Üriner İnkontinans. Dr. Burcu Balam YAVUZ

Transkript

1 Üriner İnkontinans Dr. Burcu Balam YAVUZ Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Ünitesi, ANKARA Urinary Incontinence Anahtar Kelimeler: Üriner inkontinans, tan, tedavi Key Words: Urinary incontinence, diagnosis, treatment Üriner inkontinans, Uluslararas İnkontinans Derneğinin tan mlad ğ şekilde sosyal, hijyenik ve sağl k problemi oluşturacak ciddiyette istemsiz olarak idrar kaç r lmas d r. Son 12 ay içinde ciddiyet derecesine bak lmaks z n herhangi bir istem d ş idrar kaç rma hadisesi, ayda birden fazla idrar kaç rma üriner inkontinans olarak değerlendirilmelidir. Üriner inkontinans s kl ğ yaşa bağl değişikliklerin predispozisyon yaratmas nedeniyle yaşla beraber artmakla birlikte, bilinmesi gereken yaşlanman n getirdiği fizyolojik değişimlerin bir parças olmad ğ, her yaşta patolojik olduğudur. Ciddi morbiditeye sebep olduğu için yaşl hastan n değerlendirilmesinde mutlaka sorgulanmal d r. Hastalar taraf ndan s kl kla saklanmakta ve sağl k profesyonelleriyle paylaş lmamaktad r. Genç ve orta yaşl kad nlar n yar s genellikle doğum yapmayla ilişkili olarak üriner inkontinans yaşar. Üriner inkontinans orta yaşl ve daha yaşl erkeklerde ise benign ve malign prostat hipertrofisinin bir göstergesi olabilir. Üriner inkontinans n prevalans ve insidans kad nlarda daha yüksektir ve yaşla beraber artar. Altm ş yaş ve üzerindeki sağl kl toplumda yaşayan kad nlar n 1/3 ünün ve erkeklerin %20 sinin belirgin derecede üriner inkontinans vard r. Prevalans hospitalize yaşl erişkinlerde %40, uzun süreli bak m evlerindeki erişkinlerde %70-80 lere ç kmaktad r. Bak m evlerinde kalan hastalar n yar s ndan fazlas nda d şk inkontinans ile beraber görülmektedir. Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Geriatri Ünitesinde yap lan bir çal şmada da ünitemize başvuran erkek hastalar n %72.6 s nda noktüri, %25.2 sinde üriner inkontinans saptanm şt r. Üriner inkontinans belirgin fiziksel ve psikososyal morbidite ve sağl k bak m maliyetine neden olmaktad r. Bu durum rahats z edicidir ve yaşl hastalarda cilt problemlerine ve tuvalete yetişmeye çal ş rken düşmelere yatk nl k oluşturur. Hastada hijyen kayb - na, komşu bölgelerde cilt problemlerine, bas yaralar na, tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlar na, psikolojik s k nt lara, sosyal izolasyona, kendine güven ve sayg yitimine, düşme riskinde art şa, yaşam kalitesinin düşmesine ve bak m evine yerleştirilme riskinde art şa, bak c da ise tükenmişlik ve depresyona neden olmaktad r. Sosyal bir damga ve utanma, izolasyon ve depresyona neden olur. Üriner inkontinans uzun dönem bak m evine yerleştirmeye karar vermede kolaylaşt r c rol oynayan önemli bir faktördür. Üriner inkontinansla ve komplikasyonlar yla başa ç kman n y ll k maliyetinin 20 milyar dolardan daha fazla olduğu tahmin edilmektedir. En düşkün yaşl da bile çoğunluğu tedavi edilebilir, tam şifa sağlanabilir. Yaşl n n üriner inkontinans na yaklaş m gençlerinkinden farkl olmal d r. Bu sebeplerden dolay üzerinde durulmas gereken bir problemdir. ANATOMİ ve FİZYOLOJİ Alt üriner sistem innervasyonu sempatik (T10-L2), parasempatik (S2-4) ve somatik sinir sistemi ile sağlanmaktad r. Afferent yollar mesane dolarken spinal korda mesane volümü hakk nda bilgi taş r. Mesane dolarken alfa-adrenerjik sempatik tonus, internal sfinkteri kasarak mesane boynunu kapat r. Beta-ad- 65

2 Yavuz BB renerjik tonus mesane kas n gevşetir ve parasempatik tonus inhibe edilir. Böylelikle mesanenin dolmas sağlan r. Parasempatik sistem ise kolinerjik aktiviteyi art rarak detrusor kas kontraksiyonunun güç ve frekans nda art ş sağlar. Somatik uyar da pelvik taban kaslar ndaki tonusu korur, ürogenital diyafragma ve eksternal sfinkterde etkilidir. Mesanenin dolmas sonucunda mesane duvar gerilir ve duvardaki mekanoreseptörlerin uyar lmas ile sempatik ve somatik tonus azal r ve parasempatik uyar lar mesanenin kas lmas na yol açar. Eş zamanl olarak periüretral kaslar gevşer ve işeme olay gerçekleşir. Yeterli idrar depolama için düşük bas nç alt nda, artan idrar hacmine mesanenin uyumu, kapal bir mesane ç k ş ve istem d ş mesane kas lmalar n n yokluğu gereklidir. Uygun mesane boşalmas fonksiyonu için ise yeterli ölçüde kontraksiyon yapacak bir mesane, idrar ak m na karş obstrüksiyon yapacak engel olmamas, mesane ile üretra aras nda sinerji olmas (mesane kas l rken üretran n gevşemesi), tuvaleti kullanabilme ve giyinip soyunabilmek için yeterli mobilite ve el becerisi, tuvalet ihtiyac n n fark na var p tuvaleti bulabilmek için yeterli kognitif fonksiyon, çevresel veya iyatrojenik engellerin olmamas ve kuru kalmaya yönelik motivasyon gereklidir. YAŞIN İNKONTİNANSA ETKİSİ Kontinans, efektif alt üriner sistem fonksiyonunu, yeterli mobilite, kognitif durum ve motivasyonu, çevresel ve iyatrojenik engellerin yokluğunu gerektirir. Yaşlanma üriner inkontinansa yol açmaz, ama yaşla ilişkili değişiklikler buna yatk nl k oluşturabilir. Yaşla beraber mesane kontraktilitesi, mesane kapasitesi, işemeyi geciktirme becerisi azal r. Yaşa bağl olarak fonksiyonel üretral bas nç azal r. Kad nlarda östrojenin azalma etkileri, vajinal atrofi ve güçsüzleşmiş periüretral ve pelvik kaslar nedeniyle üretral direnç azal r. Bunun yan nda, üretral uzunluk ve kapan ş bas nc, çizgili sfinkter kas hücreleri azal r. Pek çok erkekte prostat genişler. Erkeklerde prostat büyümesiyle ilişkili olarak üretral direnç artar, idrar ak m h z azal r, idrar retansiyonuna yatk nl k gelişir. Her iki cinsiyette mesane hiperaktif olma eğilimindedir ve istemsiz detrusor kas kontraksiyonlar n n s kl ğ artar. Pek çok yaşl bireyde bozulmuş mesane kontraktilitesi gelişir ve bozulmuş kontraktiliteli detrusor hiperaktivitesi olarak tan mlanan bir durumla sonuçlanabilir. Ayr ca, mesane kapasitesi de azalmaktad r. Yaşla birlikte postvoiding rezidü hacmi ml den daha fazla olmamak üzere artar. Son olarak, böbreğin konsantre edici mekanizmalar nda yaşa bağl düşüş ve arjinin vazopresinin normal diürnal ritminde de kay p, yaşl bireyleri noktürnal poliüri ve inkontinansa yatk n k lar. Bunlar n d ş nda immün fonksiyondaki değişikliklere bağl olarak idrar yolu infeksiyonu s kl ğ nda art ş gözlenmekte, idrar yolu infeksiyonu ise üriner inkontinansa yol açmaktad r. GEÇİCİ ÜRİNER İNKONTİNANS Hastanede yatan hastalar n 1/3 ünde, ayaktan başvuranlar n ise yaklaş k %50 sinde üriner inkontinans geçicidir. Bu nedenle üriner inkontinans tespit edildiğinde öncelikli olarak bu geri döndürülebilir sebeplerin tespiti gerekmektedir. En s k görülen geçici üriner inkontinans nedenleri DIAPPERS başharfleri ile ak lda tutulabilir. Bunlar; deliryum, infeksiyonlar -özellikle üriner sistem infeksiyonlar, atrofik vajinitüretrit, psikojenik ilaçlar, idrar ç k ş nda art ş, mobilitede k s tl l k ve fekal impaktt r. Geçici üriner inkontinans sağl kl toplumdaki inkontinans n %30 u, bak m evi ve hastanelerdeki inkontinans n %50 sidir. Tedavi edilmezse kal c kronik inkontinansa dönüşmesi aç s ndan tespit edilip tedavi edilmesi önemlidir. Üriner infeksiyonlarda dizüri ve urgency nedeniyle tuvalete yetişememe görülür. Asemptomatik bakteriüri inkontinansa yol açmaz, ancak üriner inkontinans başka semptom olmadan üriner sistem infeksiyonu belirtisi olabilir. Bu nedenle ilk değerlendirmede asemptomatik bakteriüri saptan rsa tedavi edilmelidir. Atrofik vajinitteki inkontinans; urgency ve yanma hissi ile birliktedir. Bu durum stres inkontinans na yol açabilir ve alevlendirebilir. İnkontinans ile kliniğe başvuran hastalar n %80 inde atrofik vajinit tespit edilir. Atrofik üretritte üretrada epitelyal ve submukozal incelme olur. Bu durumda s kl kla urgency olur, demans hastalar nda da ajitasyona sebep olur. Düşük doz östrojene ( mg konjuge östrojen/gün oral veya vajinal) cevab iyidir. Transkütanöz yol tercih edildiğinde bir-iki ay devaml, ard ndan ayda bir-iki kez alt ay süreyle uygulanmas yla iyi sonuçlar al nabilir. Ancak rekürrens s kt r ve uzun dönem verilecekse malignansi riski nedeniyle mutlaka progestin ile kombine verilmeli, mamografi takipleri yap lmal d r. Poliüri yapan sebepler yani kontrolsüz diyabet, kalp yetmezliği, alkol, kafein, çay, aş r s v al m, hiperglisemi, hiperkalsemi, periferal venöz yetmezlik, hipoalbuminemi ve periferal ödem yapan ilaçlar (nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri) da üriner inkontinansa sebep olmaktad r. 66

3 Mobilite k s tl l ğ nörolojik ya da romatizmal problemlere bağl hareket k s tl l ğ sebebiyle tuvalete gidememe veya yetişememeye neden olur. Artrit, kalça deformitesi, kalp yetmezliği, strok, görmede azalma, ayak sorunlar, postüral hipotansiyon gibi geri döndürülebilir durumlarda mobilite k s tl l ğ na bağl inkontinans görülebilir. Fekal impakt %10 hastada inkontinansa sebep olmakla birlikte mekanizmas tam olarak bilinmemektedir. Opiyoid reseptörlerin stimülasyonu ya da mesaneye doğrudan mekanik bir hasar ile olabileceği düşünülmektedir. Genelde urge ya da overflow inkontinans kliniğiyledir ve çoğunda fekal inkontinansla birliktedir. İlaçlar, geriatrik inkontinans n en s k nedenlerindendir. Üriner inkontinansa sebep olan ilaçlar aşağ daki gibidir: Antikolinerjik etkisi olan ilaçlar: Sedatif antihistaminikler, antipsikotikler, trisiklik antidepresanlar, anti-parkinson ilaçlar n kullan m sonucu üriner inkontinans ortaya ç kabilir. Overt üriner retansiyona yol açabilir, subklinik retansiyonu indükleyebilir. Fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma yaparak detrusor hiperaktivitesinden veya fonksiyonel yetmezliklerden kaynaklanan inkontinans art rabilir. Ayn zamanda rezidüel volüm artt ğ için stres inkontinans na bağl s z nt artar, çoğu mobiliteyi azalt r, konfüzyonu presipite edebilir ve ağ z kuruluğu yaparak s v al m n n artmas na neden olabilir. Antidepresanlar: Trisiklik antidepresanlar sedasyona neden olarak ve antikolinerjik yan etkilerle üriner inkontinansa neden olabilir. Alfa-agonist ilaçlar: Asemptomatik prostat obstrüksiyonu olan bir hastada akut retansiyona neden olabilir. Dekonjestanlar: Üst solunum yolu infeksiyonu semptomatik tedavisinde kullan lan dekonjestan ilaçlar reçetesiz de sat labildikleri ve hasta belirtmeyi s kl kla unuttuğu için ak lda bulundurulmal ve sorulmal d r. Alfa-antagonistler: Üretra uzunluğu ve sfinkter gücü azalm ş yaşl kad nlarda mesane boynundaki alfareseptörleri bloke ederek stres inkontinans n indükleyebilir. Kalsiyum kanal blokerleri: Düz kaslarda gevşeme yaparak rezidüel volümü art r p overflow inkontinansa neden olabilir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim-inhibitörleri (ACE-İ): Öksürük yaparak yaşl kad nda stres inkontinans n art rabilir. Diüretikler: İdrar output unu artt rarak inkontinansa sebep olabilir. Poliüri, urgency ve s k idrara ç kmaya neden olur. Geçici inkontinansa sebep olan ilaçlar d ş ndaki faktörlerden fazla s v al nmas, metabolik anormallikler (hiperglisemi gibi), s v retansiyonu yapan sebepler idrar output unda artmaya neden olarak inkontinans yapabilir. Hareket k s tl l ğ, üriner inkontinans nedenleri aras nda gözden kaç r lmamal d r, çünkü pek çoğu tedavi edilebilir veya basit yaşamsal düzenlemelerle hastalar n idrar kaç rmas önlenebilir. Fekal impaktlar da geçici üriner inkontinans n önemli nedenlerindendir. Akut bak m için hastaneye başvuranlar n üriner inkontinanslar nda %10 a kadar fekal impakt sorumlu bulunmuştur. KALICI İNKONTİNANS Eğer inkontinans geçici ve fonksiyonel nedenler ortadan kald r ld ktan sonra da devam ediyorsa alt üriner sistem gözden geçirilmelidir. Kal c üriner inkontinans aşağ daki dört nedenden dolay olur: a. Detrusor hiperaktivitesi, b. Detrusor hipoaktivitesi, c. Ç k ş direncinde azalma, d. Ç k ş direncinde art ş. a. Detrusor Hiperaktivitesi Her iki cinsiyette de en s k üriner inkontinans nedenidir. Detrusor hiperaktivitesi detrusor hiperrefleksisinden veya detrusor instabilitesinden kaynaklan r. Detrusor hiperrefleksisi bir santral sinir sistemi hastal ğ ile ilişkili (multipl skleroz, inme, Parkinson hastal ğ, Alzheimer hastal ğ ) olabilir. Detrusor instabilitesi; sistit, mesane tümörü veya taş gibi üriner sistemin kendisinden kaynaklanan ve beynin mesane kontraksiyonunu inhibe etme yeteneğini aşan bir irritasyon sonucu oluşur. Prostat obstrüksiyonu ve stres inkontinans da sekonder detrusor hiperaktivitesine neden olabilir. Pek çok hastada bu durumlar n birkaç bir arada bulunabilir. Üretral obstrüksiyon ve stres inkontinans ile birlikte olan detrusor hiperaktivitesi ameliyatla düzeltme sonras devam edebilir. Detrusor hiperaktivitesinin iki fizyolojik alt tipi vard r: 1. Kontraktilite azalm ş grup: Yaşl da daha s kt r. Üriner retansiyonla birliktelik s kt r. Diğer tüm alt üriner sisteme ait nedenleri taklit edebilir (üretral obstrüksiyon, stres inkontinans, üretral instabilite). Antikolinerjik tedavi ile kolayca retansiyon gelişebilir, bu nedenle alternatif tedavi yaklaş mlar gereklidir. 67

4 Yavuz BB 2. Kontraktilite korunmuştur. Detrusor hiperaktivitesi, etyoloji ve mesane kontraktilitesinden bağ ms z olarak s k ve aciliyet hissi ile işeme semptomuyla karakterizedir. İdrar kaçağ orta veya ileri derecede olur. Noktüri ve gece inkontinans s kt r. Sakral duyu ve refleksler, anal sfinkterin istemli kontrolü korunmuştur. Postvoiding rezidü azd r. Eğer detrusor hiperaktivitesi olan birinde 50 ml den daha fazla rezidü varsa; ç k ş darl ğ, kontraktilitesi azalm ş grup, sistosel nedeniyle idrar n havuzlanmas akla gelmelidir. Parkinsonu veya spinal kord hasar olanlarda da bu durum görülebilir. b. Detrusor Hipoaktivitesi Yaşl da inkontinans n %5-10 nedenidir. Mesane innervasyonunda hasar (lumbal herni, tümör invazyonu gibi), diyabetik otonom nöropati, vitamin B 12 eksikliği, Parkinson hastal ğ, alkolizm, vinkristin toksisitesi, tabes dorsalis sonucu oluşabilir. Kad nlarda genellikle idiyopatiktir. Detrusor hipoaktivitesinde, kronik ç k ş yolu darl ğ olanlarda detrusorda fibrozis olmas sonucu obstrüksiyon kald r lsa bile mesane fonksiyonu normale dönmeyebilir. Taşma (overflow) tipi inkontinans görülür. Gece ve gündüz s k olarak küçük miktarlarda idrar kaç rma olur. İdrar yaparken duraklama, kesik kesik idrar yapma, tam boşalmama hissi, k narak idrar yapma ihtiyac gözlenir. Nörolojik bir hasar varsa perineal duyu, sakral refleksler ve anal sfinkter tonusu bozulmuştur. c. Stres İnkontinans Yaşl kad nda ikinci en s k inkontinans nedenidir. Cerrahi veya radyasyon sonucu oluşan sfinkter hasar na bağl d r. Pelvik kaslarda gevşeme sonucu üretral hipermobilite oluşur, bu da proksimal üretra ve mesane boynunun abdominal bas nç artt ğ nda ürogenital diyafragmadan herniasyonuna neden olarak inkontinansa neden olur. Stres inkontinans nda, gündüz saatlerinde az veya orta miktarda idrar kaç rma olur. Noktürnal inkontinans nadirdir. Geniş sistosel nedeniyle havuzlanma d ş nda düşük postvoiding rezidü olur. Mesane distansiyonu olmad ğ halde stres manevras ile koinsidental olarak inkontinans olmas tipiktir. Pelvik kaslarda gevşemeden daha az s kl kla intrensek sfinkter yetmezliği nedeniyle stres inkontinans gözlenebilir. İntrensek sfinkter yetmezliğinde ayakta durma ve yürümeyle bile idrar kaç rma olabilir. Ürodinamik testlerde düşük kapanma bas nc görülerek tan konur, ancak bu bulgu yaşl larda normalde de gözlenebilir. İntrensek sfinkter yetmezliği genellikle operatif travmaya sekonder oluşur. Diğer bir nadir neden; üretral instabilitedir; uygun detrusor kontraksiyonu olmadan sfinkter paradoksal olarak gevşer. Erkekte ise stres inkontinans nadirdir ve genellikle prostatektomi sonras nda sfinkter hasar na bağl olarak oluşur. d. Ç k ş Yolunda Obstrüksiyon Erkekte ikinci en s k inkontinans nedenidir, ancak ç - k ş yolu darl ğ olan erkeklerin çoğu idrar kaç rmaz. Ç k ş yolu obstrüksiyonunun nedeni; erkekte prostat büyümesi, prostat kanseri ve üretral darl kt r. Kad nda nadir görülür; atrofik vajinitle birlikte fibrotik değişiklikler, geniş sistoselin bas s, mesane boynu süspansiyonu ameliyat sonras, mesane taş sonucu oluşabilir. Ç k ş yolunda obstrüksiyona bağl inkontinansta işeme bittikten sonra damla damla idrar gelmesi gözlenir. Urge inkontinansla birlikte olabilir; vakalar n 1/3 ünde detrusor hiperaktivitesi eşlik eder. Daha az s kl kla retansiyona bağl taşma inkontinans gözlenebilir. Prostat büyüklüğü ile obstrüksiyon aras ndaki ilişki zay f olduğu ve postvoiding rezidü yeteri kadar spesifik olmad ğ için tan da genellikle ileri testler gerekir. TANI İnkontinans olan hastalar n temel değerlendirmesi dikkatli bir hikaye (tuvalet günlüğü ile desteklenebilir), hedefe yönelik fizik muayene, idrar tetkiki ve postvoidal rezidü tespitini içerir. Bu temel değerlendirmenin amaçlar geri döndürülebilir sebepleri tespit etmek, en olas sebepleri ve altta yatan sebepleri mümkünse tespit etmek ve ileri tetkik gerekebilecek hastalar belirlemektir. Üriner inkontinans saptand ktan sonra nedenini tespit etmeye yönelik önerilen tan sal yaklaş m Şekil 1 de gösterilmiştir. Hikaye İnkontinans n tipi (urge, stres, overflow, mikst), s kl ğ, ciddiyeti, süresi, paterni (diürnal, noktürnal, ilaçlar ald ktan sonra gibi), eşlik eden semptomlar ( k narak idrar yapma, tam boşalamama, dizüri, hematüri, suprapubik, perineal rahats zl k hissi), bağ rsak al şkanl ğ nda veya seksüel fonksiyonlarda bozulma olup olmad ğ mutlaka sorgulanmal d r. Eşlik eden hastal klar (kanser, diabetes mellitus, akut hastal k, nörolojik hastal k, üriner sistem infeksiyonu, pelvik ya da alt üriner sistem cerrahisi veya radyoterapisi) aç s ndan dikkatli bir öykü al nmal ve hastan n reçeteli veya reçetesiz kulland ğ tüm ilaçlar sorulmal d r. 68

5 Üriner inkontinans Öykü, fizik muayene drar günlü ü Biyokimya drar tetkiki, kültürü Yatarak direkt bat n grafisi (tafl aç s ndan) Erkekte PVR Geçici üriner inkontinans sebeplerini sapta ve düzelt (DIAPPERS) Üriner inkontinans tipini belirle Erkek PVR < 400 ml > 400 ml Overflow? Urge Refleks Stres Overflow Kad n Stres inkontinans Var Ürolojik de erlendirme Urge Mikst Stres Yok Üroflowmetri Bozuk DHA veya obstrüksiyon? PVR > 100 ml Detrusor hiperaktivitesi Operasyon için jinekolojik de erlendirme Normal < 100 ml Detrusor hiperaktivitesi TEDAV Şekil 1. Üriner inkontinansta tan sal yaklaş m. Detrusor hiperaktivitesi olanlar hem gece hem de gündüz, saf stres inkontinans olanlar sadece gündüz, intrensek sfinkter yetmezliği olanlar genellikle sadece gece (mesaneleri fazla dolacağ için) idrar kaç r r. Urgency sensitif ve spesifik bir semptom değildir. Detrusor hiperaktivitesinde daha faydal olan precipitancy dir. Precipitancy : Aniden ortaya ç kan acilen idrar yapmak gerektiği hissidir. Bundan sonra kaçağa kadar olan süre ve idrar kaçağ n n miktar önemli değildir. Hiçbir uyar c semptom olmadan, stres manevras yap lmadan ani idrar kaçağ olmas precipitant kaçak olarak adland r l r ve hemen her zaman detrusor hiperaktivitesine bağl d r. Hikaye al n rken noktüri de sorgulanmal d r. Noktüri birçok sebebe bağl olabilir. Bunlar; 1. Volüm yükü: Fazla s v al m, diüretikler, metabolik yük (diabetes mellitus, hiperkalsemi gibi), periferik ödem (kalp yetmezliği, albumin düşüklüğü gibi). 69

6 Yavuz BB 2. Uyku bozukluğu: Uykusuzluk, ağr, dispne, ilaçlar. 3. Alt üriner sistem patolojileri: Detrusor hiperaktivitesi, prostatizm, overflow inkontinans, mesane kapasitesinde azalma. Yaşl erkekte prostatizm semptomlar sorulmal d r. Prostatektomiye giden orta yaşl hastalar n 1/3 ünde obstrüksiyon saptanmam şt r, bu yüzden hiperaktif detrusor ile ay r c tan yap lmal d r. Prostatizm semptomlar tan için ipucu olabilir, ancak tan n n kesinleştirilmesi için yeterli değildir. Üriner inkontinans ile başvuranlara idrar günlüğü tutmas n n önerilmesi oldukça faydal d r. Hastalara saat boyunca her bir idrar yapma ve idrar kaç rma zaman, yapt ğ idrar miktar ve az veya çok diye ifade edilmek üzere kaç rd ğ idrar miktar ve hastan n yorumu ( urgency, stres gibi) kaydedilir. Bu günlük, ay r c tan da, hangi inkontinans komponentinin daha ön planda olduğunun anlaş lmas nda, geçici inkontinans nedenlerinin ortaya konmas nda, tedavinin yönlendirilmesinde kullan l r. İnkontinans n Semptoma Göre S n fland r lmas Urge: Dakika veya saniye süren bir uyar c semptom ard ndan, precipitant, büyük volümlü idrar kaçağ - d r. Aniden ortaya ç kan acilen idrar yapma hissi ard ndan idrar kaç rma, gece veya gündüz olabilir. Genellikle gün içinde s k idrara ç kma (her iki saatte bir) ve noktüri (uyku saatleri s ras nda tuvalete gitmek için uyanmak) gibi mesane hiperaktivitesinin diğer semptomlar ile birliktedir. Detrusor hiperaktivitesine bağl d r. Refleks: Precipitant kaçağ n uyar olmadan ve stres manevras yap lmadan ani idrar kaç rma olmas d r. Detrusor hiperaktivitesine bağl d r. Stres: Kaçağ n sadece intraabdominal bas nç art ş ile birlikte olmas d r. Sfinkter yetmezliğine bağl d r. Overflow : Sürekli damlama tarz nda kaçak olur. Obstrüksiyon, detrusor hipoaktivitesine bağl d r. Semptom ve bulgular spesifik değildir, stres ve urge tiplerinin semptom ve bulgular n taklit edebilir. Erkekler, diabetes mellitusu olan hastalar ve nörolojik problemleri olan hastalar taşma tipi inkontinans n en yüksek risk grubundand r. Mikst: Genelde urge ve stresin birlikte olmas d r. Fizik Muayene Diğer medikal durumlar n (ortostatik hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, periferik ödem gibi) ortaya konmas için uygun fizik muayene, mesane doluyken stresle indüklenen inkontinans testi, idrar n yapt ktan sonra mesane distansiyonunun tespiti için palpasyon, pelvik ve rektal muayene yap lmal d r. Laboratuvar Tetkikleri İdrar günlüğü her hastaya önerilmelidir. Metabolik durumun tespiti; sodyum, kalsiyum, glukoz, kan üre azotu, kreatinin düzeylerinin tayini gerekir. Seçilmiş hastalar, ürolojik, jinekolojik ve ürodinamik değerlendirmelerden fayda görebilir. Postvoiding rezidüel volüm (PVR) ün kateterizasyon veya portabl ultrasonografi (USG) ile ölçümü yap l r. Postvoidal rezidü tespiti gereklidir, çünkü taşma inkontinans n n semptomlar spesifik değildir ve fizik muayene tek baş na önemli idrar retansiyonunu tespit etmede sensitif değildir. Postvoidal rezidünün 200 ml nin üzerinde olmas önemli idrar retansiyonunu gösterir. İnvaziv olmadan mesane hacmini doğru olarak tespit edebilen bir portatif ultrason cihaz da mevcuttur. Kad nlarda stres testi yap l r. Bu test yap l rken mesane dolu, hasta rahat olmal, çok s k şm ş olmamal d r. İdrar tetkiki ve kültürü yap l r. PVR ml yi aşan erkek hastalarda renal USG gereklidir. Steril hematürisi, suprapubik-perineal ağr s veya aç klanamayan yeni başlang çl ya da giderek kötüleşen inkontinans olanlarda idrar sitolojisi yap lmal d r. Üretral obstrüksiyondan şüphelenilen erkeklerde üroflowmetre yap l r. Hematürisi olan ve cerrahiye gidebilecek alt üriner sistem patolojisinden şüphelenilen hastalarda sistoskopi (mesane fistülü, taş, tümör, üretral divertikül tespiti aç s ndan) yap l r. Eğer ampirik tedavinin riski yarar ndan daha fazlaysa, ampirik tedavi başar s zsa veya ileri tedavi ile daha fazla başar sağlanabileceği düşünülüyorsa, düzeltilebilir bir neden bulunursa ve cerrahi uygulanmas klinik aç dan uygunsa ürodinamik değerlendirme yap lmal d r. Belirgin idrar retansiyonu olan, inkontinansa sebep olabilen nörolojik hastal ğ olan hastalarda da ürodinamik değerlendirme düşünülmelidir. Kompleks ürodinamik testler alt üriner sistem patofizyolojisinin tespiti ve al nan neticelere göre spesifik bir tedavi planlanmas na yard mc olabilir. Ürodinamik değerlendirmede sistometre, üretral profilometre, üroflowmetre, elektromiyografi ve sistografi yap l r. 70

7 - Sistometre: Doluş s ras nda mesaneyi değerlendirir. - Üretral profilometre: Üretral kapanma bas nc, mikturasyon bas nc ; sfinkterin değerlendirilmesini içerir. - Üroflowmetre: Erkekte obstrüksiyonun değerlendirilmesinde kullan l r. - Elektromiyografi: Distal üretral sfinkterin değerlendirilmesinde yeri vard r. - Sistografi: Radyografik olarak değerlendirme yap l r. Ciddi pelvik prolapsusu olan kad nlar pesser yerleştirilmesi veya cerrahi aç s ndan değerlendirilmesi için bir jinekoloğa yönlendirilmelidir. Ciddi stres inkontinans olan kad n ve erkeklerin cerrahi girişim için dan ş lmas düşünülmelidir. TEDAVİ Tedavi mutlaka bireyselleştirilmelidir. Hastan n kliniği, inkontinans n tipi ve altta yatan sebepler göz önüne al narak tedavi planlanmal d r. Tedavi planlan rken öncelikle altta yatan hastal ğ n ciddiyeti, inkontinans n geçici sebepleri, fonksiyonel bozukluklar değerlendirilmelidir. Öncelikle, temel değerlendirmeler sonucu tespit edilen geri döndürülebilir faktörler tedavi edilmelidir. Baz hastalarda, üriner inkontinans bu faktörlerin biri ya da daha fazlas tedavi edildiğinde kaybolur. Fonksiyonel, stres, urge ve mikst inkontinans olan motive hastalar davran şsal tedavilere genellikle iyi yan t verir. Bu tedaviler hastan n eğitimi, tuvalet günlüğü ile monitörizasyon, s v al m n n düzenlenmesi, çeşitli mesane eğitimi teknikleri (örn. zamanl işeme ve s k şma ile başa ç kma stratejileri) ve pelvik kas egzersizlerini içerir (Kegel egzersizleri). Birçok hasta uygun pelvik kaslar ay rt etmede zorlan r ve yard mc tekniklerden fayda görür. Bu yard mc teknikler sfinkter ve abdominal kaslarda yüzeyel elektromiyografi kullan lmas, vajinal ağ rl klar ve elektriksel stimülasyonu içerir. Uzun dönem bak m evinde yaşayan, mobilite problemleri, kognitif bozukluğu olan hastalarda, miksiyon için hat rlatma gün içi üriner inkontinansla başa ç kmada çok efektiftir. Farmakolojik tedavi de efektiftir ve davran ş tedavileri ile kombine edilebilir. Şekil 2 de üriner inkontinansta tedavi yaklaş m gösterilmiştir. Urge, detrusor hiperaktivitesi Koopere hasta, kognitif fonksiyonlar normal Davran flsal tedaviler Stres Davran flsal tedaviler, fizyoterapi ± ilaç tedavisi Mikst Evet Hay r Erkek Kad n Kad n Erkek laç tedavisi Dört haftada yeterli sonuç al namazsa laç tedavisine yan t al namazsa üriner retansiyon geliflirse Ürolojik de erlendirme Jinekolojik de erlendirme Opere edilemiyor veya operasyon sonras semptomlar devam ediyor Jinekoloji Üroloji Şekil 2. Üriner inkontinansta tedavi yaklaş m. Detrusor Hiperaktivitesi İlk ad m detrusor hiperaktivitenin tan mlanmas ve geri dönüşümlü sebeplerin tedavi edilmesidir. Çoğunlukla altta yatan nedenin çözümüne yönelik spesifik bir tedavi yoktur ya da herhangi bir neden bulunamaz. Bu nedenle tedavi çoğu zaman semptomatiktir. Basit önlemler; s v at l m n n miktar ya da at - l m zaman n n ayarlanmas, yatak kenar na konulmak üzere bir laz ml k bulundurulmas faydal olabilir. Bu önlemler fayda sağlamad ğ takdirde en önemli tedavi davran ş tedavisi dir. Detrusor hiperaktivitesi davran ş tedavisi: Eğer hasta koopere olabiliyorsa mesane çal şt rma teknikleri idrar yapma aral klar n uzatacakt r. Örneğin; idrar günlüğünden hastan n üç saatte bir idrar yapt ğ anlaş l rsa hastaya iki saatte bir idrara ç kmas söylenerek urgency bask lanm ş olur. Bu şekilde hastan n kuru kalmas sağland ktan sonra süre yavaş yavaş uzat l r. Her seferde 30 dakika uzat larak idrar s kl - ğ azalt l r. Hastalar n gün içinde kazand klar başar - ya paralel olarak gece idrar yapma aral klar da iyileşecektir. Bu yüzden gece bu tekniği uygulamalar gerekmeyecektir. 71

8 Yavuz BB Eğer hasta koopere olam yorsa prompted voiding kullan lmaktad r. Hastaya her iki saatte bir veya saat baş tuvalete gitmek isteyip istemediği sorulur ve eğer ihtiyac varsa tuvalete giderken eşlik edilir. Hastalar n sözel olarak desteklenmesi bu tekniğin etkinliğini artt r r. Olumsuz yorumlardan kaç n lmal d r. Bu metot huzur evlerinde inkontinans s kl ğ n %50 azaltabilmektedir. İlaç tedavisi: İlaçlar davran ş tedavilerinin etkinliğini kuvvetlendirebilir fakat önüne geçemez, çünkü ilaçlar genellikle istemsiz kontraksiyonlar önleyemez. Hep ayn zamanlarda tuvalete gitmek veya mesane egzersizleri bir mesane gevşetici ile birlikte uygulanabilir. Kad nda detrusor hiperaktivitesi düşünülüyorsa ilaç tedavisi başlanabilir. Erkekte ilaç tedavisi başlanmadan önce PVR bak lmas gereklidir. Urge inkontinans tedavisinde mesane gevşetici medikasyonlar efektif olabilir, ancak genellikle antikolinerjik yan etkiler (özellikle ağ z kuruluğu) kullan mlar n k s tlar. En yeni geliştirilen mesane gevşetici olan tolterodin, diğer antikolinerjiklerden daha az rahats z edici yan etkiye sahiptir. Düz kas gevşetici ve antikolinerjik etkili ajanlardan oksibutinin ve tolterodinin sürekli kullan mda kan tlanm ş etkileri vard r. Diklomin ile data daha az olmakla birlikte etki benzerdir. Diklomin ve k sa etkili oksibutinin h zl başlang çl etkileri nedeniyle inkontinans öngörülebilir zamanlarda oluyorsa profilaktik olarak denenebilir. Oksibutinin XL 5-30 mg 1 x 1; oksibutinin IR mg/gün üç veya dört dozda; tolterodin 2 x 2 mg/gün, diklomin 3 x mg kullan labilir. Diğer tedaviler: İntermittant (aral kl ) kateterizasyon, Elektriksel uyar, Selektif sinir blokaj. Bunlar kullan labilen diğer tedavi yöntemleri olmakla birlikte, bu tekniklerle ilgili yaşl larda yeterince çal şma yap lmam şt r. Detrusor hiperaktivitesi tedavi özeti: Kontraktilitesi normal olanlarda; 1. Davran ş tedavileri, 2. Mesane gevşetici ilaçlar, 3. Aral kl kateterizasyon seçilmiş vakalarda denenebilir. Artm ş mesane kontraksiyonlar nedeniyle kateter kenar ndan s zma oluşabilir. Kontraktilitesi bozulmuş olanlarda; 1. Eğer mesane k nma ile tam boşalabiliyorsa önce davran ş tedavileri verilir, gerekirse düşük doz mesane gevşeticiler eklenebilir. 2. Eğer rezidü 150 ml den fazlaysa Crede veya Valsalva manevras veya intermittant (aral kl ) kateterizasyon uygulanabilir. Gerekirse mesane gevşeticiler eklenebilir. Eğer bunlar yap lam yorsa devaml kateterizasyon uygulan r. Detrusor Hipoaktivitesi Detrusor hipoaktivitesine bağl üriner inkontinansta tedavinin amac rezidüel volümü azaltmak, hidronefrozu ve rekürren üriner sistem infeksiyonunu önlemektir. Üriner inkontinans n süresi bilinmiyorsa birkaç hafta dekompresyon ve voiding çal şmas yap l r. Eğer hasta idrar n yapam yorsa, PVR fazlaysa veya retansiyon kronikse; yard ml işeme teknikleri denenebilir, gerekirse alfa-agonistler kullan l r. Hasta idrar n yapabiliyorsa betanekol ( mg/gün bölünmüş dozda) nadiren yararl olabilir. Şiddetli durumlarda intermittant (aral kl ) veya kal c kateterizasyon uygulanabilir. Stres İnkontinans Stres inkontinansta tedavi biraz daha kar ş kt r. Konservatif yaklaş m, davran şsal tedavi ve egzersizler verilebildiği gibi, ileri durumlarda cerrahi uygulan r. 1. Konservatif tedavi: Kilo verilmesi, atrofik vajinit veya öksürük varsa tedavisi, kaçağ önlemek için pelvik kaslar n güçlendirilmesi veya bacaklar n çapraz yap lmas gibi fiziksel manevralar, tampon kullan m faydal olur. 2. Eğer kaçak için eşik değer 150 ml nin üzerindeyse s v al m n ve işeme intervallerinin ayarlanmas gereklidir. 3. Pelvik kas egzersizleri verilir. 4. İmipramin veya alfa-agonistler (fenilpropanolamin, psödoefedrin) gerekirse östrojen: Kad nlardaki stres inkontinans için, alfa-adrenerjik ilaçlar periüretral düz kaslar n kas lmas n sağlayabilir. Bu ilaçlar östrojen ile kombine edilebilir, östrojen tek baş - na stres inkontinans nda etkili değildir. Topikal östrojen alt idrar yolu semptomlar için oral östrojenden daha efektif gibi görülmektedir. Bu ilaçlar n kullan mlar s ras nda hastan n kan bas nc ve hastan n kliniği yak ndan takip edilmelidir. 5. Cerrahi: Diğer metotlar uygulanam yorsa veya başar s zsa cerrahi tercih edilir. Stres inkontinans olan kad nlarda cerrahi tedavi genellikle çok etkilidir, en az bir-beş y ll k dönemde yarar sağlar. 72

9 6. Erkekte kondom kateterler ve ped kullan labilir. 7. İntrensek sfinkter zay fl ğ olan kad nlar (üretral hipermobilite olarak adland r l r) periüretral kollajen enjeksiyonundan fayda sağlar. Üretral Obstrüksiyon 1. Konservatif metotlar: S v al m n n k s tlanmas ve işeme s kl ğ n n ayarlanmas faydal d r. Ancak hidronefroz, artm ş rezidüel volüm, rekürren semptomatik üriner sistem infeksiyonu ve gros hematüri varl ğ nda uygulanamaz. 2. Mesane gevşetici ajanlar: Eğer eşlik eden detrusor hiperaktivitesi varsa, PVR azsa ve cerrahi yap lamayacaksa kullan labilir. 3. Alfa-antagonistler, finasterid (5α-redüktaz inhibitörü), antiandrojenler ve/veya LHRH analoglar : Hastan n tercihine göre, cerrahi yap lamayacaksa kullan - labilir. Alfa-adrenerjik blokerlerin, prostat büyümesi olan erkeklerde, irritan idrar semptomlar, s k idrara ç kma, s k şmay düzeltmede olumlu etkileri vard r. 4. Cerrahi tedavi: Üretral obstrüksiyonun as l tedavisi cerrahi yöntemlerle mümkün olmaktad r. KAYNAKLAR 1. Chutka DS, Takahashi PY. Urinary incontinence in the elderly. Drug treatment options. Drugs 1998; 56: Enriquez EL. A nursing analysis of the causes of and approaches for urinary incontinence among elderly women in nursing homes. Ostomy Wound Manage 2004; 50: Espino DV, Palmer RF, Miles TP, et al. Prevalence and severity of urinary incontinence in elderly Mexican- American women. J Am Geriatr Soc 2003; 51: Fusgen I, Bienstein C, Bohmer F, et al. Interdisciplinary care of urinary incontinence in the elderly. World J Urol 1998; 16(Suppl 1): Goldman L, Ausiello D. Cecil Textbook of Medicine. 22 nd ed. Elsevier Inc, 2004: Jackson RA, Vittinghoff E, Kanaya AM, Miles TP, Resnick HE, Kritchevsky SB, Simonsick EM, Brown JS; Health, Aging, and Body Composition Study. Urinary incontinence in elderly women: Findings from the Health, Aging, and Body Composition Study. Obstet Gynecol 2004; 104: Johnson TM 2 nd, Burgio KL, Redden DT, et al. Effects of behavioral and drug therapy on nocturia in older incontinent women. J Am Geriatr Soc 2005; 53: Kay GG, Granville LJ. Antimuscarinic agents: implications and concerns in the management of overactive bladder in the elderly. Clin Ther 2005; 27: ; quiz Maggi S, Minicuci N, Langlois J, et al. Prevalence rate of urinary incontinence in community-dwelling elderly individuals: The Veneto study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: McGrother C, Resnick M, Yalla SV, et al. Epidemiology and etiology of urinary incontinence in the elderly. World J Urol 1998; 16(Suppl 1): Melchior H, Kumar V, Muller N, et al. National public health policies for prevention and care in urinary incontinence in the elderly. World J Urol 1998; 16(Suppl 1): Nasr SZ, Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. Causes and treatment options. Drugs Aging 1998; 12: Statements of the committees of the WHO consensus conference, 20 August st International Conference on Urinary Incontinence in the Elderly. Bonn, Germany, August World J Urol 1998; 16(Suppl 1): Teunissen TA, de Jonge A, van Weel C, Lagro-Janssen AL. Treating urinary incontinence in the elderlyconservative therapies that work: A systematic review. J Fam Pract 2004; 53: 25-30, Thuroff JW, Chartier-Kastler E, Corcus J, et al. Medical treatment and medical side effects in urinary incontinence in the elderly. World J Urol 1998; 16 (Suppl 1): Wagg A. Urinary incontinence-older people: Where are we now? BJOG 2004; 111(Suppl 1): Wagg A, Malone-Lee J. The management of urinary incontinence in the elderly. Br J Urol 1998; 82(Suppl 1): Yavuz BB, Cankurtaran M, Halil M, et al. Urological problems seen in a group of elderly Turkish patients. Geriatrics Congress, The Journal of Nutrition, Health, Aging 2004; 8:277. YAZIŞMA ADRESİ Dr. Burcu Balam YAVUZ Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Geriatri Ünitesi S hhiye-ankara 73