KEMOTERAPĠYE BAĞLI BULANTI KUSMA

Transkript

1 KEMOTERAPĠYE BAĞLI BULANTI KUSMA Dr. Çiğdem BĠBER Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Kemoterapiye bağlı bulantı kusma Metabolik dengesizlik Fonksiyonel durum ve kendine bakabilme yetisinde azalma Malnutrisyon Anoreksi Performans status ve mental statusta azalma Tedaviye ve sonraki kemoterapi seanslarına olan uyumsuzluk Tedaviyi terk

3 Kanser hastalarında bulantı kusma nedenleri Parsiyel veya tam barsak obstrüksiyonları Vestibuler disfonksiyon Beyin metastazı, meninks irritasyonu Elektrolit imbalansı (Hiperkalsemi, hiponatremi, hiperglisemi) Üremi Opiyatlar gibi aynı anda alınan diğer ilaçlar Tümörün kendisine veya kemoterapiye bağlı gastroparezi (Vinkristin) Psikofizyolojik faktörler (Anksiyete, beklenti bulantı kusması) Enfeksiyonlar Mukozal irritasyon

4 Kemoterapi periyodunda tüm hastalarda bulantı kusma % Beklenti bulantı kusması % % tedavi terki Komplikasyonlar Dehidratasyon Elektrolit dengesizliği Beslenme bozukluğu Aspirasyon pnömonisi Hastalıktan bağımsız olarak bulantı kusmaya bağlı komplikasyonlar sağ kalımı düşürür

5 Bulantı kusmanın patofizyolojisi Santral sinir sistemi tarafından kontrol edilen refleks yolağın aktive edilmesi Santral sinir sistemi GİS nörotransmitterleri Reseptörler Temel rol En önemli reseptörler 5-Hidroksitriptamin Substans-P (NK-1) Dopamin Asetilkolin Kortikosteroid Kannabinoid Opiat İkincil reseptörler

6 Nörotransmitterler Dopamin Serotonin Substans-P Serotonin 1948 de izole edildi emeziste rol oynayan en önemli mediyatör 7 ana reseptör grubu var Bulantı ve kusmada en çok rol oynayan reseptörü 5-HT3 En çok GĠS ve tractus solitaryus ta mevcut Substans-P taşikinin grubu Reseptörü NK-1 Dopamin reseptörleri D2 ve D3 reseptörleri bulantı kusma patofizyolojisinde rol oynar Her bir antiemetik ajan bir reseptör tipini bloke etmektedir

7 Kusma patofizyolojisini denetleyen bölgeler açık değil Medulla da yer alan kusma merkezi Kemoreseptör trigger zon Farinks Vagal aferent lifler Gastrointestinal sistem Serebral korteks Birlikte çalışır Kemoreseptör trigger zon varlığı hala tartışmalı Area postrema da yer alır. Kan-beyin bariyerinin dışında kalır Hem serebrospinal sıvı Hemde kan kaynaklı emetik uyarılara duyarlı Kusma merkezi sınırları iyi belirlenmiş bir alan değil, birbirleri ile iletişim halinde olan nöral bir ağ

8 Kemoterapiye bağlı emezis Mukozal veya dolaşımsal uyarılar sonucu barsak hücrelerinde 5-HT3, substans-p gibi mediyatörler ortaya çıkar Mediyatörlerin vagus gibi sinir uçlarındaki reseptörleri uyarması sonucu aferent uyarı gelişir Aferent uyarı beyindeki nöral ağa ulaşır Bulantı kusma GİS kaynaklı nörotransmitterlerin ve bazı kemoterapetik metabolitlerinin kan beyin bariyeri dışında olan kemoreseptör trigger zonu direk etkilediği düşünülmekte Kemoterapinin oluşturduğu tat değişiklikleri Bulantı kusma

9 BULANTI VE KUSMA TĠPLERĠ Akut bulantı ve kusma Gecikmiş bulantı ve kusma Beklenti bulantı ve kusması Ani gelen bulantı kusma (breakthrough emezis) Refrakter bulantı kusma Akut başlangıçlı bulantı ve kusma Ġlk birkaç dakika ile ilk 24 saat içinde oluşan bulantı kusma Pik yaptığı zaman 5-6. Saatler Oluşan bulantı kusmalar son derece ciddi Etkili bir tedavi rejimi uygulanmalı

10 Gecikmiş bulantı ve kusma İlaç alınımı takiben ilk 24 saatten sonra başlar 5-7 güne kadar uzayabilir En çok saatlerde ortaya çıkar Beslenme bozukluğu Dehidratasyon Performans kaybı Uzun dönem etkiler Sisplatin, Karboplatin Adriamisin Siklofosfamid Gecikmiş emezise en çok Neden olan ajanlar

11 Beklenti bulantı kusması Bir sonraki kemoterapi tedavisini almadan önce ortaya çıkan emezis Daha önce kemoterapi almış hastalarda ve bu kemoterapi periyodlarında bulantı kusması kötü bir şekilde kontrol edilmiş olgularda Görülme sıklığı % Ani gelen bulantı ve kusma Yeterli profilaktik tedaviye rağmen ani olarak ortaya çıkan bulantı kusmalar Kurtarma tedavisi gerekir Refrakter bulantı ve kusma ilk sikluslarda anti-emetik profilaksinin ve/veya kurtarma tedavisinin yetersiz kaldığı bir sonraki kemoterapi siklusuna kadar olan sürede emezisin devam etmesi

12 BULANTI VE KUSMAYI ETKĠLEYEN RĠSK FAKTÖRLERĠ Hastaya bağlı risk faktörleri İlaca bağlı risk faktörleri Hastaya bağlı özellikler Çocuklar, 50 yaş altı erişkinler ve kadın cinsiyet etkilenir Alkol alışkanlığı bulunan kişilerde daha az Geçmişinde taşıt tutması, hiperemezis gravidarum ve meniere gibi hastalık öyküsü bulunan olgularda daha sık Geçmiş kemoterapi sikluslarında yetersiz anti-emetik tedavi alan ve kontrolü kötü olan hastalarda sık

13 Ġlaca bağlı risk faktörleri Kemoterapi ilaçlarının türü sayısı İlacın ematojen potansiyeli Uygulama şekli ( iv, po ) İlacın dozu (yüksek doz, düşük doz, bölünmüş doz) Bulantı ve kusmanın etkin bir şekilde önlenmesi ve buna yönelik antiemetik tedavi planlaması zorunludur Etkin tedaviye kemoterapiden önce başlanmalı Tedavi kemoterapetik ajanın kullanım süresi boyunca da sürdürülmeli Anti-emetiklerin günlük kullanımı, imatinib gibi çok uzun süreli tedavi alımlarında önerilmemekte Anti-emetik ilaçlar oral, iv, rektal, im veya transdermal yolla verilebilir Oral yolun etkinlik açısından hiçbir farkı yok Eşit derecede güvenli, etkili ve maliyet-etkin Verilme seçeneği hastaya göre bireyselleştirilmeli

14 Anti emetik tedavide kullanılan ilaçlar ve tedavi yaklaşımları Serotonin reseptör antagonistleri (5-HT3 antagonistleri) 1990 ların başından beri kullanımdalar Akut bulantı kusma tedavisinde, orta ve yüksek ematojenik potansiyele sahip kemoterapiler için günümüzde en etkili ilaçlar Yüksek düzeyde ematojenik etkili kemoterapi rejimlerinde % kontrol orta etkili ematojenik rejimlerde % başarı Primer etkilerini 5-HT3 reseptörlerini bloke ederek ve GİS üzerinden meydana gelen periferik etkiyi önleyerek gösterir Ondansetron Granisetron Dolasetron Tropisetron Palonosetron Halen kullanımda olan serotonin reseptör antagonistleri Çok sayıda randomize kontrollü çalışmada ve bazı meta-analizlerde dört eski setronun terapetik olarak eşdeğer etkinliğe sahip olduğu gösterilmiş

15 Palonosetron (2003) 5-HT3 reseptörlerine 100 kat daha fazla bir afiniteyle bağlanır Yarılanma ömrü 40 saat (diğer antagonistlerden anlamlı olarak fazla) Orta düzeyde ematojenik kemoterapi tedavilerinde hem akut hem de geç dönem bulantı kusmalarda etkili Yüksek düzey ematojen kemoterapilerde sadece akut dönemde etkili Serotonin antagonistleri oral ve iv kullanılır FDA granisetronun transdermal kullanımını onayladı Transdermal materyal 34.3 mg granisetron ihtiva eder ve kemoterapinin ilk dozundan saat önce uygulanması önerilmekte Antiemetik serotonin antagonist rejime deksametazon eklenmesi 5- HT3 antagonistlerinin etkisini arttırır Bu ajanlar akut emeziste etkili olmakla birlikte gecikmiş tipte bulantı kusmada etkili değil Konstipasyon Baş ağrısı Karaciğer fonksiyonlarında geçici bozulma En sık görülen Yan etkiler

16 NK-1 reseptör antagonisleri Aprepitant (2003) bilinen tek NK-1 reseptör antagonisti Santral sinir sisteminde NK-1 reseptörlerine substans-p nin bağlanmasını bloke eder Fosaprepitatant (2008) aprepitantın iv formu Aprepitant yüksek ematojenik potansiyelli kemoterapi alan hastalarda, 5-HT3 antagonisti ve deksametazon ile kombine kullanıldığında akut ve gecikmiş emezisi çok iyi kontrol altına alır Özellikle sisplatin içeren rejimlerde Kurtarıcı antiemetik tedavi kullanımında % 50 azalma Aprepitant kemoterapinin 1. Gününde kemoterapiden önce 125 mg/ g, daha sonra 2. Ve 3. Günlerde 80 mg/ g Kronik kullanımda etkinliğini ve güvenilirliğini gösteren bir çalışma yok Palonosetron Aprepitant Deksametazon Kombinasyonu Orta derecede ve yüksek ematojen kemoterapilerde % 78 tam kontrol

17 Yorgunluk Hıçkırık Asteni Dispepsi En sık görülen yan etkiler Aprepitant primer sitokrom P-450 sistemi üzerinden metabolize olur Bazı ilaçların metabolizmasında değişiklik ve plazma konsantrasyonlarında oynamalara yol açar Pimozide, terfenadine, astemizole ve cisapride ile kesinlikle birlikte alınmamalı. Birlikte kombinasyonlar kontrendike ve yaşamı tehdit eden reaksiyonlar ortaya çıkar Warfarin, deksametazon, metilprednizolon ve oral kontraseptiflerle etkileşir. Bu etkileşmeler oral kullanımlarda her zaman daha fazla Warfarin ve aprepitantın birlikte kullanımında INR düzeylerinde % 15 lik bir azalma Deksametazon plazma düzeylerinde artış Ketokonazol, ıtrakonazol ve eritromisinle birlikte kulanıldığı durumlarda aprepitantın kan düzeyleri artar Karbamazepin, rifampin ve fenitoinle birlikte kullanımında aprepitant seviyeleri azalır

18 Diğer antiemetik etkili ajanlar (Düşük etkililer) Kortikosteroidler Benzodiyazepinler Kannabinoidler Fenotiyazinler Benzamidler Antihistaminikler Butirofenonlar serotonin antagonistlerinden önce antiemetik tedavi Bu ilaçların emeziseki etkileri düşük, yan etkileri yüksek Daha çok düşük ematojenik potansiyele sahip kemoterapilerin emezis profilaksilerinde ya da breakthrough emezisin kurtarma tedavilerinde tercih edilirler

19 Kortikosteroidler Antiemetik etki mekanizması bilinmemekte Diğer antiemetik ajanların etkilerini arttırır Bulantıda rol oynayan arjinin vazopressin seviyelerini düşürür Prostoglandin düzeylerini azaltarak da etki ettiği düşünülmekte Orta derecede bir anti-emetik etkileri var En çok deksametazon ile metilprednizolon kullanılır Benzamidler En sık metoklorpramid kullanılır dopamin reseptör antagonisti 1-2mg/ kg standart dozda veya 0.5 mg/ kg oral Ekstrapiramidal yan etkiler açısından son derece dikkatli olunmalı Benzodiyazepinler Lorazepam en sık kullanılan ajan Orta-az derecede anti-emetik etkili Sedatif ve anksiyolitik etkileri çok önemli Lorazepam beklenti emezisinin önlenmesi ve tedavisinde çok yararlı

20 Butirofenonlar Spesifik dopamin reseptör antagonistleri Haloperidol ve droperidol Orta düzeyde anti-emetik etki Kannabinoidler Nabilon ve dronabinol Önemli yan etkileri nedeniyle artık kullanılmamaktadır Olanzapin Antipsikotik Bir çok farklı reseptörü birden bloke eder Faz II çalışmalarla akut, geç ve refrakter emeziste etkili olduğu gösterilmiş Yaşlı hastalarda son derece dikkatli kullanılması gerekli

21 Bulantı ve kusma kontrolünün temel prensipleri Ana hedef bulantı ve kusmanın oluşmadan önlenmesi Orta ve yüksek ematojenik etkili kemoterapi alan olgularda bulantı ve kusma riski yüksek etkililerde en az 4 gün, orta etkililerde an az 3 gün devam eder. Bu nedenle koruyucu tedavi tüm bu dönemleri kapsamalı Oral ve iv anti-emetik ajanlar aynı etkinliğe sahip Kullanılacak anti-emetik veya emetiklerin olası toksisiteleri akılda tutulmalı Anti emetik rejimler oluşturulurken uygulanacak kemoterapinin emetik potansiyeli, daha önceki anti-emetik kullanımı ile edinilen tecrübe ve hastaya ait spesifik risk faktörleri göz önüne alınmalı kemoterapi dışı hasta ve hastalığa ait bulantı kusma nedenleri gözden geçirilmeli

22 Ematojenik etkilerine göre kemoterapi ajanları Yüksek ematojenik etkiye sahip ajanlar Risk> % 90 Adriamisin/Siklofosfamid kombinasyonları (Adriamisin veya epirubisin+siklofosfamid) Carmustin 250 mg/ m² Sisplatin 50 mg/ m² Siklofosfamid> 1500 mg/ m² Dakarbazin Streptozotosin Mekloretamin Orta ematojenik etkiye sahip ajanlar Risk % Aldesleukin -Altretamin -Amifostin -Arsenik trioksid -Azasitidin -Bendamustin -Busulfan -Karboplatin -Karmustin -sisplatin< 50 mg/ m² -Klofarabin -Siklofosfamid 1500 mg/ m² -Sitarabin -Daktinomisin -Daunorubisin -Doksorubisin -Epirubisin -Idarubisin -Ġfosfamid -Ġnterferon alfa -irinotekan -Melfalan -Metotreksat -Oksaliplatin -Temozolomid

23 Ematojenik etkilerine göre kemoterapi ajanları Düşük ematojenik etkiye sahip ajanlar Risk: % Amifostin Aldesleukin Sitarabin Dosetaksel Doksorubisin Etoposid 5-Florourasil Floksuridin Gemsitabin İnterferon alfa İksabepilon Metotreksat Mitomisin Mitoksantron Paklitaksel Pemetreksed Pentostatin Romidepsin Topotekan Minimal ematojenik etkiye sahip ajanlar Risk: < % 10 Alemtuzumab Asparaginaz Bevasizumab Bleomisin Bortezomib Setuksimab Kladribin Sitarabin Desitabin Denileukin Deksrazoksan Fludarabin Gemtuzumab İnterferon alfa Metotreksat<50 mg/ m² Nalerabin Panitumubab Pgaspargas Rituksimab -Temsirolimus Trastuzumab -Valrubisin Vinblastin -Vinkristin Vinorelbin

24 Akut ve geç emezis Akut emezisin önlenmesinde anti-emetik tedavi kemoterapiden önce başlanmalı İlk 24 saati içine alacak şekilde planlanmalı Yüksek ematojenik potansiyele sahip ajanlar kullanılıyorsa mutlaka kombinasyon tedavisi uygulanmalı

25 Yüksek ematojen iv kemoterapi hastalarında emezis tedavisi Serotonin reseptör antagonistleri Ondansetron:16-24 mg oral veya 8-12 mg iv (Max. 32 mg/ g) 1. Gün Granisetron: 2 mg oral veya 1 mg oral bid veya 0.01 mg/ kg (Max. 1 mg) iv 1. Gün. Veya 34.3 mg granisetron içeren transdermal bant ( KT den saat önce uygulanmalı. Maksimum süre 7 gün) Dolasetron: 100 mg oral veya 1.8 mg/ kg iv veya 100 mg iv 1 gün Tropisetron: 5 mg oral veya iv 1.gün Palonosetron: 0.25 mg iv 1. gün Kortikosteroidler Deksametazon: 12 mg oral veya 12 mg iv 1. Gün. 8 mg oral 2-4. günlerde NK-1 antagonistleri Aprepitant: 125 mg oral 1. Gün. 80 mg oral 2 ve 3. günlerde Fosaprepitant: 115 mg iv 1. Gün. Daha sonra aprepitant 80 mg oral 2 ve 3. günlerde ± Lorazepam: mg oral veya iv 4-6 saat ara ile günlerde ± H2 reseptör antagonistleri veya proton pompa inhibitörleri

26 Orta derecede ematojen iv kemoterapi hastalarında emezis tedavisi Serotonin reseptör antagonistleri Ondansetron:16-24 mg oral veya 8-12 mg iv (Max. 32 mg/ g) 1-3. günler Granisetron: 2 mg oral veya 1 mg oral bid 1-3. günler veya 0.01 mg/ kg (Max. 1 mg) iv 1. Gün. Veya 34.3 mg granisetron içeren transdermal bant ( KT den saat önce uygulanmalı. Maksimum süre 7 gün) Dolasetron: 100 mg oral veya 1.8 mg/ kg iv veya 100 mg iv 1-3. günler Tropisetron: 5 mg oral veya iv 1.gün Palonosetron: 0.25 mg iv 1. gün Kortikosteroidler Deksametazon: 12 mg oral veya 12 mg iv 1. Gün. 8 mg oral 2-3. günlerde BĠRLĠKTE VEYA OLMAKSIZIN Aprepitant: 125 mg oral 1. Gün. 80 mg oral 2 ve 3. günlerde Fosaprepitant: 115 mg iv 1. Gün. Daha sonra aprepitant 80 mg oral 2 ve 3. günlerde ± Lorazepam: mg oral veya iv 4-6 saat ara ile ± H2 reseptör antagonistleri veya proton pompa inhibitörleri

27 Orta derecede emetik risk kontrolünde NK-1 reseptör antagonistleri özellikle karboplatin, sisplatin, doksorubisin, epirubisin, ifosfamid, irinotekan ve methotreksat içeren rejimlerin kullanıldığı zamanlarda önerilmekte Düşük emetik risk Kemoterapi öncesi Deksametazon: 12 mg oral veya iv Metoklorpramid: mg oral veya iv. her saatte bir dikkatle tekrarlanabilir 4-6 Proklorperazin: 10 mg oral veya iv 4-6 saat ara ile ± Lorazepam: mg oral veya iv 4-6 saat ara ile ± H2 reseptör antagonistleri veya proton pompa inhibitörleri Düşük derecede ematojen iv kemoterapi hastalarında emezis tedavisi Minimal emetik risk Rutin profilaksi yapılmaz. Bulantı kusma olursa tedavi uygulanır

28 Proklorperazin ve Metoklorpramid kullanılacağı zaman hastalar distonik reaksiyonlar açısından çok dikkatli takip edilmeli Difenhidramin mg oral veya iv 4-6 saat ara ile distonik reaksiyon varlığında uygulanabilir Geç emezis özellikle sisplatin içeren rejimlerde sık Genelde akut dönemde görülen bulantı kusmanın yeterince kontol edilemediği hastalarda ortaya çıkar Gecikmiş emezisin en iyi tedavisi onu önlemektir Yüksek ematojenik ilaçlardan oluşan bir kemoterapide bütün siklus boyu emetik tedaviye devam edilse bile bulantı kusma oluşabilir. Bu durumda profilaksi stratejisi kemoterapinin tamamlanmasından 2-3 gün sonraya uzatılabilir Palonosetronun gecikmiş emeziste kullanımına dair henüz yeterince veri yok Palonosetron hiçbir zaman 2 ve 3. Günlerde verilmemeli

29 Ani gelen bulantı kusma (breakthrough emezis) Ani gelen bulantı kusma Refrakter emezise dönüşme riski Tedavide genel prensip ajanları devreye sokmak farklı bir ilaç sınıfından olan ilave İlaçların oral olarak verilimi süregelen kusma nedeniyle önerilmez - iv tedavi tercih edilmeli

30 Ani gelişen emezis tedavisi Antipsikotikler *Haloperidol 1-2 mg oral 4-6 saat ara ile (oral alım mümkünse) *Olanzapin mg oral ( oral alım mümkünse) Benzodiyazepinler *Lorazepam mg oral veya iv 4-6 saat ara ile Kannabinoidler *Dronabinol 5-10 mg oral 3 yada 6 saat ara ile *Nabilon 1-2 mg oral Dopamin reseptör antagonistleri *Metoklorpramid mg oral veya iv 4-6 saat ara ile Fenotiyazinler *Proklorperazin 25 mg supp 12 saat ara ile veya 10 mg oral yada iv 4-6 saat ara ile *Prometazin mg oral veya iv 4 saat ara ile Serotonin reseptör antagonistleri *Ondansetron:16 mg oral veya 8 mg iv günlük *Granisetron: 2 mg oral veya 1 mg oral bid veya 0.01 mg/ kg (Max. 1 mg) iv 1. Gün. Veya 34.3 mg granisetron içeren transdermal bant) *Dolasetron: 100 mg oral veya 1.8 mg/ kg iv veya 100 mg iv Kortikosteroidler *Deksametazon 12 mg oral veya iv günlük

31 Ani gelen kusma ve bulantı kontrol altına alınırsa mevcut tedavi bir düzen içerisinde aksatılmadan sürdürülmeli Bir kannabinoid olan nabilonun konvansiyonel tedavilere cevap vermeyen hastalarda kullanımı FDA tarafından onaylı Sıvı replasmanı ile yeterli hidrasyon mutlaka sağlanmalı ve olası elektrolit dengesizlikleri dikkatle takip edilmeli Halen kullanılmakta olan 5-HT3 antagonisti bir başkası ile değiştirilebilir Antihistaminikler (H1 blokajı) tedaviye eklenebilir

32 Beklenti bulantı kusması Tedavinin en iyi yolu her kemoterapi siklusunda antiemetik tedaviyi tam ve eksiksiz gerçekleştirmek Hipnoz, müzik terapi ve rahatlama tekniklerini içeren non-farmakolojik tedaviler yararlı olabilir Lorazepam ve son zamanlarda kullanılan alprazolam ( mg günde 3 kez) çok yararlı Başarılarındaki en büyük pay anksiyolitik etkileri Yaşlı hastalar benzodiyazepinlerin yan etkilerini kolay tolere edemez - dikkatli kullanılmalı

33 Çok günlü ematojenik kemoterapilerde profilaksi Bu hastalar özellikle de emotojen potansiyeli yüksek ilaçlarla tedavi ediliyorlarsa akut ve gecikmiş emezis riskini birlikte taşır Her gün için belirli bir profilaksi önermek zordur Özellikle yüksek ve orta emezis riskli sikluslarda 5-HT3 antagonistleri ve deksametazon her gün önerilmekte İçerisinde diğer kortikosteroidlerin olduğu rejimlerde deksametazon kullanılmaz Gecikmiş emezis beklentisinde aprepitantın kullanılabileceği düşünülmektedir Çok günlü kemoterapilerde FAZ II bir çalışmada 4. Ve 5. Günlerde 80 mg/ gün dozda güvenle verilebilir!!

34 Radyoterapiye bağlı emezis Tedavi temel olarak ışınlanan bölgeye ve beraberinde hastanın kemoterapi alıp almamasına göre şekillenir Eğer radyoterapi, kemoterapi ile eş zamanlı yürütülüyorsa emezis profilaksisi kemoterapi rejiminin emetojenik potansiyeline göre yapılmalı Tüm vücut ışınlaması Üst abdomen bölgesi Göğüs Pelvis Kranium ve kraniospinal bölge Yüksek riskli bölgeler oral 5-HT3 antagonistleri (Özellikle oral ondansetron 8 mg günde 2-3 kez) Baş-boyun Ekstremite Meme Orta riskli bölgeler Profilaksi önerilmez Gerektiğinde oral ondansetron Düşük riskli bölgeler Profilaksi önerilmez Gerektiğinde oral ondansetron

35 Emezisin önlenmesinde diyetle ilgili öneriler Az ve sık yemek Tedavi öncesi hafif gıda almak / eğer tedavi sırasında bulantı kusma oluyorsa KT öncesi birkaç saat gıda almamak Yemeği yavaş yemek Daha iyi bir sindirim için çok yavaş ve etkili çiğneme Bulantıyı tetikleyen başta yemek kokuları olmak üzere rahatsız edici kokulardan uzak durmak Sabah bulantı sorunu varlığında kraker, tost ve tahıl gevrekleri yenilebilir ( Ağız yarası ve ağız kuruluğu varlığında uygun değildir) Tatlı, kızartma ve yağlı yiyeceklerden uzak durulmalı Yemekle fazla sıvı tüketilmemeli Kafeinli ve gazlı içeceklerden uzak durulmalı Sıvılar yavaş, küçük miktarlarda, sık içilmeli Soğuk, renksiz, kokusuz, tatlandırılmamış meyve suları içilmeli

36 Emezisin engellenmesinde davranış önerileri Kitap okumak, müzik dinlemek, televizyon izlemek ve sohbet etmek gibi dikkat dağıtmaya yönelik davranışlar Yemek üzerinden 2 saat geçmeden düz yatılmamalı Gevşeme teknikleri kullanılmalı Mentollü şekerler alınabilir Gevşek, vücudu sıkmayan giysiler giyilmeli Bulantı sırasında derin ve yavaş nefesler alınmalı Hipnoz, kas gevşeme teknikleri, hafif fizik egzersiz, yoga, masaj etkinlikleri kullanılabilir

37 SONUÇ Günümüzde kemoterapi uygulanmasına bağlı ortaya çıkan bulantı ve kusma, yeni anti-emetik tedavi stratejilerine rağmen çok önemli bir sorun Sistemik kemoterapi alan bir hastada daha ilk siklusta etkili bir emezis tedavisi ile bu semptomları kontol altına almak tedavinin devam başarısını çok etkiler (Maksimum çaba gösterilmeli) Güncellenen tedavi kılavuzları takip edilmeli

38 Teşekkürler