Akciğer Kanseri ve Plevral Efüzyon (Bir Retrospektif Çalışma)

Transkript

1 Akciğer Kanseri ve Plevral Efüzyon (Bir Retrospektif Çalışma) Figen ATALAY, Dilek ERNAM, Şükran ATİKCAN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Ocak 1990-Aralık 2000 yılları arasında kliniğimizde tanı almış 620 akciğer kanserli hastadan plevral efüzyon saptanan 96 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların 84 (%87.5) ü erkek, 12 (%12.5) si kadın olup, yaş ortalaması ± 10.4 yıl idi. Hastalardaki sigara içme oranı %66 olarak belirlendi. Akciğer kanserli olgularımızın %15.48 inde plevral efüzyon saptanmıştır. Plevral sıvı %96.8 inde eksüda, %3.1 inde transüda özelliğindeydi. Doksanaltı olgunun 64 (%66.6) ünde malign plevral efüzyon, 32 (%33.3) sinde paramalign plevral efüzyon saptanmıştır. Malign plevral efüzyonlu hastalarımızın %60.9 unda sitoloji pozitif, %9.4 ünde hem biyopsi hem sitoloji pozitif, %29.7 sinde sitoloji negatif sonuç verirken biyopsi pozitiftir. En fazla malign plevral efüzyona neden olan tümör tipi %50 ile adenokarsinom idi. İkinci sıklıkta %17.18 ile küçük hücreli ve yassı hücreli karsinom izlendi. ANAHTAR KELİMELER: Malign plevral efüzyon SUMMARY LUNG CANCER AND PLEURAL EFFUSION (A RETROSPECTIVE ANALYSIS) We analysed retrospectively 96 patients with pleural effusion out of 620 patients with lung cancer in whom diagnosis were established at our clinic in the course at January 1990-December The series included 84 men (87.5%), 12 women (12.5%), with a mean age of ± 10.4 years. The prevalence of smokers were 66%. Of all the cases % had pleural effusion; 96.8% were exudate and 3.1% were transudate. Out of 96 patients with pleural effusions, 64 (66.6%) were malignant pleural effusion, 32 (33.3%) were paramalignant. Of the 64 cases with malignant pleural effusion; cytology and cytology + pleural biopsy was positive in 60.9%, 9.4% respectively. Although cytology was negative in 29.7% pleural biopsy found positive. Adenocarcinoma was found the leading cause of malignant pleural effusion with 50%. Secondly, small cell carcinoma and epidermoid carcinoma were found with 17.18%. KEY WORDS: Malignant pleural effusion 274

2 Akciğer Kanseri ve Plevral Efüzyon (Bir Retrospektif Çalışma) GİRİŞ Eksüdatif plevral efüzyonların en sık sebebi plevra veya mediastinal lenf nodlarının metastatik hastalığıdır ve yaşla birlikte insidansı artmaktadır. Akciğer kanseri, meme kanseri ve lenfoma malign plevral efüzyonların yaklaşık %75 inden sorumludur. Herhangi bir organın kanseri plevraya metastaz yapabilmektedir ancak en sık plevrayı tutan ve malign, paramalign efüzyon oluşturan kanser akciğer kanseridir. Akciğer kanserli hastaların %7-15 inde malign plevral efüzyon görülür (1-3). Akciğer kanserinin tüm tümör tiplerinde plevral efüzyon izlenebilir. Ancak adenokarsinom periferik yerleşimi ve komşuluk yoluyla yayılımı nedeniyle en fazla malign plevral efüzyona neden olan tümör tipidir (4,5). Akciğer kanserinin plevraya metastazında, hem visseral hem de pariyetal plevra tutulur. Akciğer kanserinde pariyetal plevranın tutulumu; 1. Önceden varolan veya maligniteye sekonder oluşan plevral adezyonlar yoluyla viseral plevradan neoplastik yayılımla, 2. Viseral plevradan dökülen malign hücrelerin teması ile oluşur. Akciğer kanserinde viseral plevral metastaz esas olarak pulmoner arteryel invazyon ve embolizasyonla olmaktadır. Tek başına pariyetal plevranın tutulumu hiç izlenmezken, tek başına viseral plevranın tutulumu nadirdir. Otopsi serilerinde viseral plevranın tutulumu %87 nin üzerinde bulunurken pariyetal plevranın tutulumu %47 olarak bulunmuştur (3,5). Bu çalışmada; 1. Akciğer kanseri olgularında plevral efüzyon sıklığını, 2. Klinik, diagnostik, histopatolojik özelliklerini literatür verileri ile karşılaştırmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Ocak 1990-Aralık 2000 yılları arasında kliniğimizde tanı almış 620 akciğer kanserli hastadan plevral efüzyon saptanan 96 olgu retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Malign plevral efüzyon tanısı plevra biyopsisi ve/veya plevral sıvı sitolojisi ile konulmuştur. SONUÇLAR Değerlendirmeye alınan 96 olgunun 84 (%87.5) ü erkek, 12 (%12.5) si kadın olup, yaş ortalaması ± 10.4 idi. Olgularımızın 18 (%18.75) i 45 yaş ve altıntaydı. Hastalardaki sigara içme oranı %66 olup ortalama paket yıl 38.1 ± 20.8 olarak belirlendi. Olguların 51 (%52.63) inde plevral sıvı sağda, 39 (%41) unda solda, 6 (%6.31) sında bilateraldi. Plevral sıvı %96.8 inde eksüda, %3.2 sinde transüda özelliğindeydi. Altıyüzyirmi akciğer kanserli olgunun 96 (%15.48) sında plevral efüzyon saptanmıştır. Plevral sıvının sitolojik ve plevral biyopsinin histopatolojik değerlendirmesi sonucu 96 olgunun 64 (%66.6) ünde malign plörezi, 32 (%33.3) sinde paramalign plevral efüzyon saptanmıştır. Olguların tümör tiplerine göre dağılımı Tablo 1 de gösterilmiştir. Altmışdört malign plevral efüzyonlu hastamızın 39 (%60.9) unda sitoloji pozitif, 6 (%9.4) sında hem biyopsi hem sitoloji pozitif, 19 (%29.7) unda Tablo 1. Malign ve paramalign plevral efüzyonlu olgularda tümör tipleri. Tümör tipi Malign plevral efüzyon Paramalign plevral efüzyon (olgu sayısı) (olgu sayısı) n= 64 % n= 32 % Küçük hücreli karsinom Adenokarsinom Yassı epitel hücreli karsinom Büyük hücreli karsinom Malign epitelyal Küçük hücreli dışı karsinom Metastatik

3 Atalay F, Ernam D, Atikcan Ş. sitoloji negatif iken biyopsi pozitiftir. Malign plevral efüzyonlu 64 olguda tanı yöntemleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Doksanaltı olgumuzun 76 sına bronkoskopi yapılmıştır. Tablo 3 de bronkoskopi bulguları izlenmektedir. Altmışdört malign plevral efüzyonlu olgunun 40 ında tanı, ilave tanı yöntemleri ile doğrulanmıştır. Yirmialtı olguda bronkoskopik biyopsi, 7 olguda bronkoskopik lavaj, 2 olguda transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi, 3 olguda lenf nodu biyopsisi, 1 olguda ekstratorasik kitle eksizyonu ve 1 olguda da torakotomi ile tanı doğrulanmıştır. Malign plevral efüzyonlu olgularımızın 7 sinde perikardiyal efüzyon, 24 ünde mediastinal lenfodenopati saptanmıştır. Ellidokuz olgumuzda bir ya da birden fazla uzak metastaz saptandı. Tablo 4 de metastaz bölgeleri izlenmektedir. TARTIŞMA Akciğer kanseri ilk teşhis edildiğinde olguların yaklaşık %15 inde plevral efüzyon saptanır ancak hastalığın seyri sırasında dissemine akciğer kanserli olguların en az %50 sinde plevral efüzyon gelişmektedir (3). Bizim çalışmamızda akciğer kanseri tanısı almış 620 olgunun 96 (%15.48) sında tanı anında plevral efüzyon saptandı. Akciğerin tüm tümör tiplerinde plevral efüzyon izlenebilir. Ancak adenokarsinom periferik yerleşimi ve komşuluk yoluyla yayılımı nedeniyle en fazla Tablo 4. Metastazların dağılımı. Metastaz yeri n Kemik 32 Karaciğer 17 Supraklaviküler lenf nodu 4 Beyin 2 Sürrenal 2 Özefagus 1 Subkütan nodül 1 Oküler 1 Gluteal kas 1 malign plevral efüzyona sebep olan tümör tipidir (2,6). Bizim çalışmamızda adenokarsinom %50 ile ilk sırada yer alırken yassı hücreli ve küçük hücreli karsinom %17.18 ile ikinci sıklıkta izlenen tümör tipleri oldu. Bu bulgular literatür verileri ile uyumlu bulundu (1). Plevra malignitesi olan bir hastada plevral sıvının sitolojik incelemesi tanı koymada hızlı, etkili ve noninvaziv bir yoldur. Sitoloji ile tanı konan malign plevral efüzyonların oranı %40-%87 olarak raporlanmaktadır (7). Marel ve arkadaşlarının çalışmasında plevral sıvının sitolojik incelemesinin tanı koymada en iyi yol olduğu bildirilmiştir (8). Özesmi ve Tuncer, malign plevral efüzyonlarda sitoloji ile tanı oranını %50, Uzunlar ve arkadaşları, Tablo 2. Malign plevral efüzyonlu olgularda tanı yöntemleri. Tanı yöntemi Olgu sayısı (n= 64) % Plevral sıvı sitoloji Plevra biyopsi histopatolojik inceleme Plevra biyopsi + sitolojik inceleme Tablo 3. Bronkoskopi bulguları. Bronkoskopi bulgusu Olgu sayısı (n= 76) % Endobronşiyal lezyon Mukozal lezyon İndirekt bulgu Normal

4 Akciğer Kanseri ve Plevral Efüzyon (Bir Retrospektif Çalışma) %55.56 olarak bildirmişlerdir (9,10). Bizim sitoloji ile tanı oranımız %68.18 oldu. Akciğer kanserli bir hastada plevral efüzyon; kalp yetmezliği, pulmoner emboli, pnömoni, lenfatik blokaj veya hipoproteinemi gibi farklı etyolojilerden kaynaklanıyorsa sitoloji negatif olacaktır. Pozitif sitolojik sonuç sıklığı tümör tipine ve sitoloğun tecrübesine de bağlıdır. Örneğin, yassı hücreli karsinomda plevral efüzyon sıklıkla bronşiyal obstrüksiyon veya lenfatik blokaj nedeniyle oluştuğundan pozitif sitolojik sonuçlar nadirdir (7). Bizim çalışmamızda sitoloji negatifliği adenokarsinomda %2.8 olmasına karşın, küçük hücreli karsinomda bu oran %57.69, yassı hücreli karsinomda %45 bulunmuştur. En fazla paramalign plevral efüzyon küçük hücreli karsinomda saptandı. Paramalign plevral efüzyonların %46.87 si idi. Buna karşın adenokarsinomda bu oran %3.1 bulundu. Pariyetal plevranın lenfatik drenajı mediastinal lenf nodlarına doğrudur, bu nedenle, mediastinal lenf nodlarının neoplastik tutulumu plevral boşluğun lenfatik klirensini azaltır ve efüzyona sebep olur (7). Küçük hücreli karsinomda mediasten tutulumuna bağlı paramalign plevral efüzyon sık görülmektedir. Malign plevral efüzyonlu hastalarda pozitif plevral biyopsi insidansı %39-75 dir. Plevral metastazların fokal olma eğiliminden ve görmeden örnek alınması nedeniyle genellikle sitoloji daha sensitiv olsada bazen sitoloji negatif iken pozitif plevral biyopsi sonuçları elde edilebilir. Bu nedenle malign plevral efüzyondan şüphe edilen olgularda plevra biyopsisi ve sitolojik incelemenin birlikte uygulanması önerilmektedir (4,6,11). Bizim olgularımızın 19 (%29.7) unda sitoloji negatif iken plevra biyopsi sonucunu pozitif elde ettik. Malign plevral efüzyonların %25 den fazlasında sitoloji ve kapalı plevral biyopsi ile tanı konulamamaktadır. Bu nedenle plevral efüzyonlu hastalarda parankim lezyonu olan olgularda bronkoskopi önerilmektedir. Bizde 96 olgumuzun 76 sına bronkoskopi uyguladık. Bunlardan 30 (%39.47) unda endobronşiyal lezyon, 14 (%18.42) ünde mukozal lezyon, 20 (%26.31) sinde indirekt bulgu vardı. Oniki (%15.78) olgumuzda bronkoskopi bulguları normaldi. Bundan sonraki tanı prosedürü invaziv bir yöntem olan video yardımlı torakoskopik cerrahidir (VATS) (1). Akciğer kanserinde plevral efüzyon ileri evre, kötü prognoz göstergesidir (12,13). Bizim 64 malign plevral efüzyonlu olgumuzun 26 (%40.6) sı evre II- IB, 38 (%59.3) i evre IV idi. Son yıllarda yapılan çalışmalarda plevral efüzyonlu evre IIIB li hastalar ile plevral efüzyonsuz evre IIIB hastaların yaşam süreleri karşılaştırıldığında plevral efüzyonlu evre IIIB li hastalarda prognozun efüzyonsuz evre IIIB hastalardan önemli ölçüde kötü olduğu bulunmuştur. Efüzyonlu evre IIIB hastalar evre IV hastalar ile karşılaştırıldığında yaşam süresinde önemli bir farklılık bulunamamıştır. Ayrıca plevral sıvı sitolojisinin pozitif veya negatif olmasının yaşam süresinde önemli bir değişikliğe sebep olmadığı izlenmiştir (15,16). Sonuç olarak, çalışmamızda 620 akciğer kanserli hastanın %15.52 sinde tanı anında kötü prognoz göstergesi olan plevral efüzyon saptadık. En fazla malign plevral efüzyona adenokarsinomun neden olduğunu, sitolojinin tanıda en iyi yöntem olduğunu ancak, plevra biyopsisinin birlikte uygulandığında tanı oranını arttırdığını gözlemledik. Parankim lezyonu olan olgularda bronkoskopinin yararlı bir tanı aracı olduğunu saptadık. KAYNAKLAR 1. Light RW. Malignant pleural effusions. In: Light RW, ed. Pleural Diseases. 3 rd ed. Baltimore: William & Wilkins, 1995: Chernow B, Shan SA. Carsinomatous involvement of the pleura: An analysis of 96 patients. Am J Med 1977;63: Sahn SA. Malignancy metastatic to the pleura. Clin Chest Med 1998;19: Johnston WW. The malignant pleural effusions: A review of cytopathologic diagnoses of 584 specimens from 472 consecutive patients. Cancer 1985;56: Rodriguez-Panadero F. Malignant pleural diseases. Monaldi Arch Chest Dis 2000;55: Hsu C. Cytologic detection of malignancy in pleural effusion: A review of 5255 samples from 3811 patients. Diagn Cytopathol 1987;3: Light RW. Diagnostic principles in pleural diseases. Eur Respir J 1997;10: Marel M, Stastny B, Melinova L et al. Diagnosis of pleural effusions. Experience with clinical studies, 1986 to Chest 1995;107: Özesmi M, Tuncer M. Plörezide klinik yaklaşım. Solunum 1987;8: Uzunlar AK, Büyükbayram H, Kırbaş G ve ark. Plevral sıvı sitolojisi ve biyopsinin tanı değeri. Solunum Hastalıkları 2000;11:

5 Atalay F, Ernam D, Atikcan Ş. 11. Frist B, Kahan A, Koss LG. Comparison of the diagnostic values of biopsies of pleura and cytolojik evaluation of pleural fluids. AJP 1979;72: Rodriquez PF. Lung cancer and ipsilateral pleural effusion. Ann Oncol 1995;6: Burrows CM, Mathews WC, Colt HG. Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleural effusions: An assessment of the prognostic values of physiologic, morphologic and of life measures of extent of disease. Chest 2000;117: Leong SS, Lima RMC, Carol A et al. The 1997 international staging system for nonsmall cell lung cancer. Chest 1999;115; Mountain CF. Prognostic implications of the international staging system for lung cancer. Semin Oncol 1988; 15: Canto A, Forrer G, Romagoza V et al. Lung cancer and pleural effusions. Clinical significance and study of pleural metastatic locations. Chest 1985;87: Yazışma Adresi Figen ATALAY Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Keçiören/ANKARA 278