Patellanın Osteokondral Kırığı (Bir olgu sunumu eşliğinde literatür taraması)

Transkript

1 (Bir olgu sunumu eşliğinde literatür taraması) Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Osteochondral Fracture of Patella. Hayati ÖZTÜRK *, Okay BULUT **, Ünal DÖKÜCÜ * ÖZET Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde bir hastanın patellasındaki osteokondral kırık, malleol vidası ile tespit edildi. 8 hafta sonra direkt grafide tam kaynama gözlendi. Anahtar Kelimeler: patella, osteokondral fraktür. SUMMARY A patellar osteochondral fracture of a patient was fixed using mini malleol screvv in the Department of Orthopedics and Traumatology. After 8 vveeks, we observed complete union in the plane radiograph of the patient. Key vvords: patella, osteochondral fracture. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (1): 57-60, 2000 GİRİŞ Osteokondral kırıklar, öncelikle genç erişkin ve adolesanlarda, kısmi (parsiyel) kıkırdak lezyonları, daha çok 4. dekatta, tam (full-thickness) lezyonlar ise 3. dekatta sık görülür. Neden olaraksa "tidemark"ın gelişmemiş olması gösterilmektedir. Bu dönemde kondral tabakanın subkondral kemiğe çok kuvvetle yapışmış olmasından dolayı, kırık çizgisi daha zayıf olan subkondral spongioz kemikten geçmektedir (1). Lezyonun yeni ve parçanın büyük olduğu durumlarda parça yerine tespit edilmelidir. Tespit işlemi parçanın yerleşimine göre açık veya artroskopik olarak yapılabilir. Zaman geçtikçe gerek parçada, gerekse yatağında oluşan değişiklikler nedeniyle parçayı yatağına a- dapte etmek mümkün değildir. Tespit için kortikal kalem greftleri, Kirschner telleri, yivli Steinman çivileri, kanüle vidalar ve Herbert vidası kullanılır. Vida başının eklem yüzeyinin altına tamamen gömülmesi, ameliyat sonrası dönemde pasif ve aktif harekete izin verecek ölçüde Arş. Gör. Dr. C.Ü.Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji AD, Sivas. Doç. Dr. C.Ü.Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji AD, Sivas. 57

2 stabilite sağlaması gibi avantajları nedeni ile daha çok tercih edilmektedir (3-6). Biz bu çalışmada malleol vidası ile tedavi ettiğimiz bir olguyu literatür taraması eşliğinde sunmayı amaçladık. OLGU SUNUMU Hastamız 29 yaşında, bayan, sağ diz burkulması sonucu tarihinde acil polikliniğimize başvurdu. Klinik muayenede; sağ dizde şişlik(+), ağrı (+), ödem(+), patellar ballotman(++), diz hareketleri ve patella üzerine bastırmakla şiddetli ağrı mevcuttu. Öne çekmece testi(-), arkaya çekmece testi(-) ve diz hareket halinde iken patella laterale zorlamakla sublukse olmaktaydı. Radyolojide ön-arka ve yan grafide eklem içinde serbest kemik fragmanı gözlenmekte idi (Resim 1). Eklem içi avulziyon fraktürü ön tanısı ile steril şartlarda ponksiyon yapıldı ve 50cc yağ globülleri içeren hematom boşaltılıp, Jones bandajı uygulandı. Hastaya l gün sonra poliklinik kontrolü ve uzman düzeyinde değerlendirilmesi önerildi. Hastamız 6 gün sonra kontrole geldi. Jones bandajı sonlandırılıp artrotomi önerildi. 3 gün sonra operasyon için yatış yapıldı tarihinde operasyona alındı. Spinal a- nestezi altında turnike eşliğinde steril şartlarda sağ diz anteriordan açıldı. Kapsül medialde 2cm parsiyel rüptüre idi. Medialden dize ulaşıldı. Patellanın medial kubbesinden ayrılmış 2x1x0.5 cm lik serbest osteokondral fragman olduğu gözlendi. Osteokondral fragman ayrıldığı yere bir adet mini malleol vidası ile vida başı kıkırdağa gömülecek şekilde tespit edildi. İntraoperatif iki yönlü grafi çekildi. Ekleme bir adet hemovvak diren yerleştirilip yara yeri kapatıldı. Diz 30 derece fleksiyonda boru alçı yapıldı. Preoperatif l gr sefazolin i.v yapıldı. Post operatif l.gün pasif quadriceps egzersizleri başlandı ve diren çekildi. Bir hafta sonra yara yeri problemi olmayan hasta poliklinik takiplerine gelmek üzere taburcu edildi. Operasyondan 15 gün sonra sütürler alındı. 4 hafta sonra boru alçı sonlandırıldı, grafı çekildi ve dize hareket başlandı. Bir hafta sonraki kontrolde diz hareketleri 15 derece ekstansiyon kısıtlı, 40 derece fleksiyon kısıtlı idi. Diz egzersizlerine devam etmesi ve bir hafta sonra kontrol önerildi. Bir hafta sonraki kontrolünde diz hareketleri full idi. 2.ayda kontrol x-ray de solid kaynama gözlendi (Resim 2). Resim l Resim 2 58

3 Öztürk ve Ark. TARTIŞMA Osteokondral kırıklar, travmatik patella çıkıklarında ve diz ekstansiyonda veya hafif fleksiyonda iken dize gelen rotasyonel valgus veya varus zorlamalarında makaslama kuvvetlerine bağlı olarak oluşabileceği gibi avulziyon mekanizmaları ile de oluşabilir (4, 6). Bizim hastamız da otobüsten inerken aynı mekanizmayla dizini burkmuştur. Hastaların çoğu ani ve keskin ağrıdan ve bir atlama (snapping) hissinden yakınırlar. En sık rastlanan yakınmalar ağrı ve şişmedir. Bunun yanında parçanın büyüklüğüne, yerleşimine ve yatağı ile ilişkisine göre kilitlenme yakınmaları da görülebilir. Muayene sırasında hemartroz önemli bir işarettir. Dizde instabilite olması, osteokondral kırık ihtimalini ekarte ettirmez. Ama stabil bir dizde aspire edilen hemartroz sıvısında yağ globüllerinin saptanması osteokondral kırık şüphesini mutlaka uyandırma l id ir (4). Bizim olguda 50cc yağ globülleri içeren hematom aspire edilmişti ve patella laterale zorlamakla sublukse edilebilmekteydi. Patella, dış ve iç femur kondili osteokondral kırıkların en sık görüldüğü yerlerdir. Tibia plato yerleşimi seyrektir. Osteokondral kırıkların tanısı, kondral kırıklara oranla daha kolay konur. Yine de hemen tüm yazarların serilerinde erken dönemde tanının değişen yüzdelerde atlanmış olması önemlidir. Kondral ve osteokondral kırıklar, izole olarak karşımıza çıkabileceği gibi bağ yaralanmaları ile beraber olabileceği de akıldan çıkarılmamalıdır. Direkt grafiler osteokondral parçanın varlığını göstermek için yeterlidir. AP, yan ve tünel grafileri çekilmelidir. Değişik açı ve pozisyonda çekilen bu grafiler ile osteokondral kırık tanısının atlanma ihtimali azalır. Şüpheli olgularda BT çekilmelidir (4, 6). Bizim olguda yalnız AP ve yan grafi çekildiği için eklem içinde görülen serbest parçanın patellanın osteokondral kırığı olduğu atlanmıştır. Osteokondral kırık şüphesinde veya varlığında, artroskopi endikasyonu vardır. Artroz gelişimini önlemek açısından parçaların yerine tespit edilmesi, mümkün olan her halde tercih edilmelidir. Küçük parçalar çıkarılabilir. Bu durumda parçanın köken aldığı yatağının kenarı, sağlam kıkırdak dokusuna ulaşıncaya dek, ama milimetre milimetre düzeltilmeli ve sonra yatak tabanı fibröz kıkırdak gelişimini artırmak açısından tercih edilen yöntemle (abrazyon, mikrokırık, subkondral dirilleme) canlandırılmalıdır ( 3-6). Biyobozunur (absorbable) vida ile tespit veya parçanın fibrin yapıştırıcı ile yatağına yapıştırılması yöntemleri gündemdedir ve uygulamada başarılı sonuçlar yayınlanmaktadır (7-8). Osteokondral kırık tedavisinde parçanın orijinal yerine suture edilebileceği de bildirilmiştir (9). Osteokondral defektli bölgelere karbon implant doldurularak biyolojik onarım sağlandığı iddia edilmektedir (10). Osteokondral multıpl oto greft transferi (OMOT) patellanın ve femur kondilinin osteokondral defektlerinde primer tespit yapılamayan olgularda ümit verici bir yöntem olarak önerilmektedir (11, 12 ). Bizim olguda artrotomi sonucu patellanın osteokondral kırığı olduğunu gözledik. Yataktaki ve parçada oluşan fibröz dokular mini küretle dikkatli bir şekilde temizlenip, uygun boyda mini malleol vidası ile vida başı kıkırdağa gömülecek şekilde rijit bir tespit yapıldı. Ameliyat sonrası dönemde osteokondral kırığa stabil bir tespit yapılmış ise; eklem kıkırdağının iyileşmesi üzerindeki olumlu etkisinden dolayı hemen sürekli pasif harekete başlanmalıdır. Ancak eğer parçanın tespit sonrası stabilitesi konusunda şüphe varsa, diz 4 hafta kadar immobilize edilmeli ve tibia ile teması en aza indirmek için, fleksiyonda tutulmalıdır. İmmobilizasyon sırasında, yük taşıyan yüzeydeki kırıklarda yük verilmemelidir. Patello-femoral eklemin osteokondral kırığında İmmobilizasyon ekstansiyonda yapılmalıdır (4). Biz postoperatif diz 30 derecede boru alçı yaptık. Postoperatif birinci gün izometrik hareketlere başladık. Bir ay sonra alçıyı sonlandırıp üzerine basmadan diz hareketlerine geçtik. İkinci ay kontrol grafilerinde solid kaynama gözledik. Sonuç olarak; patellanın osteokondral kırığını atlamamak için dikkatli bir muayene ve dizin AP, yan ve tünel grafisi çekilmeli yine tanıya gidilemezse B.T. çektirilmelidir. Tedavisinde ise; mini malleol vidası ile vida başı kıkırdağa gömülecek şekilde rijit tespitin hem kolay, hem de ucuz bir yöntem olduğu inancındayız. 5 9

4 KAYNAKLAR 1. Johnson NC, Dandy Dj: Fracture seperation of articular cartilage in the adult knee. J.Bone Joint Surgery. 67-B: 42, Kennedy J. C, Grainger RW: Osteokondral fractures of the femoral condyles. J. Bone Joint Surgery 48-B: 436, Eğe R, Diz Sorunları. Bizim Büro Basımevi. Ankara, s: , Tandoğan N. Reha, Alpaslan A. Mümtaz. Diz cerrahisi. Yeni Fersa Matbaacılık Ankara, s: , Lange R, VVanderby R, Engber W, Glad R, Pernell M; Biomechanical and histolojical evaluation of the Herbert screw. J. Orthop. Trauma 4: 275, J. Charles Taylor. CampbelI's Operative Orthopaedics 9 th Ed. Mosby Company, St. Louise, Baltimore, s: 847, Plağa B, Royster R, Donigian A, VVright G, Caskey P: Fixotion of Osteokondral fractures in rabbit knees; a comparison of Kirschner wires, fibrin sealant ı polydioxone pins. J. Bone Joint Surg. 74-B: 292,1992i 8. Alturfan A. Osteokondral fraktur tedavisinde fibrin yaj tına kullanımı. Açta- Orthop. Traum Türe 24, Dhawan A. Suture fixation as a treatment for atıf traumatic osteochondral lesions. Arthroscopy Apr: 15(! , Atik O. Ş. Osteokondral defektlerin karbon implantk nılarak biyolojik onarımı. Journal of. Arthroplastyı Arthroskopy. 2: 17-8, Atik O. Ş. Osteokondral multıpl otogreft traı (OMOT): XVI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji l Kitabı. Sargın Ofset Ltd Şti. Ankara,s: , 1990, 12. Tandoğan R. Dizdeki kondral defektlerde Osteokondral transplantasyon. XVI. Milli Türk Ortopedi] Travmatoloji Kongre Kitabı. Sargın Ofset Ltd Şt. Ani s: , 1990.

5 Yazışma Adresi Dr. Hayati OZTURK C. Ü.Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji AD, Sivas.