PROBĠYOTĠK KULLANIMININ PRETERM YENĠDOĞANLARIN YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠNDE ĠZLEMĠ SIRASINDA. OLUġABĠLECEK DĠRENÇLĠ MĠKROORGANĠZMA

Transkript

1 T.C. BAġKENT ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI NEONATOLOJĠ BĠLĠM DALI PROBĠYOTĠK KULLANIMININ PRETERM YENĠDOĞANLARIN YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠNDE ĠZLEMĠ SIRASINDA OLUġABĠLECEK DĠRENÇLĠ MĠKROORGANĠZMA KOLONĠZASYONUNA ETKĠSĠ YAN DAL UZMANLIK TEZĠ Uzm Dr Abdullah KURT ANKARA 2012

2 T.C. BAġKENT ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI NEONATOLOJĠ BĠLĠM DALI PROBĠYOTĠK KULLANIMININ PRETERM YENĠDOĞANLARIN YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠNDE ĠZLEMĠ SIRASINDA OLUġABĠLECEK DĠRENÇLĠ MĠKROORGANĠZMA KOLONĠZASYONUNA ETKĠSĠ YAN DAL UZMANLIK TEZĠ Uzm Dr Abdullah KURT TEZ DANIġMANI Prof Dr Aylin TARCAN ANKARA 2012 ii

3 TEġEKKÜR Neonatoloji yan dal eğitimim boyunca her türlü desteği veren yardımlarını ve deneyimlerini esirgemeyen değerli hocam ve tez danışmanım Prof Dr Aylin Tarcan a eğitimimde bilgi ve tecrübelerini paylaşan, birlikte çalışmaktan zevk duyduğum Yrd Doç Dr Ayşe Ecevit e, ihtisasım süresince yoğun çalışma temposu içinde birlikte çalıştığımız, her zaman desteğini ve emeğini esirgemeyen Uzm Dr Deniz Anuk İnce ye, tezimin plan ve yazımında birikimlerini paylaşan Prof Dr Zafer Ecevit e, alınan kültürlerinin çalışılmasında azami gayret gösteren Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ndan Doç Dr Özlem Kurt Azap a ve Mikrobiyoloji Laboratuvarı Çalışanları na, tezin istatistiksel değerlendirmerini yapan Biyoistatistik Anabilim Dalı ından Doç Dr Ersin Öğüş ve Uzm Dr Agah Tekindal a, kültürlerin alınmasında titizlikle çalışan Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi hemşirelerine ve Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı nda görevli tüm asistan doktor arkadaşlara, ihtisasım boyunca her türlü zorluğu beraber aştığımız ve desteklerini her an yanımda hissettiğim sevgili eşim ve oğullarıma teşekkür ederim. iii

4 ÖZET Kurt A, Probiyotik kullanımının preterm yenidoğanların yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlemi sırasında oluģabilecek dirençli mikroorganizma kolonizasyonuna etkisi. BaĢkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı, Neonatoloji Yan dal Uzmanlık Tezi, Yenidoğan preterm bebeğin doğumuyla birlikte steril olan bağırsakları kolonize olmaya başlar. Preterm bebeklerin immün sistemlerinin gelişimsel immatüritesi, yenidoğan yoğun bakım ünitesinin florası ile karşılaşma, tanı ve tedavi için girişimsel işlemlere maruziyet, antibiyotik kullanılması, oral beslenmenin gecikmesi gibi faktörler postnatal dönemde preterm yenidoğan bebeklerin bağırsaklarının doğal ve mukozal immünitesinin gelişimini olumsuz etkilemektedir. Bu faktörlere maruz kalma özellikle normal bağırsak flora gelişimini ve bağırsak immünitesini değiştirerek preterm yenidoğan bebeğin yaşamını tehdit edebilmektedir. Probiyotiklerin preterm yenidoğan bebeklerde kullanımının faydalı olduğu, özellikle nekrotizan enterokolit insidansını ve genel mortalite oranlarını azalttığı bilinmektedir. Randomize kontrollü birçok çalışmada probiyotiklerin intestinal inflamasyonu azalttığı ve patojenik mikroorganizmaların bağırsaklardaki kolonizasyonunu önlediği bildirilmektedir. Bu çalışmada, antibiyotik alan preterm yenidoğan bebeklerde probiyotik kullanımının dirençli mikroorganizma kolonizasyonu üzerine olan etkisi araştırıldı. Çalışmaya 36 hafta ve altında doğan, antibiyotik tedavisi veya profilaksisi gerektiren preterm yenidoğan bebekler alındı. Çalışma probiyotik (Lactobacillus reuteri) alan ve almayan preterm yenidoğan bebeklerden oluşturuldu. Preterm yenidoğan bebeklerden dışkı kültürü, nazal sürüntü kültürleri alındı. Çalışmada 39 preterm yenidoğan bebekten (probiyotik alan 19, probiyotik almayan 20 preterm bebek) alınan toplam 498 kültür sonuçları değerlendirildi. Probiyotik alan grupta dışkı kültürlerde en sık kolonize olan bakterilerin üreme oranları iv

5 sırasıyla, Klebsiella spp %28, Escherichia coli %13, Enterococcus %10, Enterobakteriler %7, Staphylococcus %7 olarak bulunurken, probiyotik almayan grupta dışkı kültürlerdeki en fazla kolonize olan bakterilerin üreme oranları sırasıyla, Klebsiella spp %34, Enterococcus %9, Staphylococcus %6, Escherichia coli %5, Enterobakteriler %5, olarak bulundu. Probiyotik alanlarda almayanlara göre, dışkı kültürlerindeki üreme oranları daha fazla bulundu. Probiyotik alan ve almayan gruplarda burun kültürlerindeki üreme oranları benzer idi. Dışkı kültürlerinde iki grup arasında üreme oranlarının haftalık değişimi anlamlı olarak bulundu (p<0,05). Burun ve diğer kültürlerdeki haftalık üreme oranlarındaki değişimde istatistiksel farklılık yoktu. Her iki grupta dirençli mikroorganizma gelişimi açısından istatistiksel farklılık bulunmadı. Sonuç olarak, bu çalışmada probiyotik kullanımının yenidoğan yoğun bakım ünitesinde antibiyotik alan preterm bebeklerde, patojen mikroorganizma üremesini engellemediği belirlendi. Anahtar kelimeler:yenidoğan, preterm, probiyotik, dirençli mikroorganizma v

6 ABSTRACT Kurt A, The effect of receiving probiotics on colonization of resistant organisms during follow up of preterm newborns in neonatal intensive care unit. Baskent University, Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, Division of Noenatology, Thesis, Ankara, The gut which is sterile in newborn preterm infants begins to colonize with birth. In preterm neonates, factors, such as developmental immaturity of the immune system, encountering with the flora of neonatal intensive care unit, exposure to diagnostic and therapeutic interventional procedures, use of antibiotics, delay of oral feeding may affect negatively the development of natural and mucosal immunity of intestine in preterm newborns during postnatal period. Exposure to these factors, changes especially the development of the normal intestinal flora and intestinal immunity that threatens preterm infants life. It is known that use of probiotics is beneficial in preterm infants, especially to reduce the incidence of necrotizing enterocolitis and overall mortality rates. Many randomized controlled studies reported that probiotics prevent colonization by pathogenic microorganisms in the intestines and reduce intestinal inflammatory process. In this study, we investigated the effect of probiotic use on colonization of resistant organisms in preterm infants receiving antibiotics. This study comprised of preterm infants who were born < 36 weeks and received antibiotic treatment or prophylaxis. Preterm infants were divided into two groups according to receiving probiotic (Lactobacillus reuteri). Stool culture and nasal swab culture were taken to determine colonization. In this study, the results of a total of 498 cultures were evaluated in 39 preterm newborn infants (19 probiotic receiving, 20 not receiving ). In the group receiving probiotics, mostly colonizing the stool cultures bacteries were Klebsiella spp 28%, Escherichia coli 13%, Enterococcus 10%, Enterobakteriler 7%, Staphylococcus 7% respectively, and in the group not receiving probiotic mostly colonizing the stool cultures bacteries were Klebsiella spp vi

7 34%, Enterococcus 9%, Staphylococcus 6%, Escherichia coli 5%, Enterobakteriler 5% respectively. When probiotic receiving group compared was with not receiving group, proliferation rate of stool cultures was higher in probiotic group. In the groups receiving and not receiving probiotic, proliferation of the nose cultures were similar. Increase in the proliferation rates of weekly stool cultures in probiotic receiving group was statistically significant but there was no statistically difference in the proliferation rates of nose and other cultures that were taken weekly. There was no statistical difference in both groups in the development of resistant organisms. In conclusion, the use of probiotics in neonatal intensive care unit for premature infants receiving antibiotics did not prevent the colonization of pathogenic microorganisms. Key words: Newborn, preterm, probiotic, resistant microorganisms vii

8 ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa TEġEKKÜR... iii ÖZET... iv ABSTRACT vi ĠÇĠNDEKĠLER... viii KISALTMALAR... ġekġller DĠZĠNĠ TABLOLAR DĠZĠNĠ. x xi xii 1. GĠRĠġ GENEL BĠLGĠLER Preterm yenidoğan bebeğin normal bağırsak flora gelişimi Normal bağırsak flora içeriği Bağırsak florasının önemi Normal bağırsak flora gelişimine etki eden faktörler Bağırsak florası, bağırsak immunitesi ve inflamasyon Doğum şekli Beslenme şekli Çevresel faktörler Antibiyotik kullanımı Pre- ve pro- biyotiklerin etkisi Probiyotikler Tanım Probiyotik mikroorganizmalar Probiyotik mikroorganizma özellikleri viii

9 Probiyotiklerin işlevleri Probiyotik mikroorganizmaların etki mekanizmaları Probiyotik mikroorganizmaların uygulama alanları Antibiyotik ilişkili ishal Yoğun bakım ünitelerinde probiyotik kullanımı Probiyotiklerin preterm yenidoğan bebeklerde kullanımı ve nekrotizan enterokolit Probiyotik güvenirliği ve komplikasyonlar GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma grubunun seçimi Laboratuvar yöntemleri İstatistiksel değerlendirme BULGULAR TARTIġMA SONUÇLAR ÖNERĠLER KAYNAKLAR ix

10 KISALTMALAR CLSI CPAP Dk DTA :Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü :Devamlı pozitif hava yolu basıncı :Dakika :Derin trakeal aspirasyon E. coli :Escherichia coli EMB EMR ESBL ETU Gr MİC :Eozin metilen blue :Erken membran rüptürü :Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz :Endotrakeal tüp ucu :Gram :Minimal İnhibitör Konsantrasyon mrna :Mesajcı ribonükleik asit Nd NF-kB Sd siga :Normal doğum :Nuclear factor kappa B :Sezaryan doğum :Sekretuvar immünglobulin A Sprp2a :Small proline-rich protein-2a Th :T helper x

11 ġekġller Sayfa ġekil 4.1 :Probiyotik alan ve almayan preterm yenidoğan bebeklerin dışkı kültürlerinde haftalara göre üreme durumlarının bar grafiği ġekil 4.2 : Probiyotik alan ve almayan preterm yenidoğan bebeklerin burun kültürlerinde haftalara göre üreme durumlarının bar grafiği. 31 xi

12 TABLOLAR Tablo 2.1 :Değişik bağırsak bölgelerinde kolonize olan bakteri sayıları.. 6 Tablo 2.2 :Bebeklik döneminde bağırsakta kolonize olan bakteri cins ve türleri 7 Sayfa Tablo 2.3 :Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatma ve risk faktörlerinin preterm yenidoğan bebeklerde bakteriyel kolonizasyon ve bağırsak savunma sistemleri üzerine etkisi. 8 Tablo 2.4 :Oral yolla probiyotik olarak kullanılan mikroorganizmalar Tablo 4.5 :Hastaların demografik özellikleri 25 Tablo 4.6 :Preterm yenidoğan bebeklerin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlemi sırasındaki tanı, klinik özellikler, uygulanan girişimler ve prognoz bulguları.. 26 Tablo 4.7 :Preterm yenidoğan bebeklerin üreme yerlerine ve probiyotik kullanımına göre kültür sonuçları. 28 Tablo 4.8 :Preterm yenidoğan bebeklerde dışkı kültürlerinde haftalara göre üreyen mikroorganizmaların sayıları. 29 Tablo 4.9 :Preterm yenidoğan bebeklerde burun kültürlerinde haftalara göre üreyen mikroorganizmaların sayıları 30 Tablo 4.10 :Probiyotik alan ve almayan preterm yenidoğan bebeklerin boğaz, derin trakeal aspirasyon (DTA), endotrakeal tüp ucu (ETU), kateter ucu, kan, idrar kültürlerinde üreme durumu, üreyen mikroorganizmalar ve sayıları 32 Tablo 4.11 :Tüm kültürlerlerdeki üremelerin risk faktörlerine göre odds oranları.. 32 Tablo 4.12 :Gruplarda tüm kültürlerde üreyen bakterilerin direnç durumu xii

13 Sayfa Tablo 4.13 :Probiyotik alan ve almayan preterm yenidoğan bebeklerin dışkı kültürlerinde üreyen gram negatif bakterilerin antibiyotiklere direnç durumu. 34 Tablo 4.14 :Probiyotik alan ve almayan preterm yenidoğan bebeklerin dışkı kültürlerinde üreyen gram pozitif bakterilerin antibiyotiklere direnç durumu.. 35 Tablo 4.15 :Probiyotik alan ve almayan preterm yenidoğan bebeklerin burun, boğaz, derin trakeal aspirasyon, endotrakeal tüp ucu, kateter ucu, kan, idrar kültürlerinde üreyen gram negatif bakterilerin antibiyotiklere direnç durumu 36 Tablo 4.16 :Probiyotik alan ve almayan preterm yenidoğan bebeklerin burun, boğaz, derin trakeal aspirasyon, endotrakeal tüp ucu, kateter ucu, kan, idrar kültürlerinde üreyen gram pozitif bakterilerin antibiyotiklere direnç durumu 37 xiii

14 1. GĠRĠġ Yenidoğan bebekler, özellikle yoğun bakım ihtiyacı olan preterm yenidoğan bebekler nazokomiyal enfeksiyon veya dirençli enfeksiyonlar açısından risk altındadır. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde 48 saat ve daha uzun süre kalan yenidoğan bebeklerde kazanılmış nazokomiyal enfeksiyon oranı %6-22 olarak bildirilmektedir. Nazokomiyal enfeksiyonların yenidoğan bebeklerde mortalite, morbidite ve sağlık maliyetlerini artırdığı ilteratürde bildirilmektedir (1-3). Yenidoğan bebek doğumda sterildir. Yenidoğan bebeğin yoğun bakım ünitesine alınmasıyla yoğun bakım florasına temas, sağlık çalışanlarının el teması, antimikrobiyal tedaviler, invaziv girişimler ve beslenmede gecikme normal floranın gelişimini geciktirmektedir. Bu nedenle, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan yenidoğan bebeğin mikroflorası sağlıklı bir yenidoğan bebeğin mikroflorasından belirgin olarak farklılık göstermektedir. Bu durumda yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki bebeklerde, antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalar kolonize olmaya başlamaktadır (1-3). Probiyotiklerin preterm yenidoğan bebeklerde bağırsaklarda patojen mikroorganizmaların kolonizasyonunun önlenmesinde, enteral beslenmenin düzenlenmesinde, intravenöz beslenmeye bağımlılığın azaltılmasında, bakterilere karşı bağırsak mukoza engelinin güçlendirilmesinde ve bağırsaklarda bakterilerin yararlı ürünlerinin artırılmasında kullanıldığı bildirilmektedir (1-6). Ayrıca preterm yenidoğan bebeklerde sepsis ve nekrotizan enterokolit insidansını azalttığı da bildirilmiştir (7-12). Bu çalışmada amaç, preterm bebeklerde probiyotik kullanımının gastrointestinal sistem ve diğer yüzeylerdeki bakteriyel kolonizasyon ve antibiyotik direncine olan etkisinin araştırılmasıdır. 1

15 2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. Preterm yenidoğan bebeğin normal bağırsak flora geliģimi Normal flora (yerleşik flora olarak da adlandırılır) sağlıklı kişilerde vücudun iç ve dış yüzeylerinde değişik mikroorganizma kolonizasyonunu tanımlamak için kullanılan bir ifadedir. Kolonizasyon ise vücut içinde ya da yüzeylerinde hastalığa neden olmaksızın replikasyon gösteren mikroorganizma varlığını ifade eder. Normal florayı oluşturan mikroorganizmalar kolonize olmuş mikroorganizma, kommensal ya da endojen mikroorganizma olarak adlandırılır (13, 14). Fetus normal olarak uterus içinde steril ortamda bulunur. Yenidoğan bebek mikrobiyal florasını doğum esnasından başlayarak kazanmaya başlar. Yenidoğan bebekte kolonize olan mikrooganizmaların başlangıç kaynağı anne florasıdır (15,16). Gastrointestinal sistem doğumdan hemen sonra mikroorganizmalarla kolonize olmaya başlar ve bu sürece birçok faktör etki eder (1). Fetusun gastrointestinal sistemi sterildir. Yenidoğan bebeğin bağırsağı doğum sırasında doğum kanalından, perineal bölgeden, doğum sonrasındaki çevreden ve temasta bulunduğu diğer insanlardan aldığı mikroorganizmalarla kolonize olmaya başlar (1,2,6). Mikroorganizma hücre duvarındaki adezyon sağlayan yapılar aracılığıyla, gastrointestinal sistemde kolonize olabilmek için gastrointestinal sistemin mikrovillus membranındaki glikokonjugatlara (glikoprotein veya lipit yapısında olup reseptör görevi görürler) tutunur. Gastrointestinal sistemde bakterilerin tutunması için 4 bölge vardır. Bunlar lümen, yüzeysel mukus tabakası, kriptlerdeki derin mukus tabakası ve epitelyal hücre yüzeyidir. Farklı mikroorganizmaların enterosit membranındaki farklı yapılara affinitesi vardır. Mikroorganizma bağırsağa bir kez tutununca kolonize olmak için çoğalmaya başlar. Yenidoğan bebeklerde bağırsakta kolonizasyon mukozal immün savunma mekanizmalarının 2

16 gelişmesi için çok önemlidir. Yenidoğan bebekler doğumda mukozal immün yanıt oluşturma yeteneğine sahiptir fakat bu sistemin aktive olması için ilk günlerde bağırsakta kolonize olan bakteriler tarafından yenidoğan bebeğin intestinal immün sisteminin uyarılması gerekir. Daha ileri yaşlarda oluşacak kolonizasyonun mukozal immün yanıtı tam olarak uyarmadığı bildirilmiştir (1). Kolonizasyonun yetersiz çeşitlilikte bakteriyle olması da lamina propriadaki immün hücrelerin sayı ve aktivasyonunun azalmasına yol açar. Sonuçta, yenidoğan bebeğin bağırsağının başlangıçta bakterilerle kolonizasyonu, intestinal mukoza savunmasının önemli bir parçasıdır. İlk kolonize olan bakterilerin konakçının epitel hücrelerinin gen ekspresyonunu düzenleyerek, sonradan gelen bakterilerin üremelerini engellediği bildirilmiştir (1-6). Yenidoğan bebek doğum esnasında ve sonrasında normalde annenin intestinal florası ile kolonize olur. Anne sütündeki sekretuvar immünglobulin A nın (siga) kaynağı, anne bağırsağındaki mikroorganizmalara, dolayısı ile annenin intestinal florasına karşı yapılmış olan sekretuvar immünglobulindir. Bu nedenle anne sütü ile beslenme yenidoğan bebeğin intestinal mukozasının mikroorganizmalarla kolonizasyonunun düzenlenmesi ve mikroorganizmaların barsaktan translokasyonunun önlenmesinde büyük önem taşımaktadır. Yenidoğan bebeğin kendi sentezlediği siga nın ise (ancak dört hafta sonra) kendi dışkısında saptandığı bildirilmiştir. (1,2,4-6). Gastrointestinal sistem kolonizasyonun en fazla olduğu bölgedir. İntestinal flora normalde çeşit bakteri türünü içerir ve bağırsaktaki bakteri sayısı bakteri/gram (gr) dır. Gastrointestinal sistemde mikroflora yukarıdan aşağıya inildikçe ve aynı düzeyde de lümenden mukozaya doğru gidildikçe değişmektedir (1,2). Bakteri sayısı gastrointestinal sistemde aşağıya doğru inildikçe artmaktadır (1,3,4,17). Aneorop/aerop oranı mukozal yüzeyde, lümen ve feçese göre daha düşük bulunmuştur (1,3,4). Kalın bağırsak, hem çeşit hem de sayı olarak en fazla mikroorganizmayı içeren bölgedir (1,3,4). İleal içerikteki bakteri sayısı 10 8 bakteri/g iken, rektumda en yüksek düzeye bakteri/g a çıkmaktadır (1-3

17 4). Anaeroplar, aeroplardan kat daha fazladır. Anaeroplar arasında en fazla bulunanlar bakteroidlerdir. Bunlar fekal floranın %30 kadarını oluştururlar. Sayıca fazla olan diğer bakteriler bifidobakteriler, klostridyalar, laktobasiller ve gram-pozitif koklardır. Enterokok ve koliformların daha az miktarlarda bulunduğu bildirilmektedir (9). Candida normal bağısak florasının bir üyesidir ve insanların %80 inden fazlasında bulunmaktadır. Yenidoğan bebeklerde bağırsaktaki bakteri sayısı postnatal yaş ile yakından ilgilidir. İlk haftadaki bakteri sayısının 10 9 koloni/g ulaştığı bildirilmektedir (Tablo 2.1, 2.2)(1,3, 4, 17). Yenidoğan bebeğin bağırsakları doğumda sterildir. Yenidoğan bebeğin daha sonra oluşacak bağırsak florasının başlıca kaynağı annenin bağırsak florasıdır. Bebek doğum sırasında annesinin vajinal florası ile karşılaşır. Annenin vajinal ve perineal florasındaki bakteriler, normal vajinal yolla doğan bebeklerde birkaç dakika içinde yutularak mideye ulaşmaktadır. Doğum ve bebek bakımında sıkı sağlık kurallarının uygulanması, sezaryenle doğum, yenidoğan bebeğin annesinin bağırsak florası ile karşılaşmasını büyük ölçüde engellemektedir. Böyle durumlarda çevre, yenidoğan bebeğin bağırsak florası için daha önemli bir kaynak olmaktadır. Sonuçta, yenidoğan bebeğin barsak florası doğumdan hemen sonra kaynak ne olursa olsun kolonize olmaya başlar (2,6,9,17,). Yenidoğan bebeğin bağırsak florası ilk günlerde enterobakteriler, streptokoklar, enterokoklar ve stafilokoklar ile kolonize olmaktadır. Ancak bifidobakteriler, laktobasiller ve anaeropların genellikle ilk günlerde florada yüksek miktarlarda bulunmadığı bildirilmektedir (9). Bağırsaklarda aerobik mikroorganizmaların oksijeni kullanarak azaltması ile anaerobik bakterilerin kolonize olabilecekleri bir ortam oluşturulur. Preterm yenidoğan bebeklerin bağırsaklarında önce enterobakteriler ve streptokoklar kolonize olur. Bifidobakteriler preterm yenidoğan bebeklerin bağırsaklarında 10. günde artmaya başlamaktadır. Bifidobakteriler term yenidoğan bebeklerde dördüncü günde bağırsaklarda en çok bulunan bakteri iken, preterm yenidoğan bebeklerde bu sürenin 20 gün olduğu bildirilmektedir (9). Preterm yenidoğan 4

18 bebeklerin bağırsak florasında en çok bulunan anaerobik bakterilerin klostridyalar, fakültatif anaerobik bakterilerin ise stafilokoklar (Koagülaz-negatif stafilokoklar ve Staphylococcus aureus) ve enterokoklar olduğu bildirilmektedir (9). Bu bebeklerde mantarlar da bağırsak florasında bol miktarda bulunmaktadır. Koliform bakterilerin ve laktobasillerin kolonizasyonu ise oldukça azdır. Preterm yenidoğan bebeklerde klebsiella ve enterobakterilerin, Escherichia coli den daha fazla izole edilmesinin nedeni de gebelik süresinden çok, doğum ve beslenme şekilleri ile antibiyotik tedavisinin kullanılmasıdır. Preterm yenidoğanlarda antibiyotik kullanımının daha sık olması nedeniyle anaerobik bakterilerden özellikle klostridyaların en fazla çoğalan bakteri olduğu bildirilmektedir (9). Preterm yenidoğan bebeklerde kolonize olan bakterilerin çeşidi de term yenidoğan bebeklere göre daha azdır. Erişkinlerin bağırsak floralarında 400 den fazla bakteri türü bulunurken, yoğun bakım ünitesindeki preterm yenidoğan bebeklerde bu sayı 20 den az olmaktadır. Preterm yenidoğan bebeklerde antibiyotik kullanımı ile birçok bakteri türünün baskılanması nedeniyle antibiyotiklere dirençli bakterilerin bağırsağa kolonize olmaları kolaylaşmaktadır (2,6,9) Normal bağırsak flora içeriği Normal bağırsak florasında bulunan başlıca bakteriler şunlardır (1) (Tablo 2.1, 2.2): I. Laktik asit bakterileri: Bifidobacterium, Lactobacillus ve Streptococcus (Enterococcuslar dahil) II. Anaerobik bakteriler: Bacteroidaceae, Eubacterium, Peptococcaceae, Veillonella, Megasphaera, Gemmiger, Clostridium ve Treponema III. Aerobik bakteriler: Enterobacteriaceae, Staphylococcus, Bacillus, Corynebacterium, Pseudomonas ve mantarlar 5

19 Tablo 2.1.: Değişik bağırsak bölgelerinde kolonize olan bakteri sayıları (1,3) Bakteri türü Jejunum Ġleum Kolon Aeroblar Enterobacterioides Enterococci Streptococci Staphylococci Anaeroblar Lactobacilli Bacteroides Fusobacteria Bifidobacteria Clostridia Nadir Veillonella Eubacteria Nadir Nadir Peptococci Nadir Toplam Bağırsak florasının önemi Bağırsak florasının sağlıklı bebeklerde ve hastalıklardaki önemi yapılan çalışmalarla giderek daha iyi anlaşılmaktadır (1,10-12,18). Yenidoğan bebeğe bağırsak mikroflorasının hem faydalı hem de zararlı etkileri vardır. Faydalı etkileri arasında; kolona ulaşan karbonhidrat ve proteinlerin fermantasyonu ile enerji eldesi, vitamin sentezi (vitamin K ve B), kısa zincirli yağ asitlerinin üretimi, intestinal lümen ph ını düşürerek antipatojenik etki, bağırsak mukoza reseptörlerine bağlanmada patojen bakterilerle yarışarak onların bağlanmasını engelleme, konakçı immünitesini uyarma gibi yararlı etkileri vardır. Zararlı etkileri arasında; protein metabolizması sonucu toksik son ürünlerin (amonyak, fenolik ürünler ve aminler) ve karsinojenik ürünlerin üretilmesi, uzun süre geniş spektrumlu antibiyotik kullanılması-şok gibi durumları izleyerek bozulan bağırsak florası nedeniyle aşırı bakteri çoğalması sonucu özellikle immün yetmezliği olan bebeklerde fırsatçı enfeksiyonlara neden olma gibi istenmeyen etkileri de vardır (1,2,6). 6

20 Tablo 2.2: Bebeklik döneminde bağırsakta kolonize olan bakteri cins ve türleri (1,4) Fakültatif anaeroblar Zorunlu anaeroblar Escherichia E. coli Bifidobacterium B.breve B. longum B. adolescentis B. bifidum B. infantis Staphylococcus S. aureus S. epidermidis Bacteroides B. fragilis B. distasonis B. vulgatus B. ovatus B. thetaiotaomicron Streptococcus S. faecalis S. faecium Clostridium B. uniformis C. perfringens C. difficile C. butyricum C. tertium C. paraputrificum Enterobacter E. cloacae Lactobacillus L. acidophilus L. fermentum L. brevis L. salivarious L. plantarum Klebsiella K. pneumoniae Eubacterium E. aerofaciens E. lentum E. rectale Proteus P. mirabilis Veillonellae V. parvula Citrobacter C. freundii Peptococcus P. saccharolyticus Pseudomonas Ps. aeruginosa Peptostreptococcus P. productus P. anaerobius Barsak florasının önemi başlıca şunlardır (1,19): I. Sindirilemeyen besin artıklarının ve endojen mukusun fermentasyonu, kısa zincirli yağ asidi senteziyle enerji kaybını azaltmak, vitamin K üretimi, iyonların emilimi, II. Trofik: Epitel hücrelerin çoğalmasının ve farklılaşmasının kontrolü, immün sistemin gelişmesi ve dengesi, III. Koruyucu: Patojenlere karşı korumadır (bariyer etkisi). 7

21 2.4. Normal bağırsak flora geliģimine etki eden faktörler Yenidoğan bebeğin ilk günlerdeki kolonizasyonu ve kolonize olan bakteri türlerinin niceliğini etkileyen çok sayıda faktör vardır. Bunlar doğum şekli, beslenme özellikleri, gebelik yaşı ve diğer çevresel faktörler (hastanede kalma, antibiyotik kullanma, probiyotik kullanımı vb.) dir (Tablo 2.3) (1,2,6,20). Tablo 2.3: Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatma ve risk faktörlerinin preterm yenidoğan bebeklerde bakteriyel kolonizasyon ve bağırsak savunma sistemleri üzerine etkisi (20) Non-spesifik savunma sistemleri Risk faktörleri Preterm doğum Olası sonuçlar Immünoglobulin seviyelerinde Sindirim enzimlerinin üretiminde Beslenmenin gecikmesi Mukus üretiminde Disfonksiyonel peristaltizm Villus atrofisi Sindirim enzimlerinin üretiminde İlaçlar H2 reseptör blokörleri Vazopressör ilaçlar Sedatif ve paralitik ilaçlar Mukus üretiminde Peristaltizmde Gastrik asiditede İntestinal iskemi ve enterosit hasarı riskinin Peristaltizmde Bakteriyel kolonizasyon Preterm doğum Beslenmenin gecikmesi Geniş spektrumlu antibiyotikler Mama ile besleme ve hastanede yatma İnflamatuvar cevapta Anormal glikolizasyon şekli Bakteriyel kolonizasyonun gecikmesi Bağırsağın sterilizasyon zamanının uzaması Bağırsağın faydalı bakterilerle kolonizasyonunun gecikmesi Patojenik bakterilerin kolonize olması Patojenik bakterilerin kolonize olması 8

22 Bağırsak florası, bağırsak immünitesi ve inflamasyon Bağırsaklar vücudun en büyük savunma organıdır. Vücudu patojenik mikroorganizmaların invazyonundan korurlar. Bağırsaklarda farklı intestinal mikroflora ve intestinal epitelyum ile kolonize-kommensal (yararlı) bakteriler arasındaki mikro-epitelyal geçiş optimal mukozal immünitenin gelişiminde ve intestinal inflamasyonun düzenlenmesinde önem taşımaktadır. Bu etkileşim özel konak bağırsak immünitesinin gelişimi için gereklidir. Sağlıklı mikrobiyal-epitelyal etkileşim intestinal flora içinde farklı mikroorganizmaların oluşmasına olanak sağlamaktadır. Mikrobiyal-epitelyal etkileşimin, bağırsak ve mukozal immünitenin gelişimindeki yararları şunlardır: Mukozal permeabiliteyi azaltarak mukozal bariyerin sürdürülmesi, mukus üretiminin artması, bağırsak hücreleri arasındaki bağlantıların ( intestinal tight junctions ) güçlendirilmesi, small proline-rich protein-2a (sprp2a) üretiminin artması, bakteriyel translokasyonun inhibisyonu, defensinler gibi antimikrobiyal peptidler üreterek patojenik mikroorganizmaların kolonizasyonunu ve bakteriyel aderensin düzenlenmesi, intraluminal ph düzeyinin düşürülmesidir. Bu koruyucu sistemler "kolonizasyon direnci" olarak adlandırılır. Bunların sonucu olarak organizma, kanda lökosit fagositozunu, kısa zincirli yağ asitlerini ve IgA üretimini artırarak intestinal immün savunmayı güçlendirmektedir. Antiinflamatuvar sitokin üretimini artırarak T helper (Th)-hücre ilişkili farklılaşmayla intestinal inflamasyonu düzenler, proinflamatuvar sitokinlerin üretimini azaltmaktadır (2). Son aşamada, kommensal bakteriler nuclear factor kappa B (NF-kB) aktivasyonunu inhibe ederek proinflamatuvar mediatörlerin üretimini azaltmaktadır (2). Sonuçta bağırsaklarda immün sistemin gelişmesinde rol alan çok sayıda bakteri kolonisi vardır, birçoğu rutin kültürler ile üretilememektedir (21). İlk kolonizasyon sonrası oluşan bağırsak florası yaşam boyu hemen hemen değişmeden kalmaktadır (21). Bağışıklık sistemi bu bakteri kolonilerini tanımakta ve bağırsak florasını bu aşamadan sonra kalıcı olarak değiştirmek güç olmaktadır (6,17,21, 22). 9

23 Doğum Ģekli Vajinal yolla doğan yenidoğan bebeklerin florası annenin vajinal ve fekal florası ile benzerlik göstermektedir. Buna karşılık sezaryen doğum ile doğan yenidoğan bebeklerin barsak flora kolonizasyonunun daha geç sürede oluştuğu ve mikrobiyal çeşitliliğin daha az ve normal floradan farklı çeşitlilikte olduğu bildirilmektedir (2). Bu durumda yenidoğan bebeğin bağırsak kolonizasyonunun oluşumu yaşadığı veya maruz kaldığı çevreye göre şekillenmektedir. Bu durumda yenidoğan bebeğin normal florasında daha fazla bulunan Bifidobacterium ve Bacteroides grubu bakterilerin sayısı azalmaktadır. Ayrıca Clostridium difficile gibi patojenik bakterilerin de daha yüksek oranda bulunduğu bildirilmektedir (2) Beslenme Ģekli Anne sütü ile beslenen term yenidoğan bebeklerin bağırsak florasında çoğunlukta olan mikroorganizma Bifidobacterium dur. Bifidobakteriler yaşamın dördüncü gününde artmaya başlamaktadır. Birinci ayın sonunda anne sütüyle beslenen bebeklerin bağırsak florasında bifidobakteriler çoğunluktadır (9). Stafilokok, streptokok ve laktobasiller gibi diğer organizmalar barsak florasında daha az oranda bulunmaktadır. Zorunlu anaeroblar ise daha az sayıda bulunmaktadır. Buna karşılık, mama ile beslenen yenidoğan bebeğin bağırsak florası çok daha fazla sayıda enterokok, koliform ve klostridya gibi patojenik türlerden baskın mikroorganizmalardan oluşmaktadır (2). Her iki beslenme şekli arasında bağırsak kolonizasyonunda gözlenen bu farklılığın nedeni, anne sütünün bağırsak florasını olumlu etkilemesi, yani anne sütünde immünomodülatörler ve oligosakkaritlerin bulunması ile açıklanmaktadır (2). Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde veya cerrahi hastalarda erken enteral beslenmenin parenteral beslenen bebeklere göre mortalite ve morbidite parametrelerinde daha olumlu etkileri olduğu bildirilmektedir (7, 10-12,18). Ayrıca enteral yolla beslenen 10

24 bebeklerde immün sistemin antijenik uyarılara daha iyi yanıt verdiği bildirilmektedir (7,10-12,18) Çevresel faktörler Yenidoğan bebeğin yaşadığı ve/veya maruz kaldığı fiziksel çevrenin bağırsak florasının oluşumu üzerine önemli etkileri bulunmaktadır. Hasta term veya preterm yenidoğan bebek yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatırıldığında bağırsak florasının koliform, Bacteriodes ve Clostridium gibi patojenik mikroorganizmalarla kolonize olduğu bildirilmektedir (2). Ayrıca aynı ortamda bulunan yenidoğan bebeklerin de benzer florayı taşıyabildikleri bildirilmektedir (2,23) Antibiyotik kullanımı Antibiyotik kullanımı bağırsaklardaki mikroorganizmaların hem yoğunluğunu, hem de çeşitliliğini etkilemektedir. Gewolb ve ark (24) antibiyotik kullanımının preterm yenidoğan bebeklerde bağırsakların steril kalma süresini uzattığını bildirmişlerdir (24). Antibiyotiklerin kullanılması florada yararlı ve düşük dirençli mikroorganizmaların yerine daha patojen suşların oluşmasına neden olmaktadır. Antibiyotikler, yenidoğan bebeklerin bağırsaklarında Bifidobacterium ve Bacteroides gibi faydalı bakterilerin önemli ölçüde azalmasına neden olarak florayı bozmaktadırlar. Antibiyotik tedavisi sonrası florada Bifidobacterium grubu bakterilerin kolonizasyonu yavaşlamakta, Bacteroides grubu bakterilerin yeni kolonizasyonu ise görülmemektedir. Ayrıca antibiyotiklerin kullanımı ile florada Lactobacillus spp. ile olan kolonizasyonun geciktiği, Klebsiella spp.ve Staphylococci ile kolonizasyonun daha hızlı geliştiği bildirilmiştir (2,25) 11

25 Pre- ve pro- biyotiklerin etkisi Preterm yenidoğan bebeklerde istenen fekal flora; bifidobakteri ve laktobasil sayısında artma, aerobik/anaerobik oranında azalma ve Gram (+) / Gram (-) oranında artmadır (1). Probiyotik kullanımı ile bu durum sağlanabilmektedir. Mamaların galakto- ve frukto-oligosakkaritlerle desteklenmesi bifidobakteriler ve laktobasillerin çoğalmasını uyarmaktadır. Term yenidoğan bebeklerde prebiyotik içeren ve prebiyotik içermeyen mamaların kullanılması durumuna göre bağırsak floraları karşılaştırıldığında prebiyotikli mamaların bifidobakterileri ve laktobasilleri 28 gün sonunda artırdığı bildirilmiştir (1,26) Probiyotikler Tanım Besinlerle alınan ve belirli miktarlarda alındığında bağırsak florasını dengeleyip konakçının sağlığını olumlu yönde etkileyen canlı mikroorganizmalar olarak tanımlanmaktadır. Yunancada for life (yaşam için) anlamına gelmektedir. Spesifik bir patolojik durumun önlenmesi veya tedavisi için kullanılmaktadır. Bazı mikroorganizmaların spesifik bazı hastalıklar üzerinde tedavi edici etkileri varsa bunlara biyoterapotik ajanlar denilmektedir. Buna örnek Clostridium difficile ishallerinde Saccharomyces boulardii kullanılmasıdır. Genellikle konakçıya en yararlı olan mikroorganizmalar, laktobasiller, bifidobakteriler ve mayalar arasından seçilmektedir. Probiyotikler, canlı ilaçlar olarak da nitelenmektedir. Probiyotik uygulamalara bakteriyel replasman (yerine koyma) tedavisi diyen otörler de bulunmaktadır. Probiyotikler nonpatojen bakterilerin patojen bakterileri kontrol etmesi amacı ile kullanılması olarak da tanımlanmaktadır. Probiyotiklere verilen bir başka ad da biogenics dir (7). 12

26 Probiyotik mikroorganizmalar Probiyotik olarak kullanılan mikroorganizmaların çoğu laktik asit bakterileri grubundan olmakla beraber, diğer türlerden mikroorganizmalar da probiyotik olarak kullanılmaktadır (7). Laktik asit bakterileri süt ürünlerinde eskiden beri yaygın olarak kullanıldıklarından, probiyotik olarak daha çok kullanılmaktadır (Tablo 2.4) (5,7). Tablo 2.4: Oral yolla probiyotik olarak kullanılan mikroorganizmalar (3) Lactobacillus Bifidobacterium Enterococcus Diğer L.acidophilus B longum E.faecium Saccharomyces boulardii S.cerevisiae B.lactis/B.animalis E.faecalis Oxalobacter formigenes L.johnsonii B.bifidum Bacillus cereus L.casei B.breve Bacillus subtilis L.paracesei B.infantis Bacillus coagulans L.fermentum B.adolescentis Escherichia coli L.plantarum Streptococcus thermophilus L.rhamnosus Propionibacterium L.reuteri L.delbrueckii ssp bulgaricus L.salivarius L.gasseri Probiyotik mikroorganizma özellikleri Probiyotiklerin etkinliği için bazı özelliklerinin olması gereklidir. Alındığı anda yeterli sayıda canlı mikroorganizma olmalı, kalın bağırsaklara ulaşarak kolonize olabilmeli, patojenik ve toksik etkileri olmamalı, invaziv ve karsinojenik olmamalıdır (7,27). Doğal olarak var olan mikroorganizmaları uzaklaştırmadan sağlıklı bir flora oluşturabilmelidir (5,7). Bağırsak epiteline tutunabilmeli, antimikrobiyal maddeler üretebilmeli ve uzun süre etki edebilmesi için konakçı dokularında yerleşebilmelidir. İdeal bir probiyotik sağlığı olumlu etkileyecek şekilde mukozal immün sistemi ve mümkünse sistemik immün yanıtı uyarabilmeli, konakçıda sistemik toksisite veya immünolojik duyarlılığa neden olmamalı, 13

27 dirençli mikroorganizmaların gelişmesine neden olmamalıdır. Ağız yolu ile alınacak probiyotikler asit ph ve safra tuzlarına dirençli olmalıdır. İyi teknik özelliklere sahip olmalı: stabil bir suş olmalı, ürün içinde canlı kalabilmeli, büyük miktarlarda kültür ile elde edilebilmeli, ürünün damak tadına olumsuz etkisi olmamalı, oksijene dirençli olmalı ve liyofilize preparat haline gelebilmelidir. Çalışmalarda klinik etkinliği ortaya konulmuş olmalıdır (5, 7, 28) Probiyotiklerin iģlevleri Probiyotikler etkilerini daha çok gastrointestinal sistemde göstermektedir. Probiyotiklerin klinik etkileri şunlardır: Nütrisyonel olarak vitamin üretimi, vitamin ve minerallerin biyoyararlanımını artırma, sindirim enzimlerinin üretimi (b-galaktozidaz gibi), bariyer ve bozulmuş bariyer fonksiyonunu yeniden kazandırma işlevi, ishallerin (seyahat edenlerde görülen ishaller, çocukların akut viral ishalleri, antibiyotik ilişkili ve radyasyon ilişkili ishaller) önlenmesi ve tedavisi, kolesterol düzeylerini düşürme, immün sistemin stimülasyonu, bağırsak motilitesinin düzenlenmesi, konstipasyonun hafifletilmesi, patojenik kolonizasyonunun önlenmesi, mukoza beslenmesi-dolaşımının sağlanması ve mukozal bütünlüğün devam ettirilmesi gibi etkileri vardır (5,7,27,28) Probiyotik mikroorganizmaların etki mekanizmaları Probiyotiklerin olumlu etkilerini çeşitli mekanizmalar yolu ile gerçekleştirdikleri bildirilmektedir (7). Bağırsak florasının dengesini sağlayıp patojen mikroorganizma çoğalmasına imkan vermemesi basit ve genel bir mekanizma olarak bilinmektedir. Literatürde birden fazla mekanizma ve bazı probiyotik mikroorganizmalara özgü mekanizmalar bildirilmiştir. Probiyotik mikroorganizmalar, zararlı mikroorganizmaların bağırsak duvarına tutunmasını önleme, yerel IgA salınımını artırma gibi mekanizmalarla bağırsak florasını düzenlemektedir (7,27). Probiyotik kullanılması ile çocukların bağırsaklarında IgA yapımında 14

28 artma bildirilmektedir (7). Rotavirus ishali olan çocuklara Bifidobacterium bifidum ve Saccharomyces thermophilus içeren probiyotikler verildiğinde, hızlı bir IgA ve IgM serokonversiyonu görülmüştür (7). Probiyotikler patojen mikroorganizmaları inhibe eden veya ortadan kaldıran maddeler üretmektedirler (Laktik asit, nisin, pediosin, hidrojen peroksit ve biyosurfaktan gibi). Laktik asit aracılığı ile bağırsak ph sını düşürüp yararlı mikroorganizmaların çoğalmasına elverişli bir ortam oluşturmaktadır. Laktobasillerin bağırsak duvarına tutunarak bakteriosin (nisin, pediosin) hidrojen peroksit ve biyosurfaktan üreterek patojenik bakteriyel kolonizasyonları önlediği bildirilmektedir (5-7). Yine probiyotikler, intestinal reseptörlere bağlanmada patojen bakteriler ile yarışarak bağırsaklarda anormal bakteriyel kolonizasyonları önlemektedir (7,28). Bazı laktobasiller (Lactobacillus plantarum) karbonhidratları aracılığı ile (mannoz) bağırsak epiteline tutunurlar (5). Escherichia coli, Enterobakter, Klebsiella spp, Salmonella, Shigella, Pseudomonas ve Vibrio cholera gibi bakterilerin de aynı reseptörleri kullanarak bağırsaklarda patojenik etkilerini gösterdiği bildirilmektedir (7). Laktobasillerin bu reseptörlere bağlanmada patojenik gram (-) mikroorganizmalar ile yarışarak enfeksiyonu önlediği bildirilmektedir (7). Diğer bir koruyucu mekanizma da müsin (MCU2 ve MUC3) oluşturulmasıdır (1). Bu iki müsin de goblet hücrelerinden salınır. MUC2 kolondaki tek müsin bileşenidir. Bazı probiyotikler müsin salınımını değiştirme ve artırma yeteneğine sahiptir. Müsin, patojen mikroorganizmaların mukozayı etkilemesine, karşı bir engeldir. Mukoza hücreleri Lactobacillus plantarum ile inkübe edildiğinde MUC2 ve MCU3 mesajcı ribonükleik asit (mrna) ekspresyonunun arttığı gösterilmiştir. Böylece patojen Escherichia coli nin bağırsak hücrelerinde tutunması engellenebilmektedir. Ayrıca probiyotiklerin etkisi ile fiziksel ortamdaki değişikliklerin (serbest radikaller, düşük ph, organik asitler, hidrojen peroksit) patojen bakteri tutunmasını engellediği bildirilmektedir (5,7,27,28). 15

29 Canlı veya ölü bakterilerin ya da bakteri duvarı bileşenlerinin makrofaj kemotaksisini stimüle ettiği ve işlevlerini uyardığı deneysel olarak gösterilmiştir (7). Çeşitli çalışmalar da laktobasillerin değişik toksinleri önemli ölçüde azalttığını veya tamamen uzaklaştırdığını göstermiştir. Bazı laktobasil ve bifidobakteriler aflotoksin B ve E. coli endotoksini gibi toksinleri bağlayıp uzaklaştırabilmektedir. Laktobasillerin, endotoksemi ve deneysel alkolik karaciğer hastalığının şiddetini azalttığı bildirilmektedir (5,7) Probiyotik mikroorganizmaların uygulama alanları Probiyotikler başlıca gastrointestinal sistemin sağlığını koruma ve geliştirmede, bazı gastrointestinal hastalıkların önlenmesinde ve tedavisinde kullanılmaktadır (7). Bunun yanında literatürde probiyotiklerin birçok sistem üzerine olumlu etkileri olduğu bildirilmiştir (7). Probiyotiklerin kullanıldığı durum ve hastalıklar şunlardır: Kolon mikroflorasının dengelenmesi, klinik beslenme (besin ögeleri ve antioksidanlar üretirler), seyahat edenlerde görülen ishaller ve antibiyotik ilişkili ishallerin tedavisi, rotavirus ishallerinin kontrolü, Helicobacter pylori ye bağlı ülserlerin önlenmesi, laktoz malabsorbsiyonu semptomlarının azaltılması, enflamatuvar barsak hastalıklarının kontrolü, besin alerjisi semptomlarının hafifletilmesi, nekrotizan enterokolit tedavisi ve kontrolü, immün sistemin güçlendirilmesi (mukoza ilişkili lenfoid dokuyu aktive eder, Th hücre yanıtını düzenler, antioksidan etkileri stimüle eder, potansiyel olarak patojen olabilecek mikroorganizmaları kontrol eder, endotoksin oluşumunu azaltır, IgA yapımını stimüle eder, IgE yapımını baskılar, nitrik oksit yapımını stimüle eder, sitokin yanıtını düzenler, makrofaj işlevlerini stimüle eder, natural killer hücre aktivitesini stimüle eder, apopitozisi stimüle eder), aşılara adjuvan etki, serum kolesterol düzeylerinin düşürülmesi, kanser oluşumunu başlatan fekal enzimlerin azaltılması (mutajenlerin azaltılması), diş çürüklerine neden olan mikroorganizmalara karşı antagonistik etki, vajinal kandidiyazis kontrolü, üriner sistem enfeksiyonlarının kontrolü, büyüme ve koagülasyon faktörlerinin üretimi, yoğun bakım ünitelerinde sepsis sıklık ve şiddetinin 16

30 azaltılması, operasyonlardan sonra sepsis sıklık ve şiddetinin azaltılması, toksik karaciğer zedelenmelerinde hücre hasarlanma derecesi, mortalite ve klinik belirtileri azaltmasıdır (5,7,27) Antibiyotik iliģkili ishal Geniş spektrumlu antibiyotik kullanılan çocukların yaklaşık %40 ında karşılaşılan bir yan etkidir. Hastanede kalma süresini uzatan, başka enfeksiyonlara yatkınlığı artıran ve mortalitenin üç kat arttığı bir durumdur. Gerçek mekanizması anlaşılamamıştır. Temel nedenlerden biri bağırsaklardaki flora dengesinin bozulmasıdır. Bu durumda fırsatçı mikroorganizmalar egemenlik kazanarak ishal gelişmektedir. Vakaların çoğunda Clostridium difficile nin aşırı çoğalması başlıca nedendir. Kısa zincirli yağ asitleri, enterositlerin beslenmesi ve sıvı-elektrolit emilimi için gereklidir. Bağırsak flora dengesinin bozulması ile kısa zincirli yağ asidi üretimi azalmakta ve sonuçta ishal ortaya çıkmaktadır. Ayrıca karbonhidratları parçalayan yararlı mikroorganizmalar yok olduğundan ozmotik ishal de tabloya eklenmektedir yılından bu yana antibiyotik ilişkili ishalde probiyotikler denenmektedir. Literatürde S. boulardii nin bu konudaki etkinliği gösterilmiştir. Bu etkinin Clostridium difficile toksinini bağlaması yolu ile olduğu bildirilmektedir. Antibiyotik kullanımı ile ilişkili ishallerde probiyotik mikroorganizmalar verilerek bağırsaklardaki mikrobiyal aktivite normale döndürülmeye çalışılmaktadır. Literatürde probiyotik bakterilerin antibiyotik ilişkili ishalin önlenmesinde etkinliği gösterilmiştir (5,7,28) Yoğun bakım ünitelerinde probiyotik kullanımı Yenidoğan bebek steril olarak doğar. Sağlıklı term yenidoğan bebeklerde kolonizasyon ilk birkaç günde oluşmaya başlamaktadır. Üst solunum yollarında alfa hemolitik stereptokok, deride Staphylococcus epidermidis ve diğer Koagülaz negatif stafilokok (CoNS), gastrointestinal sistemde gram-negatif basiller ve anaeroblar oluşmaya başlar. Bu yenidoğan 17

31 bebeklerde normal floranın oluşumunun bir parçasıdır. Normal yenidoğan bebeğin yoğun bakım ünitesine alınmasıyla yoğun bakım florasına temas, sağlık çalışanlarının el teması, antimikrobiyal tedaviler ve invaziv prosedürler ile normal flora gelişimi bozulmaktadır. Sonuçta yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki yenidoğan bebeğin mikroflorası sağlıklı bir yenidoğan bebeğin florasından belirgin olarak farklılık göstermektedir. Bu durumda yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki hastalarda, çeşitli antibiyotiklere dirençli CoNS, Klebsiella spp, Enterobacter ve Citrobacter ile Candida albicans ve diğer non-albicans kandida türleri ve Malassezia gibi dirençli mikroorganizmalar deride, solunum sistemi ve gastrointestinal sistemde kolonize olmaya başlayacaktır (29). Yoğun bakım ünitelerinde çoklu organ yetmezliği görülme oranı yüksektir ve bu durumda enfeksiyonlar büyük rol oynamaktadır (7). Yenidoğan yoğun bakım gibi ortamlarda uzun süreli ve tekrarlayan geniş spektrumlu antibiyotik kullanılmasıyla yararlı bakteri kolonileri istemeden ortadan kaldırılmaktadır (21). Bu hastalarda enfeksiyonu kontrol altına alabilmek için geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmakta ve enfeksiyonlar kontrol altına alınırken mortalite düşürülememektedir. Bu çelişkili durumdan yoğun bakımda yatan hastalara uygulanan beslenme ve bunun intestinal ekosistem üzerindeki etkileri sorumlu tutulmaktadır (7). Cerrahi hastalarda enteral beslenmenin akut faz yanıtının düzenlenmesinde parenteral beslenmeye göre daha iyi olduğu saptanmıştır. Enteral yolla beslenen hastalarda natural killer aktivite ve lenfosit sayısının arttığı, antijenik uyarılara yanıtın daha iyi olduğu gösterilmiştir (7). Erken enteral beslenme başlanan cerrahi hastalarda enfeksiyon oranı da düşmektedir. Bu yararlı etkiler probiyotik/prebiyotiklerle de sağlanabilir. Ancak bağırsak florasının kalıcı olarak değiştirilebilmesindeki zorluk, tedavi için kullanılacak probiyotiklerin de ancak geçici süreyle kolonize olabilmesine olanak vermektedir (21). Sonuçta bu durum yararlı mikroorganizmaların kolonizasyonunda gecikme ile sonuçlanmaktadır (5,7). 18

32 Probiyotiklerin preterm yenidoğan bebeklerde kullanımı ve nekrotizan enterokolit Preterm yenidoğan bebeklerde probiyotiklerin kullanılması ile bağırsaklarında patojen mikroorganizma kolonizasyonlarının önlenmesi, enteral beslenmenin düzeltilmesi, intravenöz beslenmeye bağımlılığın azaltılması, bakterilere karşı bağırsak mukoza engelinin desteklenmesi ve bağırsaklarda probiyotik bakterilerin yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir. Probiyotiklerin, preterm yenidoğan bebeklerde sepsis ve nekrotizan enterokolit insidansını azalttığı bildirilmiştir (7-12,18,30,31). Bir çalışmada çok düşük doğum ağırlıklı (<1500 gr) preterm yenidoğan bebeklerde nekrotizan enterokolitin önlenmesinde oral probiyotik kullanımının etkinliği araştırılmıştır. Bu çalışmada altı hafta boyunca probiyotik verilen grupla (n=217), kontrol grubu (n=217) karşılaştırılmıştır. Probiyotik verilen grupta nekrotizan enterokolit sıklığı 4/217, kontrol grubunda ise 14/217 olarak tespit edilmiştir. Nekrotizan enterokolit veya ölüm oranları probiyotik verilen grupta kontrol grubuna göre önemli ölçüde düşük bulunmuştur (probiyotik verilen grupta 4/217, kontrol grubunda 20/217). Ayrıca bu çalışmada probiyotik kullanımına bağlı sepsis, ishal veya sindirim sisteminde gaz oluşumu gibi herhangi bir yan etki bildirilmemiştir. Çalışmanın sonucunda Bifidobacterium ve Lactobacillus içeren probiyotiklerin çok düşük doğum ağırlıklı preterm yenidoğan bebeklerde nekrotizan enterokolit veya ölüm oranlarını azalttığı bildirilmiştir (10). Başka bir metaanaliz çalışmasında, 34 hafta altı çok düşük doğum ağırlıklı preterm yenidoğan bebeklerde, probiyotik kullanımının nekrotizan enterokoliti önlemedeki etkinliği araştırılmıştır. Bu çalışmada preterm yenidoğan bebeklerde probiyotik kullanımının nekrotizan enterokolit ve ölüm riskini önemli oranda azalttığı ve nekrotizan enterokolit sıklığında %30 luk bir azalma görüldüğü bildirilmiştir. Çalışmada sepsis riski açısından istatistiksel bir fark bulunmamış ve probiyotik kullanımı ile ilgili önemli bir yan etki bildirilmemiştir (11,30). Bir çalışmada da probiyotik kullanımının preterm yenidoğan 19

33 bebeklerde gastrointestinal sistemde kandida kolonizasyonuna etkisi, geç başlangıçlı sepsis gelişimi ve nörolojik sonuçları araştırılmıştır. Çalışma 3 grup (Lactobacillus reuteri verilen grup, Lactobacillus rhamnosus verilen grup ve kontrol grubu) ve toplam 249 preterm yenidoğan bebekte yapılmıştır. Grupların gastrointestinal sistemdeki fungal kolonizasyonu, geç başlangıçlı sepsis ve klinik parametreleri kaydedilerek birinci yaşta nörolojik değerlendirmeleri yapılmıştır. Dışkıda kandida kolonizasyonu kontrol grubunda diğer gruplara göre önemli ölçüde daha fazla bulunmuştur. Lactobacillus reuteri verilen grupta, diğer Lactobacillus rhamnosus ve kontrol gruplarına göre gastrointestinal semptomlarda önemli ölçüde azalma olduğu tespit edilmiştir. Probiyotik verilen preterm yenidoğan bebeklerdeki anormal nörolojik bulguların kontrol grubuna göre istatistiksel olarak önemli ölçüde daha az görüldüğü bildirilmiştir (12). Birçok çalışmada probiyotik kullanımının gastrointestinal sistemde kolonizasyonuyla preterm yenidoğan bebekleri nekrotizan enterokolit ve sepsisten koruduğu bildirilmiştir (5,12,27,28,30) Probiyotik güvenirliği ve komplikasyonlar Probiyotiklerin kullanımı çocuk ve erişkinlerde başta ishal ile seyreden hastalıklarda olmak üzere son yıllarda artış göstermektedir (32). Bakteri ve mantar kökenli probiyotikler tüm dünyada yaygın olarak kullanılmalarına rağmen, yapılan klinik çalışmalarda ya da rutin pratik uygulamalarda, probiyotikler ile ilişkili yan etkiler nadiren bildirilmektedir (32). Özellikle ishal ve ilişkili hastalıkların tedavisi, enfeksiyonlardan ve nekrotizan enterokolitten korunma gibi geniş klinik çalışmalarda istenmeyen etkiler nadiren rapor edilmiştir (32). Probiyotikler ile ilgili genelde olgu sunumu şeklinde olan olumsuz bildirimler, sıklıkla altta yatan ciddi hastalığı olan, ya da enfeksiyon komplikasyonları ile ilgili risk faktörleri olan hastalardır (32). Mevcut çalışmaların ışığında, probiyotiklerin nadir de olsa yan etkilerinin olabileceği, probiyotikler ile ilişkili yan etkilerin kullanılan probiyotiğin türüne, miktarına, uygulanma şekline bağlı olabileceği ve konakçıya ait faktörlerden etkilenebileceği akılda 20

34 tutulmalıdır (32). Preterm yenidoğan bebeklere probiyotik verilip verilmemesi konusu daha çok kısa dönem faydalı etkileri gözetilerek cevaplandırılmaktadır (32). Farklı probiyotik türlerinin nekrotizan enterokolitten koruyuculuğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (10-12,18,32). Birçok çalışmada bu yaş grubunda probiyotiklerin verilmesinin sepsis riskini artırmadığı gösterilmiştir (10-12,18,32). İmmünitesi iyice bozulmuş kişilerde teorik olarak enfeksiyona neden olma riski bulunsa da, normalde bağırsaklarda bulunan probiyotik mikroorganizmaların kullanımının güvenilir olduğu düşünülmektedir. Kullanılan preparatın içindeki mikroorganizmaların güvenirliği kanıtlanmış ve bilinen suşlar olup olmadığı dikkatlice gözden geçirilmelidir (33). Literatürde olası yan etkiler arasında sistemik enfeksiyonlar, metabolizma değişikliği ve gen transferine neden olma bildirilmiştir (5,34-39). 21