Kırıkkale İli Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıkları Bilinç Düzeyi Araştırması

Transkript

1 MAKALELER / Articles Kırıkkale İli Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıkları Bilinç Düzeyi Araştırması Research on Chronic Obstructive Pulmonary Diseases Awareness Level ın The City of Kırıkale Arzu DAŞKAPAN1, Kumru Didem ATALAY2, Handan TÜZÜN3 Saniye AYDOĞAN ARSLAN4 ÖZET SUMMARY Amaç:Bu araştırmanın amacı Kırıkkale ilinde yaşayan sağlıklı erişkin bireylerin KOAH ile ilgili bilinç düzeyini belirlemekti. Yöntemler: 25 yaş ve üzeri gönüllü bireyler çalışmaya dâhil edilmiştir. Öncelikle sosyo-demografik özellikler sorgulanmıştır. Katılımcıların KOAH hakkındaki bilinç düzeyini değerlendirmek için, TÜSAD (Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği) KOAH Çalışma Grubu tarafından hazırlanan broşürdeki bilgilere dayanarak hazırlanan iki anket uygulanmıştır. Bulgular: Araştırma 412 kişi ile tamamlanmıştır. Katılımcılar yaş ortalaması 40 ± 12 yıldır. Katılımcıların %28' i üniversite, % 35' i ise lise mezunudur. Olguların % 30' unda kronik hastalık tanısı vardır. 154 kişi (% 37) sigara kullanmaktadır. Katılımcıların % 66 sı KOAH, %73 ü ilerleyici bir hastalık olduğu, % 87 si en önemli nedenin sigara olduğu ve % 47 si KOAH ta egzersizin önemi konusunda bilinçlidir. Sonuç: Kırıkkale İli Merkezde yaşayan erişkin halkın KOAH hakkındaki bilinç düzeylerinin yüksek olduğu sonucuna varılmıştır. Objective: Aim of this study is to determine the COPD awareness level of the healthy mature individuals in Kırıkkale. Methods: Volunteers for this study were included among individuals over 25 years of age. Firstly, socio-demographic data was questioned. Two questionnaires prepared by the TRS (Turkish Respiratory Society) Working Group were used to evaluate the COPD awareness of the participants. Results: Research was completed with the participation 412 people. The mean age was 40 ± 12 years. 28 % of them were university graduates and 35 % were high school graduates. 30 % of the cases were diagnosed with a chronic disease. 154 of them (37 %) smoke. 66% of the participants were aware of COPD, 73% were aware of the fact that it is a progressive disease, 87% were aware of smoking as the leading cause, and 47% were aware of the importance of exercise on COPD. Conclusion: In conclusion, Adults living in Kırıkkale city centre have a high awareness level on COPD. Anahtar Kelimeler:Bilinç Düzeyi, KOAH Key Words: Awareness Level, COPD GİRİŞ belirtilen majör bir sağlık problemidir KOAH, iş gücü kaybı yönünden ülke ekonomisine zarar veren hastalıklarını beraberinde getirmektedir (3,4). Tedavi edilebilen ve önlenebilen bir hastalık olan Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH), zararlı partiküller ve gazlara karşı akciğerler ve hava yollarında artan kronik inflamatuar cevabın eşlik ettiği, kalıcı ve genellikle ilerleyici hava akımı kısıtlanması ile karakterize bir hastalık durumudur (1,2) Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)'ne göre KOAH, dünyada en yaygın görülen 4. ölüm nedenidir ve her yıl 2.9 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır (5). KOAH' nın en sık görüldüğü ülkelerden biri de Türkiye'dir yılında yapılan Ulusal Hastalık Yükü Çalışması, KOAH' nın ülkemizde üçüncü ölüm nedeni olduğunu ve her yıl 26 bin kişinin KOAH nedeniyle kaybedildiğini göstermektedir. Ulusal hastalık yükü açısından bakıldığında; KOAH, ilk on hastalık yükü sıralamasında % 2,8 ile sekizinci sıradadır. KOAH tüm dünya ülkelerinde giderek artan önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olarak 1.Prof. Dr., Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi Ve Rehabilitasyon Bölümü, KIRIKKALE 2.Yrd. Doç. Dr., Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Ana Bilim Dalı, ANKARA 3.Prof. Dr., Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi Ve Rehabilitasyon Bölümü, KIRIKKALE 4.Arş. Grv. Uzm. Fzt., Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi Ve Rehabilitasyon Bölümü, KIRIKKALE 1

2 Tablo 1:Anket soruları içinde doğru cevap sayısı %60'ın üzerinde olanlara ilişkin frekans ve yüzde değerleri (KOAH çalışması, Kırıkkale 2013, n=412) SORULAR KOAH bronşlarda uzun süreli tıkanmaya neden olan bir hastalıktır. KOAH hastalığının en önemli nedeni sigara bağımlılığıdır. KOAH ilerleyici bir hastalıktır. Sigaranın bırakılması KOAH ın ilerlemesini yavaşlatır. Öksürük, balgam ve nefes darlığı KOAH ın belirtileridir. Şiddetli olmayan öksü rük ile birlikte az miktarda balgam çıkartmak KOAH ın erken habercilerindendir. KOAH ın ileri evrelerinde istirahatte dahi nefes darlığı oluşur. KOAH ın ileri dönemlerinde nefes darlığı çok şiddetlenir, hastalar evden çıkamaz hale gelir ve hastalar oksijen makinesine bağımlı olur. DOĞRU YANLIŞ FİKRİM YOK 280 (68) 12 (3) 120 (29) 358 (87) 301 (73) 375 (91) 363 (88) 17 (4) 37 (9) 12 (3) 4 (1) 37 (9) 74 (18) 45 (11) 297 (72) 91 (22) 305 (74) 82 (20) 297 (72) 8 (2) 107 (26) *Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Gerek kamuoyunda gerekse sağlık personeli arasında KOAH konusunda yeterli bilincin bulunmaması bu hastalığın tanısını güçleştirmektedir. KOAH ile ilgili farkındalığın değerlendirilmesine dayanarak planlanan toplum temelli eğitim programlarının birincil sağlık hizmetleri kapsamında etkin olduğu bildirilmektedir (6,7). mıştır. Katılımcıların KOAH hakkındaki bilinç düzeyini değerlendirmek için, Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği' (TÜSAD) nden gerekli izinler alındıktan sonra, TÜSAD KOAH Çalışma Grubu tarafından hazırlanan KOAH broşüründeki bilgilere dayanarak (8) hazırlanan 15 er soruluk iki anket kullanılmıştır. Anketlerdeki sorular doğru, yanlış ve fikrim yok şeklinde cevaplandırılmıştır. Bu araştırmanın amacı Kırıkkale ilinde yaşayan sağlıklı erişkin bireylerin KOAH ile ilgili bilinç düzeyini belirlemekti. İstatistiksel Analiz: Tüm istatistiksel analizler SPSS 15.0 (Chicago, IL) programı kullanılarak yapılmıştır. Sorulara verilen yanıtlar yüzdeler şeklinde değerlendirilmiştir. Yöntemler Kırıkkale İl Merkezi'nde yaşayan 25 yaş ve üzeri gönüllü bireyler rastgele seçilerek çalışmaya dâhil edilmiştir. Değerlendirme kapsamında, kişilerle yüz yüze görüşme yapılmıştır. 25 yaş olası en yüksek öğrenim yaşı olarak değerlendirilerek, gönüllülerin araştırmaya dahil edilmesinde alt sınır olarak alınmıştır. Bulgular Araştırma 159 kadın, 253 erkek olmak üzere 412 kişi ile tamamlanmıştır. Katılımcılar yaş arasında olup, yaş ortalaması 40 ± 12 yıldır. Katılımcıların %28' i üniversite, % 35' i ise lise m e z u n u d u r k i ş i ( % 3 7 ) s i g a r a kullanmaktadır. Olguların % 30' unda kronik hastalık tanısı (diyabet, kalp hastalığı, hipertansiyon vb.) Vardır. KOAH, Kronik Bronşit, Amfizem ve Astım tanısı almış kişiler çalışma dışı bırakılmıştır. Araştırmanın yürütülmesi konusunda Kırıkkale Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu' ndan gerekli izin alınmıştır. Tüm katılımcılardan aydınlatılmış onam belgesi alınmıştır. KOAH bilinç düzeyini değerlendirmek için oluşturulan anket sorularına verilen cevaplar Tablo 1.1' de gösterilmektedir. KOAH bilinç düzeyi açısından önemli olduğu düşünülen Öncelikle sosyo-demografik özellikler sorgulan- 2

3 sorular irdelenecek olursa; ''KOAH nedir?'' sorusuna, katılımcıların % 66' sı doğru cevap vermiştir. Bireylerin % 87' si ''KOAH' ın en önemli nedeni sigara bağımlılığıdır.'' konusunda bilgi sahibi olduklarını göstermişlerdir. Katılımcıların % 88' i ''Öksürük, balgam ve nefes darlığı KOAH'ın belirtileridir'' sorusunu uygun şekilde cevaplamıştır. KOAH'ın akciğerlerle ilgili bir hastalık olduğu konusunda bilgili oldukları belirtilmektedir (12). Bizim çalışmamızda katılımcıların %66' sının KOAH'ın akciğerlerle ilgili bir hastalık olduğu konusunda bilgili oldukları görülmüştür. Yapılan diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında Kırıkkale il genelinde, KOAH'nın ne tür bir hastalık olduğuna dair bilinç düzeyi daha yüksek bulunmuştur. Bilinç düzeyinin daha yüksek bulunması katılımcıların eğitim düzeyinin yüksek olmasıyla ilişkili olabilir. Çalışmamızda katılımcıların %88' i KOAH' ın belirtileri sorusuna verdikleri doğru cevap da KOAH konusundaki yüksek bilinç düzeyini destekler niteliktedir. KOAH, gelişimi multifaktöriel olup, hastalık gelişimi ile ilgili risk faktörleri çevresel ve genetik olabilmektedir. Çevresel faktörlerden sigara kullanımı, KOAH gelişiminden ve hastalık seyrinin kötüleşmesinden sorumlu en anlamlı önlenebilir faktördür (1,13). Sigaranın bırakılmasının, gerek KOAH' nın önlenmesi, gerekse hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılması konusundaki önemi yapılan çalışmalarda desteklenmektedir (1,14-16). KOAH tanısı alan kişilerde sigara bırakma ile ilgili eğitim seansları ve desteğe rağmen, sigara kullanımının bırakılamadığı belirtilmektedir (17). Çin'de yapılan bir çalışmada sigaranın KOAH için en önemli risk faktörü olduğu ve kadınlar için daha fazla önem taşıdığı belirtilmiştir (18). Türkiye'de, sigara içme alışkanlığı ve iç ortam hava kirliliği gibi risk faktörleri oldukça yaygındır (19). ''KOAH' lılar sürekli oturmalıdırlar ve egzersizden kaçınmalıdırlar.'' ifadesine verilen cevaplar değerlendirildiğinde, araştırma kapsamındaki kişilerin sadece % 47' ü doğru yanıtını vererek KOAH ta egzersizin önemi konusunda bilinçli olduğu görülmüştür. Çalışmamızda katılımcıların %73' ü KOAH' ın ilerleyici bir hastalık olduğu sorusuna doğru cevap vermiştir. Bireylerin önemli bir çoğunluğunun (% 91) Sigaranın bırakılması KOAH'ın ilerlemesini yavaşlatır konusunda bilinçli olduğu dikkati çekmiştir. Tartışma: KOAH, dünyada yaygın görülen, morbidite ve mortalitesi giderek artan beraberinde sosyal ve ekonomik yük getiren ciddi küresel bir sağlık problemidir (1). KOAH' nda erken tanı, kişilerin hastalıkla ilgili bilinç düzeyini belirlemek ve artırmanın başarılı hastalık yönetimi ve iyi prognoz için önemli olduğu belirtilmektedir. KOAH hakkında artan bilinç düzeyinin, hastalığın ekonomik yükü ve iş gücü kayıplarını da azaltabileceği vurgulanmaktadır (1,9). Salepçi ve ark. (20) KOAH ve küçük havayolu hastalığı sıklığı ile sigara içme alışkanlıkları ve solunum fonksiyon testleri arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır. Sigara bırakma polikliniğine başvuran hastalarda özellikle erkek cinsiyette, 40 yaş üstü ve 30 paket / yıl üstünde sigara içenlerde yüksek oranda erken dönem KOAH ve küçük havayolu hastalığı tespit edildiği rapor edilmiştir. Miravitlles ve ark. (9) KOAH bilgi düzeyini belirlemek için yaptıkları bir çalışmada katılımcıların sadece % 8.6' sının KOAH tanımını bildiklerini belirtmişlerdir. Yine İngilterede KOAH bilincine yönelik yapılan bir çalışmada KAMU bilincinin düşük olduğu katılımcıların sadece %14'ünün KOAH tanımını duydukları belirtilmiştir (10). İspanyada yapılan bir başka çalışmada ise katılımcıların % 17 sinin KOAH tanımını bildikleri ve KOAH bilinç düzeyinin önceki yıllarda yapıla çalışmalara rağmen hala yetersiz olduğu rapor edilmiştir (11). Türkiye'de astım ve KOAH farkındalığının değerlendirilmesi için yapılan bir araştırmanın sonucunda ise; katılımcıların %49.6' sının Yıldız ve ark. (12) ülkemizde tamamladıkları araştırmanın sonuçlarına göre, KOAH gelişiminde en önemli etken sigaradır. Bu araştırmaya katılan kişilerin % 48' i tedavide ilk adımın sigaranın bırakılması olduğunu, ifade etmişlerdir. 3

4 Çalışmamızda katılımcıların % 87' si KOAH gelişiminde rol oynayan en önemli nedenin sigara olduğunu ve % 87' si hastalığın tedavisine yönelik atılması gereken ilk adımın sigarayı bırakmak olduğu konusunda bilinçlidirler. Benzer olarak, katılımcıların % 91' i sigaranın bırakılmasının KOAH' nın ilerlemesini yavaşlatacağı konusunda fikir sahibidirler. KOAH ve sigara arasındaki ilişki düşünüldüğünde, Kırıkkale halkının bu konudaki bilgisi sevindiricidir. KOAH'ın nonfarmokolojik tedavsinde pulmoner rehabilitasyon önemli bir yere sahiptir. Pulmoner rehabilitasyon semptomların azalmasını, egzersiz kapasitesinin ve yaşam kalitesin artmasını sağlar. Egzersiz de KOAH tedavisinde pulmoner rehabilitasyonun en önemli bir komponentidir (1,26). Egzersizin dispneyi azalttığı, yaşam kalitesi ile egzersiz kapasitesine olumlu etkisinin olduğunu destekleyen çalışmalar bulunmaktadır (27-32). KOAH'ın en önemli semptomları; efor dispnesi, kronik öksürük, balgam ve genellikle alevlenmelerde ortaya çıkan hışıltılı solunumdur. Çalışmamızda katılımcıların %88' inin KOAH' nın belirtileri konusunda bilinçli olduğu görülmüştür, KOAH hastalarında hastalığın şiddeti arttıkça dispne, yorgunluk, iskelet kas disfonksiyonu, yaşam kalitesinde önemli azalmalar görülür. KOAH' lı hastalarda görülen dispne ve yorgunluk nedeniyle hastalar aktiviteden kaçınmaktadır ve inaktivite sonucu egzersiz kapasitesinde de azalma görülmektedir. Marijn ve ark. (33) KOAH' ta tedavi programında egzersiz eğitiminin önemli olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda katılımcıların sadece %47' si KOAH' ta egzersizin önemi konusunda bilinçlidir. KOAH tedavisindeki önemli rolü düşünüldüğünde, KOAH ile ilgili toplantılar ve eğitimlerde egzersiz konusuna daha fazla yer verilmesinin yararlı olacağı düşünülmüştür. Sonuç: İnce ve ark. (21), orta ve ağır obstrüksiyonu olan 35 KOAH'lı hasta üzerinde egzersiz kapasitesini değerlendirmek için yaptıkları bir çalışmada, ağır obstrüksiyonu olan olgularda 6 Dakika Yürüme Testi' ndeki yürüme mesafesinin, orta derecede obstrüksiyonu olanlara göre anlamlı olarak daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Araştırmamız Kırıkkale İli genelinde 25 yaş ve üzeri nüfusun yaklaşık % 24 ünü içerdiğinden, sonuçlarımızın genellenerek yorumlanması mümkün değildir. Ancak genel olarak, araştırmadan elde edilen bulgular, Kırıkkale İli Merkezde yaşayan erişkin halkın KOAH hakkındaki bilinç düzeylerinin yüksek olduğu sonucuna işaret etmektedir. Rodriguez ve ark. yaptıkları bir çalışmada, egzersiz kapasitesindeki azalmanın KOAH'ın temel bulguları arasında olduğu, yaşam kalitesi ve hastalığın prognozu ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (22). KOAH konusunda bilgi düzeyini değerlendiren çalışmaların yaygınlaşması önemlidir. KOAH konusunda düzenlenen eğitim programları multidispliner olmalı ve programın içeriği halkın ihtiyacına göre belirlenmelidir. Son yıllarda, araştırmacılar iskelet kas disfonksiyonunun ileri dönem KOAH için bir gösterge olduğunu kabul etmişlerdir. İskelet kas disfonksiyonu kas kuvvetinde, kassal enduransta azalma, kasın oksitatif kapasitesinde azalma ile karakterizedir. İskelet kas disfonksiyonu direkt olarak egzersiz kapasitesini etkilemektedir (2326). KAYNAKLAR 1-The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, et. Al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary Am. J. Respir. Crit. Care Med 2013; 187: Vestbo J, Hurd SS and Rodriguez-Roisin R. The 2011 revision of the global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (GOLD) why and KOAH olan kişilerde, quadriceps kas kuvvetinde sağlıklı kişilere göre azalma olduğu gösterilmiştir (23-25). 4

5 what? Clin Respir J 2012; 6: Anto JM, Vermeire P, Vestbo J, Sunyer J. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001; 17: Kocabaş A, Atış S, Çöplü L, Erdinç E, Ergan B, Gürgün A, ve ark. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Turk Toraks Derg 2014; 15 ( 2): Hoogendoorn M, van Wetering CR, Schols AM, Ruttenvan Mölken MP. Is INTERdisciplinary COMmunity-based COPD management (INTERCOM) cost-effective? Eur Respir J 2010; 35: Wetering CR, Hoogendoorn M, Mol SM, Rutten-van Mölken MP, Schols AM. Short- and long-term efficacy of a community-based COPD management programme in less advanced COPD: a randomised controlled trial. Thorax 2010; 65: Miravitlles M, Roza C, Morera J, Montemayor T, Gobartt E, Martín A, et al. Chronic respiratory symptoms, spirometry and knowledge of COPD among general population. Respir Med 2006; 100: Jarrold I, Morrell J, Eiser N. Public awareness of COPD. Eur. Respir. J (Suppl.): 602s. 11-Soriano JB, Calle M, Montemayor T, Álvarez-Sala JL, Ruiz-Manzano J, Miravitlles M. The General Public's Knowledge of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Its Determinants: Current Situation and Recent Changes. Arch Bronconeumol 2012 Sep 48 (9): Yıldız F, Karakoç G.B, Hamutçu R.E, Yardım N, Ekinci B, Yorgancıoğlu A, Türkiye'de Astım ve KOAH Farkındalığının Değerlendirilmesi (Gard Türkiye Projesi- Kronik Hava Yolları Hastalıkları Ulusal Kontrol Programı). Tuberk Toraks 2013; 61(3): Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: Gold Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: Wagena EJ, Meer RM, Ostelo RJ, Jacobs JE, Schayck CP. The efficacy of smoking cessation strategies in people with chronic obstructive pulmonary disease: Results from a systematic review. Respir Med 2004; 98: Willemse BW, Postma DS, Timens W, Hacken NHT. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and inflammation. Eur Respir J 2004; 23: Lee PN, Fry JS. Systematic review of the evidence relating FEV1 decline to giving up smoking. BMC Med 2010; 8: Wilson JS, Fitzsimons D, Bradbury I, Stuart Elborn J. Does additional support by nurses enhance the effect of a brief smoking cessation intervention in people with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease? A randomised controlled trial. Int J Nurs Stud 2008, 45: Wang B, Xiao D, Wang C. Smoking and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Chinese Population: A Meta-Analysis. Clin Respir J 2014 Feb 12. doi: /crj [Epub ahead of print] 19-Kocabaş A. Kronik obstruktif akciğer hastalığı: Epidemiyoloji ve doğal gelişim. İn: Umut S, Ertürk E, (edt). Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı. Toraks Kitapları, Sayı 2 istanbul: 2000: Salepci BM, Havan A, Fidan A, Kıral N, Saraç G. Sigara Bırakma Polikliniğinin KOAH ve Küçük Hava Yolu Hastalığının Erken Tespitine Katkısı. Solunum 2013; 15 (2): İnce Dİ, Savcı S, Çöplü L, Arıkan H. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Günlük Yaşam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi. Toraks Dergisi Nisan 2005; 6(1): Rodrıguez DA, Garcia-Aymerichc J, Valerad LJ, Sauledad J, Togoresd B, Galdize BJ, et al. Determinants of exercise capacity in obese and non-obese COPD patients, Respiratory Medicine 2014; 20: Donaldson AV, Maddocks M, Martolini D, Polkey MI, Man WD: Muscle function in COPD: a complex interplay. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012; 7: Walker PP, A Burnett A, Flavahan PW, Calverley PMA. Lower Limb Activity And İts Determinants İn Copd. Torax 2008; 63: Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strength, symptom intensity, and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. AmJ Respir Crit Care Med 1995; 152: Savcı S. Periferik Kas Eğitimi. In: Bilgiç H, Karadağ M, editör. Pulmoner Rehabilitasyon. 1. Baskı. İstanbul: Toraks Kitapları; 2009: Mador MJ, Krauza M, Shaffer M. Effect of Exercise Training in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Compared With Healthy Elderly Subjects. J Cardiopulm Rehabil 2012; 32(3): Elmorsy AS, Mansour AE, Okasha AE. Effect of upper limb, lower limb and combined training on exercise performance, quality of life and survival in COPD. Egypt. J. Chest Dis. Tuberc 2012; 61: Pan L, Guo YZ, Yan JH, Zhang WX, Sun J, Li BW. Does upper extremity exercise improve dyspnea in patients with COPD? A meta-analysis. Respiratory Medicine November 2012; 106(11): Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA, Guyatt GH. Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994; 344: Casaburi R, Porszasz J, Burns MR, Carithers ER, Chang RS, Cooper CB. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1997; 15: O'Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1995; 152: Martijn A, Spruit MA, Troosters T, Trappenburg JCA, Decramer M, Gosselink R. Exercise training during rehabilitation of patients with COPD: A current perspective. Patient Educ Couns, March 2004; 52: