleksiyonunu arttýrmak amacýyla ekstra-artiküler adezyonlarý ve kontraktürleri serbestleþtiren, geniþletilmiþ bir quadricepsplasty önermiþtir(17). 1963'te, Nicoll postoperatif parsiyel ankiloz için dört patoloji tanýmlamýþtýr: (1) Vastus intermediusun fibrozu, (2) patella ve femoral kondiller arasýndaki 1. Cosgarea AJ, DeHaven KE, Lovelock JE: The surgical treatment of arthrofibrosis of the knee. Am J Sports Med 1994 Mar-Apr;22(2): Draganich LF, Andriacchi TP, Andersson GB: Interaction between intrinsic knee mechanics and the knee extensor mechanism. J Orthop Res 1987;5(4): Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC: Combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligaments of the knee. Effect of treatment on stability and function of the joint. J Bone Joint Surg Am 1996 Feb;78(2): Irrgang JJ, Paul J, Dearwater S, Fu FH: Loss of motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1992 Sep- Oct;20(5): Johnson DL, Fu FH: Anterior cruciate ligament reconstruction: why do failures occur? Instr Course Lect 1995;44: Kaplan EB: Some aspects of functional anatomy of the human knee joint, Clin Orthop 135: Klein W, Shah N, Gassen A: Arthroscopic management of postoperative arthrofibrosis of the knee joint: indication, technique, and results. Arthroscopy 1994 Dec;10(6):

5 8. Kolstad K, WigrenA, Oberg K: Gait analysis with an angle diagram technique: application in healthy persons and in studies of Marmor knee arthroplasties. Acta Orthop Scand 1982 Oct;53(5): Mansour JM, Pereira JM : Quantitative functional anatomy of the lower limb with application to human gait. J Biomech 1987;20(1): Maquet PGJ: Biomechanics of the knee, New York, 1976, Springer. 11. Nicoll EA: Quadricepsplasty, J Bone Joint Surg 1963, 45-B: Noyes FR, Wojtys EM, Marshall MT: The early diagnosis and treatment of developmental patella infera syndrome Clin Orthop 1991 Apr;(265): Parisien JS :The role of arthroscopy in the treatment of postoperative fibroarthrosis of the knee joint. Clin Orthop 1988 Apr;(229): Paulos LE, Rosenberg TD, Drawbert J, Manning J, Abbott P : Infrapatellar contracture syndrome. An unrecognized cause of knee stiffness with patella entrapment and patella infera. Am J Sports Med 1987 Jul-Aug;15(4): Richmond JC : Arthroscopic management of arthrofibrosis of the knee, including infrapatellar contraction syndrome. Arthroscopy 1991;7(2): Shelbourne KD, Wilckens JH, Mollabashy A, DeCarlo M: Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction. The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J Sports Med 1991 Jul-Aug;19(4): Thompson TC: Quadricepsplasty to improve knee function, J Bone Joint Surg : Vaquero J, Vidal C, Medina E, Baena J: Arthroscopic lysis in knee arthrofibrosis.. Arthroscopy 1993;9(6): YAZIÞMA ADRESÝ : Servet TUNAY GATA ve Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D ETLÝK / ANKARA 126