İLERİ EVRE HEMOROİDLERDE STAPLER HEMOROİDOPEKSİ YÖNTEMİ: KISA VE UZUN DÖNEM SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5.Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Op. Dr. Musa Yavuz ERYAVUZ İLERİ EVRE HEMOROİDLERDE STAPLER HEMOROİDOPEKSİ YÖNTEMİ: KISA VE UZUN DÖNEM SONUÇLARI (Klinik Çalışma) Uzmanlık Tezi Dr.İlhami Soykan BARLAS İstanbul

2 TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim boyunca başhekimliğimi yapan S.B.Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Uzman Dr.Hayri Özgüzel'e, Doç Dr. Adem Akçakaya ya, ve onların şahsında tüm hastane doktor ve çalışanlarına teşekkür ederim. Genel cerrahi asistanlığım boyunca bilgi, tecrübe ve becerileri ile bizlere cerrahiyi öğreten ve yol gösteren, her zaman sevgi dolu bir ortam sunarak manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen değerli hocam Op.Dr.Musa Yavuz Eryavuz'a minnettarlığımı sunarım. Tezimin hazırlanmasında yaptığı katkılardan dolayı Op.Dr.Arzu Akan a, Op.Dr.Ali Durmuş a ve Op.Dr.Sedat Kamalı' ya teşekkür ediyorum. Genel cerrahi eğitimimde benim için ayrı bir yeri olan Op.Dr.Ali Alemdar a, ihtisas sürem boyunca değerli katkıları olan Op.Dr.Timuçin Aydın a, Op.Dr.Giray Yavuz a, Op.Dr. Hakan Yalman a, Op.Dr. Arzu Akan a, Op.Dr. Zeynep Çaynak a, Op.Dr.Semih Hot a, Op.Dr. Can Türek e ve Doç Dr. Nüvit Duraker e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Asistanlığım boyunca beraber çalışma fırsatı bulup eğitimime katkıları bulunan başta Genel Cerrahi Koordinatörümüz Op.Dr. Kazım Sarı ya, Prof. Dr. Servet Rüştü Karahan a, Doç.Dr. Orhan Yalçın a, Doç.Dr. Enis Yüney e ve kendileri nezdinde tüm genel cerrahi uzman, asistan ve hemşirelerine teşekkür ederim. Beraber çalışma fırsatı bulduğum sevgili asistan arkadaşlarım Dr. İbrahim K. Deniz, Dr.İ.Bakır Batı, Dr.Yusuf Bilgin, Dr.Davut Demir, Dr.Refik Bademci, Dr. Mehtap Okuyan ile tüm servis hemşire ve personeline teşekkür ederim. Ayrıca başta Doç. Dr. Aysel Altan olmak üzere tüm Anesteziyoloji Klinik doktor ve çalışanlarına teşekkür ederim. Tüm ihtisas hayatım boyunca bana destek olan ve sıkıntılarımı paylaşan dostlarıma, sevgili aileme ve eşime sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. 2 Dr. İlhami Soykan BARLAS

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ...4 TARİHÇE...5 GENEL BİLGİLER...8 GEREÇ VE YÖNTEM...47 BULGULAR...54 TARTIŞMA...59 SONUÇ...63 KAYNAKLAR

4 GİRİŞ Hemoroidler anal kanala dizilmiş önemli vasküler yastıkçıklardır. Bu yastıkçıklar kalınlaşmış submukoza dokusu içerisinde arterler, venler, düz adale lifleri ve bağ dokusundan meydana gelir(1). Anal kanalın sol lateral, sağ ön ve sağ arka kadranında olmak üzere üç değişik bölgesinde yerleşirler. Hastalığın nedeni hala tam olarak bilinmemekle beraber yerçekimi, ıkınma ve düzensiz barsak hareketleri ile ilişkilendirilmektedir. Hemoroidal hastalığın cerrahi tedavisinde günümüzde pek çok teknik uygulanmaktadır. Hastalığı klinik açıdan dört dereceye ayırdığımızda yaygın olan görüş 1. ve 2. derece hemoroidlerin tedavisinde medikal tedavi (diyet ve ilaçlar) ve küçük girişimler (lastik bant ligasyonu, skleroterapi vb), 3. ve 4. derecede ise cerrahi tedavi yöntemleri kullanılmaktadır.günümüzde ise hemoroid cerrahisinde stapler ile hemoroidopeksi yöntemi artık rutin olarak kullanılan bir teknik halini almıştır. Stapler ile yapılan hemoroidopeksi sonucunda submukozal damarların iptal edilmesi yanında, prolabe olmuş rektal mukozanın da doğal yüksekliğine dönmesi ve anorektal mukoza ile kas tabakası arasındaki topografik ilişki düzeltilmesi amaçlanmıştır.(8) Bu prospektif çalışmamızda, 3. ve 4. derecedeki hemoroid olgularında dünyada son yıllarda artık rutin olarak uygulanmakta olan stapler hemoroidopeksi tekniğinin erken dönem ve uzun dönem sonuçları değerlendirilmiş ve bazı literatürlerde nüks oranlarının yüksekliği ile rektal mukozal prolapsuslu hastalardaki etkinliği tartışılmaya başlanan yöntem, bu teknikle tedavi ettiğimiz hastaların sonuçları ile irdelenmiştir. 4

5 TARİHÇE Hemoroidal hastalık insanlığın bilinen en eski hastalıklarandan birisidir(2). lri Obeliski'deki kitabe (MÖ ) Mısır'da eski imparatorluk devrinde yazılmış olan günümüze kadar gelmiş, proktoloji alanındaki en eski kitabedir(3). Hemoroidal hastalıkta ilgili yazılara ilk olarak Mısır, Yunan ve İbrani kaynaklarında rastlamaktayız. Edwinn Smith papiruslarına göre (M.Ö. 1700) Mısırlılar, anal hastalıklarda o bölgeye destrükte edici etkisinden dolayı akasya yaprağı veya şap infuse etmekteydiler. M.Ö. 400 yıllarında Hippocrates, ilk hemoroid cerrahisi sayılabilecek kızgın demir ile koterizasyon ve böylece memelerin basit eksizyonunu önermiştir. Hippocrates'in bu yöntemi, seyahatleri sırasında Mısırlılar'dan öğrendiği sanılmaktadır. Eski Yunanlılarda ise tedavi amacıyla daha çok 2000 yıl sonra Lord'un önereceği anal dilatasyon yöntemleri uygulanmaktaydı (3). Celsus (MÖ25 - MS14), De Medicine adlı kitabında, memeleri anüsle birleşim yerinin biraz üzerinden bağladığını belirtmiştir. Yine eski Bizans'ta, hemoroid pakesini bağlayarak daha sonra eksize etme işlemi bir çok kişi tarafından uygulanmaktaydı (4). 10 y.y.da Hindu Sussura Samhita, spekuluma gerek kalmadan büyük hemoroidleri klempleyip daha sonra koterize ettiğini bildirmiştir. 13. y.y.da Henri de Mondeville, hemoroid için ameliyata gerek olmadığını söyleyerek, çeşitli bağlama ve koterizasyon yöntemlerini tariflemişti. Berber cerrahlar memeyi bağladıktan sonra çeşitli solüsyonlar sürmekte ve sülükleri emdirelerek düşürmekteydiler. 17. y.y. da ise Riverus, ilk olarak nitrik asidin topikal uygulanışını bildirdi (3). 18.y.y da Stahl, rektal kanamanın portal sistemle ilişkili olabileceğini, Morgani ise sürekli ayakta kalmanın ve portal sistemdeki yüksek basıncın hemoroidleri dilate 5

6 edeceğini söyledi. 1774'de Petit, mucosa altından diseksiyonla yaptığı "subepitelyal hemoroidektomi"yi tanımladı (3). 19.y.y da Samuel Cooper, submucosal diseksiyonu geliştirerek, stenoz riski olduğunu belirtti. Cusack ve Langenbeck, klemple vasküler pedikülü klempleyerek geri kalan dokuyu eksize ettikleri yöntemi bildirdiler. 1855'de Verneuil, fekal bolusun midrectum adeleli yapısı içinden geçerken süperior hemoroidal vene yaptığı basıncın anal varikozitelere neden olduğunu söyledi. 1879'da Daret, dışkının yaptığı basıncın, internal sfinkter içinden portal ve sistemik kollateraller tıkayarak hemoroidal basıncı yükselttiğini bildirdi. 1869'da ilk kez Morgan, persulfat enjeksiyonu ile hemoroid tedavisi uyguladı. Bundan sonra birçok cerrah fenol, gliserin gibi çeşitli maddelerle injeksiyon tedavisi uyguladılar. Bu yıllarda kolorektal cerrahi ile uğraşan doktorlara proktolog sıfatı verilerek proktojinin temelleri atılmış oldu.bu yüzyılda birçok anorektal ağrılı hastalığın temelinde anal sfinkter spazmının yattığı anlaşıldı. Copeland ve Salmon, dilatasyon amacıyla ilk kez buji kullandılar. Fecamier, ise 100 yıl sonra Lord'un tanımlayacağı manuel dialtasyonu uyguluyordu. Boyer, 1818'de anal stenoz ve fissürle yakından ilişkili internal sfinkterin diskal kısmının parsiyel kesilmesini tanımladı. 1882'de Whitehead, meme içeren bütün mucosayı çıkardığı va kalan mucosa ile cildi primer kapadığı bir yöntem bildirdi. Bu yöntem birçok cerrah tarafından başarılı bulunurken bazıları da bunun o zamanlar "post whitehead deformity" denen anal stenoza yol açtığını söylemekteydiler. 1896'da Stroud tarafından dentateline ile perianal cilt arasında yer alan "pecten" tarif edildi. 1836'da Salmon mococutaneal çizgiden yaptığı insizyonla, makas kullanarak dentateline'ın üzerine kadar hemoroid pakesini diseke ederek, sadece vasküler pedikülü bağladı ve vvhitehead ameliyatının yerini alabilecek bir ameliyat şekli modifiye etti (3). 6

7 20. yy. başlarında Miligan geniş V şeklinde perianal insizyonla pecten'i de çıkararak yaptığı pake eksizyonuna alçak bağlama tekniği adını verdi. Daha sonra bu teknik bugün kullandığımız Miligan-Morgan hemoroidektomi olarak isimlendirildi (3) yılında Bacon, aynı tekniği klempin üzerinden devamlı sütür geçerek uyguladı (5).Ferguson'un popularize ettiği, submocasal hemoroidektomiden esinlenen kapalı hemoroidektomi yöntemi ise A.B.D.'de ve Avustralya'da en sık yapılan ameliyattı (6). Bu yüzyılın ortalarına doğru hemoroidektomi ameliyatının çok ağrılı olması ve hastayı yıpratması nedeniyle nonoperatif yöntemlere bir eğilim başladı, %5'lik fenol enjeksiyonu ile doku nekrozu trombozis ve submukosal fibrozis sonucu anal yastıkların üst anal kanala fiksasyonu sağlandı ve prolapsus önlenmiş oldu. İlk olarak 1954 yılında San Francisco'da Blaisdell tarafından ipek bağlama ile nonsensitif internal pleksusa bant ligasyonu uygulandı. Enstrüman 1963 yılında Barron tartından geliştirilerek, hemoroid tabanına güçlü bir lastik halka yerleştirilmesi sağlandı (1) yılında Froser'in kullanımı ile, nitros oxid veya likid nitrojen ile yapılan criyosurgical teknik popüler oldu yılında Notarus, lateral subcutan sfinkterotomisinin hem fissür hem de ağrılı hemoroidlerde tedavi edici etkisinden bahsetti (7). İnfrared fotokoagülasyon ise yılları arasında kullanıma girdi. 3.derece, 4.derece hemoroid ve mukozal problemi olan hastalarda dünyada 1997 yılında stapler yöntemi ile hemoroid ameliyatları yapılmaya başlanmıştır (8). 7

8 GENEL BİLGİLER "Hemoroid" Yunanca'dan alınmış "kanama" anlamına gelen bir kelimedir(2). Hemoroidli olguların büyük çoğunluğunda görülen ve önemli bir yakınma olan kanamayı vurgular. (3). Basur memesi anlamına gelen "pile" sözcüğü ise Latince'de 'top, yuvarlak "cisim" demek olan "pila"dan gelmektedir.hemoroid sözcüğü, eski İtalyanlarca "profluvio di sangue=kanın fazla akışı"; eski Fransızlarca "flux d'or=altın akışı";eski Almanlarca "goldene ader=altın venler"olarak ifade edilmiştir. Biz ise semptom meydana getirmiş hemoroidlerin oluşturduğu tabloya "hemoroidal hastalık" ifadesini kullanmaktayız (3). Anorektum Anotomisi Bu kısa gastrointestinal traktus bölümü kontinansın sağlanması açısından büyük öneme sahiptir(2). Anal kanal ve çevresi abse, hemoroid fistül, fissür gibi sık rastlanan bazı hastalıkları barındırabilir. O nedenle anal kanalın ve etrafını saran kas yapılarının anatomisi anorektal hastalıklarla ilgilenen cerrahlarca iyi bilinmelidir.anorektum anatomisi basit görünmekle birlikte karmaşık bir yapıya sahiptir. Bu bölgenin hastalıkları da ancak anatomisinin iyi bilinmesi ile anlaşılabilinir(9). Rektum, sakrum konkavitesine uygun olarak öne, aşağıya doğru cm, boyunca iner ve koksiksin 2-3 cm altına ulaşır. Bu hizada kanalın doğrultusu arkaya döner., levator kasların içinden geçer, yaklaşık 3-4 cm uzunluğundaki anal kanalı meydana getirerek anüste sonlanır(10) (Şekil 1). 8

9 Şekil 1: Rektum anatomisi Anal kanal tanımlamalarında anatomik ve cerrahi anal kanal olmak üzere iki farklı tarif kullanılmaktadır. Anatomik anal kanal, verj ve linea dentata arasında kalan kısmıdır. Cerrahi anal kanal ise, anal verj ile ano-rektal halka arasında kalan 3-4 cm'lik bölümüdür. Linea dentata cerrahi anal kanalın ortalarında bir konumda bulunur. Cerrahi uygulamalarda ikinci uygulama kabul görmektedir (11) (Şekil 2). Bu kısa gastrointestinal traktusun ön duvarı arka duvarından daha kısadır. Normal bir kişide, anal sfinkterlerin tonik kasılmaları sonucu, anal kanal antero posterior bir yarık şeklinde kapalı durur. Anal kanal arkada yağ, bağ ve kas dokusu aracılığıyla koksiksle bağlantılıdır. Koksiksin ucu ile anal kanal arasında anakoksigeal ligament bulunur. Yanlarda kaba yağ dokusu ile dolu, inferior hemoroidal damarları ve sinirleri içeren iskio-rektal fossa yer alır. Önde erkekte perine merkezi noktası, bulbus üretra ve ürogenital diafragmanın arka kenarı yer alır. Kadında ise önde perine korpusu ve vajina bulunur (12,13,14). 9

10 Şekil 2: Anüs ve rektum anatomisi Anal Kanal İç Örtüsü Anal kanal iç örtüsü başlıca iki yönde değişim göstermiştir; yukarıda mukoza, aşağıda cilt iki örtü arasındaki sınır linea pektinea ya da linea dentata (dişli çizgi) olarak adlandırılır. Bu çizgi anal kanalı ortadan ikiye böler; yani verjden 2 cm kadar yukarıdadır (Şekil 2) Dişli çizgi seviyesi üzerinde, çepeçevre uzunlamasına seyreden yaklaşık 8-14 adet mukoza pilileri vardır (Morgagni kolonlar) (Şekil 2). Yana yana iki kolon linea pektineahizasında bir anal valv ile birleşir. Bu hizadaki valvler proktodelmal membran kalıntılarından meydana gelmiştir. Her iki valv üzerinde anal glandlann açıldığı küçük bir oyuk vardır (Morgagni sinüsü, kript, anal sinüs).anai kanalın dişli çizgisinin üstünde kalan kısmında tek katlı kolumnar epitel bulunur. Linea dentatanm hemen üzerinde anal kanal çok katlı kuboid epitelle 10

11 örtülüdür cm bu transizyonel mukoza (Hilton'un beyaz çizgisi), normal rektum mukozası ile devam eder. Anal kanalın dişli çizginin altında kalan bölümü yassı epitelle örtülüdür. Bu bölge farklı bir cilt ile kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezleri içermeyen bu deride pekten adı da verilmeltedir. Pekten, kıl ve ter bezleri içeren normal deri ile devam eder. İkisi arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılmaktadır. Rectum mukozası pembe, transizyonel bölge mukozası koyu mor renklidir. Linea dentatanm hemen altındaki anal kanal derisi soluk, ince düzgün ve gergin görünümlüdür (12,13,14). Anal Bezler Anal kanal mukozası kanal dışına doğru dikine uzantılar oluşturur. Sayıları 4-8 arasında değişen bu anal bezler kısa bir duktusla anal kriptalara açılırlar. Bazen aynı kriptaya birden fazla duktus ulaşır. Anal kriptaların karşısına duktus açılmaz.anal bezler submukozada ve iç sifinter içinde yerleşirler, ancak dış sfinktere ulaşmazlar. Anal bezler içinde yerleşirler, ancak dış sfinktere ulaşmazlar. Anal bezler anal valvlerden aşağıya dışa doğru uzanırlar, linea dentatanın üzerine çıkmazlar. Anal bezlerin mukoza örtüsü çok sıralı kolumnar tiptedir. Sekretuar işlemleri tartışmalıdır. Anal kriptaların kör uzantıları olarak değerlendirilirler. Bezin kriptaya açılan deliği dışkı ile tıkandığı zaman bezde infeksiyon oluşur, anal bölge abselerine ve fistüllerine zemin hazırlanır. Aynı bezler anal kanal adenokanserlerine kaynaklık eder(13,14). Anal Kanal Yapısı Anal kanal karmaşık bir kas yapısına sahiptir. Bölgede iç ve dış anal sfinterler, longitadinal kas ve levator aniyi oluşturan kaslar bulunur (Şekil 3) 11

12 Şekil 3: Sphincter ani externus ve internus ile mukozanın detaylı anatomisini gösteren anal kanalın koronal kesiti.linea pectinea (vulvulae anales hizasındaki çizgi)ve pecten analis (mukoza ile deri arasındaki geçiş bölgesi). İç sfinkter: İç sfinkter, rektumun sirküler kas tabakasının anal kanal etrafında kalınlaşmasıyla oluşan uzantısıdır. Linea dentatanın 8-12 mm distalinde, anal verjin ise 6-8 mm proximalinde kalın bir halka ile sonlanan düz kas yapısına sahiptir. Dış sfinkter: İç sfinkteri çevreler, çizgili kas yapısındadır. İstemli kasılır. Anatomisi hakkında farklı görüşler söz konusudur. Milligan ve Morgan 1934 yılında dış sfinkterin cilt altı yüzeyel ve derin 3 ayrı bölümünün olduğunu öne sürdüler. Goliher is 1962 yılında dış sfinkterin tek ve devamlı bir kas olduğunu bildirdi yılında Shafik ise üçlü halka kavramını ortaya attı. Shafik'e göre derin, yüzeyel ve cilt altı kısımlarından oluşan bu kas, istemli kasılma sırasında halkalar yönünde 12

13 etki göstererek kanalı kapatır. Derin ve cilt altı halkalar lümeni öne doğru iterek, yüzeyel kısım ise arkaya kontinans sağlarlar.longitudinal kas: Rektumun longitunal kas kitlesinin distal uzantısının iç ve dış sfinkterler arasına girer, dış sfinkterin cilt altı parçasını bölmelere ayırarak anal ve perianal cilde tutunur. Bu uzantılara corrugatör kutis adı verilir.içi ve dış sfinkterler arasındaki oyuğa intersfinkterik oyuk adı verilir. Lateral intemal sfinkterotomi sırasında önem kazanır. Levator Ani: Anüsün sfinkter mekanizmasının elemanıdır. Üç kastan oluşmuştur. 1. M.ilio-koksigeus: Spina iskiadikus ve obturator fasyadan kaynaklanan, aşağıya ve arka ortaya ilerleyen bu ince kas sakrumun son iki parçasının kenarlarına ve ano-koksigeal rafeye tutunur. Ano-koksigeal rafe anüs ile koksiksin üst yüzeyi arasındaki fibröz banttır. 2.M.Pubo-koksigeus: Pubisin arkasından ve obturator fasyadan kaynaklanan, rektumun alt kenarının iki yanından geçerek arkada ano-koksigeal rafede birleşir. 3.M.Pubo-rektalis: Symfibis pubisin alt kenarından ve ürogenital diyafragmadan kaynaklanır, anorektal köşede, karşıdan gelen liflerle anal kanalın arkasında birleşir. Bu kavramı,1934 yılında Milligan ve Morgan tarafından ano-rektal bileşke hizasında sağlam kas kitlesini ifade etmek amacıyla kullanılmıştır. Anorektal halka iç ve dış sfinkterlerin üst bölümlerinden, pubo-rektal kasın arka ve yan bölümlerinden 13

14 oluşur. Halka arkada ve yanda kuvvetli, önde ise kısmen zayıftır. Anüs kas yapısının parmakla muayenesi için parmak rektuma sokulduktan sonra arka yan doğrultuda duvara doğru bastırılarak geri çekilirse, anal verjden 3-4cm yukarıda kuvvetli kas yapısından oluşan ano-rektal halka palpe edilir. Cerrahi girişimlerde ano-rektal halkanın tümüyle kesilmesi hemen daima inkontinansla sonuçlanır. Abse ve fistüllerin tedavisinde ano-rektal halkanın belirlenmesi önemlidir. Girişim sırasında iç ve dış sfinkterlede meydana gelebilecek kısmi kayıplar ciddi kontinans sorunu yaratmaz Rektum ve Anal Kanal Damar Yapısı Arterler: Arteria mezenterika inferiorun uç dalı olan süperior rektal arter (hemoroidal) sigmoid kolon mezosu içinde üst rektuma ulaşır, sağ-sol iki yan dala ayrılarak küçük dallar halinde rektum duvarına girer. Orta Rektal (hemoroidal) Arter: a.iliaka internenın yan dalıdır, 1/3 alt rektum ile anal kanalın üst bölümünü besler.lateral ligaman içinde ilerleyerek rektuma ulaşır. Alt Rektal (hemoroidal) Arter: a.pudendalis internadan çıkar ve iskoirektal fosfayı geçip anal sfinkterlere ulaşır. Orta sacral arter;aort bifurkasyonunun 1cm üzerinden çıkar.terminal dalları anakoksigeal rafeye ve anal kanala ulaşır. Bu arterler arasında geniş kollateral ağları mevcuttur (Şekil 4). 14

15 Şekil 4: Anüs ve rektum arterleri Venler: Vena hemoroidalis süperior vena mezenterika inferior aracılığıyla portal sisteme dökülür. Vena hemoroidalis media ve inferior, v.iliaca interna aracılığıyla sistemik dolaşıma boşalır. Böylelikle anal kanal çevresinde porto-sistemik doğal bir şant ortaya çıkmaktadır (Şekil 5). 15

16 Şekil 5: Anüs ve rektum venleri Rektum ve Anal Kanal Lenfatikleri Lenf kanalları arterleri izlerler. Rektumun 1/3 üst ve 1/3 orta bölümünün lenfi mezenterika inferior lenf bezlerine boşalır. Rektumun 1/3 alt bölümünün lenfi yukarıya doğru mezenterika inferior lenf bezlerine, yana doğru iliaca interna lenf bezlerine boşalır. Anal kanalın linea dentata üzerinde kalan bölümünün lenfi mezenterika inferior ve iliaka interna lenf bezlerine doğru boşalır. Anal kanalın linea dentata 16

17 altında kalan bölümünün lenfi çoğunlukla inguinal lenf bezlerine boşalır. Rektum ve Anal Kanalın İnnervasyonu İnternal sfinkter otonom sinir sistemi ile innerve olur. Sempatik uyarı motor, parasempatik uyarı ise inhibitör etki yapar. Eksternal sfinkterin istemli kasılması, pudendal sinirin alt hemoroidal dalına ve 4. sakral sinirin perianal dalına aittir. Levator aninin istemli kasılması, üstten 4. sakral sinire, alttan ise pudendal sinirin alt hemoroidal dallarına aittir. Perianal cildin duyusal innervasyonu, internal pudendal sinirin inferior hemoroidal dalları ile sağlanır. Perianal cilt ve linea dentatanın altındaki anal kanal bölümünün duyusu, alt hemoroidal sinir tarafından iletilir. Bu bölüm cerrahi işlemlerde son derece duyarlı olduğu için anestezi yeterince sağlanmalıdır. Linea dentata üzerinde kalan anal kanal bölümünde, dokunma ya da pensle tutma sırasında hissedilen künt duyum parasempatik liflerle iletilmektedir. Bu bölgenin duyusal innervasyonu uygulamalar sırasında anestezi gerekmemektedir. L. Pektinea Altı L.Pektinea Üzeri Embriyonik origin Ektoderm Endoderm Epitel Skuamöz Kolumnar Arterler İnferior rektal arter Superior rektal arter Venler İnferior rektal ven ile Superior rektal ven ile sistemik dolaşıma portal dolaşıma Lenfatikler İnguinal nodlara Pelvik ve lomber nodlara 17

18 Sinirler İnferior rektal nerve Otonomik dallar (visseral) (somatik) 18

19 Hemoroidlerin anal kanaldaki vasküler yastıkçılardır. Bu yastıkçılar, sfinkterlerin yaptığı kaba kontinansın yanında anal kanalı su dahi sızmayacak şekilde kapatarak minör kontinansı sağlamakla görevlidirler. Hemoroidler ıkınma esnasında venöz çıkışın engellenmesi ile şişerek, istirahatte dahi kontinansın sağlanmasına yardımcı olurlar (15). Stelzner hızlı şişebilme özelliklerinden dolayı bu yapılara corpus cavernosum recti adını vermiştir (16).Sfinkter basıncı yükselince yastıklar kompresyon etkisinde kalır, sfinkter basıncı alçalınca yastıklar şişer; yani anal sfinkterin gevşediği anlarda bile bu mekanizma bir dereceye kadar kontinans sağlar (10). Özellikler Stelzner ve Staubesand'in yaptıkları anatomik incelemeler sonucu, hemoroidal yastıkçıkların ve pleksüslerin oluşmadığı, arteryal kanla beslenen ve bu sayede şişen, şişme sonucu ise anal kanal girişini su dahi sızmayacak şekilde kapatan süngersi yapılardan oluştukları saptanmıştır (17). Hemoroidler 2-5 cm çapında kanla dolu kavitelerdir ve içlerinde kavernöz tipte görünümlerini sağlayan birçok arteriovenöz anastomoz bulunmaktadır (18). Hemoroidler anal kanalın kraniyal üçte birlik bölümünde bulunurlar. Bu damar ağlarının ven plexusu olmadığı birer sinuzoid olduğu gösterilmiştir (59). Bunu destekleyen bulgular, hemoroidal kanamanın açık kırmızı renk oluşu ve yapılan kan gazı analizleri sonucu parsiyel oksijen basıncının ve saturasyonunun arteryel kandakilere yakın olduğunun saptanmış olmasıdır (19). Bu yapıları besleyen endarterler, a.rectalis superiordan gelip anal kanalın üç yerinden lümene doğru yönelirler. Hemoroidal yastıkçıklar, daha az oranda a.rectalis media ve a.rectalis inferior'dan da kan alırlar. Hemoroidal hastalık erken evrede ilk olarak arterlerin penetre oldukları bu üç bölgede lokalizedir. Bu üç ana yastıkçık, 19

20 litotomi pozisyonunda 3,7 ve 11 hizasında;diz-dirsek pozisyonunda ise sol lateral, sağ posterior konumda yer alırlar. Bazen daha ufak sekonder yastıkçıklar bu ana yastıkçıkların arasında bulunabilirler (10,20,12,21,14). Hemoroidlerin oksijenden zengin kanı iki yöne doğru akar. Kanın bir kısmı bir takım kıvrıntılı venler aracılığı ile kranyale doğru, retrorektal bölgede bulunan ven pleksüslerine akarak v.rectalis superior'a boşalırlar. Bir kısım kan ise, daha uzun bir yol kat ederek m.sfinkter oluşmasında önemli etyolojik bir faktördür (Şekil 6). Şekil 6: Hemoroidlerin anatomik lokalizasyonu Hemoroidal yastıkçıklar m.submucosae ani liflerine yapışıktır. Bu kas, anal kanalın submukoz ve subanodermal tabakasında bulunur. Kontinansın temininde bu 20

21 kasın da büyük önemi vardır. Bu nedenle kas ile hemoroidal yastıkçıklara ortak isim olarak angiomuskuler kapatma mekanizması da denmektedir. Bu vasküler yastıkçıklar, anal kanalın üst yarısındaki normal pozisyon ve lokazisyonlarını kaybetmemeleri için m.submucosae ani lifleri tarafından desteklenmektedir. Bundan başka bu yastıkçıklar m.submucosae ani liflerine yapışıktır. Bu kas, anal kanalın submukoz ve subanodermal tabakasında bulunur. Kontinansın temininde bu kasın da büyük önemi vardır. Bu nedenle kas ile hemoroidal yastikçıklara ortak isim olarak angiomuskuler kapatma mekanizması da denmektedir. Bu vasküler yastıkçıklar, anal kanalın üst yarısındaki normal pozisyon ve lokalizasyonlarını kaybetmemeleri için m.submucosae ani lifleri tarafından desteklenmektedir. Bundan başka bu yastıkçıkları yerinde tutan çeşitli musculo-konnektif oluşumlar mevcuttur. Bunların en önemlisi gerçek bir suspensuar ligament olan Park s ligamentidir. Bu ligament m.submucasae ani, internal sfinkter ve longitudinal adale liflerinden meydana gelmiştir. Prolabe internel hemoroidlerin en önemli nedeni çeşitli etyolojik faktörler nedeni ile Park's ligamentlerinin destrüksiyonu ya da yırtılmasıdır (18,3,22). Fizyopatoloji ve Etyoloji (2) Günümüze kadar hemoroidal hastalığın etyolojisinde çok değişik faktörler öne sürülmüştür. Bunların bazıları gerçekten etyolojik ajan olarak rol oynarken, büyük bir kısmının da hastalığın gelişmesinde hiç bir rolü bulunmamaktadır. Bugün bildiğimiz, hemoroidal hastalığın gelişmesinde 3 önemli faktörün neden olduğudur(3). Bunlar; hemodinamik (vasküler) teori, mekanik teori ve sfinkter faktörüdür. Hemoroidal hastalığın nedeni, internal anal yastıkçıklarından meydana gelen konjesyon ve 21

22 hipertrofidir. Konjesyon meydana geldiğinde, yastıkçıklar ödemli ve kanamaya meyilli bir hal almaktadır. Bu ödem, dokuların gerilmesine ve şişmesine neden olarak sonuçta yastıkçıkta hipertrofi oluşturur. Konjesyon ve hipertrofinin nedeni ise; 1-Defekasyosırasında vasküler yastıkçıklarda boşalma yetersizliği (hemodinamik teori) 2- Anormal derecede mobil yastıkçıklar (mekanik teori) 3- Gergin anal sfinkterdir (Sfinkter faktörü)(10,20,3,11,12). Bu teorileri tek tek inceleyelim. 1-Hemodinamik (vasküler) Teori: Yastıkçıkların defekasyon sırasındaki hızlı boşalımında yetersizlik, hemoroid etyolojisinde öne sürülen, ancak henüz tam olarak kanıtlanmamış bir teoridir. Bugün venöz drenajın anatomik vasküler yollarının, rektum çevresindeki kas tabakalarının içinden olduğu gösterilmiştir. Zor defekasyon, rektal ampullada birikmiş fekal mass, artmış intraabdominal basınç, rektal karsinoma veya defekasyon sırasında yeterince gevşemeyen internal sfinkter nedeniyle buvenler üzerinde venöz dönüşü engelleyerek bir basınç meydana gelmektedir. Bu vasküler stazın, internal hemoroidlere doğru venöz back-flow'u arttırdığı ve hemoroidal hastalığa neden olduğu söylenmektedir. Fakat normal insanlarda da hemoroidlerin dolma ya da boşalma hızları farklılık göstermektedir. Gebelik, pelvik tümör, asit gibi intraabdominal basıncı arttıran nedenler de hemoroidal hastalık gelişimine predispoze faktörlerdir. Hemoroidal hastalık ile portal hipertansiyon arasında direkt bir ilişki bulunmamaktadır. Artmış portal basınç durumunda süperior ve orta hemoroidal arterler arasında şant oluşacak ve rektal varisler meydana çıkacaktır. Bunlar alt rektumda lokalizedir ve kanamaları venöz şeklindedir. Rektal varis kanamaları hemoroid kanaması ile karışabilir, ancak kesinlikle hemoroide bağlı değildir. 22

23 2- Mekanik Teori:İnternal hemoroidler, kollagen bağ dokusu lifleri ve musculofibro-elastik doku ile desteklenmiş ve sarılmışlardır. Bu dokunun en bilinen elemanları Park's ligamanı (Pecten band) ve muscularis submukozadır. Defekasyon sırasında internal sfinkter gevşer, vasküler yastıkçıklar ve Pars's ligamanı dışarıya doğru bir rotasyon hareketi yapar. Hemoroidal hastalıkta problem, bu doğal rotasyon hareketi ve dokuların eski haline dönmesindeki bozukluktan kaynaklanmaktadır. Bunu yaş, endokrin, kabızlık, uzun süre ıkınma gibi faktörler kolaylaştırmaktadır. Rektal mukozada bulunan elastik doku yeni doğanda kalınken, yaş ilerledikçe incelmekte, hasta grubunda ise tamamen kaybolmaktadır. Bu degenerasyon hayatın yaklaşık 3.dekadında başlamaktadır. Bağ dokusunun zayıflamasında, günlük ıkınma travmasının ve fekal modelinin sürükleyici etkisininde rolü vardır. Bağ dokusunun gevşemesi, ilk önceleri intrarektal basınç artışıyla birlikte hareket eden ileri derece mobil hemoroidleri ortaya çıkarır. Daha sonraları, suspensuar ve Park's ligamanının yırtılması ile sürekli prolabe hemoroidleri oluşur. Kısacası, hemoroidal hastalık aslında normal yapılar olan anal yastıkcıklann yuvalarından oynamasına bağlıdır (Şekil 7). 23

24 Şekil 7: Hemoroidlerin patofizyolojisi 3- Sfinkter Faktörü: Bazılarına göre hemoroidal hastalıkta yüksek anal basınç, ortada bir özelliktir ve çok kez internal anal sfinkterin aktivitesinin artışına bağlıdır. Başka bir hipotezdef anal yastıkçıklann kendi basınçlarının, hemoroidal hastalarda yüksek anal basıncın neden olduğunu ileri sürülmektedir. Anal sfinkter basıncı daha yüksek bulunmuştur. External anal sfinkterden alınan biopsilerde ise, hemoroidli hastalarda daha hızlı ve çok çalışan tip 1 lifleri daha fazla bulunmuştur(23). Hancock'un yaptığı 5 yıl takip içeren çalışmada ise, manuel dilatasyon veya internal sfinkterominin anal semptomları geçirdiği ve istirahat basıncını düşürdüğü gösterilmiştir (24). Şu ana kadar gördüğümüz teorilere dayanarak, hemoroidal hastalık patofizyolojisinin tek bir homojen prosese bağlamak mümkün değildir. Buna dayanılarak hastalar iki farklı gruba bölünmüştür. Birincisi hasta grubu, tüm hastalardan yarısından azını oluşturan, yüksek anal basınçlı hasta grubudur. Bunlar prolabe hemoroidleri olmayan, şikayetleri kanama ve rahatsızlık hissi olan daha çok erkek hastalardır. Bu grupta klinik olarak gergin anal kanal gösterebilir. Diğer grubun ise, anal basınçları kontrol grubuna göre daha düşüktür. Çoğu multipar bayan olan hastaların şikayetleri, prolapsustur ve gevşek anal kanal mevcuttur. Hastalarda yapılan eksternal anal sfinkter EMG çalışmalarında kontrol grubuna göre daha fazla kas aktivitesi ve spontan uyarılma aktiviteleri saptanmıştır. Bu teorilerin yanında, hemoroidal hastalık gelişmesini tetikleyen ve etyolojik ajan olarak gösterilen bir çok faktör de mevcuttur. Bunlar, semptomların intermitant olmasına ve aynı derecedeki hemoroidal hasalarda aynı kliniğin görülmesine neden olmaktadır. Bu etkenleri heredite, yaş, seks, coğrafik dağılım, şişmanlık, defekasyon 24

25 alışkanlıkları, anatomik anormallik, intestinal fonksiyon değişiklikleri, rektumun boşalmasında güçlük, gebelik, lokal suppozituar veya lavmanlar, mensturasyon, sedanter yaşam biçimi, beslenme alışkanlıkları ve baharatlar olarak sayabiliriz. Heredite'nin kesin predispozan faktör olduğuna dair kanıtlar elimizde mevcut değildir. Ancak aynı beslenme ve defakasyon alışkanlıkları nedeniyle, hemoroidal hastalık aynı aile bireyleri arasında sık görülmektedir. Rektumda kronik bir boşalma kusuru, en önemli predispozan faktördür. Hemoroidal hastalığı olanların anamnezleri incelendiğinde, bunların büyük çoğunluğunda kabızlık ve daha ender olarak ishalin söz konusu olduğu anlaşılmaktadır. Hastaların bir kısmında ilave olarak, kronik laksatif kullanımı da söz konusudur. Hemoroidal hastalık bir meslek hastalığı olarakta kabul edilmemelidir. Çünkü hiçbir postür, hastalığın oluşumunu kolaylaştırmamaktadır. Hatalı dışkılama alışkanlığıda çok önemli bir faktördür. Çeşitli nedenlerle dışkılama refleksini baskılayan, daha sonra ise kuvvetli ıkınma ile dışkılamaya çalışanlarda hemoroidal hastalık sık olarak gelişir. Patogenez Hemoroidal hastalık morfolojik olarak 3 evrede incelenir. Her evreye ait histolojik ve patofizyolojik bulgular değişiktir. Yukarıda belirtilen hangi etyopatogenetik nedene bağlı olursa olsun, hastalık başladıktan sonra seyri hep aynıdır (25,26). I.Evre: Linea dentatanın kranialinde bir veya birkaç pake görülür. Pakeleri örten mukoza koyu kırmızı renk almıştır. Histolojik olarak hemoroidal yastıkçıklarda, 25

26 ileri derecede genişlemiş ve hemen mukoza altında bulunan damarlar görülür. Bu damar yapılarının üzerini, sadece muskolaris mukoza, mukozanın kendisi örtmektedir. Bazı bölgelerde de damar yapıları, direkt olarak anal mukozanın silindirik epiteli altında bulunur. Korpus kavernosum rekti damarları arasında, m.canalis ani lifleri bulunur. Hastalığın bu evresinde bile bu kasta kısmen hipertrofi görmek mümkündür. Anal kanal komplians ölçümleri henüz normal değerdedir. II.Evre: Hemoroidal yastıkçıkların hipertrofisi daha da artmıştır. Genişlemiş olan damarlar, kısmen anodermin altında bulunur. M.canalis ani hipertrofisi daha belirginleşmiştir. Ancak bu evrede kas liflerinin bir kısmının rüptürü olduğu da görülür. Transsfinkterik venöz drenaj sürekli olarak bloke haldedir. Anal kanal kompliansı belirgin düzeyde kısıtlanmıştır. Bunun sebebi hipertrofik m.canalis ani nedeniyle, internal anal sfinkter tonusunun artmış olmasıdır. İntemal sfinkter artık gevşeme yeteneğini yitirmiştir. III. Evre: İleri derecede genişlemiş damar yumakları, dönüşümsüz biçimde anal kanalın içine prolabe olmuştur. Bu prolapsus, m.canalis ani liflerinin kopmasına bağlıdır. Anjiomusküler kontinans mekanizması tamamen bozulmuştur. Histolojik olarak 3. evre hemoroidal pakelerde, anal kanal yapısının tamamen bozulduğu 26

27 görülür. Dilate damar yumakları arasında kısmen fibroze olmuş m.canalis ani parçacıkları bulunur. Bu evrede hemoroidal yastıkçıkların venöz drenajının her iki yöne doğru kısıtlanmış olduğu saptanmıştır. Kolon, rektum ve anüsün fizyolojik işlevlerini tam olarak yapabilmesi için günlük dışkı miktarının yeterli ve yumuşak kıvamda olması gerekir. Daha büyük bir dışkı hacmi sadece sigmoid kolonda değil, tüm kolonda intraluminar basıncı azaltmaktadır. Rektuma yerleştirilmiş bir balonun basıncı arttırıldıkça intraluminar basınç azaltmaktadır. Bu fenomen rektum çeperinin viskoelastik özelliği ile açıklanmaktadır. Ampulla rektinin gerilmesi ile, anal kanalın üst bölümü relakse olmaktadır. Ancak relaksasyon derecesi, bireyler arasında fark göstermektedir. Her insanda ampulla rekti içindeki 50 ml'lik bir hacim, anal kanalın üst bölümünün gevşemesine engel olan refleks ortadan kaldırılabilir. Ampulla rektinin 10 ml'lik bir hacimle uyarılması, internal sfinkterin gevşemesine ve external sfinkterin kasılmasına yol açmaktadır. Ancak rektumun daha büyük bir basınç altında kalması sonucu dış sfinkterde gevşer. Posadan fakir beslenmede mevcut olan düşük dışkı hacmi sonucu, dış sfinkterde histolojik olarak saptanabilen bir hiperplazi gelişmektedir. Bu şekilde rektumda peş peşe sıkça gelen uyarılar, refleks yoldan dış sfinkter kontraksiyonuna yol açmaktadır, bu da hemoroidlerin ortaya çıkmasına neden olur. Anal kanalda bir bolüs mevcut olduğunda sfinkter sisteminin istirahat tonusu, kısmen dış sfinkter tarafından sağlanmaktadır. Büyümüş iç hemoroidler de böyle bir bolüs vazifesini görebilirler. Klasifikasyon (10,2,27,18,3,28,12,16) Anatomik ve klinik farklılıklardan dolayı hemoroidal yapılar iki ayrı tipe ayrılmıştır; external ve internal. 27

28 External Hemoroidler: Anal kanalın 1/3 distalinde (dentateline'ın altında) yer alırlar, anoderm ya da cilt ile örtülüdürler. Somatik sinirlerle innerve olduklarından dokunma, ısı, gerilme ve ağrıya duyarlıdırlar. Orta ve inferior rektal venler internal iliak vene drene olurlar. Semptomlar, genelde tromboze olduğunda ortaya çıkar. Ödem ve doku gerilmesine bağlı şiddetli ağrı görülür. Eksizyon şeklinde trombektomi yapılmalıdır. İnternal Hemoroidler Linea dentatanın proximalinde mukoza ile örtülü şekilde yer alırlar. Süperior rektal ven aracılığıyla inferior mesenterik vene drene olurlar. Somatik innervasyonları bulunmadığından dokunma, ısı, gerilme gibi etkilere duyarlı değildirler. Ancak bunun için dentatanın minimum 1,5cm üzerine çıkılması gerekmektedir. Büyüklük ve kliniklerine göre 4 gruba ayrılırlar (Şekil 12). Grade 1 hemoroid Grade 2 hemoroid 28

29 Grade 3 hemoroid Grade 4 hemoroid 1. Derece: Büyümüşlerdir, fakat ıkınma sırasında linea dentatanın altına inmezler. Prolabe olmazlar, ancak protüze olabilirler. Anal kanalda normal yerlerindedirler. Anaskopla görebiliriz. Genelde tek semptomlu kanamadır, daha az sıklıkla diskomfort yapabilirler. 2. Derece: Ikınma veya defekasyon sırasında anal verjden görünecek şekilde prolabe olurlar, efor bitiminde ise kendiliğinden redükte olurlar. Kanama akıntı, kaşıntı ve diskomfort yapabilirler. 3.Derece: İlk önceleri defekasyon sırasında daha sonraları ise herhangi bir efor sırasında prolabe olurlar ve manuel olarak içeri redükte etmedikçe dışarıda kalırlar. İçeri ittikten sonra bir daha ki efora kadar yerlerinde kalırlar. Akıntı, çamaşırda kirlenme, kaşıntı ve kanama yapabilirler. 4.Derece: Büyük ve şiş olan hemoroid pakesi sürekli dışarıdadır, itilse de içeriye girmez, çok kez iltihaplı, nekrotik ve çok ağrılıdır. Buna hemoroidal hastalıkta denir. Prolabe hemoroidlerde sfinkter tonusunun artması, ağrı söz konusudur. Genelliklede defekasyon çok ıkınma ile başlar; ödem tromboz ve hemoroid kitlesinin nekrozuna yol açar. Semptomlar (2,8,20,29) 29

30 Hemoroidal hastalık, erkeklerde kadınlara nazaran daha sık görülür. Yaşa göre dağılım incelendiğinde; 30 yaştan sonra hastalığın belirgin derecede arttığı ortaya çıkmaktadır. 50 yaşından sonra hastalıkta azalma görülür. Ancak bu gözlem sadece erkekler için geçerlidir. Kadınlarda tüm yaşlarda hastalanma riski sabit kalmaktadır(10,20). Hemoroid hastaları değişik semptomlarla karşımıza çıkabilmektedir. Bunlar; kanama, anal bölgede şişlik, ağrı, rahatsızlık hissi, akıntı, hijyen problemleri ve kaşıntı. Genç hastalar, dar anal kanal nedeniyle, ağrı ve anal basınç hissinden yakınırken, yaşlı hastalar daha çok prolapsus yakınması dile getirmektedirler(20). Kanama: Yetişkin populasyonun yaklaşık %10'unda minimal rektal kanama görülmektedir. Bununda %70-80'i hemoroidal hastalığa bağlıdır. Kanama en sık ve en erken görülen semptomdur. Bu kan, genelde defekasyon sırasında tuvalet kağıdına sürülür ya da kansız sert bir dışkılama sonrası dışkının üzerine bulaşmış şekildedir. Genelde defekasyon harici kanama pek görülmez. Ancak ileri evre hastalıkta prolapsusa bağlı kanla karışık mukuslu akıntı meydana gelebilir. Rektal kanamalı hastalarda, hemoroid pakeleri görünse dahi kanama odağını saptayıcı ileri tetkiklerin yapılması zorunludur. Ağrı: Komplike olmamış hemoroidler genellikle ağrısızdır. Ciddi ağrının varlığı, başka hastalıkları veya komplikasyonları akla getirmektedir. Ağrılı internal hemoroidler; tromboze external hemoroid, fissür, tromboze hemoroidal prolapsus veya bir internal tromboz ile ilişkilidir. Prolapsus ve Meme: Anal kanaldan dışarıya bir kitlenin prolapsusu ve kendiliğinden ya da el ile redüksiyonu hemoroidal hastalık için karakteristiktir. Bunların, hipertrofiye anal papilla ve aşağı rektal poliplerden ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Akıntı ve Kaşıntı: Anüsten gelen mükoz ve bazen kanlı akıntının kaynağı, 30

31 internal hemoroidleri çevreleyen mükoz membranlardır. Bu, çamaşırların kirlenmesine ve cildin masere olmasına neden olabilir. Dışkıda bulunan bazı bakterilerin yaptığı bir ferment nedeniyle kaşıntı oluştuğu söylenmektedir(10,20,18,3). Tanı İnspeksiyon: Muayene pozisyonu doktorun alışkanlığı ve hastanın yaşına göre değişebilir. Sol lateral pozisyon, hasta için daha konforludur ve yaşlı hastalarda uygulanması daha kolaydır. Ancak rektum üst bölümü ve rektosigmoid açı muayenesi daha zor olur. Diz-dirsek pozisyonu, rektum muayenesi için ideal pozisyondur. Yine de, rektal prolapsuslu hastalarda squat pozisyonunda muayene gereklidir(3,18). Muayene sırasında anüsteki dermatolojik lezyonlar, fissürler, ülserler ve şişlikler hemoroidlerden ayırt edilmelidir. İnspeksiyon, hem dinlenme hem de ıkınma sırasında yapılmalıdır. Hemoroidal hastalık tanısında, en dikkatli yapılması gereken basamaktır. Tanı %90 inpeksiyonla konulabilir. Hemoroidle en çok karışan lezyonlar rektal prolapsus, hipertrofik anal papilla, rektal polipler, mukozal prolapsus, kondiloma ve lipomlar olabilirler. Palpasyon: Palpasyonla ilk önce anorektal bölgede ağrılı nokta olup olmadığı aranmalıdır. Tromboze hemoroidal pake, anal fissür, kızarıklık ve endürasyon durumunda abse, kitle durumunda anal karsinoma ya da soliter rektal ülser tanısı palpasyonla konabilir. Proktoskopi: Proktoskopi ile anorektal junction, anal kanal üst bölüm mukozasını, internal hemoroidal pleksusu, linea dentata, anal valv ve papillaları, distal mukoza ve anodermi görmemiz mümkündür. İntemal vasküler yastıkçıkların ve onlardan meydana gelen kanamaların gösterilmesinde ideal yöntemdir. Sigmoidoskopi: Tüm rektum ve sigmoid patolojilerini gösterir. Rektosigmoid açı, anal verjden cm proksimaldedir. Genelde kadın olan 31

32 hastaların %33'ünde, bu açıyı geçmek mümkün olmaz. Bilhassa dışkıyla karışık rektal kanamalarda internal hemoroidler görülse dahi uygulanması gereken yöntemdir. İnflamatuar barsak hastalıkları, rektal polip, soliter rektal ülser, karsinoma tanıları konulabilir. Gerektiği taktirde kolonoskopi ve baryumlu grafi çalışmaları yapılmalıdır. Anal basınç ölçümü, hemoroidal hastalıkta tedavi yöntemini belirleyen tanı aracıdır. Yüksek anal basınçlı hastalarda dilatasyon tedavisi yüksek oranda başarılı olurken, infeksiyon ya da lastik bant yöntemi diskomfort ve ağrıya neden olur. Son zamanlarda dilatasyon tedavisi yerine lateral internal sfinkterotomi tercih edilmektedir(3,18). Tedavi (1,2,3,10,16,27,29) Hemoroidal hastalığın tedavisinde, elimizde çok geniş bir tedavi yelpazesi mevcuttur. Bu yelpazeden hangi tedavi modelini ve seçeneğini kullanacağımız ise, semptomların tipi ve ciddiyetine, prolapsusun derecesine, cerrahın deneyimine ve elimizdeki ekipmana bağlıdır. İnvazif yöntemler ise genel olarak 3 prensibe dayanmaktadır. 1. Fiksasyon yöntemiyle prolapsusun önlenmesi (Skleroterapi, lastik, bant, fotokoagülasyon gibi). Bu yöntem mukozal ve submukozal yastıkçıkların, submukozal fibrozis ve tam kat ülserasyon oluşturarak, alttaki adele tabakasına fiksasyonu sağlamaktır. 2. Gerilerek ya da kesilerek internal sfinkterin venöz dönüşümü engellemesinin önlenmesi. 3. Genişlemiş internal yastıkçıkların çıkarılması. Bu tedavi yöntemleri: 1. Medikal Tedavi 1.1.Dışkılama alışkanlığının değiştirilmesi ve diyetin düzenlenmesi 32

33 1.2.Vasotopik ajanlar 1.3.Topikal uygulamalar 2. Non-operatif yöntemler 2.1.Anal dilatasyon 2.2.Skleroterapi 2.3.İnfrared fotokoagülasyon 2.4.Kriyoterapi 2.5.Lastik bant ligasyon 2.6.Laser vaporizasyon 2.7.Laser eksizyon 2.8.Bipolar diatermi 2.9. Galvanik jeneratör ve probe 3. Oparatif yöntemler 3.1.Hemoroidektomi 3.2.İnternal sfinkterotomi 1.1. Dışkılama ve Diyetin Değiştirilmesi Konservatif tedavinin ana kuralı hastaların yumuşak kıvamda, bol dışkı yapmalarının sağlanmasıdır. Bunun için sadece minör semptomları olan, kaşıntı veya zaman zaman tuvalet kağıdına bulaşan kanama şikayeti ile bize başvuran hastaya yapacağımız en iyi tedavi şekli, diyet ve hijyen alışkanlıklarını değiştirmektir. Hastaların anamnezi alınırken mutlaka defekasyon alışkanlıkları iyice araştırılmalıdır. Tuvalette fazla ıkınma ihtiyacı ortadan kaldırılmalı, sabahları ilk defekasyon ihmal edilmemelidir. Kronik diare, kabızlık sorunu düzeltilmelidir. Yumuşak ve bol dışkıyı sağlamak için posadan zengin ve hacimleştirici beslenme 33

34 çok önemlidir. En ucuz ve en iyi ilaç kepektir. Yani yüksek fibrilli yiyecekler. Bu önlemlerle çok kez birinci ve ikinci derece hemoroid sorunu çözümlenir. Etkili olduğu hasta grubu, sfinkter basıncının yüksek olduğu kişilerdir. Nüks proflaksisinde, kabızlık mevcut olduğundan veya kabızlık olmasa bile dışkılama esnasında kuvvetli ıkınanlarda ve küçük dışkı hacimleri olanlarda mutlaka posalı diyet önerilmelidir Vasotopik Ajanlar Geniş tanıtımların sonucunda vasotopik ilaçların oral şekli tüm dünyada kullanılmaya başlanmıştır. Ancak bu konuda elimizde çok az objektif çalışma mevcuttur. Bu ilaçların savunucuları sadece hemoroidal hastalıkta değil, alt esktremitenin venöz hastalıkları ve ödemlerinde de başarılı sonuçlar aldıklarını belirtmektedirler. Bu preparatlardan en çok kullanılan flavonoid devrivelerinin (Daflon vb.), dokuda kapiller frajiliteyi azaltarak ve anti-inflamatuar etki göstererek bilhassa akut hemoroidal atağın semptomatik tedavisinde ve akut atak nükslerinin önlenmesinde etkili olduğu söylenmektedir. Son yıllarda bu ilacın etkinliğini gösteren prospektif geniş seriler mevcuttur Topikal Uygulamalar Hemoroid hastalarının çok az bir kısmı bir proktolog ya da bu konuda uzman bir doktor tarafından tedavi edilmekte, genelde kendi kendilerini bu topikal ajanlarla tedavi etmeye çalışmaktadırlar. Bu nedenle hemoroidal hastalık için büyük bir ilaç endüstrisi kurulmuştur. Merhemler, kremler, fitiller, lavmanlar, köpükler v.s. Bu 34

35 ilaçlardan antiseptik ya da antibiyotikleri kullanmanın rasyonel olmadığı söylenebilir. Topikal anestezikler, cilt hipersensitivitesini ortadan kaldırmak için kullanılabilir. Topikal steroidlerin ise lokal antinflamatuar etkilerinden yararlanılmak istenmiş, ancak anestezik maddelere ve sıvı parafine üstünlüğü gösterilememiştir. Bu hastalarda sıcak su banyolarının anal kanala uygulanması ile anal kanal basıncının düşürüldüğü ve semptomatik rahatlama sağladığı düşünülmektedir Anal Dilatasyon 1968 yılında Lord tarafından hemoroid tedavisinde yeniden gündeme gelen bu eski tedavi şekli, genel anestezi gerekmesi nedeniyle non-operatif yöntemler arasında en zor uygulanandır. Hastaya genel anestezi uygulandıktan sonda anal kanal yavaş yavaş sonunda altı parmak girecek şekilde genişletilir ve on dakika içeride bekletilir. Postoperatif dönemde sabah ve akşam bir ay boyunca plastik anal dilatatör uygulaması önerilir. Bu yöntemle %30'u mükemmel olmak üzere %72 iyileşme sağlandığı bildirilmiştir. Ancak anal basınç ölçümleri yüksek olan hastalarda daha etkili bir tedavi şeklidir (26). Komplikasyonları inkontinans, hematom ve nükstür Skleroterapi İngiltere'de çok popüler bir tedavi yöntemi olmasına karşın, ABD'de seyrek uygulanmaktadır. Skleroterapi, ilk olarak 1871'de İllinois'li bir şarlatan tarafından ortaya atılmıştır. Edmund Andrevvs, 1789'da kargaşaya son vererek skleroterapinin prensiplerini belirlemiş ve iyi uygulandığında yararlı olacağını göstermiştir. 35

36 Skleroterapi sanıldığı gibi hemoroidal yastıkçıkların içindeki venlere intravenöz enjekte edilerek, onları tromboze etmek ilkesine dayanmaz. Etkisini enjekte edilen solüsyonun yaptığı şiddetli inflamatuar yanıta bağlı olarak, pakenin alttaki adale tabakasına fiksasyonu ile gösterir. Enjeksiyon için Gabriel iğnesi ve enjektörü kullanılır. Solüsyonlar İngiltere'de sık kullanılan badem yağı %5 fenol karışımı, Amerika'da kullanılan %62.4'lük. Quinine-üreç veya sodyum morrhuate solüsyonlarıdır. Uygulamada 2-5mm'lik fenol solüsyon, Gabriel iğnesi ile hemoroidal pleksusun en üst seviyasine yani tabanına submukozal planda yaklaşık 1cm derinliğe enjekte edilir. Enjeksiyondan önce mutlaka şırınga aspire edilmelidir. Tek seansta her 3 yastıkçığa enjeksiyon yapılabilmektedir. Dış hemoroidlerde skleroterapi çok ağrılı ve yararsızdır. Skleroterapi birinci ve ikinci derece iç hemoroidlerde, cerrahiden sonraki nükslerde endikedir. Anal fissür, inflamatuar barsak hastalığı, lenfoma, lösemi, portal hipertansiyon ve büyük prolabe hemoroidlerde yapılması kontrendikedir. Çok derin yüzeysel enjeksiyonlardan kaçınmak gerekir. Saat 11 hizasına yapılan derin uygulamalarda prostatit gelişebilir. Nekroz, kanama, postop, ağrı, diskomfort, enjeksiyon, eksternal hemoroidal tromboz görülebilir. Nüks oranı yüksek olduğundan, çoğu kez enjeksiyonların tekrarlanması gerekir. Greca'nın 43 vakalık serisinde 1 yıllık takipte %47 semptomatik iyileşme verilirken, bu sayı Gartell'de (109 vaka) %16.6, Sim'de (24 vaka) %33.3, Walker'da %42.9 olarak verilmiştir. (24,30,31) İnfrared Fotokoagülasyon İnternal hemoroidlerin tedavisinde non-operatif en yeni metoddur. İnfrared fotokoagülasyon, 1977'de Nath tarafından bulunmuş ve 1979'da Neiger tarafından hemoroid tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiştir.genelde 1.5sn'de bir pulse 36

37 eden, doku ısısını 100 dereceye kadar çıkaran, 3mm çap ve derinlikteki bir alanı koagüle eden şekli kullanılmaktadır. Uygulamadan yaklaşık gün sonra, ölü doku ülseratif granülasyon dokusu şeklinde kendini göstermekte ve ülser alanı yaklaşık 4 hafta içinde tekrar reepitelize olmaktadır. Fotokoagülatörün ucu hemoroid tabanı üzerindeki mukozaya bastırılarak temas ettirilir. Aletin tetiği çekildiğinde, otomatik olarak ayarlanabilen bir süre için, infraruj ışınlar dokuya tatbik edilir. Genelde 3 defa olmak üzere aynı hemoroid pakesine multipl uygulamalar yapılabilir. Bu yöntem kızılötesi ışınlarla hemoroid pakelerinde minör dokusu harabiyeti ve fiksasyon sağlanması yöntemidir. Komplikasyonları genelde önemsizdir. Fotokoagülasyon diğer yöntemlere nazaran daha ağrısızdır. Aynı seansta üç hemoroid pakesi de tedavi edilebilir. Ancak uygulama sayısı arttıkça, ağrının fazla olduğu bildirilmiştir. Doku destrüksiyonu daha az olduğundan sekonder kanamalar, krioterapi ve lastik bant göre daha azdır. Fakat hospilatize edilmeyi gerektirecek kanamalarda bildirilmiştir. Bu yönteme ait uzun dönem sonuçları elimizde henüz yoktur. Templeton'ın çalışmasında (66 hasta) %58.6 düzelme, %4.5 ağrı ve %1.5 kanama rakamları verilmiştir (32). Ambeose'un çalışmasında (141 hasta) %33.6 düzelme, %13.5 ek tedavi gereksinimi, %1.4 kanama, %0 ağrı bildirilmiştir (9). Walker, 100 hastalık serisinde %39.5 iyileşme, %23.3 ek tedavi gereksinimi, %8 ağrı ve %21 kanama olduğunu söylemiştir (19) Kriyoterapi Majör doku harabiyeti ve fiksasyonu yapan bu yöntem, ilk olarak 1969 yılında Detrano, Goligher ve Kaufmann tarafından tanımlanmıştır. Tanımlandığı yıllarda fazla ilgi gördüyse de bugün lokal ağrı, yavaş iyileşme, maliyet ve nüks gibi nedenlerle popülaritesini kaybetmiş ve çok az merkezde kullanılmaktadır. Bu yöntemin prensibi 37

38 dokuların dondurularak ve intrasellüler su kristalleri oluşturarak, hücre zarlarının tahrip edilmesi ve öldürülmesidir. Dokular 20 derecede donmakta ve 22 derecede ise kalıcı destrüksiyonu meydana gelmektedir. Vaporizasyon için -90 dereceye soğutan sıvı nitröz ya da -196 dereceye soğutan sıvı azot kullanılmaktadır. Uygulama, anestezi, barsak hazırlığı veya antibiyotik proflaksisi gerektirmektedir. Proktoskobun içinden geçirilen Spembly ya da Keymer Probu, hemoroid pakesi üzerine laterale doğru yaslanarak dondurma uygulanır. 2-3 dakikalık bir uygulama 6-7mm'lik bir bölgeyi dondurur, ancak 5-10 dakika sonra aynı pakeye işlem tekrarlanmalıdır. Dondurma işlemi sırasında doku beyaz bir renk alır, ancak 2-3 dakika sonra normal doku şekline geri döner. 15 dakika içinde dokuda ödem ve vaskülaritede azalma başlar, 6 saatte mikroskopik olarak dokular arasındaki fark gözlenebilir; 24 saat sonra ise nekrotik doku ortaya çıkar. Yöntem hiçbir zaman tüm anal kanal çevresine uygulanmamalıdır. Aksi takdirde stenoz gelişebilir Lastik Bant Ligasyonu İnternal hemoroid pakesinin tabanının bağlanarak, pakenin nekrozu ve düşmesine dayanan, orta derecede doku fiksasyonu sağlayan, birinci, ikinci ve minör üçüncü derece hemoroidlere rahatlıkla uygulanabilir bir yöntemdir. İlk olarak 1954 yılında San Francisco'da Blaisdell tarafından geliştirilen bir alet yardımıyla, hemoroid pakelerinin tabanının ipek sütür ile bağlanması şeklinde uygulanmış; 1963 yılında ise Detroit'te James Barron'un modifiye ettiği bir alet ile günümüze kadar gelen, hemoroid pakelerine güçlü lastik bantların aplikasyonu yöntemi kullanılmaya başlanmıştır. 38