AKCİĞER KİST HİDATİĞİNDE SEROLOJİK TESTLERİN (spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi) TANISAL DEĞERİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI YEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ MERKEZİ ŞEF UZM. DR. SAADETTİN ÇIKRIKÇIOĞLU AKCİĞER KİST HİDATİĞİNDE SEROLOJİK TESTLERİN (spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi) TANISAL DEĞERİ (Uzmanlık Tezi) 1

2 Dr.H.Didem Erkan İstanbul-2004 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini sınırsızca paylaşan, her zaman eğitimi ön planda tutan, hoşgörüsünü ve inceliğini hiçbir zaman esirgemeyen, benim her açıdan ileri görüşlü ve yenilikçi bir doktor olarak yetişmemde büyük payı olan saygıdeğer hocam Sn. Şef Dr. Saadettin Çıkrıkçıoğlu na, Uzmanlık eğitimim boyunca benden tecrübe, bilgi ve güleryüzlerini sakınmayan, her zaman çalışma şevki vererek destek olan, eğitimimde büyük katkıları bulunan Şef Yard. Dr. Hayati Özyurt ve Şef Yard. Dr. Murat Kıyık a Birlikte çalıştığımız dönem boyunca bilgi aktarımı konusunda açık görüşlü olan, görgü ve nezaketi benden esirgemeyen ve tüm hayatım süresince bana örnek teşkil edecek olan tutum ve davranışlarından dolayı Sn Şef Doç. Dr. Filiz Koşar ve Başhekimimiz Sn Şef Doç. Dr. Sedat Altın a Hastanemizde yapılan bilimsel toplantı ve olgu sunumlarında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Sn. Şef Doç. Dr. Güngör Çamsarı ya, Sn. Şef Dr. Arman Poluman a, Sn. Şef Doç. Dr. Veysel Yılmaz a, Sn. Şef Dr. Emel Çağlar a, Sn. Şef Doç. Dr. Esin Tuncay a, 2

3 Hastanemizde cerrahi konseylerde bilgi ve birikimlerinden faydalanma şansı bulduğum Sn. Şef Doç. Dr. Atilla Gürses e, Sn. Şef Doç. Dr. Mehmet Ali Bedirhan a, Uzmanlık eğitimim boyunca benden güleryüz,destek ve tecrübelerini esirgemeyen hastanemizin diğer servislerinin şef muavini ve uzmanlarına, Tüm asistanlığım süresince bana çalışma şevki veren, birlikte çalışmaktan her zaman zevk aldığım, bana bilgi ve tecrübelerini aktarırken yaşamla ilgili deneyimlerini de esirgemeden önüme sunan değerli uzman doktorlarımız Dr. Cem Tigin, Dr. Tunç Karadeli, Dr. Lütfiye Kılıç, Dr. İsa Kirişçi, Dr. Ufuk Gezen, Dr. Ebru Artan a Güçlükleri birlikte göğüslediğimiz, yardımlarına her zaman güvendiğim, arkadaşlıklarından daima zevk aldığım değerli asistan arkadaşlarım Dr. Naciye Mutlu, Dr. Gülçin Pala, Dr. Kürşat Epöztürk, Dr. Begüm Koşar, Dr. Yavuz Selim İntepe, Dr. Asuman Yeğen, Dr. Gülşah Şafak ve diğer servislerdeki arkadaşlarıma, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Sn. Şef Doç. Dr. Yüksel Altuntaş, Sn. Şef Dr. Murat Ulusoy, Sn. Şef. Doç. Dr. Paşa Göktaş a Uzmanlık eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum 1.,6.,7. servis ve diğer servis hemşire ve personeline, Beni dünyaya getiren,bu mesleği seçmemde öncülük eden,yetişmemde büyük katkıları olan, maddi ve manevi desteklerini her zaman arkamda hissettiğim çok sevgili anneme, babama, aynı zamanda meslektaşlarım olan yengeme ve ağabeyime, 3

4 Teşekkür eder,saygı ve sevgilerimi sunarım. Dr. H. Didem Erkan İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER... 6 MATERYAL VE METOD BULGULAR

5 TARTIŞMA VE SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR GİRİŞ VE AMAÇ Hidatik kist hastalığı dünyanın her yerinde özellikle tarım ve hayvancılıkla uğraşan toplumlarda daha sık görülen önemli bir sağlık sorunudur. En yüksek prevalans koyun yetiştiren toplumlarda görülmekte olup ülkemizde de prevalansın de 50 civarında olduğu söylenebilir (84). 5

6 Hidatik kist hastalığında parazitolojik tanı; ameliyat, ekspektorasyon, ince iğne biyopsisi gibi yollarla elde edilen kist sıvılarında kroşe ve skolekslerin mikroskop ile, kist membranlarının histolojik yapısının makroskobik ve mikroskobik muayenesi ile olmaktadır. (1). Bununla beraber kist hidatik içinde her zaman kız kistler gibi özgün histolojik materyaller olmayabilmektedir. Steril kist adı verilen bu durum özellikle sığırlarda sık görülmekte ve tüm kistlerin % 90 ını oluşturabilmektedir. Ancak bu durumda steril kistin duvarı histolojik olarak incelenirse yine hidatik kiste özgü olan endokist-egzokist ve perikist tabakaları gözlenmektedir. Diğer yandan bazı olgularda kist duvarının da dejenere olduğu bilinmektedir (2). Belirgin bir klinik tablonun olmaması ve yukarıdaki nedenlerden dolayı araştırmacılar kist hidatik tanısında serolojik testlere yönelmişlerdir. Serolojik testler sadece hasta olguları saptamak için kullanılmaz; asemptomatik kist taşıyıcılarının belirlenmesinde, hastalığın toplumdaki yaygınlığını ve varsa bir kontrol programının etkinliğini göstermek amacıyla da kullanılabilir (3). Buna ek olarak serolojik testler, olguların tedaviye verdikleri yanıtın izlenmesinde pahalı radyolojik tetkiklerin yerine kullanılabilir. Cerrahi sonrası küçük bir kist gizli kalmış olabilir veya cerrahi esnasında sekonder enfeksiyon gelişmiş olabilir. Diğer yandan ekinokok suşu kemoterapiye dirençli olabilir (4). Bu çalışmanın amacı kist hidatik tanısında kullanılan immünolojik tetkiklerin tanı değerinin incelenmesi ve birbirleriyle kıyaslanmasıdır. GENEL BİLGİLER AKCİĞER HİDATİK KİST HASTALIĞI 6

7 Hidatik kist hastalığı (hidatidoz ya da ekinokokkoz) tarım ve hayvancılıkla uğraşan, çevre sağlığı ve koruyucu hekimlik önlemlerinin yetersiz kaldığı tüm toplumlarda görülen önemli bir paraziter hastalıktır. Epidemiyoloji Ekinokokların dört farklı türü vardır. En sık görülenleri kistik ekinokokkoza neden olan Echinococcus granulosus ile alveoler ekinokokkoza neden olan Echinococcus multilocularis tir. Diğer iki tipi Echinococcus vogeli ve Echinococcus oligarthrus polikistik ekinokokkoza neden olmakla birlikte, insanlarda nadiren hastalığa yol açar. En yaygın olanı E. granulosus tur. Akciğer hidatik kisti E. granulosus un (EG) larva formlarının (metasestod) neden olduğu zoonotik bir infeksiyondur. EG nin değişik coğrafi bölgelerde morfolojisi ve biyolojisi de değişiklikler göstermektedir. Genetik yapıları ve biyolojik ölçütlerine göre 6 farklı EG tiplemesi yapılmıştır (koyun, sığır,at, deve,domuz ve geyik tipleri). İnsanları en sık infekte eden ve ülkemizde de en sık görülen koyun tipi EG dir. Koyun tipi EG nin yalnızca intestinal parazitoza neden olduğu, organ hastalığına yol açmadığı son (kesin) konağı, genellikle köpek olmak üzere, kurt, çakal, sırtlan gibi etcil memeliler; organ hastalığına neden olduğu ara konağı ise, koyun, keçi, sığır gibi otçul memeliler ve insanlardır. Kedilerde geliştiği gösterilememiştir. İnsana bulaşma sıklıkla infekte köpeklerden olmaktadır. İnfekte köpeklerin anüslerinde, kıllarında ve yattığı yerlerde çok sayıda yumurta bulunur ve insana fekal-oral kontaminasyonla kolayca bulaşabilir. Ayrıca kirlenmiş gıda ve su yoluyla bu yumurtalar alındığında infeksiyon oluşabilir. 7

8 Sindirim yoluyla alınan yumurtadan ince barsakta embriyon çıkar ve çengelleriyle barsak duvarına oradan kan damarlarına girerek karaciğere ulaşır. Bu nedenle en sık yerleşim yeri karaciğerdir (%60-70) Burada tutunamazsa akciğerlere (%20-25) geçer, ardından sistemik dolaşıma katılarak herhangi bir organa ulaşabilir (%10). Yerleştiği organda hidatik kist oluşturur. Çocuklarda en sık yerleşim yeri akciğerdir. Akciğerde sıklıkla sağda ve alt loblarda yerleşir. Akciğerlere ulaşma hematojen, lenfatik, transdiyafragmatik ve nadiren inhaler yolla olabilir. Ülkemizde her bölgede bulunmaktadır. Prevalansın de 50, insidansın ise 2 civarında olduğu tahmin edilmektedir (5-13,14) Şekil 1:Echinococcus granulosus un (koyun tipi) yaşam çemberi ( 83 ) Klinik 8

9 Hastalık çoğu kez asemptomatik seyreder. Semptomlar çoğunlukla kistin lokalizasyonu veya büyüklüğüne bağlıdır. Öksürük, göğüs ağrısı ve hemoptizi en sık karşılaşılan semptomlardır. En tanısal semptom kist sıvısı veya membranlarının ekspektorasyonudur. Bu kistin perfore olduğu anlamına gelir. Perforasyon sonrası hastanın genel durumu bozulabilir. Nefes darlığı ve göğüs ağrısı artar. Bazen anafilaksiye bağlı ölümler gelişebilir. Yerleşim yerlerine göre paryetal plevra iritasyonu ile göğüs ağrısı, diyafragma iritasyonu ile omuz ve karın ağrısı gelişebilir. Vena cava superior sendromu ve Horner sendromu oluşabilir. İnfekte hidatik kistlerde akciğer apsesine benzer bir klinik tablo söz konusudur. İnfeksiyona ikincil bronşektazi, ampiyem gibi komplikasyonlar da gelişebilir. Hastalığın diğer komplikasyonları, boğulma, hemoptizi, alerjik reaksiyonlar, plevra veya peritona açılma, bronkoplevral veya bronkobiliyer fistül ve ikincil amiloidoz olarak sıralanabilir (14). Tanı Öyküde endemik bölgede yaşama önemli bir bulgudur. Kist sıvısı ve membranlarının ekspektorasyonu akciğer hidatik kistlerinin tanısı için önemlidir. Tanı için rutin laboratuvar incelemelerinin fazla önemi yoktur. Kanda eozinofili hastaların %25 inde görülmektedir ve tanı için özgül değildir. Fizik muayene tanıda nadiren yardımcıdır. Kist hidatikte serolojik yöntemlerin uygulanması 1906 yılında Ghedini, 1908 yılında Ymaz-Apphatic ve Lorentz ile yine aynı yılda Weinberg ve Parvu tarafından kompleman birleşmesi yönteminin kullanılmasıyla başlamış ve daha sonra çeşitli immünolojik yöntemler 9

10 geliştirilmiştir (15). Anti-ekinokok antikorlarının tespiti için indirekt hemaglütinasyon (IHA), indirekt immünofluoresans (IFAT), lateks aglütinasyon, solid faz radyoimmünoassay, immünoelektroforez, counter immünoelektroforez ve ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) gibi teknikler kullanılabilirken ekinokok antijenlerinin tespiti için koaglütinasyon, counter-current immünoelektroforez ve ELISA kullanılmaktadır (3,4). Antikorlar cerrahi rezeksiyondan sonra bile uzun yıllar sebat edebileceğinden (16) aktif veya yeni enfeksiyonu araştırmak açısından ekinokok antijenlerine bakılması daha doğrudur. Ancak kist hidatikli hastaların ancak % 33-85'inde serumda solübl ekinokok antijenleri gösterilebilmiştir (17). Akciğer hidatik kistlerinin serolojik tanısında duyarlılığı en yüksek test olan IgG ELISA tercih edilmelidir. İndirekt hemaglütinasyon testi (IHA) ikinci sırada yer alır ve gerek tanı gerekse tedavinin izlenmesinde önemli bir yere sahiptir. Bu amaçla en sık olarak postoperatif dönemde cerrahi tedavinin etkinliğini izlemek için kullanılır. Her iki testin birlikte kullanımı tanı olasılığını artırır. Hastalığın iyileşmesi ile serolojik titrasyonlar da aşamalı olarak azalır ama yıllarca pozitif de kalabilir. Serolojide yıllar sonra oluşan artış yeni kist oluşumuna işaret edebilir. 1- Casoni cilt testi: İlk kez 1912 yılında Casoni tarafından kullanılan Casoni cilt testinde derinin içine insan veya hayvan orijinli steril kist sıvısı verilmektedir (18). Her ne kadar bazı araştırıcılar kist hidatik olgularının % 'inde Casoni testini pozitif bulduklarını bildirseler de (19) bu intradermal test olguların % 'inde pozitif çıkmaktadır (15,20,21). Akciğer kistlerinde ise Casoni pozitifliği % 50 civarındadır (22). Bununla beraber Casoni test sonuçlarının değeri düşüktür. Çünkü testte kullanılan antijenin yüksek azot ve protein konsantrasyonuna sahip oluşu ve kan grubu maddelerinden zenginliği nedeniyle % 30-40'a varan yalancı pozitiflikler ile karşılaşılmaktadır (18). Her ne kadar erken cilt reaksiyonunun geç reaksiyondan daha duyarlı olduğu söylenmiş olsa da (20) erken 10

11 reaksiyonun mu yoksa geç reaksiyonun mu mevcut enfeksiyonu gösterdiği net değildir (19). Bunlara ek olarak kistin lokalizasyonuna göre Casoni testinin duyarlılığı değişmektedir. Mesela periton hidatidozunda duyarsız olduğu ifade edilmektedir (20). Diğer yandan Casoni testinde enjekte edilen antijen kişiyi duyarlı hale getirebilir ve bu kişi sonraki serolojik testlere yalancı pozitif yanıt verebilir (18). 2- Kompleman birleşmesi: (Weinberg testi) İlk kez 1906 yılında Ghedini tarafından kullanılmıştır. Bağışık serumdaki antikor, ekinokok antijeninin varlığında komplemanı bağlamaktadır (18). Weinberg testi tüm kist hidatik olgularının % 62 'sinde (23), akciğer kistli olguların ancak % 'inde pozitif çıkmaktadır (21,24). Weinberg testinde antijenin standardize edilmesinde bazı problemler vardır. Hidatik kist sıvısındaki bazı bileşikler doğrudan kompleman aktivasyonuna yol açtığından yanlış pozitiflik sıktır (25). Testin özgüllüğü % düzeyindedir (18,24). Hidatik kistin cerrahi yolla çıkarılmasını takiben uzun dönemli izlemde Casoni ve Weinberg testlerinin 2-5 yıl süreyle pozitif kalması nedeniyle rekürrensleri göstermede değerleri yoktur (26). Diğer serolojik testlerde olduğu gibi Weinberg reaksiyonunun da akciğer kistli olgularda duyarlılığının düşük olmasının nedeni bu olgulardaki antikor düzeyinin düşüklüğüdür (22). 3- Lateks aglütinasyon testi: İlk kez 1960 yılında kullanılan bu testte ekinokok antijenleri ile kaplanmış lateks partikülleri kullanılmaktadır. Hasta serumu ile karşılaşan lateks partikülleri 10 dakikada çökmektedir. Test daha çok pratikliği nedeniyle seroepidemiyolojik çalışmalar için kullanılmıştır (27). Testin duyarlılığı % 83, özgüllüğü % 94'dür (28). 11

12 4- İndirekt hemaglütinasyon testi (IHA): Testte tannik asitle duyarlaştırılmış eritrositlerin yüzey gerilimlerinin değişmesi sonucu antijen tutma özelliklerinden yararlanılmaktadır. Antijen ile kaplı koyun eritrositleri hasta serumuyla karşılaşınca çökmektedir (18). IHA ilk kez 1957 de Garabedian ve arkadaşları tarafından kullanılmış, 16 hasta olgunun 13 'ünde (% 81) pozitif bulunmuştur (29). Testin duyarlılığı genellikle % arasında değişmekle beraber (23,25,28,30-32) % 54 (33), % 56 (34) veya % 65 gibi (20,31) düşük duyarlılık oranı bulan çalışmalar da vardır. Bununla beraber testin özgüllüğü % arasında değişmektedir (16,22,24,28,30-32). Kistin lokalizasyonuna göre antikor yanıtının değiştiği, akciğer kistlerinde serolojik testlerin duyarlılıklarının azaldığı bilinmektedir (16,28). Bazı araştırıcılar akciğer kistlerinin % 73'ünde, karaciğer kistlerinin % 89'unda IHA testini pozitif bulmuş iken (32) başka bazı araştırıcılar akciğer kistlerinin % 59 'unda, karaciğer kistlerinin ise % 76'sında IHA pozitifliğine rastlamışlardır (22). Akciğer kistlerinde görülen düşük seropozitivitenin bir nedeni immün kompleksler olabilir. Karaciğer kistli hastalarda IHA % 75 pozitif çıkmış ve % 12 'sinde immün kompleks tespit edilmiş iken akciğer kistlerinin % 42 'sinde IHA pozitif çıkmış ve % 50 'sinde immün komplekslere rastlanmıştır (34). Ekinokok türü ile ortak antijenler nedeniyle Taenia solium, Taenia saginata, Ascaris lumbricoides, Fasciola hepatica, Toxoplasma gondii ve Plasmodium enfeksiyonlarında da yanlış pozitiflik görülebilir (26). Bu nedenle kist hidatik tanısı için IHA'da 1/360 ve üzerindeki titreler anlamlıdır. Çünkü düşük titrelerde yanlış pozitiflik riski artmaktadır (35). 5- İndirekt immünofluoresan test (IFAT): Fluoressein izosiyanat, fluoressein izotiyosiyanat veya Rodamin B200 gibi fluoresans verici maddelerle işaretlenmiş antikor, antijen ile bağlanınca fluoresan mikroskop altında görülebilir hale gelmektedir. Pozitif preparatlar sarı-yeşil fluoresans vermektedir. Kist hidatik tanısında IFAT 'ı ilk kez 1964 yılında Azevedo ve Rombert kullanmıştır (36). Testin duyarlılığı % 90-98, özgüllüğü %

13 civarındadır (22,23). Akciğer yerleşimli kistlerde duyarlılık % 81, karaciğer kistlerinde ise % 90 bulunmuştur (22). 6- ELISA: ELISA testinde polistren plaklara emdirilmiş antijen molekülleri ve antiimmünoglobulin eklenmiş renksiz enzimin bulunduğu ortama hasta serumu dökülür. Serumda antikor varsa antijen-antikor-anti-immünoglobulin kompleksi oluşur ve enzim kromojen madde bağlı substratı ile birleşir. Test spektrofotometre ile değerlendirildiğinde absorbans ölçümleri kriter alınır ve belli bir eşik değerin (cut-off) üstü pozitif olarak kabul edilir. ELISA sonucu çıplak gözle de değerlendirilebilir. Oluşan renk, optik dansite değerleri ile irdelenir. Optik dansite değerleri pratikte antikor konsantrasyonunun belirlenmesinde de kullanılabilmektedir (18). Mesela IgG ELISA testinde anti-insan IgG antikorlarına bağlı enzim alkalen fosfataz ise substratı olan renksiz nitrofenol fosfatı sarı renkli nitrofenoksite çevirecektir (37). Ülkemizde yapılan iki çalışmada IgG-ELISA 'nın özgüllüğü % (24,38) bulunmuş iken diğer araştırmalarda hep % 98 'in üzerinde sonuçlar alınmıştır (22,28,31). IgG ELISA son derece özgün bir test olmasına karşın duyarlılığı konusunda % (31,33) gibi oranlar yanında % (22,28) oranlarını bildirenler de vardır. Hasta olguları IgG ELISA nın yakalayamamasının nedeni kaliteli antijenlerin kullanılmaması olabilir. Saflaştırılmış ekinokok antijenlerinin kullanıldığı ELISA 'nın duyarlılığı % 73 iken işlenmemiş kist hidatik sıvısı kullanıldığında bu oran % 45 e düşmüştür (39). Bu kadar düşük oranların nedeni anti-immünoglobuline konjuge edilen enzimin kötü kalitesi de olabilir. Araştırmalar Antijen 5'in 38 kda 'lık alt ünitesine göre Antijen B 'nin 12 kda 'lık alt ünitinin kullanılmasının ELISA'nın duyarlılık ve özgüllüğünü arttıracağını düşündürmektedir (40). Bir araştırmada Antijen B'ye yönelik IgG 'nin ELISA ile araştırılmasının duyarlılığı % 93 ve özgüllüğü % 90 bulunmuştur (41). Bununla beraber antijen olarak işlenmemiş kist sıvısı yerine Antijen 5 veya Antijen B gibi saflaştırılmış özgün antijenlere bakılması testin özgüllüğünü arttırırken duyarlılığını azaltması beklenir. IgG ELISA pratik bir test değildir. 13

14 100 test kapasiteli her yeni özgün IgG ELISA kiti kullanılmadan önce, cut-off noktasının tespiti ve standardizasyonu için, 11 aynı sağlıklı bireyin serumuyla yeniden test yapılması gerekmektedir (24). 7- İmmünoelektroforez: Testte bir jelin içine optimal konsantrasyonlarda antijen ve antikor molekülleri konulur. Antijen, antikor ile karşılaştığında çökerek presipitasyon bandı oluşturur. İlk kez Chordi ve Kagan hasta serumuyla karşılaşan kist sıvısı antijenlerinin hep aynı bölgede çok belirgin bir presipitasyon bandı verdiklerini gözlemişler, bu banda Arc5 ve bunu yapan antijene de Antijen 5 adını vermişlerdir (42). Önceleri testin kist hidatiğe özgün olduğu sanılmış ama daha sonra Taenia enfeksiyonlarında da pozitif çıkabileceği anlaşılmıştır. Bununla beraber testin özgüllüğü % 97 'nin üzerindedir. Duyarlılığı ise % arasında değişmektedir (6,13,31). Bazı araştırmacılar ise Arc5 görülmedikçe testin pek bir özgüllüğü olmadığını, uygulanmasının kolay olmadığını belirtmektedirler (25). 8- Dot-ELISA: ELISA'nın bir modifikasyonu olup ekinokok antijenleri yapıştırılmış nitroselüloz bir membrana 0.5 ml hasta kanı dökülür. Serumda antikor varsa bu antijenlere yapışıp kalır. Daha sonra enzimle işaretli antikor ve etiket antikor eklenerek antijen-antikor reaksiyonu çıplak gözle görünür hale gelir. Test 30 dakikada sonuç vermekle beraber pahalı olup enzim bazlı materyalin sıcağa dayanırlılığı düşüktür (2). 9- Sodyum dodesil sülfat poliakrilamid jel elektroforezi: Bu teknikle mikroorganizma protein ekstraktlarının molekül ağırlıklarına göre migrasyonel separasyona tabii tutularak fraksiyonize edilmeleri, bir yandan antijenik profillerinin tespitine imkan sağlarken, diğer yandan fraksiyonların nitroselüloz asetat membrana kopyalanarak immobilize edilmeleri, bu fraksiyonlara karşı hasta serumunda oluşmuş antikorların tespitine de imkan 14

15 vermiştir. Hatta hastalığın dönemine göre farklı protein fraksiyonlarına karşı antikor cevabı verilmesi nedeniyle bu teknik ile hastalıklarda dönem tespiti de mümkün hale gelmiştir. Bu teknikte multimerik proteinler gibi makromoleküller sodyum dodesil sülfat veya üre gibi ajanlarla polipetid bileşenlerine ayrılabilmektedir. Bu denatüre edici ajanlar uzaklaştırıldığında ayrıştırılan proteinler yeniden oluşabilmektedir (1). 10- Ko-aglütinasyon: Serumda ekinokok antijeninin olup olmadığını gösteren bir testtir. Testte IgG'nin Fc kısmını, taşıdığı A proteini ile bağlayabilen Staphylococcus aureus Cowan 1 suşu kullanılır. Tavşanlar işlenmemiş kist sıvısı ile immünize edildikten sonra serumları alınır ve anti-ekinokok antikorları içeren hiperimmün serum üretilmiş olur. Mueller- Hinton agarda üretilen S. aureus Cowan 1 suşu formalin veya ısıyla öldürülüp hiperimmün seruma maruz bırakılır. Bu seruma eşit miktarda hasta serumu dökülünce mikroskopta bakterilerin küme küme yığıldıkları görülür. Test ucuz ve kullanılan materyal ısıya dayanıklıdır (3). Testin duyarlılığı % 95, özgüllüğü % 84'dür (4). Tedavi Takibinde Serolojik Testler Kistin cerrahi prosedür ile çıkarılması hidatik kist antijenlerinin dökülmesine ve dolayısıyla immün yanıtın uyarılmasına neden olmaktadır (16,23,28). Bu nedenle seropozitif olgularda nüks olmaksızın cerrahiden sonraki 3 aylık dönemde antikor titreleri yükselmeye devam etmektedir. Ancak postoperatif 6. aydan sonra antikor titreleri yükselmeye devam ediyorsa o zaman relaps düşünülmelidir (16,28). Kür elde edilen olgularda anti-ekinokok IgG antikorları kistin çıkarılmasını takiben birinci yılın sonunda azalmaya başlasa da pozitiflik 6 yıl sürebilmektedir (28). Cerrahi sonrası antikor titrelerindeki düşme akciğer kist hidatiğinde karaciğer kist hidatiğinden daha hızlı ve belirgin olmaktadır(25). Cerrahi işlem sonrası antijen 15

16 düzeyleri yedinci günden sonra hızla azalmaktadır. Cerrahi rezeksiyon sonrası birinci ayda, kemoterapi sonrası 6. ayda serumda ekinokok antijeni kalmamaktadır (4). Bu nedenle erken postoperatif dönemde açığa çıkan antijenler, antikorlar ile kompleks oluşturup antikor düzeylerinde geçici bir düşüşe yol açabilirler (28). Cerrahi tedavi yapılan kist hidatik olgularının takibinde en iyi testler IHA ve IgG-ELISA bulunmuş iken kemoterapi ile tedavi edilenlerin takibinde kür ile en iyi korelasyon gösteren IgE-ELISA çıkmıştır. Diğer antikor alt tiplerine göre (IgA, IgG) ekinokok larvalarının öldüğünü gösteren en iyi parametre antiekinokok IgE düzeyidir (17,28). Dördüncü yıl sonunda kür sağlananların % 64 'ünde, rekürrens olanların % 100 'ünde IHA pozitif çıkmış iken IgE-ELISA ve immünoelektroforez kür sağlananların hiçbirisinde pozitif çıkmamıştır. Ancak rekürrens olanların % 46 sında immünoelektroforez pozitif iken IgE-ELISA % 100 'ünde pozitif çıkmıştır (25). Spesifik IgE- ELISA nın operasyon öncesi tanı duyarlılığı % arasında değişmekte iken (16,41) kemoterapi takibinde % 100 düzeyinde duyarlılık ve özgüllüğe kavuşmaktadır. Yalnız cerrahi kür elde edilen pek çok olguda anti-ekinokok IgE düzeyinin uzun zaman yüksek kalabileceği de unutulmamalıdır (28). Ekinokok Antijenlerine verilen İmmün Yanıt Hidatik kiste karşı sıvısal ve hücresel immün yanıt verilebilmekle beraber parazitin immünolojik kontrolünde esas rolü T lenfositler oynamakta; T lenfositler, makrofaj ve nötrofil lökositleri metasestodlara saldırmak için programlamaktadır (43). T lenfositleri bu koordinatör rolü dışında ekinokok metasestodlarına doğrudan toksik etki de gösterebilmektedir(44). Kist hidatik aynı zamanda konakçıda poliklonal B hücre aktivasyonuna yol açarak değişik sınıflarda (IgG, IgM, IgA ve IgE) antikorların oluşumuna yol açmaktadır (45,46). Bu antikor sınıflarından hangisinin enfeksiyondan sonra ilk belirdiği bilinmese de (47) IgG antikor yanıtı, IgM ve IgA yanıtlarına göre daha sık görülmektedir (4). 16

17 Akciğer kist hidatikli hastalarda cerrahi rezeksiyon sonrası anti-ekinokok IgM düzeyleri 4-6 ay içinde, karaciğer kist hidatiklilerde ise 12 ay içinde normale dönerken IgG antikorları serumda daha uzun süre yüksek düzeyde kalmaktadır (46). Echinococcus granulosus antijenlerine karşı verilen IgG antikor yanıtı özellikle IgG1 ve IgG4 ü ilgilendirmektedir (48). IgG1 ve IgE antiparaziter immün yanıtta önemli rol oynayan antikorlardır. Schistosomiasis de yumurta çıkaran olgularda spesifik IgG1 ve IgG4 düzeyleri, kronik olgularda ise spesifik IgG4 ve IgE düzeyleri artmaktadır (49). Keneler gibi ektoparazitler, T lenfositler ile eozinofil ve bazofil lökosit aracılı, IgG1 bağımlı bir mekanizmayla immün rejeksiyona uğrayabilmektedirler (50). Oncocerca volvulus a verilen koruyucu immünitede IgE ve IgG1 in primer rolü üstlendiği sanılmaktadır (51). Hem IgG1 hem IgE nin sentezinin IL-4 tarafından tetiklendiği düşünüldüğünde (52) bu parazitlerin kontrolünde T helper 2 fenotipinde bir lenfosit alt tipinin görev aldığı anlaşılabilir. Ekinokoka duyarlı T lenfositleri oluşturmak için köpeğe oral yol ile adet, radyasyon ile inaktive edilmiş E. granulosus protoskoleksleri verilmiş ancak zaman içinde bu koruyucu direnç azalmıştır (43). Koruyucu direncin azalmasında parazitin neden olduğu immünosupresyonun rolü olabilir. Vücudunda üreme gösteren metasestod taşıyan olgularda CD8(+) T lenfositlerin arttığı saptanmıştır (44). Hidatidoz olgularında bazen açığa çıkan anti- HLA (Human Leukocyte Antigens) antikorları konakçı savunmasının bozulmasına neden olabilir (53). Yine deneysel çalışmalar kiste komşu akciğer dokularının mikobakteriyel enfeksiyona daha duyarlı olduğunu göstermektedir (54). Bir başka çalışmada ise antiekinokok antikorlarının tek başına parazitin büyümesini veya dokuya infiltre olmasını engelleyememesinin nedeni olarak metasestoddan salınan ve komplemanı nötralize eden faktörler sorumlu tutulmuştur (43). 17

18 E.granulosus ile enfekte olmuş köpekte 2-3 hafta sonra anti-ekinokok antikorlarının ortaya çıktığı ELISA ile gösterilmiştir (43). Bununla beraber hidatik kiste verilen antikor yanıtı olgudan olguya çok değişik olabilmektedir. Bazı olgularda antikorlar immün kompleks oluşturup dokuda çökerek amiloidozis, membranöz nefropati gibi hastalıklara yol açabilirken (45) bazı araştırıcılar % 10 olgunun seronegatif olduğunu ifade etmektedirler (47). Ekinokok antijenlerine verilen antikor yanıtı, ekinokok suşunun tipine, konakçıya ve kistin lokalizasyonuna göre değişmektedir (55,56). Karaciğer ve periton hidatik kisti genellikle akciğer, beyin ve göz enfeksiyonlarına göre daha kuvvetli bir antikor reaksiyonu oluşturur (47,55). Kist hidatikte serolojik tanı için ekinokok antijenlerinin doğal enfeksiyona maruz kalmış at, fare, domuz, koyun, sığır, deve, insan gibi konakçılardan toplanması gerekmektedir (57). Ekinokok antijenleri, kist sıvısından, kist membranından veya protoskolekslerden elde edilebilirse de serolojik tanıda kullanıma en uygun olanın kist sıvısı olduğu anlaşılmıştır. İnsan ve koyun kistlerinde sığır ve domuz kistlerine oranla, karaciğer kistlerinde de akciğer kistlerine oranla daha fazla antijen proteini olduğu gözlenmiştir. Koyundan elde edilen antijenler insan ve inek antijenlerine göre daha hassas sonuç vermektedir (58). Koyun hidatik sıvı antijenleri diğer parazitlerle en az çapraz reaksiyon veren ve Echinococcus türüne ait tüm özgün fraksiyonları içeren bir komplekstir (59). Ekinokokun Antijenik Bileşenleri İmmünize tavşan serumunda E. granulosus için 23 ve E. multilocularis için 27 farklı antijenik komponent olduğu gösterilmiştir (60). Bununla beraber dikkatler kist sıvısı ve protoskolekslerde bulunan iki majör lipoproteinde yoğunlaşmıştır. Antijen 5, çimlenme 18

19 zarında, protoskolekslerin parankiminde ve boşaltım sistemlerinde bulunur (58,60). İmmünodifüzyon veya immünoelektroforez testlerinde bir jelin içine optimal konsantrasyonlarda antijen ve antikor molekülleri konulunca, molekül göçü esnasında antijen antikor ile karşılaştığında çökerek presipitasyon bandı meydana getirir. Chordi ve Kagan, kist sıvı antijenlerinin aynı bölgede çok belirgin bir presipitasyon bandı verdiğini gözlemişler ve Arc5 fenomeninden sorumlu antijenin adı böylece antijen 5 olmuştur (61,62). Antijen 5, molekül ağırlıkları kda ve kda olan iki alt üniteden oluşmaktadır (63,64). Enfeksiyondan sonra ilk saptanabilir düzeye ulaşan antikorlardan biri de antijen 5 e yönelik antikorlardır. Buna karşın her olguda antijen 5 e yönelik antikor bulunmayabilir (43). Kist hidatikli olguların % 74 ünde, alveoler ekinokokkozis olanların % 58 inde immünoelektroforezde Arc5 bandı gözlenmiştir (64). Antijen 5 e yönelik antikorların alveoler ekinokokkozis dışında nörosistiserkozis olgularında da gözlenmesi (64) bu antijenin diğer Ekinokok türleri dışında Taenia solium tarafından da üretilebileceğini göstermektedir (62). Normal insan serumunda veya diğer parazit enfeksiyonu olanların serumunda antijen 5 i bağlayan antikorlar olsa da bunlar immünoelektroforezde Arc5 bandını oluşturamazlar (65). Antijen B, termostabil bir lipoprotein olup 100 C ye 15 dakika dayanabilmektedir. Dış kütikülde, çimlenme kapsülünde ve protoskolekslerin dış örtüsünde bulunur (58,60,62). Antijen B, molekül ağırlıkları 8-12 kda, 16 kda ve kda olan üç alt üniteden oluşmaktadır (60,62). Antijen B, antijen 5 e göre daha az immünoreaktiftir (55). Önceleri antijen B nin E. granulosus için spesifik olduğu sanılmış fakat daha sonra E. multilocularis ve Schistosoma türlerince de ekspresse edilebileceği anlaşılmıştır (55). Bununla beraber sodyum dodesil sülfat poliakrilamid jel elektroforezi ve immünoblotting gibi ileri teknikler ile yapılan çalışmalar antijen B nin en küçük alt ünitesinin (8 kda) ekinokok türüne özgü olduğunu göstermektedir (57,62). 19

20 Kist Hidatik Serolojisinde Çapraz Reaksiyonlar Koyun, keçi, domuz ve insan kökenli hidatik kist sıvılarında molekül ağırlıkları kda arasında değişen en az 15 protein fraksiyonu olduğu, ancak bu fraksiyonlardan 8 kda ve 116 kda luk fraksiyonlara sadece operasyonla kist hidatik olduğu ispatlanmış olgularda rastlandığı bildirilmiştir. Diğer fraksiyonlar ise başka bir parazit enfeksiyonlu hasta serumlarıyla çapraz reaksiyon vermiştir (66). Kist hidatik tanısında kullanılan serolojik testler ortak antijenler nedeniyle, Taenia solium, Taenia saginata, Hymenolepis nana, Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Fasciola hepatica, Schistosoma mansoni, Toxocara canis, Toxoplasma gondii, Trichinella spiralis, Oncocerca volvulus, Plasmodium enfeksiyonlarında yanlış pozitiflik verebilir (67-69). En fazla yanlış pozitiflik oranı Taenia türlerinde olmakla beraber bu enfeksiyonların % 3-6 kadarında hidatidoz serolojisi pozitif çıkmaktadır (67). Bu yanlış pozitifliklerden başlıca disülfid köprüsüyle birbirine bağlanan 38 kda ve 20 kda lık bir molekül sorumludur (70). Serolojik testlerde kullanılan antijenler, evcil hayvanlardaki fertil kist hidatik sıvısından soyutlanmaktadır. Bununla beraber kist sıvısında sadece parazit kökenli materyal değil aynı zamanda konakçının serum komponentleri de bulunmaktadır (58,65). Konakçı kökenli protein ve antikorlar ise yanlış negatiflik ve pozitifliğin bir başka nedenidir. P1 antijeni hem kist sıvısında hem de kanserli hastaların serumunda bulunabilen bir antijendir (71). Yapılan bir araştırmada 200 sağlıklı bireyin birinde ve 270 kanserli hastanın ise 17 sinde (% 6.3) kist hidatik serolojisi pozitif çıkmıştır (64). Hodgkin hastalığı, lenfoma, lösemi, multipl myelom, akciğer kanseri ve hepatosellüler karsinom yanlış pozitifliğin 20

21 bildirildiği kanser tipleridir (72,73). Bununla beraber tüberküloz, siroz ve kollagen doku hastalıkları seyrinde de yanlış pozitiflik görülebilmektedir (58). Fosforilkolin surfaktanın yapısında yer alan ve yüzey geriliminin düşmesinden sorumlu en önemli moleküllerden biridir (74). Ekinokok dış yüzeyine yer yer koyduğu fosforilkolin molekülleri sayesinde kendi antijenik yapısını konakçıdan saklayabilir, modifiye edebilir ve bu sayede parazite yüksek afiniteli yerine düşük afiniteli antikor oluşumuna neden olur. Normal insanlarda anti-fosforilkolin antikorları bulunabilir ve bu da başka bir yanlış pozitiflik nedenidir (70). Görüntüleme Yöntemleri Tanıda en çok yol gösterici olan radyolojik görüntüleme yöntemleridir. PA Akciğer grafisinde komplike olmamış intakt kistler düzgün sınırlı, oval veya sferik, homojen dansite artışı şeklinde gözlenir. Kistin büyüklüğüne bağlı olarak komşu akciğer dokusunda atelektatik alanlar gözlenebilir. Karaciğer kistlerinde sık görülen kalsifikasyon akciğerde nadiren görülmektedir. Derin inspirasyonda lezyonun ekspirium grafilerine göre daha oval görülmesi Escurado-Nemerow arazı olarak adlandırılmaktadır. Apekste lokalize kistler pancoast tümörünü taklit edebilmektedir. Perikist ile kistin membranı arasına hava girdiğinde intakt kistin üzerinde hilal şeklinde gölge oluşur ve Hilal arazı (Moon sign) olarak adlandırılır (Şekil 2). Rüptüre olan kistlerde membran içine az miktarda hava girdiğinde Çift kubbe arazı (Double-dome arc sign) ortaya çıkar (Şekil 4). Kaya suyunun bir kısmı ekspektore edildiğinde membranın kaya suyu üzerindeki görünümü suda yüzen nilüfer çiçeğine benzetildiğinden Nilüfer arazı (Water-Lily sign, Camalote sign) olarak adlandırılmıştır (Şekil 3). Kaya suyu tamamen ekspektore edildiğinde kist boşluğunda sadece germinatif membran bulunabilir. 21

22 Sağ alt lob lezyonlarıyla karaciğer kubbe kistlerinin ayrımında pnömoperitoneum yardımcı olabilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) hidatik kist değerlendirilmesinde ve gelişen komplikasyonların belirlenmesinde direkt radyografiye üstün bir görüntüleme yöntemidir. Akciğer hidatik kist düşünülen bütün olgulara uygulanmalıdır. BT, hidatik kistin küçük olduğu çaplarda erken tanısında ve rüptüre olmuş kistlerin diğer akciğer hastalıklarıyla karışabilecek radyografik görünümler verdiği durumlarda ayırıcı tanıya imkan vermektedir. Perfore olan kistlerde membranın katlantıları arasına giren hava kabarcıklarının bulunması akciğerin benign veya malign abseleriyle ayırıcı tanı veren önemli bir BT bulgusudur. BT ayrıca kistin boyutları ve vital yapılara olan komşuluğuyla ilgili preoperatif değerlendirmeyi sağlar. MR görüntülemenin akciğer hidatik kistlerinin tanısında BT den bir üstünlüğü bulunmamaktadır(5,14). Ancak kalp ve vertebra gibi çevre doku ilişkisi olan olgularda istenebilir. Rutin uygulanması önerilmemektedir. Ultrasonografinin (USG) göğüs duvarına komşu hidatik kistler dışında akciğerlerde tanı değeri sınırlıdır. Ancak akciğerde hidatik kist saptanan hastaların tümü, karaciğer kistleri açısından batın USG ile değerlendirilmelidir. Karaciğerde de benzer kistik lezyonların gösterilmesi, hem tanıyı desteklemesi, hem de bu durumun tedavi protokolünü etkilemesi açısından önemlidir. Birçok hastalığı taklit eden bir hastalık olması nedeniyle, ayırıcı tanı açısından gereken olgularda bronkoskopi uygulanabilir (5,14) 22

23 Kist hidatiğin PA akciğer grafisindeki radyolojik görüntülerinin mekanizması: ( 83 ) 23

24 Şekil 2. Hilal belirtisi ( air crescent sign) Şekil 3. Şekil 4. Nilüfer belirtisi (water-lily apprearence) Çift kubbe belirtisi (double arc sign) 24

25 Tedavi Akciğer hidatik kistlerinin öncelikli tedavisi cerrahidir, bazı durumlarda sadece tıbbi bazen de kombine tedavi uygulanır. Tıbbi Tedavi Komplike olmayan küçük kistlerde, çok fazla sayıda kist bulunması halinde, cerrahi tedaviyi tolere edemeyecek hastalarda (kronik eşlik eden hastalıklar, genel durum bozukluğu, vs.) ve operasyonu kabul etmeyen olgularda tıbbi tedavi uygulanır. Kist hidatikte uzun yıllar tek tedavinin cerrahi olduğu düşünülmüşse de son yıllarda ilaç tedavisiyle de iyi sonuçlar alınmaya başlamıştır. İlaç tedavisiyle kistin geriletilip daha sonra cerrahiyle alınması, cerrahi tedavi uygulanan vakalarda nükslerin önlenmesi amacıyla ilaç uygulaması yapılmaktadır.ilaç olarak benzimidazol grubundan albendazol ve mebendazol kullanılmaktadır. Mebendazol kist duvarındaki mikrotübüllerin fonksiyonun bozarak glikoz ve diğer maddelerin alınmasını önler. Mebendazol yağlı yiyeceklerle alınırsa emilimi artar 30-50mg/kg/gün şeklinde bölünmüş dozlar olarak alınabilir.akciğer kist hidatiklerinde segmentektomi,lobektomi,pnömonektomi yapılabilir, medikal tedavi de verilir. USG ve CT eşliğinde perkutan yolla kist içine hipertonik solusyon uygulamalarıyla kız kistlerin öldürülmesi ve germinatif membranın ayrılması sağlanabilir, yaşamını yitiren kistin yerinde ölü boşluk yalancı tümör görünümü oluşabilir. Ayrıca hastalıktan korunmada hastalıklı köpeklerin piraziquantel gibi larva formuna etkili bir ilaçla tedavi edilmesi uygundur.hastalıklı etlerin imhası da bir o kadar önemlidir. 25

26 Tıbbi tedavide seçilmesi gereken diğer bir ilaç da albendazoldür. Erişkinde ve çocuklarda doz mg/kg/gün olup iki doz şeklinde verilmesi önerilir. Alternatif olarak mebendazol mg/kg/gün verilebilir. 4 haftalık kürler arasında 1-2 haftalık ilaçsız dönemler bırakılır. Tıbbi tedavi sırasında olgular aylık kontrollerde görüntüleme yöntemleri, karaciğer fonksiyon testleri ve tam kan sayımı ile izlenmelidir. En az üç ay tıbbi tedavi sonrası kistte küçülme veya yapısal değişiklikler varsa tedavi süresi uzatılabilir, aksi durumda veya tedavi süresi içinde cerrahi gerektiren komplikasyonların gelişmesi durumunda cerrahi tedavi uygulanır. Pre ve postoperatif adjuvan kemoterapi uygulamasının protoskoleksleri inaktive ederek nüks riskini azalttığı, ayrıca kist içi basıncı düşürerek kistin çıkarılmasını kolaylaştırdığı ileri sürülmekte ve cerrahi girişimden önce başlamak ve post-operatif dönemde de sürmek üzere rutin kullanımı önerilmektedir. Spontan veya iyatrojenik olarak kist içeriğinden sızıntı olursa, ikincil hidatik kist hastalığı riskini azaltmak için mebendazol ve albendazol kullanımının zorunlu hale geleceği vurgulanmaktadır. Adjuvan kemoterapi süresinin ne kadar olması gerektiği tam olarak bilinmemekle beraber, cerrahiden en az 4 gün önce başlanması ve cerrahi sonrası, albendazol için en az 1 ay, mebendazol için en az 3 ay kullanılması önerilmektedir. Cerrahi Tedavi Akciğer hidatik kistlerinin temel tedavisi cerrahidir. Özellikle karaciğer kistlerinde uygulanan perkutan aspirasyon ve medikal tadavi akciğer hidatik kistlerinde oluşabilecek komplikasyonlar (anaflaksi, asfiksi, bronşial disseminasyon, apseleşme vb.) göz önüne alındığında kabul görmeyen yöntemlerdir. 26

27 Cerrahi tedavide standard yaklaşım yeterli eksporsure sağlaması nedeniyle 5-6. interkostal aralıktan uygulanan posterolateral torakotomidir. Hatta izole karaciğer kubbe kistlerinde bile 7. interkostal aralıktan uygulanan posterolateral torakotominin, oluşabilecek komplikasyonları kontrol altına almak ve cerrahi kolaylık sağlaması nedeniyle daha uygun olduğu bildirilmektedir. Bilateral akciğer hidatik kistli olgular 2-4 hafta arayla uygulanacak sağ ve sol torakotomilerle tedavi edilebilir. Bu durumda önceliğin intakt, multipl veya çapı daha büyük kistlerin bulunduğu tarafa verilmesi gerekmektedir. Son yıllarda median sternotomi ile her iki akciğere aynı seansta müdahele edilmesinin postoperatif ağrıyı, hastane yatış süresi ve maliyetini azalttığı bildirilmektedir. Ancak posterior yerleşimli veya hayati yapılara yapışıklık bulunduğu düşünülen lezyonlarda yeterli eksposure sağlanamayabilir. Benzer şekilde bilateral akciğer kisti ile birlikte karaciğer kistide bulunan olgularda median sternotomi transdiafragmatik yaklaşım veya laparatomi ile kombine edilebilir. Hidatik kist cerrahisinde ana prensip, mümkün olduğunca fonksiyonel akciğer dokusu korunarak kistin çıkarılması ve kalan kavitenin obliterasyonudur. Bu amaçla literatürde farklı cerrahi teknikler tanımlanmaktadır. En sık kullanılan cerrahi metod olan kistotomi+kapitonaj tekniğinde intratorasik kontaminasyonu önlemek için germisid sıvı ile ıslatılmış kompreslerle etraf dokular korunarak kaya suyu hızla aspire edilerek mebran çıkarılır. Perikistik kavite hipertonik NaCl veya betadinli solusyonlarla irrige edilir. Kaviteye açılan bronşlar absorbabl sutürlerle kapatıldıktan sonra perikistik kavite oblitere edilir (kapitonaj). İşlem sırasında en sık kullanılan sutür materyali Poliglactin (Vicryl) dir. Perez Fontana metodu olarak adlandırılan perikistektomi+kapitonaj tekniğinde membranla birlikte perikistik dokununda rezeke edilmesidir. Pek çok yazar tarafından gereksiz ve morbiditesi yüksek bir işlem olduğundan kabul görmemektedir. Periferik yerleşimli intakt kistlerde perikistin insizyonu ile ulaşılan hidatik membranın rüptüre edilmeden çıkarılması enükleasyon (Barrett tekniği) olarak adlandırılmaktadır. Küçük çaplı ve 27

28 periferik yerleşimli kistlerde kolaylıkla uygulanabilmekteyse de büyük çaplı kistlerde rüptür riski nedeniyle sık kullanılmamaktadır. Olguların yaklaşık % sinde akciğer ve karaciğer hidatik kisti birlikte bulunmaktadır. Sağ akciğer ve karaciğer kubbe kistlerinin birlikte bulunduğu olgularda en iyi yaklaşım sağ 6-7. interkostal aralıktan uygulanan posterolateral torakotomi+transdiafragmatik yaklaşımdır. Bu olgularda öncelikle akciğer kistlerine müdahale edilir. Daha sonra karaciğer kisti palpe edilerek diafragma radial tarzda açılır. Uygun eksposure sağlanıp kontaminasyon önleyici tedbirler alındıktan sonra kaya suyu aspire edilir. Kistotomi uygulanarak germinatif membran uzaklaştırılır. Kavite germisid bir sıvıyla irrige edildikten sonra kistin büyüklüğüne göre uygun cerrahi yöntem (kapitonaj, intrafleksiyon, omentoplasti) uygulanır. Subdiafragmatik drenaj sağlandıktan sonra diafragma nonabsorbabl sutürlerle kapatılır. Cerrahi tedavide parankim koruyucu prosedürlere öncelik verilmelidir. Bu nedenle rezeksiyon mümkün olduğunca tercih edilmemesi gereken bir yöntemdir. Ancak bronşektazi veya destroyed lob oluşmuş olgularda uygulanabilir. Kaya suyunda bulunan skolekslerin yeni kist oluşturma potansiyellerinin bulunduğu bilinmektedir. Saidi hastalığın % 11.3 oranında nüksetiğini ve bunun büyük oranda intraoperatif skoleks yayılımına bağlı olduğunu bildirmektedir. Cerrahi işlem sırasında skolekslerin kist dışına çıkmadan germisid madde kullanılarak inaktive edilmesi nüksü önlemede gerekli bir yöntem olarak gözükmektedir. Ancak kullanılacak maddenin etkinliği ve toksisitesi iyi bilinmelidir. Hipertonik NaCl en sık kullanılan ajan olmasına rağmen % 10 un altındaki konsantrasyonlarda etkisiz olduğu gösterilmiştir. Kist içine verildiğinde uğrayacağı dilüsyon da göz önünde bulundurularak %20 lik konsantrasyonda kullanılması önerilmektedir. Betadine in etkinliği konusunda yapılan çalışmalar olumlu sonuçlar vermiştir ancak kullanılması gereken konsantrasyon konusu tartışmalıdır. Formalin, hidrojen peroksit, gümüş nitrat gibi ajanlar düşük etkinlikleri ve/veya toksik etkileri nedeniyle kullanılmamaktadır. Preoperatif olarak kısa süreli albendazol verilmesi eksperimental olarak 28

29 sekonder hidatidozu önlediği bildirilmesine rağmen bu konuda klinik çalışmanın bulunmayışı, perforasyon riski ve uygulama zorluğu göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavideki ana amaç hastalığın total eksizyonu ve maksimum parenkim korumadır. Segmentektomi, lobektomi ve pnömonektomiden olabildiğince kaçınılmalıdır. En sık uygulanan cerrahi teknik torakotomi ile kist içeriğinin tamamen boşaltılması (kistotomi) ve kist kavitesinin kapatılmasıdır (kapitonaj) Bilateral kistler olgunun özelliğine göre medyan sternotomi ile opere edilebilir. Lobun tamamının harap olması durumunda lobektomi önerilir. Hidatik kistlerin cerrahi ve tıbbi tedavisinin yanında alternatif tedavi yöntemleri de geliştirilmektedir. Perkütan tedavi (PAIR=Puncture-Aspiration-Injection-Reaspiration) konusunda henüz yeterli deneyim ve izlem mevcut olmaması nedeniyle akciğer hidatik kistlerinin tedavisinde önerilmemektedir (5,14). Korunma E. granulosus un gelişiminde insan ve hayvan sağlığı açısından daha çok kırsal çember önem taşır. Çünkü insan ve hayvanlar için esas bulaşma kaynağı köpekler, köpekler için ise bulaşma kaynağı hidatik kistli kasaplık hayvanlardır. Hidatidoz bir yandan toplum sağlığını ciddi olarak tehdit ederken, diğer yandan da koyun, keçi, sığır gibi kasaplık hayvanlarda et, süt, yapağı ve döl veriminin azalmasına, başta karaciğer ve akciğer olmak üzere kistli organların imhasına ve vücut direncinin kırılarak diğer hastalıklara yakalanma riskinin artmasına neden olarak ülke ekonomisini olumsuz yönde etkilemektedir. Hidatidozla savaş ve korunma yöntemlerini, köpeklere yönelik önlemler, eğitim çalışmaları ve örgütlenme olarak üç ana başlık altında toplayabiliriz (5,14). 29

30 Köpeklere yönelik önlemler Türkiye de yapılan çeşitli araştırmalarda parazitin özellikle sokak köpeklerinde yaygın olduğu (% ) belirlenmiştir. Hidatik kist hastalığı ile mücadelede en önemli nokta parazitin biyolojik çemberinin kırılmasıdır. Bu da ancak, E. granulosus un başlıca son konağı olan ve insanlarla çok sık bir arada bulunan köpeklerin kontrol altına alınması ile mümkündür. Köpek sayısı ve hareketinin kontrolü ve köpeklerin parazitlerden arındırılması gerekmektedir. Eğitim çalışmaları Diğer tüm bulaşıcı hastalıklarda olduğu gibi hidatidozla savaşta da halkın sosyoekonomik durumunun iyileştirilmesi ve toplum sağlığı konusunda bilinçlendirilmesi büyük önem taşır. Hastalığın ciddiyeti ve sosyoekonomik boyutları halka anlatılmadan ve yeterli destek alınmadan hiçbir kontrol programı yürütülemez.. EG 95 aşısı Arjantin, Avusturya, Çin ve Yeni Zelanda da yapılan deneysel çalışmalarda, koyun ve keçilerde hidatik kistlere karşı %95 ten fazla koruyuculuk sağladığı gösterilmiştir. Oluşmuş kistler üzerine etkisi yoktur. Bugüne kadar başarılı kontrol programları uygulanmış olmakla beraber, bu, yalnızca lokal kontrolü sağlamış, henüz EG nin global dağılımına ilişkin bir değişiklik 30

31 gerçekleştirilememiştir. Bu yüzden pek çok endemik alanda halen bir sorun olarak devam etmektedir (5,14). MATERYAL VE METOD Çalışmaya, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göğüs Hastalıkları kliniğine 2002 Mart-2004 Haziran ayı arasında yatırılan ve poliklinikten kist hidatik tanısı düşünülen 47 hasta alındı. Hastaların yaş, cinsiyet gibi demografik değerleri kaydedildi. PA akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografiye göre kistin sayısı (tek kist veya birden fazla), lokalizasyonu (sağ ya da sol akciğerde), ekstrapulmoner yerleşimi olup olmadığı tespit edildi. Ekstrapulmoner yerleşim açısından karaciğer, beyin, dalak ve diğer organlar incelendi. Radyolojik görünüm olarak intakt ya da perfore olup olmadığı tespit edildi. Bronkoskopi bulgusu olarak normal olup olmadığı bakıldı. Eğer endobronşiyal lezyon varsa kaydedildi. Hastalara uygulanan operasyon ve tipi (kistektomi, kapitonaj ve rezeksiyon) kaydedildi. Ekinokok IHA testi yapıldı. Titrasyon sonucu 1/32 ve altı negatif, 1/32-1/128 arası düşük pozitif, 1/256 ve üstü pozitif olarak değerlendirildi. 31

32 Ekinokok IgG, EIA (Enzim Immun Assay) yöntemiyle çalışıldı. Test, 8.0 U/mL nin altında negatif, 8-12 U/L sınırda ve 12 U/mL nin üstünde ise pozitif olarak değerlendirildi. Ekinokok IgE testi, Echinococcus (p2) spesifik IgE olarak ELISA yöntemi ile çalışıldı kua/l nin altında negatif olarak değerlendirildi. İstatistiksel analizler SPSS 11.0 programında chi-square yöntemleri ve pozitif prediktif ve negatif prediktif değer hesaplanmaları uygulanarak yapıldı. BULGULAR Klinik ve radyolojik kist hidatik düşünülen tanısı yaşları 13 ile 78 arasında değişen 47 hastanın yaş ortalaması 41.0±15.1 idi (Tablo Ia). Hastaların 19 u kadın(%40.4),28 i erkek(% 59.6) idi (Tablo Ib).Vakaların lokalizasyona göre dağılımı değerlendirildiğinde lezyonların 27 si(%57.1) sağ akciğerde,20 si(%42.9) sol akciğerde tespit edildi (Tablo II) (GrafikI). 40 vakada tek lezyon (%85.1), 7 vakada multipl (%14.9) sayıda lezyon tespit edildi.(tabloiii) (Grafik II).Vakaların 38 inde(%81.8) kistik lezyon intakt iken 9 hastada (%18.2) perfore radyolojik görünüm elde edildi (TabloIV) (Grafik III). Hastaların 43 ünde (%91.5) ekstrapulmoner yerleşim yokken 4 vakada (%8.5) ekstrapulmoner yerleşim mevcuttu (TabloV) (Grafik IV).Vakaların 47 sine birden bronkoskopi uygulandı,bunların 41 inde(% 87.2) bronkoskopide bulgu tespit edilmezken 6 vakada (%12.8) bronkoskopik bulguya rastlandı (TabloVI). 47 hastanın 46 sına cerrahi tedavi uygulanırken 1 hastaya medikal tedavi uygulandı.cerrahi tedavi uygulanan 31 kist hidatikli hastanın 27 sine (%87) kistektomi, 3 üne (%10) rezeksiyon ve 1 ine (%3) medikal tedavi uygulanmıştı. (TabloVII).Kistektomi uygulanan hastaların 17 sine (%65.3) ise aynı zamanda kapitonaj da yapılmıştır. Hastaların serolojik testleri değerlendirildiğinde İHA nın Sensitivitesi (Duyarlılık): % 93.5, Spesifitesi 32

33 (Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.6, Negatif Prediktif Değeri: % 88.2 dir (Tablo VIII) (Grafik V).Spesifik İgG için bu değerler Sensitivitesi(Duyarlılık): % 90.3, Spesifitesi(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.5, Negatif Prediktif Değeri: % 83.3 (Tablo VIII) (Grafik VI). Spesifik İgE için bu değerler Sensitivitesi(Duyarlılık): % 80.6, Spesifitesi(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.1, Negatif Prediktif Değeri: % 71.4 olarak bulunmuştur (Tablo VIII)(Grafik VII). İHA ve İgG beraber değerlendirildiğinde herhangi birinin pozitifliğinde sonuç pozitif kabul edildiği taktirde Sensitivite(Duyarlılık):% 100,Spesifite(Özgüllük):%93.8,Pozitif Prediktif Değeri: %96,Negatif Prediktif Değeri: %100 olarak saptandı.aynı şekilde İHA ve İgE beraber değerlendirildiğinde de aynı sonuçlar elde edildi. (Sensitivite(Duyarlılık):%100, Spesifite(Özgüllük):%93.8, Pozitif Prediktif Değeri:% 96, Negatif Prediktif Değeri:%100 ). İgE ve İgG beraber değerlendirildiğinde ise Sensitivite (Duyarlılık):%93.5, Spesifite(Özgüllük):%93.8,Pozitif Prediktif Değeri:%96.6, Negatif Prediktif Değeri: %88.2 olarak saptandı..her üç testte beraber değerlendirilip herhangi birinin pozitifliği hastalık için pozitif kabul edildiğinde Sensitivite(Duyarlılık):%100, Spesifite (Özgüllük):%93.8, Pozitif Prediktif Değeri:%96, Negatif Prediktif Değeri:%100 olarak saptandı. 33

34 TABLOLAR Tablo Ia:Vakaların yaş dağılımı Ortalama S. Sapma Minimum Maximum N Tablo Ib:Vakaların cinsiyet dağılımı CINSIYET VAKA SAYISI % KADIN ERKEK Total TabloII:Vakaların lokalizasyonu VAKA SAYISI % SAG AKCIGER SOL AKCIGER Total TabloIII: Vakaların tek veya multipl olma sıklığı VAKA SAYISI % TEK MULTIPL Total Tablo IV:Vakaların perfore/intakt dağılımı RADYOLOJİ VAKA SAYISI % INTAKT

35 PERFORE RADYOLOJİK GORUNUM Total Tablo V:Vakaların yerleşim yerine göre dağılımı VAKA SAYISI % EKSTRAPULMONER YERLESIM YOK EKSTRAPULMONER YERLESIM VAR Total TabloVI: Hastaların bronkoskopik bulguları BRONKOSKOPİ VAKA SAYISI % BULGU YOK BULGU VAR Total TabloVII: Operasyon şekilleri TEDAVİ VAKA SAYISI % KISTEKTOMI REZEKSİYON 3 10 TIBBİ TEDAVİ 1 3 Total Tablo VIII:Kist hidatik hastalığında serolojik yöntemlerin tanısal değeri Ekinekok IHA Total Ekinekok IgG Total Ekinekok IgE Total POZITIF NEGATIF POZITIF NEGATIF POZITIF NEGATIF TANI AC KISTHIDATIK DIGER HASTALIKLAR Total N % 93.5% 6.3% 63.8% N % 6.5% 93.8% 36.2% N % 100.0% 100.0% TANI AC DIGER Total KISTHIDATIK HASTALIKLAR N % 90.3% 6.3% 61.7% N % 9.7% 93.8% 38.3% N % 100.0% 100.0% TANI AC DIGER Total KISTHIDATIK HASTALIKLAR N % 80.6% 6.3% 55.3% N % 19.4% 93.8% 44.7% N % 100.0% 100.0% 100.0% 35