KEMÝK DEFEKTLERÝNÝN ÝYÝLEÞTÝRÝLMESÝNDE KALSÝYUM SÜLFAT VE KALSÝYUM HÝDROKSÝAPATÝTÝN KARÞILAÞTIRILMASI

Transkript

1 KEMÝK DEFEKTLERÝNÝN ÝYÝLEÞTÝRÝLMESÝNDE KALSÝYUM SÜLFAT VE KALSÝYUM HÝDROKSÝAPATÝTÝN KARÞILAÞTIRILMASI Abdullah GÖÐÜÞ*, Nadir ÞENER**, Þenol AKMAN***, Bilge BÝLGÝÇ**** Ortopedide kemik defektlerinin tamirinde otogreftlere alternatif olarak deðiþikbiyomalzeýýzeler tercih edilmektedir. Bunlardan benzer osteokonduktif etkiye sahip kalsiyumsülfat dihidrat (KSD) ve mercan kaynaklý hidroksiapatit uzun yýllardýr ortopedi pratiðive literatüründe yer almaktadýr. Ça.lýþmamýzýýý amacý bu iki biyomalzemeyi kontrol gruplanmn da eþliðinde defekt tamirlerinde birbirleri ile aþýlaþtýrmaktýr. Çalýþmamýzda Wistar türü 48 adet erkek sýçan kullanýldý. Deneye alýnansýçanlar randomize olarak ve eþit sayýda 2 gruba aynldý. Tüm gruplardaki sýçanlann sað tibiaproksimal metafizlerine açýlan defektler kontrol amacýyla boþ býrakýlýrken sol tibia proksimalmetafizlerine açýlan defektlere l. gnýpta KSD, 2. gnýpta ise MKH dolduruldu. Sakrifikasyon 2., 4. ve 6. haftalarda yapýldý. Patolojik kesitler Huo ve arkadaþlarmýn önerdiði sistem ile radyolojik görünti.iler ise bizim belirlediðimiz kantitatif bir sistem ile skorlandý. Hem radyolojik hem de histolojik skorlama sistemlerine göre l. ve 2. gruplarm kendi kontrol gruplanna göre skor ortalamalan ve 6. haftalarda daha yiýksek çýkmakla birlikte bu fark istatiksel olarak anlamlý bulunmadý. Aynca 1. ve 2. grup arasýnda radyolojik ve histolojik skorlama sistemlerinde tüm haftalarda ortalama deðerleri birbirine çok yakýn olarak bulundu. KSD ve MKH'in kontrol gnýbuna göre defekt doluþunda istatiksel olarak anlamlý olmamakla birlikte daha baþarýlý olduðu ve birbirleri arasýnda da anlamlý bir fark oluþturnýadýklan gözlendi. Anahtar Kelimeler: Kemik defekti, kemik iyileþmesi, osteokonduktif biomateryaller, kalsiyum sulfat, kalsiyum hidroksiapatit COMPARISON OF CALCIUM SUTFATE AND CALCIUM HYDRONIAPATITE IN BONE DEFECTS Various biomaterials are used as arý alteinative to autografts in orthopedic practice for the treatment of bone defects. Two osteoconductive biomaterials calcium sulfate dihydrate (CSD) and corraline hydroxiapatite (CHA) are widely used in orthopedic surgery for a long time. Aim of this study is to compare this two materials by the presence of controlgroups in the treatment of bone defects. 48 male Wýstar rats were randomly and equally divided in two groups. Similar bone defects were created in both proximal metaphysis of tibiae. In group 1 the defect was filled with CSD and in group 2 the defect was filled with CHA on left tibiae. The defect on the right tibia was left alone and served as control in both groups. Rats were sacrificed at 2nd, 4s' and 6s' weeks. Specimens' histological evaluation was performed according to Huo et al. and radiologic evaluation was performed using a scoring system developed by us. The difference between group 1, group 2 and the control group was not statistically significant for radiological and histological parameters at 2nd, 4s' and 6s' weeks, even there was a tendency for a higher score for group 1 and group 2. Comparison of group 1 and group 2 also revealed very similar results for all three sacrification times. CSD and CHA are both found to be slightly superior in comparison to control group but the difference is not statistically significant. Direct comparison of both biomaterials showed no significant differences. Keywords: Bone defects, bone healing, osteoconductive biomaterials, calcium sulfate, calcium hidroxiapatite Kemik defektlerinin rekonstrüksiyonu gerek ortopedide gerekse maksillofasyal cerrahide çözüm bekleyen ve üzerinde yoðun çalýþýlmýþ bir konudur. Kemik defektlerinin tamirinde otogreftler etkin bir çözüm olmakla beraber otogreftin elde edilmesi ek morbidite ve komplikasyonlarý birlikte getirmektedir (1,7,15). Aynca otogreftlerde miktar yönünden her zaman sýnýrlanma mevcuttur. Allogreftler ise infeksiyon hastalýklarýnýn taþýnýmý riskine sahiptirler ve bunu önlemek için uygulanan sterilizasyon yöntemleri allogreftlerin biyolojik özelliklerinden fedakarlýk gerektirir. Bu nedenle günümüzde greftlere alternatif olarak demineralize kemik matriksi (DKl, mercan kaynaklý hidroksiapatit (MKI), bioaktif camlar ve seramikler, deðiþik matrikslere emdirilmiþ kemik morfojenik proteini ve kalsiyum sülfat dihidrat (ortopedik alçý, plaster of Paris) (KSD) gibi ek morbiditeye neden olmayan ve istenildiði kadar elde edilebilen biyomalzemeler mevcut olup bu materyaller ile çok sayýda klinik ve deneysel çalýþma devam etmektedir (3,6,7,13). Bu materyallerden KSD kolay ve çabuk uygulanabilmesi, ucuzluðu, yeni oluþan kemik ile eþ zamanlý yer deðiþimi, kolay þekillenebilirliði ve sterilizasyonu nedeniyle kemik defektlerinin tamirinde kullanýþlý bir biyomateryaldir * Kadir Has Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði ABD, Yrd.Doç.Dr, ** SSK Göztepe Eðitim Hastanesi 2..Ortopedi ve Travmatoloji Klirýiði, Uzman Dr, *** Þiþli Etfal Hastanesi, 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði, Þef yardýmcýsý **** Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalý, Doç.Dr. HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ

2 (2,3,11). Osteokonduktif ve' az miktarda osteogenezi uyarýncý etki gösterir (2,3,7). metafizirýden anteromedial longitudinal yaklaþýk MKH spongioz kemiðe benzer yapýsý ile osteokonduktif etki gösterir (6). Biyouyumluluðu, 6 ay içinde rezorbe olarak yeni kemik ile yer deðiþtirebilmesi, spongioz kemiðe benzerkompresif yük dayanýmý kullaným avantajlarýndandýr (5,8,10). Ana özellikleri özetlenen KSD ve MKH üzerine baðýmsýz pekçok deneysel ve klinik çalýþma olmakla birlikte, her ikisini karþýlaþtýran çalýþmalar bulunmamaktadýr. Çalýþmamýzda amacýmýz sýçan tibialarýnýn proksimal metafizlerinde oluþturulan kortikospongioz defektlerde bu materyalleri dolgu malzemesi olarak kullanarak. defektin, iyileþmesini radyolojik ve histopatolojik olarak deðerlendirmektir. GEREÇLER VE YÖNTEM Çalýþmamýzda aðýrlýklan (ortalama 250) gr arasýnda deðiþen Wistar türü 4-6 aylýk 48 adet erkek sýçan kullanýldý. Çalýþmaya baþlamadan önce çalýþma planý ve içeriði deneyin yapýldýðý Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Deneysel Týp ve Araþtýrma Merkezi etik kuruluna sunularak gerekli onay alýndý. Deneye katýlan sýçanlar randomize olarak ve eþit sayýda 2 gruba aynldý. Tüm gruplardaki sýçanlarýn sað tibia proksimal metafizlerine açýlan defektler kontrol amacýyla boþ býrakýlýrken sol tibia proksimal metafizlerine açýlan defektlere 1.,grupta KSD, 2. grupta ise MKH dolduruldu (Þekil 1). Böylelikle bu sýçanlarýn boþ býrakýlan sað tibialarý da l. grup için l. kontrol grubunu, 2. grup için ise 2. kontrol grubunu oluþturdular. Sýçanlar deney boyunca standart yem ve musluk suyu ile beslendiler. Deney süresince sýçanlara herhangi bir aktivite veya yük verme kýsýtlamasý yapýlmadý. Cerrahi giriþimi takiben tüm deney hayvanlarý beþli kafeslerde takip edildiler. Deney boyunca 1. gruptan 1 denek takip sýrasýnda ve 2. gruptan 1denek anestezi sýrasýnda öldüðü için çalýþmaya dahil edilmedi. Her iki grupta da 2.,4. ve 6. haftalarda sakrifikasyanu takiben histolojik ve radyolojik deðerlendirme yapýldý. Takip boyunca sýçanlarýn gruplara göre sakrifikasyonlan tablo 1'de gösterilmiþtir. Cerrahi teknik: Tüm sýçanlarda kas içi 15 mg Ketalar (Ketamin, Eczacýbaþý, Ýstanbul) ile anestezi saðlandý. Sýçanlarýn her iki bacaklan týraþlandý, cerrahi alaný povidon iodür ile temizlendi ve delikli kompres örtülerek steril koþullarda cerrahiye baþlandý. Ýlk olarak kontrol tibialarý yapýldý. Takiben dolgu materyali kullanýlacak tibiaya geçildi. Her iki tibiaya da ayný cerrahi yöntem uygulandý. Tibia proksimal Þekil 1. a. kontrol grubunda 0. günde tibia proksimalinde oluþturulan defektin görüntüsü b. 1. grupta (KSD grubu) 0. günde tibia proksimalinde KSD ile doldurulan defektin görüntüsü Tablo 1: sýçanlarýn gruplara göre sakrifikasyon zaman ve sayýlarý gruplar sýçan sayýsý sakrifikasyon zaman cm'lik insizyon ile girildi. Yine longitudinal olarak cilt, ciltaltý ve periost kesilerek kemik korteks yüzeyine ulaþýldý. Minik ekartörler yardýmýyla yumuþak dokular 2 ekarte edildi. 2 mm 'lik drill ile tibia aksýna dik olacak þekilde karþý, kortekse dek derinleþen kemik defekti,oluþturuldu. Kontrol taraflarýnda boþ býrakýlan bu defekt l. grupta KSD, 2. grupta ise MKH ile dolduruldu. KSD (Boz alçý, Uþak) toz halinde 160 derecede 4 saat sterilize edildikten sonra 1gr'ý 1ml.enjeksiyonluk distile su ile karýþtýrýldý. Donmaya yakýn macun kývamýnda iken defekte küçük uçlu spatula yardýmýyla dolduruldu ve taþan kýsmý ýslak gaz ile silindi. MKH (Proosteon 500, Interpore International Company, Irvine CA., ABD) ise granülleri çok iri olmasýndan dolayý önce steril koþullarda ezilerek daha küçük granüller haline getirildi ve küçük bir küret yardýmýyla defekte doldurularak iyice sýkýþtýrýldý. Tüm bu iþlemleri takiben katlar 2/0 catgut ile kapatýldý ve cilt tekar povidon iodür ile temizlendi. Cilt üzerine Opsite (Smith-Nephew, Hull, Ýngiltere) sýkýlarak insizyon açýk býrakýldý. Ameliyat sonrasý infeksiyon profilaksisi amacýyla tüm hayvanlara 5 mg/100 gr sefazolin (Sefazol, Mustafa Nevzat Ýlaç Sanayi, Ýstanbul) verildi. Histolojik deðerlendirme: Sakrifiye edilen 50

3 deneklerden her iki tibia çevre yumuþak dokularýndan defekt bölgeleri zarar görmeksizin izole edildi. Çýkarýlan tibialar % 10 formalin içinde bir gün fikse edildi. Takiben % 10 nitrik asit içinde 2 gün bekletildi. Böylelikle demineralizasyon iþlemi tamamlanan dokular akan suda 1saat kadar tutularak asitten arýndýnldý. Her doku lezyon alanýný içine alacak þekilde uzunlamasýna kesildi. Elde edilen örnekler parafine gömülerek 4-5 mikron kalýnlýkta kesitler alýndý. Kesitler hematoksilen-eozin ile böyanýp ýþýk mikroskobunda incelendi. Örnekler Huo ve arkadaþlannýn önerdiði sistem ile skorlandý (9) (tablo 2). Tablo 2: kýrýk iyileþmesinin histolojik deðerlendirme sistemi skor histolojik bulgular Radyolojik deðerlendirme: Radyografik deðerlendirme için sýçanlar sakrifiye edildikten sonra ilgili ekstremite izole edildi ve tüp mesafesi 40 cm, kullanýlan enerji düzeyi 40 kv,100 ma/ 0.03 sn olacak þekilde konvansiyonel radyografileri alýndý. Defekt bölgesinde 2mm defekt büyüklüðü ve hiç yeni kemik oluþumu olmamasý 0, defekt büyüklüðü > 1mm 1, defekt büyüklüðü <lmm 2, defekt hiç seçilemiyorsa 3 puan verilerek radyolojik skorlama yapýldý. Radyolojik- deðerlendirme bu kriterlere göre deneyden- baðýmsýz 2 radyoloji uzmanýna yaptýnldý. Bu iki radyolog tarafindan farklý deðerlendirme yapýlan denekler 3. bir uzmana gösterilerek sonuca ulaþýldý. Ýstatiksel deðerlendirme: Tüm veriler "Primar of Biostatistics" programý ile deðerlendirildi. Tüm gruplarýn, her deðerlendirme haftasý için histolojik ve radyolojik skorlamalarýný takiben, ortalama +/- ISD ve median deðerleri saptandý. Median deðerlerin (nonparametrik) karþýlaþtýrýlmasý amacýyla Kruskal- Wallis testi kullanýldý; çoðul gruplann karþýlaþtýrýlmasý DUNN yöntemi ile yapýldý. Ýstatistiksel anlamlýlýk %95'lik bir güven aralýðýna (p<0.05) göre belirlendi. BULGULAR Her iki grupta da 24'er adet sýçan ile yapýlmasý planlanan deney anestezi ve takip sýrasýnda kaybedilen 2 denek nedeniyle 46 adet sýçan ile tamamlandý. Tüm çalýþma gruplannýn radyolojik ve histolojik skorlamalarý tablo 3'de verilmiþtir. Her iki grubun da radyolojik ve histopatolojik sonuçlannýn ortalama deðerleri nonparametrik Kruskal-Wallis testi ile karþýlaþtýnldý. Gruplar arasý deðerlendirmeler de tablo 4'te sunulmuþtur. Histopatolojik ve radyolojik sonuçlar aþaðýda sakrifikasyon zamanlarýna göre ana hatlarýyla özetlenmiþtir. Radyoloji: 2. haftada genel olarak 1. ve 2. kontrol gruplarýnda defekt net olarak seçilirken 1. grupta KSD`ýn kýsmen rezorbe olduðu ancak defekt büyüklüðünün sabit kaldýðý gözlendi. 2. grupta ise dolgu materyali olan MKH halen tam olarak seçilebilmekteydi. 4. haftada 1. ve 2. kontrol gruplarýnda defektlerde belirgin bir küçülme ve doluþ olmakla birlikte tüm defektler gözlenmekteydiler. l. grupta ise KSD'ýn %50'den daha çok rezorbe olduðu ve rezorbsiyon olan yerlerde defektin dolduðu gözlendi. 2. grupta ise MKH'in halen rezorbe olmadýðý ancak defekt görünümünde silikleþme baþladýðý gözlendi (þekil 2). 6. haftada ise kontrol gruplarýnýn hemen hemen yansýnda defektler gözlenmez iken l. grupta KSD'ýn tüm gruplarda rezorbe olduðu, çoðunluðunda ise defektin artýk gözle seçilemeyecek hale geldiði görüldü. 2. grupta ise MKH'in tam rezorbsiyonu ve defektin tam kaybolmasý ancak yandan daha az röntgende gözlenirken diðer röntgenlerde defekt daha dens bir kemik adacýðý olarak zorlukla seçilebilmekteydi. Histopatoloji: 2. haftada l. ve 2. kontrol gruplannda aðýrlýklý olarak fibröz doku ve kýkýrdak dokusu göze çarpmaktaydý. l. grupta ise KSD çevresinde fibröz Tablo 3: Gruplarýn sakrifýkasyon zamanlarýna göre patoloji ve radyoloji skorlarý grup patoloji ortalama/sd radyoloji ortalama/sd Tablo 4 : tedavi ve kontrol gruplarýnýn sakrifikasyon sürelerine göre karþýlaþtýrmalý sonuçlarý (Kruskal-Wallis bazlý DUNN yöntemi ile ) gruplar p deðerleri 51

4 Þekil 2: a) 4. haftada kontrol grubunda defekte belirgin bir küçülrzýe ve doluþ mevcut b) l. grupta KSD'ýn belirgin rezorbe olduðu ve rezorbsiyon geliþen yerlerin yeni kemik oluþumu ile dolduðu gözlendi. c) 2. grupta MKH'in halen tam rezorbe olmadýðý ancak defekt görünümünde silikleþme baladýðý gözlendi. doku, fibröz doku içinde az miktarda yabancý cisim reaksiyonunu gösteren dev hücreler ve kýkýrdak dokusu mevcuttu. 2. grupta ise poroz yapý içinde fibröz doku yer yer kýkýrdak dokusu gözlenmekteydi. 4. haftada kontrol gruplannda aðýrlýklý olarak kýkýrdak dokusu yer yer kemik dokusu gözlendi.1. grupta KSD'ýn büyük oranda ortamdan emildiði, mevcut parçacýklarýn ise etrafinda fibröz doku diðer kýsýmlarda ise kýkýrdak ve kemik dokusunun eþit miktarda daðýldýðý gözlendi. Yer yer nekrotik kemikler de gözlenmekteydi. 2. grupta poroz yapý içinde eþit miktarda kýkýrdak ve kemikdokusu daðýlýmý gözlendi (þekil 3). 6. haftada kontrol gruplarýnda çoðunlukla kýkrdak dokusu ve immatür kemik dokusu eþit miktarlarda gözlenirken bir kýsmýnda matür kemik dokusu kýkýrdak dokusundan daha fazlaydý. l. grupta çoðunlukla immatür ve matür kemik dokusu kýkýrdak dokusundan daha fazla alanlarda gözlenmekte, KSD adacýklan ise hemen hiç gözlenmemekteydi. 2. grupta MKH çoðunluk kesitlerde poroz materyal olarak gözlenmekte ancak porozite içinde kemik oluþumu kýkýrdak oluþumunu aþmýþ durumda gözlenmekteydi. 6. haftada hiçbir grupta tam matür kemik ile defektin tam doluþu gözlenmedi. TARTIÞMA Ortopedide özellikle büyük kemik defektlerinin tamiri her zaman için sorun olmuþ ve deðiþik biyomalaemeler ile çözüm arayýþlanna gidilmiþtir. Bu amaçla kullanýlan malzemlerden birisi yüz yýlý aþkýn bir süredir bilinen 1982 yýlýnda Dressman tarafindan ilk kez kullaným bulan KSD'dýr (3). O günden bugüne KSD kemik tümörlerinin rezeksiyonu veya küretajý ile oluþan kemik defektlerinin tamiri için veya spesifik ya da nonspesifik osteomiyelitlerin tedavisinde antibiyotik taþýyýcý matriks oiarak yaygýn kullaným alaný bulmuþtur (2,3). Son yýllarda KSD'ýn implantlar ile birlikte kullanýmýnda dahi baþanlý sonuçlar elde edilmiþtir (3). Bazý yazýlarda KSD'ýn osteoindüktif etkisinin de olabileceði öngörülmüþse de (2), genel kabul gören osteokondûktif etkisi ile yeni geliþen damar tomurcuklanma ve osteoblastlara zemin oluþturarak kemik iyileþmesini saðladýðý yönündedir (3,6,7). Kemik defektlerinin tamirinde yaygýn kullanýlan diðer bir biyomalzeme de MKH'dir. MKH goniopora türü mercanlann özel bir üretim sürecine maruz býrakýlmasý ile elde edilir ( 11 ). Bu mercanlarýn yoðun kalsiyum karbonat içeriði özel üretim sürecinin sonunda kalsiyum hidroksiapatite çevrilir ve mercanýn protein içeriði de uzaklaþtýrýlarak nonimmünojenik hale getirilir (10,12). Elde edilen biyomateryal mikronluk por yapýsý, % porozite özelliði ile spongioz kemiði taklit eder (10,11). Aynca klinik çalýþmalar da otogreftler ile karþýlaþtýrýldýðýnda MKH'in otogreftler kadar etkin olabileceðini göstermiþtir (4). Çalýþmamýzda deðiþik çalýþmalarda baðýmsýz olarak kullanýldýðýnda etkin sonuçlar elde edilen ve her ikisi de osteokonduktif özellikleri ile etkili olan iki biyomalzemeyi, KSD ve MKH'i karþýlaþtýrmayý ve kontrol grubuna göre etkinliklerini belirlemeyi amaçladýk. Her ikisi de piyasada ticari olarak mevcut olan etkinlikleri klinik çalýþmalarda benzer görünen (sadece rezorbsiyon süreleri farklý) bu iki biyomalzemeden KSD diðerine göre kolay elde edilmesi ve üretimi nedeniyle belirgin olarak daha 52

5 Þekil 3: a) 4. haftada kontrol gruplarmda aðýrlýklý olarak kýkýrdak dokusu yer yer kemik dokusu gözlendi. (HE x 125) b) l. grupta KSD'ýn büyük oranda ortamdan emildiði, mevcut parçacýklann ise etrafinda fibröz doku ve yabancý cisim dev hücresi, diðer kýsýmlarda ise kýkýrdak ve kemik dokusunun eþit miktarda daðýldýðý göýlendi. (HE x 310) c) 2. gýupta poroz yapý içinde eþit miktarda kýkýrdak ve kemik dokusu daðýlýmý gözlendi. (HE x 125) ucuzdur. Bu karþýlaþtýrmalý deney sonucunda benzer etkinlik göstermesi nedeniyle daha ucuz ve kolay elde edilebilen biyomalzemelerin kullanýmýnýn öncelik taþýyabileceðini düþünmekteyiz. Sonuçlarýmýzda hem KSD hem de MKH istatiksel olarak anlamlý olmamakla beraber kontrol grubuna göre hem radyolojik hem de patolojik deðerlendirme sistemlerinde daha baþarýlý görülmektedir. KSD hem radyolojik görüntülerde hem de patolojik kesitlerde 2. haftadan itibaren rezorbe olmaya baþlamýþ ve 6. haftada büyük oranda rezorbe olarak yeni immatür kemik ile yer deðiþtirmiþtir. Bu süre literatüre göre daha kýsadýr (2,3,11). Ancak bizim defekt çapýmýz da her ne kadar uygulanan kemiðe göre oransal olarak ayný olsa da kantitatif olarak literatüre göre daha küçüktür. KSD'ýn kullanýldýðý grupta defekt doluþu normal kemik iyileþmesi sürecini ve aþamalarýný izlemekle birlikte patolojik kesitlerde KSD adacýklannýn çevresindeki reaktif fibröz doku ve yabancý cisim reaksiyonunu düþündüren dev hücreler dikkat çekicidir. Literatürde genel olarak KSD'a karþý yabancý cisim reaksiyonu oluþmadýðý belirtilmektedir. Ancak Yamazaki ve ark. çalýþmasýnda tartýþma bölümünde KSD'a karþý yabancý cisim reaksiyonu görmediklerini söylemekle birlikte bulgular kýsmýnda rezorbe olan KSD granülleri etrafinda multinükleer dev hücreler gözlemlemiþlerdir (14). Bizim bulgulanmýz genel literatürdeki bilgiyi desteklememektedir. KSD'a karþý doku reaksiyonu daha detaylý çalýþýlmalýdýr kanýsýndayýz. MKH hem radyolojik görüntüler hem de patolojik kesitlerde defekt doluþu ve yeni kemik oluþumu yönünden KSD ile benzer özellikler gösterirken rezorbsiyonunun KSD'a göre çok daha yavaþ olduðu gözlendi. Özellikle histolojik kesitlerde poroz görünen MKH, 6. haftada dahi tam rezorbe olmazken poroz yapý aralýklarmda KSD'a eþdeðer kemik doluþu oluþturduðu belirlendi. MKH'de KSD gibi yabancý cisim reaksiyonu görülmedi. Sonuç olarak kontrol grubu ile kýyaslanan her iki biyomalzeme de kemik defekt doluþuna osteokonduktif özellikleri ile katkýda bulunmaktadýrlar. Denek sayýsý daha artýnlarak ve sakrifikasyon süresi daha da uzatýlarak yapýlacak çalýþmalar aradaki farký istatiksel anlamlý düzeye taþýyabilir. Birbirleri ile karþýlaþtýrýldýklan zaman etkinlik olarak her iki biyomalzeme arasýnda anlamlý fark gözlenmemekle birlikte KSD'a karþý oluþan yabancý cisim reaksiyonu gözönünde tutulmasý gereken bir özelliktir. KAYNAKLAR 1. Banwart JC, Asher MA, HassaneinRS. Iliac crest bone graft harvest donor site morbiditty: a statistical evaluation.1995; 20(9): Beeson WH. Palster of Paris as an alloplastic implant in frontal sinus. Arch Otolaryngol 1981;107: Blaha JD. Evolving technologies:new answers or new problems? Calcium sulfate bone-void filler. Orthopedics 1998; 21(9): Bucholz RW, Carlton RPT, Holmes R. Interporous hydroxyapatite a a bone graft substitute in tibial plateau fractues. Clin Orthop 1994; 240: Cunin G, Boissonnet H, Petite H, Blanchat C, Guillemin G. Experimental vertebroplasty using osteoconductive granular material. Spine 2000; 25(9): Einhorn TA. Current concepts review: enhancement of fracture healing. J Bone Joint Surg 1995; 77(A): Hadjipovlou AG, Simmons JW, Yang J, Nicodemus CL, Esch O, Simmons DJ. Plaster of Paris as an osteoconductive material for interbody vertebral fusion in mature sheep. Spine 2000: 25(1): Holmes RE, Bucholz RW, Mooney V. Porous hydroxyapatite as a bone -graft substitute in 53

6 metaphyseal defects. J Bone Joint Surg 1986; 68A: Huo MH, Troiano NW, Pelker RR, Gundberg CM, FriedIaender GE. The influence of ibuprofen on fracture repair: biomechanical, biochemical, histologic and histomorphometric parameters in rats. J Orthop Res 1991;9: Martin RB, Chapman MW, Sharkey NA, Zissimos SL, Bay B, Shars EC. Bone ingrowth and mechanical properties of coralline hydroxyapatite lyr after implantation. Biomaterials 1993; 2: Peltier LF, Jones RH. Treatment of unicame al bone cysts by curettage and packing with plaster of Paris pellets. J Bone Joint Surg 1978; 60(A): Thalgott JS, Fritts K, Giuffre JM, Timlin M. Anterior interbody fusion of the cervical spine with coralline hydroxyapatite. Spine 1999; 24: Varlet A, Hingrez M. Osteogenetic induction by antibiotic loaded plaster of Paris pellets combined with decalcified bone matrix. Rev Chir Orthop 1985; 71(2): Yamazaki Y, Oida S, Akimoto Y, Shioda S. Respond of the mouse femoral muscle to an implant of a composite of bone morphogentic protein and plaster of Paris. Clin Orthop 1988; 234: Younger EM, Chapman MW. Morbidity at bone graft donor sites. J orthop Trauma 1989; 3(3): YAZIÞMA ADRESÝ : Nadir Þener PK Bostancý Ýstanbul 54