BRONŞİOLİT TANI VE TEDAVİSİNDE YENİLİKLER İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI BİLİM DALI

Transkript

1 BRONŞİOLİT TANI VE TEDAVİSİNDE YENİLİKLER İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI BİLİM DALI

2 HERHANGİ BİR ÇIKAR ÇATIŞMAM YOKTUR.

3

4 TANIM Akut bronşiyolit (AB); iki yaşından küçük çocuklarda sıklıkla viral etkenlerin neden olduğu, hışıltı, öksürük, hızlı solunum, göğüste çekilmeler ve ekspiryumda uzama ile karakterize bronşiyollerin enflamasyonu ile seyreden bir hastalıktır. En sık etken respiratory syncytial virus (RSV) olup, geç sonbahar ve kış aylarında epidemilere yol açar.

5 KLİNİK BULGULAR VE TANI Hızlı viral antijen testleri kullanılabiliyor. Ayaktan hastalarda tedaviye katkısı düşük olduğundan önerilmez. Yatan hastalarda nazokomiyal infeksiyonları azaltmak açısından yararlı olabilir

6

7 218, < 3 Ay, Ateşi Olan Bronşiolit Tanılı Süt Çocukları Ciddi bakteriyel infeksiyon tespit edilmemiş Bronşiolitin tanısı, klinik olarak yeterli Viral testlerin tedaviye katkısı çok az Luginbuhl LM, et al. Office-based treatment and outcomes for febrile infants with clinically diagnosed bronchiolitis. Pediatrics. 2008;122(5):

8 Bazan 2 yada 3 virüs etken olabiliyor (En sık RSV ve RV). Virüs tipine göre RSV yada RV daha ağır hastalık tablosu ile ilişkili olabilir. Bir çalışmada solunum desteği ihtiyacı olan RSV+ 165 infantın endotrakeal aspiratta eşlik eden bakteri var mı diye bakılmış. 70 inde (%42) bakteri tespit edilmiş (H. İnf, M. Cat, S. Aerius, S. Pnemonia) Bakteriyel ko-infeksiyonu olanlarda ventilasyon süresi daha uzun bulunmuş. Thorburn K, et al. High incidence of pulmonary bacterial coinfection in children with severe RSV bronchiolitis. Thorax 2006; 61:

9 AKCİĞER GRAFİSİ Rutin olarak çekilmesi önerilmez. 265 bronşiolitli hasta Sadece 2 hastanın akciğer grafisi ile uyumsuz Hastaların hiçbirisinde akciğer grafi bulguları akut tedavinin değişmesini gerektirmemiş. Akciğer grafisinin değerlendirilmesinden sonra daha çok antibiyotik ile tedavi etme eğilimi olmuş. Schuh S, et al. Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis. J Pediatr. 2007;150(4):

10 TANI İÇİN TEST NE ZAMAN YAPILMALIDIR? Atipik başvuru şekli Viral enfeksiyon semptomlarının olmayışı Şiddetli solunum sıkıntısı Sık tekrar Tanısal testler yapılmalıdır.

11 KLİNİK BULGULAR VE TANI Bronşiyolit tanısı ve hastalığın şiddeti, öykü ve fizik muayene bulgularıyla konmalıdır. Rutin olarak radyolojik tetkikler ve laboratuvar incelemelerinin yapılmasına gerek yoktur.

12 TEDAVİ Salbutamol Epinefrin Hipertonik Salin Steroidler Göğüs Fizyoterapisi Buhar, Oksijen, HFNC (Yüksek Akımlı Nazal Kanül) Heliox Dornaz Alfa Ribavirin RSV-IG Surfaktan

13

14 SALBUTAMOL 2014 yılına kadar yapılmış 30 RKÇ metaanalizinde (1992 hasta) değerlendirilmiş. SPO2 değişmemiş ESKİ REHBER ÖNERİSİ: Bronşiolitli Hastaneye çocuklarda yatış oranını bronkodilatör azaltmamış tedavi denenmeli yanıt alınıyor ise Hastanede yatış süresini kısaltmamış devam edilmelidir. Hastanede yatanlarda klinik skoru düzeltmemiş Ayaktan hastalarda klinik skoru çok hafif düzeltmiş.

15 SALBUTAMOL 2014 yılına kadar yapılmış 30 RKÇ metaaanalizinde (1992 hasta) değerlendirilmiş. SPO2 değişmemiş 2014 YILINDAKİ YENİ REHBER ÖNERİSİ: BRONŞİOLİTLİ Hastaneye yatış oranını ÇOCUKLARDA azaltmamış BRONKODİLATÖR TEDAVİ Hastanede yatış süresini kısaltmamış (SALBUTAMOL) VERİLMEMELİDİR Hastanede yatanlarda klinik skoru düzeltmemiş Ayaktan hastalarda klinik skoru çok hafif düzeltmiş.

16

17 EPİNEFRİN (YATAN HASTALARDA) Epinefrin&plasebo 2 saate, 4 saatte bir yada sadece ihtiyacı olduğunda verilmiş. Hastanede yatan hastalarda yatış süresi üzerine yada diğer parametrelere olumlu etki yok. Düzenli olarak alanlarda ihtiyacı olduğunda alanlara göre yatış süresi daha uzun Hartling L, et al.bmj. 2011;342:d1714 Wainwright C, et al. N Engl J Med. 2003;349(1):27 35 Skjerven HO, et al. N Engl J Med. 2013;368(24):

18

19 EPİNEFRİN (AYAKTAN HASTALARDA) 800 hasta Neb Adr Neb Adr Neb Plasebo Neb Plasebo Oral Dexa Oral Plasebo Oral Dexa Oral Plasebo Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al; Pediatric Emergency Research Canada (PERC).Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med. 2009;360(20):

20

21 Epinefrin Acil servise 1. gün başvuru oranını azaltıyor. Epinefrin+ Dexa 7. gün hastaneye başvuruyu azaltıyor. Düzeltilmiş analizlerde fark saptanmamış. Yatan hastalarda bu tedavilerin hiçbirisi kalış süresini kısaltmıyor.

22

23 HİPERTONİK SALİN 2013 yılına kadar 11 RKÇ var (1090 hasta, 6 yatan, 1 ayaktan, 4 acil serviste yapılmış) 4 ml % 3 Hipertonik salin, ilk 3 saat saatlik, sonraki 6 saat 2 saatte 1, daha sonra taburcu olana kadar 6 saatte bir verilmiş. Hipertonik Salin, % 0,9 Salin ile karşılaştırılmış. Ayaktan hastalarda verildiğinde yatış oranlarını azaltmamış. Hastaneye tekrar başvuruları azaltmamış. Zhang Let al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013

24 HİPERTONİK SALİN Zhang Let al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013

25 HİPERTONİK SALİN YATAN HASTALARDA HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ ORTALAMA 1.15 GÜN DAHA KISA Zhang Let al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013

26

27 Yatan hastalarda 1., 2., 3. gün klinik semptom skorları % 0.9 Saline göre daha iyi Önemli bir yan etki bildirilmemiş Zhang Let al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013

28 2013 yılına kadar yayınlanmış 17 RKÇ, 2596 bronşiolitli çocukta yapılmış. Sistemik ve İnhale steroid plasebo ve diğer tedaviler ile karşılaştırılmış. Ayaktan hastalarda 1. ve 7. gün hastaneye başvuruları azaltmamış Fernandes RM, et al. Gluco- corticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews,2013

29 Ayaktan hastalarda plasebo ile karşılaştırılmış saat ve 3-10 gün semptom skorlarında fark yok Fernandes RM, et al. Gluco- corticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews,2013

30 Yatan hastalarda hastanede kalış süresi aynı İlk saatlerde semptom skorları biraz daha iyi Fernandes RM, et al. Gluco- corticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews,2013

31 İNHALE KORTİKOSTEROİDLER BRONŞİOLİT SONRASI WHEEZİNG İ ENGELLEYEBİLİR Mİ? 5 RKÇ (374 vaka) var Engellemeye katkı Tekrar hastaneye başvuru Sistemik steroid kullanımı Bronkodilatör kullanımı Tedavi süresi açısından FARK YOK Etkenin RSV olup olmaması da fark etmemiş Blom DJM, et al. Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in the prevention of post-bronch-iolitic wheezing. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007

32 GÖĞÜS FİZYOTERAPİSİNİN KATKISI VAR MI? 9 RKÇ (891 vaka) var. Yatış süresi, Oksijen verilmesi süresi, Bronkodilatör ve steroid kullanımı açısından FARK YOK Geçici birtakım yan etkiler (Kusma, solunum düzensizliği) görülmüş. Roque i Figuls M, et al. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012

33 BUHAR VERİLMESİ YADA NEMLENDİRİLMİŞ OKSİJEN ETKİLİ Mİ? 1 RKÇ (156 vaka) var. Salbutamol alanlarda 1 ve 2. saatlerde respiratuar distres semptom skoru azalmış. Nebulize salin ile karşılaştırıldığında ise fark yok Yüksek Akımlı Nazal Kanül (HFNC)&Hood ile karşılaştırılmış. HFNC de 8., 12 saatlerde SPO2 daha iyi, ancak 24. saatte fark yok. Oksijen verilme süresi, yatış süresi açısından net sonuç yok. Yan etki gözlenmemiş Umoren R, et al. Steam inhalation or humidified oxygen for acute bronchiolitis in children up to three years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011 Beggs S, et al. High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014

34 HELİOX Standart tedavi alan RSV+ ve yoğun bakıma yatırılmış Bronşiolitli vakalarda (4RKÇ;84 vaka) oksijen ile karşılaştırılmış. Sadece 1. saat semptom skoru daha düşük Entübasyon oranı Mekanik ventilasyon ihtiyacı Oksijenizasyon indeksi Hastanede ve yoğun bakımda kalma süresi açısından fark yok. Heliox ile ilişkili yan etki bildirilmemiş. Liet JM, et al. Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010

35 DNASE (DORNAZ ALFA) 3 RKÇ (333 vaka) Alanlar ile almayanlar karşılaştırılmış. Yatış süresi ve semptom skoru kontrol grubunda daha iyi bulunmuş. Enriquez A, et al. Nebulised DNAse for viral bronchiolitis in children younger than 24 months. Cochrane Database of Systematic Reviews,2012

36 RİBAVİRİN RSV + vakalara inhale olarak 12 RKÇ da verilmiş 4 ünde mortalite daha az ancak istatistiki anlamlılık sınırında 3 ünde Mekanik Ventilatörde kalma süresi daha az Hastanede kalma süresi daha az (istatistiki anlamlılık sınırında) Uzun dönem SFT veya tekrarlayan wheezing açısından fark yok. Ventre K, et al. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007

37 RSV-IG PROFİLAKSİSİ Hastanede yatış süresi daha kısa bulunmuş. İlk yıl Hemodinamiyi anlamlı derecede bozan kalp hastalığı <32 hafta preterm olup kronik akciğer hastalığı olanlara RSV-IG verilmelidir. Fuller HL, et al. Immunoglobulin treatment for respiratory syncytial virus infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006

38 SURFAKTAN MV gerektiren Bronşiolitli Hastalarda 3 RKÇ (79 vaka) ile değerlendirilmiş. MV ve yoğun bakımda kalma süresi daha az bulunmuş. Surfaktan grubunda oksijenizasyon (PO2/Fi02) ve CO2 atılımı daha iyi Jat KR, et al. Surfactant therapy for bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012

39 ANTİBİYOTİK Klaritromisin Semptomun persiste etmesi, 6 ay içinde yeniden hastaneye yatış açısından fark yok. Ampisilin IV yada oral eritromisin ile wheezing, nefes darlığı, oksijen saturasyonu, ateş ve öksürük açısından fark yok. McCallum GB, et al. Antibiotics for persistent cough or wheeze following acute bronchiolitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews,2012 Spurling GKP, et al. Antibiotics for bronchiolitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011

40 ERZURUM ÖKSÜRÜK BABA TÜRBESİ ŞANLIURFA DA ÖKSÜRÜK TAŞI

41

42

43 AĞIRLIK SINIFLAMASI Hafif Orta Ağır Apne Yok Yok Var DSS < >70 Nabız < >160 Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır SPO2 > <86 Siyanoz Yok - Var SPO2 >93 için gerekli FiO2 - % >% 40

44 HAFİF DERECELİ HASTALIK Solunum sıkıntıları bulguları anlatılır Beslenme önerileri Erken kontrole çağrılır Sigara maruziyeti engellenir

45 AĞIRLIK SINIFLAMASI Hafif Orta Ağır Apne Yok Yok Var DSS < >70 Nabız < >160 Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır SPO2 > <86 Siyanoz Yok - Var SPO2 >93 için gerekli FiO2 - % >% 40

46 ORTA DERECELİ HASTALIK Oksijen Adrenalin verilmesi düşünülebilir. İlaç verilip etkisi gözlenerek tedavi verilebilir. Düzelmezse hastaneye yatır.

47 AĞIRLIK SINIFLAMASI Hafif Orta Ağır Apne Yok Yok Var DSS < >70 Nabız < >160 Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır SPO2 > <86 Siyanoz Yok - Var SPO2 >93 için gerekli FiO2 - % >% 40

48 YATAN HASTALARDA TEDAVİ Oksijen (gerekli ise) Hipertonik Salin İlaç verilip etkisi gözlenerek tedavi verilebilir. Kötüleşir ise Yoğun Bakıma al

49 YOĞUN BAKIMDAKİ HASTALARDA TEDAVİ HFNC verilebilir. Mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda Surfaktan verilebilir. RSV+ vakalara Ribavirin verilmesi düşünülebilir. Mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda kültür alınarak antibiyotik verilebilir. Bakteri yoksa antibiyotik kesilir. Ağır ve riskli hastalarda rehber önerilerinden farklı olarak ilaçlar verilerek fayda görülen tedavi ile devam edilmesi düşünülebilir.

50

51 BRONŞİOLİT TEDAVİ-ÖZET Bronşiolitli çocuklarda bronkodilatör tedavi (salbutamol) verilmemelidir. Acil serviste Adrenalin nebul denenebilir. Acil serviste nebulize hipertonik salin verilmemelidir. Hastaneye yatırılan çocuklara nebulize hipertonik salin verilebilir. Bronşiolitli çocuklarda sistemik yada inhale kortikosteroid verilmemelidir. SPO 2 % 90 ın üzerindeki vakalarda oksijen verilmesi tercih edilmeyebilir.

52 BRONŞİOLİT TEDAVİ-ÖZET Göğüs Fizyoterapisi yapılmamalıdır. Dornaz alfa verilmemelidir. Surfaktan MV gerektiren vakalara verilebilir. Antibiyotik verilmemelidir. Ribavirin MV gerektiren vakalara verilebilir. Heliox, HFNC için ek çalışmalara ihtiyaç var.

53

54 BRONŞİOLİT TEDAVİSİ ALINAN YANITA GÖRE DEVAM EDİLMELİDİR

55 DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM