Amaçlar. Kafa Travması. Giriş. Giriş. Giriş. Giriş

Transkript

1 Amaçlar Kafa Travması Doç. Dr. Cem Oktay Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Temel patofizyolojiyi anlamak Belirti ve bulguları tanımak Muayenede dikkat edilecek hususları öğrenmek Sınıflandırmayı öğrenmek Tedaviyi öğrenmek Sevk, yatış, konsültasyon ve taburculuk ihtiyacını tartışmak Giriş Kafa travması ABD de acil servis başvurusu yılda 1 milyon olgu Ciddi kafa travmaları hastaneye ulaşamadan ölür Hastane öncesi ölümlerin %90 nedeni %70 i minör %15 orta %15 ciddi Giriş ABD de 2003 yılında 1,565,000 travmatik beyin yaralanması 1,224,000 acil servis başvurusu 290,000 yatış 51,000 ölüm Hayatta kalanlarda nöropsikolojik etkiler kalır: İş ve sosyal yaşamı etkiler Yılda 80,000-90,000 kalıcı engel Giriş Danimarka Yılda her 1 milyon kişi için 363 orta-ciddi kafa travması Bunların 1/3 ünden fazlası rehabilitasyon gerektiriyor Mortalite ve morbiditedeki küçük bir azalma dahi halk sağlığı üzerine büyük etki yapacaktır Türkiye? Tedavide amaç: Giriş Ciddi kafa travmasında ikincil beyin hasarını engellemek sonucu iyileştirmek Yeterli oksijenizasyon Beyin perfüzyonunu sağlayacak kan basıncı ABCDE yönetimi yanında, cerrahi girişim gerektiren kitle lezyonunu tanımak BBT BBT çekilecek veya diğer tetkikler yapılacak diye hasta geciktirmemeli; travma bakımı verebilen bir kuruma sevk edilmeli 1

2 Giriş Anatomi Konsültasyon isterken beyin cerrahına verilecek bilgiler: Hastanın yaşı, ve yaralanmanın mekanizması ve zamanı Solunum ve kardiyovasküler durumu (özellikle KB ve SS) Nörolojik muayene GKS skoru dahil (özellikle motor yanıt) ve pupillerin çapı ve ışık reaksiyonu Eşlik eden yaralanmaların varlığı ve tipi Tanısal tetkiklerin sonuçları (özellikle BT) Hipotansiyon veya hipoksinin tedavisi SCALP Skin Connective tissue Aponeurosis Loose areolar tissue Perikranium Kafa tası (skull) Kalvaryum ve Kafa tabanı (basis) Meningsler Duramater Araknoid Piamater Beyin Serebrum Serebellum Beyin Sapı Ventriküler sistem Tentoryum Anatomi Anatomi Skull Temporalde ince Temporal kas ile örtülü Kafa tabanı düzensiz Hareket ile yaralanmaya açık 3 bölgeye ayrılır Ön kraniyel fossa: frontal loblar Orta kraniyel fossa: temporal loblar Arka kraniyel fossa: alt beyin sapı ve serebellum Yaralanma Subgaleal hematom Skalp kesileri: Önemli kan kaybı Özellikle bebek ve çocuklarda Serebrum Sağ ve sol hemisferler Anatomi Falks serebri (Superior sagital sinüsten inen dura uzantısı) ile ayrılır Sol hemisfer konuşma merkezi (hemen hemen tüm sağ ellilerde ve %85 sol ellilerde) Konuşma merkezi olan hemisfer dominant hemisferdir Beyin sapı: Orta beyin, pons medulla Kardiyorespiratuar merkez medullada Küçük bir lezyonu bile ciddi nörolojik defisite neden olur 2

3 Anatomi Anatomi Ventriküler sistem BOS dolu boşluğun olduğu bir sistem Koroid pleksus ~20 ml/st BOS üretir Lateral ventriküller Foramen Monro üçüncü ventrikül Aquaduktus serebri dördüncü ventrikül subaraknoid boşluk (beyin ve omurilik çevreleyen) araknoid granülayon yolu ile venöz sirkülasyona geçer BOS ta kan olması absorbsiyonu engeller kafa içi basıncı artar, ventriküller genişler (posttravmatik kominikan hidrosefali) Ödem ve kitle lezyonu (örn., hematom) ventriküllerin efasmanına (silinme) ve şiftine yol açar Anatomi Fizyoloji Tentoriyum Supratentoriyel kompartman (anterior ve orta fossa) İnfratentoriyel kompartman (posterior fossa) III. KS tentoriyum kenarından ilerler, temporal lob herniasyonunda komprese olur Uncal herniasyon: Kontrlateral hemiparezi İpsilateral pupil dilatasyonu SPB = OAB - İKB SPB: Serebral perfüzyon basıncı OAB: Ortalama arteriyel basınç İKB: İntrakraniyel basınç İKB arttıkça, SPB düşer; iskemiye neden olur veya artırır Normal IKB = ~10 mmhg İKB > 20 mmhg ise prognoz kötü Bu nedenle İKB yi azaltmaya yönelik girişimler SPB nin artmasına yol açar Monro-Kellie Doktrini Monro-Kellie Doktrini Dekompansasyon noktası İntrakraniyel hacim sabit BOS ve venöz hacmin azalması ile İKB sabitlenir Kompansasyon aşılınca, İKB belirgin olarak artar Kompansasyon 3

4 Serebral Kan Akımı -SKA SKA = ml/100 g beyin dokusu / dk Normal erişkin Çocuklarda: 1 yaşında erişkin civarında 5 yaşında ~90 ml /100 g / dk 10 lu yaşların sonuna doğru erişkin düzeye düşer SPB = OAB - İKB Sabit bir SKA için, SPB nin mmhg olması gerekir Amaç Travmatize beyin dokusu, azalan kan akımına bağlı iskemi ve infarkt için hassas hale gelir İkincil hasarlar [hipotansiyon, hipoksi ve hipokapni (agresif hiperventilasyonla olduğu gibi iyatrojenik)] iskemiyi artırır SPB ve kan akımını sağlamak Artmış İKB ı azaltarak Normal damar içi hacmi sağlayarak Normal OAB ı sağlayarak Normal oksijenizasyon ve normokapniyi sağlayarak Kafa Travmalarının Sınıflandırılması GKS 1. Yaralanmanın mekanizması Künt: Yüksek hızlı Düşük hızlı Penetran Ateşli silah yaralanması Diğer penetran 2. Yaralanmanın şiddeti Minör: GKS skoru = Orta: GKS skoru = 9-12 Ciddi: GKS skoru = 3-8 Koma Göz açma yanıtı yoktur Emirlere uymaz Sözel yanıt yoktur GKS skoru < 8 GKS = 8 olanların bazıları da komada olabilir Eksiklikleri herhangi biri yanlış olarak düşük skora neden olabilir Orbital yaralanması olanlar göz kapağı ödemine bağlı göz açamayabilirler Hasta ekstremitesindeki yaralanmaya bağlı o ekstremiteyi hareket ettiremeyebilir Konuşma çağına gelmemiş çocuklar 3. Morfoloji Kafa Travmalarının Sınıflandırılması Kafa tası kırıkları Kranyum Lineer veya stellat Deprese / nondeprese Açık / kapalı Baziller BOS kaçağı var / yok 7. KS paralizisi var / yok İntrakraniyel lezyonlar Fokal Epidural Subdural İntraserebral Difüz Konküzyon Multipl kontüzyon Hipoksik / İskemik yaralanma Öykü Hastanın ABC sini değerlendirdikten sonra yaralanmanın zamanı ve şekli kafaya ikinci bir travma bilinç kaybı bulantı alkol ya da ilaç alımı çevresel faktörler (hipotermi) kullandığı ilaçlar ya da alerjileri önceki kafa travması ya da nörolojik sekel 4

5 Öykü Bilinç düzeyi: Değerlendirilmesi muayenedeki en önemli ilk adımdır Bilinç düzeyindeki azalma olası beyin lezyonunun göstergesi olabilir Bilinç düzeyini azaltan diğer nedenler: hipoksi, hipoglisemi, alkol, ilaçlar, SVO, hipotermi, karbon monoksid Vital Bulgular Şok bulguları var ise (düşük kan basıncı, yüksek kalp hızı) Başka bir yaralanma yeri arayınız, skalp yaralanmaları sonucu şok çok nadirdir Eğer düşük nabız, yüksek kan basıncı var ise artmış İKB olabileceğini düşününüz (Cushing refleksi) Ani gelişen taşikardi ve hipotansiyon beyin sapı herniasyonu bulgusu olabilir Vital Bulgular Fizik Muayene Bradipne, artmış İKB erken bulgusu olabilir Cheyne-Stokes solunumu beyin sapı yaralanmasını düşündürmelidir Bu hastalar erken dönemde entübe edildikleri için bu bulgular görülmeyebilir Vücut sıcaklığının erken kontrolü ve takibi önemlidir Bilinç düzeyi ilk değerlendirme sırasında değerlendirilmelidir Diğer kafa muayeneleri ikinci değerlendirme sırasında yapılabilir SCALP muayenesi duyarlılık, hematom, çökme, krepitasyon arayın arkaya bakmak için kafayı hareket ettirmeyin Fizik Muayene Kulaklar Her iki dış kulak yolunu kanama açısından değerlendirin Kan var ise dış kulak yolundan mı yoksa içten mi geldiğine bakın Mastoid üzerinde ekimoz - Battle s sign Kulak ve burundan gelen drenajı BOS varlığı açısından değerlendir - Ring sign Gözler Fizik Muayene Pupil büyüklüğü ve ışık reaksiyonu Göz hareketleri Hasta uygunsa görme keskinliği Konjunktiva ve kornea yaralanmaları Göz dibi nadiren önemlidir ama bazen retinal kanamaları gösterebilir (İKB artışı için papil ödem aranabilir) 5

6 Fizik Muayene Mini nörolojik muayene bilinç düzeyi pupillerin ışığa yanıtı ekstremitelerde kas gücü GKS skorunun hesaplanması Fizik Muayene İntrakraniyal kitle lezyonu düşündüren fizik muayene bulguları koma ve tek taraflı fiks, dilate pupil lateralizan ekstremite güçsüzlüğü postür dekortike: kollar dirsekten fleksiyonda deserebre: kollar ve bacaklar ekstansiyonda Fizik Muayene Şiddetli kafa travması bulguları pupillerde eşitsizlik lateralizan motor yanıt ya da güçsüzlük BOS kaçağı olan açık yaralar açık kafatası kırıkları ya da çökme kırıkları nörolojik durumun kötüleşmesi koma Şiddetli kafa travması İlk yaklaşım koma ya da şiddetli kafa travmasına ait diğer bulguları gösteren herhangi bir hasta için ilk acil yaklaşım endotrakeal entübasyondur Aşırıhiperventilasyon ve hipoventilasyondan kaçınılmalıdır Şok için sıvı tedavisi Yeniden Değerlendirme Değişiklikleri ya da kötüleşme olup olmadığını anlamak için kafa travması hastaları sık aralıklarla değerlendirilmelidir Nörolojik kötüleşmenin bulguları GKS skoru 2 ya da daha fazla puan düşerse Baş ağrısının şiddeti artarsa Pupil değişikliği olursa Tek taraflı güçsüzlük gelişirse Acil Servis Yaklaşımı ABC / birincil bakı (ilk değerlendirme) Servikal immobilizasyon havayolu ile beraber Endotrakeal entübasyon Şok tedavisi Skalp kanamalarının durdurulması Bilinç değişikliği yaratan diğer nedenlerin araştırılması 6

7 Acil Servis Yaklaşımı Bilinç Düzeyi - Diğer Nedenlerin Tedavisi İkinci değerlendirme ve nörolojik muayene Grafi ya da BBT istemi Acil sevk kararı Artmış İKB / beyin ödemi tedavisi Diğer tedaviler Bilinç düzeyini değiştiren diğer nedenlerin tedavisi Hipoksi Her hastaya yüksek konsantrasyonda O 2 ver Pulse-oksimetre ya da kan gazı takibi yap Şüphe var ise COHb düzeyine bak Hipoglisemi Parmak ucu kanı ile kan şekeri (glukostik) kontrolü Düşük ise 1 gr/kg - %30-50 dekstroz ver Bilinç Düzeyi - Diğer Nedenlerin Tedavisi Hipertermi ya da hipotermi vücut ısısını ölç travma hastalarının ısı kaybına eğilimli olduklarını unutma Alkol ya da ilaç entoksikasyonu şüphe var ise kan düzeylerini iste bilinç düzeyi değişikliklerini sadece alkol ya da ilaç aşırı alımına bağlamaktan kaçın Artmış İKB - Tedavi Normoventilasyon - pco 2 = ~35 mmhg (veya üstü) Sıvı kısıtlaması - kontrendikasyon yoksa Mannitol - 1 gr/kg Barbitürat kullanmayı düşün KİB ı düşürür Hipotansiyon veya hipovolemide kullanılmamalı Steroid kullanımının yararı gösterilmemiş Yan etkilerine bağlı artmış mortalite bildirilmiş İKB monitörizasyonunu düşün İkincil Tedaviler Ağrı tedavisi için uygun analjezik Antibiyotik penetran kafa travması ya da major kontaminasyon var ise antistafilokokal antibiyotik Tetanoz açık yara ve son 5 yıl içinde yapılmamışsa İkincil Tedaviler Nöbet var ise Postravmatik epilepsi Yatan hastaların ~%5 inde; şiddetli kafa travmalarının %15 inde Geç epilepsinin yüksek insidansı ile ilgili faktörler: İlk hafta içinde ortaya çıkan nöbet İntrakraniyel hematom Çökme kırıkları Fenitoin: tercih edilen ilaç Sıklıkla 1 gr yükleme (50 mg/dk dan yavaş infüzyon) 3 X 100 mg idame Uzamış, tekrarlayan nöbette: mg/kg Diazepam -- Genel anestezi Uzamış nöbet (30-60 dk) ikincil beyin hasarına neden olur 7

8 Minör Beyin Yaralanmaları (GKS 13-15) - Yaklaşım Hasta uyanık ve oryante Öykü Muayene Servikal ve diğer grafiler, gerekli ise Kan-alkol düzeyi, gerekli ise idrarda toksikolojik tarama Beyin BT endikasyonları X-ray endikasyonları? Beyin BT Tercih edilen görüntüleme yöntemi Kafa travmasında BBT endikasyonları: Yüksek risk Yaralanmadan sonraki 2 saat içinde GKS skoru 15 e yükselmemişse Açık kafatası kırığının klinik şüphesi, Kafa tabanı kırığı bulgusu 2 den daha fazla kusma atağı 65 yaş üstü BBT düşünülmelidir: Orta risk Beyin BT 30 dakikadan daha uzun retrograd amnezi 5 dakikadan daha fazla bilinç kaybı Yaralanma mekanizmasının tehlikeli olması araç dışı kaza, araçtan fırlama, >1 metre yüksekten düşme, veya >5 basamaktan yuvarlanma Şiddetli baş ağrısı Beyin kaynaklı fokal nörolojik defisit Antikoagülan hastalara dikkat edilmelidir INR kontrol edilmelidir Düz kafa grafileri BT yoksa, künt ve penetran travmalarda istenebilir Bakılacak özellikler: 1. Lineer veya deprese kırıklar 2. Pineal bezin orta hat pozisyonda görülmesi kalsifiye ise 3. Sinüslerde hava-sıvı seviyesi 4. Pnömosefali 5. Fasiyal kırıklar 6. Yabancı cisimler Ancak, BBT varsa gerekli değildir Minör Beyin Yaralanmaları (GKS 13-15) - Yaklaşım Minör Beyin Yaralanmaları (GKS 13-15) - Yaklaşım İzlem veya yatış BT yok Anormal BT Tüm penetran kafa yaralanmaları Uzun süreli bilinç kaybı öyküsü Bilincin kötüleşmesi Orta-şiddetli başağrısı Belirgin alkol / ilaç entoksikasyonu Kafatası kırığı BOS kaçağı: rinore veya otore Önemli eşlik eden yaralanma Evde güvenilir refakatçi yok Anormal GKS skoru (< 15) Fokal nörolojik defisit Taburculuk Hasta asemptomatik, uyanık, alert ve nörolojik anormallik yok, birkaç saat izlem, yeniden muayene sonrası, halen normalse gönderilebilir İdeal olarak yakını tarafından en az 24 sat gözlenmelidir Yazılı taburculuk önerileri verilmelidir Başağrısı gelişirse, bilinci bozulursa, fokal nörolojik defisit gelişirse geri gelmesi önerilir 8

9 Orta Beyin Yaralanmaları (GKS 9-12) - Yaklaşım Şiddetli Beyin Yaralanmaları (GKS 3-8) - Yaklaşım Beyin yaralanmalarının ~%10 u Sıklıkla emirlere uyarlar, konfü veya uykuya eğilimlilerdir ~%10-20 si kötüleşir Tekrarlayan nörolojik muayene gerekir İlk değerlendirme: Hafif BY gibi bazal düzey için kan tetkikleri BBT Nöroşirurji olan kurumda yatış saat sonra veya kötüleşirse BBT Emirlere uyamaz, kardiyopulmoner stabilizasyon sonrası dahi Morbidite ve mortalite riski yüksek Bekle ve gör yaklaşımı tehlikeli Doğru tanı ve tedavi önemli Yaklaşım Çoklu travma yaklaşımı Yatış nöroşirurjikal bakım yapabilen Tekrarlayan nörolojik değerlendirme Tedavi: (kons sonrası) Mannitol Orta hiperventilasyon (pco 2 35 mmhg) Antikonvülzan Skalp Kesileri Genellikle tek bir tabaka halinde tamir edilirler Galea yırtığı var ise absorbe edilebilen bir iplik ile dikilmeli Antibiyotik tedavisi gerektirmezler Dikişler 7 gün içinde alınmalıdır Kafatası Kırıkları Çoğu özel bir tedavi gerektirmez Cerrahi gereksinimi; açık kırık (tüm kemik parçalarını saklayınız) çökme kırığı > 3-5 mm (dış tabulanın iç tabulayı geçmesi) Kafatası kırıkları önemsenmelidir, önemli bir kuvvet maruziyetini gösterir: Bilinci açık lineer kırığı olan hastada intrakraniel hematom riski yaklaşık 400 kat artmıştır Kafa Tabanı Kırıkları Kraniografide iyi görünmez BBT gereklidir Belirti ve bulguları Periorbital ekimoz (racoon eyes) Battle s sign (mastoid üzerinde ekimoz) Kulak ya da burundan BOS sızıntısı Hemotimpanum Bazen işitme sinirinin zedelenmesine bağlı işitme kaybı Genellikle özel bir tedavi gerektirmez Difüz Beyin Yaralanmaları Hafif konküzyondan - şiddetli hipoksik iskemik yaralanmaya kadar olabilir Konküzyon Belirti ve bulguları kısa süreli bilinç kaybı (<5 dakika) baş ağrısı baş dönmesi bulantı / kusma normal nörolojik muayene Genellikle sadece gözlem yeterlidir BT: normal veya diffüz ödem (normal gri-beyaz cevher ayrımı kaybolur) Şiddetli kusma ya da baş dönmesi varsa yatırılmalıdır 9

10 Difüz Beyin Yaralanmaları Difüz Aksonal Yaralanma Tüm nöronlarda yaygın yaralanma vardır genellikle yırtılma tipi shearing injuries Yüksek hızlı çarpma veya deselerasyon yaralanmaları ile olur Koma ile karakterizedir BT: çok sayıda punktat hemorajiler Sıklıkla gri-beyaz cevher ayrım yerinde Yüksek mortalite ve kötü prognoz vardır Artmış İKB tedavisi dışında özel bir tedavisi yoktur DAY terimi aslında mikroskobik olarak serebral aksonal yaralanma kanıtı varlığında kullanılmalıdır Kontüzyon ve İntraserebral Hematomlar Serebral kontüzyonlar sıktır Şiddetli beyin yaralanmalarının %20-30 u Sıklıkla frontal ve temporal loblarda Saatler günler içinde ilerleyerek intraserebral hematoma veya birleşerek kitle etkisi yapacak lezyona dönebilir (%20) BBT de saptanırsa, her zaman beyin cerrahisi konsültasyonu istenmelidir Kontüzyon paterninde değişikliği görmek için saat içinde kontrol BT gerekir Bununla beraber bazıları cerrahi girişim gerektirmezler Yaygın beyin yaralanması ya da yaygın ödem ile birliktelik gösterebilirler İntraserebral Hematomlar Ufak olanları cerrahi gerektirmeyebilir Beyin sapı yerleşimliler inop olabilir Büyük, progresif ya da belirgin beyin ödemi ile birlikte olanlar opere edilmelidir Nöbet riskini arttırırlar Subaraknoid Kanama Genellikle BBT de tüm beyinde subaraknoid mesafede kan görülmesi ile tanı konur Aşırı miktarda intraventriküler kanama varsa prognoz kötüdür Sınırlı bir kanama varsa cerrahi tedavi gerektirmeyebilirler ve prognoz iyidir 10

11 Subdural Hematom Şiddetli beyin yaralanmalarının %30 u epidural hematomdan sık Altta yatan beyin yaralanması daha şiddetlidir, bu nedenle mortalite yüksek (%40-60) Kanama dural köprü venlerinden, beyin yüzeyi arterlerinden, beyin dokusunun laserasyonuna bağlı olabilir BT: beynin yüzey yapısı uyumlu şekildedir Kraniotomi ve drenaj ile tedavi edilir (çok küçük ve bilateral olmadıkça) Epidural Hematom Epidural Hematom Nadir görülür Yatış gerektiren kafa travmalarının sadece %0.5-5 i Beyin yaralanmalarının %5 i ve komadakilerin %9 u Genellikle orta meningeal arter yırtılması sonucu oluşmakta Major venöz sinüs yırtığı veya kafatası kırığına bağlı kanma ile de olabilir Sıklıkla temporal veya temporoparietalde BT: bikonveks veya lense benzer Klasik başvuru şekli (olguların 1/3 ü) kısa süreli bilinç kaybı, takiben lucid interval ve ardından bilinçte ilerleyici bozulma Tedavi kanayan arterin ligasyonu ve hematom boşaltılması için operasyon gereklidir Mortalite %10-50 arasındadır subdural hematomlardan daha iyi prognoz altta yatan beyin yaralanması daha az 11

12 Diğer Tanısal Yöntemler Diğer Tanısal Yöntemler MRI akut dönemde pek kullanışlı değildir kemik yaralanmalarını ve erken dönem kanamaları BBT kadar iyi gösteremez metal protezi olan hastalarda kontrendikedir Kranial ultrasonografi orta hat kaymalarını gösterebilir hematomları iyi gösteremez Beyin Sintigrafisi sadece beyin ölümü tanısı koymak için kullanılır Anjiografi karotid arter yaralanması şüphesinde yararlı EEG akut dönemde yararı yok Penetral Beyin Yaralanması Hasta Yönetim Şeması Görünür ölümcül penetran beyin yaralanması olan hastalar organ donörü olabilecekleri için resusite edilmelidir BBT, teğet geçen kurşun yaralanmalarında gereklidir - blast etkisi Olguların %50 sinde posttravmatik nöbet görülür Hepsine İV antibiyotik başlanmalıdır Ağır kafa travması resusite et, BBT iste, NRŞ konsültasyonu iste, diğer travmaları araştır Orta dereceli kafa travması resusite et, BBT iste, yatır Hafif kafa travması BBT gerekli mi?, en az 2 saat gözle, 24 saat yatışı düşün Hasta Yönetim Şeması Hastaneler Arası Sevk Açık kafatası kırığı ya da çökme kırığı resusite et, BBT iste, NRŞ konsültasyonu iste, diğer travmaları araştır, acil cerrahiye hazırla, İV antibiyotik ver Ciddi kafa travması olan ve beyin cerrahı bulunmayan hastaneler hastayı sevk etmelidirler Sevk öncesi diğer hastane ile görüşülmeli ve onayı alınmalıdır Klinik olarak sevk edilmesi gereken bir hasta BBT için bekletilmemelidir 12

13 Hastaneler Arası Sevk Özet Sevk öncesi hastaya mannitol ya da antikonvülzan gerekip gerekmediğine karar verin Tüm tıbbi kayıtları, laboratuar sonuçlarını ve BBT leri hasta ile beraber gönderin Sevk sırasında tecrübeli elemanları bulundurun Önce ABC yi değerlendirin ve birincil bakıyı yapın Eğer şok bulguları var ise İV sıvı ile hızla tedavi edin Bilinç düzeyini değerlendirin GKS skorunu hesaplayın Özet Kraniografi ya da BBT gerekliliğine karar verin Yaralanmanın tipini ve şiddetini belirleyin NRŞ konsültasyonu ya da sevk gerekip gerekmediğine karar verin Taburcu ettiğiniz hastaları erken dönemde kontrole çağırın 13