KRONİK ANAL FİSSÜR TEDAVİSİNDE LATERAL İNTERNAL SFİNKTEROTOMİ VE TOPİKAL DİLTİAZEMİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ KLİNİK VEKİL ŞEFİ: PROF. DR. MUSTAFA GÜLMEN KRONİK ANAL FİSSÜR TEDAVİSİNDE LATERAL İNTERNAL SFİNKTEROTOMİ VE TOPİKAL DİLTİAZEMİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Burak DEMİRCA İSTANBUL,

2 TEŞEKKÜR, Uzmanlık eğitimim süresince hekimlik sanatının bilgi ve inceliklerini öğrendiğim değerli hocalarım Op. Dr. Ergin Olcay, Prof. Dr. Mustafa Gülmen ve Op. Dr. Selahattin Vural a, tecrübelerinden yararlandığım birikimlerini daima bizimle paylaşan servisimiz uzmanları Op. Dr. Turgay Erginel, Op. Dr. Erhan Tunçay, Op. Dr. Hakan Acar, Op. Dr. Gülay Dalkılıç, Op. Dr. Cengiz Menteş, Op. Dr. F. Cem Gezen e ve çocuk cerrahisi uzmanımız Op. Dr. Mustafa Candan, göğüs cerrahisi uzmanımız Op. Dr. İrfan Sancaklı ya en içten şükranlarımı sunarım. Cerrahi eğitimim süresince birlikte çalışmaktan zevk aldığım, sevgi, saygı ve anlayışın hakim olduğu bir ortamın oluşmasını sağlayan değerli arkadaşlarım Op. Dr. Barış Tüzün, Op. Dr. Murat Karakoç, Op. Dr. Murat Çalıkapan, Dr. Feyyaz Onuray, Dr. Canan Erdem, Dr. Mehmet Karabulut, Dr. Engin Baştürk, Dr. Ali Alıcı ve Dr. Tolgay Akın a teşşekkür ederim. Birlikte çalıştığımız, daima bana karşı sabırlı ve höşgörülü davranan ve hiçbir konuda desteğini esirgemeyen Op. Dr. Nimet Süslü ye en içten teşekkürlerimi sunarım. Hayatımın her anında desteğini yanımda hissettiğim aileme minnetlerimi iletmeyi bir borç bilirim. Dr. Burak Demirca 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER Anal Kanalın anatomisi 2 Anal Kanal fizyopatolojisi 6 Anal Fissürde Etiyoloji ve Patogenez 7 Anal Fissürde Klinik Bulgular 10 Anal fissürde Tanı 11 Anal Fissürde Ayırıcı Tanı 12 Anal Fissürde Tedavi 12 MATERYAL VE METOD 19 BULGULAR 22 TARTIŞMA 27 SONUÇ 33 KAYNAKLAR 34 3

4 GİRİŞ VE AMAÇ Anal fissür, anal bölgenin en sık görülen patolojilerinden olup, anal verge ile linea dentata arasındaki skuamöz epitel ile döşeli anal kanalda dikey doğrultuda çatlak, yırtık şeklinde bir ülserdir. Anal fissüre her yaşta rastlanabilirse de en sık genç ve orta yaşlarda görülür. Cinsiyet dağılımı açısından önemli bir fark yoktur (1,2). Anal fissür tanısı konduktan sonra topikal medikal uygulamalardan cerrahi sfinkterotomiye kadar uzanan birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır. Fissür tedavisinde amaç, anal sfinkterdeki spazmı azaltmak veya ortadan kaldırmaktır. Anal fissür tedavi edilmezse ilerleyen zamanlarda fissüre ait komplikasyonlar ortaya çıkabilir, bu da hastanın yaşam kalitesini düşürür (2,3). Birçok çalışmada anal fissürün iskemik orijinli olduğu, cerrahi veya kimyasal olarak anal sfinkter basıncının düşürülmesi ile anal fissürün iyileşeceği iddia edilmiştir. Anal fissürde cerrahi tedavi yöntemlerinin birtakım komplikasyonlarla sonuçlanması nedeniyle daha az invaziv yöntemleri araştırmaya yönelik çalışmalar giderek artmıştır. Literatürde kimyasal sfinkterotomi ile anal sfinkter basıncının düşürüldüğü kanıtlanmış ve pek çok çalışmada değişik ajanlar kullanılmıştır. Kimyasal sfinkterotomide topikal gliseril trinitrat (GTN), nifedipin ya da diltiazem gibi kalsiyum kanal bloklerleri, botilinum toksini gibi ajanlar denenmiştir. Topikal GTN nin, fissürü iyileştirmesine rağmen önemli yan etkisinden dolayı kullanımı kolay olmamıştır. Oral nifedipin ve oral diltiazem GTN ye alternatif olarak sunuldu, ancak bunların da önemli yan etkileri oldu. Son dönemlerde topikal diltiazemin anal fissürü iyileştirmede etkili olduğu ve yan etkisinin minimal olduğunu ileri süren birtakım çalışmalar yapılmıştır (4-9). Bu çalışmada kronik anal fissür tedavisinde lateral internal sfinkterotomi ve topikal diltiazem pomad uygulanarak, her iki tedavi yöntemi fissürün iyileşmesi ve komplikasyon gelişimi açısından değerlendirilmiştir. 4

5 GENEL BİLGİLER ANAL KANALIN ANATOMİSİ Anal kanal, gastrointestinal traktusun son kısmı olup 3-5 cm uzunluğundadır. Rektumun levator kasını delerek geçtiği noktadan (puborektal halka) başlayıp anüsün ağzında sonlanır. Normalde tonik bir kasılma içinde olup devamlı kollaps durumundadır. Anal kanal ve çevresi abse, hemoroid, fistül, fissür gibi sık rastlanan bazı hastalıkları barındırabilir. O nedenle anal kanalın ve etrafını saran kas yapılarının anatomisi iyi bilinmelidir (3,10). Arkasında koksiksle bağ, yağ ve fibromuskuler doku ile ilişkidedir. Her iki yanında inferior hemoroidal damarları, lenfatikleri ve sinirleri içeren yağ dokusundan oluşan iskiyorektal fossalar bulunur. Önde erkeklerde ürogenital diyafragmanın arka kenarıyla komşudur ki, bu bölge membranöz üretrayı içerir. Kadınlarda ise önde vajina ile komşuluk gösterir (3,10,11). Anal kanal tanımlamalarında anatomik ve cerrahi anal kanal olmak üzere iki farklı tarif kullanılmaktadır. Anatomik anal kanal, anal verge ile linea dentata arasında kalan kısımdır. Cerrahi anal kanal ise, anal verge ile ano-rektal halka arasında kalan 3-4 cm lik bölümüdür (11). Anal kanalın iç örtüsü Anal kanal iç örtüsü başlıca 2 yönde değişim göstermiştir: yukarıda mukoza, aşağıda cilt. İki örtü arasındaki sınır linea pektinea ya da linea dentata olarak adlandırılır. Bu hizadaki valvler proktodermal membran kalıntılarından meydana gelmiştir. Her valv üzerinde küçük bir oyuk vardır (anal kript). Linea pektinea üzerinde mukoza, uzunlamasına 8-14 kıvrım yapar (Morgagni kolonları). Yan yana iki kolon linea pektinea hizasında anal valv ile birleşirler. Linea pektineanın hemen üzerinde anal kanal çok sıralı küboid epitel ile örtülüdür. Yaklaşık bir cm uzunluğundaki bu transizyonel mukoza (Hilton un beyaz çizgisi) tek katlı kolumnar rektum mukozası ile devam eder. Anal kanal, linea pektineanın altında farklı bir cilt ile kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezleri içermeyen bu deriye pekten adı verilir. 5

6 Pekten kıl ve ter bezleri içeren normal deri ile devam eder. İki farklı deri arasındaki sınır anal verge olarak adlandırılır (3,11,12). Anal bezler Anal kanal mukozası, kanal dışına doğru dikine uzantılar oluşturur. Sayıları 4-8 arasında değişen bu anal bezler kısa bir duktusla anal kriptalara açılırlar. Bazen aynı kriptaya birden fazla duktus ulaşır. Anal kriptaların karşısına duktus açılmaz. Anal bezler submukozada ve iç sifinkter içinde yerleşirler, ancak dış sfinktere ulaşmazlar. Anal bezler anal valvlerden aşağıya dışa doğru uzanırlar, linea dentatanın üzerine çıkmazlar. Anal bezlerin mukoza örtüsü çok sıralı kolumnar tiptedir. Sekretuvar işlemleri tartışmalıdır. Anal kriptaların kör uzantıları olarak değerlendirilirler. Bezin kriptaya açılan deliği dışkı ile tıkandığı zaman bezde infeksiyon oluşur, anal bölge abselerine ve fistüllerine zemin hazırlanır. Aynı bezler anal kanal adenokanserlerine kaynaklık eder (2,3,11). Anal kanal kas yapısı Bölgede iç ve dış anal sfinkterler, longitudinal kas ve levator aniyi oluşturan kaslar bulunur. Levator ani kası, pelvik tabanı yapar ve pelvis ile perine gövdesi arasında bir ayıraç oluşturur. Kemik pelvisten başlayarak huni şeklinde bir kas yapısıdır. Rektum, üretra ve vajina levator aniden geçerek perineye ulaşır. Levator ani kası üç kısımdan oluşur: İliococygeus kası, puborektalis kası ve pubococygeus kası (3,10,11,13). Eskiden internal sifinkterin, fekal inkontinansta tek başına sorumlu olduğuna dair bir görüş mevcuttu. Farklı yazarlar, fekal kontinansın sağlanmasında eksternal sifinkterin de major ve minör görevleri olduğunu bildirmişlerdir. Milligan ve Morgan 1934 de eksternal sfinkteri subkutan, süperfisyel ve derin olmak üzere üç kısıma ayırmışlardır (14). Shafik 1970 de üç halka teorisini ortaya koydu. Puborektalis kası, eksternal sfinkterin üst halkasının bir parçası olarak tanımladı. Shafik, fekal kontinansın sağlanmasında puborektalis kasının önemini vurgulamıştır. Goligher, Vesaliusun 1543 de tanımladığı şekilde eksternal sfinkterin bir bütün olduğunu belirtti. Normal fonksiyon gösteren eksternal sifinkterli kişilerde bile puborektalisin kesilmesi inkontinans ile sonuçlanacaktır. Goligher ve diğer yazarların da belirttiği gibi eksternal sifinkter, gerçekte bir bütün olup tek bir kas birimi olarak görev yapar. Eksternal sifinkterin bölümlere ayrılma düşüncesi kas liflerinin lokalizasyonunu ve belirlenmesini kolaylaştırmak amacıyladır. Eksternal anal 6

7 sifinkter, sosyal olarak uygun yer ve zamana kadar defekasyonun tutulmasında ilk olarak sorumludur (3,13-15). İç (internal) anal sfinkter: Rektumun, sirkuler kas tabakasının anal kanal etrafında kalınlaşmasıyla oluşan uzantısıdır. Linea dentatanın 8-12 mm distalinde, anal verge in ise 6-8 mm proksimalinde kalın bir halka ile sonlanır. Düz kas yapısına sahiptir. Otonom sinirlerle innerve olur. Parasempatik sinirler inhibitör, sempatik sinirler uyarıcı etkiye sahiptir. Bu kasın alt kısmı intersfinkterik oluk olarak belirlenmiştir. Eksternal sfinkterin derin ve yüzeyel kısımları tarafından çevrelenmiştir. İnternal sfinkterin dışında rektumun longitudinal kası bulunur. Bu kasa ait lifler yukarıda puborektalise ait lifler ile değişirler, aşağıda ise birkaç lif eksternal sfinkter lifleri arasında uzanarak anüs derisine ulaşır ve corrugatör diye adlandırılan kısımları meydana getirirler. İnternal anal sfinkter, anal kanalın istirahat halindeki basıncın %80-85 inden sorumludur (3,12,13,16,17). Dış (eksternal) anal sfinkter: İç sfinkteri çevreler. Çizgili kas yapısındadır. İstemli kasılır. Eksternal sfinkter kompleksi pelvik tabanın aşağı kısmında yerleşmiştir. Tek bir fonksiyonel birim olarak hareket eden üç kas halkasından oluşur. Bunlar; subkutan, süperfisyel ve derin parçadır. Subkutan parça anülerdir ve internal sfinkterin altında yerleşmiş olup derinin hemen altındadır. Arkada bu lifler anococygeal rafe ve rektumun longitudinal kası ile birleşirler. Önde birkaç lif transvers perinei lifleri ile devam edebilir ve eksternal sfinkterin süperfisyel kısmındaki liflerle birleşirler. Süperfisyel eksternal sfinkter oval biçimlidir. Lifler internal sfinkteri çevreler. Subkutan sfinkterlerin üst kısmı süperfisyel sfinkter tarafından örtülmüştür. Karşılığında bu sfinkterin üst kısmı eksternal sfinkterin derin parçası ile sarılmıştır. Bu lifler arkada koksiksten çıkar ve anüsü sarar. Önde birkaç lif perineal gövdeye ve bulbokavernöz kasa tutunur. Kadında bazı lifler vajinanın dışındadır. Birkaç lif transvers perinei kasıyla birleşir. Derin eksternal sfinkter pelvik tabanın hemen altında yerleşmiş olup, internal sfinkteri çevreler. Puborektalisin bazı lifleri eksternal sfinkterin derin kısmına ait liflere katılır ve birleşir. Önde bu lifler perineal gövdenin ve bulbokavernöz kasın yapısına katılırlar (3,13). Ano-rektal halka Bu kavram 1934 yılında Milligan ve Morgan tarafından ano-rektal bileşke hizasındaki sağlam kas kitlesini ifade etmek amacıyla kullanılmıştır. Ano-rektal halka iç ve 7

8 dış sfinkterlerin üst bölümlerinden ve de puborektal kasın arka ve yan bölümlerinden oluşmuştur. Halka arkada ve yanda kuvvetli, önde ise kısmen zayıftır (13,14). Anüs kas yapısının parmakla muayenesi için parmak rektuma sokulduktan sonra arka yan doğrultuda duvara doğru bastırılarak geri çekilirse, anal verge den 3-4 cm yukarıda kuvvetli kas yapısından oluşan ano-rektal halka palpe edilir. Abse ve fistüllerin tedavisinde ano-rektal halkanın belirlenmesi önemlidir. Girişim sırasında iç ve dış sfinkterlerde meydana gelebilecek kısmi kayıplar ciddi kontinans sorunu yaratmadığı halde halkanın tümüyle kesilmesi hemen daima inkontinansla sonuçlanır (13,15,17). Rektum ve anal kanalın damar yapısı 1- Arterler: Süperior rektal (hemoroidal) arter; arteria mezenterika inferiorun uç dalıdır, sigmoid kolon mezosu içinden üst rektuma ulaşır, sağ-sol iki yan dala ayrılarak küçük dallar halinde rektum duvarına girer. Orta rektal (hemoroidal) arter; arteria iliaka internanın yan dalıdır, 1/3 alt rektum ile anal kanalın üst bölümünü besler, lateral ligaman içinde ilerleyerek rektuma ulaşır. İnferior rektal (hemoroidal) arter; arteria pudentalis internadan çıkar ve iskio-rektal fossayı geçip anal sfinkterlere ulaşır. Orta sacral arter; aort bifurkasyonunun 1 cm üzerinden çıkar, terminal dalları anokoksigeal rafeye ve anal kanala ulaşır. Bu arterler arasında geniş kollateral ağlar mevcuttur (3,7,10,12,13,18). 2- Venler: Vena hemoroidalis süperior vena mesenterika inferior aracılığıyla portal sisteme dökülür. Vena hemoroidalis media ve inferior, vena iliaka interna aracılığı ile sistemik dolaşıma dökülür. Böylelikle anal kanal çevresinde porto-sistemik doğal bir şant ortaya çıkmaktadır (3,10,13,18). Rektum ve anal kanal lenfatikleri Lenf kanalları arterleri izlerler. Rektumun 1/3 üst ve 1/3 orta bölümünün lenfi mesenterika inferior lenf bezlerine boşalır. Rektumun 1/3 alt bölümünün lenfi yukarıya doğru mesenterika inferior lenf bezlerine, yana doğru iliaka interna lenf bezlerine boşalır. Anal kanalın linea dentata üzerinde kalan bölümünün lenfi mesenterika inferior ve iliaka interna lenf bezlerine doğru boşalır. Anal kanalın linea dentata altında kalan bölümünün lenfi çoğunlukla inguinal lenf bezlerine boşalır (13). 8

9 Rektum ve anal kanalın inervasyonu İnternal anal sfinkter otonom sinir sistemi ile inerve olur. Sempatik uyarı motor, parasempatik uyarı ise inhibitör etki yapar. Eksternal anal sfinkterin istemli kasılması, pudental sinirin alt hemoroidal dalına ve 4. sakral sinirin perineal dalına aittir. Levator aninin istemli kasılması, üstten 4. sakral sinire, alttan ise pudental sinirin alt hemoroidal ya da perineal dallarına aittir. Perineal cilt ve linea dentatanın altındaki anal kanal bölümünün duyusu alt hemoroidal sinir tarafından iletilir. Bu bölüm cerrahi işlemlere son derece duyarlı olduğu için anestezisi yeterli şekilde sağlanmalıdır. Linea dentatanın üzerinde kalan anal kanal bölümünde dokunma ya da pensle tutma sırasında hissedilen künt duyum parasempatik liflerle iletilmektedir. Bu bölgenin sensoryal inervasyonu bulunmadığından, linea dentatanın 1 ya da 2 cm üzerine yapılan enstrumantal uygulamalar sırasında anestezi gerekmemektedir (13,15-17). ANAL KANAL FİZYOPATOLOJİSİ Rektum çoğu zaman boştur, gaita bulunmaz. Bu kısmen, anüsten 20 cm yukarıda, sigmoid kolon ile rektum arasındaki kavşakta zayıf bir fonksiyonel sfinkterin bulunmasından ileri gelir. Burada keskin bir açının bulunmasında rektumun olmasına karşı direnç oluşumunda etkilidir. Bununla beraber kitle hareketleri feçesi rektuma ittiği zaman, normal olarak defekasyon isteği doğar ve rektumda kontraksiyon, anal sfinkterde gevşeme görülür (19,20). Feçesin anüs yoluyla damla damla çıkması iki sfinkterin kasılmasıyla önlenir: Anüsün iç yüzündeki sirküler düz kas kitlesinden oluşan internal anal sfinkter ve internal anal sfinkterin etrafında bulunan ve dışa doğruda yayılan istemli çizgili kastan yapılı eksternal anal sfinkter. Defekasyon refleksleri Normalde defekasyon, defekasyon refleksleri ile başlar. Feçes rektuma dolduğu zaman rektum çeperinin gerilmesi afferent impulsları başlatır. Bu sinyaller myenterik pleksus yoluyla yayılarak inen kolon, sigmoid ve rektumda peristaltik dalgaları başlatır ve feçes anüse doğru itilir. Peristaltik dalganın anüse ulaşmasıyla inhibitör sinirlerle internal 9

10 anal sfinkter inhibe olur ve eğer eksternal anal sfinkter de gevşerse defekasyon olur. Bütün bu etkilere kolonun intrensek defekasyon refleksi adı verilir. Ancak bu refleks kendi başına zayıftır. Defekasyonun gerçekleşmesi için öteki tip defakasyon refleksleriyle kuvvetlendirilmesi gerekir. Medulla spinalisin sakral segmentleriyle ilgili bir parasempatik defekasyon merkezi bulunmaktadır. Rektumun afferent lifleri uyarıldığı zaman sinyaller medulla spinalise ulaştıktan sonra, pelvik sinir içindeki parasempatik liflerle inen kolona, sigmoid kolona ve anüse impulslar gönderilir. Bu parasempatik sinyaller peristaltik dalgaları şiddetlendirerek, internal anal sfinkteri gevşetirler. Böylece etkisiz olan intrensek defekasyon refleksinin zayıf hareketleri güçlü bir defekasyon refleksine dönüşür. Bazen fleksura lienalisten anüse kadar ilerleyen bir hareketle kalın barsak boşalır. Medulla spinalise gelen afferent sinyaller, aynı zamanda derin bir nefes alma, glottisin kapanması ve abdominal kasların kasılarak fekal maddeyi aşağı doğru itmesi gibi işlemleri de başlatır. Aynı zamanda pelvis tabanı anüs üzerinde aşağı ve dışa doğru çekilerek feçesin boşalmasını sağlar (3,19,20). ANAL FİSSÜRDE ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ Anal kanal üzerinde linea dentatanın distalinde longitudinal yerleşimli bir epitel çatlağı olan anal fissür kronikleştiği zaman anal ülser olarak isimlendirilir. Sık görülen ve oldukça ağrılı olan anal fissür her yaşta saptanmasına karşın en çok 30 lu ve 40 lı yaş gruplarında gözlenir ve her iki cinste görülme sıklığı eşittir. Erkeklerin %99 unda, kadınların %90 nında anal fissür posteriorda orta hatta yerleşmektedir. Erkeklerin kalan % 1 i, kadınların ise kalan %10 unda genellikle anterior orta hat yerleşimi görülmektedir. Fissürün daha çok posterir orta hatta görülüşünü de açıklamak zordur. Eksternal sfinkterin orta bölümünün eliptik yapıda oluşu nedeniyle arka ve ön orta hat bölgelerinin yanlara göre daha zayıf destek görüşü ile açıklanmaya çalışılmıştır. Kadınlarda anterior yerleşimli anal fissürlerin 10 kat daha fazla olmasında eksternal sfinkterlerin ön tarafta anal kanal epiteline sağladığı desteğin erkeklerden daha zayıf olması ile açıklanabilir. Kadavralarda yapılan bir çalışmada anal kanal zorlanarak açıldığında epiteldeki yırtığın hemen her zaman posterior orta hat üzerinde olduğu görülmüştür. Başka bir gözlemde de anal kanala yerleştirilen ekartör biraz fazla açıldığında epiteldeki ilk yırtılmanın büyük bir sıklıkla posterior orta 10

11 hatta olduğu saptanmıştır. Anal fissürlerde posterior yerleşimini açıklayabilmek için bir başka teori de anal kanal kanlanması üzerine kurulmuştur. Kadavraların inferior rektal arterlerinde yapılan anjiografik çalışmalarında %85 olguda posterior orta hattın anal kanalın en az kanlanan bölümü olduğu ortaya konmuştur. Kanlanması zaten az olan bu bölgede inferior rektal arterin epidermisi besleyen dalları kasılmış olan internal sfinkterden geçerken daha da sıkışacağı için canlılarda bu bölgedeki epitel iskemisinin göreceli olarak artacağı düşünülebilir (3,10,13,18,19). Klosterhalfen in postmortem çalışmalarında inferior rektal arterin küçük dallarının internal sfinkter içerisine dik açı ile girdikleri ve posteriorda kanlanmada eksiklik olduğu görülmüştür. Üstelik internal sfinkterde spazm ile posteriorda kan akımı iyice azalmaktadır. Schouten ve arkadaşları yaptıkları maksimum anal istirahat basıncının (MAİB) ve Doppler lazer flowmetriler ile anodermin kanlanmasını incelemişlerdir. Ve posterior komissürde diğer kadranlara oranla kanlanmanın daha az olduğu ve beraberinde MAİB ve kanlanmanın ters orantılı olduğunu görmüşlerdir (3,10,13,19-21). Anal fissürün etiyolojisi kesin belli değildir. Travma, anal kanalın anatomisi, sfinkter işlev bozukluğu ve iskemi fissür oluşumuna katkıda bulunabilir. En çok kabul gören teori, defekasyon sırasında anal kanalın uğradığı mekanik travmadır. Sert dışkılama neden olabileceği gibi, patlayıcı tarz sıvı bir dışkılama da aynı etkiyi oluşturabilir. Eksternal sfinkterin eliptik uzanımı anal kanala anteroposterior aksta daha az destek sağladığından, bu bölgeler travmaya daha açık durumdadırlar. Anal fissürün başlıca sebepleri kabızlık, doğum eylemi veya doğumdan sonraki ilk bir iki günde tuvalete çıkışın geciktirilmesidir. Diğer sebepler arasında; proktit, rejyonel enterit veya ülseratif kolit gibi enflamatuar barsak hastalıkları da sayılabilir. Ağrıya karşı son derece duyarlı olan anal bölgedeki herhangi bir çatlak, az çok ağrıya; o da anal kaslarda spazma, yorulma ağrısına, kan dolaşımında bozulmaya, yani iskemiye yol açar. İskemi halinde ağrı daha da artar ve yara beslenmesi bozulur, iyileşme gecikir, hatta kötüleşir (20,21). Akut fissürlerin çoğu kendiliğinden iyileştiği halde, iyileşmeyenlerde sekonder değişiklikler oluşur. Zamanla fissürün distalindeki deri ödemli ve büyümüş hale gelerek fibröz bir skin tag oluşturur ve sentinel pili adını alır. Fissür hizasındaki anal papillada benzer değişikliklere uğrayarak büyüme gösterir. Bu değişiklikler kronik düşük dereceli enfeksiyona bağlı değişikliklerdir. Zamanla fissür kenarları fibrotik hale gelir. Kronikleşme 11

12 sürecinde fissür tabanında internal anal sfinkter görülmeye başlanır. Zamanla invazif enfeksiyon meydana gelerek intersfinkterik abselere neden olabilir, bu abseler anal kanala açılabileceği gibi perianal abse şeklinde de ortaya çıkabilir (10,13,20,21). Pek çok araştırıcı anal fissürlerin neden bazılarının iyileşip, bazılarının kronikleştiği sorusuna cevap bulmaya çalışmışlardır ve çalışmalar sırasında kronik fissüre sahip hastalarda internal anal sfinkterde çeşitli anomalilerle karşılaşmışlardır. Farouk ve arkadaşları bu hastalarda internal sfinkterin diğer hastalara oranla daha az spontan relaksasyona uğradığını görmüşlerdir. Nothman ve Schuster ise rektal distansiyona bağlı normal relaksasyon sırasında internal sfinkter basıncında bir ani artış tesbit etmişlerdir. Anorektal manometri ölçümleri kronik anal fissüre sahip hastalarda MAİB nın artmış olduğunu göstermiştir. Ayrıca yine bu ölçümlerde baz basıncında varyasyonlar olan ultra kısa dalgaların diğerlerine göre daha az olduğunu göstermişlerdir. Işte bu iki sorun lateral internal sfinkteretomi sonrası normale dönmektedir (21-23). Anal fissürlü olgularda internal sfinkterin istirahat basınçları normal kontrol gruplarına oranla daha yüksek bulunmaktadır. Bu anormal yüksek basıncın anal fissürün bir sonucu mu yoksa fissürün hazırlayıcı faktörü mü olduğu tam olarak belirlenmemiştir. Tek başına internal sfinkterotomiden sonra fissürde görülen iyileşme, sfinkterotomi sonrasında internal sfinkterdeki istirahat basıncının kontrol gruplarındaki seviyelere düşmesi ile açıklanabilir. Internal sfinkterde saptanan bu spazm kişilerin yaşamlarındaki psikolojik streslerede bağlanabilir. Rektumda oluşan distansiyon sonrasında normalde internal sfinkterde gevşeme olur. Ancak anal fissürlü olgularda oluşan bu gevşemeden hemen sonra belirgin ve uzamış bir kasılma saptanır. Overshoot fenomeni olarak adlandırılan bu sekonder sfinkter spazmı kontrol grubu normal insanlarda %26 oranında saptanırken, anal fissürlü olguların %90 nında gözlenmiştir. Bu uzamış sfinkter spazmı fissür gelişiminde rol oynadığı gibi, hastalarda dışkılama sonrasında devam eden ağrının oluşumunada katkıda bulunmaktadır (3,10,13,19,20). Nadiren Crohn hastalığı, tüberküloz, lösemi, sfilis, AIDS ve cinsel temasla geçen diğer hastalıklar ve de anal kanserler anal fissür oluşumunda rol oynayan diğer etkenlerdir. Travma dışındaki nedenlerle oluşan fissürler anal kanaldaki yerleşimlerinin orta hat dışında 12

13 oluşu, çoğu kez yüzeysel ve multipli lomaları, geniş tabanlı ve kenarlarının düzensizliği gibi özellikleri ile ayırt edilirler (20,21). ANAL FİSSÜRDE KLİNİK BULGULAR En önemli yakınma ağrıdır. Ağrı, defekasyonla başlayıp sonrasında devam eden şiddetli, keskin bir karakterdedir. Bazen o kadar şiddetli olur ki hastalar defekasyona çıkmaktan sakınırlar. Bazen ağrıya kanama eşlik edebilir. Kanamanın her zaman görülmesi kural değildir. Miktarı az olup genellikle defekasyon anında görülen açık kırmızı renkli taze kanamadır. Fissür kanalından gelişecek akıntı perianal bölgeyi nemli ve ıslak tutar. Bu bölgede gelişecek irritasyon sonucu inatçı kaşıntılar görülebilir (1,3,10). Ağrı açısından dışkılamalar arasındaki sürede hastalar nispeten daha rahattır. Ağrı ile anal kanaldaki lezyonun boyutları arasında oran yoktur. Tedavide bu ağrı kısır döngüsünün kırılması önemlidir. Anal fissürdeki bu yoğun ağrıya çıplak fissür zeminindeki duyusal sinir uçlarının açığa çıkması kadar, internal sfinkterdeki spazmın katkısı da vardır. Fissürün ağrısız olduğu durumlarda ise etiyolojik faktör olarak enflamatuar barsak hastalıkları, tüberküloz, sifiliz gibi nedenler göz önünde bulundurulmalıdır (3,10,13,20). Kronikleşen anal fissürlerde ağrı ve kanama yakınmaları akut formlardaki kadar ön planda değildir. Bu hastalar defekasyondan sonra ellerine gelen hipertrofik papilla sebebiyle de hekime başvurabilirler. Kronik fissür zemininde enfeksiyon nedeniyle oluşan püy ve akıntı iç çamaşırları ıslatacak kadar fazla olabilir ve hastalarda anal kaşıntı yakınmaları gözlenebilir. Ağrının yoğun olduğu anal fissürlerde dizüri, idrar retansiyonu ve genital sistemi ilgilendiren yakınmalar olabilir (10,13,19,24). Akut-kronik anal fissür ayırımı Kronik anal fissür 8-12 haftadan fazla süren semptomlar, fissür tabanında kas liflerinin görülmesi, sentinel pilinin olması şeklinde tanımlanmaktadır. Bazı kaynaklara göreyse 4 haftadan fazla süren ağrı ya da daha kısa süreli ama geçmişte benzer epizodlar yaşamış ise kronik anal fissürdür. Kronik anal fissürün fizik muayene bulguları fissürün distalinde sentinel pili olması, fissür traktının hissedilmesi ya da fissürün proksimal sınırında polip bulunmasıdır. Herhangi bir fizik muayene bulgusu ya da semptomunun bulunması kronikleşmeyi tariflemek için yeterlidir. Sentinel pili, hipertrofik papilla ve 13

14 fissür tabanındaki oluşan değişiklikler kronik anal fissürü akut anal fissürden ayırır. Tüm bu değişiklikler organizmanın iyileşemiyen fissürü korumaya yönelik çalışmalarıdır (3,19,21,24-26). Kronik enflamasyon ve lenfatik akım bozukluğu nedeniyle fissür üst ucundaki anal papilla hipertrofiye olur ve sert, beyazımsı, polipoid bir kitle haline gelir. Bu kitleye hipertrofik anal papilla adı verilir. 3-4 cm büyüklüğe kadar ulaşabilen anal papilla neoplastik bir oluşum değildir. Ancak adenomatöz poliplerle karıştırılabilir (3,10,13,20). Fissür tabanında zaman içinde bazı değişiklikler olur. Fissürün kenarı belirginleşir ve kronik enfeksiyon nedeniyle tabanında püy görülebilir. Fissür tabanında görülebilen longütidonal uzanan kas lifleri zaman içinde kronik irritasyon ile silinir ve yerine sirküler uzanan internal sfinkter lifler belirginleşir. Olay daha da devam ederse ülser tabanındaki kronik infeksiyon ve enflamasyonun etkisiyle zeminde uzanan internal sfinkter liflerinde fibrotik değişiklikler başlar. Çok ileri evrelerde internal sfinkterdeki bu değişiklikler hastada anal stenoza kadar ilerleyebilir (3,10,13,24). Fissür tabanındaki düşük dereceli enfeksiyon kronik enflamasyon ve oluşan lenfatik akım bozukluğu sebebiyle fissürün alt kenarındaki cilt kıvrımı ödemlenir ve şişer. Büyüyen bu cilt kıvrımına sentinel pili (skin tag, nöbetçi cilt pilisi) denilir. Kronik infeksiyon zemininde zamanla sentinel pili tabanında abse gelişip spontan drene olabilir. Bu durumda iç deliği fissür alt kenarında olan sentinel pili tabanında oturmuş süperfisyel anal fistülde gözlenebilir (10,13,20). Anal fissürlerin histopatolojik incelemesinde nonspesifik enflamatuar değişiklikler dışında başka bir özel bulgu yoktur. Kronik anal fissür nedeniyle internal sfinkterotomi uygulanan olgulardan alınan sfinkter liflerindeki incelemelerde fibrotik değişiklikler ortaya konulmuştur. Eğer lezyon enflamatuar barsak hastalıkları, tüberküloz, sfiliz gibi spesifik nedenlere bağlı ise histopatolojik incelemede bunlara ait ipuçları elde edilir (3,10,24). ANAL FİSSÜRDE TANI Anal fissürün tanısı kolaydır. Hastanın yakınmaları fissürü düşündürür. Kalçaların dışa doğru nazikçe çekilmesi ile çoğu kez fissürün kendisi ve hipertrofik papilla görülür. Kuşkulu durumlarda rektal tuşe ve anoskopi yararlı olabilir. Ancak şiddetli ağrı nedeniyle 14

15 bu işlemler lokal anestezik pomatlar sürüldükten sonra ya da genel anestezi altında yapılmalıdır (24). ANAL FİSSÜRDE AYIRICI TANI Anüsün epidermoid karsinoması ve anal kanalı tutan rektum adenokarsinoması da ağrılı defekasyona neden olabilir. Ancak bu lezyonlar, görüntü olarak genellikle atipiktir. Biyopsi klinik tanıyı doğrular. Lösemik anal infiltrasyonlar çoğunlukla ileri derecede ağrılıdır. Anal kanalda AIDS ile ilişkili olarak ülserli lezyonlar olduğu bildirilmektedir. Bu lezyonlar anal herpes, sitomegalovirüs, Kaposi sarkoması ve B-hücre lenfomasından kaynaklanabilir. Yine, hekimin orta hattın dışından kaynaklanan her lezyondan ya da yavaş ilerleyen bir lezyondan kuşkulanması gerekir. Bu bulgular biyopsi dahil daha ileri tanısal testlere götürülmelidir (3,10,13). Anal fissürler, enflamatuar barsak hastalığı, enfeksiyon ya da malignite gibi diğer hastalık süreçlerinin oluşturduğu anal ülserlerden ayırılmalıdır. Bir fissürün geç iyileşmesi ya da yinelemesi çoğunlukla bir enflamatuar barsak hastalığı olasılığını düşündürür. Bu fissürler çoğunlukla çok sayıda ve atipik yerleşimlidir (3,13,24). Kronik pruritis ani de sıklıkla fissür oluşumu ile ilgilidir. Herpes, sfiliz, şankroid, tüberküloz gibi enfeksiyonlar anal ülsere yol açabilirler. Anal herpes, anal fissürle karışabilen ağrılı ülserasyonlara neden olabilir. Bu ülserler atipik yerleşimdedir ve yüzeysel görünümlerinden beklenenden çok fazla ağrılıdır. Sfilitik fissürler, ayna görüntüsü lezyonlara yol açar. Şankroid anal ülserlere yol açar, fakat ülserler gözle görülebien bir inguinal adenopati olmaksızın nadirdir. Tüberkülozda ise hemen hemen her zaman anal ülsere eşlik eden pulmoner enfeksiyon mevcuttur (10,13,24). ANAL FİSSÜRDE TEDAVİ Yüzeyel, akut fissürler genelikle medikal tedavi ile bir ya da iki haftada düzelirler. Olay kronikleştikçe medikal tedaviden geçici olarak fayda görülse de, klinik tablo sık sık tekrar edebilmektedir. Kronik fissürlerin tedavisinde cerrahi tek seçenek olarak düşünülse de son zamanlardaki çalışmalar cerrahi dışı yöntemlerin bu hastalıkta etkin bir tedavi gücü olduğunu göstermeye başlamıştır (25,27). 15

16 Medikal tedavi Akut anal fissürlerin büyük bir bölümü konstipasyonu önleyici konservatif tedavilerle başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Hatta kronik fissürlerin de %40 ının sadece konservatif tedaviyle iyileşebileceği bildirilmektedir (3,10,24,28). 1-Dışkı hacmini arttırıcı yumuşatıcılar ve diyetin ayarlanması: Dışkı hacmini arttıran ajanlar arasından metil selüloz, ispaghula, sterculica, psyllium preparatları; dışkı yumuşatıcılar arasında ise bisacodyl ve diocotylsodium sulfosuccinate gibi ajanlar sayılabilir (29-31). Hastaların anamnezi alınırken mutlaka defekasyon alışkanlıkları iyice araştırılmalıdır. Tuvalette fazla ıkınma ihtiyacı ortadan kaldırılmalı, sabahları ilk defekasyon ihmal edilmemelidir. Kronik diyare ya da kabızlık sorunu düzeltilmelidir. Yumuşak ve bol dışkıyı sağlamak için posadan zengin ve hacimleştirici beslenme çok önemlidir (2,32). 2-Ilık suya oturma banyoları: İnternal sfinkter basıncını düşürmekte faydalıdır (3,10,29). 3-Sistemik Tedaviler Oral analjezikler, benzodiazepin türevleri ve antispazmolitikler sayılabilir. Kalsiyum kanal blokeri olan nifedipin ve diltiazem bu grupta kullanımı olan ve anal istirahat basıncını düşüren ve anal fissür semptomlarını gideren bir ilaç olarak tedavide yer bulabilir ancak ciddi yan etkileri sistemik kullanımlarını sınırlamaktadır (33,34). 4-Topikal uygulamalar: Anal fissür hastalarının çok az bir kısmı bir proktolog ya da bu konuda uzman bir doktor tarafından tedavi edilmekte, genelde kendilerini bu topikal ajanlarla tedavi etmeye çalışmaktadırlar. Bu nedenle anal fissür hastalığı için büyük bir ilaç endüstrisi kurulmuştur. Bu ilaçlardan antiseptik ya da antibiyotikleri kullanmanın rasyonel olmadığı söylenebilir. Topikal anestezikler, cilt hipersensitivitesini ve diskomfortu ortadan kaldırmak için kullanılabilir. Topikal steroidlerin ise lokal antinfalmatuar etkilerinden yararlanılmak 16

17 istenmiş, ancak anestezik maddelere ve sıvı parafine üstünlüğü gösterilememiştir. Bu hastalarda sıcak su banyolarının anal kanala uygulanması ile anal kanal basıncının düşürüldüğü ve semptomatik rahatlama sağladığı düşünülmektedir (32,35). Nonsteroidal pomatlar: Ağrı kontrolü ve ülser üzerinde sağlıklı granülasyon dokusu oluşturmakta faydalı oldukları söylenmektedir. AgNO3 ve icthammal preparatları bu gruba girmişlerdir (3,10,29). Steroidli pomatlar: İnflamasyonu azaltmak ve fissürdeki iyileşmeyi arttırmak için kullanılabilir (3). Skleroterapi: İngiltere de çok popüler bir tedavi yöntemi olmasına karşın, A.B.D. de seyrek uygulanmaktadır. Skleroterapi, ilk olarak 1871 de İllinois li bir şarlatan tarafından ortaya atılmıştır. Edmund Andrews, 1789 da kargaşaya son vererek skleroterapinin prensiplerini belirlemiş ve iyi uygulandığında yararlı olabileceğini göstermiştir. Lokal anestezi uygulandıktan sonra sodyum tetradecyl sulphate ile yapılan skleroterapi sonrası %80 oranında iyileşme bildirilmiştir. Ancak bu metod sonrasında lokal abse, sepsis ve erken nüks gelişebileceği gözden kaçmamalıdır (3,29,35,36). Kimyasal sfinkterotomi Son yıllarda cerrahi girişimlerden sonra ortaya çıkan komplikasyonlardan kaçınmak için kimyasal sfinkterotomi uygulanmaya başlanmıştır. Başlıca üç yöntem uygulanmaktadır: Anal kanala topikal Gliseril Trinitrat (GTN) uygulanması, botilinium toksini (BOTOX) enjeksiyonu, anal kanala topikal diltiazem uygulanması. a-gliseril Trinitrat(GTN) Nitrik asit internal anal sfinkterde relaksasyon sağlayan bir nörotransmitterdir. Nitrik asit donörü olan GTN merheminin topikal uygulanması ile anal fissür tedavi edilebilmektedir. Topikal uygulamalar sonrası yapılan anal manometrik çalışmalar anal kanalda istirahat basıncının düşürdüğü gözlenmiştir. %1 lik 4.8 ml GTN solüsyonu ile 10 ar gram lanolin hidrat ve vazelin black karışımından elde edilen ve cam kavanozlarda saklanan GTN nin 30 gün süreyle günde üç defa anal kanala uygulanması ile anal fissür tedavi edilmektedir. Başarı oranı ortalama %80 olarak bulunmuştur. Ucuz olması, başarı oranındaki yükseklik gibi avantajlarının yanısıra; geçici başağrısına neden olması, taşiflaksi gelişme riski ve anal kanalda yanma hissine neden olması gibi dezavantajları da vardır (37-42). 17

18 b-botilinum Toksini(BOTOX) Botilinum toksini biyolojik toksinler içinde en öldürücü olanıdır, enjekte edildikten birkaç saat sonra sinaptik aralıklarda asetilkolin açığa çıkışını inhibe eder. Enjekte edilen kasta parezi etkisi gösterir ve etkisi haftalarca surer, reinervasyon oluşuncaya kadar ülserin iyileşmesine olanak sağlar. Nöromuskuler impulsların geçişi, yani akson terminallerinin gelişmesi ve büyümesi ile eski haline döner. Üç-dört aylık süreyle kas tabakası klinik olarak zayıflık gösterir. Botilinum toksini blepharospazm ve spazmodik tortikolis gibi bozuklukların tedavisinde çizgili adalenin gücünün azaltılmasında kullanıldığı gibi, gastrointestinal traktusta düz adalenin zayıflatılması için de akalazya ve anal fissür gibi hastalıklarda kullanılmaktadır. Komplike olmamış, anal kanalın ön ve arka duvarına yerleşmiş, en az üç aylık fissür anamnezi olan, sekonder değişiklikleri hafif veya hiç olmayan ve sfinkter tonusunda artış gösteren (manometrik incelemede istirahat basıncı 100 mmhg den büyük) ve en az iki aylık konservatif tedaviye rağmen başarılı olamamış hastalar bu kriterlerle botilinum toksin injeksiyonu ile tedavi edilebilir. Bu kriterlere uymayan; hamilelik, anorektal fistül, skatrisiel değişiklikler ve sentinel pili, subfissural infiltrasyon gibi sekonder değişiklikleri olan hastalar, 18 yaşından küçük ve 70 yaşından büyük hastalar, botox tedavisi için uygun değildir (41-45). c-diltiazem Diltiazem kalsiyum kanal blokeridir. Benzotiazepin türevidir. Kalsiyum iyonunun yavaş kanallardan kalp kası ve damar düz kas hücre membranlarına geçişini engeller (34,46). Anal fissür tedavisinde diltiazem, kasta kalsiyum pompasını inhibe edip sfinkter gevşemesi sağlayarak etki göstermektedir. Topikal diltiazemin literatürde bir çok yayında 2-8 hafta içinde ağrıyı ve kanamayı geçirdiği gösterilmiştir (38,47). Kasılma fizyolojisinde çizgili, düz ve kalp kası arasında farklar bulunmaktadır. Kalsiyum iyonlarının düz kas liflerini uyarma mekanizması iskelet kaslarından çok farklıdır. Hücre içindeki kalsiyum artışıyla birlikte iskelet kaslarında troponin C ye çok benzeyen ve kalmodülin adı verilen proteine bağlanır. Kalmodülin ile kalsiyum iyonlarının bağlanma ürünü, myozin başlarındaki hafif polipeptidlerden birine bağlanır ya da onu 18

19 aktive eder. Bu da miyozin başındaki ATP-az aktivitesinin aktivasyonunu sağlar. Myozin- PO4 aktin (myofibril) ile birleşerek kasılma gerçekleşir (48) (Şekil 1). KALSİYUM KANALLARI KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ İNTRASELÜLER KALSİYUM ARTIŞI Ca-KALMODULİN KOMPLEKSİ MYOZİN LİGHT CHAİN KİNAZ AKTİVASYONU AKTİN MYOZİN-LC MYOZİN-LC-PO4 KASILMA Şekil 1:Kalsiyum kanal blokerlerinin etki mekanizması Diltiazemin kardiyovasküler sistem dışı endikasyonları: Diffüz özofagus spazmında ve nutcracker özofagus durumunda alt özofagus sfinkterin gevşetilmesi ile göğüs ağrısının azaltılması, internal anal sfinkterin gevşetilmesi ile anal bölge hastalıklarının tedavisinde, myometriumum gevşetilmesi ile dismenore tedavisi ve erken doğum eyleminin önlenmesi, stabil olmayan mesane sendromunun ve üriner inkontinansın semptomatik tedavisi (antikolinerjik bir ilaçla) (34,46). Diltiazem ile izlenen ve yayınlanan yan etkilerden bulantı, baş ağrısı, aritmi gibi % 2-3 oranında görülen şikayetlerin yanı sıra oldukça seyrek olan yüz kızarması, çarpıntı, hipotansiyon, baş dönmesi, dispepsi, ürtiker, prurit gibi yan etkiler görülebilir. Yapılan çalışmalarda topikal diltiazem uygulaması ile hastaların kan basıncında, dolayısıyla kardiyovasküler sistemlerinde, bir değişim olmadığı saptanmıştır (47). Cerrahi tedavi 1-Anal dilatasyon Geçmişi çok eskiye uzanan bu girişimin genel prensibi, 4-6 parmakla anal kanalın dilatasyonu, böylece internal ve eksternal sfinkterde geçici olarak paralizi oluşturmaktır. Bu 19

20 işlemle internal sfinkterin bir kısım lifleri de parçalanmaktadır. Genel anestezi altında yapılabilen bu girişimin, nüksünün fazla oluşu ve önemli komplikasyonların görülüşü (mukoza prolapsusu, inkontinans) nedeni ile bu gün için pek fazla taraftarı yoktur (49-52). 2-İnternal anal sfinkterotomi Anorektal bölge anatomisinin yeterince iyi bilinememesi nedeniyle internal anal sfinkterotomi uzun yıllar başka isimler altında gerçekleştirilmiştir. Örneğin internal anal sfinkterotomi kronik anal fissür tedavisinde pektenotomi başlığı altında Miles (1939) tarafından yapılırken, Milligan ve Morgan (1939) tarafından da eksternal anal sfinkterin subkutanöz parçasının kesilmesi başlığı altında yapılmıştır. Anorektal bölgenin anatomisine büyük açıklıklar getiren ve fissür tabanının internal anal sfinkter tarafından oluşturulduğunu gösteren Eisenhammer (1951), kesilen kasın spastik internal anal sfinkterin alt bölümünden başka bir şey olmadığını vurgulamış ve konuyu ilk kez gerçek anlamında internal anal sfinkterotomi başlığı altında toplamıştır (36,53). Fissürektomi ve Posterior İnternal Anal Sfinkterotomi: Midposterior alana yerleşmiş olan fissür eksizyonunu takiben arka orta hattan, fissür yatağından yapılan internal anal sfinkterotomidir. Yüksek morbiditesi nedeniyle bugün pek önerilmemektedir. En önemli komplikasyonu anahtar deliği deformitesidir. %43 lere varan oranlarda minimal anal inkontinans bildirilmiştir. Hastalarda esas olarak gaz inkontinansı olmasına rağmen bazı hastalarda fekal inkontinans olduğu gözlenir. Bu ameliyat fissür tabanında fistülü olan veya lateral internal sfinkterotomi (LİS) sonrası fissür iyileşmesi gözlenmeyen hastalar için düşünülmelidir (31,54-56). Lateral internal sfinkterotomi: Lateral internal sfinkterotomide, anal kanaldaki basıncı düşürmek hedeflenir. Anal kanal basıncı yüksek olan hastalarda lateral internal sfinkterotomiden sonra %40-50 oranında basıncın düştüğü ve buna paralel olarak anal fissürün iyileştiği saptanmıştır (57). İnkontinans, kanama, gibi komplikasyonlar gözlenebilir. Ameliyat öncesi barsak hazırlığı yapmak gereksizdir. Genel, rejyonel ve lokal anestezi altında uygulanabilir. Hastanın pozisyonu (litotomi, jack-knife, veya sol-yan ) cerrahın alışkanlığına bağlı olarak değişir. Açık Lateral İnternal Sfinkterotomi- Herhangi bir anal spekulum veya iki adet farabeuf ekartör yardımı ile anüs hafifçe gerdirilerek intersfinkterik mesafe parmak ile 20

21 hissedilir. Saat üç veya dokuz hizasından sirkümfaransiyal ya da radial insizyon yapılır. Mukoza, internal sfinkter kasından intersfinkterik mesafede disseke edilir. Daha sonra internal sfinkter kası askıya alınır ve cerrahın tercihine göre makas, bistüri veya elektrokoter ile kesilir. Sfinkterotomi tamamlanınca anal spekulum bladlerindeki gerginlik birden bire kaybolur. Sfinkterotomi alanına parmak ile uygulanan basınç ile geride kalan kas lifleri kırılır. Kanama noktalarında hemostaz sağlanır. Açık yaranın sütüre edilmesi drenajı engelleyip perianal hematoma neden olabileceğinden önerilmez (3,13,36,58). Kapalı Lateral İnternal Sfinkterotomi- Ameliyat sonrası açık intraanal yara olmaması, özel bir postoperatif bakıma gereksinme göstermemesi ve ameliyat sonrası sfinkter kontrolündeki kayıpların %0-5 gibi az bir oranda ortaya çıkması nedeni ile günümüzde çok fazla kabul gören ameliyat tekniğidir. Anal spekulum yardımıyla anüste hafif bir gerginlik sağlanır. İnternal sfinkterin alt ucu ve intersfinkterik aralık parmak veya penset yardımıyla hissedilip sfinkter kalınlığı değerlendirilir. Bistüri hastanın pozisyonuna göre saat üç veya dokuz hizasından internal sfinkter kas ile anoderm arasından linea dentataya kadar ilerletilir. Bistürinin keskin tarafı internal sfinktere doğru çevrilir. Ve geri çekilirken kas dışa doğru kesilmiş olur. Diğer bir varyasyonda bistüriyi intersfinkterik mesafeden ilerletmek ve sfinkterotomiyi dıştan içe doğru yapmaktır. Ameliyat sonrası bistüri giriş deliği sütüre edilmez. Buradan olabilecek sızıntılar için bir, iki dakika parmakla basınç uygulamak yeterli olacaktır. Anüse küçük bir tampon koymak olabilecek sızıntıyı absorbe etmek için faydalıdır. Çıkarılması gereken hipertrofik papilla veya skintag eksize edilir. Ancak fissüre dokunulmaz. Hasta aynı gün taburcu edilir (21,58). 21

22 MATERYAL VE METOD Bu çalışma Mayıs Ocak 2004 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği ne başvuran kronik anal fissürü olan 63 hasta üzerinde prospektif olarak yapılmıştır. Dört olgu kontrollere gelmediği için çalışma toplam 59 hasta üzerinde yapılmıştır. Hastalar randomize olarak iki gruba ayırıldılar. Grup 1; diltiazem pomad kullanılarak kimyasal sfinkterotomi yapılan hastalar ve grup 2; lateral internal sfinkterotomi uygulanan hastalar olarak belirlendi. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaşları, cinsiyetleri, semptomları (ağrı ve kanama), fizik muayenede fissürün bulunduğu kadran, uygulanan tedavi, tedavi sonrası semptomlardaki değişim (ağrı ve kanama), tedavi sonrası fizik muayenedeki değişim, tedavinin oluşturduğu komplikasyonlar (başağrısı, perianal irritasyon, inkontinans, postoperatif hemoraji) kaydedildi. Hastalara yapılacak işlemler anlatıldı, onayları alındı, her kontrolde tedaviden vazgeçebilecekleri söylendi. Kronik anal fissür, ağrı ve kanama şikayetlerinin 8 haftadan uzun süre olması ve muayenede ülser zemininin görülmesi şeklinde tanımlandı. Önceden konservatif tedavi yöntemlerini (sıcak oturma banyosu, gaita yumuşatıcıları, panthenol %5 krem) uygulamış olup şikayetleri gerilemeyen ve en az 8 hafta boyunca devam eden hastalar çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalara rektoskopi yapılarak diğer patolojiler ekarte edildi. Hemoroid, Crohn hastalığı, tüberküloz, cinsel yolla bulaşan hastalığı ve anal kanseri olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca sistemik hastalığı olan, başka bir hastalık nedeni ile tedavi gören, gebelik ve laktasyon döneminde olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Grup 1 deki hastalara 8 hafta süreyle günde 3 kez %2 diltiazem pomadı anüs çevresine ve anal kanalın 1 cm içine kadar uygulamaları anlatıldı. Türkiye de diltiazem pomad ticari isimle piyasada bulunmadığı için %2 lik 100 gr. diltiazem pomad eczacı bir meslektaşımız tarafından hazırlandı. Bunun için diltiazem kapsül içindeki etken maddenin 22

23 2 gramı tamamen toz haline gelene kadar porselen havanda ezilerek 100 gram beyaz vazelinle karıştırıldı ve 100 gramlık pomad kutularına kondu. Grup 2 deki hastalar ise genel anestezi altında litotomi pozisyonunda opere edildiler. Anal kanala yerleştirilen ekartör yardımıyla anal sfinkter gerildi. Anüse yaklaşık 1 cm uzaklıktan saat 3 hizasından yapılan 1 cm lik insizyon ile cilt, cilt altı geçildi. Bu insizyondan klemp yardımıyla internal anal sfinkter subdermal ve intersfinkterik alandan pektineal çizgi üzerine kadar disseke edilerek serbestleştirildi. İnternal sfinkter klemp ile dışarı alınarak direkt görüş altında kesildi. Hastalara anal papilla, fissür ve sentinel pili eksizyonu özellikle yapılmadı. Her iki gruptaki hastaların tümüne liften zengin gıda ile beslenmeleri söylendi ve gaita yumuşatıcıları reçete edildi. Hastalara ağrı kesici verilmedi. Diltiazem kullanan hasta grubu tedavinin 1.gün ve 1. haftasında hipotansiyon, başağrısı, perianal irritasyon ve 8. haftasında semptomlar (ağrı ve kanama), fizik muayene (fissürün gözlenmesi) açısından değerlendirildi. Ameliyat edilen hasta grubu postoperatif 1.gün ve 1.haftada hemoraji, gaz ya da gaita inkontinansı ve 8. haftada semptomlar (ağrı ve kanama), fizik muayene (fissürün gözlenmesi) açısından değerlendirildi. İyileşme 8 hafta sonunda semptomların ve fizik muayenede fissürün kaybolması olarak kabul edildi. Tüm hastalarda ağrı en önemli şikayet idi. Bu nedenle ağrı, tedavi öncesi ve tedaviden 8 hafta sonra vizüel analog skalasına (VAS) göre değerlendirildi. Bilimsel araştırmalarda en sık kullanılan ağrı derecelendirilmesi olan VAS için görsel eşleştirme ölçeği adı verilen 10 cm'lik düz bir çizgi kullanılmaktadır. Bu 10 cm'lik düz çizgi üzerinde "0" ağrısızlığı, "10" ise dayanılmaz ağrıyı tanımlamaktadır. Hasta bunu kendisi tanımlayacağı için geçmişteki bir ağrı deneyimini (diş ağrısı, kırık, yanık ve doğum ağrısı gibi) gözünün önüne getirmesi, bunu 10 olarak kabul etmesi ve ona göre ağrıyı değerlendirmesi istenir. Bu şekilde VAS skorlarına göre hastalarımızın tedavi öncesi ve tedavi sonrası dönemlerdeki ağrılarındaki değişimleri kaydettik. Buna göre tedavi sonrası ağrı skorunun 0 olması tam iyileşme olduğunu, ağrı skorunda %50 den fazla bir düşüş 23

24 olması belirgin iyileşme olduğunu, ağrı skorunda %50 den az düşüş olması hafif iyileşme olduğunu ve ağrı skorunda değişim olmaması iyileşme olmadığını gösterdi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında t student testi ve normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında ise Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 24

25 BULGULAR Grup 1 diltiazem pomad kullanılarak kimyasal sfinkterotomi yapılan 28 hastadan ve grup 2 lateral internal sfinkterotomi uygulanan 31 hastadan oluştu Hastaların yaş ortalamaları 34.91±9.17 olup (en genç hasta 21, en yaşlı hasta 62 idi), 46 sı kadın (% 78) ve 13 ü erkek (% 22) idi. Gruplardaki olguların yaş ortalamaları ve cinsiyet dağılımı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (sırasıyla p=0.315, p=0.915) (Tablo I). Tablo I. Gruplar arasındaki yaş ve cinsiyet dağılımı GRUP 1 GRUP 2 p YAŞ ORTALAMASI 33.64± ± CİNSİYET Kadın (n%) Erkek (n%) 22 (%78.6) 6 (%21.4) 24 (%77.4) 7 (%22.6) p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı Gruplar arasında semptomlar açısından istatistiksel olarak herhangi bir farklılık bulunmamaktadır (p=0.836). İlaç kullanan olgularda da, ameliyat olan olgularda da ağrı ile birlikte kanama görülme oranı daha yüksektir (Tablo II). Fissürün yerleştiği kadran açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak herhangi bir farklılık bulunmamaktadır (p=0.993). Her iki grupta da fissürün posterior kadrana yerleşim oranı daha yüksektir (Tablo II). 25

26 Tablo II. Gruplardaki semptomlar ve anal fissürün bulunduğu kadran dağılımı GRUP 1 (n= 28) GRUP 2 (n=31) SEMPTOM Ağrı + Kanama 17 (%60.7) 18 (%58.1) Ağrı 11 (%39.3) 13 (%41.9) FİSSÜR KADRANI Posterior Posterior + Anterior Anterior 19 (%67.9) 7 (%25.0) 2 (%7.1) 21 (%67.7) 8 (%25.8) 2 (%6.5) p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı p Her iki gruptaki hastaların tedavi sonrası 8. haftada yapılan kontrollerde hiçbirinde kanama şikayeti kalmamıştı. Her iki gruptaki tüm hastaların en önemli şikayetleri ağrı idi. Tedavi öncesi ve tedavi sonrası ağrı skorlarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmazken (p>0.05) (Şekil 2); her iki grupta da tedavi öncesindeki ağrı skorlarına göre tedavi sonrası ağrı skorlarında görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo III) İlaç grubu Ameliyat grubu Ağrı Tedavi öncesi Tedavi sonrası Şekil 2: Gruplara göre ağrı dağılımı 26

27 Tedavi öncesine göre tedavi sonrasındaki ağrı değişiminde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Anlamlı bir farklılık bulunmamakla birlikte ameliyat yapılan grupta tam iyileşme ve belirgin iyileşme oranlarının ilaç kullanan gruptaki olgulara göre daha yüksek olduğu görülmektedir (Tablo III). Tablo III: Gruplara göre tedavi öncesi ve tedavi sonrası ağrı skorlarının ve ağrı değişiminin karşılaştırılması GRUP 1 GRUP 2 p Ortalama SD Ortalama SD Ağrı TÖ TS TÖ-TS p 0.001* 0.001* n % n % Tam iyileşme TÖ-TS ağrı Belirgin iyileşme değişimi Hafif iyileşme Değişme yok Kısaltmalar: SD, standart sapma;tö, tedavi öncesi; TS, tedavi sonrası *p<0.01 ileri düzeyde anlamlı Fizik muayenede iyileşme varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0,05). Ameliyat olan gruptaki iyileşme oranı ilaç grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (Tablo IV, Şekil 3). 27

28 Tablo IV. Gruplara göre fizik muayenede iyileşme değerlendirmesi GRUP 1 (n=28) GRUP 2 (n=31) FİZİK MUAYENE İyileşme var 19 (%67.9) 28 (%90.3) İyileşme yok 9 (%32.1) 3 (%9.7) p<005 istatistiksel olarak anlamlı p % 80% 60% 40% 20% 0% İlaç grubu Ameliyat grubu Fizik muayenede iyileşme Var Yok Şekil 3: Gruplara göre fizik muayenede iyileşme grafiği Her iki gruptaki komplikasyonlar değerlendirildiğinde hiçbir olguda başağrısı görülmezken, ilaç kullanan 2 olguda perianal irritasyon, ameliyat olan 2 olguda sadece ara ara olan gaz inkontinansı ve ameliyat olan 1 olguda da postoperatif kanama görülmüştür (Tablo V). 28