ÖZ DEĞERLENDİRME FORMU T.C SAĞLIK BAKANLIĞI SUŞEHRİ DEVLET HASTANESİ BAŞTABİBLİĞİ ÖZ DEĞERLENDİRME YAPILACAK BİRİM : TARİH - SAAT :

Transkript

1 Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Puan Sonuç ÖZ DEĞERLENDİRME YAPILACAK BİRİM : TARİH - SAAT : DENETÇİLER İMZA İzzer SELLER Nurhan DOĞRU Ersin ŞAHİN İzzet SELLER T.C SAĞLIK BAKANLIĞI SUŞEHRİ DEVLET HASTANESİ BAŞTABİBLİĞİ ÖZ DEĞERLENDİRME FORMU DENETİM KONULARI Doküman No : YÖN.FRM.29 Yayın Tarihi : Revizyon Tarihi : Revizyon No : Sayfa No : :00 STANDARTLAR Açıklama YÖNETİM HİZMETLERİ KURUMSAL HİZMET YÖNETİMİ YÖNETİM HİZMETLERİ Kalite Yönetim Birimi bulunmalıdır. 15 E Kalite yönetim direktörü belirlenmelidir. E Kalite yönetim biriminin çalışma ofisi olmalıdır. E Kalite yönetim birimi; E o HKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamalı, E o Bölüm hedeflerine yönelik, bölüm tarafından yapılan analiz sonuçlarını E o Öz değerlendirmeleri yönetmeli, E o Hasta ve çalışan anket sonuçlarını değerlendirmeli, E o HKS çerçevesinde hazırlanan; E Yazılı düzenlemeleri kontrol etmeli, E Yazılı düzenlemelerin revizyonunu takip etmeli, E o Hizmet sunumuna yönelik istatistiki bilgileri değerlendirmeli, E o HKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmalıdır. E HKS nin uygulanmasına yönelik bölüm kalite sorumluları belirlenmelidir. 15 E Sorumlular kalite yönetim direktörü ile koordineli çalışmalıdır. E Bölüm hedeflerine ilişkin analizler sorumlular tarafından yapılmalı ve kalite E Sorumlular bölümlerde yürütülen düzeltici-önleyici faaliyetleri takip etmelidir. E HKS kapsamında hedefler belirlenmelidir. 15 E Hedefler üst yönetim, bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite sorumlularının E Hedeflere ilişkin dönemsel değerlendirmeler yapılmalıdır. E HKS ye ilişkin öz değerlendirme yapılmalıdır. 20 E Her dönem en az bir öz değerlendirme yapılmalıdır. E Öz değerlendirme kalite yönetim biriminin yönetiminde yapılmalı, E o Öz değerlendirme tüm HKS bölümlerini kapsamalı, E o Öz değerlendirme planı hazırlanmalı, E Öz değerlendirme takvimi hazırlanmalı, E Öz değerlendirme ile ilgili ekip/ekipler belirlenmeli, E Öz değerlendirme takvimi hakkında bölümler önceden bilgilendirilmelidir. E Öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklar kalite yönetim birimi E Hastane yönetimi, hizmet sunumuna yönelik tüm bölüm sorumluları ile 15 E Bölüm bazında belirlenen hedefler ve öz değerlendirme sonuçları E Değerlendirme toplantıları her dönem en az bir kez yapılmalıdır. E HKS'de yer alan yazılı düzenlemelere yönelik düzenleme bulunmalıdır. 10 E Yazılı düzenlemelerin formatı belirlenmeli, E o Yazılı düzenlemeler belirlenmiş bir kodlama sistemine göre tanımlanmalı, E o Yazılı düzenlemenin adı, E o Yürürlük tarihi, E o Revizyon numarası ve revizyon tarihi bulunmalıdır. E Yazılı düzenlemeler, ilgili bölüm tarafından hazırlanmalıdır. E Yazılı düzenlemeler güncel olmalı, E o Bir önceki versiyon uygulamadan kaldırılmalıdır. E Yazılı düzenlemeler kalite yönetim direktörü tarafından kontrol edilmelidir. E Yazılı düzenlemeler üst yönetim tarafından onaylanmalıdır. E Yazılı düzenlemeler intranet ortamında ve/veya basılı kontrollü kopya olarak E o Yazılı düzenlemelere ilgili bölüm tarafından ulaşılabilmeli, E Basılı kontrollü kopyalar asılmamalıdır. E Dış kaynaklı dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. 10 E 10

2 Dış kaynaklı dokümanlar belirlenmelidir. E Dış kaynaklı dokümanlar güncel olmalı, E o Güncelliğin nasıl sağlanacağı belirlenmelidir. E Panolara asılan dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. 10 E Panolar için alanlar belirlenmelidir. E Panolara asılabilecek dokümanlar tanımlanmalı, E o Tanımlanan dokümanlar belirlenen alanlar dışına asılmamalı, E o Panolar ve asılı dokümanlar görüntü kirliliği oluşturmayacak şekilde E Dokümanların asılma kuralları belirlenmeli, E o Yayınlanacak dokümanlara nasıl onay verileceği, E o Dokümanların ne kadar süre asılı kalacağı belirlenmelidir. E İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır. 10 E Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır. E Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir. 15 E HBTC nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir. E HBTC nin envanteri tutulmalıdır. E HBTC nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır. E HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına E o Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici E HBTC yi kullanacak çalışanlara; E o Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat E o Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi, E o Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir. E HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir. E Hastaneye ve hastane içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler 10 E Hastane dışında hastaneye ulaşımı sağlayacak yönlendirme işaretleri E Hastane krokileri bulunmalı, E o Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel krokiler, E o Kat girişleri veya asansör çıkışlarında ise kat krokileri bulunmalıdır. E Yönlendirme işaretleri bulunmalı, E o Yönlendirme işaretleri okunabilir ve işlevsel olmalıdır. E Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir. 15 E Sonuç alma, numune kabul, kayıt, halkla ilişkiler hizmet noktalarında hasta ve E Hastanenin internet ortamında tanıtımına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 10 E Hastanenin web sayfası olmalıdır. Web sayfasında asgari; E o Hastaneye ulaşım ve hastane iletişim bilgileri, E o Hastanenin hizmet verdiği bölüm ve branşlar, E o Hekimlere ait uzmanlık dalları ve varsa uzmanlık dalına ilişkin spesifik ilgi E o Randevu alma bilgileri, E o Tetkik sonuçlarına ulaşım alanı, E o Çalışanların, hastaların ve yakınlarının görüşlerini bildirebileceği alanlar, E o Ziyaret saatleri ve ziyaretçilerin uyması gereken kurallar, E o Refakatçilerin uyması gereken kurallar, E o Anlaşmalı oldukları kurum bilgileri bulunmalıdır. E Web sayfasında yer alan bilgiler güncel olmalıdır. E Komite toplantılarının yönetimine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır. 10 E Katılımcılar toplantı öncesi bilgilendirilmelidir. Bu bilgilendirme; E o Toplantı yöneticisi ve katılımcılarını, E o Toplantı gündemi ve süresini, E o Toplantı yeri ve zamanını kapsamalıdır. E Toplantıya dair kayıtlar tutulmalıdır. E Hasta Güvenliği Komitesi bulunmalıdır. 20 E Hasta Güvenliği Komitesinde; E o Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite E Komitenin görev alanı asgari; E o Hastaların doğru kimliklendirilmesi, E o Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması, E o Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması, E o Transfüzyon güvenliğinin sağlanması, E o Radyasyon güvenliğinin sağlanması, E o Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması, E o Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması, E o Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması konularını kapsamalıdır. E Gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatmalıdır. E Düzenli aralıklarla toplanmalıdır. E Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir. E Çalışan güvenliği komitesi bulunmalıdır. 20 E Çalışan Güvenliği Komitesinde; E o Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite E Komitenin görev tanımı asgari; E o Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması, E o Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması, E o Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması. E o Kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılması, E o Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması, E o Sağlık taramalarının yapılması konularını kapsamalıdır. E Düzenli aralıklarla toplanmalıdır. E Gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatmalıdır. E Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir. E Eğitim Komitesi bulunmalıdır. 20 E Eğitim Komitesinde; E o Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite E Komite; E o Hizmet kalite standartları eğitimi, E o Hizmet içi eğitimler, E

3 o Uyum eğitimleri, E o Hastalara yönelik eğitimleri planlamalıdır. E Komite, düzenli aralıklarla toplanmalıdır. E Tesis güvenliği komitesi bulunmalıdır. 20 E Tesis Güvenliği Komitesinde; E o Tıbbi, idari ve hemşire hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite E Komitenin görev tanımı asgari; E o Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi, E o Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması, E o Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması, E o Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları, E o Atık yönetimi çalışmaları, E o Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planlarını ve E o Tehlikeli maddelerin yönetimi konularını kapsamalıdır. E Düzenli aralıklarla toplanmalıdır. E Gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatmalıdır. E Güvenlik raporlama sistemine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 20 E Güvenlik raporlama sistemi kurulmalıdır. E o Olay bildirimleri kalite yönetim birimine yapılmalı, E o Kalite yönetim birimi olay bildirimlerini değerlendirerek ilgili komitelere E o Komiteler olay bildirimi ile ilgili kök neden analizi yapmalı, E o Düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalı, E o Olay bildirimine ilişkin analiz sonuçları ve yapılan faaliyetler kalite yönetim E Bildirimi yapılacak olaylar asgari; E o İlaç güvenliği, E o Transfüzyon güvenliği, E o Cerrahi güvenlik, E o Hastaların düşmesi, E o Kesici-delici alet yaralanmaları, E o Kan ve vücut sıvıları ile temas konularını kapsamalıdır. E Bildirimi yapılan olaylar ile ilgili gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetler E Güvenlik raporlama sistemine yönelik eğitimler verilmelidir. E Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin yazılı düzenleme bulunmalıdır. 5 E Yazılı düzenleme; E o Hastaya hangi renk kimlik tanımlayıcının kullanılacağı, E o Kimlik tanımlayıcının hangi durumlarda değiştirileceği, E o Hasta ve ailesinin kimlik tanımlayıcılar konusunda nasıl bilgilendirileceği, E o Hasta kimliğinin nasıl doğrulanacağı konularını kapsamalıdır. E Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. 20 E Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. E o Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı, E o Kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı, E o Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı soyadı, doğum tarihi E Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır. E Psikiyatri klinik hastaları için kullanılacak kimlik tanımlayıcısı hastane tarafından E Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi kimlik tanımlayıcı E o Aynı seri numaralı anne-bebek kimlik tanımlayıcısı kullanılmalı, E o Annedeki beyaz kimlik tanımlayıcı bebeğin cinsiyetine göre belirlenen kimlik E o Bebeğin kimlik tanımlayıcısında; annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi E Sağlık çalışanları, kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin E İlaç yönetimine yönelik yazılı bir düzenleme bulunmalıdır. 5 E Yazılı düzenleme; E o Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimini, E o Hastanın yatış sürecinde kullanmaya devam edeceği ilaçların yönetimini, E o Hastanın taburcu olduktan sonraki süreçte kullanacağı ilaçların yönetimini, E o Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların yönetimini, E o İlaç güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirleri, E o İlaç güvenliği ile ilgili hataların gerçekleşmesi durumunda yapılacakları, E o İlaçla ilgili istenmeyen reaksiyon geliştiğinde yapılacakları kapsamalıdır. E Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme 15 E Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınmalıdır. E Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı, E Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi tarafından kontrol edilmelidir. E Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından uygulanmalıdır. E İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 E İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalı, E o Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunmalıdır. E Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı, E o Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini E Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir. E İlaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı, E o Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır. E İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 E İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. E Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı, E o Listeler kullanım alanında bulunmalıdır. E Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi E Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır. 15 E Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümde bulunmalıdır. E Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda E Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli, E o Listeler ilgili bölümde bulunmalıdır. E Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. 10 E Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır. E Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim E

4 o İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı, E o İlacın kullanıldığı tarih, E o İlacı kimin uyguladığı, E o Kime kaç adet ilaç teslim edildiği, E Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları bulunmalıdır. E Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır. 15 E Farmakovijilans sorumlusu belirlenmelidir. E Sorumlunun adı, iletişim bilgileri ve mesleki özgeçmişi Türkiye Farmakovijilans E Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna E Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler 15 gün içinde TÜFAM a elektronik E Akılcı ilaç kullanımının sağlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır. 10 E Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili sorumlu bir ekip oluşturulmalıdır. E Ekipte; yönetimden bir temsilci, hekim ve eczacı yer almalıdır. E Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili olarak; E o Hastane politikası belirlenmeli, E o Faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır. E Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili hastalarda farkındalık oluşturulmasına yönelik 10 E Hastalar ilaçların kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir. E Hastaların sıklıkla kullandığı alanlarda akılcı ilaç kullanımına yönelik broşür, E Yatan hasta eğitimlerinde, akılcı ilaç kullanımına yönelik bilgilendirme E Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 E Sözel istem uygulama sürecinde; E o İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, E o Yazan kişi tarafından yazılı istem geri okunmalı, E Gerektiğinde verilen ilacın adı kodlama yöntemi ile tekrar edilmeli, E o İstemi veren kişi tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır. E Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına E Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir. E Transfüzyon sürecine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. 5 E Yazılı düzenleme; E o Kan ve/veya kan ürünü isteminin yapılması, E o Kimlik doğrulaması, E o Çapraz karşılaştırma test sonucunun kontrolü, E o Vital bulguların izlenmesi, E o Transfüzyon reaksiyonu durumunda yapılması gerekenleri kapsamalıdır. E Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır. 10 E Kan ve/veya kan ürünleri istem formunda; E o Hastanın; E Adı ve soyadı, E Protokol numarası, E Tedavi gördüğü bölüm, E Tanısı, E Kan grubu, E Transfüzyon endikasyonu, E o Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı, E o Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı, E o Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi, E o Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, E o Planlanan veriliş süresi, E o Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır. E Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 E Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık E Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından; E o Hastanın kimliği, E o Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, E o Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır. E Transfüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenmelidir. E Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir. E Hastaların güvenli transferine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. 5 E Yazılı düzenleme asgari; E o Hastaların bölümlere transferini, E o Hastane dışına transferini, E o Yatan hasta ve acil servis hastalarının transferini, E o Özellikli hastaların transferini, E Yeni doğan, ameliyathane, yoğun bakım, diyaliz ve psikiyatri hastalarının E o Hastaların transferinde dikkat edilecek hususları, E o Transferde kullanılacak araçların uygunluğunu ve kullanımını, E o Transferde yer alacak çalışanın tanımlanmasını kapsamalıdır. E Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır. 15 E Yatan hastaların düşme riski değerlendirmesine yönelik yazılı düzenleme 5 E Yazılı düzenleme; E o Düşme risk faktörlerini, E o Düşme riskinin değerlendirilmesini, E o Risk düzeyine göre alınması gereken önlemleri kapsamalıdır. E Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 20 E Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilmeli, E o Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalı, E o Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır. E Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler E o Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yonca figürü ile tanımlanmalı ve bu E Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim E o Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır. E Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 10 E Hareket kısıtlama kararı hekim tarafından verilmeli, E o Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, E

5 o Tedavi planında; E Uygulamanın başladığı tarih ve saat, E Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği, E Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir. E Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir. E Yatan hasta eğitimlerine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. 10 E Yazılı düzenleme eğitimlerin; E o Hangi hasta grubuna hangi eğitimlerin verileceği, E o Hangi sıklıkla verileceği, E o Kimler tarafından verileceği, E o Nasıl kayıt altına alınacağı konularını kapsamalıdır. E Yatan hastalara, tedavi sürecinde eğitim verilmelidir. 10 E Bu eğitim; E o Kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı ve E o El hijyeni, E o Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi konularını E Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar hasta dosyasında bulunmalıdır. E Çalışanlar tanıtım kartı kullanmalıdır. 10 E Tanıtım kartları; E o Standart bir tasarımda ve fotoğraflı olmalı, E o Çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermelidir. E Tanıtım kartları çalışma süresince takılmalıdır. E Çalışan güvenliği açısından düzenlemeler yapılmalıdır. 20 E Bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalı, E o Risk değerlendirmesi asgari; radyasyon, gürültü, tehlikeli maddeler E Bölüm bazında tespit edilen risklere yönelik çalışan güvenliği için koruyucu E Çalışanların maruz kaldığı olaylar kayıt altına alınmalı, E o Gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır. E Çalışanların sağlık taramaları yapılmalıdır. 20 E Sağlık tarama programı hazırlanmalı, E o Program, bölüm bazında belirlenen riskler ve uzman hekimlerin görüşleri E Sağlık tarama sonuçları ilgili uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir. E Çalışanlar sonuçları hakkında bilgilendirilmeli, E o Sağlık taraması sonuçlarına ilişkin bilgi güvenliği sağlanmalıdır. E Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. 15 E Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir. E Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır. E Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir. E Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri düzenlenmelidir. 10 E Göreve yeni başlayan her çalışana; E o Genel uyum eğitimi, E o Bölüm uyum eğitimi verilmelidir. E Genel uyum eğitim sorumlusu belirlenmelidir. E Meslek bazında her bölüm için uyum eğitimi sorumluları belirlenmelidir. E Genel ve bölüm uyum eğitimleri için rehber hazırlanmalıdır. E o Rehber, meslek bazında hazırlanmalıdır. E Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 20 E Mavi kod yönetimi ile ilgili; E o Uyarı sistemi oluşturulmalı, E o Sorumlular belirlenmelidir. Sorumlular; E Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetlerinden birer temsilci bulunmalı, E Mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonunu yapmalı, E Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatmalıdır. E o Her vardiya için ekipler belirlenmeli, E o Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunmalı, E Acil müdahale setinin miat ve kritik stok seviyeleri takip edilmelidir. E Mavi kod uygulamalarını yapmak üzere; E o Her ekipte; en az bir hekim, bir sağlık çalışanı bulunmalı, E Hekim ve sağlık çalışanı CPR eğitimi almış olmalıdır. E Mavi kod ekibi en geç üç dakika içerisinde olay yerine ulaşmalıdır. E Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalı, E o Müdahale edilen kişiye ait bilgiler, E o Yapılan uygulama, E o Müdahalenin yeri, E o Çağrının yapıldığı zaman, E o Ekibin olay yerine ulaşma zamanı, E o Müdahalenin sonucu, E o Müdahale ekibinde yer alanların bilgilerini kapsamalı, E o Kayıtlar kalite yönetim birimine gönderilmelidir. E Mavi kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalı, E o Tatbikatta ne kadar süre içinde olay yerine ulaşıldığına dair kayıt tutulmalıdır. E Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir. E Pembe kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 20 E Pembe kod yönetimi ile ilgili; E o Uyarı sistemi oluşturulmalı, E o Sorumlular belirlenmelidir. Sorumlular; E İdari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, teknik servis E Pembe kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonunu yapmalıdır. E o Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır. E Pembe kod uygulamaları ile ilgili kayıtlar tutulmalı, E o Olaya maruz kalan kişiye ait bilgiler, E o Olayın gerçekleştiği bölüm, E o Başlangıç-bitiş zamanı, E o Olayın sonucu ile ilgili bilgileri kapsamalı, E o Kayıtlar kalite yönetim birimine gönderilmelidir. E

6 Pembe kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalıdır. E Çalışanlara pembe kod ile ilgili eğitim verilmelidir. E Beyaz kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 20 E Beyaz kod yönetimi ile ilgili; E o Uyarı sistemi oluşturulmalı, E o Sorumlular belirlenmelidir. Sorumlular; E Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden bir temsilci, psikolog veya E Yapılan beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar tutulmalı, E o Olayın olduğu tarih ve saat, E o Olayın olduğu yer, E o Olay anında yapılan iş, E o Olayın başlama nedeni, E o Olayın oluş şekli, E o Olayda varsa kullanılan nesne, E o Olayda çevrede oluşan olumsuzluklar, E o Olaya karışanların yaş, cinsiyetleri, varsa kişisel bilgileri, E o Olayı görenlerin kişisel ve iletişim bilgilerini kapsamalı, E o Kayıtlar kalite yönetim birimine gönderilmelidir. E Beyaz kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalıdır. E Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır. E Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanmalıdır. E Çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğitim verilmelidir. E Organ bağışına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 E Organ bağış birimi oluşturulmalı, E o Birim, sorumlu ile hasta yakınının karşılıklı oturabileceği şekilde düzenlenmiş E Organ bağış birimi sorumluları belirlenmelidir. E Beyin ölümü yönetim süreci için yazılı bir düzenleme bulunmalıdır. Yazılı E o Sorumluların günde en az iki kez yoğun bakım ünitelerine vizit yapması, E o Vizitlerde potansiyel donörlerin belirlenmesi, E o Belirlenen potansiyel donörlerin izlenmesi, E o Gerektiğinde beyin ölümü tespit komisyonunun toplanmasının sağlanması, E o Tespit edilen beyin ölümlerinin bölge koordinasyon merkezine bildirilmesi E Belirlenen donörlerin yakınları ile aile görüşmesi yapılmalıdır. E Acil müdahale seti bulunmalıdır. 15 E Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır. E Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları E İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir. E Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir. E İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. E Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 E Tesis güvenliği komitesi altında tıbbi cihaz yönetiminden sorumlu bir ekip E Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır. E Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan E o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır. E Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; E o Kalibrasyonu yapan firmanın adı, E o Kalibrasyon tarihi, E o Geçerlilik süresi, E o Sertifika numarası bulunmalıdır. E Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 E Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır. E Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir. E Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir. E Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir. E o Kontrol aralıkları, E o Kontrol sorumluları belirlenmelidir. E Temizlik hizmetlerine yönelik eğitim düzenlenmelidir. 10 E Temizlik hizmetlerinde çalışanlara yönelik eğitim programı hazırlanmalıdır. E Eğitimde; E o Genel alanların temizlik kuralları, E o Belirlenen risk düzeyine göre alanların temizlik kuralları, E o Temizlik maddelerinin kullanım özellikleri, E o Çalışanlar arası iletişim, E o Hasta ve hasta yakınları ile iletişim konuları yer almalıdır. E Temizlik personeline her dönem en az bir kez eğitim verilmelidir. E Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 E Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır. H KAPILAR İÇE AÇILIYOR Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır. E Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, E o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır. E Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, E o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır. E Hasta hakları birimi bulunmalıdır. 10 E Hasta Hakları Birimi poliklinik hastalarının ulaşabileceği bir yerde bulunmalıdır. E Birim sorumlusu belirlenmelidir. E Hasta memnuniyeti anketleri uygulanmalıdır. 15 E Hasta memnuniyeti anketi, asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket E Anketler belirlenen periyotlarda yapılmalıdır. E Anketleri uygulayacak kişiler belirlenmelidir. E Anket sonuçları değerlendirilmeli, E o Sonuçların değerlendirilmesi sürecine üst yönetim katılmalı, E o Anket sonuçlarına göre gerekli çalışmalar başlatılmalıdır. E Çalışan memnuniyeti anketleri uygulanmalıdır. 15 E Çalışan memnuniyeti anketi, asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket E Anketler belirlenen periyotlarda yapılmalıdır. E

7 Anketleri uygulayacak kişiler belirlenmelidir. E Anket sonuçları değerlendirilmeli, E o Sonuçların değerlendirilmesi sürecine üst yönetim katılmalı, E o Anket sonuçlarına göre gerekli çalışmalar başlatılmalıdır. E Hasta ve yakınlarının görüşleri alınmalı ve değerlendirilmelidir. 15 E Sağlık hizmeti sunulan tüm bölümlerde hasta ve yakınlarının görüşlerini E o Görüşler internet üzerinden de bildirilebilmelidir. E Hasta ve yakınlarının görüşleri değerlendirilmelidir. E o Değerlendirmelerde kalite yönetim direktörü, hasta hakları temsilcisi ve E o Görüşler her ay değerlendirilmeli, E o Gerektiğinde iyileştirme faaliyeti başlatılmalıdır. E o Gerektiğinde görüş bildiren hasta veya yakınına geri bildirimde E Çalışanların görüşleri alınmalı ve değerlendirilmelidir. 15 E Çalışanların görüşlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır, E o Görüşler intranet üzerinden de bildirilebilmelidir. E Çalışanların görüşleri değerlendirilmelidir. E o Değerlendirmelerde, Kalite yönetim direktörü, çalışan güvenliği komitesinden E o Görüşler her ay değerlendirilmeli, E o Gerektiğinde iyileştirme faaliyeti başlatılmalıdır. E Engelli kişiler için işlevsel düzenlemeler bulunmalıdır. 20 E Otopark alanı, lavabo, tuvalet ve banyolar engelli kişilerin kullanımına yönelik E Engelli kişiler için çıkış rampaları ve tutunma barları bulunmalıdır. E Engelli kişilerin sağlık hizmeti almaları ile ilgili olarak; E o Öncelikli kayıt yaptırmaları, E o Poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmeleri, E o Öncelikli muayeneleri sağlanmalıdır. E Hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınmasına yönelik düzenleme 20 E Hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınmasına yönelik yazılı düzenleme E o Bilgilendirilmesi yapılacak riskli girişimsel işlemleri, E o Riskli girişimsel işlemler öncesinde bilgilendirmenin ve rıza alınmasının; E o Nasıl yapılacağını, E o Kim tarafından yapılacağını içermelidir. E Bilgilendirme ve rıza alınması ile ilgili süreçte; E o İşlemin kim tarafından yapılacağı, E o İşlemden beklenen faydaları, E o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar, E o Varsa işlemin alternatifleri, E o İşlemin riskleri-komplikasyonları, E o İşlemin tahmini süresi, E o Hastanın adı, soyadı ve imzası, E o İşlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı, unvanı ve imzası, E o Rızanın alındığı tarih ve saat bulunmalıdır. E Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır. 20 E Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır. 10 E Hasta ziyaretlerine ilişkin planlama yapılmalıdır. 10 E Planlamada ziyaret gün ve saatleri belirlenmelidir. E Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar belirlenmelidir. E Özellikli bölümlere hasta ziyaretine ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir. E Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır. 10 E Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfları temiz ve ütülü olmalıdır. E Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfı her gün ve gerektiğinde değiştirilmelidir. E Hastanın, yakınının ve çalışanların dini inançlarına yönelik düzenleme 10 E Komuta kontrol merkezine bilgi aktarımına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 E Komuta kontrol merkezine yoğun bakım ve klinik bazında; E o Boş yatak sayısı, E o Boş küvöz sayısı, E o Boş ventilatör sayısı, E o Online bildirilmelidir. E Laboratuvara gönderilecek örneklere yönelik düzenleme yapılmalıdır. 10 E Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir. E o Örnekler düzenli bir şekilde muhafaza edilmelidir. E