Hangisi Astım, Hangisi Değil?

Transkript

1 Hışıltılı Çocuk Hangisi Astım, Hangisi Değil? Dr.Bülent E.Şekerel Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Niçin astım tanısını koymaya ihtiyacımız var ki BESekerel

3 Doğru Hasta Yaklaşımı Doğru ilacın Doğru dozda Doğru hasta için Doğru zamanda Doğru amaç için verilmesidir BESekerel

4 HIŞILTILI ÇOCUK kimdir? <5y, tekrarlayan hışıltı atakları dışında sağlıklı çocuk

5 Günlük pratiğimi düşündüğümde Hışıltılı çocuk önemli bir yer tutar. 1. Kesinlikle katılıyorum 2. Katılıyorum 3. Hem katılıyorum hem katılmıyorum 4. Katılmıyorum 5. Kesinlikle katılmıyorum

6 Hışıltılı çocuklardan hangisinin astımlı olduğunu anlamak konusunda kendimi yeterli hissediyorum. 1. Kesinlikle katılıyorum 2. Katılıyorum 3. Hem katılıyorum hem katılmıyorum 4. Katılmıyorum 5. Kesinlikle katılmıyorum

7 0-5 yaş arası hastalarımı düşündüğümda hışıltlı çocukların oranı 1. % % % % % 40-50

8 Tucson Çalışması: Doğum Kohortu 3 yaş 6 yaş Vizing (+) Vizing (-) Vizing (+) Vizing (-) %20-30 rekürran episod BESekerel J Allergy Clin Immunol 2003;111:

9 Tucson Çocuk Solunum Çalışması J Allergy Clin Immunol 2003;111: BESekerel

10 İnsidans /100,000 Astım İnsidansı Erkek Kız < Yaş Grubu (yıl) BESekerel Astımın %80 i 5 yaşından önce başlar. Am Rev Respir Dis. 1992;146:888

11 Astım Tanısı Hava yollarının kronik inflamatuvar hastalığıdır ve aşağıdaki klinik özellikleri gösterir: Alt hava yolları obstrüksiyonun neden olduğu episodik ve/veya kronik semptomlar Tetikleyicilere karşı bronş hiperreaktivitesi (spesifik, nonspesifik) Tedaviyle, en azından kismi, reverzibl obstrüksiyon Alternative tanılar dışlanmış olmalı BESekerel

12 Soygeçmiş Klinik Öykü Laboratuvar İzlem BESekerel

13 PREVALANS Vizing %50 Rekürran vizing %20-30 Astım %5-10 Rekürran vizing - Astım = Astım dışı hışıltı fenotipleri BESekerel

14 Geçici vizing Nonatopik vizing Atopik vizing BESekerel YAŞ

15 ALPSAC ve PIAMA Kohortları N:6265 BEŞekerel Henderson j et al.thorax Olga E. Savenije et al. JACI 2011

16 Hışıltılı Çocuk:Fenotipler Epizodik viral hışıltı Çoklu tetikleyicili hışıltı ERS Task Force 2010 BESekerel

17 3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, Sonrakiler öksürük ile karakterize, Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok

18 Aşağıdaki semptomlardan hangisi hışıltılı bir çocukta astımı daha fazla düşündürür? 1. İnatçı kuru öksürük 2. Balgamlı öksürük 3. Öksürünce kaybolacak gibi olan hırıltı 4. Tiz perdeli vizing 5. Dispne 6. Azalmış egzersiz kapasitesi

19 3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Anne tetkik yaptırmaya gelmiş. Yapmaya gerek duyarmısınız? 1. Kesinlikle evet 2. Hem evet hem hayır 3. Kesinlikle hayır

20 Hışıltılı bir çocukda tetkik yapma kararı aldığınızda bunun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? 1. Alternatif tanıları ekarte etme ihtiyacı vardır 2. Allerjinin eşlik edip etmediğini bilmek ihtiyacı 3. Astım teşhisinden emin olma ihtiyacı 4. Aileyi ikna etmek gerekliliği 5. Tedavi işe yaramamıştır 6. Diğer

21 3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Daha önce hiç tetkik edilmemiş.tetkik etmeye karar verdiniz. Ne tetkik yaparsınız? 1. Tam kan ve eozinofil sayımı 2. IgE ve allerji testi 3. Akciğer filmi 4. Öksürük videosu 5. eno

22 BESekerel Hışıltı Ayırıcı Tanısı

23 Vizing fenotipleri ve kord IgE: İlişki yok! % Erken geçici vizing p=0.1 Geç başlayan vizing p=0.2 Persistan vizing p=0.5 Kord IgE IU/ml BEŞekerel Martinez FD J Allergy Cin Immunol 1998

24 Kord-serum IgE IU/ml Vizing fenotipleri ve 9.ay IgE: İlişki var! % Erken geçici vizing p=0.8 Geç başlayan vizing p=0.28 Persistan vizing p= Ayda serum IgE (IU/ml) BEŞekerel Martinez FD J Allergy Cin Immunol 1998

25 Persistan vizingli çocuklarda solunum yolu infeksiyonları sırasında IgE düzeyleri artar P=0.008 P=0.7 P=0.9 Persistan vizing Erken geçici vizing Vizing yok BEŞekerel Martinez FD J Allergy Cin Immunol 1998

26 Hacettepe Deneyimi Astımlı çocuklar ve Allerjik Olma Durumu BESekerel Şahiner UM, Şekerel BE et al. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:

27 Anaokul döneminde vizingi olan çocukların 13 yaşdaki atopi durumuna göre BESekerel Illi S, von ME et al. Lancet 2006;368:

28 Persistan vizingli çocuklarda viral infeksiyonlarda eozinofil sayısında düşme olmaz p=0.7 p=0.009 p=0.02 Persistan vizing Erken geçici vizing Vizing yok BEŞekerel Martinez FD J Allergy Cin Immunol 1998

29 Kronik astım % 9ay, 6y ve 11y da eozinofil yüksekliği kronik astım ile birliktedir >%5 %2-5 <%2 9 ay 6 yaş 11yaş BEŞekerel Karakoc F et al.clin Exp Allergy

30 BESekerel

31 BESekerel Alan B. Goldsobel and Bradley E. Chipps. J Pediatr 2010:156;352.

32 eno may predict persisten symptoms Levels of exhaled NO in infants and children with nonwheezy or wheezy respiratory symptoms. (G1:nonwheezy but cough G2:loose index+ G3:stringent index+) BEŞekerel J Allergy Clin Immunol 2008;121:705-9.

33 3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Anne neden sık hastalandığını merak ediyor...

34 İlk 3 yılda vizing prevalansı (%) İlk 3 Yaşda Kümülatif Hışıltı Prevalansı , , , Doğum kohortu Astımlı aile Düşük sosyoekonomik kohort bebekleri Araştırmalar 1. Martinez FD et al. NEJM Ly NP et al.pediatrics Mallol J et al. Allergo Immunopathol 2005 BESekerel

35 Beklenen Öksürük Neden: Viral USYE Sıklık: Çok sayıda Fizik Muayene: Rinore, aksırık Tetkik: Hayır Yırıcı tanı: ASYE, astım, YCA, altta yatan kronik durumun akut hecmesi BESekerel Kwon NH et al. Chest 2006;129:

36 Beklenen Öksürük: Viral SYE Süre: %35-40 okul çocuğunda soğuk algınlığının ardından 10gün geçmesine rağmen öksürük devam eder Okul öncesi çocukların ise %10 nunda 25 gün geçmesine rağmen öksürük devam eder Spontan düzelme tipiktir. BESekerel Hay AD et al. Fam Pract 2003;20:

37 Rekürran Viral SYE Çocuklarda rekürren viral USYE sık, Özellikle sonbahar ve kış mevsimi Öksürüğün artma ve azalma dönemleri birbirini izler Persistan öksürük gibi presente olabilir, fakat çoğunlukla aralarda 2-3 günlük iyilik dönemleri vardır BESekerel Kwon NH et al. Chest 2006;129:

38 Öksürük - Astım? Kuru ve inatçı Gece veya sabaha karşı yoğun Uykudan uyandırır Nöbetler halinde Rekürran Egzersiz ile tetiklenir BESekerel Goldsobel AB, Chipps BE. Cough in the pediatric population. J Pediatr. 2010;156(3):

39 3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Anne 6 aylıkken bronşiolit dendiğini söylüyor. İyi tedavi edilmediği için mi astıma dönüştü? diye soruyor. 1. RSV geçirmek astıma neden olabilir 2. RSV iyi tedavi edilmezse astıma çevirebilir 3. RSV bronşioliti astım gelişeceğinin ilk bulgusudur 4. RSV bronşioliti ile astım arasında ilişki zayıftır

40 Bronchiolitis + hosp. Bronchiolitis + ED Bronchiolitis + outpat. No bronchiolitis Population-based retrospective birth cohort study children 18% bronchioitis 31% of infants w bronchiolitis contributed early asthma diagnosis (4-5.5y) BEŞekerel J AllergyClin Immunol 2009;123:

41 Relative risk (compared to pts w/o LRTI) Wheezing After RSV İnfection 5 p<0.001 Frequent wheezing (>3 /last year) Infrequent wheezing ( 3 last year) 4 p< p<0.001 p< NS p<0.01 NS NS year 8 year 11 year 13 year BEŞekerel 1. Taussig LM, et al. Am J Epidemiol 1989; 129: Stein R, et al. Lancet 1999;354:

42 İlk 3 yaşta rinovirus(rv) ve/veya RSV ile hışıltı geçirmek ve 6 yaşta astım tanısı almak Jackson DJ et al.am J Respir Crit Care Med. 2008; 178(7): BESekerel

43 3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Anne Yaşı büyüdüğünde devam eder mi? diye soruyor. BESekerel

44 Anaokul döneminde vizingi olan çocukların 13 yaşdaki atopi durumuna göre BESekerel Illi S, von ME et al. Lancet 2006;368:

45 BESekerel Wright AL et al. Thorax 2001;56:192.

46 Allerjik Hastalıklar Bronşial Astma Allerjik Rinit Atopik Dermatit Besin Allerjisi Ürtiker ve Anjioödem Anafilaksi İlaç Allerjileri Böcek Allerjileri Allerjik Kontakt Dermatit Hipersensitivite Pnömonisi BESekerel

47 % OF INFANTS SUBSEQUENTLY DEVELOPING ASTHMA % % 40 40% 20 20% 0 Infant wheeze Infant wheeze with atopic parent (s) Infant wheeze + atopic eczema and/or other food allergies Infant wheeze + atopic parent + positive skin prick test + raised sil-2r JACI, 2009 BESekerel

48 Astımı Gelişimini Öngörme Endeksi (mapi) Son bir yılda en az üç vizing veya MAJOR(1 i) Ebeveynlerde astım Atopik dermatit Aeroallerjen duyarlılığı MİNÖR (2 si) Besin allerjisi Soğuk algınlığı dışında hışıltı Eozinofili (>%5) Pozitif ve negatif öngörücü değeri %75-%95. BESekerel Casto-Rodriguez et al. AJRCCC 2000;162: den uyarlanmştır.

49 Hacettepe Deneyimi 0-3 yaş Hışıltılı Çocukların Prognozu BESekerel Şahiner UM, Şekerel BE. J Asthma 2013.

50 Hışıltılı Çocuk:Fenotipler Epizodik viral hışıltı Çoklu tetikleyicili hışıltı ERS Task Force 2010 BESekerel

51 %100 %100 % 0 % 0 USYE ile >10g hışıltı USYE ile >10g hışıltı USYE ile >10g hışıltı Yılda 2-3 epizod Epizodlar arası asemp. Yılda >3 epizod ve/veya ağır epizod Epizodlar arası hafif semp. Yılda >3 epizod ve/veya ağır epizod Epizodlar arası semp. Atopi BESekerel

52 5 Yaş ve Altı Çocuklar Astım Tanısı: GINA rehberi 1 Eğer aşağıdakilerin biri varsa astım olasılığını değerlendir: Vizing Öksürük ÜSYE Semptom Episodlar ayda birden sık ise Aktiviteye bağlı gelişirse Mevsimsel değil ise Aktiviteye bağlı Özellikle geceleri, viral infeksiyon olmayan dönemlerde Göğse iniyorsa Düzelmesi 10 günden uzun sürerse Ortaya çıkaran veya kötüleştiren: Aeroallerjenler Respiratuar (viral) infeksiyon Egzersiz Emosyonel faktörlerden etkilenim Pollen Sigara 3y dan sonra devam Astım ilaçlarından yararlanım BESekerel 1www.ginasthma.org. Accessed 5 May 2009.

53 Aşağıdakilerden hangisi en fazla astımı düşündürür? 1. Yürürken beni kucağına al diyen çocuk 2. Sinuzit tedavisi ile öksürüğün geçmesi 3. Allerjik rinit tedavisinin koku alma becerisini artırması 4. Kilo vermekle egzersiz kapasitesinin artması 5. Yazlığa gitmekle öksürüklerin kaybolması

54 Hışıltılı bir çocukta Astım tanısı için sizce en değerli olan hangisidir? 1. Kısa etkili bronkodilatöre olan yanıt 2. Antikolinerjiğe olan yanıt 3. Mg a olan yanıt 4. LTRA e olan yanıt 5. İnhale steroide olan yanıt

55 Rate ratio for death from asthma Astımda Profilaktik Tedavi: İKS No. of canisters of inhaled corticosteroids per year BESekerel Suissa S et al., N Engl J Med 2000;343:

56 3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Anne Geçer mi? diye soruyor. 1. Geçer 2. Geçmez 3. Belli olmaz 4. Geçmesi yüksek olasılık 5. Geçmemesi yüksek olasılık

57 % %80 %60 % İlk 3 yaşda Geçici vizing prevelansları Geçici vizing Yaş (yıl) BESekerel Martinez FD et al. N Engl J Med 1995; 332:

58 Hacettepe Deneyimi Semptomları İlk 3 Yaş İçinde Başlamış Çocuklarda Prognoz Şahiner UM, Şekerel BE. J Asthma BESekerel

59 Hşıltılı Çocuk Prognozu SGA7Prematurite Sigara içen anne Erkek cinsiyet Atopi Allerji Ağır/yoğun semptomlar Hışıltılı çocuk Yalnız viral infeks ile Viral infeks ve başka nedenler Remisyon % 80 Persistan astım % KOAH erişkin yaşta? BESekerel

60 Sizin için hışıltılı bir çocukda koruyucu tedavi başlamanın en önemli amacı nedir? 1. Astıma gidişi durdurmak 2. Bronşlarda yapısal değişiklik gelişimini engellemek 3. Astım prognozunu olumlu yöne çevirmek 4. Aileyi tatmin etmek 5. Hastanın hayat kalitesini düzeltmek

61 BEŞekerel BESekerel Guilbert TW et al. N Engl J Med 2006;354:

62 Tedavinin: Maliyeti Riski Rahatsızlığı Hastalığın: Semptom yükü Morbidite/mortalite riski BESekerel

63 ASTIMIN YÜKÜ: BİREY ODAKLI Mortalite YBU ve Hastane yatışı Acil başvurusu Sistemik steroid kullanma ihtiyacı Günümüz Tedavi Hedefleri Hayat kalitesini bozan semptomlar Hayat kalitesini fazla bozmayan semptomlar Subklinik yapısal değişiklikler Astım tedavisi hastalığı kür etmiyor, remodelling ve prognozu etkilemiyor.

64 İnfant ve Küçük Çocuklarda Koruyucu Tedavi Başlama İhtiyacı Son bir yılda >3 hışıltı epizodu ve mapi (+)liği Gündüz semptom sıklığı haftada >2 ve/veya noktürnal semptom ayda >2 Son 6 ayda sistemik steroid gerektiren >1 epizod *: Süresi 1günden uzun ve gece uyandıran NHLBI, 2012 BESekerel

65 3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, Sonrakiler öksürük ile karakterize, Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok

66 3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Teşhisiniz nedir? 1. Kesin astım 2. Yüksek ihtimalle astım 3. Yüksek ihtimalle astım değil 4. Kesin astım değil

67 3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Tedaviniz ne olacak? 1. LH Beta-2 agonist 2. LTRA 3. ICS 4. ICS+LTRA 5. ICS+LABA

68

69 Hışıltılı Çocuk Hangisi Astım, Hangisi Değil? Dr.Bülent E.Şekerel Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi