Transkarinal İğne Aspirasyonunun Akciğer Kanserinin Tanı ve Evrelendirilmesine Katkısı

Transkript

1 Transkarinal İğne Aspirasyonunun Akciğer Kanserinin Tanı ve Evrelendirilmesine Katkısı Nihal BAŞAY*, Hülya BAYIZ*, A. Berna DURSUN*, Ruhsar OFLUOĞLU*, Funda DEMİRAĞ**, Mine BERKOĞLU* * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, Patoloji Bölümü, ANKARA ÖZET Transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA) akciğer kanserinin tanı ve evrelendirilmesine katkıda bulunan noninvaziv bir yöntemdir. Kliniğimizde biri kadın olmak üzere 24 akciğer kanseri şüpheli olguya fleksıbl bronkoskop ile transkarinal iğne aspirasyonu (TKİA) uygulandı ve sonuçları diğer noninvaziv metodlarla birlikte değerlendirildi. TKİA nın tanı verimliliği %54.1 ve forseps biyopsinin tanı verimliliği %79.1 olarak bulundu. Olguların ikisine de sadece TKİA ile tanı konuldu. Radyolojik olarak büyümüş subkarinal lenf nodu saptanmayan 14 olgunun beşinde (%35.7), ve toraks bilgisayarlı tomografide subkarinal lenf adenopati görülen 10 olgunun sekizinde (%80) TKİA ile malign hücre saptandı. TKİA ile pozitif sonuç elde edilen 13 olgunun sekizinde endoskopik olarak ana karina normal iken, beşinde genişlemiş olarak gözlendi. Minör kanama dışında komplikasyona rastlanmadı. Sonuç olarak, akciğer kanserli olgularda TKİA nin verimliliği yüksek, basit uygulanabilen, güvenilir ve ucuz bir yöntem olduğunu gözlemledik. ANAHTAR KELİMELER: Akciğer kanseri, transkarinal iğne aspirasyonu SUMMARY CONTRIBUTION OF THE TRANSCARINAL NEEDLE ASPIRATION IN DIAGNOSIS AND STAGING OF LUNG CAN- CER Transbronchial needle aspiration (TBNA) is a non-invasive method contributing diagnosis and staging of lung cancer. We performed transcarinal needle aspiration (TCNA) via flexible bronchoscope to 24 cases suspected with lung cancer in our clinic and evaluated the results with the other non-invasive methods. Diagnostic values of TCNA and forceps biopsy were 54.1% and 79.1%, respectively. Diagnosis was made by only TCNA in two cases. Malignant cytology was observed in five of 14 cases (35.7%) without radiographic evidence of subcarinal lymphadenopathy and, in eight of 10 cases (80%) with subcarinal lymph adenopathy in thorax computed tomography. The main carina was endoscopically normal in eight of 13 cases who had positive TCNA results and widening was observed in five cases. No complications occurred except minor bleeding. We concluded that, TCNA is highly productive, easy to perform, safe and cheap modality in cases with lung cancer cases. KEY WORDS: Lung cancer, transcarinal needle aspiration 349

2 Başay N, Bayız H, Dursun AB, Ofluoğlu R, Demirağ F, Berkoğlu M. GİRİŞ Transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA) trakeabronşiyal sistemde dıştan bası belirtileri, submukozal infiltrasyon gibi indirekt tümör bulguları varlığında diğer bronkoskopik örnekleme yöntemlerine nazaran tanı verimliliği daha yüksek bir uygulamadır. Endobronşiyal olarak güç ulaşılan lokalizasyonlardaki lezyonlardan örnek almak üzere tasarlanmıştır. Özellikle submukozal yayılım gösteren malign hastalıklarda ve paratrakeal lezyonların tanısında değerlidir (1,2). TBİA tekniğinin gelişmesi bronkoskopinin rolünü tanıdan evrelemeye doğru genişletmiştir. Mediasteni değerlendirmede toraks BT si çok sensitif (%85) olmasına rağmen çok spesifik (%62) değildir. Genel olarak TBİA lenf bezi tutulumunun tanısında sensitif (%76) ve spesifiktir (%100). Bu iki tekniğin birlikte kullanımı bize bronkojenik karsinomun noninvaziv olarak değerlendirilmesini sağlar (3). Bronş kanserli olgularda subkarinal lenf nodunun metastatik tutulumu genellikle anrezektabiliteye işaret eder (4). Ana karinadan iğne aspirasyonu (TKİA) morbidite ve maliyeti daha fazla olan invaziv cerrahi işlem gerekmeden evrelendirmeye yardımcı olur. TBİA önceleri rijid bronkoskopi ile uygulanırken, 1983 yılından sonra fiberoptik bronkoskop (FOB) ile kullanıma adapte edilmiştir (5). Bir katetere bağlı çeşitli çaplardaki iğneler ile uygulanmaktadır. Kullanılan iğnenin çapına göre sitolojik ve histolojik örnekler alınabilmektedir (1). Çalışmamızda akciğer kanserli olgulara, tanı ve evrelendirmeye katkısı olup olmadığını saptamak amacıyla TKİA uygulandı. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamıza klinik ve radyolojik olarak akciğer kanseri ön tanısı olan 24 olgu alındı. Olympus BF tip 1 T 20 D fiberoptik bronkoskop ve 21 gauge 15mm u/m= 1EA tipi TBİA iğnesi kullanıldı. Tüm olgulara konvansiyonel akciğer grafisi, toraks bilgisayarlı tomografisi (toraks BT), abdominal ultrasonografi, beyin bilgisayarlı tomografisi ve kemik sintigrafisi çekildi. Olguların evrelendirmesi American Joint Committee on Cancer (AJCC) Uluslararası Evrelendirme Sistemi nin TNM sınıflandırmasına göre yapıldı. Hastaların oral alımı bir gece öncesinden kesildi. FOB dan dakika önce intramusküler atropin ve morfin ya da diazepam ile premedikasyon yapıldı. Solunum yolları anestezisi için orofarengeal nebülizatör ile prilokain uygulandı. FOB nazal yolla havayollarına iletildi. Ana karina hizasında iğne bronkoskop kanalından geçirildi, aspire edilecek alana hızlı bir şekilde ve dik olarak saplandıktan sonra ileri geri hareket ettirilirken proksimal uca takılı 50 cc lik bir enjektör ile aspirasyon yapıldı. Alınan materyal lamlara püskürtülüp yayılarak bekletilmeden patoloji labarotuvarına gönderilerek sellüler olup olmadığı incelendi ve lenf noduna ulaşılan olgular değerlendirildi. Kolumnar epitel hücreleri az sayıda olan, yeterli sayıda lenfosit içeren materyaller lenf noduna ulaşılmış olarak kabul edildi. Daha sonra tümör bulguları olan yerlerden bronkoskopik lavaj ve forseps biyopsi yapıldı. Uygulamadan sonra olgular olası bir komplikasyon yönünden izlendi ve tüm olgulara konvansiyonel akciğer grafileri çekildi. Histopatolojik değerlendirme Dünya Sağlık Örgütü nün histolojik sınıflandırma kriterlerine göre yapıldı. SONUÇLAR Olguların 23 ü erkek, 1 i kadındı. Yaşları yıl arasında değişiyordu ve yaş ortalaması 55.4 yıl idi. Olgularda en sık rastlanan semptom öksürüktü. Bunu sırasıyla halsizlik, kilo kaybı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ses kısıklığı izlemekteydi. Tablo 1 de görüldüğü gibi olguların 15 inde endobronşiyal lezyon saptanırken, submukozal infiltrasyon ve ana karina küntlüğü beşer olguda, dıştan bası ve normal görünüm ikişer olguda tespit edildi. Olguların dördüne adenokarsinom, dokuzuna epidermoid karsinom, birine subtip ayırımı yapılamadığından küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) ve 10 una küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) tanısı konuldu. Tanıya 24 olgunun 20 sinde forseps biyopsi ile, birinde skalen lenf bezi biyopsi- Tablo 1. TKİA* uygulanan olguların FOB** bulguları. FOB bulguları Olgu sayısı Endobronşiyal lezyon 15 Submukozal infiltrasyon 5 Ana karina küntlüğü 5 Dıştan bası 2 Normal görünüm 2 * TKİA: Transkarinal iğne aspirasyonu ** FOB: Fleksıbl optik bronkoskopi 350

3 Transkarinal İğne Aspirasyonunun Akciğer Kanserinin Tanı ve Evrelendirilmesine Katkısı si ile, birinde cilt biyopsisi ile ulaşıldı. Olguların ikisinde sadece TKİA ile tanıya ulaşıldı. 24 olgunun 13 ünde TKİA ile tanıya ulaşıldı ve tanı verimliliği %54.1 olarak hesaplandı. Forseps biyopsinin tanı verimliliği ise %79.1 olarak hesaplandı. Her iki işlem birlikte değerlendirildiğinde tanı verimliliği %91.6 ya ulaştı. Olguların 10 unda toraks BT ile subkarinal lenfadenopati tespit edildi. FOB ile bu olguların dördünde ana karina künt olarak saptanırken, altısının ana karinası normal olarak değerlendirildi. Toraks BT de subkarinal lenfadenopati tespit edilmeyen 14 olgunun sadece birinde FOB ile ana karina küntlüğü saptandı. Tablo 2. Olguların BT*, FOB** ve TKİA*** sonuçları. BT Ana karina TKİA LAP**** (+) Normal (+) n= 4 n= 10 n= 6 (-) n= 2 Künt (+) n= 4 n= 4 (-) n= 0 LAP (-) Normal (+) n= 4 n= 14 n= 13 (-) n= 9 Künt (+) n= 1 n= 1 (-) n= 0 *BT: Bigisayarlı tomografi, ** FOB: Fleksıbl optik bronkoskopi, *** TKİA: Transkarinal iğne aspirasyonu, **** LAP: Lenf adenopati TKİA yapılan 24 olgunun tümü sellüler yayma olup, 13 ünde malignite yönünden pozitif sitolojik sonuç elde edildi. 13 (%54.1) olgunun ikisi adenokarsinom, ikisi epidermoid karsinom, biri subtip ayırımı yapılamayan KHDAK ve sekizi KHAK idi. Toraks BT de subkarinal LAP saptanan 10 olgunun 8 inde (%80) TKİA ile metastaz saptanırken, iki olgunun sitolojik incelenmesi reaktif lenf nodu olarak değerlendirildi. Toraks BT de subkarinal LAP görülmeyen 14 olgunun beşinde (%35.7) TKİA ile metastaz saptandı. FOB ile ana karinası künt olarak değerlendirilen beş olgunun tümünde TKİA ile malign hücre tespit edildi (Tablo 2). Toraks BT de LAP olmayıp TKİA nda metastaz saptanmayan üç olgumuz cerrahiye verilmiş olup postoperatif patolojileri de reaktif lenf bezi olarak rapor edilmişti. Diğer olgulara değişik nedenlerden ötürü (ileri evre, düşük pulmoner rezerv, ileri kardiyak hastalık, olguların operasyonu kabul etmemesi) cerrahi uygulanamamıştı. TARTIŞMA Geçen 50 yılda akciğer kanser insidansında hızlı artış erken evrede teşhisi amaçlayan pek çok tekniğin gelişmesine yol açmıştır (6). Akciğer kanserinin evrelendirilmesindeki hassasiyet rezektabiliteyi belirlemede önemlidir. Preoperatif değerlendirmede mediastinum çok önemlidir. Eğer bilgisayarlı tomografi ile genişlemiş lenf nodu saptanırsa mutlaka TBİA, mediastinoskopi veya mediastinotomi yapılması gerekir (7). FOB ile subkarinal lenf nodlarına ulaşılması diğer yöntemlere göre daha az invaziv, daha ucuz ve daha kolaydır (8). TBİA özellikle submukozal yayılım gösteren malign hastalıklarda ve mediastinal, paratrakeal lezyonların tanısında da değerlidir. FOB ile TBİA nın tanı verimliliği değişik otörler tarafından %30 ile %90 arasında bildirilmiştir (9-15). Submukozal ve peribronşiyal tutulumu olan 31 olguluk bir çalışmada tanı verimliliği forseps biyopsi ile %55, TBİA ile %71, TBİA nına forseps biyopsinin eklenmesi ile %87 olarak bulunmuştur (9). Bizim çalışmamızda forseps biyopsi ve TKİA ile tanı verimliliği %79.1 ve %54.1 olarak bulunmuş olup; her iki işlem birlikte değerlendirildiğinde tanı verimliliği %91.6 ya ulaşmıştır. Tümörün subkarinal lenf bezlerine metastaz yapmış olması cerrahi açıdan prognozun kötü olduğunu gösterir (16). Preoperatif değerlendirmede BT de büyümüş mediastinal lenf bezlerinin varlığı genellikle dokunun histopatolojik incelenmesini gerektirir (17). Schenk ve arkadaşları 88 olguya BT eşliğinde TBİA uygulamış ve BT nin mediastinal lenf adenopatilerin tanımlanmasında konvansiyonel grafilere göre daha değerli olduğunu, ancak mediastinal yayılım için spesifik olmasına rağmen malign-benign hastalık ayırımı için histolojik konfirmasyon gerekliliğini vurgulamışlardır (18). Metastazı saptamak için yapılan subkarinal lenf bezi aspirasyonu kişiyi cerrahi evrelemenin morbiditesi ve maliyetinden kurtaracaktır. Genişlemiş bir karina altta yatan büyümüş lenf bezlerinin bir belirtisidir. Mukozal eritem ise altta yatan tümöre inflamatuvar reaksiyonun ya da lenfatik tutulumun yansımasıdır. Shure bronkoskopi sırasında karinanın normal görünümünü yitirmiş olması durumlarında transkarinal aspirasyonların daha iyi sonuç vereceğini bildir- 351

4 Başay N, Bayız H, Dursun AB, Ofluoğlu R, Demirağ F, Berkoğlu M. miştir (16). Bundan başka, 130 KHDAK lı olguluk bir seride endoskopik ultrasonografi eşliğinde TBİA yapılmasının posterior mediastinal veya subkarinal lenf nodlarındaki metastazı saptamada ek yarar sağladığı görülmüştür (8). Mediastinal lenf bezlerinin değerlendirilmesinde BT ile birlikte endoskopik ultrasonografi yapılarak TBİA yapılacak olguların seçilmesinin sonuçları daha güvenilir hale getirdiği bildirilmiştir (19-22). Çalışmamızda BT de LAP tespit edilen 10 olgunun sekizinde TKİA ile pozitif sonuç alındı. BT de LAP tespit edilemeyen 14 olgunun ise beşinde pozitif sonuç alınabildi. BT de patolojik boyutta lenf nodu olmaması metastatik hastalık olmadığı anlamına gelmez; normal boyuttaki lenf bezlerinde de metastaz olabilir. Yapılan çalışmalarda da patolojik boyutta olmayan lenf nodlarından alınan TBİA örneklerinde pozitiflik oranı %8-14 arasında bulunmuştur (3,23). Bronkoskopik incelemede karinanın anormal görünümlü olması TKİA örneğinde tümör görülme olasılığını arttıran bir faktördür. Biz de bronkoskopik incelemede ana karina küntlüğü saptadığımız beş olgunun tümünde TKİA ile pozitif sonuç elde ettik. Ana karinası bronkoskopide normal olarak değerlendirilen 19 olgunun da 8 inde malign hücre tespit edildi. Yapılan çalışmalarda da TBİA pozitifliğinin karinanın anormal görünümlü olması durumunda, normal görünümlü karinaya oranla iki kat artmış olduğu tespit edilmiştir (3,23). TBİA nın sakıncalarından biri de yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlardır. Yanlış pozitif sonucun önemi, olgunun yanlış evrelendirme nedeniyle operasyon şansını yitirmesine neden olabileceğindendir. Karinanın fazla sekresyonla kaplanması gibi kontaminasyon ihtimalinin yüksek olduğu durumlarda işlem uygulanmamalıdır. Olası kontaminasyonu minimuma indirmek için forseps biyopsi, fırçalama, aspirasyon ve lavaj gibi işlemlerden önce TBİA yapılmalıdır (2,18,24-27). Bronkoskopistin ve sitopatoloğun arasındaki iletişimin yeterli olmaması da yanlış pozitifliğe neden olabilir (2). Çalışmamızda tüm bu faktörler göz önünde bulundurulmuştur. Ancak toraks BT de LAP tespit edilemeyen ve bronkoskopik incelemede ana karinası normal olarak değerlendirilen dört olgunun TKİA nın da malign hücre görülmesi kontaminasyon olasılığını da akla getirmektedir. Ancak bu olguların aynı zamanda diğer inoperabilite kriterlerini de taşımaları nedeniyle cerrahi uygulama yapılamamıştır. Schenk in yaptığı çalışmada da yine iki olguda yanlış pozitif sonuç bildirilmiştir (18). Yanlış negatif sonuçlar daha fazla bildirilmesine rağmen yanlış pozitiflik kadar endişe verici değildir; çünkü bu durumda olgu cerrahi evrelendirme şansını yitirmemiştir. Kullanılan iğnenin çapı, hasta seçimi, hekimin tecrübesi ve aspirasyon sayısı da bu sonucu etkiler (10,24,28,29). Bizim çalışmamızda da tüm bu faktörler göz önüne alınarak TKİA yapıldı. TBİA nın komplikasyon oranı oldukça düşüktür. Wang şimdiye kadar yaptığı tüm TBİA çalışmalarında sadece iki olguda pnömotoraks ve bir olguda hemomediyastinum bildirmiştir (30). Yorgancıoğlu 41 olguluk çalışmasında bir olgusunda tedavi gerektirmeyen pnömotoraks ve birkaç olguda minör kanama dışında komplikasyona rastlamamıştır (12). Bilaçeroğlu ve arkadaşları 138 olguluk çalışmalarında hemoraji dışında (rijid %5, fleksibl %2) komplikasyon görülmediğini bildirmiştir (30). Ayrıca bakteriyemi, ateş, intratrakeal masif kanama gibi nadir komplikasyonlar bildirilmiştir (6,28,32). Bizim çalışmamızda da olguların sadece üçünde görülen minör kanama dışında komplikasyona rastlanmamıştır. Sonuç olarak diyebiliriz ki, TKİA akciğer kanserli olgularda, tanısal ve evreleme amacıyla yapılan normal bronkoskopi ile aynı seansta uygulanabilen, komplikasyon oranı düşük, maliyeti az ve klinik yararlılığı fazla olan bir işlemdir. KAYNAKLAR 1. Kısacık G. Tanı Yöntemleri. Solunum Hastalıkları. Türkiye Akciğer Hastalıkları Vakfı Yayınları, Ankara 1995; Shure D. Transbronchial needle aspiration-current status. Mayo Clin Proc 1989;64: Wang KP. Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoshopy. Chest 1994;106: Utz JP, Patel Am, Edell ES. The role of transcarinal needle aspiration in the staging of broncogenic carcinoma. Chest 1993;104(4): Harrow E, Halber M, Hardy S, et al. Bronchoscopic and roentgenographic correlates of a positive transbronchial needle aspiration in the staging of lung cancer. Chest 1991;100: Wang KP. Flexıble bronchoshopy with transbronchial needle aspiration: Biopsy for cytology specimens. In: 352

5 Transkarinal İğne Aspirasyonunun Akciğer Kanserinin Tanı ve Evrelendirilmesine Katkısı Wang KP (ed). Pulmonary Disorders. New York: Raven Press, 1989; Quint LE, Francis IR. Radiologic staging of lung cancer. J Thorac Imaging 1999;14: Gress FG, Savides TJ, Sandler A, et al. Endoscopic ultrasonography, fine-needle aspiration biopsy guided by endoscopic ultrasonography, and computed tomography in the preoperative staging of non-small-cell lung cancer: a comparison study. Ann Inter Med 1997;127(8 Pt 1): Shure D, Fediollo PF. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis of sub mucosal and peribronchial bronchogenic carcinoma. Chest 1985;88: Wagner ED, Ramzy I, Greenberg SD, et al. Transbronchial fine needle aspiration:rehability and limitations. AJCP 1989;92: Wang KP, Brower R, Haponik EP. Flexible transbronchial needle aspiration for staginig of bronchogenic carcinoma. Chest 1983;84: Yorgancıoğlu A. Transbronşiyal iğne aspirasyonunun tanısal verimliliği. İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi, Uzmanlık Tezi 1992; İzmir. 13. Bilaçeroğlu S, Özacar R, Perim K. Akciğer kanserinde transbronşiyal iğne aspirasyon biyopsisinin tanısal verimliliği. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 1993;7: Mehta AC, Kavuru Ms, Meeker DP, et al. Transbronchial needle aspiration for histology specimens. Chest 1989; 96: Ratto GB, Mereu C, Motta G. The prognostic significance assessment of mediastinal lymph nodes in patients with lung cancer. Chest 1988;93: Shure D, Fedulla PF. The role of transcarinal needle aspiration in the staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1984;86: Vansteenkiste J, Lacquet LM, Demedts M. Transcarinal needle aspiration biopsy in the staging of lung cancer. Eur Respir J 1994;7: Schenk DA, Chasen MH, McCharty MJ, et al. Potential false positive mediastinal transbronchial needle aspiration in bronchogenic carcinoma. Chest 1984;86: Silvestri GA, Hoffman BJ, Bhutani MS, et al. Endoscopic ultrasound with fine-needle aspiration in the diagnosis and staginig of lung cancer. Ann Thorac Surg 1996;61: Bhutani MS, Hawes RH, Hoffman BJ. A comparison of the accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration for diagnosis of malignant lymph node invasion. Gastrointest Endosc 1997;45: Potepan P, Meroni E, Spinelli P, et al. Non-invazive lymphatic staging of lung neoplasms: Comparative study with computerized tomography an endoscopic ultrsonography. Radiol Med 1999;97: Fritscher-Ravens A, Petrasch S, Reinacher-Schick A, et al. Diagnostic value of endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration cytology of mediastinal masses in patients with intrapulmonary lesions and nondiagnostic bronchoscopy. Respiration 1999;66: Harrow EM, Abi-Salen W, Blum E, et al. The utility of transbronchial needle aspiration in the staging of bronchogenic carcinoma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Golden JA, Wang KP, Keith FP. Bronchoscopy, lung biopsy and other diagnostic procedurs. In: Murray JmP, Nadel JA eds. Textbook of Respiratory Medicine 2 nd ed. Philadelphia. WB Saunders 1994; Shure D. Transbronchial biopsy and needle aspiration. Chest 1989;95: Schenk DA, Bower JH, Bryan CI, et al. Transbronchial needle aspiration staging of bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis 1986;134: Cropp AJ, DiMarco AF, Lankerani M, et al. False positive transbronchial needle aspiration in bronchogenic carcinoma. Chest 1-84;85: Gay PC, Brutinel WM. Transbronchial needle aspiration in the practice of bronchoscopy. Mayo Clin Proc 1989;64: Wang KP. Flexıble bronchoshopy with transbronchial needle aspiration: Biopsy for cytology specimens. In: Wang KP ed. Pulmonary Disorders. New York: Raven Press 1989; Wang KP. Complications of TBNA. Chest 1986;90: Bilaçeroğlu S, Cagiotariotaciota U, Günel O, et al. Comparison of rigid and flexible transbronchial needle aspiration in the staging of bronchogenic carcinoma. Respiration 1998;65: Witte MC, Opral Sm, Gilbert JG, et al. Incidence of fever and bacteriema following transbronchial needle aspiration. Chest 1986;89:85-7. Yazışma Adresi Hülya BAYIZ Birilik Mah. 51. Sokak No: 9/2 Çankaya/ANKARA 353