Frontal Lob Sendromu Ayırıcı Tanısı: Vaka Sunumu

Transkript

1 Case Report / Vaka Sunumu DOI: /jmood Frontal Lob Sendromu Ayırıcı Tanısı: Vaka Sunumu Düriye Gizem Tosun 1, Altan Eşsizoğlu 1, Ferdi Köşger 1, Gülcan Güleç 1 ÖZ: Frontal lob sendromu ayırıcı tanısı: Vaka sunumu ABSTRACT: Differential diagnosis of frontal lobe syndrome: a case report Frontal lob sendromu ilk kez on dokuzuncu yüzyılda beyin hasarı sonucu davranış tarzı tamamen değişen Phineas Gage in öyküsüyle tanımlanmıştır. O zamandan bu yana frontal lob ile ilgili araştırmalar sürmektedir. Frontal lob hasarı olan vakalarda ortaya çıkan psikiyatrik belirtiler, vakaların psikotik bozukluk ve duygudurum bozuklukları gibi fonksiyonel psikiyatrik bozukluk olarak değerlendirilmesine neden olabilmektedir. Bu vaka, kafa travması sonrası ortaya çıkan frontal lob sendromunun ayırıcı tanısının yapılması amacıyla sunulmuştur. Anahtar kelimeler: frontal lob sendromu, iki uçlu bozukluk, ayırıcı tanı Journal of Mood Disorders (JMOOD) 2016;6(2):74-8 Frontal lobe syndrome is defined with the Phineas Gage case whose behaviors had changed after injured severely from brain in the 19th century. Until that time, researches about the frontal lobe syndrome is proceeding. There are various symptoms of frontal lobe syndrome and differential diagnosis sometimes could be complex and difficult with the other functional psychiatric disorders as psychotic and affective disorders. In this case; differential diagnosis of patient with frontal lobe syndrome after the brain injury in traffic accident is explained. This case is presented in order to facilitate the differential diagnosis of frontal lobe syndrome emerged after head trauma. Keywords: frontal lobe syndrome, bipolar disorder, differential diagnosis Journal of Mood Disorders (JMOOD) 2016;6(2): Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Eskişehir-Türkiye Ya zış ma Ad re si / Add ress rep rint re qu ests to: Altan Eşsizoğlu, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Eskişehir-Türkiye Elekt ro nik pos ta ad re si / E-ma il add ress: altanessizoglu@gmail.com Geliş ta ri hi / Date of received: 15 Temmuz 2014 / July 15, 2014 Ka bul ta ri hi / Da te of ac cep tan ce: 13 Ekim 2014 / October 13, 2014 Bağıntı beyanı: D.G.T., A.E., F.K., G.G.: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Declaration of interest: D.G.T., A.E., F.K., G.G.: The authors reported no conflict of interest related to this article. GİRİŞ Beynin en büyük lobu olan frontal lobun patolojilerinin neden olduğu klinik sendromlar için frontal sistem hastalıkları terimi kullanılmaktadır (1,2). Frontal Lob Sendromu (FLS), tümör, travma, serebrovasküler hastalık, Huntington Koresi, epilepsi, merkezi sinir sistemini tutan AIDS ve sifilis gibi enfeksiyonlar, hipotiroidizm ve hipo-hiperadrenokortisizm gibi endokrin hastalıklar, sistemik lupus eritamatozus gibi sistemik otoimmün durumların varlığında ortaya çıkabilmektedir (3). İlk kez on dokuzuncu yüzyılda beyin hasarı sonucu davranış tarzı tamamen değişen Phineas Gage in öyküsüyle tanımlanmıştır (4). Frontal lob; presentral korteks, prefrontal korteks (PFK), orbitofrontal korteks ve süperior mezial bölgeden oluşur (5). PFK, frontal korteksin ön uç bölümlerine ve orbital yüzeyine verilen isimdir ve göz hareketleri, konuşma gibi özgül hareketlerin motor kontrolünü sağlayan ve davranışla ilişkili olan frontal bölgedir. PFK in medial ve lateral olmak üzere iki yüzü vardır. FLS de, PFK nin zarar gördüğü bölgeye göre klinik görünüş değişebilmektedir (6). Iki uçlu bozukluk, yalnız mani/karma dönemleri ya da mani/hipomani ve depresif dönemleri geçiren hastalar için kullanılan bir tanıdır ve FLS de görülen belirtiler, iki uçlu bozuklukta görülebilen tüm atak türlerinde karşılaşılan belirtiler ile karışabilmektedir (7). İki uçlu bozukluk dışında majör depresif bozukluk, psikotik bozukluklar ve demansta da FLS de görülen belirtiler görülebilmekte ve bu durum FLS ile fonksiyonel psikiyatrik bozukluklar arasındaki ayırıcı tanıyı güçleştirebilmektedir. Bu vaka sunumunda; trafik kazası sonrası kişilik ve davranış değişikliği gösteren ve iki uçlu bozukluk tanısı konu- 74 Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 2,

2 D. G. Tosun, A. Eşsizoğlu, F. Köşger, G. Güleç lan hasta üzerinden FLS ve fonksiyonel psikiyatrik bozukluklar arasındaki ayırıcı tanının ele alınması amaçlanmıştır. VAKA Vakamız 46 yaşında evli ve iki çocuğu olan lise mezunu erkek hasta. Eşiyle boşanma sürecinde ve son altı aydır ailesinden ayrı yaşıyormuş. Askerliğini zamanında ve sorunsuz bir şekilde tamamlamış. Çiftçilik yaparak geçimini sağlayan hastanın, rahatsızlığı başladığından bu yana çalışamadığı, işlerin başına oğlunun geçtiği ancak oğlu ile işler konusunda sürekli tartıştığı öğrenilmiştir. Hasta, polikliniğimize malulen emeklilik amacıyla tarihinde başvurdu. Aniden sinirlenme, bağırıp çağırma, eşyalara zarar verme yakınmalarının olduğu öğrenildi. Hasta hakkında tarihinde başvurduğu özel bir sağlık kuruluşu tarafından düzenlenmiş, iki uçlu bozukluk ve psikotik depresyon tanılı durum bildirir rapor görüldü. Özgeçmişinde, yaklaşık 18 ay önce torasik aort anevrizması ve aort kapak replasmanı ameliyatı geçirdiği öğrenildi. Hasta ve yakınlarından alınan öykü ve muayenesi sonucunda, hastaya daha önce konulmuş psikiyatrik tanıların mevcut klinik tabloyu açıklamakta yetersiz kaldığı düşünülerek, klinik ortamda gözlenmesi ve yapılması planlanan tetkiklerin tamamlanması amacıyla servisimize yatırıldı. Hastanın kendisinden, yakınlarından (eşi, kızı, kardeşi ve yeğeninden) ve diğer tıbbi kayıtlarından edinilen bilgilere göre; çocukluk ve ergenlik döneminde uyumlu, sakin, kendi halinde bir kişiyken, 1995 yılında bir trafik kazası geçirdiği öğrenildi. Bu kaza sonrasında beyin cerrahisi tarafından opere edilmiş ve bir ay yoğun bakımda kalmış. Hastaneden çıktıktan sonraki dönemde 4-5 yıl boyunca retrograd amnezi ve epilepsi gelişmiş. Hastanın epileptik nöbetleri birkaç dakika sürüyor, genellikle idrar kaçırma eşlik ediyor ve bilinci kapanıyormuş. Bu nöbetler, ortalama olarak ayda bir kez oluyormuş ve başlanan karbamazepin 400 mg/ gün tedavisinin ardından nöbet sıklığında azalma olmuş. Ancak tedavisini aksattığı zamanlarda nöbet geçirmeye devam ediyormuş. Hastanın tarihinde bakılan kan karbamazepin düzeyi 4.05 ng/ml (terapötik aralık 6-12 ng/ml) olarak saptandı. Hastada bu kazadan sonra aşırı kıskançlık, çabuk ve aşırı öfkelenme, konuşma miktarında artış ve cinsel istekte artış şeklinde yakınmalar başlamış. Bu yakınmalar dönemsel nitelik taşımamaktaymış. Öfkesini kontrol etmekte zorlanan hasta ani kararlar alabilmekteymiş. Yakınlarının verdiği öyküye göre, ailesi hastayı trafik kazasından sonra meydana gelen davranış değişiklikleri nedeniyle doktora götürmek istemiş ancak hasta buna karşı çıkmış ve ikna edilememiş. Hastanın ilk psikiyatrik başvurusu iki yıl önce bir düğüne götürülmediği gerekçesi ile sahibi olduğu traktörü Sakarya Nehri ne sürerek intihar etme girişimi sonrasında olmuş. Nehir kenarında önce traktörü atıp daha sonra atlamaya karar vermiş. Traktörü nehre atıp atladıktan sonra, bir çalıya tutunarak kurtulmuş. Hastayla yapılan görüşmeler esnasında bu intihar girişimiyle ilgili olarak hala kendisini haklı bulduğunu, kurtulmasının kendi şansı olduğunu düşündüğünü belirtti. Hastaya bu intihar girişiminden sonra başvurduğu özel bir sağlık kuruluşunda genel tıbbi duruma bağlı psikiyatrik bozukluk açısından bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve elektroensefalografi (EEG) tetkikleri istenmiş. Hastanın tarihinde çekilen BBT sinin sağda daha geniş bir alanda olmak üzere her iki lateral ventrikül frontal boynuz komşuluğunda hipodens ensefalomalazik alan, retroserebellar beyin omurilik sıvısı mesafesinde minimal artış şeklinde, EEG sinin ise normal sınırda EEG trasesi şeklinde raporlandığı görüldü. Hastaya yapılan değerlendirme sonucu iki uçlu bozukluk tanısının konulduğu anlaşıldı. Ayrıca hastanın polikliniğimize başvurusunun ardından tarihinde çekilen BBT si supratentorial seviyede, sağ frontal lobda korti- Resim 1: tarihli BBT Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 2,

3 Frontal lob sendromu ayırıcı tanısı: Vaka sunumu Resim 2: tarihli BBT kal-subkortikal alandan başlayıp sağ lateral ventrikül anterior boynuza kadar uzanımı izlenen ve sol frontal lobda kortikal- subkortikal alandan başlayıp sol lateral anterior boynuza kadar uzanımı izlenen, sağa göre daha küçük olmak üzere ensefalomalazik alanlar izlenmektedir. Bilateral bazal ganglionlarda milimetrik boyutlu hipodens alanlar izlenmektedir (wirshov robin mesafesi, laküner infarkt?). Her iki periventriküler beyaz cevher ve sentrium semiovalede hipoksik iskemik değişiklikler izlenmektedir şeklinde raporlanmıştır (Resim 1 ve 2). Hastanın yaklaşık 20 paket/ yıl sigara içme öyküsü olup alkol ya da madde kullanım öyküsü yoktu. Yakınlarından ve kendisinden ailesinde psikiyatrik bozukluk ve hastanın özgeçmişinde adli olay öyküsü bulunmadığı öğrenildi. Hastanın servisimize yatırıldığında yapılan ruhsal durum muayenesinde; bilinci açık, yönelimi tam olarak değerlendirildi. Öz bakımı sosyokültürel seviyesine uygundu. Duygulanımı disforik ve değişkendi. Çağrışımları amacına uygundu. Konuşması hafifçe hızlanmıştı ve zaman zaman basınçlıydı. Düşünce içeriğinde, eşinin başka erkeklerle birlikte yaşıyor olabileceğine dair hezeyan düzeyinde olmayan aşırı değer verilmiş düşünceler mevcuttu. Algı kusuru saptanmadı. Hastanın bellek muayenesinde anlık, yakın, uzak geçmiş ve kısa süreli işlem belleğinde aktif bir patoloji saptanmazken belleğin geri çağırma işlevinde kısmen bozukluk olduğu saptandı. Dikkat muayenesinde ise dikkati belli bir noktaya yönlendirmesinde belirgin bir patoloji saptanmazken o konu üzerinde dikkati tutmakta zorlandığı izlendi. Hastanın yargılama yetisinde bir miktar bozulma mevcut olmakla beraber soyut düşünme ve gerçeği değerlendirme yetisinde belirgin bir patoloji saptanmadı. Görüşme sırasında görüşmeciye yakınlaşarak konuşmaya çalışıyordu, abartılı jest ve mimik kullanımı mevcuttu. İçgörüsü yoktu. Geniş biyokimya, hemogram, sedimentasyon, tiroid fonksiyon testleri normal sınırlardaydı. Hastanın klinik içi hemşire gözleminde ise; davranışları ve konuşmasının abartılı olduğu, kolay öfkelendiği ve dürtüsel tavırlarının olduğu gözlendi. Hasta oldukça talepkar davranmaktaydı ve taleplerini iletirken bedensel ve sözel anlamda tedavi ekibine karşı sınırlarını koruyamıyordu. Ancak bu tavrı konusunda yeterince içgörüye sahip değildi. Hastanın klinik içerisinde yüksek sesle konuşması ve zaman zaman şarkı söylemesi dikkat çekiyordu. Özellikle eşine ve çocuklarına karşı öfkeli olduğu ve onlara karşı kaba ve küfürlü sözler söylediği gözlendi. Hastanın yapılan nörokognitif testlerinde (Wechsler Memory Scale ve Stroop Testi); dikkatte, özellikle karmaşık dikkatte daralma olduğu, frontal lobun aracılık ettiği dikkatte çeldiricilerle baş etmede bozulma olduğu düşünülmüştür. Görsel mekansal işlevlerde de bozulmaları olduğu, dil işlevlerinde ise zorlandığı ancak nesneleri adlandırabildiği gözlenmiştir. Bellek işlevlerine bakıldığında ise gecikmeli kendiliğinden hatırlama bozulmuş, tanıma korunmuş olarak değerlendirildi. Hastanın alınan öyküsünden; 1995 yılında geçirdiği trafik kazası sonrasında ortaya çıkan kolay parlama, öfkesini kontrol edememe, cinsel istek ve cinsel davranışlarda belirgin olarak artma şeklinde davranış değişikliklerinin olduğu, bu belirtilerin süreğenlik gösterdiği belirlenmiştir. Hastanın BBT lerinde bilateral olarak frontal bölgelerde ensefalomalazik alanların bulunuyor olması ve nörokognitif test değerlendirmeleri de dikkate alındığında, orbitofrontal devre hasarı ile karakterize frontal lob sendromu tanısı konulmuştur. Hastanın epilepsi nedeniyle kullandığı karbamazepin 400 mg /gün tedavisinin ve eşinden boşanma sürecinde depresif duygudurumla giden uyum bozukluğu tanısıyla başlanmış olan essitalopram 10 mg/gün tedavisinin deva- 76 Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 2,

4 D. G. Tosun, A. Eşsizoğlu, F. Köşger, G. Güleç mına karar verilmiştir. Ayrıca hasta hakkında, özellikle işlevselliğinin değerlendirilmesi bakımından, sosyal hizmet uzmanı tarafında sosyal çalışma yapılmış ve raporlandırılmıştır. Hasta maluliyet yönünden sağlık kurulunda değerlendirilmiş ve FLS tanısıyla, hastalığının süreğenlik kazandığı, çalışarak hayatını kazanmasına engel düzey ve nitelikte olduğunu bildiren rapor düzenlenmiştir. TARTIŞMA FLS, PFK deki fokal lezyonların sonucunda meydana gelen, farklı klinik tabloları içeren bir sendromdur. Bu lezyonlar sonrasında belirgin, kalıcı kişilik ve davranış değişiklikleri meydana gelebilir (7). Harlow, 1848 yılında, penetran bir kafa travması sonrası kişilik değişikliği gözlenen Phineas Gage vakasını tanımlamıştır. Phineas Gage vakasından günümüze kadar birçok araştırmacı PFK nin gizemini çözmeye çalışmaktadır (8). Phineas Gage vakasının davranışsal değişikliklerini açıklamak amacıyla yapılan çalışmalar sonrasında, sol frontal, sol temporal, sağ frontal korteks ve sol limbik yapılarda görülen lezyonların emosyonel fonksiyonlarda etkili olduğu bulunmuştur (9). FLS de klinik tablonun özellikleri lezyonun lokalizasyonuna bağlıdır. Frontal korteksin, dorsolateral prefrontal, orbitofrontal ve medial frontal şeklinde adlandırılan üç subkortikal nöronal devresi vardır (2). Dorsolateral prefrontal devre planlama ve yürütücü işlevlerle ilişkilidir ve lezyonlarında apati, abuli, perseverasyon, kişilik değişiklikleri ve planlamada bozukluk gözlenir. Orbitofrontal devre, yanıt baskılanmasıyla ilgilidir ve lezyonlarında; disinhibisyon, emosyonel labilite ve hafıza problemleri görülür. Ayrıca sağ orbitofrontal devre lezyonları yükselmiş, sol orbitofrontal devre lezyonları ise çökkün duygudurumla ilişkilidir. Orbitofrontal devre hasarı görülen hastalarda psödopsikopatik kişilik denilen tablo izlenir. Bu tabloda dürtüsellik, çocuksu davranışlar, uygunsuz cinsel davranışlar görülebilir. Medial frontal devrede ise süperior medial bölge lezyonlarında akinetik mutizm, inferior medial bölge lezyonunda ise anteroretrograd amnezi ve konfobulasyon görülür (10,11). Hastamızın özellikle çevre bilgisinden edinilen yakınmaları, muayene bulguları ve hemşire gözlemleri dikkate alındığında, orbitofrontal devre hasarı ile uyumlu belirti ve bulgular taşıdığı görülmektedir. Görüntüleme yöntemleri ile daha çok sağ frontal bölgenin hasar gördüğü belirlenmiş olup duygudurumunda yükselme saptanmış olması bu muayene bulgusu ile uyumlu görünmektedir. Dorsolateral prefrontal devre lezyonlarında görülen apati, abuli, perseverasyon ve planlamada güçlük belirtileri depresif bozukluk ile karışabilmektedir. Bu hastalarda aynı zamanda çevreye ve hastalık öncesindeki dönemde alışkın olduğu etkinliklere karşı zevk ve ilgi kaybı, kayıtsızlık, umursamazlık, tepkisizlik vardır ancak bu tabloya mutsuzluk duygusu ya da depresyonun diğer bulguları eşlik etmez (10). Bu hastalarda özellikle mutsuzluk duygusunun bulunmuyor olması içgörü yokluğu ile yakından ilgilidir ve ayırıcı tanı açısından önemli bir ayrıntıdır. Dürtü kontrol bozukluğu ayırıcı tanısında FLS düşünülmesi gereken bir bozukluktur. Dürtü kontrol bozukluğu, çoğunlukla genç ergenlik döneminde görülen, psikososyal stresörün sonrasında başlayan ve ataklarla seyreden bir hastalık iken, FLS belirtiler ataklar halinde seyretmez ve FLS, neden olan organik nedenin ardından başlayıp devamlılık gösterir (12). FLS de ortaya çıkan belirtilerin ataklar halinde seyretmiyor olması, iki uçlu bozukluk ayrıcı tanısı açısından önemli bir faktördür. Vakamızda da daha önce iki uçlu bozukluk tanısının konulmasına neden olduğunu tahmin ettiğimiz belirtilerin devamlılık gösterdiğini belirlemiş olmamız organik bir nedene yönelmemizde etkili olmuştur. FLS ayırıcı tanısında dikkat alınması gereken bir diğer durum ise kişilik bozukluklarıdır. Çünkü her ikisinde de görülen belirtiler süreğenlik göstermektedir. Kişilik bozukluklarında görülen ve FLS ile karışmasına neden olabilecek belirtiler, ergenlik ve erken erişkinlik döneminde başlamaktadır. Ancak FLS de yakınmalar, FLS ye neden olan organik nedenin ardından başlamaktadır (12). Yakınlarından aldığımız öyküye göre, hastamızın, hastalık öncesi dönemde sessiz, sakin, uyumlu, kolay sinirlenmeyen, yakın arkadaşları olan, çalışkan biri olduğu ancak geçirmiş olduğu trafik kazası sonrası yakınmalarının başladığı bilgisi kişilik bozukluğu tanısından uzaklaşmamızı sağlamıştır. Frontal lobun davranış ve duygular üzerine etkisinin tanımlanmasından sonra travma sonrası davranış değişikliği olan hastalar daha detaylı incelenmeye başlanmıştır. Ancak FLS sadece travma sonrasında değil frontal lobu etkileyecek herhangi bir organik patoloji sonrasında da görülebilir. Bir olgu bildiriminde iki yıldır depresyon, davranış değişiklikleri, alkol kötüye kullanımı tanılarıyla takip edilen ve yakınmaları zaman içinde artıp iki uçlu bozukluk tanısı konulan hastada, yapılan beyin görüntülemesi sonrası frontal lobu etkileyen menengiom saptamıştır (13). Ahmad, Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 2,

5 Frontal lob sendromu ayırıcı tanısı: Vaka sunumu 2011 yılında altı haftadır olan baş ağrısı, sofra adabında bozulma, sosyal izolasyon, kelime kalıplarını tekrarlama gibi yakınmaları olan hastada, santral sinir sistemi tüberkülozuna bağlı frontal lob sendromu geliştiğini bildirmiştir (14). Sonuç olarak; sunduğumuz hastanın dürtüsel davranma, uygunsuz şakalar yapma, cinsel istekte artış, çok konuşma gibi yakınmaları duygudurum bozukluğunu düşündürerek bir dış merkezde iki uçlu bozukluk tanısının konulmasına neden olmuştur. Ancak hasta ve yakınlarıyla yapılan görüşmeler sonrası hastanın bu yakınmalarının geçirdiği trafik kazasından sonra başlamış olması, hastanın içinde bulunduğu duruma karşı yeterli içgörüsünün bulunmuyor olması, yakınmalarının süreğenlik göstermesi, öyküde trafik kazasından önce herhangi bir ruhsal bozukluğu düşündürecek bulgu olmaması, nörokognitif test sonuçları ve BBT sonuçları ile birlikte FLS tanısı konulmuştur. FLS ile karışabilecek çok sayıda psikiyatrik bozukluk bulunmaktadır ve hasta ve yakın çevresinden alınacak dikkatli bir öykü, psikiyatrik muayenede saptanabilecek bazı ayrıntılar, FLS tanısının konulabilmesinde son derece yardımcı olabilmektedir. Kaynaklar: 1. Mesulam MM. The human frontal lobes: transcending the default mode through continent encoding. Stuss DT, Knight RT, editörler. Principles of Frontal Lobe Function içinde. 1. Baskı. New York: Oxford University Pres; 2002; p Bonelli RM, Cummings JL. Frontal-subcortical circuitry and behavior. Dialogues Clin Neurosci. 2007;9: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV. Fourth ed., Washington, DC:APA, 1994, s Guidotti TL. Phineas Gage and his frontal lobe-the American crowbar case, Arch Environ Occup H. 2012;67: Hecaen H, Albert ML. Disorders of mental functioning related to frontal lobe pathology. Benson DF, Blumer D, editörler. Psychiatric Aspects of Neurological Disease içinde. 1. Baskı. New York: Grune & Stratton; 1975; p Fuster J, The Prefrontal Cortex Anatomy, Neuropsychology of Frontal Lobe, Lippincott, Philadelphia, p Ozan E, Oral E. Genel tıbbi durumlara bağlı kişilik değişiklikleri. Türkiye Klinikleri J Psychiatry Special Topics. 2009;2: García-Molina A. Phineas Gage and the enigma of the prefrontal cortex. Neurología. 2012;27: Van Horn JD, Irimia A, Torgerson CM, Chambers MC, Kikinis R, Toga AW. Mapping connectivity damage in the case of Phineas Gage. PLoS ONE 7(5): e doi: /journal.pone. 10. Mesulam M. Principles of Behavioral Neurology. 2. Baskı. New York: Oxford University Pres; Hennings JMH, Wetter TC, Zihl J. Frontal lobe syndrome in a patient without structural brain abnormalities. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2008;20: Victoroff J. Human agression. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, editörler. Comprehensive Textbook of Psychiatry içinde. 9. Baskı. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009; p Mumoli N, Pulerà F, Vitale J, Camaiti A. Frontal lobe syndrome caused by a giant meningioma presenting as depression and bipolar disorder. Singapore Med J. 2013;54: Ahmad MT, Chan LL, Prakash KM. Frontal Lobe Syndrome due to A Bunch of Grapes Ann Acad Med Singapore. 2011;40: Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 2,