Çocuklarda Astım Tanısı. Derya Ufuk Altıntaş Çukurova Üniversitesi Çocuk Allerji ve İmmünolji B.D.

Transkript

1 Çocuklarda Astım Tanısı Derya Ufuk Altıntaş Çukurova Üniversitesi Çocuk Allerji ve İmmünolji B.D.

2 TÜM M DÜNYADA D KİŞİK İŞİNİN N ASTIM HASTASI OLDUĞU U TAHMİN N EDİLMEKTED LMEKTEDİR

3 Sunu Planı Pediatrik astımın özellikleri Klinik Bulgular Tanıbasamakları Öykü: NIH/NHLBI :2007 GINA önerisi anket:2008 FM LAB Olgu

4 Pediatrik astım m tanı ve tedavisini erişkinden ayıran bazı özellikler vardır. r.

5 Başlarken bildiklerimiz; 1. Pediatrik astımın doğal seyri özellikle risk faktörlerinin geç çocukluk ve erişkin astımı ile ilişkisi tam olarak anlaşılamamıştır. 2. Astım heterojen bir hastalıktır. Bulguları nonspesifiktir ve çocukluk çağında pek çok değişik fenotipler gösterir.

6 Başlarken ; 3. Çocuklarda astım tanısı zordur. a- Solunum fonksiyon testlerinin çocukta uygulaması zordur b- Standart ve kabul edilmiş biomarkerlar yetersizdir 4. En tipik bulgu olan wheezing erken çocuklukta sık ve birçok tipi vardır. % 60 ı 6 yaş civarında kaybolan erken geçici wheezing dir Erken geçici wheezingin %15 i persistan astım gelişir

7 Başlarken; 5. Doğumdan ölüme izlemlerde tam remisyon şansı vardır. 6. Çocuklarda daha dar hava yolu ve daha düşük akım hızı nedeniyle tedavisi sırasında havayolunda ilaç depolanabilir. Tedavisi özellik arzeder.

8 Astımın n Tanımı Havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Duyarlı çocuklarda ataklar halinde gelen öksürük, hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi oluşturan sık görülen hastalıktır. Spontan veya ilaçlarla reversibilite gösteren yaygın ve değişken havayolu obstrüksiyonudur. Kronik inflamasyonun neden olduğu bronş hiperreaktivitesidir.

9 Astımın n mekanizması

10 Astımın n kliniği Öksürük Hışıltı (wheezing) Balgam çıkarma Göğüste darlık hissi Nefes darlığı Tekrarlayan üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu Karın ağrısı

11 Öksürük k tek yakınma olabilir Astımlı çocukların % ında sadece öksürük yakınması vardır. Astım öksürüğü İnatçı ve yineleyen özelliktedir Nöbetler halinde gelir Sıklıkla gece, sabaha karşı uyanırken başlar Uykudan uyandırabilir Soğuğa maruz kalındığında yineleyebilir

12 Wheezing

13 ERS TASK FORCE Her 3 çocuktan biri 3 yaştan önce en az bir kez wheezing yaşarlar. 6 yaşa kadar kümülatif prevelans % 50 dir. Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4: ERJ 2008

14 ÇÜTF de yıllary llarında doğan tüm t bebekler1 yaşı şına kadar izlendi: % 48.8 inde en az bir kere Wheezing % 25.6 sında reccüren wheezing % 30.2 sinde güncel wheezing %16.2 sinde persistan wheezing % 9.3 ünde dr.tanılı astım N.Muratoğlunun tezi 2007 Ç.Ü.Çocuk Allerji İmmünoloji BD EAACI 2008, Barcelona

15 Wheezingi algılamada lamada ve tanımlamada farklar olabilir. 454 bebek doğumdan 3. yaşa kadar izlenmiş. % 40.9 unun annesi wheezing duymuş Bunların %28.6 sı Dr. tarafından konfirme edilmiştir. L.Lowe Arch Dis Child :540-43

16 Yeni tanımlanan wheezing fenotipleri 6265 wheezingli çocuk doğumdan itibaren izlenmiş. 2 yaştan 678 çocuk 7 yıl sonra 7-9 yaş arasında değerlendirilmiş 6 fenotip belirlenmiş. John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

17 Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008 John Henderson et al.

18 Yeni tanımlanan wheezing fenotipleri John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

19 Yeni tanımlanan wheezing fenotipleri John Henderson associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

20 Yorum 18 aydan sonra gelişen wheezingin atopi ve BHR ile ilişkisi saptanmış. (intermediate ve late başlangıç) Bu yaş grubunun çevresel faktörlere açık immünolojik olarak duyarlı bir pencere dönemi olması üzerinde yoğunlaşılmalıdır John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

21 Yorum Persistan vizingde ise yapısal veya fonsiyonal hava yolu disfonsiyonu/darlığı vardır. Bu durum muhtemelen erken çocukluktaki inflamatuar proçes ile ilgilidir. John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

22 Sonuç Persisten vizingli bebekler : 10 yaşındayken %70 oranında 20 yaşındayken % 57 asemptomatiktir. 20 li yaşlarda relaps gelişir ir Risk faktörleri: Atopi Dişi cinsiyet Gebeliklte sigara içimi BHR John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six years Of life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

23 ERS TASK FORCE Yeni sınıflamas Wheezingi Zaman Paternine göre tanımlama kavramı: Episodik (viral) wheezing: Gn le viral,epizod aralarında semptom yok Çoklu tetikleyiciyle oluşan wheezing: Episodlar arasında da semptom var. Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4: ERJ 2008

24 Astımın n Bulguları Nonspesifik Atlanabilir Abartılabilir Anamnez çok önemlidir

25 Semptomlar Hava yolu obstruksiyonu SFT Havayolu hiperreaktivitesi BPT Hava yolu inflamasyonu BAL,NO,Eosinofil,Byopsi

26 Pediyatrik astımın n tanı ve tedavisini kolaylaştırmak ve standartize etmek için i in rehberler hazırlan rlanır r : 1997 National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) Guidelines for the Diagnosis and Managment of Asthma: Expert Panel Report 2Global Initiative for Asthma (GINA) 2006 National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart, lung, and blood Instutitude 2007 PRACTALL 2008 GINA:

27

28

29 Astım tanısı-1 Ayda 1< wheezing atağı Aktiviteyle artan öksürük yada wheezing Mevsimler arasında fark etmemesi 3 yaştan sonra devam etmesi Bazı tetikleyicilerle artması Gribin hemen göğüse inmesi yada 10 günden uzun sürmesi Astım ilaçlarıyla düzelmesi

30 Astım tanısı-2 Tipik öykü ve fm bulguları yanısıra 5 yaş üzerinde solunum fonksiyon testleri tanı koydurucudur Bronkodilatatöre yanıt: FEV1 de % 12 PEF % 20 Bebeklerde tanı: Öykü, klinik bulgu ve dikkatli periodik izleme dayanır

31

32 1. National Asthma Education Program Expert Panel Report: NIH/National heart, lung, and blood Instutitude 2007 * Middleton s Allergy Principles&Practice 17th ed. Vol Guilbert T. Approach to infants and chikdren with asthma pg: Wonca/IPAG/IPRCG nin ortaklaşa raporu: GINA:2008 Son rehberler

33 Astım m tanısını düşündürecek anahtar bulgular Wheezing varlığı ve Öyküde aşağıdakilerden herhangi birisi: Öksürük (özellikle gece kötüleşen) Yineleyen wheezing Yineleyen nefes darlığı Yineleyen göğüs ağrısı Tetik çekici olarak aşağıdakilerden herhangi birisinin varlığı: Egzersize Viral enfeksiyon İnhalan allerjenler İritanlar Hava değişimi Ağlama/gülme Stres Mensturasyon Bulguların uyanırken ve gece ortaya çıkması yada kötüleşmesi National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart,lung,and blood Instutitude 2007

34 Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular 1. Semptomlar Devamlı,mevsimsel, Öksürük herikisi 2. Semptomun seyri de Wheezing 3. Etkileyen faktörler Devamlı, Kısa solunum episodik, herikisi 4. Hastalık ve tedavinin de öyküsü Nefes darlığı Başlangıç yaşı, süresi,sıklığı 5. Aile öyküsü (haftada Balgam,ayda çıkarma kaç gece vb) 6. Sosyal öykü Diurnal değişiklikler, gece ve 7. Atak öyküsü sabaha karşı başlama 8. Hasta ve ailenin uyum öyküsü 9. Hastalığın algılaması ve yönetimi öyküsü National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart,lung,and blood Instutitude 2007

35 3- Etkileyen Faktörler: Viral solunum yolu enfeksiyonlar Çevresel allerjenler Ev içi: Küf,akar,ev hayvanları Ev dışı: Polen, küf Evin yapısı: Evin yaşı, katı,nüfusu, ısıtma, klima,güneş alıp almaması, halı ve döşemeler,yatakların türü, evde geçen zaman v.b Sigaraya maruz kalma Egzersiz Mesleksel allerjenler Çevrenin değişimi Ev taşıma, tatil,okul değişimi İrritanlar: Kokular, sigara,duman,gaz,aeresol Duygu durumu: korku,kızgınlık,ağlama,gülme İlaçlar Hava değişimi, soğuğa maruz kalma: Endokrin faktörler: Mensturasyon Gebelik tirod hastalıkları Ko-morbit durumlar Rinit,s,nüzit,GÖRD

36 Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular 1. Semptomlar 2. Semptomun seyri 3. Etkileyen faktörler 4. Hastalık ve tedavinin öyküsü 5. Aile öyküsü 6. Sosyal öykü 7. Atak öyküsü 8. Hasta ve ailenin uyum öyküsü 9. Hastalığın algılaması ve yönetimi öyküsü National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart,lung,and blood Instutitude 2007

37 Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular-3 4-Hastalık ve tedavinin öyküsü Hastalığın başlangıç yaşı Tanı konulan yaş Bebeklikte hava yolu zedelenmesi öyküsü BPD Pnömoni Pasif sigara içiciliği Progres: İyiye doğru mu yoksa Kötü doğru mu gidiyor Mevcut tedaviye alınan yanıt Atak sayısı Kurtarıcı ilaç alımı sıklığı (SABA) Sistemik steroid gereksinimi 5-Aile öyküsü Aile ve yakın akrabalarda Astım Allerjik hastalık Sinüzit Rinit Egzema Nazal Polip

39 Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular-4 6- Sosyal öykü Kreş Okul Spor aktivite alanları İş yeri özellikleri ve semptomlarla ilişkisi 7-Atak Öyküsü Prodromal bulgular Başlangıcın hızı, süresi,seyri Atağın sıklığı Atağın ciddiyeti Ciddi atak sıklığı (yılda) Atakta hangi ilaca yanıt verdiği 8- Astımın hasta ve ailesine etkisi Randevu dışı muayene Acil Poliklinik Hastaneye yatış Okula, işe devamsızlık Aktivite kısıtlanması Gece uyanma öyküsü Yaşam stiline, gelişimine, performansına etkisi Aile rutinlerine etkisi Ekonomik etkilenme

41 Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular-5 9. Hasta ve ebeveynlerin hastalık k algılar larının değerlendirilmesi: erlendirilmesi: Hasta ve ailesinin bilgileri, hastalığın kronikliğine ve tedaviye iyi yanıt verdiğine olan inançları İlaçların uzun kullanılacağını algıladıklarını Hasta,ailesi,arkadaşlarının hastalıkla başa çıkma yollarına dair bilgilerini ve algılarını Atak tedavisini bildiklerini Ekonomik ve sosoyokültürel kaygılarının olup olmadığını kontrol etmelidir.

42 Ayırıcı tanı Üst hava yolu hastalığı: Allerjik rinit, sinüzit Geniş hava yolu obstruksiyonu: Yabancı cisim aspirasyonu Vokal kord disfonksiyonu Vasküler ring veya laringeal ağ Genişlemiş lenf nodu ve tümör Küçük hava yolu obstruksiyonu: Viral bronşiolit, bronşiolitis obliterans Kistik fibrozis Bronkopulmoner displazi Kalp hastalığı Diğer nedenler: Astım dışı yineleyen öksürük Enfeksiyon Habitüel öksürük PNAS Yutma disfonksiyonuna bağlı aspirasyon veya GÖR

43 GINA Bu kılavuzun amacı fizik muayene ve anamnez ile tanıyı koymak değil, tanıyı desteklemektir

44 Değerlendirme Aşağıdaki soruların herhangi birine evet yanıtı astım olasılığını düşündürür ve tanı için daha ileri tetkik yapılması gerekir. Sorulardan 3 veya daha fazlasına evet yanıtı verilmesi ise %90 olasılıkla astım tanısını düşündürür.

45 ÇOCUKLUK ÇAĞI I ASTIM ANKETİ 99 soru 1- Son 12 ay içinde göğsünde ıslık veya hırıltı oldu mu? 2- Son 12 ay içinde geceleri (soğuk algınlığı veya enfeksiyon dışında) kuru öksürük oldu mu? 3- Saman nezlesi veya egzema öyküsü var mı? 4- Ailede astım öyküsü var mı? 5- Son 12 ay içinde alt-üst solunum yolu enfeksiyonları için 3 kürden fazla antibiyotik tedavisi verildi mi?

46 ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM ANKETİ 6- Son 12 ay içinde egzersiz sırasında veya sonrasında hırıltı oldu mu? 7- Son 12 ay içinde hırıltı ile uykudan uyandı mı? 8- Son 12 ay içinde hırıltı nedeni ile doktora başvuru oldu mu? 9- Son 12 ay içinde konuşmayı kısıtlayacak kadar şiddetli öksürük sonrasında hırıltı oldu mu?

47 Değerlendirme Yukarıdaki soruların herhangi birine evet yanıtı astım olasılığını düşündürür ve tanı için daha ileri tetkik yapılması gerekir. Sorulardan 3 veya daha fazlasına evet yanıtı verilmesi ise %90 olasılıkla astım tanısını düşündürür. Astım tanısı düşünülüyorsa Çocukluk Çağı Astım Tanı Kılavuzuna başvurulur.

48 ÇOCUKLUK ÇAĞI I ASTIM TANI KILAVUZU Medikal Öykü değişkenliği Erken yaşta başlangıç Gece/sabah erken semptom varlığı Günden güne semptomların Allerji, rinit, ve/veya egzema varlığı Aile öyküsü Fizik Muayene Ekspiratuar wheezing Ekspiryum uzaması

49 ÇOCUKLUK ÇAĞI I ASTIM TANI KILAVUZU-2 Spirometre ölçülen düzelme gösterilmesi İnhale bronkodilatör tedavisinden 15 dk sonra FEV1 de en az %12 iyileşme PEF de en az % 20 iyileşme İnhaler / oral steroid tedavisi ile SFT de belirgin Egzersiz ile havayolundaki aşırı duyarlılığın Günlük PEF Sabah-akşam ölçülen PEF değişkenliğinin > %20 değişkenliği Tedaviden iyileşme tanıya Bronkodilatör veya inhale steroid tedavisi ile Deri Testi Spesifik IgE Atopinin ortaya konması Spesifik tetikleyicilerin tanınması

50 Tanı Basamakları 1. Yakınma ve öykü 2. Fizik muayene 3. Laboratuar yöntemleri: İn Vivo Testler: Solunum Fonksiyon testleri Reverzibilite testi Provokasyon testleri Allerjenle Metakolinle İn Vitro Testler: Allerjen Spesifik IgE Deri testleri

51 Tanı Piramidi Yükleme testleri SPT/SpIgE SFT Öykü ve muayene izlem

52 Şiddetin göstergeleri İntermitan Astımın şiddetine göre sınıflandırması (12 yaş ve üzeri çocuklar) Bozulma Semptomlar 2 gün/hafta >2 gün/hafta, ancak her gün değil Risk Gece uyanması Semptom kontrolü için kısa etkili betaagonist kullanımı Normal aktivite ile etkileşme SFT Oral sistemik KS gerektiren ataklar Persistan Hafif Orta Ağır Her gün 2x/ayda 3-4x/ayda >1/haftada, Her gün değil 2 gün/hafta > 2 gün/hafta, her gün değil Her gün Gün boyu Sıklıkla 7x/haftada Günde birkaç kez yok Az kısıtlı Kısıtlı İleri derecede kısıtlı -Ataklar arasında normal FEV1 -FEV1> %80 - FEV1/FVC Normal 0-1/yılda -FEV1 %80 -FEV1/FVC Normal -FEV1>%60, ancak <%80 -FEV1/FVC % 5 azalmış 2 / 1 yılda Son ataktan sonraki süre ve şiddeti değerlendir Sıklık ve şiddet zaman içinde fluktuasyon gösterebilir Yıllık rölatif atak riski, FEV1 ile ilişkili olabilir -FEV1<%60 -FEV1/FVC >%5 azalmış

53 Yakınma ve öykü Allerji kliniklerinde genellikle öykü ve sistem gözden geçirilmesini atlamamak içim standart formlar kullanılır.

54 Örnek form

55 Yakınma ve Öykü Klinik problemle ilgili öyküyü açığa çıkarma Tetikleyici faktörleri Başvuru probleminin dışında ailenin gözüne çarpmamış allerjik hastalıkların belirti ve bulguları tek tek sorgulama Atopi açısından derinleştirilmiş öz soy geçmiş

56 Öykü-1 Asıl yakınmadan sonra diğerleri önem derecesine göre sıralanır Her bir yakınma detaylandırılır. Varsa ilişkilendirilir Başlangıç yaşı Tekrar sıklığı Devam süresi Tedaviye yanıt

57 Öykü-2: Çevre Yaşanılan bölge: Mevsimler, hava durumundaki değişiklikler, egzersiz, diğer aktiviteler, beslenme, enfeksiyonlar, duygusal değişiklikler,gece/gündüz farkları, mensturasyon Ev/okul ortamı: Sigara, evcil hayvan, bitkiler, havalandırma, ısıtma, temizlik maddeleri, kişisel bakım ürünleri, evin ömrü,ev eşyaları

58 Öykü-3 Okula devamsızlık Aktivite kısıtlaması Acile başvuru Hospitalizasyon Adölesanlar yalnız sorgulanmalıdır Alkol,sigara, ilaç kullanımı

59 Öykü 4: Sistemlerin Gözden Geçirilmesi, Tek tek sorulur Hafif bir egzema yakalanabilir Kullandığı başka ilaçlar Ritalin vb Betabloker Stres faktörleri

60 Öykü-5: Özgeçmiş: Doğum haftası Doğum kilosu Soy-geçmiş: Anne-baba-kardeşlerde atopik hastalık

61 Fizik Muayene-1 Üst ve alt solunum yollarına, göğüs g s ve cilde odaklanarak komple fizik muayene yapılır. Göğüs: Hiperekspansiyon, göğüs ön-arka çapının artması Ekspiryum süresinde uzama Wheezing: Normal solunumda Zorlu ekspiryumun sonunda Allerjik rinit bulguları: Allerjik parıltı ve çizgi Atopik egzema bulguları: Fleksural egzema

62 Fizik Muayene-2 Akut atakta:wheezing, ekspiryum uzaması dışında Dispne Retraksyon Siyanoz Boyun ağrısı, cilt altı krepitasyon cilt altı anfizemini, pnömotoraks komplikasyonunun düşündürmelidir Öykü şüpheli ve FM de belirgin bulgu yok ise hasta semptomatik olduğunda unda yeniden değerlendirilmelidir. erlendirilmelidir.

63 Fizik Muayene-3 Tek taraflı wheezing yabancı cisim aspirasyonu, pnömotoraks Ağız kokusu. sinüzit Büyüme geriliği kistik fibrozis, immün eksiklik, KKH Clubbing, siyanoz.. kronik akciğer hastalığı, kistik fibrozis, bronşiektazi Hipotoni, mikrosefali.. aspirasyon sendromları

64 Lab-2 Solunum fonsiyon testleri: 4-6 yaştan itibaren kullanılabilen en önemli tanı kriteridir FEV1 gn le normaldir. Hatta persistan astımda bile. Pre-post bronkodilatatör yanıt çocuklarda FVC ve FEV1 de > %10 FEF %25 ise anlamlı kabul edilir. Akım volüm eğrisi: Bronşial provakasyon testleri: Metakolin Allerjen Adenosine5-monofosfat Soğuk hava

65 l/s Obstrüktif tip hastalık l 4

66 Ekspiratuar akım bronkodilatasyon sonra önce Hacim Reversibilite= FEV1 de bronkodilatör sonrası en az % 12 artış

67 Ekspiratuar akım bronkodilatasyon sonra önce Hacim

68 Obstrüktif solunum bozukluğunda unda şiddetin evrelemesi FEV1 FEF25-75, FEV1/FVC Şiddetin evrelemesi FEF50 80 > 60 >70 Normal Hafif obstrüksiyon Orta obstrüksiyon < 40 veya Şiddetli obstrüks. 1 L

69 Lab-3 Eosinofili Total IgE,G,A,M PPD SPT Allerjen spesifik IgE paneli Yaşa uygun allerjenlerden seçilmelidir Kantitatif olmalıdı

70 Eve Gidecek Mesajlar Çocukluk çağı astımında tanı zordur. Klinik bulgular nonspesifiktir. Dikkatli öykü ve klinik takip, tanı için en önemli yöntemlerdir. Özellikle ayırıcı tanı ve etyoloji için laboratuar desteği kullanılmalıdır.