Corynebacterium ve Diğer Coryneform Bakteriler

Transkript

1 Corynebacterium ve Diğer Coryneform Bakteriler Coryneform bakteriler tanımı, Corynebacterium ve diğer düzensiz şekilli, sporsuz, hareketsiz ve Gram-pozitif basiller için kullanılır. Coryneform bakteriler aside dirençli değildir. Coryneform bakteriler Corynebacterium Arcanobacterium Brevibacterium Oerskovia Turicella Corynebacterium Yunanca dan alınma bir kelime olup topuz şeklinde bakteriler demektir. Aerobik veya fakültatif anaerobik, sporsuz, kapsülsüz, hareketsiz bakterilerdir. Hücre duvarları arabinoz, galaktoz, mezo-diaminopimerik asit ve bazılarında mikolik asit içerir. Gram ile boyandığında V ve Y gibi kısa zincirler yaptıkları gözlenir. Metakromatik cisimcikleri olup özel boyalar ile gösterilebilirler. Genellikle karbonhidratları fermente ederek laktik asit oluştururlar. Genel üretim besiyerlerinde kolaylıkla çoğalmasına karşılık lipofilik olan bazı türler lipid ilavesi ile daha kolay çoğalırlar. Corynebacteria bitki ve hayvanlarda sıklıkla bulunur. Bununla beraber insan üst solunum yolu, deri ve diğer mukoza floralarında da bulunabilir. En önemli tür Corynebacterium diphtheriae dir. Corynebacterium diphtheriae Halk arasında Kuş Palazı olarak bilinen difteri hastalığı etkenidir. İlk olarak Löffler, basili saf halde izole etmiş ve tanımlamıştır. Morfoloji Basil, 1 6 m uzunluğunda, 0,5 1 m eninde, Gram-pozitif, bir ucu şişkin olup davul tokmağına benzer. Anilin boyaları ile düzensiz boyanır ve birbirlerine paralel ve dik açılarla duran, polimorfizm gösteren, X, V, L, Y ve Çin harflerine benzer görünümdedir. Aerobik, sporsuz, kapsülsüz ve hareketsizdir. Anilin boyaları ile boyandığı zaman düzensiz boyanırlar. Bakteride bulunan metakromaziye, polimerize polimetafosfat granülleri neden olur. Granüller Babest-Cisimcikleri olarak anılırlar. Fakültatif anaerop olup en iyi ürediği besiyeri Löffler besiyeridir. Löffler besiyeri bir kısım %1 glikozlu buyyon ve üç kısım sığır serumundan oluşmuştur. Ayrıca potasyum tellüritli besiyerinde telüriti indirgeyerek siyah renk oluşturması önemlidir. Tellüritli agardaki koloni morfolojileri, fermantasyon reaksiyonları ve hemolizlerine göre dört ayrı biyotipi vardır. Bu biyotipler; gravis, mitis, intermedius ve belfanti dir. Corynebacterium diphtheriae ısıya dayanıksız olup 58 o C de on dakikada ölür. Gün ışığına duyarlıdır. Çoğalmaları esnasında bazı karbonhidratları parçalayarak asit oluştururlar ancak gaz yapmazlar. Hücre yüzeyinde başka bakterilerin K antijenine benzer ısıya dayanıksız antijen bulundururlar. Bu antijenden serolojik olarak ayırımda yararlanılır. Patogenez Klinik tablodan bakterinin salgıladığı toksin sorumludur. Bakterinin toksin salgılayabilmesi için fajı ile enfekte olması gereklidir. Bakteride tox geni tarafından kodlanan toksin, A-B modeline uyar. Hücre dışına salınan toksin disülfid bağları ile bağlı iki ayrı polipeptide ayrılır. Toksin üzerinde, Reseptöre Bağlanan Bölge, Translokasyon Bölgesi ve Katalitik Bölge olmak üzere üç bölge bulunur. İlk iki bölge B ünitesinde, son bölge ise A ünitesinde bulunur. Toksinin bağlandığı reseptör heparin bağlayan epidermal büyüme faktörü (HBGF) dür. Toksin konakçı hücresine tutunduktan sonra translokasyon bölgesi sayesinde hücre içine girer ve katalitik bölge ile etkisini gösterir. Toksin etkisini protein sentezindeki elongasyon faktörünü (EF2) inhibe ederek gösterir. EF2 enzimi trna ile mrna arasında etkileşimi sağlayan enzimdir. Enzimin inaktive olması sonucu protein sentezi durur. Toksin reseptörü olan HBGF kalp ve sinir dokuları başta olmak üzere birçok memeli dokusunda bulunur. Toksin sentezi kromozomal olarak diphtheria toxin repressor (DTxR) tarafından kontrol edilir. Yüksek demir iyonu varlığında bu gen aktive olarak toksin yapımını engeller. Toksin yapımını etkileyen diğer çevresel faktörler arasında ozmotik basınç, ph, protein ve amino grup asitler, karbon kaynakları, azot kaynakları sayılabilir. Benzer etkiye sahip toksin Pseudomonas aeruginosa suşları tarafından da salgılanır.

2 Corynebacterium diphtheriae mikolik asit içeren kord faktörüne sahiptir. Bakterinin yapışıp çoğalmasında, immün globülinleri eriten proteolitik bir enzim olan diphtin maddesi ve nöramininidaz rol oynamaktadır. Klinik Hastalığın klinik tablosu; enfeksiyon bölgesi, hastanın bağışıklık durumu ve bakterinin virulansına bağlıdır. Bağışık bireyde klinik olarak belirti vermeyen bir kolonizasyon görülürken; kısmen bağışık bireyde hafif bir klinik tablo; bağışık olmayanda ise ağır bir klinik tablo ortaya çıkar. Difteri farklı klinik tablolar ile karşımıza çıkabilir: 1. Anjin 2. Burun difterisi 3. Vulvo-vajen difterisi 4. Göz difterisi 5. Yara-deri difterisi Anjin en ciddi klinik tablodur. Bakteri damlacık yoluyla alındıktan sonra farenks epitelinde çoğalır. Yaklaşık 2 6 günlük kuluçka döneminden sonra halsizlik, kırıklık, yorgunluk, boğaz ağrısı, 38 o C yi geçmeyen ateş şeklinde bir klinik tablo ortaya çıkar. Toksin salgılanması sonucu lokal hasar oluşur. Farenks membranında, epitel hücreleri, al ve akyuvarların fibrin yıkım ürünleriyle beraber oluşturduğu gri bir yalancı membran oluşur. Bu yalancı membran kaldırılmak istendiği zaman kanar, suya atılınca dağılmaz. Toksin, konakta reseptörlerinin bulunduğu dokulara giderek buradaki hücrelerde protein sentezini durdurur. Kalp, karaciğer, böbrek ve adrenal bezlerde kanama ile beraber giden toksik etkiler ortaya çıkar. Lokal belirtilerin yanında genel toksemi hali görülür. Taşikardi, aritmi, albüminüri, takipne, letarji görülebilir. Ateş daha fazla yükselebilir. Zar oluşumu ilerleyerek solunum yollarını tıkayabilir. Havlar tarzda öksürük görülebilir. Hastalıkta 1 2. haftalarda ortaya çıkan miyokardit çok tehlikelidir. Akut konjestif kalp yetmezliği, dolaşım yetmezliği ve sinsice ilerleyen dispne ile kendisini gösterir. Hastalık sonucunda veya iyileşirken kas felçleri oluşabilir. Özellikle yumuşak damak felci ortaya çıkar. Farenks, göz, interkostal kaslarda da felç gelişebilir. Bu felçler genellikle geri dönüşümlüdür. Toksik belirtilerin yanında bölgesel LAP görülebilir. Difteri anjini dışındaki klinik tiplerde toksin emilimi daha az olmaktadır. Bu nedenle de toksik belirtiler daha azdır. Deri difterisi enfekte şahsa temas yoluyla bulaşır, bakteri deride kolonize olarak derialtı dokusuna ilerler. Önce papül şeklinde olan lezyon daha sonra iyileşmeyen bir ülser haline döner. Bazen lezyonun üzeri gri bir zar ile kaplanır. Sistemik bulgular toksin emilimi sonucu ortaya çıkabilir. Laboratuvar Burun, boğaz veya diğer enfeksiyon bölgelerinden antimikrobiyal tedavi öncesi alınan klinik örnekler mikrobiyolojik çalışmalar için kullanılır. Alınan örneğin mikroskobik olarak incelenmesi güvenilir değildir. Metilen mavisi ile metakromatik granüllerin görüldüğü bakteriler aranabilir. Ancak bu görünüm C.diphtheriae ye özgü değildir. Kültür alınacak eküvyon steril at serumu ile ıslatılırsa bu eküvyondaki bakteriler saat canlı kalırlar. Kültür için kanlı agar, Löffler serumu ve potasyum tellüritli besiyeri kullanılır. Üreyen bakterilerin toksijenik olup olmadığı araştırılır. Toksijenite saptanması dört şekilde yapılabilir. 1. Elek besiyeri kullanılır. 2. Moleküler yöntemlerden PCR ile toksin geni saptanabilir. 3. ELISA ile toksin saptanabilir. 4. İmmünokromojenik strip ile saatler içinde toksin saptanabilir. Eskiden toksin saptanması amacıyla deney hayvanları kullanılmıştır. Ancak günümüzde deney hayvanı yerini yukarıda izah ettiğimiz modern yöntemlere bırakmıştır. Diğer taraftan toksijenik olmayan suşların sepsis, endokardit, osteomyelit, artrit ve apse oluşumuna neden olduğu hatırlanmalıdır. Tedavi Klinik olarak difteri tanısı konduğu zaman tedavisi başlanmalıdır. Laboratuvar tanısı zaman alacağı için beklenmez. Tedavide en önemli adım difteri antitoksini vererek toksini nötralize etmektir. Bu işlem toksin hücreye bağlanmadan yapılmalıdır, daha sonra faydası olmaz. Penisilin ve eritromisin gibi antibiyotiklerin verilmesi ile bakterinin elimine edilmesi ve daha fazla toksin yapılmasının engellenmesi

3 mümkündür. Tedaviden sonra kültür alınarak tedavi izlenmelidir. Yatak istirahatı, izolasyon ve solunum yollarının açık tutulması tedavinin diğer adımlarıdır. Korunma Çocukluk çağında yapılan ve her 10 yılda bir rapel uygulanan aşı ile semptomatik enfeksiyon engellenir. Sıvı toksoid aşı 4 6 hafta ara ile 3 defa 0,5 1 ml deri altına verilir. Bir diğer aşı ise emilimi geciktirilmiş toksoid aşı olup 3 12 aylık iken uygulanır, 3 4 ve 6 8 yaşlarda rapel yapılır. Shick testi toksine karşı koruyucu antikor varlığını araştırmak amacıyla uygulanır. Deri içine difteri toksini verilmesi esasına dayanır. Reaksiyon görülmemesi antikor varlığını; lokalize ödem ve nekroz oluşması ise antikor olmadığını gösterir. Günümüzde bu test yerine kobay ve tavşan kullanılan hayvan deneyleri ve Vero hücre kültür sistemi kullanılmaktadır. Hasta ile yakın temas kuran bireyler risk altındadır. Bu şahıslardan kültür alındıktan sonra gecikmeden profilaktik antibiyotik verilir (penisilin veya eritromisin). Aşılanmış şahıslar risk altında değildir. Ancak son 5 yıl içinde aşı tekrarı yapılmamış ise aşı tekrarlanmalıdır. Deri difterisi ile temas eden kimselere de aynı koruyucu işlem uygulanır. Enfeksiyon toksijenik olmayan suş tarafından oluşturulmuş ise profilaksi gereksizdir. Diğer Corynebacterium türleri Coryneform bakteriler toprak ve sularda, insan ve hayvanların deri ve mukozalarında kommensal olarak bulunurlar. C.diphtheriae dışındaki Coryneform bakteriler klinik örneklerden sıklıkla izole edilebilirler ve kontaminasyon olarak değerlendirilirler. Günümüzde Coryneform bakterilerin hastane enfeksiyonlarının ve immün sistemi baskılanmış olanlarda ortaya çıkan enfeksiyonların önemli nedenleri arasında olduğu bilinmektedir. Corynebacteria cinsi bakteriler besiyerinde lipid gereksinimine ve fermentasyon aktivitelerine göre gruplandırılırlar. Non-Lipofilik Fermentatif Corynebacteria C.ulcerans ve C.pseudotuberculosis difteri toksini salgılarlar. C.ulcerans insanlarda eksüdatif farenjit yapar. Deri enfeksiyonları C.diphtheria benzeridir. Tedavisi C.diphtheria ile aynıdır. Hayvanlarda önemli bir patojen olan C.pseudotuberculosis insanlarda nadiren enfeksiyon nedeni olur. Granülomatöz lenfadenit ve eozinofilik pnömoni oluşturduğu enfeksiyonlar arasındadır. Tedavide β- laktam antibiyotikler, makrolidler ve tetrasiklin kullanılır. C.striatum endokardit, pnömoni, cerrahi yara enfeksiyonu etkenidir. Penisilinlere dirençli olmasına karşılık diğer β-laktam antibiyotiklere hassastır. C.minutissimum sağlıklı insanlarda deride kolonize olarak erythrasma enfeksiyonuna neden olur. Bu hastalıkta aksillar ve pubik bölgelerde yüzeyel enfeksiyon görülür. Lezyonlar pigmentasyon, kabuklanma, kepeklenme ile karakterize olup kaşıntı vardır. En fazla C.minutissimum tarafından oluşturulmasına rağmen diğer Corynebacterium lar da neden olabilir. C.minutissimum ayrıca endokardit, kateter enfeksiyonu ve periton diyalizine bağlı peritonit gelişmesine neden olur. C.amycolatum, endokardit, pnömoni, deri ve yumuşak doku enfeksiyonu ve kateter enfeksiyonuna neden olur. Üreaz enzimi olduğu için idrar yolları enfeksiyonu ve taş gelişimine neden olur. Penisilinlere, sefalosporinlere, makrolidlere, florokinolonlara ve rifampisine dirençlidir. Vankomisin ve teikoplanine hassastır. Aminoglikozid ve tetrasiklin karşısında değişken sonuç verir. C.glucuronolyticum erkeklerde kronik prostat enfeksiyonuna neden olur. Bu bakteri de üreaz salgılar. C.glukronolyticum β-laktam antibiyotiklere, gentamisin, rifampin ve vankomisine hassastır. Florokinolon, makrolid ve tetrasikline dirençlidir. Non-Lipofilik Non-Fermentatif Corynebacteria C.pseudodiphtheriticum endokardit, pnömoni ve diğer solunum yolu enfeksiyonlarına neden olur. Penisilinlere, sefalosporinlere ve tetrasikline hassastır. Lipofilik Corynebacteria C.jeikeum özellikle immün sistemi baskılanmış kimselerde hematolojik veya kateter enfeksiyonlarına neden olur. Sağlıklı bireylerde bu bakteri ile kolonizasyon nadir iken hastanede yatan hastalarda kolonizasyon %40 gibi yüksek rakamlara ulaşmaktadır. Bu kolonizasyonda şahsın immün durumu rol oynamaz. Enfeksiyonun gelişmesinde; uzamış yatış süresi, granülositopeni, antimikrobiyal tedavi, kemoterapi uygulaması, mukokutanöz giriş yolunun olması rol oynamaktadır. Sepsis gelişen hastaların %50 sinde döküntü ve subkutan nodüller görülür. Penisilin, sefalosporin ve aminoglikozidler

4 başta olmak üzere birçok antibiyotiğe dirençlidir. Vankomisine hassas olup tedavide vankomisin kullanılmaktadır. C.urealyticum sağlıklı bireylerde sık olarak izole edilen bir bakteri olmamasına karşılık üriner sistemin önemli bir patojenidir. C.urealyticum kuvvetli üreaz üreticisidir. Bunun sayesinde idrarı alkalen hale getirir ve taş oluşumunu kolaylaştırır. İmmün sistemin baskılanması, ürolojik işlem, genitoüriner rahatsızlıklar ve antibiyotik kullanımı enfeksiyonu kolaylaştırıcı nedenler arasındadır. C.urealyticum β- Laktam antibiyotiklere, aminoglikozidlere ve TMP-SXT e dirençlidir. Tedavide vankomisin kullanılır. Arcanobacterium Arcanobacterium haemolyticum sporsuz, hareketsiz, katalaz-negatif bakterilerdir. Gram ile değişken boyanırlar. İnsan kanlı agarda β hemoliz meydana getirirler. Tellüritli besiyerinde kötü ürerler. A.haemolyticum kuru ve yumuşak olmak üzere 2 tip koloni morfolojisi gösterir. Kuru koloniler β-glukuronidaz pozitif, hemoliz yapmayan, sukroz ve trehalozu fermente etmeyen özelliklere sahiptir. Yumuşak koloniler, β-hemoliz yaparlar, β-glukuronidaz-negatif olup glikoz ve trehalozu fermente ederler. Kuru koloniler genellikle solunum yollarından, yumuşak koloniler ise yaralardan izole edilir. Fosfolipaz C, nöramininidaz ve hemolizin olmak üzere üç toksin oluşturur. Tablo 8-1.-C.diphtheriae dışındaki Corynebacterium türleri ve insanlarda neden oldukları enfeksiyonlar Bakteri Nozokomiyal Toplum C.ulcerans F C.pseudotuberculosis L, DYE C.striatum P, KE, E, CE C.minutissimum KEF, DYE, DYE C.amycolatum P, KE, E, DYE C.glucuronolyticum GÜ, KP C.riegelii GÜ C.pseudodiphtheriticum E C.jeikeum BOS, M, KE, E,CE, YEE, PDP C.urealyticum P, KE, E, DYE, CE C.macginleyi KE K P,Pnömoni; KE, Kateter Enfeksiyonu; E,Endokardit; CE, Cerrahi Enfeksiyon; DYE, Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonu; BOS, Şant Enfeksiyonu; M,Menenjit; YEE, Yapay Eklem Enfeksiyonu; PDP, Periton Diyaliz Peritoniti; F,Farenjit; L,Lenfadenit; GÜ, Genito-Üriner Enfeksiyon; KP, Kronik Prostatit; K,Konjunktivit. A.haemolyticum insanlarda farenjite neden olur. Tüm farenjitlerin %0,5 inden, yaş grubunda görülen farenjitlerin ise %2,5 ından sorumludur. Sağlıklı bireylerde kolonizasyonu gösterilememiştir. Klinik hafif olgulardan difteri benzeri tabloya kadar değişik şiddette olabilir. Olguların %50 si eksüdatif şekilde seyreder. Genellikle göğüs, boyun ve ekstremitelerde görülen eritematöz morbiliform veya skarlatiform döküntü vardır. Olguların yarısında tek başına patojen iken yarısında Streptococcus pyogenes ile birlikte sorumludur. Kronik ülser, yara ve selülit gibi yumuşak doku enfeksiyonlarından polimikrobiyal veya tek başına izole edilebilir. Bir diğer önemli enfeksiyon Lemierre hastalığı olup Fusobacterium necrophorum ile birlikte meydana getirdiği klinik tablodur. Ayrıca A.haemolyticum izole edilen sinüzit, beyin apsesi, endokardit, osteomyelit ve pnömoni olguları rapor edilmiştir. Penisilin ve diğer β-laktam antibiyotiklere, makrolid, eritromisin ve azitromisine hassas olup TMP- SXT e dirençlidir. Diğer Arcanobacterium türleri olan A.pyogenes ve A.bernardiae insanlarda nadiren enfeksiyon oluşturur. Brevibacterium Deride kolonize olur. Kültürde ürediği zaman peynirimsi bir koku meydana gelir. Bazı bireylerin ayaklarında kolonize oldukları zaman kötü kokuya neden olduğuna inanılmaktadır. Sepsis, yabancı cisim enfeksiyonu ve osteomyelit gibi ciddi enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Birçok β-laktam antibiyotiğin yanında, eritromisin, klimdamisin ve siprofloksasin gibi ilaçlara da dirençli olması

5 nedeniyle tedavisi zorluk göstermektedir. Tedavide vankomisin, tetrasiklin veya gentamisin kullanılmaktadır. Oerskovia Toprak ve çürümekte olan organik maddelerde olan bakteri türlerini içermektedir. Sepsis, endokardit, menenjit, yumuşak doku enfeksiyonu ve yabancı cisim enfeksiyonuna neden olmaktadırlar. Etkili tedavi için antibiyotik hassasiyet testi yapılması önerilmektedir. Vankomisin dirençli suşlar rapor edilmiştir. Turicella Bu cins içindeki tek tür olan T.otitidis sağlıklı ve otitis media enfeksiyonu olan insanların kulaklarından izole edilmektedir. Bu izolatlar beta-laktam antibiyotiklere duyarlı olmalarına karşılık klindamisin ve eritromisine dirençlidirler.