Rekürren/Metastatik Baş Boyun Kanserleri Tedavisinde Son Gelişmeler

Transkript

1 Rekürren/Metastatik Baş Boyun Kanserleri Tedavisinde Son Gelişmeler Dr. Mustafa Özdoğan Medstar Antalya Hastanesi Tıbbi Onkoloji

2 60 yaşında, erkek, inşaat işçisi, VAKA 60 paket/yıl sigara öyküsü, İlk başvuru: 2009 Ekim 2010 da ses kısıklığı ve solunum problemi nedeniyle acil trakeostomi, T4 glottik tümör nedeniyle opere; grade 3, yassı hücreli kanser, pt4n1m0 Total larinjektomi uygulanmış Sol hemitiroidektomi ve Bilateral fonksiyonel lenfadenektomi 2

3 Adjuvan RT (60Gy), Ocak 2011 de tamamlanmış. İlk rekürrens: Şubat 2011 Lokal tümör rezeksiyonu ve pektoral flep: Mart 2011 İkinci rekürrens: Haziran 2011 Biyopsiyle doğrulanmış peritrakeostomi rekürensi 3

4 Temmuz 2011 de görüntüleme; İkinci rekürens Trakeostomi alanında rekürrens ile uyumlu yeni nodüler lezyonlar Prevasküler boşluk ve sol paratrakeal bölgeyi çevreleyen hipodens nodüller Sağ akciğer alt lobda nodüler lezyon 4

5 Hasta semptomları Asteni Grad 1 Anoreksi Grad 1 Kilo kaybı 5kg (65kg 60kg; <Grad 1) Dispne Mukus tıkaçları nedeniyle Öksürük Peritrakeostomi ağrısı 2. basamak analjezi Aspirasyon pnomonisi Nazogastrik tüp ile rahatlama Performans durumu 1

6 Soru 1 Bu hastaya hangi tedaviyi planlarsınız? 1. 5FU + Platin Bazlı Kemoterapi 2. 5FU + Platin Bazlı Kemoterapi + Taksan 3. 5FU + Platin Bazlı Kemoterapi + Taksan + Cetuximab 4. 5FU + Platin Bazlı Kemoterapi + Cetuximab 6

7 Soru 2 Seçtiğiniz tedavi sizce aşağıdaki seçeneklerden hangisi ya da hangilerini karşılar? a) Progresyonsuz sağ kalım artışı, b) Yüksek yanıt ile erken tümör küçülmesi, semptomatik rahatlama ve yaşam kalite artışı, c) Genel sağkalım artışı Yanıtlar 1. a 2. a+b 3. c 4. a+b+c 7

8 Soru 3 Hasta öyküsünü göz önünde bulundurduğunuzda, verilecek ilk basamak tedavi altında prognozun nasıl olmasını bekleriz? ay progresyonsuz sağkalım ay progresyonsuz sağkalım ay progresyonsuz sağkalım 4. >9 ay progresyonsuz sağkalım 8

9 Sağkalım kalitesini (QoS) neler etkiler? Semptomların Kontrolü Tedavi ile ilişkili akut toksisitelerin azaltılması Uzamış Sağkalım Hastalığın uzun süreli kontrolü Yaşam Kalitesinin Korunması

10 Nüks - Metastatik YHBBK de ECOG ve SWOG Faz II Çalışmaları Ajanlar Yanıt (%) Yorum Metotreksat 31 Bleomisin 21 Sisplatin 28 Carboplatin 26 5-Flurourasil 15 Paklitaksel 38 Dosetaksel 38 İfosfamid 26 Gemcitabin 21 Pemetrexat 24 Tek ajanlı tedavi MS: 6 ay PFS: 2 ay Çok ajanlı tedavi MS: 9 ay PFS: 4 ay

11 1. Basamak R/M YHBBK inde Tek ajan vs Kombine Kemoterapi RKÇ lar Author n Rejim Grose, Methotrexate Cisplatin ORR (%) 16 8 Median OS (months) 5.0 (ns) 4.5 (ns) Williams, Cisplatin + bleomycin + vincristine Methotrexate (ns) 7.8 (ns) Forastiere, Cisplatin + 5-FU Carboplatin + 5-FU Methotrexate (ns) 5.0 (ns) 5.6 (ns) Clavel, CABO Cisplatin + 5-FU Cisplatin Gibson, Cisplatin + 5-FU Cisplatin + paclitaxel (ns) 8.7 (ns) 8.1 (ns) Kombinasyon kemoterapisi ile; yanıt oranı yüksek, anlamlı sağ kalım artışı yok ve daha toksik.

12 EXTREME ÇALIŞMASI Daha önce tedavi almamış yenilemiş/metastatik baş boyun kanseri hastalar Randomizasyon Sisplatin 100mg/m2/Carbo AUC5 5FU 1000 mg/m2 1-4 gün Erbitux 400 mg/m2, 250 mg/m2 idame Sisplatin 100mg/m2/Carbo AUC5 5FU 1000 mg/m2 1-4 gün N=222 N=220 Maksimum 6 kür tedavi İdame Erbitux Tedavisiz kol Progresyon veya tolere edilemez yan etki Vermorken JB ve ark. N Engl J Med 2008;359:

13 Progresyonsuz Sağkalım (%) Rekürren/Metastatik YHBBK nin basamak tedavisi: KT ye eklenen Cetuximab ın progresyonsuz sağkalıma katkısı KT (n=220) Cetuximab + KT (n=222) ay 5.6 ay HR=0.54 (95% CI: ) p< ay Ay Vermorken JB, et al. N Engl J Med 2008;359:

14 OS (%) Rekürren/Metastatik YHBBK nin 1. basamak tedavisi: KT ye eklenen Cetuximab ın sağkalıma katkısı 100 Cetuximab + KT (n=222) 80 KT (n=220) ay 10.1 ay HR=0.80 (%95 CI: ) p= ay Ay Vermorken JB ve ark. N Engl J Med 2008;359:

15 RR (%) Cetuximab ile yanıt oranı (RR) Cetuximab eklenmesi Cevap Oranını neredeyse iki katına çıkartır OR=2.33 (%95 CI: ) p< CT (n=220) CR=0.9 CR=6.8 Erbituks + CT (n=222) CR: tam yanıt OR: odds oranı Vermorken JB ve ark. N Engl J Med 2008;359: Vermorken JB. Head and Neck Cancer: Multimodality Treatment. Ed. Bernier J. Springer New York 2011, pp

16 Evre 3/4 Advers Olaylar (%) Öngörülebilir güvenlik profili KT (n=215) Cetuximab + KT (n=219) Vermorken JB, et al. N Engl J Med 2008;359:

17 Tümör boyutu EXTREME çalışmasında anti-tümör aktivitenin maksimuma çıkartılması Cetuximab PD KT Zaman Platinli tedavide KT nin süresi sınırlıdır Cetuximab uygulaması, hastalık progresyonuna (PD) kadar sürdürülmelidir 17

18 Platin Cetuximab kombinasyonunun dünyada yıllara göre tercih edilme durumu

19 Cetuximab ile semptom kontrolü Semptomlarda kötüleşme Semptomlarda iyileşme Cinsellikte azalmayla ilgili sorunlar Sosyal iletişimle ilgili sorunlar Sosyal yeme sorunları KT + Cetuximab KT Konuşma sorunları Duyu sorunları Yutma sorunları p= Ağrı p= Mesía R ve ark. Ann Oncol 2010;21:

20 Skor Genel sağlık durumu/yaşam kalitesi KT Cetuximab + KT Başlangıç Siklus 3 6 ay CT: n=94 n=63 n=20 Erbituks + CT: n=109 n=80 n=45 EORTC QLQ-C30 Her iki tedavi kolunda ankete uyum oranı %55 olmuştur Mesía R ve ark. Ann Oncol 2010;21:

21 Tedavi kararı Cetuximab : 400mg/m 2 ardından haftada bir 250mg/m 2 Sisplatin : 3 haftada bir, 1. gün 100mg/m 2 5-FU : 3 haftada bir, 1-4. günlerde 1000mg/m 2 Kararın gerekçesi Hızlı yanıt ve semptomlarda iyileşme QoL PFS de iyileşme OS de iyileşme 21

22 Tedaviden sonra neler oldu?

23 2. kürden sonra klinik ve radyolojik yanıt,

24 Tedavi Modifikasyonları 4. siklus sonra sisplatin dozunda %20 azaltma (2. siklustan sonra nötropeni grad 2 3 tekrar, afebril) Böbrek yetmezliği nedeniyle 6. siklusta sisplatin yerine karboplatin kullanılmıştır. 6 siklus sonra Cetuximab, 10. aya kadar haftada bir, ardından 15 günde bir (500mg/m 2 ) monoterapi olarak devam etmiştir 24

25 Semptomlarda iyileşme Semptomlar 2. Rekkürrens Tedavi sonrası Asteni Grad 1 2. siklustan sonra iyileşme Anoreksi Grad 1 Sadece KT sırasında Kilo kaybı 5kg (65kg 60kg; <Grad 1) 5. siklustan sonra iyileşmeye başlamış,idame sırasında düzelme Dispne Mukus tıkaçları nedeniyle 2. siklustan sonra kaybolmuş Öksürük+Hemoptizi 1. siklustan sonra ortadan kalkmış Peritrakeostomi ağrısı 2. basamak analjezi 2. siklustan sonra ortadan kalkmış Mikroaspirasyonlar Peritrakeostomi lezyonu Nazogastrik tüp gerektiren;15 gün önce pnömoni Nazogastrik tüp çıkartılmış; pnömoni tekrarlaması olmamış 2. siklustan sonra kaybolmuş Performans durumu 1 0, idame süresince 25

26 6 siklus sonra radyolojik yanıt Tedavi öncesi: siklus sonra:

27 Tedavi süresince karşılaşılan yan etkiler Toksisite Açıklama Mukozit 1. siklustan sonra grad 2 Nötropeni 2. siklustan sonra grad 3 3. siklustan sonra grad 2 4. siklustan sonra şiddetli grad 2 Anoreksi ve asteni Kilo kaybı KT ile her siklusta 1 hafta boyunca İlk 4 siklusta 55 kg ye (60 kg den) kilo kaybı 4. Siklustan sonra normal düzeye ulaşana kadar kilo artışı olmuştur (sisplatin dozunun azaltılmasına bağlı olarak) Kreatinin artışı 5. siklustan sonra grad 1 Nöropati Deri toksisitesi KT den sonra grad1 nöropati, devam etmiştir Grad 1; 2. siklustan itibaren devam etmiştir 27

28 Genel tedavi sonucu Son TC: ayda yeni lezyonlar ortaya çıkmıştır (sol hilus, karaciğer) Progresyonsuz Sağkalım: 18 ay Çalışıyor Beslenme normal, ağrı yok Solunumla ilgili veya yapısal semptom yok Grad 1 nöropati Grad1 kserozis, göğüste grad 1 akneiform döküntü Ağırlık: 66 kg (normal), PS 0 Boyun: lezyon olmaksızın trakeostomi Eş zamanlı ilaç: L-tiroksin 75 µg c/24saat Kan analizi: normal PLAN: 2. basamak kemoterapi 28

29 Ne öğrendik?

30 Cetuximab + KT, Rekürren/Metastatik YHBBK nde; Sağkalımı ve elde edilen bu sağkalımın kalitesini arttırır. Kemoterapiye eklenen Cetuximab: 1 Sağkalımı uzatır Progresyonsuz Sağkalımı arttırır Tümör küçülmesi sağlar, tümör yanıtını arttırır Cetuximab tedavisi beslenmeyi, konuşmayı ve yutmayı iyileştirir ve fiziksel fonksiyondaki kötüleşmeyi azaltır 2 1. Vermorken JB ve ark. N Engl J Med 2008;359: ; arşiv verileri 2. Mesía R ve ark. Ann Oncol 2010;21:

31 Rekürren/Metastatik YHBBK nin1. basamak tedavisinde Cetuximab ve kemoterapi etkinliği Taksanlar ile de gösterilmiştir Yazar Faz N Kullanılan Rejim ORR (%) Medyan PFS (ay) Medyan OS (ay) Guigay (2011) II 48 CisP + Doc + Cetuximab CisP=cisplatin; Doc=docetaxel Guigay J, et al. J Clin Oncol 2012;30:S5505

32 Geri ödeme - SGK!

33 Sabrınız için teşekkürler 33