REZÝDÜEL DUDAK YARIÐI DEFORMÝTELERÝNÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ VE TEDAVÝ PRENSÝPLERÝ: ELLÝ ÝKÝ OLGUNUN ANALÝZÝ

Transkript

1 REZÝDÜEL DUDAK YARIÐI DEFORMÝTELERÝ REZÝDÜEL DUDAK YARIÐI DEFORMÝTELERÝNÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ VE TEDAVÝ PRENSÝPLERÝ: ELLÝ ÝKÝ OLGUNUN ANALÝZÝ Zühtü DEMÝR, Serkan SAYILKAN, Sebat KARAMÜRSEL, Ýlker ÜSÇETÝN, Hýfzý VELÝDEDEOÐLU, Selim ÇELEBÝOÐLU SSK Ankara Eðitim Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði, Ankara ÖZET Rezidüel dudak yarýðý deformitelerinin deðerlendirilmesi ve tedavi prensipleri: Elli iki olgunun analizi. Dudak yarýðý ameliyatýnda hedef anatomik, kozmetik ve fonksiyonel olarak iyi bir sonuç elde etmektir. Fakat bazen dudak yarýðý ameliyatýndan sonra dudakta rezidüel deformiteler kalabilir. Deformitelerin derecesi sýklýkla orijinal deformitenin büyüklüðü, uygulanan operasyon tekniði ve hastanýn iyileþme paterni ile iliþkilidir. Genellikle de sekonder bir cerrahi giriþim gerektirirler. Mart 2000-Mart 2002 yýllarý arasýnda SSK Ankara Eðitim Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði nde rezidüel dudak yarýðý deformitesi olan 52 hastayý opere ettik. Hastalarýn 30 (%57) u erkek, 22 (%43) si bayandý. Hastalarýn en küçüðü 2.5, en büyüðü 14 yaþýnda olup yaþ ortalamasý 6 idi. Hastalarýn postoperatif takip süreleri 6 ay ile 2 yýl arasýndaydý. En çok karþýlaþtýðýmýz deformite vertikal dudak boyu kýsalýðýydý. Elli iki hastadaki toplam 11 ayrý deformitenin düzeltilmesi için 15 ayrý teknik kullanýldý ve kombine edildi. Takip döneminde herhangi bir önemli komplikasyon gözlenmedi. Anatomik, fonksiyonel ve kozmetik olarak sonuçlar baþarýlý olarak deðerlendirildi. Rezidüel dudak yarýðý deformitelerinin onarýmý için birçok teknik tanýmlanmýþtýr. Her hastanýn deformitesinin kendine has özelliklerinin olmasýndan dolayý cerrahi rekonstrüksiyon genellikle birkaç cerrahi tekniðin birden kombinasyonu ve modifikasyonunu gerektirmektedir. Tedavinin baþarýsý için öncelikle deformitenin dikkatlice deðerlendirilmesinin, problemin ortaya konmasýnýn ve buna en uygun tekniðin seçiminin ilk ve en önemli basamak olduðunu düþünüyoruz. Anahtar Kelimeler: Rezidüel dudak yarýðý deformiteleri, tedavi prensipleri. SUMMARY Evaluation of the Residual Cleft Lip Deformities and Principles of the Treatment: Analysis of 52 Cases. A goal of the cleft lip operation is to achive the best anatomic, cosmetic and functional result. But sometimes residual deformities can exist after the cleft lip operation. The degree of deformities is usually related to the severity of the original defect, the method of repair and subsequent healing. Generally these deformities of the lip require secondary surgery. From March of 2000 to March of 2002 we repaired 52 patients with residual cleft lip deformities in the Department of the Plastic and Reconstructive Surgery at Social Security Ankara Research Hospital. There were 30 (%57) males and 22 (%43) females whose ages ranged from 2.5 to 14 years (mean 6 years) and they followed up for 6 months to 2 years. The vertical height deficiency was the most frequent residual deformity in our series. We used and combined 15 different techniques to repair 11 different deformities in 52 patients. No major complication was noted in the following period. Anatomic, functional and cosmetic results were satisfactory. Many surgical techniques have been described for correction of residual cleft lip deformities. Because each patient has a unique combination of deformities, their surgical reconstruction usually requires modification and combination of several surgical techniques. We think that carefull evaluation of the residual deformity and selection of the suitable technique is the first and the most important step for satisfactory repair of cleft lip residual deformities. Key Words:Residual cleft lip deformities, principles of treatment. 6 GÝRÝÞ Dudak yarýðý onarýmlarýnda amaç yarýðýn kapatýlmasýnýn yanýnda anatomik ve kozmetik açýdan da uygun sonuca ulaþabilmektir. Fakat gerek teknik nedenler gerekse postoperatif dönemdeki iyileþme problemlerine baðlý olarak her zaman arzulanan sonuca ulaþýlamayabilmektedir. Bu durumlarda mevcut deformiteye yönelik bir takým ilave cerrahi uygulamalar gerekebilir. Bu uygulamalar ile en baþta elde etmek istediðimiz sonuca ulaþýlabilirken hasta memnuniyeti de daha iyi olmaktadýr. Rezidüel deformitenin derecesi genellikle orijinal defektin derecesi, uygulanan cerrahi yöntem ve takip Geliþ Tarihi : Kabul Tarihi :

2 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:1 eden iyileþme dönemi ile yakýndan iliþkilidir. (1,2) Sýklýkla karþýlaþýlan sekonder dudak yarýðý deformiteleri ve en çok kullanýlan tedavi yöntemleri þu þekilde sýralanabilir. Skar ve çentikler: Filtrum simetrisini bozmadan ve fazla gerginlik oluþturmadan Z plasti, W plasti ve eliptik eksizyon ile revize edilir. Gerginliðin artacak olmasý nedeniyle tekrarlayan skar revizyonlarý kontrendikedir. (2,3) Filtrum kaybý: Mevcut dokularýn yeniden rotasyon ve transpozisyonuyla (4) ve Abbé flep kullanýlarak revize edilebilir. (1,2) Ayrýca kulak kýkýrdaðýnýn cilt altýna yerleþtirilmesi Neuner tarafýndan tarif edilmiþtir. (4,5) Vertikal dudak boyu uzunluðu: Nostril tabanýnýn altýndan yapýlan eliptik eksizyon en iyi tedavi yöntemi olarak kabul edilir. (2,3) Vertikal dudak boyunun kýsalýðý: Skar revizyonu ve flebin rerotasyonu ile revize edilir. Gerekirse rotasyonu arttýrmak için back-cut yapýlýr. (5,6) Kýsalýk az ise skar eksizyonunu takiben nazal tabana Z plasti yapýlarak dudak boyu uzatýlýr. (3,4) Skar hattýndan romboid eksizyon ve primer suturasyon ile de dudak boyu uzatýlabilir. Horizontal dudak boyu kýsalýðý: Abbé flep ile rekonstrüksiyon en önemli tedavi yöntemidir. (2,7) Horizontal dudak boyu uzunluðu: Skar hattýndan yeterli miktarda doku eksizyonu yapýlýr. (2,3) Vermilio-kutaneal ve kübid yayý düzensizliði: Uygun þekilde yerleþtirilen Z plasti ile onarýlýr. Deri eksizyonu ve mukozal ilerletme ile de düzensizlik giderilebilir. (4) Tüberkül yetmezliði: Vermilion flepleri kaldýrýlýp altýndaki kas orta hatta çekilip suture edilerek tüberkül oluþturulur. (2,3) Alt dudaktan planlanan cross-lip vermilion flebi (8) yada V-Y mukozal ilerletme flebi ile de tüberkül oluþturulur. (9,10) Islýk çalma (Whistle) deformitesi: Mukozal V-Y ilerletme ve mukozal transpozisyon flepleri ile onarým en sýk kullanýlan yöntemlerdir. (3,4) Cross-lip mukozal flepler (8) ve serbest mukozal greftler (11) de kullanýlabilir. Kas yetmezliði: Önceki skar hattýndan insizyon ile girilip her iki tarafta kas diseksiyonu yapýlýp, kas uçlarýnýn yeniden süture edilmesiyle onarým yapýlýr. (2,3) Bukkal sulkus yetmezliði: Sulkus serbestleþtirilerek mukozal flepler (2,11) ve serbest greftler ile onarým yapýlýr. (11) Genellikle hastalarda birden fazla deformite bir arada bulunabilmektedir. (12,13) Tedavide hangi metodun en iyi olduðu konusunda bir algoritma yoktur. Yöntemin seçiminde deformitenin yeri, derecesi, etraf dokularýn yeterliliði, cerrahýn estetik anlayýþý ve deneyimi önemli rol oynamaktadýr. Bu çalýþmamýzda kliniðimizde daha önce dudak yarýðý operasyonu yapýlmýþ fakat rezidüel deformiteleri bulunan hastalara yapmýþ olduðumuz giriþimler ve sonuçlarýmýz deðerlendirilecektir. GEREÇ ve YÖNTEMLER Daha önce dudak yarýðý ameliyatý yapýlan fakat halen rezidüel deformiteleri olan 52 hastaya Mart 2000-Mart 2002 tarihleri arasýnda sekonder cerrahi giriþimde bulunuldu. Hastalarýn 30 (%57) u erkek, 22 (%43) si bayan idi. Hastalarýn en küçüðü 2.5 yaþýnda, en büyüðü 14 yaþýnda olup yaþ ortalamasý 6 idi. Otuz dört (%65) hastada dudak yarýðý tek taraflý, 18 (%35) hastada çift taraflý idi. Yirmi bir (%41) hastaya ayrýca damak yarýðý eþlik etmekte idi. Hastalarýn 14 (%27) ünde birden fazla rezidüel deformite bulunmaktaydý. Karþýlaþtýðýmýz deformiteler ve hasta sayýlarý sýklýk sýrasýna göre þu þekilde sýralanmaktaydý: Üst dudak vertikal boy uzunluðu 14 (%27), geniþlemiþ veya kötü görünümlü skar ve çentikler 12 (%23), kas yetmezliði 8 (%15), vermilio-kutaneal hat ve küpid yayý düzensizliði 8 (%15), ýslýk çalma (whistle) deformitesi 7 (%13), tüberkül yetersizliði 5 (%10), filtrum yetersizliði 4 (%8), vertikal dudak boyu uzunluðu 4 (%8), horizontal dudak boyu kýsalýðý 3 (%6), horizontal dudak boyu uzunluðu 3 (%6), bukkal sulkus yetersizliði 2 (%4) hastada mevcut idi (Tablo 1). Her bir hastanýn deformitesi kendine has özellikler içermesi, derecesinin deðiþik olmasý ve bazýlarýnda yandaþ deformitelerin de olmasý nedeniyle dikkatli bir preoperatif deðerlendirme ve planlama yapýlarak uygun cerrahi metod belirlendi. Kýrkbeþ hasta genel anestezi ile, 7 hasta ise sedasyon ve lokal anestezi ile opere edildi. Ortalama 2 günlük hospitalizasyonu takiben taburcu edildiler. Sýklýkla kullandýðýmýz cerrahi yöntemler þu þekildeydi: Üst dudak vertikal boy yetersizliðinde; rotasyonun tekrar arttýrýlmasý, back-cut, skardan romboid doku eksizyonu ve primer süturasyon. Geniþ ve kötü görünümlü skarlarda; eliptik eksizyon ve Z plastiler ile skar eksizyonu. Kas yetmezliði olgularýnda; skar hattýndan girerek kas diseksiyonu ve yeniden kas onarýmý ile bütünlüðün saðlanmasý. Vermilio-kutaneal hat ve kübid yayý düzensizliðinde; Z plastiler, eliptik eksizyon ve mukozal ilerletme. Islýk çalma (whistle) deformitesinde; V-Y ve W mukozal ilerletme ve transpozisyon flepleri. Tüberkül yetersizliðinde; V-Y ilerletme ve kas plikasyonu. Filtrum yetmezliðinde; subkutan dokunun eversiyonu ve Abbé flep. Vertikal dudak boyu uzunluðunda; burun tabanýndan eliptik eksizyon. Horizontal dudak boyu kýsalýðýnda; Abbé flep. Horizontal dudak boyu uzunluðunda; skar hattýndan doku eksizyonu. Bukkal sulkus yetmezliðinde; sulkusun serbestleþtirilmesi ve mukozal flepler ile defekt kapatýlmasý prosedürleri uygulandý. 7

3 REZÝDÜEL DUDAK YARIÐI DEFORMÝTELERÝ Tablo 1: Hastalarýn deformitelerine göre daðýlýmlarý ve uygulanan cerrahi prosedürler. Deformite Sayý Oran Yapýlan cerrahi müdahaleler ve oranlarý Vertikal boyda kýsalýk 14 %27 Romboid skar eksizyonu 10(%19) Geniþlemiþ skar ve çentikler 12 %23 Eliptik eksizyon 8(%15) Kas yetmezliði 8 %15 Yeniden onarým 8(%15) Vermilio-kutaneal ve kübid p yayý düzensizliði 8 %15 Z plasti 5(%10) Islýk çalma(whistle) deformitesi 7 %13 V-Y ilerletme flebi 4(%8) Tüberkül yetmezliði 5 %10 V-Y ilerletme flebi Filtrum yetmezliði 4 %8 Subkutan doku eversiyonu Vertikal boyda uzunluk 4 %8 Burun tabanýndan eliptik eksizyon 4(%9 Horizontal boyda 3 %6 Abbé flep kýsalýk Rotasyonu arttýrma 4(%8) Z plasti 4(%8) Eliptik eksizyon ve mukozal ilerletme W mukozal ilerletme flebi Kas plikasyonu Abbé flep Mukoza transposisyon flebi 1(%2) Horizontal boyda uzunluk Bukkal sulkus yetmezliði 3 %6 Skar hattýndan doku eksizyonu 2 %4 Sulkusu serbestleþrime ve mukozal fleple defekt onarýmý Hastalarýn deformitelerine göre daðýlýmlarý ve uygulanan cerrahi prosedürler tablo1 de verilmiþtir. SONUÇLAR Hastalarýn takip süreleri en az 6 ay, en fazla 2 yýl olup ortalama 1 yýl 8 ay idi. Ýki hastada gördüðümüz lokal enfeksiyon dýþýnda erken dönemde herhangi bir komplikasyon ile karþýlaþmadýk. Lokal yara bakýmý ile bu hastalarda düzelme gözlendi. Skar revizyonu yapýlan 14 hastanýn 4 ünde hipertrofik skara yatkýnlýk gözlendi. Bu hastalara postoperatif 3. haftada Triamsinolon ile masaj ve silikon yaprak ile baský tedavisine geçildi. Üç ay boyunca bu tedaviye devam edildi ve 3 hastada tatminkar sonuçlar alýndý. Bir hastada ise tekrar skar geniþlemesi gözlendi. Hastaya tekrar cerrahi müdahalede bulunulmadan takibine karar verildi. Bukkal sulkus onarýmý yaptýðýmýz bir hastada eskiye oranla çok az derecede tekrar kontraksiyon geliþti. Bir yýllýk takip sonrasý Z plastiler ile düzeltme yapýldý. Hastalarýmýzda ortalama 1 yýl 8 aylýk takip sonrasýnda yapmýþ olduðumuz deðerlendirmede hem hasta hemde bizler açýsýndan tatmin edici anatomik, fonksiyonel ve kozmetik sonuçlarýn elde edildiði gözlendi (Þekil 1-12). TARTIÞMA Dudak yarýðý ameliyatlarýnýn baþarýsý hastanýn deformitesinin derecesi, uygulanan cerrahi teknik ve uygulamadaki baþarý, cerrahýn deneyimi, erken 8 dönemdeki olasý komplikasyonlar ve hastanýn iyileþme paterni ile yakýndan iliþkilidir. (2,3) Steffensen in 1953 yýlýnda tanýmladýðý þekilde iyi bir dudak yarýðý onarýmýnda saðlanmasý gereken kriterler þu þekilde sýralanabilirler; (2,14) 1- Uygun dudak uzunluðunda, doðru bir þekilde deri, kas ve mukoza bütünlüðünü saðlamak. 2- Orbikülaris oris kasýnýn medial ve lateral segmentlerini horizontal düzlemde yeterli rotasyon saðlanmýþ þekilde onarmak. 3- Simetrik alar ve nostril tabaný oluþturmak. 4- Yeterli labiokolimellar açý ve yeterli kolimella uzunluðuna sahip burun tip i elde etmek. 5- Kübid yayý ile beraber simetrik vermilion sýnýrý elde etmek. 6- Dudaðýn orta hattýnýn hafif eversiyonunu saðlamak. 7- Minimal skar. Bu kriterlerin tam olarak saðlanamamýþ olduðu durumlarda ise tam ve baþarýlý bir dudak yarýðý onarýmýndan söz etmek güçtür. Geriye kalan rezidüel deformitenin derecesi, orijinal defektin boyutu, ilk cerrahi uygulamanýn baþarýsý ve hastanýn iyileþme paterni ile yakýndan iliþkilidir. Dudak yarýklý hastalardaki deformitenin her hastada kendine özgü bir anatomisinin olmasýndan dolayý onarýmdan sonraki rezidüel deformiteler de tipleri ve derecesi açýsýndan çok geniþ bir yelpaze içerisinde yer alýrlar. Bazen birden fazla deformite bir arada bulunabilmektedir.

4 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:1 Þekil 1: Kas yetmezliði, tüberkül yetmezliði, vermilionda düzensizliði ve skarda geniþlemesi olan bir hasta. Þekil 2: Hastanýn intraoperatif planlanmasý: Skar eksizyonu, kas onarýmý, vermilion fleplerinin ilerletilmesi ve ayrýca burun kanadý rotasyonu. Þekil 3: Hastanýn postoperatif 1 yýl sonraki görünümü. Þekil 4: Tüberkül yetmezliði ve vermilion defekti olan bir hasta. Þekil 5: Hastanýn intraoperatif planlanmasý: Vermilion fleplerinin yeniden kaldýrýlarak ilerletilmesi ve burun kanadý rotasyonu. Þekil 6: Hastanýn postoperatif 1.5 yýl sonraki görünümü. 9

5 REZÝDÜEL DUDAK YARIÐI DEFORMÝTELERÝ Þekil 7: Vertikal dudak boyu kýsalýðý ve vermiliokutaneal hatta çentiklenmesi olan hasta. Þekil 8: Ýntraoperatif planlama. VemiliokutaneaL hat ile vertikal skarýn birleþim yerinden romboid skar eksizyonu. Þekil 9: Hastanýn postoperatif 6 ay sonraki görünümü. Þekil 10: Tüberkül yetmezlið ve whistle (ýslýk çalma) deformitesi olan hasta. Þekil 11: Ýntraoperatif planlama: Vestibüler bölgeden W mukozal ilerletme flebinin planlanmasý. Þekil 12: Hastanýn postoperatif 1 yýl sonraki görünümü. 10

6 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:1 Minimal ve orta derecedeki deformiteler basit cerrahi giriþimler ile düzeltilebilirken, daha büyük boyuttaki deformiteler daha komplike müdahaleleri gerektirir. Bu geniþ yelpaze nedeniyle rezidüel dudak deformitelerinin onarýmýnda birçok yöntem tanýmlanmýþtýr. (2,3,4) Hangi yöntemin iyi olduðu konusunda bir algoritma mevcut deðildir. Önemli olan husus birden fazla prosedür arasýnda hastanýn deformitesi ve komþu dokularýn durumu göz önünde bulundurularak en iyi yöntemi belirleyip uygulamaktýr. Tarif edilen klasik yöntemlerin uygun endikasyonla baþarýlý uygulanmasýnýn problemi çözeceði inancýný taþýmaktayýz. Her yöntemin ayný tür deformitede her zaman yeterli olamayabileceði göz önünde bulundurulmalýdýr. Tedaviye ilk olarak hastanýn iyi bir preoperatif deðerlendirilmesiyle baþlanmalýdýr. Bu deðerlendirme bazen ameliyat esnasýnda da devam edebilmekte ve uyguladýðýmýz yöntemde modifikasyon yapma ihtiyacý hissedilebilmektedir. Ýki yýl içerisinde kliniðimizde opere ettiðimiz 52 hastadan gözlemlediðimiz en önemli hususlardan birisi de hastalarýn veya yakýnlarýnýn primer deformiteden kurtulmuþ olmanýn saðladýðý rahatlamayla minimal derecedeki rezidüel deformitelerin her zaman farkýnda olamadýklarý ve bundan dolayýda rahatsýzlýk hissetmedikleriydi. Fakat iyi bir gözlem ve muayene ile bu deformitelerin bizim tarafýmýzdan hastaya gösterilip iyi bir dudak yarýðý tedavisinin saðlanmasýnýn önemli olduðu düþüncesindeyiz. Sekonder giriþimin zamanlamasý olarak genel eðilim hastanýn deformitenin farkýna varmadan ve psikolojik probleme neden olmadan önceki zaman þeklindedir. (1,4) Zamanlamada hastanýn baþvurusuda önemli bir kriter olup bizim olgularýmýzda ortalama 6 yaþtý. Bu da okul öncesi dönem olup literatürle uyumluydu. (2,3,4) Olgularýmýzda cerrahi prosedürün belirlenmesinde hastanýn deformitesi, ek deformitelerin olup olmadýðý, lokal dokularýn durumunu göz önünde bulundurarak morbiditesi en düþük ve basit prosedürleri seçmeye özen gösterilmiþtir. Karþýlaþtýðýmýz en sýk deformite dudakta vertikal kýsalýk ve istenmiyen skardý. Bunun nedeninin literatürle uyumlu olarak (1,3,4) hipertrofik skar eðilimi ve skar konraktürüne baðlý olabileceði düþüncesindeyiz. Çünkü bu olgularýn çoðunda diðer dudak elemanlarý uygun anatomik pozisyondaydý ve romboid eksizyon ve primer sütur konularak vertikal dudak boyu uzatýlabildi. Kas yetmezliðini daha çok orijinal deformitesi geniþ olan ve gergin kas onarýmý yapýlmýþ hastalarda olduðunu gözlemledik. Vermilio-kutaneal hattaki düzensizliði olan hastalarýn deformitesi genellikle minimaldi. Bu olgularda basit Z plasti ve eliptik deri eksizyonlarý ile düzelme saðlandý. Diðer deformitelerde yine çok ileri boyutlarda olmayýp basit cerrahi giriþimlerle istenilen sonuçlar elde edildi. Sonuç olarak dudak yarýðý ameliyatlarýndan sonra görülebilen rezidüel deformiteler hastanýn orijinal patolojisinin derecesine, uygulanan tekniðe ve iyileþme paternine baðlý olarak deðiþiklik gösterirler. Her hastanýn deformitesinin kendine has özellikleri mevcuttur. Bu nedenle uygulanacak olan cerrahi prosedür de her hastaya göre deðiþebilmektedir. Hastanýn deformitesinin ve tedavide kullanýlacak etraf dokularýn doðru analiz edilerek en uygun cerrahi yöntemin tespit edilmesi ve deformiteye yönelik yorumlanarak uygulanmasý ile anatomik, fonksiyonel ve kozmetik olarak en baþtaki amacýmýza yönelik dudak yarýðý onarýmý elde edilebilir. Dr. Zühtü DEMÝR Ürdün Cad. 45. Sok. 16/4 Oran, ANKARA KAYNAKLAR 1. Bryd S. H. Unilateral cleft lip. S. J. Aston, R. W. Beasley, C.H. Thorne (Eds), Grabb and Smith s Plastic Surgery. 5 th Ed. Philadelphia: Little, Brown, p: , Jackson T, Fasching M. Secondary deformities of cleft lip, nose and palate. In Mc Carthy (Ed). Plastic Surgery. WB Saunders Company.Vol 4, p: ; Wilson L.F. Correction of residual deformities of the lip, nose in repaired clefts of the primary palate (lip and alveolus). Clinics in Plastic Surgery. 12(4): , Mc Carthy JG, Cutting CB. Secondary deformities of cleft lip and palate. G. Georgiade, N. Georgiade, R. Riefkohl, W. Barwick (Eds). Textbook of Plastic Maxillofacial and Reconstructive Surgery. 2th Ed. Williams and Wilkins company, Maryland. Vol 1 p ; Neuner O. Secondary correction of cleft lip and palate. Sanvenero-Rosselli, G (Ed): Transactions Fourth International Congress of Plastic Surgery. Amsterdam Excerpta Medica Millard DR Jr Cleft Craft: The evolution of its surgery. Vol 2. Bilateral and rare deformities. Boston Little Brown Abbé, R.: A new plastic operation for the relief of deformity due to double hairlip. Med. Rec. Ann., 53: 477, Kawamoto HK Jr. Correction of major defects of vermilion with a cross-lip vermillion flap. Plast. Reconstr. Surg. 64: 315; Hurwitz D. Composite upper lip repair with V-Y advancement flaps. Plastic and Reconstructive Surgery. 85(1): ; January Spira, M., and Stal, S. V-Y advancement of a subcutaneous pedicle in vermilion lip reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 72: 562, Cohen S, Kawamoto H. The free tongue graft for correction of secondary deformities of the vermilion in patients with cleft lip. Plast. and Reconstr. Surg. 88(4): ; October Cohen S, Corrigan M, Wilmot J. Cumulative operative procedures in patients aged 14 years and older with unilateral or bilateral cleft lip and palate. Plast. and 11

7 REZÝDÜEL DUDAK YARIÐI DEFORMÝTELERÝ Reconstr. Surg. 96(2): ; August Bardach, J., Morris, H. L. Olin, W. H., et al. Results of multidisiplinary management of bilateral cleft lip and palate at the lowa Cleft Palate Center. Plast. Reconstr. Surg. 89: 419, W. H. Stefensen. Further experience with the rectangular flap operation for cleft lip repair. Plast. Reconstr. Surg., 11: 49,