ERGO SİGORTA A.Ş. ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

Transkript

1 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, kurulacak sözleşmeye ilişkin hususlarda genel bilgi vermek amacıyla, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu Aydınlatma yükümlülüğü alt başlıklı 1423 üncü maddesi ve tarihli Resmi Gazete'de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır. A- SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER: 1. Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin; Ticaret Ünvanı : Adresi : Tel & Faks no. : 2. Teminatı veren Sigortacı nın; Ticaret Ünvanı : Adresi Tel : Faks : B. UYARILAR : SARAY MAH. DR. ADNAN BÜYÜKDENİZ CAD. AKKOM OFİS PARK 2.BLOK KAT: ÜMRANİYE - İSTANBUL 1. Sigorta sözleşmesi, işbu bilgilendirme formu, varsa teklifname, soru formu, poliçe, genel ve özel şartlardan oluşur. Bu çerçevede, sahip olunacak sigorta teminatları bakımından tüm bu belgelerin dikkatlice okunması gerekir. (Söz konusu Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartlar a ayrıca web adresinden ulaşılabilir.) Genel Şartların 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu ile uygun düşmeyen hükümlerinin mevcudiyeti halinde; bu hükümlerde anılan kanuna göre sigorta ettiren/sigortalı lehine bir geliştirme yapılmış olmadıkça, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanununda yer alan düzenleme ve hükümler uygulanır. 2. Sigortacı tarafından yapılan tebliğler ve bildirimler, sigorta ettirenin veya gerektiğinde sigortalının ya da lehtarın Sigortacı ya bildirilmiş son adreslerine yapılacak olup, bu adreslerin güncel olmaması halinde hak kayıplarına yol açabileceğinden, poliçe üzerindeki tebligat adresinin yanlış veya eksik olmaması gerekmektedir. Bu sebeple, gerek poliçe tesliminde ve gerekse poliçe süresince poliçe üzerinde yazılı olan iletişim bilgilerinin doğru ve güncel olması için sigorta ettiren/sigortalı tarafından sürekli olarak kontrol edilmelidir. Bu çerçevede, değişiklikler Sigortacı ya derhal bildirilmeli ve adresin güncellenmesi sağlanmalıdır. Aksi halde sigorta ettiren/ sigortalının poliçe üzerindeki veya adres paylaşım sistemi üzerinden elde edilecek son adresine yapılacak bildirimler, geçerli bir bildirim olarak hukuki sonuçlar doğurur. Sigorta Ettiren/ Sigortalının iletişim bilgilerindeki değişiklikleri adresine ya da no lu faksa hemen gönderilmesi gerekir. 3. Sigorta ettiren, Sözleşmenin kurulması sırasında, sigorta süresince ve rizikonun gerçekleşmesi durumunda Sigortacı ya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınılmalıdır. Sigortacı nın sağlık sigortası teklifi verebilmesi için Soru Formu nun eksiksiz ve doğru doldurulması, ıslak imzalı olarak Sigortacı ya iletilmesi gerekmektedir. 1 / 16

2 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU Sigortacı ya bildirilmeyen, eksik veya yanlış bildirilen hususlar, sözleşmenin yapılmamasını veya değişik şartlarda yapılmasını gerektirecek nitelikte ise, önemli kabul edilir. Sigortacı tarafından yazılı veya sözlü olarak sorulan sorular hususlar, aksi ispat edilinceye kadar önemli sayılır. Teklifin yapılması ile kabulü arasındaki değişiklikler hakkında da aynı yükümlülük devam etmektedir. Beyan yükümlülüğünün yerine getirilmediğinin belirlenmesi halinde; Sigortacı sigortalının sağlık durumunun tespiti için doktor görüşü alabilir ve/veya ilave tetkik isteyebilir. İlgili masraflar sigorta ettiren/sigortalı tarafından karşılanır. Yapılan risk değerlendirmesi sonrasında, Sigortacı poliçeden cayabilir veya prim farkını isteyebilir, alınması gereken prim ile alınan prim arasındaki orana göre sigorta tazminatı (hasar) eksik ödenebilir ya da tazminat talebi tamamen reddedilebilir. Bu tür istenmeyen durumların oluşmaması için sigorta ettiren/sigortalı soru formundaki, bilgileri dikkatlice okumalı, doğruluğundan emin olmalı ve varsa Sigortacı ya gerekli düzeltmeleri yaptırmalıdır. Hazırlanan teklif üzerindeki teminatlar ve varsa özel uygulamalar (hastalık istisnası, hastalık ek primi, limit, muafiyet) kontrol edilmelidir. 4. Kanunda sigorta ettirenin, bilgisine ve davranışına hukuki sonuç bağlanan durumlarda, sigortadan haberi olması şartı ile sigortalının, temsilci söz konusu ise temsilcinin bilgisi ve davranışı da dikkate alınır. 5. Sigorta Ettiren/Sigortalı giriş yaşı; a. Sigorta ettirenin 18 yaş ve üzerinde olması gerekmektedir. b. Sigortanın yapılabilmesi için sigortalı adaylarının 18 (dahil) ve 55 (dahil) yaş arasında olması gerekmektedir. c. 55 yaş üzeri kişiler sigortalanmaz. d. 18 yaşından küçük sigortalılar, ana/babadan en az biri veya yasal temsilciler ile beraber sigortalanabilirler. 6. Sigortalının evlenmesi halinde, evlilik tarihi itibariyle 1 (bir) ay içinde eş için yeni bir soru formu doldurulması, evlilik cüzdanının fotokopisinin soru formuna eklenmesi ve başvurunun sigortacı tarafından kabul edilmesi koşulu ile yürürlükte bulunan sigorta sözleşmesi kapsamına dâhil olabilir. Detaylar için özel şartın ilgili maddesine (Eşin Sigorta Kapsamına Alınması) bakılmalıdır. 7. Yeni doğan çocuklar, ana/babadan en az birinin sigortalı olması koşuluyla, doğumdan itibaren en geç 2 ay içinde soru formu ve doğum belgesiyle Sigortacı ya başvurulması ve risk değerlendirmesinin tamamlanması sonrasında sigortaya girişi uygun bulunursa ilave prim alınarak sözleşme kapsamına girer. Bu sürenin aşılması halinde doğum tarihini takip eden poliçenin ilk yenileme tarihinde başvuru yapılması gerekir. 8. Sigorta sözleşmesi/poliçeye dahil olacak eş ve yenidoğan çocuklar için soru formunun doldurulması ve Sigortacı ya verilmesi mutlaka teklif verileceği anlamına gelmez. Risk değerlendirmesi, soru formu beyanı ve varsa gönderilen tıbbi bilgiler doğrultusunda yapılır. Verilen beyan ve bilgiler riskin değerlendirilmesi için yeterli değilse Sigortacı masraflarını karşılamak ve yapılacağı kurumu belirlemek sureti ile sigortalıdan tıbbi incelemeler isteyebilir, bu incelemenin neticesine göre Sigortacı teklif verip vermeme hakkını saklı tutar. Sigortacı teklif vermeyebileceği gibi, poliçe ve özel şartlarda belirtilenlere ilaveten, teminat veya limitlere sınırlama getirebilir, hastalık ek primi, hastalık istisnası uygulayabilir. 2 / 16

3 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU 9. Sigortacı, sigorta süresi öncesinde ve sigortalı olunan sürece, sigortalıyı tedavi eden doktor, sağlık kuruluşu, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Sağlık Bakanlığı ve üçüncü şahıslardan sigortalının sağlık durumu hakkında bilgi alma ve her türlü kayıt kopyalarını isteme hakkına sahiptir. Sigortalı bu nedenden dolayı gerek sigortacıya ve gerekse sağlık durumu hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını veren sağlık kuruluşlarına karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğini kabul eder. Sigortalı adayının tıbbi incelemeyi yaptırmaktan kaçınması ve/veya sağlık geçmişi bilgilerine erişim yetkisi vermediği durumlarda Sigortacı teklif vermekten kaçınabilir veya kendisine verilen teklifi reddedebilir. Poliçeye girişi uygun bulunan ve bu bilgilendirme öncesinde özel sağlık sigortası teminatlarına sahip olunduğu durumlarda, sigortalılık süresinden kazanılan hakların devamı için en geç 1 (bir) ay içinde soru formunun doldurularak Sigortacı ya başvuru yapılması gerekir. Bu süre içerisinde başvurulması üzerine Sigortacı tarafından verilen teklifte, diğer şirketteki poliçe kapsamında kazanılmış haklar dikkate alınabilir ve bu kapsamda hamilelik ve doğum dışındaki bekleme süreleri kaldırılabilir. Sigortacı nın sağlık sigortalarına ilişkin risk değerlendirmelerini yapan departmanının görüşü çerçevesinde geçiş haklarında yer alan hasarsızlık İndirim kademeleri prime yansıtılmayabilir. İlgili dönemde Şirket tarafından uygulanan geçiş hakları uygulamasına göre, sigortalı adayına geçiş işlemi ile kazandığı hakları da dahil olmak üzere nihai prim ve sigortalanma koşulları açıkça bildirilir. Kabul etmesi halinde poliçe düzenlenir. Diğer şirketlerden geçişi yapılacak başvurularda, eşdeğer plana geçişlerde aynı kademeden uygulanmakta olan hasarsızlık indirimi; alt plana geçişlerde bir, üst plana geçişlerde ise iki kademe eksik olarak uygulanmaktadır. Sigortacı kendi adına, gerçekleşen giderleri incelemek için bağımsız temsilciler atayabilir. Sigortacı, 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu Madde 31/B bendi gereğince sigortadan menfaat sağlayan sigortalı/sigorta ettirene ilişkin olarak sigortalı/sigorta ettiren tarafından sağlanan bilgileri, yanlış sigorta uygulamaları dahil, risk değerlendirmesine esas bilgileri toplamak üzere Sigortacılık Kanunu ve Müsteşarlıkça belirlenecek kişiler ve Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi ile paylaşmakla yükümlü olup, sigortalı/sigorta ettiren bu hususa muvafakatini peşinen vermiştir. 10. Sigorta ettiren, sözleşmeyle kararlaştırılan primi ödemekle yükümlüdür. Sigortacı nın sorumluluğu, aksine sözleşme yoksa primin veya ilk taksidinin ödenmesi ile başlar. İlk taksiti veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, sigortacı ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre vadeden başlar. Prim alacağının muacceliyet gününden itibaren üç ay içinde dava veya takip yoluyla istenmemiş olması hâlinde sözleşmeden cayılmış olunur. İzleyen primlerden herhangi biri zamanında ödenmez ise, Sigortacı sigorta ettirene, sigorta ettirenin bildirdiği son adresini kullanarak noter aracılığı veya iadeli taahhütlü mektupla on günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi hâlde, süre sonunda, sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacı nın, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır. İleride doğabilecek bir takım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi alınması unutmamalıdır. 3 / 16

4 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU 11. Poliçeden cayma veya herhangi bir nedenle sözleşmenin sona ermesi durumunda kanunda sayılan durumlar hariç; sağlık sigortaları için işlemeyen günlere ait ödenmiş primler hesaplanır, varsa ödenen veya oluşan tazminatı aşan kısmı iade edilir. 12. Sigorta ettiren, Sigortacı nın sorumluluğu başlamadan önce, kararlaştırılmış primin yarısını ödeyerek sözleşmeden cayabilir. Sözleşmeden kısmi cayma hâlinde, sigorta ettirenin ödemekle yükümlü olduğu prim, cayılan kısma ilişkin primin yarısıdır. Sigorta priminin taksitle ödenmesinin kararlaştırıldığı hâllerde, riziko gerçekleşince, ödenecek tazminata veya bedele ilişkin primlerin tümü muaccel olur. Sağlık sigorta sözleşmesi sürelidir. Her bir sigorta dönemi sonunda yeni dönem için sigortacı tarafından aksi öngörülmedikçe yeniden risk değerlendirme yapılır. Bu değerlendirme neticesinde Sigortacı, poliçe ve özel şartlarda belirtilenlere ilaveten, teminat ve/veya limitlere sınırlama getirebilir, hastalık ek primi, hastalık istisnası, hastalık limiti uygulayarak yeni teklif düzenleyebilir veya teklif vermeyebilir. Sigortacı, yeni sözleşme koşulları yada sözleşmeyi yenilememe kararı hakkında sigorta ettiren/sigortalıya bilgilendirme yapar. Poliçe süresinin sonunda, Sigortalı nın süresi biten önceki dönem poliçesinden kaynaklanan haklarının dikkate alınması için 1 (bir) ay içinde Sigortacı ya başvurulması gerekir. Yeni poliçe için başvuru süresi 1 (bir) ayı aşmış ise sigortalının önceki poliçesinden doğan hakları geçersiz olur. Sigortanın, Sigortacı tarafından belirlenen sürede kesintisiz devam etmesi ve yenileme döneminde yapılan tıbbi değerlendirmede uygun bulması durumunda poliçe özel ve genel şartlar gereğince sigortalıya Ömür Boyu Yenileme Garantisi veya sözleşme yenilemelerine ilişkin farklı bir taahhüt verilebilir. Ömür Boyu Yenileme Garantisi nin ve sözleşme yenilemelerine ilişkin diğer taahhütlerin detayları için poliçe özel şartlarının ilgili maddeleri dikkatlice incelenmelidir. Sigortalının poliçe teminatlarını değiştirmesi veya sigortalılığın 1 aydan fazla kesintiye uğraması durumunda Ömür Boyu Yenileme Garantisi ve sözleşme yenilemelerine ve diğer taahhütlere ilişkin şartlar sigortacı tarafından yeniden değerlendirilir. Sigorta sözleşmesi nin herhangi bir nedenle sona erme tarihinden itibaren 1 (bir) aydan daha uzun bir süre içinde, sigorta ettiren/sigortalı tarafından aynı teminat ve kapsamda yenilemek için başvurulmamış olması halinde, sigortalının Şirketten olan Ömür Boyu Yenileme Garantisi ve sözleşme yenilemelerine ilişkin diğer taahhütler dâhil tüm kazanılmış hakları sona erer. Bu durumda sigora ettiren sözleşmeyi devam ettirme talebinde bulunursa, güncel soru formu ve bilgilendirme formu alınarak yeniden risk değerlendirmesi yapılır. Yapılan değerlendirmede gerekli olursa ilave doktor muayenesi ve tetkik istenebilir. Sigortacı talebi red edebileceği gibi teminat ve/veya limitlere sınırlama getirebilir, hastalık ek primi, hastalık istisnası, hastalık limiti uygulayarak sözleşmeyi devam ettirebilir. Sigorta ettiren yeni sigorta sözleşmesi başlangıç tarihi itibariyle 1 (bir) ay içinde diğer sağlık ürünü teminatları kapsamında sigortalanmak veya mevcut sözleşme plan değişikliği yapmak talebinde bulunur ise bunun geçerli olabilmesi Sigortacı nın yazılı onayına bağlıdır. Sigortacı, sigortalıların güncel sağlık beyanı alarak yeniden risk değerlendirmesi yapar. Yapılan değerlendirmede gerekli olursa ilave doktor muayenesi ve tetkik istenebilir. İstenen değişiklik talebi reddedilebilir, bazı hastalıklar teminat kapsam dışında bırakılarak, ek prim ya da hastalık limiti uygulanarak onay verilebilir. 13. Sözleşmenin yapılmasından sonra Sigortalı nın sağlığında meydana gelen önemli değişikliklerin derhal Sigortacı ya bildirilmesi zorunludur. Yanlış ya da eksik bilgi vermenin tazminat hakkını ortadan kaldıracağı veya sigortadan menfaat sağlayan aleyhine sonuç doğuracağını nazara alınarak başvuru sırasında ve sözleşmenin her aşamasında Sigortacı ya eksik ya da yanlış bilgi vermekten kaçınılmalıdır. 4 / 16

5 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU 14. Sigorta ettirenin talebi üzerine, bilgilendirme sırasında sağlanan bazı asgari bilgiler çerçevesinde ekte yer alan örnek fiyat çalışması paylaşılmıştır. Gerek bilgilendirme formu ve gerekse ekinde yer alan örnek fiyat çalışması, sigortalı adayının bilgilendirilmesi amaçlı olup, ilgili mevzuat gereğince bilgilendirme formuna bağlanan nitelik ve sonuçlar dışında hiçbir bağlayıcı niteliği bulunmamaktadır. 15. Sağlık Sigortası Genel Şartları, Sigorta Sözleşmesi Özel Şartları, Anlaşmalı Sağlık Kurum güncel listelerinin her zaman dikkatlice incelenmesi tavsiye edilir. Başvuru sırasında verilen Sağlık Sigortası Genel Şartları, Sağlık Sigortası Özel Şartları, Anlaşmalı Sağlık Kurum güncel listeleri ve teminat tablosu ayrıca Sigortacı nın web sayfasından da ( temin edilebilir sayılı Kanun un 2. Maddesi ve ilgili mevzuatı gereği sigorta işlemine muhatap ve/veya taraf olan gerçek/tüzel kişiler vergi kimlik numarası almak zorundadır. Bu çerçevede TC kimlik, vergi kimlik no ve yabancı uyruklu olunduğu durumda Türkiye Cumhuriyeti tarafından verilen yabancı kimlik numarası bildirilmelidir. 17. Sigorta Ettiren/Sigortalı bazında yapılacak bilgilendirme yazılı ve/veya elektronik ortamda Sigortacı tarafından yapılır. 18. Bir grup sigortasının söz konusu olduğu durumlarda, Sigorta Ettiren in Sigortalı/lar ile arasındaki hukuki ve / veya ticari sona ermesi nedeniyle Sigortalı nın gruptan ayrılmasının söz konusu olduğu durumlarda veya herhangi bir sebeple Sigortalı ya tanınan hak ve menfaatlerin Sigorta Ettiren tarafından gerçekleştiri sözleşme şartlarında olabilecek değişiklikler hakkında poliçede yer alan sigortalıları bilgilendirmeli ve hak kaybı yaşanmaması için bu Sigortalı/ların iletişim bilgilerini, Sigortacı ile paylaşmalıdır. 19. Sigorta Ettiren, sözleşmede yer alan diğer sigortalılarla arasındaki hukuki ve ticari anlamda ilişkisinin sona ermesi durumunda, sözleşme şartlarında olabilecek değişiklikler hakkında poliçede yer alan sigortalıları bilgilendirmeli ve hak kaybı yaşanmaması için sigortalıların iletişim bilgilerini, Sigortacı ile paylaşmalıdır. C. GENEL BİLGİLER 1. Bu sağlık sigortası ile, Sigortalı nın sigorta süresi içinde hastalık sonucu gerekli hale gelen ilaç dahil her türlü tıbbi bakım, tedavinin tıbben yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda günlük hastane giderleri, hastalıkların erken tanısına yönelik ayaktaki incelemeler, gebelik ve doğum dahil olmak üzere sözleşmede kararlaştırılan giderleri, Sağlık Sigortası Özel ve Genel Şartları, Teminat Tablosu, aşağıda açıklanan esaslar ve yazılı bedeller çerçevesinde teminat altına alınır. Bu bilgilendirme formuna konu sigorta kapsamında aşağıda anlatılanlar dışında, i. Sigortalı, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya kararlaştırılan gündelik bakım parası ii. Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için kararlaştırılan günlük iş görememe parası, ve bununla sınırlı olmamak üzere her türlü harcama/tutar teminat dışındadır. 5 / 16

6 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU DİKKAT: Teminatlar ve bekleme süreleri; seçilen ürün ve planın özelliğine göre farklılaşabilmektedir. Teminatların detaylı tanımları için Sağlık Sigortası Özel Şartlarına bakılmalı ve tercih edilen ürünün teminat tablosu ve örnek çalışma kontrol edilmelidir. Bu sigorta ürünü ile aşağıdaki teminatlar sağlanabilmektedir: 1.1 Ana Teminat Yatarak Tedaviler Hastanede Yatarak Tedaviler Cerrahi/ Girişimsel tedaviler Medikal Tedaviler Küçük Cerrahi Acil Tedavi Kemoterapi-Radyoterapi-Diyaliz Kemoterapi-Radyoterapi-Diyaliz Tetkik Hastane Oda, Yoğun Bakım, Refakat Giderleri Özellikli Tıbbi Malzeme Yatış Sonrası Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Evde Bakım Yapay Uzuv Organ ve Doku Nakli Organ-Doku Nakli Verici Masrafları Ek Koruma Klozu Trafik Kazası Sonrası Diş Tedavisi Yurt Dışı Zorunlu Tedavi Yurt Dışı Yatarak Tedavi Yurt Dışı Acil Tedavi Tedavi Destek Cerrahi ve Girişimsel Tedaviler Destek Medikal Tedaviler Destek 1.2 EK TEMİNATLAR Özellikli Tanı ve Tedavi Tıbbi Gözlem ve Tedavi İleri Tanı Yöntemleri Tıbbi Malzeme Özellikli Tanı ve Tedavi Ek Teminatının alınabilmesi için Ana Teminatın alınması zorunludur Ayakta Tedavi Teminatları Doktor Muayene İlaç ve Aşı Röntgen/Görüntüleme Laboratuvar/Tahlil Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ayakta Tedavi Ek Teminatlarının alınabilmesi için Ana Teminatın alınması zorunludur. 6 / 16

7 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU Süper Plan - A4 (ayakta tedavi teminatı limitsiz ve %20 katılım paylı) olan sigortalılarımızın tercih etmesi halinde, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi olmaksızın ve her yıl risk değerlendirmesine tabi olarak; Ayakta Tedavi Teminatlarındaki katılım payını %0 (katılımsız) hale getiren Ek Katkı Payı Klozu alınabilmektedir. Bu klozun alınması halinde, Acil Tedaviler de de sigortalı katılımı olmayacaktır Doğum Doğum Ek Teminatının alınması için Ana Teminatla beraber Ayakta Tedavi Ek Teminatının alınması zorunludur. Birlikte alınabilecek Ayakta Tedavi Ek Teminatı için Sigortacı ya danışılmalıdır. Doğum teminatına hak kazanmak için bekleme süresinin tamamlanması gerekmektedir. Detay için ilgili ürünün Sağlık Sigortası Özel Şartları na bakılmalıdır. Gebeliğin başlangıcında referans sözleşmesi geçerli olan Özel Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında takip edilen gebelerde, teminat Limitsiz veya Özel Anlaşmalı (düşük sigortalı katılımlı) olmaktadır. Bu teminatın limitsiz olabilmesi için gebeliğin başlangıcından, doğum anına kadar aynı Referans Merkezi nin kullanılması gerekmektedir Yurt Dışı Ek Teminatı Yurtdışı Ek Teminatının Ek Teminatının alınması için Ana Teminatla beraber Ayakta Tedavi Ek Teminatının alınması zorunludur. Birlikte alınabilecek Ayakta Tedavi Ek Teminatı için Sigortacı ya danışılmalıdır. Detay için Poliçe Özel şartlarına bakılmalıdır. 1.3 Destek Hizmetler Check-Up 18 yaş üzeri tüm sigortalılara verilir Kontrol Mamografi 40 yaş üzeri bayanlarda geçerlidir PSA (Prostat Spesifik Antijen) 40 yaş üzeri erkeklerde geçerlidir Acil Yardım Hizmeti Destek Hizmetleri sadece Sigortacı nın ve/veya ilgili asistans şirketinin belirlediği kurumlarda ücretsiz olarak sunulmaktadır. Bu hizmetlerden yararlanma şartları, bu hizmetlerin sayı ve tutar bakımından limitleri için Poliçe Özel şartlarına bakılmalıdır. 2. Yukarıda yazılı tüm hususlar ve ek teminatlardan teklif/poliçeye dahil olmasını talep edilenlerin teklif/poliçede yazılı olup olmadıkları mutlaka kontrol edilmelidir. Teklifname/poliçede teminata dahil oldukları yazılmadıkça teminat kapsamı dışında kalacaklardır. 3. Bilgilendirme formunun düzenlenmesi sırasında anlatılmaya çalışılan ve Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartlar ında teminat kapsamında olan ve teminat dışında kalan durumlar(örneğin; doğumsal hastalıklar, yapısal bozukluklar, estetik müdahaleler, Sigortacı tarafından ismen teminat dışı bırakılmış hastalık/rahatsızlıklar ve tıbbi olmayan sağlık giderleri gibi), Anlaşmalı/Anlaşmasız Sağlık Kurumlarındaki (Sağlık Bakanlığı nca ruhsat verilmiş her tür özel veya resmi sağlık kuruluşu) uygulamalar belirtildiğinden teminatlarla ilgili olarak daha ayrıntılı bilgi sahibi olmak açısından Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları ile Anlaşmalı Sağlık Kurum u Güncel Listeleri dikkatlice okunmalıdır. Her türlü başkaca hususlar için ayrıca Sağlık Sigortası, Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları, ilgili ürüne ait Sağlık Sigortası Özel Şartları na bakılmalıdır. (Söz konusu genel ve özel şartlara ve diğer bilgilere ayrıca web adresinden ulaşılabilir.) 7 / 16

8 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU 4. Teminat limitleri her bir sigortalı için ayrı ayrı verilir. Sigortalı katılım payı, poliçe özel şartlarında tanımlandığı üzere Anlaşmalı ve Anlaşmasız Sağlık Kurumu farkı gözeterek, poliçe konu/kapsamında ve teminat limitleri üzerinden her bir sigortalının ödeyeceği tutarı ifade eder. Her bir sigortalı için verilen teminat limitleri katılım payı oranlarını gözetmeksizin brüt tutarları ifade etmektedir. Sağlık sigortası giderleri, hesaplanan net teminat limiti üzerinden yapılır. Sigortalının sağlık harcama gideri, fatura tutarı üzerinden ilgili teminat brüt limitinin net tutarı kadar ödenir. Sağlık sigortası giderinin, teminat brüt limitinin hesaplanan net teminat limit tutarını aşması durumunda en fazla net teminat limiti kadar ödeme yapılır. 5. Primin Belirlenmesi; Sigorta Sözleşmesi/Poliçe kapsamında ödenecek Sigorta Ücreti/Prim, Sigorta Sözleşmesi/Poliçenin kesintisiz olarak devam ederek yenilenmesi halinde ve Sigorta sözleşmesi/poliçe başlangıcında, Sigortacı nın geçerli Genel Tarife primine, duruma göre aşağıdaki indirim veya ilavelerin yapılması suretiyle belirlenir. Sigorta Sözleşmesinin/Poliçenin kesintisiz olarak devam ederek yenilenmesi halinde Sigorta Ücreti/Primi nin belirlenmesi ve ilgili tüm alt maddelerinde geçen tüm uygulamalar, koşul ve oranlar, Sigortacı tarafından önceden bildirilmek ve/veya ilan edilmek kaydıyla her zaman, mevcut sigorta sözleşmeleri için bir sonraki sigorta sözleşmesi yılından başlamak üzere uygulanır. Dikkat: Hiçbir halde Sigortadan menfaat sağlayan bazında yapılacak indirimlerin (aşağıda listelenen Ödeme İndirimi hariç) oranlarının aritmetik toplamı %50 yi geçemez. a. Tarife primi; Sigorta ve Reasürans ile Emeklilik Şirketlerinin Mali Bünyelerine İlişkin Yönetmelik 15. (A) Maddesi ne uygun olarak Sigortacı nın hem toplam ve hem de ilgili sigorta sözleşmesi özelinde yapmış olduğu hasar ödemeleri ile, tarifelerin hazırlanması, sigorta sözleşmelerinin düzenlenmesi, tarife primlerinin tahsil edilmesi, personel ve ilgili diğer giderler, sigorta aracılarına aracılık faaliyetleri dolayısıyla ödenen miktarlar veya Sigortacı tarafından yapılan istihsal harcamaları, Anlaşmalı Sağlık Kurum sağlık harcamaları, sağlık enflasyonu ve piyasa şartlarını da dikkate alarak aktüeryal prensipler doğrultusunda; her dönem, yaş, cinsiyet, ikamet ettiği il için Sigortacı tarafından belirlenecek primi ifade eder. b. İndirimler ve Ek Primler b.1 Hastalık Ek Primi Genel Tarife priminde ilgili yaş ve cinsiyet için tanımlanmış prime eklenerek sigortadan menfaat sağlayanın kişisel primini belirleyecek ilk ölçüt; Hastalık Ek Primi dir. Tıbbi risk değerlendirilmesinin yapıldığı; sigortaya yeni başvuru, sigorta sözleşmesinin yenilenmesi, ömür boyu yenileme garantisi verilmesi, iptal olmuş sigorta sözleşmesinin açılması, teminat attırılması dönemlerinde, hastalık ek primi belirlenir ve tarife primine eklenir. Ömür Boyu Yenileme Garantisi verilmiş sigortadan menfaat sağlayanların hastalık ek primi, sonraki yıllarda yenileme tarife primine otomatik olarak aynı oranda eklenir. Hastalık Ek Primi her rahatsızlık için %10 dan başlayarak en fazla %200 oranında belirlenmiştir. Diğer İndirim ve Ek Primler, bu şekilde hesaplanan Sigortadan menfaat sağlayan primine sıra ile ve kalan prime çarpan olarak uygulanır. 8 / 16

9 Önceki Poliçede Gerçekleşen Hasar / Prim Oranı ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU b.2 Hasar/Prim Oranına Bağlı İndirim ve Ek Primler Sigortadan menfaat sağlayanın geçmiş yıllar sigorta sözleşmesindeki kendisi için ödenmiş hasar tutarı ile anılan sigorta sözleşmesi için alınan kendi primi arasındaki orana, hasar-prim ( H/P ) oranı denir. Yeni sigorta sözleşmesi yılına dair belirlenmiş olan genel tarife primi tutarına, geçmiş dönem H/P oranına bağlı olarak ve aşağıdaki tabloda verilen İndirim/Ek Prim Kademeleri için geçerli İndirim/Ek Prim Oranları uygulanarak sigortadan menfaat sağlayanın primi hesaplanır. Sigorta sözleşmelerinin ardı ardına kesintisiz devam etmesi şartıyla, H/P oranına göre sigortadan menfaat sağlayanların İndirim/Ek Prim Kademeleri ve buna bağlı olarak İndirim/Ek Prim Oranları değişir. Bu kademeli artış 3(üç) sigorta sözleşmesi yılını, yani 3(üç) kademeyi geçemez. Her kademe için aynı veya farklı İndirim/Ek Prim Oranları belirlenebilir. Kademeler, her kademe için geçerli toplam İndirim/Ek Prim Oranı ve ilgili kademeye geçiş için önceki sigorta sözleşmesi de gerçekleşmesi gereken H/P oranları Tablo 1 de detaylı olarak gösterilmiştir: TABLO 1: Bir önceki poliçede sahip olunan İndirim/Ek Prim Kademesi (1) Alt 3. Kademe (%45) Alt 2. Kademe (%30) Alt 1. Kademe (%15) İndirimsiz Üst 1. Kademe (%15) Üst 2. Kademe (%30) Üst 3. Kademe (%45) % 0 30 aralığında % aralığında % aralığında % aralığında % 201 ve üzeri Alt 3. Kademe (2) Alt 3. Kademe (2) Alt 2. Kademe (2) Alt 1.Kademe (2) İndirimsiz Alt 3. Alt 2. Alt 1. İndirimsiz Üst 1. Alt 2. Alt 1. İndirimsiz Üst 1. Üst 2. Alt 1. Alt 1. Alt 1. Alt 1. İndirimsiz İndirimsiz İndirimsiz İndirimsiz Üst 1. Üst 2. Üst 3. Üst 1. Üst 2. Üst 3. Üst 1. Üst 2. Üst 3. Üst 1. Üst 2. Üst 3. (1) Bir önceki poliçe yılında hak edilen kademe ve buna tekabül eden indirim/sürprim oranları ifade etmektedir. (2) Önceki poliçede gerçekleşen H/P oranlarının belirtilen aralıklarda olması durumunda, kesintisiz olarak yenilenecek poliçede hak edilen yeni indirim kademelerini ifade etmektedir. (3) Önceki poliçede gerçekleşen H/P oranlarının belirtilen aralıklarda olması durumunda, kesintisiz olarak yenilenecek poliçede hak edilen yeni Ek Prim Kademelerini ifade etmektedir. 28 Nisan 2014 den önce düzenlenmiş ve devam etmekte olan poliçelerde yer alan sigortalılara ve bu poliçelere sonradan dahil olacak kişilere hasar prim oranına bağlı ek prim uygulaması aynı şartlarda devam edecektir. (Bkz. Tablo 1) 9 / 16

10 Önceki Poliçede Gerçekleşen Hasar / Prim Oranı ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU 28 Nisan 2014 den sonra ilk defa sigortalanacak kişilere, Ömür Boyu Yenileme Garantisi verildikten sonraki dönemde oluşacak hasar prim oranına bağlı ek prim uygulanmayacaktır. Bu durumda Tablo 2 geçerli olacaktır. TABLO 2: Bir önceki poliçede sahip olunan İndirim Kademesi (1) 3.Kademe (%45) 2.Kademe (%30) 1.Kademe (%15) İndirimsiz %0-30 aralığında %31-60 aralığında İndirimsiz (2) % aralığında İndirimsiz (2) İndirimsiz (2) % aralığında 1. İndirimsiz (2) İndirimsiz (2) İndirimsiz (2) %201 ve üzeri İndirimsiz (2) İndirimsiz (2) İndirimsiz (2) İndirimsiz (2) (1) Bir önceki poliçe yılında hak edilen Kademe ve buna tekabül eden İndirim Oranlarını ifade etmektedir. (2) Önceki poliçede gerçekleşen H/P oranlarının belirtilen aralıklarda olması durumunda kesintisiz olarak yenilenecek poliçede hak edilen yeni kademeleri ifade etmektedir. İndirim oranları için örnek çalışma, teklif, poliçe ve Özel Şartlara bakılmalıdır. Sigorta primleri, önceki sigorta sözleşmesinin bitiş tarihine kadar tahakkuk ettirilen (kayda alınan) sağlık giderleri ile oluşan H/P oranı dikkate alınarak hesaplanmaktadır. Sigorta sözleşmesi döneminde oluşan tazminat giderlerinin, sigorta sözleşmesinin bir sonraki yenileme işlemi veya prim hesaplaması (sigorta sözleşmesi başlangıç tarihinden 3 4 hafta önce yapılmaktadır) yapıldıktan sonra Sigortacı ya intikal ettirilmesi durumunda, mevcut sigorta sözleşmesindeki Sigortadan menfaat sağlayan primi değişebilir. Gecikmeli olarak gelen fatura ve tıbbi bilgi-belgeler nedeniyle Hasar/Prim oranının ve Hasarsızlık İndirim Kademesi nin değişmesi veya Sigortadan menfaat sağlayan primini etkileyecek özel ve genel şartlardan kaynaklanan başka bir sonuç ortaya çıkması hallerinde hesaplanacak ilave prim farkı, zeyilname ile dönem içinde mevcut sigorta sözleşmesine eklenebilir. Sigortacı, bir sonraki dönemde yenilenecek sigorta sözleşmesi primine ekleme hakkını saklı tutar. Diğer şirketlerden transfer başvurularında, eşdeğer plana geçişlerde aynı kademeden uygulanmakta olan hasarsızlık indirimi; alt plana geçişlerde bir, üst plana geçişlerde ise iki kademe eksik olarak uygulanmaktadır. b.3. Diğer İndirimler ve Ek Primler b.3.1 Aile İndirimi Sigorta sözleşmesi kapsamında, sigortadan menfaat sağlayanların 2 (iki) ve üzerinde aile üyesinden oluşması ve tüm sigortadan menfaat sağlayanların aynı teminat planına sahip olması halinde %10, farklı bir teminat planı olması halinde ise %5 aile indirimi uygulanır. İndirim oranları için örnek çalışma, teklif, poliçe ve Özel Şartlara bakılmalıdır. 10 / 16

11 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU b.3.2 Ödeme İndirimi Sigorta Sözleşmesi kapsamında ödenecek primin, tamamının peşin ödenmesi halinde, %5 oranında bir indirim uygulanır. Buna karşılık taksitle ödeme halinde; sadece 4 taksitte ödeme halinde %3 uygulanır, diğer taksit alternatifi olan 7 taksitte ise indirim uygulanmaz. İndirim oranları için örnek çalışma, teklif, poliçe ve Özel Şartlara bakılmalıdır. b.3.3 Taksitli Prim Ödemelerinde Vade Farkı Uygulaması Sigorta Sözleşmesi kapsamında ödenecek primin, Sigortacı tarafından teklif edilen 7 taksitin ötesinde, sigorta sözleşmesi süresini geçmemek üzere taksitlendirilmek istenmesi halinde sözleşme primine %2,5 vade farkı uygulanır. b.3.4 Bireysel Grup Teşvik İndirimi Ticari veya gayri ticari bir tüzel kişilikte çalışanlar ile onların birinci derece yakınlarının sigortadan menfaat sağlayan olmaları şartıyla oluşan gruba özel ve aşağıdaki tabloda bildirilen oranda olmak üzere, bu şahısların bireysel sigorta sözleşmelerinde geçerli özel bir teşvik indirimi uygulanır. Ancak grubun ve uygulanacak indirim oranının kabulü Sigortacı nın ön onayına tabidir. Bu kapsamda uygulanacak indirim oranları; 5 ile 9 poliçe için %5, 10 ile 14 poliçe için %10, 15 ile 19 poliçe için %15, 20 ve üzerinde poliçe için %20 olarak belirlenmiştir. İndirim oranları için örnek çalışma, teklif, poliçe ve Özel Şartlara bakılmalıdır. b.3.5 Acente Özel İndirimi Sigorta Sözleşmesine aracılık eden sigorta aracısının kullanabildiği Acente Özel İndirimi uygulanabilir. Acente Özel İndirimi en fazla %5 olabilir ve sigortalı bazında uygulanabilir. b.3.6 Kampanya İndirimleri Sigortacı daha önceden koşullarını bildirmek kaydıyla belirli dönemlerde değişik oranlarda kampanya indirimi uygulayabilir. Bu kampanya indirimleri sigortadan menfaat sağlayan için sonraki yenileme dönemlerinde kalıcı bir hak teşkil etmez. İndirim oranları için örnek çalışma, teklif, poliçe ve Özel Şartlar kontrol edilmelidir. b.3.7 Teknik Dengeleme İndirimi Sigorta sözleşmesinin yenileme döneminde oluşabilecek teknik sorunlarının giderilmesi amacıyla Sigortacının takdirinde olmak üzere Teknik Dengeleme İndirimi uygulanabilir. 6. Sigorta Sözleşmesi kapsamında verilecek teminatlar için bekleme süreleri söz konusu olabilir. Bekleme Süresi, Sigorta Sözleşmesi kapsamında kişilerin beyan edip etmemelerine bakılmaksızın işbu Özel Şartlar ve/veya Poliçede belirtilen rahatsızlıklar, ilk tanı giderleri hariç, her türlü tanı ve tedavi için sigorta teminatının işlemediği ve Poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçmesi gereken süreyi ifade eder. Bekleme süreleri, Sigorta Sözleşmesi Özel Şartlarında detaylı bir şekilde yer almaktadır. Örnek çalışma, sigorta sözleşmesi teminat tablosunda yer alan bekleme süreleri dikkatlice okunup kontrol edilmelidir. 7. Sigorta Sözleşmesinde muafiyet belirlenebilir. Muafiyet, Sigortacı nın sigorta sözleşmesi çerçevesinde sorumlu olmayacağı ve sigortalının sorumluluğunda kalan ve sigortalı tarafından üstlenilmek durumunda olan tazminat tutarını ifade eder. Talep edilen tazminat miktarı, sigorta sözleşmesinde belirlenen muafiyet miktarının altında kalıyorsa, Sigortacı tarafından herhangi bir tazminat ödemesi yapılmaz. Sigortacı, hasarın, poliçede yazılı muafiyet miktarını aşan kısmından sorumludur. Muafiyet, yüzde (%) veya para cinsinden (TL veya farklı para birimleri) olarak belirlenebilir. Böyle bir muafiyet uygulaması olup olmadığının anlaşılması için teklifname, poliçe ve/veya sigorta sözleşmesini dikkatlice incelenmelidir. 8. Sigortacı nın, sigorta genel şartlarına ek olarak, işin mahiyetinin gerektirdiği ve kanuna, ahlaka aykırı bulunmamak ve sigorta ettiren ve sigortalı aleyhine olmamak üzere özel şart kararlaştırabilme hakkı vardır. Bilgilendirme formunun düzenlenmesi sırasında anlatılmaya çalışılan özel şartlar ve detayları için ayrıca teklifname/poliçe ve eklerine bakılmalıdır. 11 / 16

12 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU 9. Sağlık sigortası sözleşme süresi 1 yıldır. Sigortacı, sigorta sözleşmesi Özel Şartlarını ve kapsamını değiştirme hakkını saklı tutar. Ancak bu özel şartlarda yapılacak değişiklikler, her bir sigortalı için yeni sözleşme başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur. 10. Sağlık sigortası sözleşmesi için ödenen primler vergiden düşülebilir. Bu konuda bir vergi danışmanı ile görüşülmesi uygun olur. D.RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ Rizikonun gerçekleşmesi durumunda; tazminat başvurusu için gereken bilgi ve belgeler Sağlık Sigortası Özel Şartlarında yer almaktadır. Anlaşmalı Sağlık Kurum u, Sigortacı ile imzaladığı sözleşme kapsamında sigortalılara sağlık hizmetlerinin sunulmasında ve buna bağlı Sigortacı nın sigorta hasar süreçlerinin yönetiminde kolaylık ve destek temin eden ve Sigortacı nın ön onay ve/veya onayıyla kullanılabilen Sağlık Kurumu ile Sağlık Kurumu faturalarında yer almak şartıyla Kurum bünyesinde hizmet veren ve Sigortacı nın yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul eden kadrolu doktorları ifade eder. Anlaşmasız Sağlık Kurum u, Sigortacı nın web sitesinde yer alan Anlaşmalı Sağlık Kurum ları listesinde bulunmayan veya bu listede bulunduğu halde, poliçe ve/veya teminat tablosunda yer alan teminat yapısına göre Anlaşmalı Sağlık Kurum olarak kabul edilmeyecek sağlık kurumu ile Anlaşmalı Sağlık Kurum bünyesinde hizmet veren, faturalarında yer alsa dahi, Sigortacı nın Anlaşmalı Sağlık Kurum ile yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul etmeyen kadrolu ya da kadrosuz doktorları ifade eder. Anlaşmasız Sağlık Kurumlardaki uygulamalarda farklılıklar bulunmaktadır. Bu nedenle alınan sağlık sigortası ürününün Teminat tablosu ve Özel Şartları mutlaka okunmalıdır. 1. Riziko gerçekleştiğinde Anlaşmalı Sağlık Kurumu na başvurulması durumunda; Anlaşmalı Sağlık Kurum güncel listesi Sigortacı nın adresinden ulaşılmak suretiyle sigortalılar tarafından kontrol edilmelidir. Ayrıca, poliçe koşulları ve teminatlarına göre hangi Anlaşmalı Sağlık Kurumu nda hasarların (ilgili giderlerin) hangi oranda karşılandığı bilgisine ulaşılmalıdır. Anlaşmalı Sağlık Kurum Güncel Listesi ve Teminat Tablosu poliçenin ayrılmaz parçası olup poliçenizle birlikte hüküm ifade eder. Sigortacı tarafından bir Sağlık Kurumu nun Anlaşmalı Sağlık Kurum olarak tayin edilmesi, bu Sağlık Kurumu ile her ne şekilde olursa olsun irtibatı olan tüm doktorların da kendiliğinden Anlaşmalı Sağlık Kurum ların sahip olduğu hak ve imkânlardan faydalanacağı anlamına gelmez. Sigortacı nın, tamamıyla kendi takdirinde olmak üzere herhangi bir zamanda Anlaşmalı Sağlık Kurum un herhangi bir doktorunu Anlaşmalı Sağlık Kurum kapsamı dışında tutabilmek hakkı saklıdır. Sigortalının, sigorta sözleşmesi şartlarına uygun olarak, Sigortacı dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen sağlık harcamalarının, Sigortacı tarafından sigortalı adına Anlaşmalı Sağlık Kurum lara yapılan ödemeler doğrudan ödemelerdir. Sigortalı başvuruda bulunduğu Anlaşmalı Sağlık Kurumu na, sigortalı olduğunu belirtmek, doğru kimlik bilgelerini ibraz etmek ve sözleşmede belirtilen teminat dışında kalan, Sigortacı tarafından karşılanmayan 12 / 16

13 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU harcamaları ve teminat katılım payını ödemekle yükümlüdür. Sigortacı, Anlaşmalı Sağlık Kurumu tarafından gelen bilgilere göre sağlık giderini poliçe şartları dahilinde ve ne oranda karşılanacağının bilgisini verecektir. Yapılması planlanan tedavilere ilişkin detayların, beklenen komplikasyon ve yan etkilerin açık olarak anlatıldığı, bunların Sigortalı tarafından kabul edildiği ve imzalandığını gösterir aydınlatılmış onama formunun imzalanarak istenmesi halinde Sigortacı ya sunulması sigortalının sorumluluğundadır. Bu belge olmadığı takdirde Sigortacı, Doğrudan Ödeme onayını vermeme hakkını saklı tutar. Acil durumlar dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden Anlaşmalı Sağlık Kurumu aracılığıyla Sigortacı ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Anlaşmalı Sağlık Kurumu nda gerçekleşen tazminat talepleri için, bu kurum tarafından Sigortacı dan mutlaka provizyon alınması gerekmektedir. Dikkat: Bir Sağlık Kurumunun, Anlaşmalı Sağlık Kurum lar Listesinde yer alması, hiçbir şekilde anılan Sağlık Kurumunun, doktorlarının ve/veya yardımcı şahıslarının fiil ve hareketleri ile bunlar tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dâhil tüm hizmetlerinin Sigortacı tarafından garanti edildiği anlamına gelmez. Sigortalı nın bu hizmetler nedeniyle uğrayabileceği herhangi bir zarardan Sigortacı sorumlu tutulamaz. 2. Riziko gerçekleştiğinde Anlaşmasız Sağlık Kurumu na başvurulması durumunda, Rizikonun anlaşma harici kurumda gerçeklemesi halinde gecikmeksizin gerekli bilgi ve belgelerle birlikte Sigortacı ya başvurulmalıdır. Sorumluluk gerektirecek olayların, derhal, Sigortacı ya bildirmesi gerekmektedir. Bildirim esnasında, sigortacı tarafından verilen talimatlar çerçevesinde hareket edilmelidir. Anlaşmasız Sağlık Kurumlarında gerçekleşen tazminat talepleri için Hastalık Bildirim Formunun eksiksiz doldurulup Sigortacı ya teslim edilmesi gerekmektedir. Sağlık harcamalarının önce sigortalı tarafından sağlık kurumuna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra tedavi evrakları ile Sigortacı ya başvurarak bu giderlerini Sigortacı dan talep etmesi Sigortalıya Ödeme kapsamında değerlendirilir. Sağlık Kurumu na ödeme kapsamında karşılananlar dışında sağlık harcamalarına ait faturaları da bu kapsamda değerlendirilir. Hastanede yatarak görülen tedavilerde, sigortalı sağlık durumu uygunsa, yatmadan önce, değilse bir hafta içinde Sigortacı ya bilgi verilmelidir. Talep edilen tazminat giderleri, gerekli belgeler eksiksiz olarak Sigortacı merkezine veya sözleşmeye aracılık eden acenteye iletildiği tarihten başlamak üzere incelenerek karar verilecektir. 3. Sigortalıya ödeme kapsamında değerlendirilecek sağlık giderleri için Tanı ve/veya tedavi masrafları ve fatura asıllarına, aşağıda belirtilen rapor ve belgeler eklenmelidir: a. Kimlik belgesi ve kimlik bilgileri b. Hastanede yatarak veya yatmadan yapılan ameliyatlı veya ameliyatsız tedavi ve müdahalelerde; Epikriz/anamnez raporu/ameliyat raporu/patoloji raporu, c. Doktor muayeneleri için sigortalının şikayetleri ve şikayetlerin süresi, aynı hastalık nedeni ile daha önce yapılan tetkik ve tedavileri, özgeçmiş bilgisi, gebelik var ise son adet tarihi, ön tanı veya kesin tanı, istenen 13 / 16

14 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU tetkikler, planlanan tedavi, takip eden tedavi veya yapılması planlanan cerrahi tedavi bilgisinin yer aldığı doktor kaşe ve imzalı rapor, d. Fizik tedavi ve rehabilitasyonlarda; fizik tedavi uzman doktoru tarafından düzenlenen ve detaylı tedavi planını belirten rapor, e. Tanı aşamasında yapılan tetkiklerde; doktor istek kağıdı (sevk belgesi) ve tetkik sonuçları, f. İlaç tedavilerinde; reçetelerin aslı ve reçetedeki ilaçların isimleri okunacak şekilde kesilmiş fiyat küpürleri ve barkodları, g. Vücuda dıştan destek olacak şekilde ve tıbbi amaçlarla kullanılan malzemeler için: tedaviyi düzenleyen doktor tarafından kullanılmasının zorunlu olduğunu belirten doktor raporu, h. Sigortalı her türlü adli olayda (trafik kazaları dâhil) adli merciler tarafından oluşturulan belgeleri (olay yeri tespit tutanağı, alkol raporu, adli tıp raporu, trafik kazası tespit tutanağı, savcılık takipsizlik kararı vs.) tazminat talebi (doğrudan ödeme aşaması dâhil) ile birlikte sunmalıdır. i. Sigortacı gerekli gördüğü hallerde daha fazla araştırma yapmak, sigortalıyı tedavi eden doktor, sağlık kurumu veya üçüncü şahıslardan tanı ve/veya tedavi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, rapor ve diğer belgeleri istemek, başka bir danışman hekime sigortalısını muayene ettirmek hakkına sahiptir. j. Sağlık Kurumuna ait fatura, kasa fişi (detay döküm listesi ile birlikte), vezne alındısı, sayman mutemet alındısı, kredi kartı slibi, (kredi kartı slibinin üzerinde Vergi Usul Kanunu uyarınca serbest meslek makbuzu yerine geçen belge hükmündedir. yazılı olması gerekmektedir) sağlık harcamalarını gösteren belgeler olarak kabul edilecektir. Tüm bu belgelerin aslının ibraz edilmesi gereklidir. k. Yurt dışında yapılan tedavilerde ilgili ülkeye giriş çıkış tarihlerini gösterir pasaport fotokopisinin ayrıca Sigortacı ya ibraz edilmesi gereklidir. Ayrıca yurt dışında yapılan tedavi giderlerine ait faturalar ile birlikte, bu tedavilere ait rapor ve tetkiklerin Türkçe tercümeleri (İngilizce, Almanca ve Fransızca dilleri sık kullanılan dil olduğu için tercümesine gerek yoktur.) ile beraber Sigortacı ya gönderilmesi gerekmektedir. l. Doktor muayenelerine ait fatura, serbest meslek makbuzu ve kredi kart slibinde, sigortalının adı, doktor kaşesi ve doktor uzmanlık alanı belirtilmelidir. E.TAZMİNAT VE TAZMİNAT ÖDEMESİ 1. Tazminat ödemeleri, Sigorta Sözleşmesi Özel ve Genel Şartları ve teminat tablosunda yer alan Anlaşmalı/Anlaşmasız Sağlık Kurum larda teminat limitleri ve dahilinde yapılacaktır. Sigortalının katılım oranları ve /veya muafiyet tutarı Sağlık Sigortası Özel ve Genel Şartlarında belirtilmiştir. Sigortalı, muafiyetli plan tercih etmiş ise, tazminat, sigorta sözleşmesinde belirtilen muafiyet tutarını aşan kısmın üzerinden limit ve katılım oranı uygulanarak hesaplatılır. Sigortalı katılım ve muafiyet bilgileri için teklifname/sağlık sigortası özel şartları detaylı incelenmelidir. 2. Anlaşmasız Sağlık Kurumlarında rizikonun gerçekleşmesini müteakip ilgili belgeler 5 iş günü içinde Sigortacı ya verilmelidir. Sigortacı nın edimine ilişkin araştırmaları bitince ve her hâlde Sigortacı nın talep ettiği tüm belgeleri eksiksiz olarak sunarak yapılacak ihbardan [15] on beş gün sonra sigorta tazminatı muaccel olur. Sigortacı ya yüklenemeyen bir kusurdan dolayı inceleme gecikmişse süre işlemez. Aynı menfaatin, aynı rizikolara karşı, aynı süre için, birden çok Sigortacı ya, aynı veya farklı tarihlerde sigorta ettirilmesi hâlinde sigorta ettirene sigorta bedelinden daha fazlası ödenmez. Birden çok sigortada, sigorta ettiren, sigortacılardan her birine hem rizikonun gerçekleştiğini hem de aynı menfaat için yapılan diğer sigortaları bildirir. Bu hükme aykırılık hâlinde hak kaybı yaşanabilir. Bu konuda sonuçlar itibarı ile 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu, poliçe özel ve genel şartlarına bakılmalıdır. Diğer sigorta şirketinden Sigortacı nın haberdar edilmemesi durumunda sigorta sözleşmesi geçersiz sayılacaktır. (Türk Ticaret Kanunu Madde 1467) 3. Sigorta ücretinin (primin) taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise rizikonun gerçekleşmesi halinde henüz vadesi gelmemiş taksitlerin Sigortacı nın ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı 14 / 16

15 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU muaccel olur ve sigortadan menfaat sağlayana ödenecek tazminattan mahsup edilir, borcu aşan kısım sigorta ettirene/sigortadan menfaat sağlayana ödenir. 4. Aynı seansta, aynı ve/veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapılması ve aralarında teminat dışında kalan bir tedavinin bulunması durumunda, toplam fatura bedeli TTB(Türk Tabipler Birliği nin Merkez Konseyi tarafından, yayınlanmış ve sağlık alanında uygulanan tüm işlemlerin asgari ücretlerinin belirlenmiş olduğu tarife listesidir.) ücret tarifesine göre oranlanarak ödenecek miktar bulunur. Ödenmeyen işlemin farklı bir ödenen işlem ile TTB birimleri aynı olması durumunda toplam puan hesaplanırken, ameliyata konu olan her işlemin orijinal TTB birimleri toplanır. Toplam birim üzerinden reddedilecek işlem ve/veya işlemler oranlanarak reddedilir. 5. Sigortacı nın Genel Şart ve Türk Ticaret Kanunundan kaynaklanan halefiyet hakkı saklı kalmak üzere, Sigorta Ettiren/Sigortalı/ların adına Anlaşmalı Sağlık Kurumlarına veya sigortalı/sigortalıların hesabına ödediği ancak sigorta sözleşmesi özel ve genel şartlarına göre haksız nitelikte olduğu sonradan anlaşılan, tazminat dâhil her tür ödemeyi, doğrudan sigortalı/sigortalılardan geri talep etmek hakkı bulunmaktadır. Sigortalı/sigortalıların ve/veya tedavi düzenleyen sağlık kurumu veya doktorunun eksik ve/veya yanlış olarak gereği gibi veya hiç bilgi aktarmamasından kaynaklanan haksız ödemede aynı sonuca tabidir. Sigortacı nın alınan ödemeye ilişkin provizyon veya ön onay vermiş olması, sonradan vakıf olunan bu durum nedeniyle Sigortacı nın bu fıkra gereğince haklarını kullanmasına engel teşkil etmez. 6. Sigortacı, sigorta tazminatını ödediğinde, hukuken sigortalının yerine geçer. Sigortalının, gerçekleşen zarardan dolayı sorumlulara karşı dava hakkı varsa bu hak, tazmin ettiği bedel kadar, Sigortacı ya intikal eder. Sorumlulara karşı bir dava veya takip başlatılmışsa, sigortacı, mahkemenin veya diğer tarafın onayı gerekmeksizin, halefiyet kuralı uyarınca, sigortalısına yaptığı ödemeyi ispat ederek, dava veya takibi kaldığı yerden devam ettirebilir. 7. Sigortalı, Sigortacı ya geçen haklarını ihlal edici şekilde davranırsa, Sigortacı ya karşı sorumlu olur. Sigortacı zararı kısmen tazmin etmişse, sigortalı kalan kısımdan dolayı sorumlulara karşı sahip olduğu başvurma hakkını korur. 8. Tazminat ve/veya giderler için avans ancak Sigortacı tarafından talep edilen tüm belgeler sağlanarak hasarın ihbarından itibaren başlayarak 3 ay içinde Sigortacı nın incelemesi tamamlanamamışsa talep edilebilir. Avansın nasıl talep edilebileceği hal ve şartları Türk Ticaret Kanunu ilgili maddesinde belirtilmiştir. 9. Hasar durumunda tazminat ile diğer hususlar için Sağlık Sigortası Genel Şartları ve özel şartlara bakılmalıdır. 10. Sigortacı; Tahkim Sistemine üyedir. 11. Sigortacı, gider bildiriminde bulunulması durumunda veya sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı tedavi eden doktor, sağlık kuruluşu, SBGM, SGK, Sağlık Bakanlığı ve üçüncü şahıslardan sigortalının sağlık durumu hakkında bilgi alma ve her türlü kayıt kopyalarını isteme hakkına sahiptir. Sigortalı bu nedenden dolayı gerek sigortacıya ve gerekse sağlık durumu hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını veren sağlık kuruluşlarına karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğini kabul eder. Sigortacı kendi adına, gerçekleşen giderleri incelemek için bağımsız temsilciler atayabilir. Sigortacı, 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu Madde 31/B bendi gereğince sigortadan menfaat sağlayan sigortalı/sigorta ettirene ilişkin olarak sigortalı/sigorta ettiren tarafından sağlanan bilgileri, yanlış sigorta uygulamaları dahil, risk değerlendirmesine esas bilgileri toplamak üzere Sigortacılık Kanunu ve Müsteşarlıkça belirlenecek kişiler ve SBGM ile paylaşmakla yükümlü olup, sigortalı/sigorta ettiren bu hususa muvafakatini peşinen vermiştir. DİKKAT: Sigortadan menfaat sağlayan/sigorta Ettiren/Lehdar/Hak Sahibi sıfatını haiz olduğunuz sigorta ilişkisinde tarafınıza ya da üçüncü şahıslara haksız menfaat sağlamaya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermeniz durumunda tazminatı eksik alma ve alamama halleri ortaya çıkabileceği gibi Türk Ceza Kanunu ile 30 Nisan 2011 tarih ve sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Yanlış Sigorta 15 / 16

16 ERGOCAN SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik hükümleri çerçevesinde işlem tesis edilecektir. F- ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikâyetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 işgünü içinde talepleri cevaplandırılır. Almak istediğim/düşündüğüm ürünle ilgili her türlü bilgi tarafıma verilmiştir. Okudum, anladım, imzaladım. Adres : Dr. Adnan Büyükdeniz Cad. No:4 Akkom Ofis Park 2.Blok Kat: Ümraniye / İstanbul Telefon : (0216) (Pbx) Faks : (0216) ergoturkiye@ergoturkiye.com Tarih: Tarih: Sigorta Ettirenin Adı Soyadı - İmzası Sigortacı veya Acentenin kaşesi ve yetkilinin imzası Tarih: Teknik Personel Ad Soyad: Kayıt No: İmza: 16 / 16