İÇ DENETİM SORU PLANI

Transkript

1 Sayfa No 1 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 680 PUAN YÖNETİM HİZMETLERİ E H KURUMSAL HİZMET YÖNETİMİ YÖNETİM HİZMETLERİ Kalite Yönetim Birimi bulunmalıdır Kalite yönetim direktörü belirlenmelidir Kalite yönetim biriminin çalışma ofisi olmalıdır Kalite yönetim birimi; HKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamalı, Bölüm hedeflerine yönelik, bölüm tarafından yapılan analiz sonuçlarını değerlendirmeli, İç Denetimleri yönetmeli, Hasta ve çalışan anket sonuçlarını değerlendirmeli, HKS çerçevesinde hazırlanan; Yazılı düzenlemeleri ve bunların revizyonunu kontrol etmeli, Hizmet sunumuna yönelik istatistiki bilgileri değerlendirmeli, HKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmalıdır HKS nin uygulanmasına yönelik bölüm kalite sorumluları belirlenmelidir Sorumlular kalite yönetim direktörü ile koordineli çalışmalıdır Bölüm hedeflerine ilişkin analizler sorumlular tarafından yapılmalı ve kalite yönetim birimine bildirilmelidir Sorumlular bölümlerde yürütülen düzeltici-önleyici faaliyetleri takip etmelidir HKS kapsamında hedefler belirlenmelidir Hedefler üst yönetim, bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir. DÖF GEREKLİMİ

2 Sayfa No 2 / Hedeflere ilişkin dönemsel değerlendirmeler yapılmalıdır HKS ye ilişkin İç Denetim yapılmalıdır Her dönem en az bir İç Denetim yapılmalıdır İç Denetim kalite yönetim biriminin yönetiminde yapılmalı, İç Denetim tüm birimleri kapsamalı, İç Denetim planı ve takvimi hazırlanmalı, ilgili ekip/ekipler belirlenmelidir. İç Denetim takvimi hakkında bölümler önceden bilgilendirilmelidir. İç Denetim sonucunda tespit edilen uygunsuzluklar kalite yönetim birimi tarafından üst yönetime rapor edilmelidir. Hastane yönetimi, hizmet sunumuna yönelik tüm bölüm sorumluları ile değerlendirme toplantıları yapmalıdır. Bölüm bazında belirlenen hedefler ve İç Denetim sonuçları değerlendirilmelidir Değerlendirme toplantıları her dönem en az bir kez yapılmalıdır HKS'de yer alan yazılı düzenlemelere yönelik düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenlemelerin formatı belirlenmeli, o Yazılı düzenlemeler belirlenmiş bir kodlama sistemine göre tanımlanmalı, o Yazılı düzenlemenin adı, Yürürlük tarihi, Revizyon numarası ve revizyon tarihi bulunmalıdır Yazılı düzenlemeler, ilgili bölüm tarafından hazırlanmalıdır Yazılı düzenlemeler güncel olmalı, Bir önceki versiyon uygulamadan kaldırılmalıdır Yazılı düzenlemeler kalite yönetim direktörü tarafından kontrol edilmelidir Yazılı düzenlemeler üst yönetim tarafından onaylanmalıdır.

3 Sayfa No 3 / Yazılı düzenlemeler intranet ortamında ve/veya basılı kontrollü kopya olarak yayınlanmalı, Yazılı düzenlemelere ilgili bölüm tarafından ulaşılabilmeli, Basılı kontrollü kopyalar asılmamalıdır. Dış kaynaklı dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır Dış kaynaklı dokümanlar belirlenmelidir. Dış kaynaklı dokümanlar güncel olmalıdır Güncelliğin nasıl sağlanacağı belirlenmelidir Panolara asılan dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır Panolar için alanlar belirlenmelidir. Panolara asılabilecek dokümanlar tanımlanmalıdır Tanımlanan dokümanlar belirlenen alanlar dışına asılmamalı, Panolar ve asılı dokümanlar görüntü kirliliği oluşturmayacak şekilde düzenlenmelidir Dokümanların asılma kuralları belirlenmeli, Yayınlanacak dokümanlara nasıl onay verileceği, Dokümanların ne kadar süre asılı kalacağı belirlenmelidir İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Hastaneye ve hastane içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır Hastane dışında hastaneye ulaşımı sağlayacak yönlendirme işaretleri bulunmalıdır Hastane krokileri bulunmalı, Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel krokiler, Kat girişleri veya asansör çıkışlarında ise kat krokileri bulunmalıdır.

4 Sayfa No 4 / Yönlendirme işaretleri bulunmalı, Yönlendirme işaretleri okunabilir ve işlevsel olmalıdır. Hastanenin internet ortamında tanıtımına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hastanenin web sayfası olmalıdır. Web sayfasında asgari; Hastaneye ulaşım ve hastane iletişim bilgileri, Hastanenin hizmet verdiği bölüm ve branşlar, Hekimlere ait uzmanlık dalları ve varsa uzmanlık dalına ilişkin spesifik ilgi alanları, Randevu alma bilgileri, Tetkik sonuçlarına ulaşım alanı, Çalışanların, hastaların ve yakınlarının görüşlerini bildirebileceği alanlar, Ziyaret saatleri ve ziyaretçilerin ve refakatçilerin uyması gereken kurallar, Anlaşmalı oldukları kurum bilgileri bulunmalıdır Web sayfasında yer alan bilgiler güncel olmalıdır Komite toplantılarının yönetimine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır Katılımcılar toplantı öncesi bilgilendirilmelidir. Bu bilgilendirme; Toplantı yöneticisi ve katılımcılarını, Toplantı gündemi ve süresini, Toplantı yeri ve zamanını kapsamalıdır. Toplantıya dair kayıtlar tutulmalıdır Hasta Güvenliği Komitesi bulunmalıdır. Hasta Güvenliği Komitesinde; Komitenin görev alanı asgari; Bir başhekim yardımcısı, bir müdür yardımcısı, başhemşire, kalite yönetim direktörü, bir hekim, protez laboratuvar sorumlusu, röntgen sorumlusu, hastane bilgi sistem sorumlusu yer almalıdır.

5 Sayfa No 5 / Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması, Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması, Radyasyon güvenliğinin sağlanması, Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması, Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması konularını kapsamalıdır. Düzenli aralıklarla toplanmalıdır. Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir. Çalışan güvenliği komitesi bulunmalıdır Çalışan Güvenliği Komitesinde; Komitenin görev tanımı asgari; Bir başhekim yardımcısı, bir müdüryardımcısı, başhemşire, kaliteyönetim direktörü, bir hekim,protez laboratuvar sorumlusu,röntgen sorumlusu yer almalıdır Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması, Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması, Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması Kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılması, Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması, Sağlık taramalarının yapılması konularını kapsamalıdır Düzenli aralıklarla toplanmalıdır.. Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir Eğitim Komitesi bulunmalıdır Eğitim Komitesinde;

6 Sayfa No 6 / Komite; Bir başhekim yardımcısı, bir müdür yardımcısı, başhemşire, kalite yönetim direktörü, bir hekim, protez laboratuvar sorumlusu yer almalıdır. Hizmet kalite standartları eğitimi, Hizmet içi eğitimler, Uyum eğitimleri, Hastalara yönelik eğitimleri planlamalıdır Komite, düzenli aralıklarla toplanmalıdır. Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir Tesis güvenliği komitesi bulunmalıdır Tesis Güvenliği Komitesinde; Bir başhekim yardımcısı, bir müdür yardımcısı, başhemşire, kalite yönetim direktörü, teknik servis sorumlusu, hastane güvenlik amiri, afet ve acil durum yönetimi sorumlusu, tıbbi cihaz yönetimi sorumlusu yer almalıdır Komitenin görev tanımı asgari; Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi, Düzenli aralıklarla toplanmalıdır. Hastane alt yapı güvenliğinin ve Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması, Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları, Atık yönetimi çalışmaları, Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması ve Tehlikeli maddelerin yönetimi konularını kapsamalıdır Güvenlik raporlama sistemine yönelik düzenleme yapılmalıdır Güvenlik raporlama sistemi kurulmalıdır. Olay bildirimleri KYB ne yapılmalı, Kalite yönetim birimi olay bildirimlerini değerlendirerek ilgili komitelere iletmeli, 01 Komiteler olay bildirimi ile ilgili kök neden analizi yapmalı, DÖF başlatılmalı, Olay bildirimine ilişkin analiz sonuçları ve yapılan faaliyetler kalite yönetim birimine gönderilmelidir.

7 Sayfa No 7 / Bildirimi yapılacak olaylar asgari; İlaç güvenliği, Transfüzyon güvenliği, Cerrahi güvenlik, Hastaların düşmesi, Kesicidelici alet yaralanmaları, Kan ve vücut sıvıları ile temas konularını kapsamalıdır Güvenlik raporlama sistemine yönelik eğitimler verilmelidir Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır Farmakovijilans sorumlusu belirlenmelidir Sorumlunun adı, iletişim bilgileri ve mesleki özgeçmişi Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM) ne bildirilmelidir Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler 15 gün içinde TÜFAM a elektronik raporlama sistemi ile veya advers etki bildirim formu doldurularak faks veya posta yoluyla bildirilmelidir Çalışanlar tanıtım kartı kullanmalıdır Tanıtım kartları; Standart bir tasarımda ve fotoğraflı olmalı, Çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermelidir Tanıtım kartları çalışma süresince takılmalıdır Çalışan güvenliği açısından düzenlemeler yapılmalıdır Bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalı, Risk değerlendirmesi asgari; radyasyon, gürültü, tehlikeli maddeler kanserojen/mutajen maddeler, tıbbi atıklar, enfeksiyon, alerjen maddeler, ergonomi, şiddet, iletişim konularını kapsamalıdır.

8 Sayfa No 8 / Bölüm bazında tespit edilen risklere yönelik çalışan güvenliği için koruyucu önlemler alınmalıdır Çalışanların maruz kaldığı olaylar kayıt altına alınmalı, Gerekli DÖF başlatılmalıdır Çalışanların sağlık taramaları yapılmalıdır Sağlık tarama programı hazırlanmalı, Program, bölüm bazında belirlenen riskler ve uzman hekimlerin görüşleri doğrultusunda hazırlanmalı, Sağlık tarama sonuçları ilgili uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir Çalışanlar sonuçları hakkında bilgilendirilmeli, Sağlık taraması sonuçlarına ilişkin bilgi güvenliği sağlanmalıdır Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri düzenlenmelidir Göreve yeni başlayan her çalışana; Genel uyum eğitimi, Bölüm uyum eğitimi verilmelidir Genel uyum eğitim sorumlusu belirlenmelidir Meslek bazında her bölüm için uyum eğitimi sorumluları belirlenmelidir Genel ve bölüm uyum eğitimleri için meslek bazında rehber hazırlanmalıdır Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır Mavi kod yönetimi ile ilgili; Uyarı sistemi oluşturulmalı, Sorumlular belirlenmelidir. Sorumlular; Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetlerinden birer temsilci bulunmalı, Gerektiğinde DÖF başlatmalıdır. Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunmalı,

9 Sayfa No 9 / Mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonunu yapmalı, Acil müdahale setinin miat ve kritik stok seviyeleri takip edilmelidir. Mavi kod uygulamalarını yapmak üzere; Her ekipte; en az bir hekim, bir sağlık çalışanı bulunmalı, Hekim ve sağlık çalışanı CPR eğitimi almış olmalıdır. Mavi kod ekibi en geç üç dakika içerisinde olay yerine ulaşmalıdır. Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalı, Mavi kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalı, Tatbikatta ne kadar süre içinde olay yerine ulaşıldığına dair kayıt tutulmalıdır. Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir Beyaz kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır Beyaz kod yönetimi ile ilgili; Uyarı sistemi oluşturulmalı, Sorumlular belirlenmelidir Sorumlular; Bir başhekim yardımcısı, bir müdür yardımcısı, başhemşire, kalite yönetim direktörü ve ADSM güvenlik amiri yer almalıdır Yapılan beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar tutulmalı, Beyaz kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalıdır. Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanmalıdır. Çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğitim verilmelidir Acil müdahale seti bulunmalıdır Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir.

10 Sayfa No 10 / İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır Tesis güvenliği komitesi altında tıbbi cihaz yönetiminden sorumlu bir ekip oluşturulmalıdır. Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır. Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir Kontrol aralıkları, Kontrol sorumluları belirlenmelidir Temizlik hizmetlerine yönelik eğitim düzenlenmelidir Temizlik hizmetlerinde çalışanlara yönelik eğitim programı hazırlanmalıdır.

11 Sayfa No 11 / Eğitimde; Genel alanların temizlik kuralları, Çalışanlar arası iletişim, Belirlenen risk düzeyine göre alanların temizlik kuralları, Temizlik maddelerinin kullanım özellikleri, Hasta ve hasta yakınları ile iletişim konuları yer almalıdır Temizlik personeline her dönem en az bir kez eğitim verilmelidir Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır. Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır Hasta memnuniyeti anketleri uygulanmalıdır Hasta memnuniyeti anketi, asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir. Anketler belirlenen periyotlarda yapılmalıdır. Anketleri uygulayacak kişiler belirlenmelidir Anket sonuçları değerlendirilmeli, Sonuçların değerlendirilmesi sürecine üst yönetim katılmalı, Anket sonuçlarına göre gerekli çalışmalar başlatılmalıdır.

12 Sayfa No 12 / Çalışan memnuniyeti anketleri uygulanmalıdır Çalışan memnuniyeti anketi, asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir Anketler belirlenen periyotlarda yapılmalıdır. Anketleri uygulayacak kişiler belirlenmelidir Anket sonuçları değerlendirilmeli, Sonuçların değerlendirilmesi sürecine üst yönetim katılmalı, Anket sonuçlarına göre gerekli çalışmalar başlatılmalıdır Çalışanların görüşleri alınmalı ve değerlendirilmelidir Çalışanların görüşlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır, Görüşler intranet üzerinden de bildirilebilmelidir Engelli kişiler için işlevsel düzenlemeler bulunmalıdır Otopark alanı, lavabo, tuvalet ve banyolar engelli kişilerin kullanımına yönelik düzenlenmelidir Engelli kişiler için çıkış rampaları ve tutunma barları bulunmalıdır Engelli kişilerin sağlık hizmeti almaları ile ilgili olarak; Öncelikli kayıt yaptırmaları, Poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmeleri, Öncelikli muayeneleri sağlanmalıdır Hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır Hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınmasına yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme;

13 Sayfa No 13 / Bilgilendirilmesi yapılacak riskli girişimsel işlemleri, Riskli girişimsel işlemler öncesinde bilgilendirmenin ve rıza alınmasının; Nasıl yapılacağını, Kim tarafından yapılacağını içermelidir. Bilgilendirme ve rıza alınması ile ilgili süreçte; İşlemin kim tarafından yapılacağı, İşlemden beklenen faydaları, İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar, Varsa işlemin alternatifleri, İşlemin riskleri-komplikasyonları, İşlemin tahmini süresi, Hastanın adı, soyadı ve imzası, İşlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı, unvanı ve imzası, Rızanın alındığı tarih ve saat bulunmalıdır Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır Hastanın, yakınının ve çalışanların dini inançlarına yönelik düzenleme olmalıdır Koruyucu ağız diş sağlığı konusunda eğitici çalışmalar yapılmalıdır Okul taramaları yapılmalıdır Randevu verme ile ilgili düzenleme yapılmalıdır. Randevu verme süreleri belirlenmeli Hasta ve yakınları randevu süreleri hakkında bilgilendirilmelidir. Randevu süreleri ile ilgili gecikmeler takip edilmeli, Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı, Gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.

14 Sayfa No 14 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 90 PUAN ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ E H ADSM nin tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik yazılı bir düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenlemede; Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK) nin sorumluları,o EKK nin tanımı ve çalışma alanları, Eğitim programları yer almalıdır Antibiyotik kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır Antibiyotik kontrol ekibi oluşturulmalı, o Antibiyotik kontrol ekibinde; bir başhekim yardımcısı, başhemşire ve bir hekim bulunmalıdır. DÖF GEREKLİMİ Antibiyotik Kontrol Ekibi tarafından Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi hazırlanmalıdır El hijyenini sağlamaya yönelik eğitim programı hazırlanmalıdır Yılda en az bir kez çalışanlara eğitim verilmeli, Eğitimler meslek gruplarına göre düzenlenmelidir El hijyeni eğitimi; El hijyeninin önemi, El hijyeni endikasyonları, El hijyeni sağlama yöntemleri, Eldiven kullanımı ile ilgili kuralları, o El antiseptikleri ile ilgili genel bilgileri,o Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri konularını kapsamalıdır. Çalışanlara hastane bilgi sistemi üzerinden el hijyenini hatırlatan uyarıcı mesajlar gönderilmelidir.

15 Sayfa No 15 / El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır El hijyeni uyumunun değerlendirilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır El antiseptik solüsyonu iç istemleri her bölüm için düzenli olarak üç ayda bir takip edilmeli, Bölümlerde el antiseptik solüsyonlarının yeterli kullanılmadığı tespit edildiğinde iyileştirme faaliyetleri yapılmalıdır. 5 Endikasyon Kuralı Gözlem Formu ile çalışanlar üzerinde haberli gözlem yapılmalı, Gözlemler her üç ayda bir yapılmalı, Gözlemler sağlık çalışanlarının en az %10 unu kapsamalıdır Diş ünitlerinde dezenfeksiyon ve sterilizasyon sağlanmasına yönelik tedbirler alınmalıdır. Temiz ve kirli aletlerin konulduğu kap ve küvetlerin kapakları kapalı olmalıdır. Her hastadan sonra; Kreşuar ve ünitkollukları, Ünit tablaları, Refl ektör kolu, Ünit asistan paneli, Ağız içi hava-su spreyleri dezenfekte edilmelidir.

16 Sayfa No 16 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 130 PUAN TESİS YÖNETİMİ E H Bina turları yapılmalıdır DÖF GEREKLİMİ Bina turlarında fiziksel aksaklıklar tespit edilmelidir. Bina turları bir başhekim yardımcısı, bir müdür yardımcısı, başhemşire, kalite yönetim direktörü ve teknik işler sorumlusunun yer aldığı bir ekip tarafından yapılmalıdır. En az 3 ayda bir yapılmalıdır. Tespit edilen aksaklıklara yönelik DÖF başlatılmalıdır. Hasta ve çalışanların can ve mal güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. ADSM de 24 saat güvenlik hizmeti verilmelidir. Genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile izlenmeli, Güvenlik kamerası kayıtları en az 6 ay süreyle saklanmalıdır. Çevre düzenlemesi yapılmalıdır. Bahçede oturma alanları bulunmalıdır. Araç giriş çıkışları konrollü olmalıdır.

17 Sayfa No 17 / Çalışan ve hastalar için otopark olmalıdır. Araç park alanları çizgilerle belirlenmiş olmalıdır. Tesis kaynaklı düşmeleri engellemek için önlemler alınmalıdır. Tesis kaynaklı düşme olaylarını engellemek için; Merdivenlerde korkuluk bulunmalı, Alçak tavan uyarıları bulunmalı, Islak zemin uyarı levhaları kullanılmalı, Zemindeki engellere karşı önlemler alınmalıdır. Tesis kaynaklı düşme olayları kalite yönetim birimine bildirilmelidir. ADSM de su ve elektrik enejisi hizmetleri kesintisiz olarak verilmelidir. 10 İçme suyu ve elektrik enerjisi hizmetleri kesintisiz olarak sunulmalı, Bu hizmetler ile ilgili olarak arızalanma veya acil durumlardaki karşılama kapasiteleri belirlenmeli, Gerektiğinde bu hizmetlerin hangi yolla temin edileceği planlanmalıdır Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır Asansör kullanım uygunluk belgesin bulunmalıdır Asansörlerde yardım çağrı sistemi bulunmalıdır Asansörlerde engellilere yönelik düzenleme yapılmalıdır Asansör bakımları aylık olarak ve gerektiğinde yapılmalıdır ADSM de havalandırma sisteminin kontrolü ve bakımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

18 Sayfa No 18 / Merkezi havalandırma sisteminin ve klimaların bakım ve kontrolü yapılmalıdır. ADSM elektrik sistemlerinin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır ADSM trafolarının periyodik bakımı ve kontrolü yapılmalıdır Jeneratörlerin ruhsatı olmalıdır Jeneratörlerin; Günlük ve 3 aylık bakımları yapılmalıdır Prizler sabitlenmiş olmalıdır. Kesintisiz güç kaynağına (UPS) bağlı prizler tanımlanmalıdır Su depolarının güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır Su depoları çelikten veya betondan olmalı, Beton yapıdaki su depolarının yüzeyi kolay temizlenebilir özellikli ve sızdırmaz malzemeden yapılmış olmalıdır Su depolarının periyodik bakımı yapılmalıdır Haftalık klor ölçümleri yapılmalıdır. Su depoları yılda en az bir kez boşaltılarak temizlenmeli, Yılda en az 2 kez depolardan alınan su numunelerinin bakteriyolojik ve kimyasal analizleri yaptırılmalıdır Medikal gaz sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır Medikal gaz sistemlerinin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.

19 Sayfa No 19 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 85 PUAN ACİL DURUM VE AFET YÖNETİMİ E H Acil durum ve afet planı oluşturulmalıdır Acil durum ve afet planı; Koruyucu önlemleri, Kontrolü, Erken teşhis ve tespiti, DÖF GEREKLİMİ Tesisin tahliyesini, Kullanılacak alternatif alanları, Kullanılacak malzemelerin teminini, İşbirliği yapılacak kurumlarla organizasyonu kapsamalıdır Plana ilişkin görevlendirmeler yapılmalı, Acil durum planı yönetimine yönelik eğitim verilmelidir Tüm ADSM çalışanlarına; Yangın söndürücüleri ve hortumlarının kullanımına yönelik uygulamalı eğitim verilmelidir Yılda en az bir kez çalışanların katılımı ile tatbikat yapılmalıdır. Tesis tahliye tatbikatı yılda en az bir kez yapılmalıdır Yangın tatbikatı yılda en az bir kez yapılmalıdır. Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır. Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.

20 Sayfa No 20 / Acil çıkışlara yönelik düzenleme bulunmalıdır Acil çıkış levhaları bulunmalı, Acil çıkış levhaları, karanlıkta görülebilecek özellikte olmalı, Levhalar, ADSM nin her noktasından çıkışlara ulaştıracak şekilde yerleştirilmeli, Diğer işaret ve levhalar çıkış levhalarının görülmesini engellememelidir. Acil çıkışlara yönelik düzenleme yapılmalı, ADSM krokilerinde acil çıkışlar gösterilmeli, Acil çıkışlarda herhangi bir engel bulunmamalı, Acil çıkış kapıları içeriden panik barlı olmalı, Acil çıkış merdivenlerinde elektrik kesildiğinde devreye giren acil aydınlatma lambaları bulunmalıdır Acil durum erken uyarı sistemi bulunmalıdır. Sistemin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır. Ses ve ışık uyaranları kullanılmalı Yangın algılama sistemi bulunmalıdır. Yangın algılama sistemi; ADSM nin tüm alanlarında bulunmalı, Adreslenebilir olmalı, Kesintisiz güç kaynağına bağlı olarak çalışmalıdır.

21 Sayfa No 21 / Yangın algılama sistemlerinin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır Yangın söndürücülerine yönelik düzenleme yapılmalıdır ADSM krokilerinde yangın söndürücüleri gösteren işaretlemeler bulunmalıdır. Yangın söndürücüler duvara sabitlenmiş bir şekilde bulunmalıdır. Otoparklarda, depolarda, tesisat dairelerinde ve benzeri yerlerde tekerlekli tip söndürme tüpü bulunmalıdır. Yangın Söndürme tüplerinin; Kontrolü yapılmalı, Genel bakımları ve Toz değişimi yapılmalıdır. Yangın dolabı içindeki ekipman çalışır durumda olmalıdır Yangın hortumu hasarsız olmalı, Yangın hortumu çekildiğinde kolayca gelmeli, Vanalar kolayca açılmalıdır Bina çatılarında yangına karşı önlemler alınmalıdır Çatılar belirli aralıklarda temizlenmelidir. Yangına sebebiyet verecek hiçbir malzeme ve ekipman bulunmamalıdır. Elektrik aksamının yalıtımları olmalıdır.

22 Sayfa No 22 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 140 PUAN BİLGİ YÖNETİMİ E H Yazılım-donanım destek birimi bulunmalıdır Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) nde yer alan modüller tek bir veri tabanı üzerinden yönetilmelidir. HBYS de yer alan temel modüllerin tümü aktif olarak kullanılmalı, Hasta Kayıt, Poliklinik, Depo, Satın alma, Ayniyat, Laboratuvar, Vezne, Faturalandırma, Radyoloji, Personel modülü bulunmalıdır. DÖF GEREKLİMİ Bölümlerin malzeme ve demirbaş istemlerinin; Yapılması, Onaylanması, Satın alınması, Depoya teslim edilmesi, Bölümler tarafından teslim alınması HBYS üzerinden gerçekleştirilmelidir. HBYS de personel bilgi modülü bulunmalıdır. Burada personele ait bilgiler yer almalı HBYS ye bağlı tüm bilgisayarlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. Bilgisayar donanım ve yazılımlarının güncel envanteri oluşturulmalıdır. Envanterde; Bulunduğu bölüm, marka, model, seri no, demirbaş numarası, donanım ve yazılım adı, işletim sistemi, ek aksamlar, alınma tarihi, varsa garanti süresi bulunmalıdır.

23 Sayfa No 23 / Bilgi güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. Bilgi güvenliğini sağlamaya yönelik yazılı bir düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; Sunucuların güvenliği, Yedekleme, Kişisel sağlık kayıtlarının güvenliği, İnternet erişim ve kullanımı, e-posta kullanımı, Şifre kullanımı, Uzaktan erişim, Kablosuz erişim konularını kapsamalıdır. Bilgi güvenliğinden sorumlu bir ekip oluşturulmalı, Ekip; Bilgi güvenliği ile ilgili mevcut durumu tespit etmeli, Bilgi güvenliği için olası riskleri belirlemeli, Tanımlı kullanıcılar için yapılan yetki değişikliklerini izlemeli, Tüm bilgisayarlarda merkezi sunucu tarafından kontrol edilebilen antivirüs yazılımı olmalıdır. Bilgi güvenliği konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir Sunucu odalarının güvenliği sağlanmalıdır Sadece sunuculara tahsis edilmiş bağımsız bir oda olmalıdır. Kilitli olmalı, yetkisiz personelin girişi engellenmelidir. Suya karşı iyi bir yalıtıma sahip olmalıdır ADSM deki diğer kesintisiz güç kaynaklarından bağımsız bir kesintisiz güç kaynağı bulunmalıdır. Sıcaklık C; nem % 30 - % 50 arasında olmalıdır. Yedekli olarak çalışan klima bulundurulmalıdır.

24 Sayfa No 24 / Sunucunun güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır Kurumda bulunan bütün sunucuların kayıtları tutulmalıdır. Bu kayıtlarda: Sunucunun yeri, Sorumlu kişisi, Donanım, İşletim sistemi üzerinde çalışan uygulama bilgileri yer almalıdır Sunucu üzerinde çalışan işletim sistemleri, hizmet sunucu yazılımları ve antivirüs gibi koruma amaçlı yazılımlar güncel olmalıdır Sunucuların yazılım ve donanım bakımları üretici firmanın uygun gördüğü süreler dâhilinde yetkili kişiler tarafından yapılmalıdır Veritabanı güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır Veritabanı sistem logları tutulmalı ve gerektiğinde idare tarafından izlenebilmelidir Veritabanı ile ilgili sorumlu kişilerin iletişim bilgileri bulunmalıdır Dış ortamdan iç ortama erişimlerde güvenlik tedbirleri alınmalıdır ADSM ye destek hizmeti veren firmanın dış ortamdan iç ortama hangi durumlarda erişim yapacağı hakkında hastane tarafından onaylanmış gizlilik sözleşmesi bulunmalıdır. HBYS üzerindeki verilerin yedeklenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır Yedekleme her gün HBYS nin çalıştığı sunucu haricindeki bir ortamda düzenli olarak yapılmalı, Yedekleme; bellek, taşınabilir kayıt ortamları veya ağ üzerinde çalışan yedek sunucu gibi bir ortamda olmalıdır.

25 Sayfa No 25 / Yedekleme ortamı, fiziksel olarak HBYS nin üzerinde çalıştığı alanlardan faklı bir alanda, mümkünse farklı binada saklanmalıdır Veriler offline ortamlarda süresiz olarak saklanmalıdır Yedeklemeler aracılığı ile yılda bir kez veri kurtarma testi uygulanmalı, ADSM bilgi sisteminde yetkilendirme yapılmalıdır. Her kullanıcının veri tabanında hangi bilgilere erişebileceği tanımlanmalıdır. HBYS üzerinden yapılan işlemler izlenebilir olmalıdır Veritabanı ya da tablolarda sisteme giriş yapan kullanıcılar, gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen değişiklikler, sistem mesajları ve hatalar ile ilgili kayıtlar yer almalıdır. HBYS de oluşan sorunların çözümüne yönelik düzenleme yapılmalıdır. HBYS ile ilgili sorunlarda çalışanların kiminle nasıl irtibat kuracağı belirlenmelidir. HBYS ile ilgili sorunlar ve çözümler kayıt altına alınmalı, Sorunun oluştuğu tarih ve saat Bildirimin yapıldığı tarih ve saat, Sorunun çözüldüğü tarih ve saat kayıt altına alınmalıdır Sorunlar ile ilgili aylık istatistiksel çalışma yapılmalı,

26 Sayfa No 26 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 55 PUAN STOK YÖNETİMİ E H İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin takibi yapılmalıdır. DÖF GEREKLİMİ İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin stok takibi HBYS üzerinden yapılmalı, 341 İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyesi belirlenmeli, Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri HBYS de takip edilmeli, Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda HBYS de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır. 342 İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin miatları HBYS üzerinden takip edilmeli, Miadı yaklaşan ilaç, anestezik ajan, kit ve malzemelere yönelik HBYS de uyarıcı bir düzenleme bulunmalıdır Depoda bulunan malzemelerin yerleştirilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Malzemelerin yerleşim yerini gösteren yerleşim planları bulunmalıdır. Depolarda hemzemin yerleştirme yapılmamalıdır. İstifleme tavandan en az 40 cm aşağıda olmalıdır.

27 Sayfa No 27 / Malzemenin cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır. Deponun koşullarına göre oluşabilecek risklere yönelik düzenleme yapılmalıdır. Depoya ilişkin riskler belirlenmeli ve koruyucu tedbirler alınmalıdır Depoda sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik yazılı bir düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; Tehlikeli maddelerin güvenli taşınması, depolanması ve kullanılmasını, Tehlikeli maddelerin dökülmesi ve maddelere maruz kalma durumunda yapılması gerekenleri kapsamalıdır Kullanılan tehlikeli maddelerin envanteri oluşturulmalıdır. Envanterde; Tehlikeli maddenin; İsmi, markası, etken maddesi, tipi (toz, kristal vs), kullanım şekli ve miadını, Saklama koşullarını, Etkileşime girdiği maddeleri, Temas halinde yapılacakları, Kullanıldığı ve depolandığı yerleri, Taşıma şeklini, İmha yöntemlerini, Tehlikeli madde sınıfını gösteren simgelerini kapsamalıdır. Envanter depoda ve kullanım alanında bulunmalıdır. Kimyasal maddenin adı ve tehlikeli madde sınıfını gösteren simge belirtilerek etiketlenmelidir. Kullanıcılara tehlikeli madde sınıfını gösteren simgeler hakkında eğitim verilmelidir

28 Sayfa No 28 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 65 PUAN ATIK YÖNETİMİ E H Atık yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. DÖF GEREKLİMİ Bu düzenleme Üretilen atık çeşitlerini, Atıkların kaynağında ayrıştırılmasını, Üretilen atık miktarının azaltılmasını, Atıkların usulüne uygun olarak toplanmasını ve taşınmasını, Atıkları taşımada kullanılacak ekipmanları, Toplama ekipmanlarının temizliğini ve dezenfeksiyonunu, Geçici depolama alanlarının kullanımı ve atıkların depolanması ile ilgili kuralları, Geçici depolama alanlarının temizliği ve dezenfeksiyon kuralları, Lisanslı atık taşıyıcılarına teslim edilmesini, Atıkların toplanması ve taşınması sırasında oluşabilecek kazalara karşı alınacak önlemleri ve kaza durumunda yapılacak işlemleri, Atık yönetimi sürecinde yer alan sorumluları kapsamalıdır Geçici depolama alanları oluşturulmalıdır. Tıbbi ve evsel atık depoları oluşturulmalı ve temizliği yapılmalıdır.

29 Sayfa No 29 / Amalgam atıklarının yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Amalgam atıklarının ayrıştırılması sağlanmalıdır. Ünit kreşuarında veya diş ünitlerinde amalgam atıklarının kanalizasyona karışması engellenmelidir. Amalgamatörlerde kalan amalgamların temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Amalgamatörün içinde birikmiş amalgam temizlenmelidir. Temizlik işlemi; İşlem öncesi, Bakımdan önce, Arızalı olan amalgamatörün bakımı yapılmadan önce, Hurdaya ayrılacak amalgamatör hurdaya ayrılmadan önce yapılmalıdır Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir. Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Uygun atık kutuları kullanılmalıdır.

30 Sayfa No 30 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 280 PUAN KLİNİK HİZMETLERİ E H Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birim bulunmalıdır. DÖF GEREKLİMİ Kliniklerde hizmeti veren hekimlerin listesi bulunmalıdır. Birim çalışanlarına eğitim verilmelidir. Eğitim programında; Hasta memnuniyeti, Hasta hakları, İletişim becerileri bulunmalıdır. Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmelidir. Bu birim çalışanlarına eğitim verilmelidir. Bu birimde çalışanlar, diğer hastane çalışanlarından ayırt edilebilecek kıyafet giymelidir. Bekleme alanlarında düzenleme yapılmalıdır. Bekleme alanlarında yeterli koltuk olmalı, temiz ve havadar olmalıdır Muayene zaman aralığı bir saatlik zaman aralığı şeklinde belirlenmelidir Yaşlı kişiler için işlevsel düzenlemeler bulunmalıdır. Öncelikli kayıt yaptırabilmeleri ve oturabilmeleri sağlanmalıdır. Engelli hastalar için düzenleme yapılmalıdır.

31 Sayfa No 31 / Hasta koltuğu başlığı (tetiyer) arkaya katlanabilir olmalı, Engelli hastanın hasta koltuğuna oturabilmesi için hasta giriş tarafında sabit kolluk olmamalı, Bir diş ünitinin arkasında en az iki metrelik mesafe bulunmalı, Ünit girişi tekerlekli sandalyenin geçişine uygun şekilde düzenlenmeli, Giriş tekerlekli sandalyenin geçebileceği genişlikte olmalı, İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir Acil müdahale seti bulunmalıdır Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir. İlaç ve malzemelerin kritik stok seviyeleri belirlenmelidir. Kritik stok seviyeleri takip edilmelidir. İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır.

32 Sayfa No 32 / Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, ADSM nin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir. Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır. Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Kişisel temizlik alanlarında kapıları dışarı doğru açılmalıdır. Temizlik malzemeleri mevcut olmalı, Sıvı sabunların üzerine ekleme yapılmamalıdır Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.