Endoskopik Laparoskopik

Transkript

1

2 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi DVD li ÖZEL SAYI Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery 2014 Cilt / Volume 21 Say / Number

3

4 Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery SAHİBİ ve EDİTÖR / OWNER and EDITOR-in-CHIEF ELCD adına / On behalf of ELCD Cavit AVCI YARDIMCI EDİTÖRLER / CO-EDITORS Metin ERTEM, Levent AVTAN Levhi AKIN (İstanbul) Murat AKSOY (İstanbul) Aydın ALPER (İstanbul) Ahmet ALPONAT (Kocaeli) Ediz ALTINLI (İstanbul) Nusret ARAS (Ankara) Oktar ASOĞLU (İstanbul) Bilgi BACA (İstanbul) Emre BALIK (İstanbul) Umut BARBAROS (İstanbul) Erdal Birol BOSTANCI (Ankara) Dursun BUĞRA (İstanbul) Yılmaz BÜYÜKUNCU (İstanbul) Ahmet ÇOKER (İzmir) Sezai DEMİRBAĞ (Ankara) Sinan ERSİN (İzmir) Emin ERSOY (Ankara) Erhun EYÜBOĞLU (İstanbul) Rasim GENÇOSMANOĞLU (İstanbul) ULUSAL B L MSEL KURUL / NATIONAL SCIENTIFIC BOARD Haldun GÜNDOĞDU (Ankara) Mehmet GÜREL (Ankara) İsmail HAMZAOĞLU (İstanbul) Abdullah İĞCİ (İstanbul) Tayfun KARAHASANOĞLU (İstanbul) Atila KORKMAZ (Ankara) Neşet KÖKSAL (İstanbul) Sezai LEVENTOĞLU (Ankara) Zafer MALAZGİRT (Samsun) Selçuk MERCAN (İstanbul) Güner ÖĞÜNÇ (Antalya) Mehmet Kemal ÖĞÜŞ (Antalya) Ceyhun ORAL (İstanbul) İlgin ÖZDEN (İstanbul) M. Mahir ÖZMEN (Ankara) Vahit ÖZMEN (İstanbul) Salih PEKMEZCİ (İstanbul) Yavuz Selim SARI (İstanbul) Kaya SARIBEYOĞLU (İstanbul) Redaksiyon ve Düzelti / Editing: İsmail Cem SORMAZ Yunus SÖYLET (İstanbul) Erdoğan M. SÖZÜER (Kayseri) Öner ŞANLI (İstanbul) Yasemin ŞENYÜREK (İstanbul) Mustafa TAŞKIN (İstanbul) Korhan TAVİLOĞLU (İstanbul) Cem TERZİ (İzmir) Bülent TIRNAKSIZ (Ankara) Koray TOPGÜL (Samsun) Fatih TUNCA (İstanbul) Ahmet TÜRKÇAPAR (Ankara) Ali UZUNKÖY (Şanlıurfa) Veli YALÇIN (İstanbul) Sümer YAMANER (İstanbul) Hakan YANAR (İstanbul) Nihat YAVUZ (İstanbul) Yunus YAVUZ (İstanbul) Osman YÜCEL (İstanbul) Kağan ZENGİN (İstanbul) Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derneği (ELCD) nin Yayın Organıdır Official Journal of the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery Yazışma Adresi: Dr. Levent Avtan İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Çapa İstanbul Tel : (0212) Faks: (0212) e-posta: [email protected] Abone Koşulları: Yıllık 4 sayı abone bedeli 60 TL dir. Dernek üyelerine ücretsiz gönderilmektedir. Kurumlar için 100 TL dir. Abone olmak isteyenlerin abone bedelini ELCD nin Türkiye İş Bankası, İstanbul Tıp Fakültesi Çapa şubesindeki numaralı hesabına yatırmaları ya da derneğe üye olmaları gereklidir. Annually subsc rip ti on fee for out si de Tur key is $60 (4 is su es). ELCD ac co unt num ber: with Tür kiye İş Ban kası, İs tan bul Tıp Fakül tesi Branch Çapa/İs tan bul -Tur key

5 Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery Cilt / Volume 21 Sayı / Number 1,2,3, ULUSLARARASI BİLİMSEL KURUL / INTERNATIONAL SCIENTIFIC BOARD Maurice E. ARREGUI (Indianapolis, USA) Carlos BALLESTA-L. (Barcelona, Spain) Eren BERBER (Cleveland, USA) Jean BOULEZ (Lyon, France) Guy Bernard CADIERE (Brussels, Belgium) Gérard CHAMPAULT (Paris, France) Alfred CUSCHIERI (Dundee, UK) Bernard DALLEMAGNE (Liege, Belgium) Ara DARZY (London, UK) François DROUARD (Saint Quentin, France) François DUBOIS (Paris, France) Jean Louis DULUCQ (Bordeaux, France) Edmond ESTOUR (Valence, France) Gilles FOURTANIER (Toulouse, France) Jean François GIGOT (Brussels, Belgium) Elias Hurtado HOYO (B. Aires, Argentina) Namir KATKHOUDA (Los Angeles, USA) Joël LEROY (Strasbourg, France) Nico J. LYGIDAKIS (Athens, Greece) Mario MORINO (Torino, Italy) Alberto PERACCHIA (Milano, Italy) Jacques PERISSAT (Bordeaux, France) Eugenio SANTORO (Rome, Italy) Allan SIPERSTEIN (Minnesota, USA) Castro SOUSA (Coimbra, Portugal) This publication is kindly supported by The European Journal of Coelio-Surgery Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi / Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery (ISSN ) Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derneği (ELCD) nin ya yın or ga nı olup Reis Dijital tarafından yayımlanmaktad r. Der gi üç ay da bir (Mart, Ha zi ran, Ey lül, Ara lık) ya yım la nır ve dört sa yı da bir cilt ta mam la nır. Der gi de yer alan ya zı, şe kil, tab lo ya da re sim le rin te lif hak kı (Copy right ) Ulusal Endoskopik- Laparoskopik Cerrahi Derneği (ELCD) ne aittir. Bir bölümü ya da tamamı izinsiz kopyalanamaz ya da basılamaz. Dergiden alıntı yapacak tıbbi dergi ve kitapların, dergiyi kaynak olarak belirtmesi gereklidir. Yayınlanan yazıların bilimsel ve etik sorumluluğu yazarlara aittir. Yayıncı ve dernek yayınlanan yazıların fikirlerine resmen katılmaz, dergideki hiçbir ürün veya servis reklamı için güvence vermez. Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi On li ne ver si yo nu (On li ne ISSN X) internet adresi: Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi / Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery (ISSN ) is pub lis hed quarterly (March, June, September, De cem ber) by Reis Dijital and each volume consists of four is su es. Copy right, the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery. All rights re ser ved. No part of this pub li ca ti on may be rep ro du ced, trans mit ted or sto red in any form or by me ans eit her mechanical or electronic, including photocopying, recording or through an information storage and retrieval system, wit ho ut the writ ten per mis si on of the copy right hol der. The Pub lis her and the Association as su me no li abi lity for any ma te ri al pub lis hed in the jo ur nal. All sta te ments are the res pon si bi lity of the authors. Although all advertising material is expected to conform ethical standards, inclusion in this publi cation does not cons titute a guaran tee or en dor - sement of the quality or value of such product or of the claims made of it by its manufac turer. Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery On li ne (On li ne ISSN X) is ava ilab le at REİS DİJİTAL İbrahim KÖSEOĞLU Litros Yolu 2. Matbaacılar Sitesi 1 BD 20 Topkapı / İstanbul Tel: Faks: Gsm: [email protected] Sayfa düzeni: Emel Kaya Kapak: Emel Kaya

6 DERGİMİZDEN SİZLERE BİR YENİLİK... Dergimiz bu sayıdan itibaren sizlere bir yenilik sunmaktadır. Bu ve bundan sonraki sayılarımız DVD li olarak yayınlanacaktır. Endoskopik Laparoskopik Cerrahi Derneği tarihine bakıldığında, kuruluşundan itibaren, birçok yeniliklere öncülük ettiği görülür. Hatırlanacağı gibi, Videolaparoskopik Cerrahi 80 li yılların sonu, 90 lı yılların başlarında, cerrahide devrimsel bir yenilik olarak doğup, tüm dünyada hızla yayılırken, Ülkemiz bu yeniliğe hızlı ilgi gösterenlerden biri idi. O dönemde İstanbul daki bir grup meslektaşımızla birlikte kurduğumuz ULU- SAL ENDOSKOPİK LAPAROSKOPİK CERRAHİ DERNEĞİ miz, aralık 1991 tarihinde resmen faaliyete başladı. Bir yıl içerisinde Türkiye genelinde gösterilen ilgi ve yayılma, bizleri bir ULUSAL KONGRE organize etme noktasına getirdi Kasım 1993 te İstanbul da, uluslararası katkı ile gerçekleştirdiğimiz ilk nostaljik kongremize gösterilen ilgi, heyecan ve elde edilen başarı, bizlere öylesine bir motivasyon verdi ki; bu kongrelerimizi bugüne kadar aynı başarı ile her iki yılda bir sürdüregeldik. Yine o tarihlerde başlattığımız, çok yararlı ve etkili, PERİYOTİK EĞİTİM KURSLAR ımız da hala devam etmektedir teki ilk kongremizin ertesi yılı 1994 te, her 3 ayda bir yayınlanmak üzere ENDOSKOPİK LAPAROSKOPİK & MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ DERGİ- Sİ ni yayın hayatına başlattık. Ülkemizde konusunda tek yayın organı olan, ekonomik ve diğer birçok güçlüklere rağmen, 24 yıldır aralıksız yayınını sürdürme başarısını gösteren Dergimiz i bu elinizdeki sayısından itibaren bir yenilik olarak, içindeki konuların videosunu içeren DVD li olarak yayınlamaya başladık. Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19( ) 5

7 Dergimizdeki bu yenilik, sizlere üç olumlu imkan sağlayacaktır : 1- Dergi içerisinde basılı olan konuların cerrahi yapılış şekli, birlikte verilen videosu seyredilerek daha iyi anlaşılacaktır. 2- Dernek üyelerimize, görsel ve bilimsel kalitesi yeterli olan ve diğer meslektaşları için öğretici, yararlı olacağını düşündükleri ameliyat videolarını yayınlama imkanı yaratılacaktır. 3- Bir süre sonra, daha profesyonel bir organizasyon ve yönetim ile, tüm meslektaşlarımıza, bilimsel ve öğreticiliği titiz bir Denetim Kurulunda kararlaştırılmış, EĞİTSEL VİDEO ARŞİVİ oluşturularak, meslektaşlarımızın hizmetine sunulacaktır. Şu andan itibaren, 1400 e yaklaşan siz Dernek Üyelerimizden, geçmişte hazırladığınız ve bundan sonra hazırlayacağınız KALİTELİ VİDEO larınızı bize ulaştırmanızı bekliyoruz. Sizlerden gelecek Videoları, Derneğimizde yeni oluşturduğumuz, Video Seçme ve Değerlendirme Kurulumuz izleyecek, uygun gördüklerini bundan sonra basılacak Dergi ile verilecek DVD lere koyarak yayınlanmasını sağlayacak, diğerlerini ELCD VİDEO ARŞİVİNE yerleştirmek için onayınızı alacak, görsel kalite ve bilimsel içerik bakımından yetersiz bulduklarını da, teşekkürlerimiz ile sizlere geri iade edecektir. Bu yeni hizmetimiz ie sizlere yararlı olacağımızı umar, bundan sonrası ilgileriniz için, şimdiden teşekkürlerimizi sunarız. Dr. Cavit AVCI Dr. Levent AVTAN Dr Metin ERTEM 6 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19( )

8 İçindekiler / Contents 2014, Cilt / Volume 21, Sayı / Number Laparoskopik Endoskopik Cerrahide Hibrid Girişimler Engin HATİPOĞLU, Veysel UMMAN, Mehmet VELİDEDEOĞLU, Osman Baran TORTUM, Metin ERTEM 9 Laparoscopic and Endoscopic Hybrid Procedures Rektal Prolapsus Emel ÖZVERİ, Metin ERTEM 15 Rectal Prolapsus Laparoskopik Aşağı Anterior Rezeksiyonu Hakan YANAR 23 Laparoscopic Low Anterior Resection Laparoskopik Sağ Hemikolektomi ve Spesmen Çıkarma Metodları Tolga MÜFTÜOĞLU 27 Laparoscopic Right Hemicotectomy and Extraction of Specimens Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21( ) 7

9 İçindekiler / Contents 2014, Cilt / Volume 21, Sayı / Number Apandiks Mukosellerine Yaklaşım Vaka Sunumu ve Literatür Derlemesi Ümit SEKMEN, Murat PAKSOY 31 Approachoto mucocele of appendix Canlı Vericili Böbrek Nakli İçin, Robot Yardımlı Verici Nefrektomisi Aydın DALGIÇ, Gökhan YAĞCI, Hakan SÖZEN, Onur ÖZEN, 37 Robotic assisted nefrectomy for live donor renal transplantation 8 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21( )

10 Laparoskopik Endoskopik Cerrahide Hibrid Girişimler Engin Hatipoğlu, Veysel Umman, Mehmet Velidedeoğlu, Osman Baran Tortum, Metin Ertem İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı Özet Son yıllarda laparoskopi ve endoskopinin kendi alanlarında çok hızlı gelişimleri, bu iki yöntemin en avantajlı kısımlarının hibrid olarak kullanılarak, yani laparoskopik endoskopik hibrid girişimlerin (LEHG) doğmasını sağlamıştır. Bu teknik yeni geliştirilmiş bir teknik olup öncelikle gastrointestinal tümörlerde kullanılmaktadır. Bunların başında da özellikle gastrointestinal stromal tümörler gelmektedir. Bu yazıda laparoskopik endoskopik hibrid girişim tekniğini mideyle olan başlangıcından ve gelişiminden, şimdi kolorektal tümörlerde de kullanım bulmasına kadar inceleyeceğiz. Yazışma Adresi: Engin HATİPOĞLU İstanbuk Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

11 Engin Hatipoğlu, Veysel Umman, Mehmet Velidedeoğlu, Osman Baran Tortum, Metin Ertem Gi riş Midenin wedge rezeksiyon gerektiren, gastrik kanser, carcinoid tümör ve GIST gibi durumlarda karşılaşılan en büyük sorun doğru insizyon hattı bulabilmektir fakat midenin dışından intraluminal bu lezyonların sınırını belirlemek oldukça zordur. (1, 2) Bu yüzden de bazen midenin fazla rezeksiyonu neticesinde yemek yemeyi takiben staz gelişebilir. Geleneksel olarak büyük ve erişimi şüphede bırakan yerlerde (özofagogastrik bileşke, pilora yakın alan, veya midenin arka duvarı) negatif sınır sağlayabilmek için açık yöntem tercih edilmiştir. Gastrik karsinoid, gasrointestinal stromal tümörler ve gastrik kanserlerde intraluminal olarak insizyon hattının tespiti için birçok yol denenmiştir. Lezyon yükseltilerek yapılan gastrektomi, (3) el yardımı olan laparoskopik cerrahi, (4) tümör eversiyon metodu (5) ve laparoskopik-endoskopik randevu (6) tekniği bunlardan birkaçıdır. Laparoskopik diseksiyona yardımcı endoskopinin kullanıldığı birçok randevu tekniği mevcuttur. Intraluminal yaklaşımla endoskopik insizyonla mide duvarının tam kat rezeksiyonu en iyi metoddur fakat bunun endoskopik tam kat rezeksiyon olarak (EFTR) snare ile yapılması tümörün boyutu ve yerleşimi açısından kısıtlıdır. Laparoskopik endoskopik hibrid girişimler, endoskopik submukozal diseksiyon ile laparoskopiyi birleştirerek bu boşluğu gidermek için keşfedilmiştir. (7) Böylece bu teknikle insizyon hatları endoskopik olarak doğrulanır, endoskopik submukozal insiyon ile tam olarak belirlenildikten sonra seromusküler kat laparoskopik olarak insize edilir ve insizyon hattı laparoskopik staplerler aracılığıyla kapatılır. Bu yöntemle normal mide duvarının minimal rezeksiyonu sağlanmış olur. LEHG tekniğinin ilk olarak midenin stromal tümörlerinde kullanılan klasik yönteminden sonra, farklı modifikasyonları da bulunmuştur. Örneğin mide açılmadan yapılan non-exposure tekniği ile (CLEAN-NET) (8) ve açılmadan endoskopik duvar çevirme tekniği olan nonexposed endoscopic wall-inversion surgery (NEWS) (9) gibi klasik metodun modifiye edilmiş tekniklerini de uygulamak mümkündür. Bu tekniklerin kısıtlayıcı faktörleri tümör boyutları, tümör yerleşim yeri ve teknik zorluklardır. Klasik laparascopik endoskopik hibrid girişim olarak nitelendirilen ilk teknikte mukozal defekt görülmeyen gastrik submukozal tümörlere güvenle müdahele edilebilir. (1) LEHG mukozal defekti bulunmayan gastrik mukozal tümörlerde yer ve boyut gözetmeksizin güvenle uygulanan bir prosedürdür. Fakat tümör hücresi ekimi (seeding) ve midenin açılmasını takiben abdominal kavitede oluşacak potansiyel bakteriyel kontaminasyon bu tekniğin limitasyonlarıdır. Bu sebeple açık olmayan yeni CLEAN-NET ve NEWS gibi teknikler zaman içerisinde robotik cerrahiyle de bütünleşerek daha efektif kullanım yöntemleri olarak karşımıza çıkacaktır. Özellikle de midede sentinel lenf nodu konseptinin kanıtlanmasını takiben laparoskopik endoskopik hibrid girişimler gastrik kanser tedavisinde ciddi bir yöntem olacaktır. Yapılan birçok çalışma laparoskopik endoskopik hibrid girişimlerin başarılı kullanımı gösterilmektedir. Hoteya et al. 25 kişi üstünde yaptığı bir çalışmada cerrahi %100 R0 rezeksiyonu sağlanarak ve hiç postoperatif komplikasyon olmadan yapılmıştır. Bu çalışmadaki ortalama tümör boyutu 32.3 ± 13.5 mm ve ortalama rezeksiyon yapılan spesimen boyutu 37.6 ± 13.5 mm olarak bildirilmiş olup rezeksiyon marjinleri tüm vakalar için tümörsüz olarak gelmiştir. (10) LEHG gastrik motiliteyi bozmaması için tercih edilmesine rağmen, bu tekniğin kendisinin de motiliteyi bozup bozmadığı araştırılmıştır. Waseda et al. yaptığı araştırmada 22 tane LEHG yapılmış hasta postoperatif gastrik motilite bozukluğu açısından değerlendirilmiş ve 2 kişide motilite sorunu görüldüğü tespit edilmiştir. (11) 10 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

12 Laparoskopik Endoskopik Cerrahide Hibrid Girişimler Bu hastalardan birinde semptomlar çok şiddetli gözlemlenmemiş, diğerinde ise beslenmede azalma ve kilo kaybı görülmüştür. Her iki hastada da gastrointestinal stromal tümör midenin küçük kurvatüründe lokalizeydi ve major eksen boyutları 34mm ve 38mm ölçülmüştür. Laparoskopik endoskopik hibrid girişimlerin uygulanımı midenin stromal tümörleri dışında duodenal rezeksiyonda ve kolon tümörlerinde de giderek artarak kullanılmaktadır. Endoskopik tedavi genellikle nöroendokrin tümörlerin (NET) G1 <10 mm çapında ve sadece submukozal tabakaya uzananları için önerilmektedir. Fakat midenin duvarından daha ince bir duvara sahip olan duonedum için bazı vakalarda endoskopik rezeksiyon zordur. Tsushimia et. al LEHG yönteminin erken evre duodenal G1 NET vakalarında güvenle kullanılabileceğini göstermişlerdir. (12) Başka araştırmacılar tarafından da duodenumda LEHG kullanımı başarıyla bildirilmiştir. (13,14) Laparoskopik Endoskopik Hibrid Girişimlerin Kolon da Uygulanması Endoskopik aletler ve yeteneklerde ciddi bir gelişme olmasına rağmen kolerektal kanserlerin bazılarında, örneğin lateral uzanım mevcutsa, perforasyon veya kanama riski varsa, sadece endoskopik tekniklerle bunların en bloc çıkarılması zor ve risklidir. (15) Endoskopik submukosal diseksiyon (ESD) tekniğinin geliştirilmesi, hem kolorektal hem de gastrik kanserlerde LEHG olarak kullanımında bir ön adım olmuştur. Hiki et al, 2008 yılında öncelikle gastrik kanserlerde LEHG yi tariflemiş (1) ve Fukunaga et al. laporoskopik ve endoskopik tenkilerin bir arada kullanılmasıyla yapılan girişimi kolorektal tümörlerde ilk uygulayarak buna laparoskopik endoskopik hibrid cerrahi-kolorektal (LEHG-CR) ismini vermişlerdir. Bu teknik kolondan minimal uzunlukta bir kısım çıkarılmasına olanak sağlamaktadır. Ayrıca lateral uzanımlı olup sadece endoskopi ile rezeke edilemeyecek tümörlerde de uygun bir metoddur. Başta Japon araştırmacılar tarafından olmak üzere gastrik kanserler ve kolorektal tümörler için endoskopik submukosal diseksiyon (ESD) tekniği geliştirilmiştir. (16-18) Bu teknikle büyük (>40mm) lateral uzanımı olan tümörlerin dahi en bloc ve R0 rezeksiyonu mümkün olsa da cerrahın çok deneyimli olması gerekmektedir ve bu teknik sınırlı vakaya uygulanabilmektedir. Fukunaga et al. yaptığı çalışmada, laparoskopik üçgen (wedge) rezeksiyonu ile ESD tekniğini birleştirip 3 hasta üzerinde uygulamıştır. Bu hastalarda sadece ESD nin kullanımı kontraendike durumdaydı çünkü 1 hastada önceden yapılmış endoskopik mukozal rezeksiyona bağlı submukozal fibrozis ve diğer 2 hastada multipl divertikül bulunmaktaydı. Kolorektal tümörlerde de, tıpkı midede ilk kullanılma amacında olduğu gibi, ESD, laparoskopik tam kat eksizyon öncesinde endoskopik olarak tümörün güvenli bir sınırının çizilmesini sağlamaktadır. Bu teknikte sıralama şöyledir: (15,19,20) A.) Endoskopik Adımlar : 1. Öncelikle endoskopi ile lezyon konfirme edilir. 2. Kolon mezenterine insizyon yapılır ve tümörün mezenter bağlantı tarafında olup olmadığı kontrol edilir. 3. Lezyon çevresindeki dokulara dikişler konularak duvarın kaldırılması ve intestinal içeriğin dökülmesi engellenir. 4. ESD prosedürü, laporoskopi ile de tümör lokalizasyonu netleştirildikten sonra başlar. 5. Hook bıçağı kullanılarak yapılan ESD işleminde, hook bıçağı ile tümör sınırlarındaki mukozayı çepeçevre şekilde güvenli sınır bırakarak insize edilir. 6. Lezyon submukozal saline ve gliserol solüsyonunun enjeksiyonu ile yükseltilir. 7. Laparoskopik olarak da bu çevresel insizyon hattı onaylandığında, endoskopik olarak tam Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 11

13 Engin Hatipoğlu, Veysel Umman, Mehmet Velidedeoğlu, Osman Baran Tortum, Metin Ertem kat seromusküler insizyon yapılır ve daha önce çizilmiş çevresel hatta diseksiyon yapılır. 8. Endoskopi ve laparoskopi kooperatif olarak kolon duvarındaki tam kat insizyonu tamamlar. 9. Rezeke edilmiş spesimen endoskopik forseps ile intraluminal alınır. B.) Laparoskopik adımlar: 1. Endoskopik diseksiyon ile yapılmış olan submukozal hattan laparoskopik koagülasyon sistem ile kolon duvarı tam kat diseke edilir. 2. Kolon duvarı multipl lineer stapler ile aksiyel yönde kapatılır. 3. Öncelikle defektin tam ortasına 3 tane dikiş konarak kolon duvarındaki defektin köşeleri hizalanır. 4. Daha sonra orta hattaki her dikiş yukarı çekilir. 5. Birinci lineer stapler everte şekilde bu 3 dikiş hizasında ateşlenir. 6. Kalan defekt başka bir lineer stapler ile aynı metodla kapatılır. 7. Son olarak kolon duvarı kapatıldıktan sonra ve stenoz olmadığı endoskopi ve laparoskopi ile doğrulandıktan sonra hemostaz kontrolünden sonra portlar çıkarılır ve cilt kapanır. Kolonda üçgen (wedge) rezeksiyonun endoskopi ve laparoskopi ile beraber yapılması daha önce bildirilmiştir (21,22) fakat sirküler şekilde olan bu yeni teknikle benign polipler için gereksiz kolon rezeksiyonu yapılmayacaktır. LEHG-CR tekniği laparoskopinin endoscopik polipektomiye asiste ettiği teknikten farklıdır. Hibrid tekniğin farklılığı, kullanılan ESD işleminin yüksek tam rezeksiyon oranı ve düşük rekürrens oranından faydalanılmasıdır. Fukuyama et al. tarafından bu tekniği kullanırken dikkate alınması gereken hususlar şöyle bildirilmiştir. Öncelikle dikkat edilmesi gereken vasküler beslenmedir, ve bu özellikle de lezyon mezenterik taraftaysa önemlidir. Bu bölgede yapılacak üçgen rezeksiyonda bazı mezenterik arterler yaralanmak durumundadır ve bu iskemiye sebep olabilir, bu yüzden minimal mezenter hasarlamak önemlidir. İkinci önemli husus striktürlerdir. Staplerler ile kolon duvarı kapandıktan sonra striktür oluşmasını engellemek için stapler hattının aksiyel yönde olması ve gerginlik olmaması gerekmektedir. Lezyonun boyutu da önemlidir, lezyon çapı lümenin kalibresinin yarısından büyükse, bu prosedür kontraendike sayılabilir. Sonuç LEHG mukozal defekti bulunmayan gastrik mukozal tümörlerde yer ve boyut gözetmeksizin güvenle uygulanan bir prosedürdür. Bu tekniğin modifiye edilerek açık olmayan yeni CLEAN- NET ve NEWS gibi tekniklerle zaman içerisinde daha efektif kullanım yöntemleri olarak karşımıza çıkacağı görülmektedir. Bu gelişimin robotik cerrahinin de eklenmesiyle gastrik kansere ek olarak duodenal ve kolon tümörlerinde de yaygınca kullanılacağı düşünülmektedir. Bu konuda endoskopik enstrümanlar ve tekniğin en efektif kullanımına yönelik yapılacak araştırmalar minimal invazif cerrahinin geleceğini kuracaktır. Referanslar 1. Hiki N, Yamamoto Y, Fukunaga T et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery in gastrointestinal stromal tumor dissection. Surg. Endosc. 2008; 22: Choi SM, Kim MC, Jung GJ et al. Laparoscopic wedge resection for gastric GIST; long-term follow-up results. Eur. J. Surg. Oncol. 2007; 33: Ohgami M, Otani Y, Kumai K, Kubota T, Kim YI, Kitajima M. Curative laparoscopic surgery for early gastric cancer: Five years experience. World J. Surg. 1999; 23: Yano H, Kimura Y, Iwazawa T et al. Hand-assisted laparoscopic surgery for a large gastrointestinal stromal tumor of the stomach. Gastric Cancer 2005; 8: Hyung WJ, Lim JS, Cheong JH, Kim J, Choi SH, Noh SH. Laparoscopic resection of a huge intraluminal gastric submucosal tumor located in the anterior wall: Eversion method. J. Surg. Oncol. 2005; 89: Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

14 Laparoskopik Endoskopik Cerrahide Hibrid Girişimler 6. Ludwig K, Wilhelm L, Scharlau U, Amtsberg G, Bernhardt J. Laparoscopic-endoscopic rendezvous resection of gastric tumors. Surg. Endosc. 2002; 16: Hiki N, Nunobe S, Matsuda T, Hirasawa T, Yamamoto Y, Yamaguchi T. Laparoscopic endoscopic cooperative surgery. Dig Endosc Jan;27(2): Inoue H, Ikeda H, Hosoya T et al. Endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dissection, and beyond: Full-layer resection for gastric cancer with nonexposure technique (CLEAN-NET). Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2012; 21: Mitsui T, Goto O, Shimizu N et al. Novel technique for fullthickness resection of gastric malignancy: Feasibility of nonexposed endoscopic wall-inversion surgery (news) in porcine models. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2013; 23: e Hoteya S, Haruta S, Shinohara H, et al. Feasibility and safety of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric submucosal tumors, including esophagogastric junction tumors. Dig Endosc Jul;26(4): Waseda Y, Doyama H, Inaki N, et al. Does laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric submucosal tumors preserve residual gastric motility? Results of a retrospective single-center study. PLoS One Jun 26;9(6):e doi: /journal.pone ecollection Tsushimi T, Mori H, Harada T, et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for duodenal neuroendocrine tumor (NET) G1: Report of a case. Int J Surg Case Rep. 2014;5(12): Hirokawa F, Hayashi M, Miyamoto Y, Asakuma et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for duodenal tumor resection. Endoscopy. 2014; Irino T, Nunobe S, Hiki N, et al. Laparoscopic-endoscopic cooperative surgery for duodenal tumors: a unique procedure that helps ensure the safety of endoscopic submucosal dissection. Endoscopy Apr;47(4): Fukunaga Y, New Technique of En Bloc Resection of Colorectal Tumor Using Laparoscopy and Endoscopy Cooperatively (Laparoscopy and Endoscopy Cooperative Surgery Colorectal) 16. Niimi K, Fujishiro M, Kodashima S, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms. Endoscopy. 2010; 42: Saito Y, Sakamoto T, Fukunaga S, et al. Endoscopic submucosal dissection (esd) for colorectal tumors. Dig Endosc. 2009;21 (suppl 1):s Toyonaga T, Man-i M, Fujita T, et al. Retrospective study of technical aspects and complications of endoscopic submucosal dissection for laterally spreading tumors of the colorectum. Endoscopy. 2010;42: Feussner h, Wilhelm D, Dotzel V, Papagoras D, frimberger e. Combined endoluminal and endocavitary approaches to colonic lesions. Surg Technol Int. 2003;11: Wilhelm D, von Delius s, Weber l, et al. Combined laparoscopic-endoscopic resections of colorectal polyps: 10- year experience and follow-up. Surg Endosc. 2009;23: Wood JJ, Lorda C, Wheeler Jm et al. Laparo-endoscopic resection for extensive and inaccessible colorectal polyps: a feasible and safe procedure. Ann R Coll Surg Engl. 2011;93: Yan J, Trencheva K, Lee SW, et al. Treatment for right colon polyps not removable using standard colonoscopy: combined laparoscopic-colonoscopic approach. Dis Colon Rectum. 2011;54: Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 13

15 Engin Hatipoğlu, Veysel Umman, Mehmet Velidedeoğlu, Osman Baran Tortum, Metin Ertem VİDEO AÇIKLAMASI Mide wedge rezeksiyonu: Üç adet port girişi kullanıldı. Göbekten girilen 10 mm porttan teleskop kullanıldı. Aynı seviyede rektus kası dış yanından sağdan 12 mm, soldan 5 mm trokar girildi. Aynı esnada gastroskop girilerek mide içindeki GIST lokalize edildi. Lezyon izdüşümüne işaret konularak 12 mm trokardan girilen lineer kesici ile wedge rezeksiyon gerçekleştirildi. Kolon polipine laparoskopik gözlemle endoskopik girişim: Özellikle sağ kolon geniş tabanlı poliplerinde snear rezeksiyon perforasyon riski taşımaktadır. Bu videoda, lezyon lokalize edildikten sonra dışarıdan laparoskopik manipulasyonlar yapılarak barsak foldları arasına girmiş olan polipe yaklaşma ve snear ile rezeksiyonunda endoskopiste kolaylık sağlanmıştır. Sağ kolon lokalizasyonu bilindiğinden iki adet trokar, göbekten 10 mm ve sol rektus dış yanından 5 mm trokar girildi. Bir diğer amaç ise, olabilecek kolon perforasyonunun görülerek peroperatif laparoskopik olarak girişim şansının olmasıdır. Sol kolon tümörlerinde peroperatif endoskopik lezyonun belirlenmesi. Sol kolon yerleşimli iki olguda T1 tümör kolonoskopi ile lokalize edilerek laparoskopik klip ile işaretlenip sol hemikolektomi uygulanmıştır. Özellikle endoskopik peroperatif işaretleme işleminde endoskopi ile kolon içine verilen havanın geri alınması laparoskopinin sürdürülebilmesi için önemlidir. 14 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

16 Rektal Prolapsus *Emel Özveri, Metin Ertem** *Kozyatağı Acıbadem Hastanesi Genel Cerrahi **İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Özet Rektal prolapsus rektum duvarının tüm katlarının anal kanaldan dışarı çıkmasıdır. İleri yaş kadınlarda sık görülür. Tam tabaka prolapsus dışında rektal duvarın sadece bir bölümünün veya yalnızca anal mukozanın dışarı çıkmasına mukozal intusepsiyon denmektedir. Cerrahi tedavi şekilleri farklı olduğu için mukozal intusepsiyonun rektal prolapsustan mutlaka ayırt edilmesi gerekir. İlk kez Hipokrat tarafından tarif edilen rektal prolapsus tedavisinde ağaca baş aşağı asarak mukozaya sodyum hidroksid uygulanmış ve 3 gün sabit tutulmuştur¹. Daha sonraki yıllarda uygulanan diğer tedavilerde ise anüs yakılarak veya çubuk kullanılarak skar oluşturulmuş ve rektal prolapsus önlenmeye çalışılmıştır. 20 inci yüzyılda ise rektal prolapsusun bilimsel araştırmaları devam etmekte olup, etyoloji ve tedavi yöntemleri hala tam olarak belirlenememiştir. Rektal prolapsus tedavisi yalnızca cerrahi olmasına rağmen kabul edilmiş standart bir yöntem yoktur. Komplet rektal prolapsus tedavisinde perineal veya abdominal yoldan olmak üzere çok sayıda cerrahi yöntem uygulanmaktadır. Yazışma Adresi: Emel ÖZVERİ Kozyatağı Acıbadem Hastanesi Genel Cerrahi

17 Emel Özveri, Metin Ertem Etyoloji 1912 de Moschowitz rektal prolapsusu olan hastalarda anterior rektovajinal poşun anormal derin olduğunu saptamıştır ve sliding herni teorisinde olduğu gibi anterior rektal duvarın pelvik fasyadaki açıklığa herniye olduğunu ortaya atmıştır². Tedavide ise levator ani kas defektinin onarımı ve douglas poşunun kapatılması önerilmiştir. Yüksek rekürrens oranlarından dolayı bu metod kliniklerde kullanılmamaktadır de Broden ve Snallmann sineradyografi'de rektal intusepsiyonun rektal prolapsus nedeni olduğunu saptamışlardır³. Bugün de rektal intusepsiyon teorisi yaygın olarak kabul edilmektedir fakat hala tartışmalar mevcuttur. Shorvon ve arkadaşları normal bireylerin sineradyografisinde 50% den fazla intusepsiyon olduğunu bildirmişlerdir4. Ek olarak Park ve ark. perineal sinir hasarı teorisini ortaya atmıştır de fekal inkontinens ve rektal prolapsus için posterior onarım yapılan hastaların pelvik taban biyopsilerini almışlar ve histolojik olarak perineal sinir hasarını doğrulamışlardır. Perineal sinir hasarı aynı zamanda fekal inkontinans da yapmaktadır. Sinir hasarının muhtemel sebepleri, pelvik taban düşüklüğü, vajinal doğum veya konstipasyondur. İnkontinensi olmayan rektal prolapsus hastalarının yapılan anal elektromyografisinde pudendal sinir hasar kanıtı yoktur. Aynı zamanda lateral ligamanların relaksasyonu ve pelvik taban kaslarının çalışmaması rektal prolapsusun diğer sebepleri arasındadır6. Douglas ta derin cul-de sac ve uzun sigmoid kolon gibi anatomik varyasyonlarda rektal prolapsus sıklıkla eşlik edebilir. Rektal prolasus sıklıkla çok doğum yapmış ileri yaş kadınlarda görülmektedir. Bağ dokusu hastalığı, psikiyatrik bozukluklar ve obezite diğer risk faktörleridir7-9. Gebelik, obezite, perine hasarı ve kronik konstipasyon gibi karın içi basıncın artması sonucu rektal prolapsus görülebilmektedir. Çocuklarda da görülebilmekte, pelvik bağ dokusu veya sfinkter kaslarında konjenital defekt olduğu düşünülmektedir10. Klinik Özellikler ve Tanı Rektal prolapsusun ana klinik özelliği defekasyon sonrasında dışarıya kitle çıkmasıdır (Şekil 1). Arada ayakta veya öksürürken de spontan olarak prolapsus oluşmaktadır. Rektal kanama olabilir ve sıklıkla mukoid akıntı eşlik edebilir. Hemoroidal prolapsusta benzer klinik özellikleri vardır ve dikkatli fiziksel muayene ile rektal prolapsustan ayırt edilmelidir. Dışarıya çıkan şeklin incelenmesi ve alınan öykü ile rektal prolapsus tanısı konabilir. Komplet prolapsusta, mukozal konjesyon ve ödemli olan rektal duvar anüsten 8-15cm dışarı çıkmaktadır. İnkomplet veya gizli prolapsusta sineradyografiden faydalanılabilir. Anal manometri, elektromyografi veya kolonik transit zaman ölçümü gibi anorektal fizyoloji testleri de kullanılabilir. Şekil 1. Rektal prolapsus Cerrahi Tedavi Rektal prolapsus yalnızca cerrahi tedavi ile tam olarak düzeltilebilir. Cerrahi seçenekler abdominal ve perineal operasyonlardır. Tedavi seçiminde hastanın yaşı, komorbidite durumu, cinsiyet ve en önemlisi preoperatif konstipasyon gibi çok sayıda faktörlere göre karar vermek gereklidir. Perineal yaklaşımlar daha konservatifken abdominal yaklaşım ise laparotomi veya laparoskopi ile yapılan daha radikal işlemlerdir. 16 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

18 Rektal Prolapsus Abdominal Yaklaşımlar Sütür Rektopeksi Sütür rektopekside rektum levator seviyesine kadar mobilize edilmekte ve rektum presakral fasyaya non-absorbable sütürlerle fiske edilmektedir. Rekürrens oranları 0-%9 arasında rapor edilmektedir Fekal inkontinens çoğu vakada düzelmekle birlikte konstipasyon için sonuçlar tartışmalıdır. Frykman-Goldberg Yöntemi Sütür rektopeksi tek başına veya daha sıklıkla sigmoid kolon rezeksiyonu ile birlikte uygulanabilir (Frykman-Goldberg yöntemi) (Şekil 2)14. Özellikle belirgin konstipasyon hikayesi olan hastalar tedaviye rezeksiyonun eklenmesinden fayda görürler. Konstipasyon 50-75% hastada düzelirken, inkontinens 38-94% hasta da düzelmektedir15. Rezeksiyon rektopeksinin rekürrens oranları 1.9-9% olarak saptanmıştır16,17. Rezeksiyon rektopeksi en sık tercih edilen operasyonlardan biridir. Rektopekside kullanılan sentetik materyallerin enfeksiyon, barsak erozyonu ve obstruksiyona neden olmasından dolayı kullanımı azalmaktadır. Literatürde rezeksiyon rektopekside protez yerine sütür tercih edilmektedir. Barsak rezeksiyonu yapılması postoperatif mortaliteyi arttırmaktadır. Luukkonene ve ark. rezeksiyon rektopeksiyi sadece rektopeksi ile karşılaştırdıklarında postoperatif konstipasyon sıklığının rezeksiyon rektopekside daha az görüldüğünü belirtmişlerdir18. Rektum diseksiyonunda lateral ligaman eksizyonu da tartışmalıdır. Son yıllarda lateral ligamanın korunması defekasyon fonksiyonlarını iyileştirdiği ve konstipasyonu engellediği düşünülmektedir19. Posterior mesh rektopeksi (Wells yöntemi) Posterior mesh rektopeksi (Wells yöntemi) de rektum polipropilen, ivalon veya Marlex mesh Şekil 2. Sigmoid rezeksiyon ve rektopeksi gibi bir yama ile sarılarak sakruma tespit edilir20. Pelvik sepsis gibi komplikasyon oranları hafifçe yüksektir21. Rekürrens oranları yaklaşık 3% tür22,23. Mesh erozyonu gibi ciddi komplikasyonlar görülebilmektedir 2-16%24. Komplikasyonları azaltmak için absorbe olmayan sponge yerine vicryl veya dexon gibi absorbe olabilen sütürler kullanılmaya başlanmıştır. Mesh'e bağlı komplikasyon korkusundan dolayı bu uygulama giderek azalmaya başlamıştır. Anterior mesh rektopeksi Ripstein ameliyatı) Anterior mesh rektopeksi (Ripstein ameliyatı) 1965 yılında tanımlanmıştır. Rektum mobilizasyonu sonrası marlex, teflon ve goretex kullanılmaktadır. Rektum mobilize edildikten sonra 4-5cm genişliğinde mesh sakral kemik ve anterior rektum duvarına tespit edilir. Rektum traksiyonu yeterli olmazsa rekürrens olasılığı yüksektir. Sakrumla rektum arası fazla daraltılırsa konstipasyon gelişebilir. Literatürde rekürrens oranı 0-13% ve mortalite 0-2.8%'dir25,26. İntraoperatif komplikasyon olarak hemoraji ve sakral ven pleksusunda hematom görülebilmektedir. Geç komplikasyon olarak da rektal striktür görülmektedir. McMahan ve ark. rektal striktürü önlemek için goretex kullanımını ve goretex ile anterior rektal duvarın sadece bir bölümünün temasını sağlayan modifiye yöntem kullanılmasını önermişlerdir27. Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 17

19 Emel Özveri, Metin Ertem Rektal prolapsusta abdominal operasyonların rekürrens oranlarını inceleyen bir meta-analiz (Rectal Prolapse Recurrence Study Group) yapılmıştır28. Abdominal yöntemler (sadece mobilizasyon, mobilizasyon ile sütür veya mesh rektopeksi veya mobilizasyon ile rezeksiyon rektopeksi) 15 merkez tarafından değerlendirildiğinde rekürrens oranları sırayla 1, 5 ve 10yıllık 1.06%, 6.61% ve 28.9% saptanmıştır. Sonuç olarak rekürrens ile yaş, cinsiyet, cerrahi teknik, giriş yolu (laparoskopik, açık) veya rektopeksinin belirgin ilişkisinin olmadığı saptanmıştır28. Laparoskopi Laparoskopik rektopeksi ilk kez 1993 yılında rapor edilmiştir29. Rektal prolapsusta laparoskopik cerrahi yaygın olarak kabul görmüştür. Bu yöntemdeki cerrahi prensipler ile laparotomide yapılan fiksasyon veya rezeksiyon benzerdir. Erken iyileşme, daha kısa süre hastanede kalma, erken işe dönüş, daha iyi kozmetik sonuçlar ve daha az postoperatif ağrı gibi laparoskopik cerrahinin çok sayıda avantajı mevcuttur. Açık ve laparoskopik mesh rektopeksi yöntemlerini karşılaştıran randomize çalışmalar ve meta-analiz yapılmıştır Bu çalışmalarda rekürrens açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Rektopeksi, posterior rektum diseksiyonu ile mesh rektopeksi veya sigmoid kolektomi en sık uygulanan laparoskopik yöntemlerdir (Tablo 1). Perineal Yaklaşımlar Rektal prolapsusta perineal yaklaşımlar yüksek rekürrens oranlarına sahip olduğundan ileri yaş ve yüksek riskli hastalara uygulanmaktadır. Perineal yaklaşımlarda geniş pelvik diseksiyon yapılmamaktadır. Abdominal yoldan oluşabilen sinir hasarına bağlı genç erkeklerde erektil disfonksiyon ve kadınlarda doğurganliğın azalması perineal yaklaşım ile engellenmektedir. Perineal rektosigmoidektomi (Altemeier yöntemi), levatorplasti ile perineal rektosigmoidektomi ve Delorme yöntemi en sık uygulananlardır. Tablo 1. Laparoskopik yöntemlerin sonuçları Yıl Hasta Plan Yöntem Rekürrens Mortalite Bruch prospektif LSR 0 0 Kessler prospektif LSR 6 0 Benoist retrospektif LSR 0 NS Solomon retrospektif LSR 4 0 Yoon retrospektif LSR <1 0 Himpens prospektif LPMO 0 0 Boccasanta prospektif LPMO 0 0 Zitttel prospektif LPMO 4 0 Dulucq prospektif LPMO 1 0 Xynos prospektif LARR 0 0 Stevenson prospektif LARR 2,5 <1 LSR, laparoskopik sütür rektopeksi; LPMO,laparoskopik posterior mesh onarımı; LARR, laparoskopik rezeksiyon-rektopeksi; NS, belirtilmemiş 18 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

20 Rektal Prolapsus Perineal Rektosigmoidektomi (Altemeier yöntemi) Perineden rektum rezeksiyonu ilk kez 1889 da Mikulicz ve 1933 de Miles tarafından tarif edilmiştir 35,36. Perineal rektosigmoidektomi 1971 yılında Altemeier ve Culbertson tarafından popüler hale gelerek Altemeier ismini almıştır Buradaki ana prensip dışarı sarkan bağırsak (rektum) bölümünün tam tabaka kesilmesini takiben bağırsağın uçuca birleştirilmesidir (kolo-anal anastomoz). Anastomoz sütürlerle veya sirkuler stapler ile yapılabilmektedir. İnkarsere ve gangrenöz rektal prolapsusta ilk tercih edilen bir girişimdir. Aynı zamanda diğer perineal yaklaşımlardan sonra oluşan rekürrenslerde de Altemeier operasyonu iyi bir seçenektir. Sütür hattından kanama ile daha nadir olarak sütür başarısızlığına bağlı pelvik abse gelişebilmektedir. Rekürrens oranları 0-16% arasındadır40,41. Rektal rezervuar kaybına bağlı lekelenme, dışkı kaçırma ve inkontinens gibi kötü fonksiyonel sonuçlar görülebilmektedir. Perineal proktosigmoidektomi (Altemeier yöntemi) ile rezeksiyon rektopeksi gruplarını karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışmada rekürrens açısından anlamlı fark olmadığı ancak rezeksiyon rektopeksi grubunda inkontinensin belirgin olarak düzeldiği saptanmıştır40,42,43. Posterior levatorplasti eklenmesi ile kontinens ve rekürrens oranları sadece perineal rektosigmoidektomiye göre daha iyi olmaktadır44. Perineal yaklaşımlar içinde levatorplastili rektosigmoidektomi sonrası rekürrens oranı, inkontinens ve konstipasyon olasılığı en az olarak görülmektedir45. Delorme Ameliyatı (Mukozal Prektektomi 1900 yılında bulunan bir yöntemdir46. Parsiyel kalınlıkta olan prolapsus veya mukozal prolapsusta tercih edilebilir. Transanal olarak mukoza ile submukoza, muskuler tabakadan diseke edilerek eksize edilir ve tekrar anastomoz yapılır. Rekürrens oranları 4-38% dir42,45,47. Kanama, anastomozun açılması, striktür, diyare ve üriner retansiyon gibi 4-33% arasında morbiditeye neden olmaktadır. Thiersch Ameliyatı Sıklıkla ileri yaş ve yüksek riskli hastalara uygulanabilir de Thiersch tarafından tarif edilmiştir, anal kanalın etrafı dönülerek daraltılır48. Gümüş tel, sütür, marlex mesh, dacron, teflon gibi materyaller kullanılabilmektedir. Rekürrens oranları 30-50% gibi yüksek olup, yüksek riskli hastalarda bir tedavi seçeneği olabilir49,50. Cerrahi Seçim Rektal prolapsusun etyoloji ve tedavi stratejisi hala tam olarak bilinmemektedir. Tedavi seçiminde çok çeşitli faktör birarada değerlendirilmelidir. İlk olarak cerrahi ve anestezinin risklerine bağlı olarak abdominal veya perineal yaklaşım seçilmelidir. İkinci olarak, fekal inkontinens ve konstipasyon gibi fonksiyonel açıdan da hasta dikkatli değerlendirilmelidir. Cerrahın tercihi de aynı zamanda önemlidir. Ciddi komorbid problemleri olan veya ileri yaş hastalarında perineal yaklaşım tercih edilebilir. Belirgin konstipasyon, uzun sigmoid kolon ve inkontinensi olan sağlıklı genç hastalarda abdominal yaklaşım daha uygundur. Cochrane Library'e ait randomize kontrollü meta-analizde rekürrens açısından abdominal cerrahi yöntemler arasında anlamlı fark saptanmamıştır51. PROSPER çalışmasında da abdominal (sütür/rezeksiyon rektopeksi) ve perineal (Altemeier/Delorme) operasyonların 36 aylık takip sonuçlarında rekürrens oranlarında anlamlı fark saptanmamıştır52. Rekürrens açısından anlamlı olarak fark yaratmasa da son literatürde rektal prolapsus tedavisinde laparoskopi ile abdominal yaklaşımın gide- Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 19

21 Emel Özveri, Metin Ertem rek arttığı görülmektedir43. Sütür rektopeksi mükemmel olmamasına rağmen test süresini doldurarak anlamlı sonuçları alınmaktadır. Komplikasyonlarından dolayı posterior mesh rektopeksi yerine özellikle Avrupa'da ventral mesh rektopeksi popüler olmaya başlamıştır53. Bu popüler olan tedavilerin uzun dönem sonuçlarını da değerlendirmek daha uygun olacaktır. Referanslar 1. Ballantyne GH. The historical evolution of anatomic concepts of rectal prolapse. Semin Colon Rectal Surg 1991;2: Moschowitz AV. The pathogenesis, anatomy and cure of prolapse of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1912;15: Broden B, Snellman B. Procidenta of the rectum studied with cineradiography:a contribution of the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum 1968;11: Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, Somers S, Stevenson GW. Defecography in normal volunteers:results and implications. Gut 1989;30: Parks AG, Swash M, Urich H. Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse. Gut 1977;18: Mellgren A, Schultz I, Johansson C, Dolk A. Internal rectal intusseption seldom develops into total rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1997; 40: Carley ME, Schaffer J. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with Marfan or Ehlers Danlos syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5): Karasick S, Spettell CM. The role of parity and hysterectomy on the development of pelvic floor abnormalities revealed by defecography. AJR Am J Roentgenol. 1997;169(6): Swift S, Woodman P, O Boyle A, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition of pelvic floor organ support defects. Am J Obstect Gynecol. 2005;192(3): Madden MV, Kamm MA, Nicholls RJ, Santhanam AN, Cabot R, Speakman CT. Abdominal rectopexy for complete prolapse:prospective study evaluating changes in symptoms and anorectal function. Dis Colon Rectum. 1992;35(1): Goldstein SD, Maxwell PJ. Rectal prolapse. Clin Colon Rectal Surg 2011;24(1) Graf W, Karlbom U, Pahlman L, Nilsson S, Ejerblad S. Functional results after abdominal suture rectopexy for rectal prolase or intussusception. Eur J Surg. 1996;162(11) Briel J W, Schouten WR, Boerma MO. Long term results of suture rectopexy in patients with fecal incontinence associated with incomplete rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1997;40(10) Frykman HM, Goldberg SM. The surgical treatment of rectal procidentia. Surg Gynecol Obstet. 1969;129: Hammond K, Beck DE, Margolin DA, Whitlow CB, Timmcke AE, Hicks TC. Rectal prolapse:a 10-Year Experience Ochsner J. 2007;7(1): Marcello PW, Roberts PL. Surgery for rectal prolapse In Hicks TC, Beck DE, Opelka FG, Timmcke AE eds. Complications of Colon &Rectal Surgery. Baltimore:Williams&Wilkins. 1996: Huber FT, Stein H, Siewert JR, Functional results afetr treatment of rectal prolapse with rectopexy and sigmoid resection. World J Surg 1995;19(1): Luukkonen P, Mikkonen U, Jarvinen H. Abdominal rectopexy with sigmoidectomy vs. rectopexy alone for rectal prolapse:a prospective, randomized study. Int J Colorectal Dis 1992;7: Shin EJ. Surgical treatment of rectal prolapse. J Korean Coloproctol 2011;27(1): Wells C.New operation for rectal prolapse. Proc R Soc Med. 1959;52: Ross AH, Thomson JP. Management of infection after prosthetic abdominal rectopexy (Wells procedure). Br J Surg 1989;76: Yakut M, Kaymakçıoğlu N, Simsek A, Tan A, Sen D. Surgical treatment of rectal prolapsed:a retrospective analysis of 94 cases. Int Surg 1998;83: Aitola PT, Hiltunen KM, Maikainen MJ. Functional results of operative treatment of rectal prolapse over an 11 year period:emphasis on transabdominal approach. Dis Colon Rectum 1999;42: Athanasiadis S, Weyand G, Heiligers J, Heumuller L, Barthelmes L. The risk of infection of three synthetic materials used in rectopexy with or without colonic resction for rectal prolapse. Int J Colorectal Dis. 1996;1: Schultz I, Mellgren A, Dolk A, Johansson C, Holmström B. Longterm results and functional outcome after Ripstein rectopexy. Dis Colon Rectum 2000;43: Winde G, Reers B, Nottberg H, Berns T, Meyer J, Bünte H. Clinical and functional results of abdominal rectopexy with absorbable mesh-graft for treatment of complete rectal prolapse. Eur J Surg 1993;159: McMahan JD, Ripstein CB. Rectal prolapsed:an update on the rectal sling procedure. Am Surg 1987;53: Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

22 Rektal Prolapsus 28. Rectal Prolapse Recurrence Study Group. Recurrence rates after abdominal surgery for complete rectal prolapse: a multcenter pooled analysis of 643 individual patient data. Dis Colon Rectum.2005;48: Munro W, Avramovic J, Roney W. Laparoscopic rectopexy. J Laparoendosc Surg. 1993;3(1): Solomon MJ, Young CJ, Eyers AA, Roberts RA. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse. Br J Surg. 2002;89(1): Boccosanta P, Rosati R, Venturi M, et al. Comparison of laparoscopic rectopexy with open technique in the treatment of complete rectal prolapse:clinical and functional results. Surg Laparosc Endosc. 1998;8(6): Kariv Y, Delaney CP, Casillas S, et al. Long term outcomes after laparoscopic and open surgery for rectal prolepse. Surg Endosc. 2006;20: Sajid MS, Siddiqui MRS, Baig MK. Open vs laparoscopic repair of full-thickness rectal prolapse:a re-meta-analysis. Colorectal Disease. 2010;12: Byrne CM, Smith SR, Solomon MJ, Young JM, Eyers AA, Young CJ. Long term functional outcomes after laparoscopic and open rectopexy for the treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2008;51(11): Mikulicz J. Zur operation behandlung des prolapsus recti et cold invaginati. Arch Klin Chir. 1889;38: Miles WE. Rectosigmoidectomy as a metod of treatment for procidentia recti. Proc R Soc Med. 1933;26(11): Altemeier WA. One-stage perineal surgery for complete rectal prolapse. Hosp Pact. 1972;7: Altemeier WA, Culbertson WR. Technique for perineal repair of rectal prolapse. Surgery. 1965;58: Altemeier WA, Culbertson WR, Schowengerdt C, Hunt J. Nineteen years experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg. 1971;173(6): Deen KI, Grant E, Billingham C, Keighley MRB. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg. 1994;81(2); Kim D-S, Tsang CB, Wong WD, Lowry AC, Goldberg SM, Madoff RD. Complete rectal prolapse:evolution of management and results. Dis Colon Rectum. 1999;42(4): , discussion Lee SH, Lakhtaria P, Canedo J, Lee Y-S, Wexner SD. Outcome of laparoscopic rectopexy versus perineal rectosigmoidectomyfor full-thickness rectal prolapse in elderly patients. Surg Endosc. 2011;25: Clark CE, Jupiter DC, Thomas JS, Papaconstantinou HT. Rectal prolapse in the elderlt: Trends in surgical management and outcomes from the American College of Surgeons national surgical quality improvement program database. J Am Coll Surg.2012;215(5): Agachan F, Reissman P, Pfeifer J, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Comparison of three perineal procedures fort he treatment of rectal prolapse. South Med J. 1997;90(9): Madiba TE, Baig MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg. 2005;140(1): Delorme R, Sur le traitment des prolapses du rectum totaux pour l excision de la muscueuse rectale ou rectocolique. Bull Mem Soc Chir Paris. 1900;26: Watts AMI, Thompson MR. Evaluation of Delorme s procedure as a treatment for full thickness rectal prolapse. Br J Surg 2000;87(2): Thiersch C Concerning prolapse of the rectum with spescial emphasis on the operation by Thiersch. Dis Colon Rectum 1988; 31(2): Poole GV, Pennell TC, Myers RT, Hightower F. Modified Thiersch operaion for rectal prolapse. Technique and results. Am Surg 1985;51: Earnshaw JJ, Hopkinson BR. Late results of silicone rubber perianal suture for rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1987;30: Tou S, Brown SR, Malik A, Nelson RI. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD001758, DOI: / CD pub Senapati A, Gray RG, Middleton LJ, Harding J, Hills RK, Armitage NCM, Buckley L, Northover MA. Prosper: A randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse. Colorectal Dis. 2013;15(7): Bhandarkar DS. Laparoscopic rectopexy for complete rectal prolapse:mesh, no mesh or a ventral mesh? J Minim Acess Surg 2014;10(1):1-3. Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 21

23 Emel Özveri, Metin Ertem VİDEO AÇIKLAMASI TOTAL REKTAL PROLAPSUS TA LAPAROSKOPİK TEDAVİ Frykman & Goldberg operasyonu: Rezeksiyon ve rektopeksi işlemi. İki ayrı Laparoskopik girişim sunulmuştur. Her iki olguda hastlar Lyod-Davis pozisyonunda masaya yatırılmış ve bacaklar açık konumdadır. Multiport girişli teknik: hemen göbek altından teleskobun kullanıldığı 10 mm lik trokar, her iki yandan m.rektusların dış kenarlarında olacak şekilde iki adet 5 mm lik trokar ve suprapubik 12 mm trokar lineer staplerin kullanılması için girilmiştir. Hasta aşırı Trandelenburg pozisyonunda ve cerrahın çalıştığı sağ tarafa devrilmiştir. Önce omentum majus karaciğer ve mide üzerine itilerek ince barsakların pelvisten uzaklaştırılması sağlanır. Pelvis ince barsaklardan boşaltıldıktan sonra promonterium dan başlanarak Aort a paralel kesi ile periton açılarak a.mesenterika inferiora ulaşılır. Arter Aortan çıkışından 2 cm üstünden kliplenerek kesilir. Bu noktada sinir pleksusunun yaralanmamasına dikkat edilmelidir. Diseksiyon daha yukarıya devam edilerek v.mesenterika inferior Trietz ligamentinin yakınında kliplenerek kesilir. Bu işlem kolon rezeksiyonu sonrası poksimal kolon ucunun gerilimsiz anastomozunu sağlamaktadır. Bu işlemden sonra kolon lateralinde periton, Told fasyası açılarak sol fleksuraya kadar diseksiyon sürdürülür. Prolapsus olgularında uzamış ve sarkmış bir sigmoid kolon olduğından fleksuranın düşürülmesi genellikle gerekmemektedir. Sigmoid kolon mezosu ayrılırken sol üreter trajesi boyunca görülerek ortaya konululur. Posteriorda promonteriumdan başlanarak holy planda rektum levator kaslara kadar mobilize edildi. Rektum yan bağlarına dokunulmadı ve herhangi bir kesme işlemi yapılmadı. Rektosigmoid bileşke hizasının biraz altıdan arka planda, sakrum yüzünde üst rektumun bir kısmını alacak şekilde anterior rezeksiyon (ön yüzde peritoneal refleksiyon hizasında) 12 mm lik trokardan girilen lineer stapler ile gerçekleştirildi. Uzamış ve sarkmış olan sigmoid kolon anastomoz için gerilimsiz ve rahat gelecek tarzda bir mesafeden rezeksiyon için hazırlandı. Ameliyatın açık safhasına geçilerek soprapubik 3-4 cm lik bir kesi yapılarak sigmoid kolon dışarı alınarak belirlenen rezeksiyon gerçekleştirildi. Proksimak kolon ucuna EEA 31 stapler anvili yerleştirildi. Anvil yerleştirilen kolon batın içine itilerek açılan suprapubik kesi katları kapatıldı. Takrar batın insüflasyonla şişirildi. Cerrahi asistanı anüsten stapler tabancasını ilerleterek rektal güdük ortaya konuldu. Anvil ve stapler içeride birleştirildi. Bu işlem esnasında tenia libera takip edilerek kolonun dönük olup olmadığından emin olunmalıdır. Anastomoz gerçekleştirildikten sonra rektal güdük kulakları promontoriumun biraz altından ve her iki yandan sakral kemiğe emilmiyen dikişlerle asılacak şekildi dikildi. Bu esnada sinirlerin dikiş aralarında sıkışmamasına dikkat edildi. Batın indirilerek ameliyat sonlandırıldı. Tek kesiden çok girişli tek port ile yapılan teknik : Göbek etrafında yarım daire şeklinde yapılan 3,5 cm kesiden yerleştirilen OctoPort kullanıldı. Ameliyatta hasta pozisyonu ve diseksiyon aşamaları multiport girişteki olduğu gibi gerçekleştirildi. Dört port girişi bulunan bu portta 10 mm lik teleskop kullanıldı. Aletlerin çakışmaması için L şeklinde teleskop-ışık kablo girişi bağlantısı kullanıldı. Ameliyatın tüm safhalarında konvansiyonel diyebileceğimiz düz laparoskopik el aletleri kullanıldı. Sigmoid kolon port girişinden dışarı alınarak rezeksiyon yapıldı ve anvil yerleştirilerek batın içine atıldı. OctoPort tekrar yerleştirilin batın şişirildi. Anastomoz gerçekleştirildilten sonra Endositch ile rektopeksi işlemi yapıldı. 22 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

24 Laparoskopik Aşağı Anterior Rezeksiyon Hakan Yanar İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı Özet Video teknik açıklaması arka sayfadadır. Yazışma Adresi: Hakan YANAR İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

25 Hakan Yanar VİDEO AÇIKLAMASI Medialden Laterale Disseksiyon Sol kolon mobilizasyonuna başlamak için hasta sol yanı yukarıda dik Trendelenburg pozisyonuna alınır ve ince bağırsaklar pelvisten uzaklaştırılır. İnce bağırakların mobilizasyonunu kısıtlayan terminal ileum veya çekal alanın sağ pelvik bölgeye adezyonları kesilerek görüş alanından uzaklaştırılırlar. Bu aşamada sigmoid kolon ile sol pelvis veya lateral pelvik duvar arasındaki bağlar saptanır. Mezosigmoid orta-distal bölümünden bir atravmatik grasper ile tutulur, eğer kolon mobil ise mezenterinin arkasına katlanmasına izin verilerek cerrahın görüş alanı serbestlenir. Epigastrik trokardan yerleştirilen bir trokar ile mezosigmoid anterior karın duvarına doğru kaldırılır. Sakral promontoryum hizasında yavaşça sağdan sola hareket ettirilerek mezokolonun arkasındaki disseksiyon planı saptanır. İliyak damarlar genellikle bu esnada retroperitoneal pencereden görülür, ve zayıf bir hastada sağ üreter görülebilir. Disseksiyona bu planda mezosigmoidin arkasından ve sakral promontoryumun üzerinde İMA kökünün kaudalinden devam edilir. İMA genellikle mezosigmoid tutularak anteriora kaldırıldığında belirgin hale gelir, tipik olarak çadırlaşır ve disseksiyon devam ettikçe oldukça belirginleşir. Disseksiyon planını örten periton sakral promontorum boyunca koterle pelvik alan ve İMA yönlerine doğru kesilir. Bu disseksiyon planını oluşturmak vazgeçilmez ilk basamaktır. Disseksiyon iliyak damarların ve hipogastrik sinirlerin anteriorunda olmalıdır. Bu yapılar tipik olarak bu planda kolaylıkla görülürler. Tanımlanan disseksiyon planı bir kez oluşturulduktan sonra, atravmatik bir alet kullanılarak künt disseksiyon uygulanarak doku planı oluşturulur. Sol üreter bu esnada görülmelidir, ve disseksiyon planı -mezokolonun posterior yüzüne ulaşıldığında- anteriora açılanan bir yönde olmalıdır. Eğer disseksiyon planı yanlışlıkla posteriora açılanan bir yönde devam ederse, sol üreter eleve edilir ve yaralanabilir. Eğer üreter hızla ve rahat saptanamaz ise, en muhtemel neden mezokolon ile beraber kaldırılmış olduğudur. Üreter bir kez saptandıktan ve izlendikten sonra, disseksiyona peritoneal yüzeyde devam edilir, ve İMA ve İMV çıplaklaştırılır. İMA ve İMV yönünde mezosigmoid mezenteri içindeki serbest alan ortaya konulur, ve damarların retroperitondan serbestçe mobil oldukları görülür. Ardından, arter bir bipolar enerji cihazı kullanılarak veya klip/stapler gibi cihazlar yardımıyla kesilir. Ven, arterlerle birlikte veya bireysel olarak aynı noktada kesilebilir; veya planlı bir aşağı anterior rezeksiyonda tercihen pankreas seviyesinde kesilebilir. İMA nın kesilmesi mezosigmoidin retroperitondan serbest mobilizasyonuna izin verir, ardından disseksiyona bu medial-lateral planda sigmoidin posterior-lateral kenarına ve inen kolonun arkasına dek devam edilir. Disseksiyon bu planda hem kranial hem kaudal yönde ilerletilirek pelvise inilir. Disseksiyonun tamamlanmasını takiben kolon medial yüzünden tutulur ve peritoneal bağlar genellikle makas ile lateralden kesilir. Tipik olarak sigmoidin lateral yüzünün arkasındaki retroperiton ve inen kolon morumsu bir renktedir, ve doğru doku planının saptanmasına yardımcı olur. Bu görünüm önceki medial-lateral retroperitoneal disseksiyona bağlıdır. Lateral kesi kraniale dek uzatılarak splenik fleksurayı içerir ve kaudalde gerçek pelvise dek devam ettirilir. Proksimal rezeksiyon hattı çoğunlukla mezenterik kan akımı ve patolojinin yerleşimine (örn. tümör) bağlı olarak seçilir, ancak sigmoid kolonun kalitesi ve geçirilmiş radyoterapi varlığına 24 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

26 Laparoskopik Aşağı Anterior Rezeksiyon göre de seçilebilir. Sigmoid kolonu tutan bir divertiküler hastalık veya geçirilmiş radyoterapi varlığında, yazarlar inen kolon ile rektum arasında bir anastomoz yapmayı tercih etmektedirler. Bu durum gerilimsiz bir anastomoz yapabilmek için gereken splenik fleksura mobilizasyonunu bariz bir şekilde etkileyecektir. Splenik fleksura mobilizasyonu hastanın sol yanı yukarıda hafif ters Trendelenburg pozisyonuna alınması ile başlar. Omentum tutulur ve kraniale kaldırılarak transvers kolon görülür ve ardından splenik fleksura; lateral yaklaşımın devamı tarzında veya omental bursadan başlayarak omentum ve transvers kolon arasındaki plana girilerek medialden laterale uygulanan bir disseksiyonla serbestlenebilir. Splenik fleksura tam olarak mobilize edildikten sonra, planlanan rezeksiyonun proksimal kısmı tutulur ve pelvise indirilerek distal rezeksiyon hattı hizasında gerilimsiz bir anastomoz için yeterince haraketli olup olmadığı değerlendirilir. Eğer mobilizasyon yeterli değil ise, eğer bu ana dek yapılmamış ise pankreas hizasında İMV nin kesilmesi gerekebilir. Hasta tekrar Trendelenburg pozisyonuna alınır ve distal rezeksiyon hattı -anatomik işaretler veya tümörlerde endoskopi yardımıyla- belirlenir. Rektal Disseksiyon Pelvise yönlenilerek posteriorda hipogastrik sinirler korunarak disseksiyona devam edilir. Bu planın mobilizasyonu ile mezorektum ve presakral fasya arasındaki avasküler plana ulaşılır. Proksimal rektumun supero-laterale traksiyonu disseksiyon için önemlidir. Posterior diseksiyon distale devam edilir ve her iki yanda lateral rektal bağlar kesilir. Son olarak anterior disseksiyon tamamlanarak total mezorektal eksizyon (TME) tamamlanır. Erkek hastalarda Denonvilier fasyası anteriora sıyrılarak seminal veziküller mezorektumdan ayırılır. Bayan hastalarda uterus pelvisin yeterli görüntülenmesine engel olabilir ve ek bir porttan girilen bir alet yardımıyla veya ekstrakorporeal sütürler ile karın duvarına asılır. TME prensipleri doğrultusunda mezorektal kılıf tümörün 5 cm altına inilmeli ve distal kesi hattı tümörün 1-2 cm altında olmalıdır. Rektum hedeflenen kesi alanında klempe edilir ve intraoperatif sigmoidoskopi veya rijid proktoskopi ile dentat çizgi ile aradaki mesafe kontrol edilir. Rektum artiküle endoskopik stapler ile kesilerek distal rezeksiyon tamamlanır. Bu aşamada genellikle 3.5 mm doku kalınlığı (mavi kartuş) kullanılır ve sıklıkla rektumun tam kapatılabilmesi için birden fazla kartuş kullanmak gerekebilir. Bu esnada mezorektumun rektum eksenine dik kesilmesine ve konizasyon yapılmamasına dikkat edilmelidir. Proksimal kolon pelvise indirilerek proksimal kesi seviyesi belirlenir. Kolon pelvise getirildiğinde gerilimsiz olmalıdır. Bir >5cm Pfannenstiehl kesi yapılarak Alexis yara koruyucu örtü yerleştirilir. Piyesin çıkarılmasını takiben proksimal kesi hattına sirküler stapler anvili yerleştirilerek burs dikiş konulur ve karına iade edilir. Tekrar pnömoperitoneum oluşturulur. Proksimal kolonun bir neorektal rezervuar, koloplasti veya düz anastomoz ile rektuma bağlanması cerrahın tercihine bağlıdır. Kolonik poşun düz anastomoza fonksiyonel üstünlüğü bir yıl sonra ortadan kalkmaktadır. Rektuma sirküler stapler yerleştirilir, kolonun mezenterik aksı kontrol edilir ve kolo-rektal anastomoz laparoskopik görüş altında gerçekleştirilir. Bayan hastalarda bimanuel muayene ile posterior vajen duvarının anastomoz hattına dahil edilmediğinden emin olunmalıdır. Anastomoz Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 25

27 Hakan Yanar sonrasında anvilde iki adet stapler halkasının bütün olarak çıkıp çıkmadığı kontrol edilmelidir. Pelvis serum fizyolojik ile doldurulur ve anastomoz hattının bütünlüğü hava kabarcık testi veya kontrol sigmoidoskopi/proktoskopi ile değerlendirilir. Abdomen ve pelvis irrige edilir ve Douglas poşu aspire edilir. Hemostaz kontrol edilir ve ince bağırsaklar yaralanma bulgusu açısından kontrol edilir. Rutin pelvik drenaj gerekli olmamakla beraber cerrahın tercihine bırakılır. İleoçekal valvin proksimalinden bir ince bağırsak ansı sağ alt kadrandan ileostomi tarzında matüre edilir. Bu ans hazırlanırken mezenterik rotasyon olmadığından emin olunmalıdır. 26 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

28 Laparoskopik Sağ Hemikolektomi ve Spesmen Çıkarma Metodları Tolga Müftüoğlu Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Özet Video teknik açıklması arka sayfadadır. Yazışma Adresi: Tolga Müftüoğlu Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

29 Tolga Müftüoğlu Laparoskopik Sağ Hemikolektomi ve Spesmen Çıkarma Metodları Kolon kanserlerinde laparoskopik yaklaşımın yeri ile ilgili tartışmalar geride kalmıştır. Çok merkezli çalışmalar, kolon cerrahisinde laparoskopik yaklaşımın, açık cerrahi kadar güvenli bir girişim olduğunu kanıtlamıştır. Daha küçük insizyon ve azalmış cerrahi stresi, düşük enfeksiyon ve insizyonel herni oranı, azalmış postoperatif ağrı ve buna bağlı düşük analjezik ihtiyacı, daha iyi kozmetik sonuç ve kısalmış hastanede kalış süresi, laparoskopik cerrahinin genel avantajları arasında sayılabilir. Nispeten uzamış ameliyat süresi ve artmış maliyet ise laparoskopinin genel dezavantajlarıdır (1). Sağ hemikolektomi genelikle, kolonun sağ yarısında yerleşen malign tümörler veya büyük polipler için yapılır. Yapılan birçok randomize çalışmada, açık ve laparoskopik sağ hemikolektominin onkolojik olarak eşit olduğu gösterilmiştir (2,3) Son yıllarda laparoskopinin yaygın kullanımı ile beraber laparoskopik sağ hemikolektomi giderek yaygınlaşmıştır. Laparoskopik sağ hemikolektomi, sol kolonun laparoskopik rezeksiyonuna göre nisbeten daha zordur ve daha fazla deneyim gerektirmektedir. Bunun başlıca nedenleri arasında diseksiyon alanının geniş olması, transvers kolonun serbest yapısı, transvers kolon mobilizasyonu ve duodenum ile yakın komşuluk sayılabilir. Ana damarların bağlanmasının, barsak rezeksiyonunun ve anastomozun batın içinde veya dışında yapılması laparoskopik deneyim ve alışkanlıklara bağlı olarak değişiklikler göstermektedir. Laparoskopik sağ hemikolektomi çeşitleri 1. Laparoskopiksağ hemikolektomi, ekstrakorporalanastomoz 2. Laparoskopik sağ hemikolektomi, intrakorporalanastomoz 3. Laparoskopik sağ hemikolektomi, vajinal ekstraksiyon, (NOSE) 4. Laparoskopik el yardımlı sağ hemikolektomi 5. Robotik sağ hemikolektomi 6. Single port laparoskopik sağ hemikolektomi Şekil 1. Laparoskopik sağ hemikolektomi, vajinal ekstraksiyon, trokar yerleri. Sol kolon ve sigmoid rezeksiyonun laparoskopik cerrahisinde trokar yerleri ve operasyon basamaklıları nispeten standart bir yaklaşım gösterirken, sağ kolonun laparoskopik cerrahisinde trokar yerleşimi cerrahtan cerraha değişkenlik gösterebilmektedir. Genelde kabul gören Medial Yaklaşım dır yani, malign kitleye ve kolona dokunmadan ileokolik ve kolika media pediküllerinin bağlanmasıdır. Ana damarlar bağlandıktan sonra sağ kolon mobilize edilir, bu arada duodenum ve sağ üreter retroperitoneal alanda bulunup diseksiyon alanından uzaklaştırılmalıdır. Bu aşamadan sonra, kolon rezeksiyonu, anastomoz ve spesmen ekstraksiyonu yukarıdaki yöntemlerden biri kullanılarak operasyon sonlandırılır. Ektsrakorporal anastomoz, günümüzde teknik kolaylığından dolayı en sık tercih edilen laparoskopik sağ hemikolektomi metotlarından biridir. Trokar yerleşimden sonra, lateral diseksiyon ile sağ kolon mobilize edilip, kolon ekstorize edilebilir ve takiben, damar ligasyonu, barsak rezeksiyonu ve anastomozu karın dışında yapılabilir. Eğer ileokolik ve orta kolik arter diseksiyonu batın içinde gerçekleştirilebilirse, veya barsak rezeksiyonunda batın içinde yapılabilirse daha küçük bir insizyon yeterli olabilir. Bu amaçla yapılacak mini laparotomi alanı ve büyüklüğü iyi 28 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

30 Laparoskopik Sağ Hemikolektomi ve Spesmen Çıkarma Metodları seçilmelidir. Özelikle kilolu hastalarda, ana damarların yırtılması ve gergin anastomozlardan kaçınmak gereklidir, bu gibi durumlarda periumbilikal mini -laparotomi daha uygun bir yaklaşımdır. Gerginlik olmayacağı düşünülüyorsa supra- umbilikal transvers insizyonlar hem kozmetik açıdan, hemde insizyonel herni oluşumunu engelleme açısından daha avantajlı bir insizyon şeklidir. İnsizyon hattı veya port yeri rekürensinden ve infeksiyondan korunmak için kolon segmenti, insizyon hattından bir yara koruyucu retraktör veya torba içinde batın dışına alınmalıdır. Transvers kolon ile terminal ileum karın duvarı dışına alındıktan sonra, açık sağ hemikolektomi sonrası anastomoz tekniklerinde olduğu gibi el veya stapler ile anastomoz yapılabilir. El yardımlı anastomoz, laparoskopik sağ hemikolektomide kullanılan bir yöntemdir. Minilaparotomi ile karın içine bir el portu yerleştirilir. El portları infraumbilika ltransvers, periumbilikal ortahat ve alt ortahat insizyonları şeklinde olabilir ve portların çapı genelde 6.5 ile 8 cm arasındadır (4). El portunun amacı, kolon mobilizasyonu ve damar ligasyonu esnasında, el yardımı ile operasyonu kolaylaştırmaktır. Sağ kolon tümörleri daha geç semptom verdiğinden, sol kolon tümörlerine göre daha büyük hacimlere ulaşabilir ve spesmeni vücut dışına çıkarmak için daha büyük insizyonlar gerekebilir. El yardımlı laparoskopik operasyonlar, 1990 yılların başlarında, cerrahların bu insizyonları operasyonun başında planlayıp ve buradan bir el sokarak ameliyatlara yardımcı olma fikrinden doğmuştur. Cerrahi teknik ve becerinin ilerlemesi ile günümüzde ikinci planda kalmasına rağmen, hala laparoskopik kolon cerrahisine yeni başlayan cerrahlar için iyi bir alternatiftir. Rezeksiyon tamamlandıktan sonra, el portundan spesmen vücut dışına alınır ve anastomoz tamamlanarak batın içine gönderilir. Bu yaklaşımın en büyük dezavantajı, insizyonunun diğer laparoskopik yaklaşımlarla kıyaslandığında nispeten daha büyük olmasıdır. NOSE (Natural Orifice Specimen Extraction) ve vajinal ekstraksiyon. Son yıllarda laparoskopik ameliyatlardaki insizyonları kaldırıp, cerrahi travma ve operasyon sonrası iyileşme sürecini hızlandırma ve spesmenleri doğal orifislerden çıkarma düşüncesi sonucu NOSE gündeme gelmiştir. NOSE tekniğinin en belirgin özelliği hastanın laparotomi insizyonun olmamasıdır. Buna bağlı olarak, minimum ağrı ve analjezi ihtiyacı, hızlı iyileşme, kısa hastanede kalış süresi, iyi kozmetik sonuç ve mini- laparotomi alanı olmadığından sıfır insizyonel herni ve enfeksiyon oranı muhtemel avantajlardır (5). Laparoskopik kolon cerrahisinde, spesmen transvajinal veya transkolonik yolla vücut dışına alınabilir. Transkolonik yol, benign polip veya divertiküler hastalık sonucu yapılan kolon rezeksiyonlarında tercih edilebilir. Transvajinal ekstraksiyon için posterior vajina duvarına bir insizyon yapılır (kolpotomi), bu kolpotominin postoperatif morditeyi artırmadığı ve disparoniye yol açmadığı gösterilmiştir (6,7). Transvajinal yolda, hastanın daha önce histerektomi operasyonu geçirmiş olması genelde bir avantaj olarak kabul edilse de, bu bölgedeki ciddi yapışıklıklar bazen transvajinal ekstraksiyonu güçleştirebilir. Hastanın uterusu olması durumunda, küçük tümörler, posterior vajina duvarında yapılacak bir insizyon veya bir trokar yardımı ile batın içine bir spesmen torbası gönderilip, transvajinal yolla spesmen vücut dışına alınabilir, bu esnada vajina posterior duvarındaki defekt, ekstraksiyonu kolaylaştırmak için dikkatlice büyütülebilir. Periton içindeki havanın dışarı kaçmasına engel olduğu ve torbanın trokar içinde daha iyi manipüle edilebildiğinden dolayı transvajinal trokar konulmasının daha iyi bir yöntem olduğu düşüncesindeyim. Posterior vajinadaki defekt, laparoskopik veya vajinal yoldan kapatılabilir. Spesmen ekstraksiyonundan sonra anastomoz intrakorporal olarak tamamlanır. Laparoskopik sağ hemikolektomi sonrası intrakorporal anastomoz zor ve ileri laparoskopik beceri isteyen ve özellikle obez hastalarda zor bir yaklaşımdır (8,9,10). Terminal ileum ve transvers kolon yan yana getirilerek stapler yardımı ile Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 29

31 Tolga Müftüoğlu anastomoz yapılır ve açık kalan enterokolostomi manuel olarak kapatılır. Vajinal ekstraksiyon ile ilgili literatüre baktığımızda yayınlanan yazıların, kısıtlı sayılar içeren vaka serileri halinde olduğunu görmekteyiz (11). Şubat 2015 tarihinde yayınlanan bir meta analizde, laparoskopik sağ hemikolektomi ve vajinal ekstraksiyon vakaları literatürde taranmış ve 10 makalede 90 vaka bildirilmiştir. Vajinal ekstraksiyon, ağrı, infeksiyon ve insizyonel herni gibi insizyon ile ilgili morbiditeleri azaltan, ileri bir minimal invazif cerrahi yöntemidir ve laparoskopi konusunda deneyimli cerrahlar tarafından uygulanması gerektiği açıktır. Laparoskopik sağ hemikolektomi ve vajinal ekstraksiyon operasyon tekniği (Video sunumu): Hasta jinekolojik pozisyondadır. Cerrah, ileokolik ve kolika media ligasyonunu, çıkan kolon ve transvers kolon rezeksiyonunu bacak arasından, çekum mobilizasyonu, terminal ileum rezeksiyonu ve intrakorporal anastomozu hastanın sağ tarafından gerçekleştirdi. Dört trokar kullanıldı, infraumbilikal 10 mm lik kamera trokarı, göbek hizasının 2 parmak üzerinden sağ ve sol yanda midklavikular hat üzerinde 2 adet çalışma trokarı, sağ midklavikular hat kosta arkının 2 parmak altından 10 mm lik yardımcı trokar yerleştirildi (Resim 1). Sağ üst 10 mm lik trokar, transvers kolon mobilizasyonu ve intrakorporal anastomoz için kullanıldı. Pnomoperiteoneumu takiben, batın içi eksplorasyon yapıldı, hepatik fleksuradaki kitle görüldü. İleokolik pedikül ligasyonu yapıldı, retroperitoneal alanda duodenum ve sağ üreter operasyon alanından uzaklaştırıldı. Genişletilmiş sağ hemikolektomi yapılacağı için, orta kolik arter bağlandı. Sağ kolon mobilize edildi. Terminal ileum ve transvers kolon, mavi endo-gia (Covidien,Norwalk, CT, USA) kartuşu kullanılarak rezeke edildi. Vagina temizliğini takiben, 12 mm lik trokar posterior vajinadan batın içine yerleştirildi. Spesmen torbası batın içine gönderildi ve rezeke edilen segment torba içine konuldu. Torba vajinadan çıkarılırken posterior vajen parmakla dikkatlice genişletildi. Posterior vajina duvarı, vajinal yoldan 2/0 polidiaksanon sütürle kapatıldı. Terminal ileum, transvers kolonun yanına getirildi transvers enterokolotomi yapıldı, mavi endo-gia kartuşu sağ üst trokar yerinden sokularak anastomoz yapıldı, açıklık 2/0 polidiaksanon sütürü ile 2 kat üzerinden manuel olarak kapatıldı ve operasyon sonlandırıldı. Operasyon süresi 145 dakika idi ve hasta problemsiz olarak postoperatif 3.gün taburcu edildi. Referanslar 1. Nelson H, Sargent DJ, Wieand HS, et al. A comparison of laparoscopically asisted and open colectomy for coloncancer. NJEM 2004;350: Anania G, Santini M, Scaliarini L, et al. A totally miniinvasive approach for colorectal laparoscopi csurgery. World J Gastroenterol 2012;18: Chung CC, Ng DC, Tsang WW, et al. Hand assisted laparoscopic versus open right colectomy: a randomized controlled trial. AnnSurg 2007;246: HALS Study Group. Hand assisted laparoscopic surgery vs. Standard laparoscopic surgery for colorectal disease: a prospective randomized trail. SurgEndosc 2000;14: Wolthuis AM, Overstraeten AB, D Hoore A. Laparoscopic natural orifice extraction_colectomy: A systemicreview. World J Gastroenterol;28: Lomanto D, Chua HC, Myat MM, et al. Microbiological contamination during transgastric and transvaginal endoscopic techniques: J Laparo endosc Adv SurgTech A 2009;8: Wood SG, Panait L, DuffyAJ, etal. Complication of transvaginal natural orifice endoscopic surgery; a series of 102 patients. AnnSurg 2014;259: Carnuccio P, Jimeno J, Parés D. Laparoscopic right colectomy: a systematic review and meta-analysis of observational studies comparing two types of anastomosis. Tech Coloproctol 2014; 18: Tarta C, Bishawi M, Bergamaschi R. Intracorporeal ileocolic anastomosis: a review. Tech Coloproctol 2013;17: Park JS, Choi GS, Lim KH, et al. Clinical out come of laparoscopic right hemicolectomy with transvaginal resection, anastomosis, and retrieval of specimen. Dis Colon Rectum 2010; 53: Nisihimura A, Kawahara M, Honda K, et al. Totally laparoscopic anterior resection with transvaginal assistance and vaginals pecimen extraction: a technique for natural orifice surgery combined with reduced-port surgery. SurgEndosc 2013;27: Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

32 Apandiks Mukosellerine Yaklaşım Vaka Sunumu ve Literatür Derlemesi Ümit SEKMEN*, Melih PAKSOY** *Acıbadem Fulya Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü **İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD Özet Bu olgu sunumu ve teknik videosunda apendikste mukosel saptanan bir hastanın tanı ve tedavi detayları paylaşılarak, güncel bilgiler doğrultusunda patoloji ve tedavi algoritması ilişkilendirilerek tartışılmıştır. Yazışma Adresi: Ümit SEKMEN Fulya Acıbadem Hastanesi Hakkı Yeten Cad No:23 Beşiktaş/İstanbul GSM:

33 Ümit Sekmen, Melih Paksoy Giriş Apandiks mukoselleri apandiks ağzının tıkanıklığına bağlı mukus içeriğinin birikmesiyle oluşan bir hastalıktır. Oldukça nadir görülür. Benign yada malign karakterde olabilir. Genellikle karın ağrısı en sık semptomdur ancak hastaların büyük çoğunluğu asemptomatik olup sıklıkla tesadüfen tespit edilirler. Tanıda radyalojik, endoskopik ve labaratuvar incelemelerinden yararlanılabilir. Tanı konduktan sonra hastalık seviyesine göre uygun cerrahi tedavi seçeneği belirlenir. Apandiks içerisine sınırlı küçük mukosellerde sadece appendektomi yeterli iken, mukosel içeriğinin peritoneal yüzeye temasıyla oluşan psödomiksoma peritonei için sitoredüktif cerrahiye ek olarak intraperitoneal sıcak kemoterapiye kadar varan agresif tedavilere ihtiyaç duyulabilir. Vaka 37 yaşında bayan hastamızın 3 gündür karın ağrısı mevcut idi. Ateş en çok 37,5 dereceye kadar yükselmişti. Fizik muayenede sağ alt kadran hassasiyeti olan hastamıza yapılan usg ve sonrasında MR incelemelerde ilk planda benign olarak değerlendirilen 17 mm çaplı apandiks mukoseli tespit edildi. Mezoda şüpheli LAP yoktu. Lökositozu yoktu. Hastaya apandiks ile kökünün bulunduğu çekum proksimalinide içine alan laparoskopik ileoçekal rezeksiyon ameliyatı yapıldı. Frozen incelemede malignite tespit edilmezken, sonrasındaki patolojik incelemelerde müsinöz kistadenom olduğu görüldü. Hasta 2 gün sonra şifa ile taburcu edildi. Ameliyattan sonra şu an 2. ay ve herhangi bir şikayeti yok. Hastaya ameliyat sonrası 6. ayında kolonoskopi ve batın BT kontrolü planladık. Tartışma Oldukça nadir görülen apandiks mukoselleri tüm apandisitlerin %0,2-0,3 oluşturur (1). Resim 1. Apandiks mukoseli USG görüntüsü Genellike 50 yaş üstü hastalarda görülür (2). Dört tipi vardır. Bunlar; retansiyon kisti, mukozal hiperplazi, müsinöz kistadenom ve müsinöz kist adenokarsinomdur. Retansiyon kisti ve mukozal hiperplazi tüm mukosel vakalarının yaklaşık %10-25 ini, müsinöz kist adonekarsinoz %10-20 sini oluştururken, büyük çoğunluğu müsinöz kist adenom (%60-80) oluşturur (3). İlk olarak 1842 yılında Rokitanski tarafından tarif edilmiştir (4). Appendiks tabanındaki bir tınanıklığa bağı olarak mukus birikmesi sonucu gelişen genişleme olarak tarif edilmiştir. Bu birikime sebep olan tıkanıklıkların sebepleri benign veya malign olabilir(1,2,3,5). Klinik olarak sağ karın ağrısı ile başvuran hastalarda kendini apandisit gibi gösterebilirler. Bu hastaların ağrı şikayetine ek olarak bulantı, kusma, gastrointestinal kanama ve invajinasyona bağlı tıkanıklık bulguları kendini gösterebilir. Fizik muayenede sağ alt karın hassasiyeti yanında ele gelen dolgunluk mukoseli düşündürmelidir. Hastaların yarısından çoğunda, radyolojik veya endoskopik inceleme yada cerrahi esnasında tesadüfen farkedilir. Hastaların %25-50 sinin asemptomatik olduğu akılda tutulmalıdır (6). Radyolojik olarak floroskopik incelemeyle apandiks dolum defekti ve gene mukosel çapında ki artışla ortaya çıkan baskıya bağlı çekumda bombeleşme görülebilir. Ultrason ile onion işareti denen kistik kitle icerisindeki sonografik tabakalaşma mukosel tanısı için oldukça önemli 32 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

34 Apandiks Mukosellerine Yaklaşım Vaka Sunumu ve Literatür Derlemesi Resim 2. Apandiks mukoseli MR görüntüsü bir bulgudur. (Resim 1) Ayrıca 6 mm den daha geniş apandiks çapı akut apandisiti düşündürürken, 15 mm den daha geniş olanlarda mukosel için sensitivite % 83, spesifisite ise % 92 dir (7,8). Tomografik incelemede ise duvar kalsifikasyonları olguların ancak % 50 sinde görülmesine rağmen tanıda önemlidir (9). Ayrıca apandiks içerisindeki hava-sıvı seviyelenmeleri de mukosel içi süper enfeksiyon göstergesi olarak değerlendirebilir. MR 'da müsin konsantrasyonuna bağlı olarak kitle T1'de hipointens veya izoentens, T2'de ise hiperintens gözükür. (Resim 2) Kolonoskopik incelemede ise apandiks başlangıcında girişe yakın bölgede kreater ve etrafında eritemli bir kitle gözükür. Volkan işareti denen bu görüntü apandiks mukoselini ve % 20 olasılıkla kolondaki senkron bir tümörü işaret eder.(10,11) Labaratuvar incelemesinde tespit edilen CEA seviyesindeki yükselme mukosel zeminindeki malignite ye işaret edebilir (12,13). Tedavi seçenekleri konusunda literatürde tartışmalar devam etmektedir. Kimileri mukosel tedavisinde açık ameliyatı önerirken kimileri ise laparoskopik olarak degerlendirildikten sonra açık ameliyata dönülmesini önermektedir. Cerrahların açık ameliyat ısrararının altında mukoseli kontrollü bir şekilde perfore etmeden dışarı çıkarma arzusu yatmaktadır. Bilindiği gibi mukosel perforasyonu ve peritoneal yüzeyin bu içerikle kontaminasyonu psödomiksoma peritonei gibi ölümcül olabilecek komplikasyona yol açabilmektedir. Sugarbaker; tedavi planlaması aşamasında bir takım kritelerin gözönünde bulundurulması gerektiğini bildirmiştir (14). Mukoselin perfore olup olmaması, apandiks tabanının tutulup tutulmaması, mezoapandiks ve ileokolik mezoda lenf nodu bulunup bulunmaması bu kriterleri belirler. Bu kriterler ışığında apandektomiden sağ hemikolektomiye kadar değişen boyutlarda cerrahi rezeksiyonlar seçilebilirken, özellikle perfore vakalarda sitoredüktif cerrahi ile sıcak kemoterapi ve erken dönem introperiteonal kemoterapide tercih edilmektedir(14). Malign mukosel düşünülen olgularda ameliyat esnasında frozen incelemesi yapılarak adenokanser tespit edilirse sağ hemikoloktemi, müsinöz kistadenokanser tespit edilirse o zaman apandiks mezosu içerisindeki lenf noduna bakılır. Lenf noduna metastatik yayılım yok ise sınırlı bir rezeksiyon yeterli olacaktır (apendektomi veya apandisit ile beraber vedge çekum rezeksiyonu,ileoçekal rezeksiyon), var ise gene sağ hemikolektomi yapılır (15). (Tablo 1) Müsinöz kanserlerde lenf nodu yayılımının çok nadir olduğu akılda tutulmalıdır. Frozen incelemede adenokanser yok veya net değil ise sağ hemololiktemiden kaçınılmalıdır. Malign mukosel vakalarının tüm mukosellerin %10 unu oluşturuğu akılda tutulmalıdır. Apandiks mukozası kolondan farklı olarak daha fazla goblet hücresi içeren epitelle kaplıdır. Bunun nedenle apandiks epitel tümörleri müsinözdür yapıda olup mukosel olarak başlarlar.(16) Tedavisi hemem hemem herzaman cerrahi olan bu apandiks hastalığının en önemli komplikasyonu duvarındaki delinmeye bağlı mukosel içeriğinin karın içerisine boşalmasıyla oluşan psödomiksoma peritonei dir. İlk olarak 1984 te Wert tarafından tanımlanmıştır (17). Stocchi ve ark. 135 mukosel hastasının analiz ettiği bir çalışmada 37 hastasında psödomiksoma peritonei tespit etmiştir. Bunların %95 ini malign mukosellerinin olduğunu bildirmiştir (5). Ronned ve ark. 109 hastalık bir seride hastaları 2 gruba ayırmıştır (16). 1. grubu müsinöz adenoma bağlı peritoneal adenomüsinosis hastaları oluştururken, 2. grubu musinöz adenokarsinoma bağlı peritoneal müsinöz karsinamatosis oluşturmuştur. Ve iki grup arasında %84 e %67 birinci grup lehine sağ kalın farkı bildirilmiştir. Psödomiksoma peritonei Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 33

35 Ümit Sekmen, Melih Paksoy Tablo 1. Malign mukosellere cerrahi yaklaşım planı vakalarında müsinöz asit içeriğinin sitolojik incelemesi önemlidir. Eğer sıvının içerisinde adonematöz epitel hücreleri yok ise hipertermik intraperitoneal kemoterapi, var ise sıcak kemoterapinin yanında sitoredüktif cerrahi ve ameliyat sonrası intraperitoneal kemoterapi yapılmalıdır. (Tablo 2) Sitoredüktif cerrahi + intraperitonal kemoterapi sadace peritonyuma sınırlı hastalıklarda tercih edilmelidir. 2,5 mm den küçük kalacak şekilde görülen tüm lezyonlar çıkarılmalıdır (18-20). Uzak metazsaz veya çıkarılamayan tümörler mevcut ise bu prosedür tercih edilmez. Psödomiksoma perinotei hem benign hem malign mukosellerde oluşabilirken komplikasyonların daha fazla görüldüğü malign vakalar daha kötü bir pronoza sahiptir (21). Biz ameliyat kararı vermeden önce yaptığımız fiziki muayenede akut apandisit düşündüğümüz hastanın kontrol USG ve MR incelemelerinde mukoseli olduğunu tespit ettik. 17 mm çaplı muksel radyolojik olarak benign görünümde ve perforasyonu yok idi. Hastaya ilk planla laporoskopik ameliyat planladık. Ameliyat bulgularına göre açık ameliyata dönüp dönmeyeceğimize intraoperatif karar vermeyi düşündük. Yaptığımız introoperatif değerlendirmede mukoselin apandisit tabanını tuttuğu ve çekum içerisine doğru kitlesel uzanım yaptığını gözlemledik. Mukosel perfore değildi. Apandiks mezosu laparoskopik olarak kolayca manüple edilebiliyordu. Laparoskopik olarak mukoseli delmeden apandiks ve çekum proksimalini kolayca disseke edebileceğimizi değerlendirdik ve ameliyatı laparoskopik bitirmeye karar verdik. Laporoskopik cerrahinin sindirim sistemi hastalıkları tedavisinde neredeyse standart cerrahi tedavi yöntemi haline geldiği günümüzde tecrübeli ellerde apandiks mukosellerinin cerrahi tedavisinde de laporoskopik cerrahinin güvenle kullanılabileceğine inanıyoruz. Laporoskopik tekniğin gelişimide göz önünde bulundurulduğunda tercübeli ellerde intraoperatif değerlendirme neticesinde uygun olduğu değerlendirilen vakalarda laporoskopik apandisk mukosel rezaksiyonunun yapılabileceğini düşünüyoruz. 34 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

36 Apandiks Mukosellerine Yaklaşım Vaka Sunumu ve Literatür Derlemesi Tablo 2. Psödomiksoma peritonei tedavisinde önemli noktalar Ameliyat sonrası retansiyon kisti yada mukozal hiperplazi tipindeki mukoseller için takip gerekmez. Kistadenom mukoseller tıpkı kolonun adenamatöz polipleri gibi yıllık kolonoskopik kontrollerle takip edilirken, malign olanlar ise CEA düzeyleri ve kolonoskopik kontrolleri ile takip edilirler. Sonuç olarak; 50 yaş üzeri akut apandisit hastalarında ve özellikle apandisk çapının 1,5 cm yi geçen olgularda apandiks mukoseli akla getirilmelidir. Apandiks mukoseli düşünülen olgularda ise perforasyonun olup olmadığının radyolojik ve klinik olarak belirlenmesi sonrası cerrahi tedavi biçimi belirlenmelidir. Laporoskopik apendektomiden açık sitroredüktif cerrahiye ve buna ek olarak sıcak introperiteonal kemoterapiye kadar değişen geniş skalada tedavi seçenekleri akılda bulundurulmalıdır. Referanslar 1. Woodruff R, McDonald J. Benign and malignant cystic tumors of the appendix. Surg Gynecol Obstet 1940;71: Misdraji J, Yantiss RK, Graeme-Cook FM, Balis UJ, Young RH. Appendiceal mucinous neoplasms. A clinicopathologic analysis of 107 cases. Am J Surg Pathol 2003;27(8): Higa E, Rosai J, Pizzimbono CA, Wise L. Mucosal hyperplasia, mucinous cystadenoma, and mucinous cystadenocarcinoma of the appendyx. A re-evalutation of appendiceal mucocele. Cancer 1973;32(6): Rokitansky CF. A manual of pathological anatomy. Vol 2. English translation of the Vienna edition (1842). Philadelphia: Blancard and Lea, 1855: Stocchi L, Wolff BG, Larson DR, Harrington JR. Surgical treatment of appendiceal mucocele. Arch Surg 2003;138: Ruiz-Tovar J, Teruel DG, Castineiras VM, Dehesa AS, Quindós PL, Molina EM. Mucocele of the appendix. World J Surg 2007;31(3): Francica G, Lapiccirella G, Giardibello C, Scarano F, Angelone G, De Marino F, et al. Giant mucocele of the appendix: clinical and imaging finding in 3 cases. J Ultrasound Med (5): Lien WC, Huang SP, Chi CL, Liu KL, Lin MT, Lai TI, Liu YP, Wang HP. Appendiceal outer diameter as an indicator for differentiating appendiceal mucocele from appendicitis. Am J Emerg Med. 2006;24: Karakaya K, Barut F, Emre AU, Ucan HB, Cakmak GK, Irkorucu O, ve ark. Appendiceal mucocele: case reports and review of current literature. World J Gastroenterol (14): Zanati SA, Martin JA, Baker JP, Streutker CJ, Marcon NE. Colonoscopic diagnosis of mucocele of the appendix. Gastrointest Endosc 2005;62(3): Fujiwara T, Hizuta A, Iwagaki A, Matsuno T, Hamada M, Tanaka N, ve ark. Appendiceal mucocele with concomitant colonic cancer. Report of two cases. Dis Colon Rectum 1996;39(2): Yamane YD, Yamane H, Castro Júnior PC, Marsilac A, Mesquita RB, Paulo FL. Mucolele da apêndice - relato de caso e revisão da literatura. Rev bras Coloproct 2005;25(3): Fonseca LM, Sassine GCA, Luz MMP, Silva RG, Conceição SA, Lacerda-Filho A. Cistoadenoma de apêndice - relato de caso e revisão da literatura sobre tumores mucinosos do apêndice vermiforme. Rev bras Coloproct 2008;28(1): Sugarbaker PH. Appendiceal Epithelial Neoplasms and Pseudomyxoma Peritonei, a Distinct Clinical Entity with Distinct Treatments. In: Bland KJ, Büchler MW, Csendes A, Garden OY, Saar MG, and Wong J. (eds). General Surgery. Principles and International Practice. London-Limited Springer Lien WC, Huang SP, Chi CL, Liu KL, Lin MT, Lai TI, Liu YP, Wang HP. Appendiceal outer diameter as an indica- Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 35

37 Ümit Sekmen, Melih Paksoy tor for differentiating appendiceal mucocele from appendicitis. Am J Emerg Med. 2006;24: Ronnett CM, Zahn CM, Kurman RJ, Kass ME, Sugarbaker PH, Shmookler BM. Disseminated peritoneal adenomucinosis and peritoneal mucinous carcinomatosis. A clinicopathologic analysis of 109 cases with emphasis on distinghishing pathologic features, site of origin, prognosis, and relationship to pseudomyxoma peritonei. Am J Surg Pathol 1995;19(12): Werth R. Kliniche and anastomische untersuchungen zur lehre von der bauchgeschwullsten und der laparotomy. Arch Gynecol Obstet 1884;24: Stephens AD, Alderman R, Chang D, Edwards GD, Esquivel J, Sebbag G, et al. Morbidity and mortality analysis of 200 treatments with cytoreductive surgery and hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy using the coliseum technique. Ann Surg Oncol 1999;6(8): Murphy EM, Sexton R, Moran BJ. Early results of surgery in 123 patients with pseudomyxoma peritonei from a perfurated appendiceal neoplasm. Dis Colon Rectum 2006;50(1): Esquivel J, Sticca R, Sugarbaker P, Levine E, Yan TD, Alexander R, et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the management of peritoneal surface malignancies of colonic origin: a consensus statement. Ann Surg Oncol 207;14(1): Kabbani W, Houlihan PS, Luthra R, Hamilton SR, Rashid A. Mucinous and non-mucinous appendiceal adenocarcinomas: different clinicopathological features but similar genetic alterations. Mod Pathol 2002;15(6): VİDEO AÇIKLAMASI Hasta göbekten girilen 10 mm, suprapubik bölgeden girilen 2 adet 5 mm lik toplam 3 adet endoport ile laparoskopik eksplore ediliyor. Apandiks mukoseli ve kökünde çekum içerisine ilerleyen kitle tespit ediliyor. Apandiks mukoselinin perfore olmadığı değerlendiriliyor. Apandiks ve ileoçekal mezonun ödemli olmadığı, mukosel açısında güvenli diseksiyona izin verdiği değerlendirilince ameliyata laparoskopik devam edilerek ileoçekal bölge disseke ediliyor.diseksiyon sonrası göbek içi port yeri insizyonu kısmen genişletilerek distal ileum çekum ile beraber dışarı alınıyor ve ileoçekal rezeksiyon yapılıyor. Ekstrakorporeal ileokolonik fonksiyonel anastomoz lineer staplerler yardımıyla yapıldıktan sonra göbek insizyonu kapatılarak hasta tekrar laparoskopik eksplore ediliyor. Batın içi irrigasyon aspirasyon ve kanama kontrolü yapılıyor. Anastomoz hattı tekrar kontrol ediliyor. Port yerlerinin kapatılmasını takiben ameliyat komplikasyonsuz sonlandırılıyor. 36 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(4)

38 Canlı Vericili Böbrek Nakli İçin Robot Yardımlı Verici Nefrektomisi Aydın Dalgıç*, Gökhan Yağcı**, Hakan Sözen*, Onur Özen* Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi*, Gülhane Askeri Tıp Akademisi**, Ankara Özet Tek merkezde 16 aylık bir zaman diliminde gerçekleştirilen 29 canlı vericili böbrek transplantasyonunda uygulanan Robot yardımlı verici nefrektomisi ile ilgili deneyimler retrospektif irdelenerek paylaşılmıştır. Yazışma Adresi: Aydın DALGIÇ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara

39 Aydın Dalgıç, Gökhan Yağcı, Hakan Sözen, Onur Özen Giriş Gerçekleştirilen altyapı ve eğitim çalışmaları sonucunda; ülkemiz günümüzde, organ nakli konusunda dünyanın lider ülkelerinden birisi konumuna gelmiştir. Gerek sayı gerekse sonuçları açısından organ nakli merkezlerimizin sahip olduğu bu düzey, ne yazık ki organ bağışı ve kadavra organ temini açısından olması gerektiği düzeye ulaşmamıştır. Ülkemizde son derece ciddi boyutlarda yaşanan, organ bağışı azlığı ve kadavra organ kısıtlılığı sorunu; gerçekleştirilen karaciğer ve böbrek nakli ameliyatlarının büyük çoğunluğunun canlı vericilerden yapılmasını zorunlu kılmaktadır (1). Canlı vericilerden yapılan böbrek nakli sayıları Amerika Birleşik Devletleri ve Batı Avrupa nın gelişmiş merkezlerinde, tüm böbrek nakli sayıları içerisinde %20 ila %25 lik bir paya sahipken bu oran ülkemizde %75 - %80 dolaylarında bir paya sahiptir (2). Bu durum ülkemizde organ bağışı ve kadavra organ temini çalışmalarına çok büyük bir önem ve efor verilmesi gerekliliğini vurgularken, aynı zamanda, herhangi bir rahatsızlığı ve hiçbir maddi çıkarı bulunmadığı halde, sadece bir yakınına yardımcı olabilmek amacı ile morbidite ve hatta mortalite riski bulunan bir ameliyatı kabul eden canlı organ vericilerinin medikal ve cerrahi işlemlerinin son derece yüksek bir hassasiyetle yapılması gerekliliğini de zorunlu kılmaktadır. Yapılan çalışmalar; canlı böbrek vericileri için yaygın çekinceleri: Ağrı, ameliyat riski, normal yaşam ve çalışma hayatından uzaklaşma ve istenmeyen kozmetik sonuçlar olarak göstermektedir. Canlı böbrek vericileri için minimal invaziv cerrahi 1995 yılında kullanıma girmiş ve bugüne kadarda yapılan ameliyat sonuçlarına bakıldığında canlı vericilerin söz konusu çekincelerinin önemli ölçüde azalmasını sağlamıştır (3). Günümüzde Laparoskopik canlı donor nefrektomisi, açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, benzer sonuçları, daha erken sürede normal yaşantıya dönme süresi ve daha iyi kozmetik sonuçları nedeni ile birçok organ nakli merkezi tarafından, birinci öncelikle tercih edilen bir yöntem halini almıştır (4). Teknolojik gelişmeler ile birlikte, Robotik Sistemin (da Vinci Robotic System, Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) cerrahi alanda giderek yaygınlaşan kullanımı, söz konusu tek- 38 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

40 Canlı Vericili Böbrek Nakli İçin Robot Yardımlı Verici Nefrektomisi niğin özellikle son yıllarda, etkin bir şekilde kullanılmasına yol açmıştır. Robotik sistemin sunduğu, ileri teknolojiye sahip; çok eklemli cerrahi enstrümanlar, aktif hareket edebilen yüksek çözünürlüklü üç boyutlu görüntüleme sistemi, dikiş ve düğüm atma kolaylığı ve cerrahi ekibe getirdiği ameliyat konforu, tekniğin organ nakli alanında da aktif olarak kullanılmaya başlanmasını sağlamıştır (5). Gazi Üniversitesi Organ nakli Merkezi, şu an için ülkemizde, robotik teknolojinin canlı vericili böbrek nakli ameliyatlarında kullanıldığı yegane merkezdir. Söz konusu tanımlamasal çalışma; Canlı vericili böbrek naklillerinde, robot yardımlı verici nefrektomi sonuçlarının incelendiği serinin sonuçlarını içermektedir. Ekim 2013 Şubat 2015 tarihleri arasında, Gazi Üniversitesi Organ Nakli Merkezinde, ortalama yaşı 46 olan, 11 erkek, 14 bayan 29 canlı vericili böbrek nakli ameliyatında, verici nefrektomileri, Roboik Sistem yardımı ile gerçekleştirilmiştir. Hastaların anatomik özellikleri incelendiğinde; bir hastada çift üreter, 3 hastada çift, bir hastada ise üçlü renal arter vardı Ameliyatlardan sonra Clavien II üzerinde herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Ortalama sıcak iskemi süresi 3.2 dakika ( ) ve greft / hasta yaşam oranları %100 /%100 idi. Bir hastada kanama nedeni ile açık cerrahiye geçildi bir hasta ise ameliyattan 36 saat sonra akut batın nedeni ile tekrar ameliyata alındı ve kendisine sorunsuz bir şekilde laparoskopik apandektomi uygulandı. Ameliyatın ortalama maliyeti: TL idi, aynı ameliyatın laparoskopik yöntemler ile yapılmasında ise ortalama maliyet: TL idi. Robotik canlı verici nefrektomisi, klasik laparoskopik yöntemler ile karşılaştırıldığında, benzer sonuçları olan, güvenli bir yöntemdir yılından sonra yapılan diğer çalışmalarda da benzeri sonuçlar elde edilmiştir. Yüksek maliyetin bir sorun oluşturduğu görülse de robotic sistemin sunduğu yüksek teknoloji, çok eklemli yüksek hareket yeteneğine sahip enstrümanlar, aktif hareketli 3 Boyutlu görüntüleme sistemi, sütür atma kolaylığı ve cerrahi ekibe sağladığı konfor, Robotik tekniğin belirgin avantajlarıdır (6). Yakın gelecekte, sisteme daha hareketli ve kolay kurulum mekanizmasının, robotik stapler lerin, enerji uçları bulunan çok eklemli enstrümanların ve tek port sisteminin eklenmesi, sistemin çok daha yaygın ve farklı alanlarda kullanılmasına yol açacaktır. Referanslar 1. (TC Sağlık Bakanlığı, Ted. Hiz. Gn. Md., Organ Nakli Verileri) 2. Donors from UNOS OPTN data as of 2013, transplant from scientific registry. 3. Ratner IE, et al. Transplantation 1995 Nov 15; 60(9): Wilson CH, Sanni A et al The Cochrane Collaboration, Horgan S., et al. Transplantation 2002 May 15; 73(9): Giacomoni A, et al. Transpl Proc., 45, (2013). Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 39

41 Cilt 21 (2014) Konu Dizini Cilt 21, Sa yı 1,2,3, Laparoskopik Endoskopik Cerrahide Hibrid Girişimler Engin Hatipoğlu, Veysel Umman, Mehmet Velidedeoğlu, Osman Baran Tortum, Metin Ertem Rektal Prolapsus Emel Özveri, Metin Ertem Laparoskopik Aşağı Anterior Rezeksiyon Hakan Yanar Apandiks Mukosellerine Yaklaşım Vaka Sunumu ve Literature Derlemesi Ümit Sekmen, Melih Paksoy Canlı Vericili Böbrek Nakli İçin, Robot Yardımlı Verici Nefrektomisi Aydın Dalgıç, Gökhan Yağcı, Hakan Sözen, Onur Özen Laparoskopik Sağ Hemikolektomi ve Spesmen Çıkarma Metodları Tolga Müftüoğlu Cilt 21 (2014) Yazar Dizini D Galdıç A. 2014;21(1,2,3,4): E Ertem M. 2014;21(1,2,3,4): ;21(1,2,3,4): H Hatipoğlu E. 2014;21(1,2,3,4): 9-14 M Müftüoğlu T. 2014;21(1,2,3,4): Ö Özen O. 2014;21(1,2,3,4): Özveri E. 2014;21(1,2,3,4): P Paksoy M. 2014;21(1,2,3,4): S Sekmen Ü. 2014;21(1,2,3,4): Sözen H. 2014;21(1,2,3,4): T Tortum O.B. 2014;21(1,2,3,4): 9-14 U Umman V. 2014;21(1,2,3,4): 9-14 V Velidedeoğlu M. 2014;21(1,2,3,4): 9-14 V Yağcı G. 2014;21(1,2,3,4): Yanar H. 2014;21(1,2,3,4): Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

42 Cilt 20 (2013) Konu Dizini Cilt 20, Sa yı 1,2,3, Program 7 Sözlü Bildiri Özetleri 26 Video Bildiri Özetleri 60 Poster Bildiri Özetleri 86 Laparoskopik Nissen Fundoplikasyon Yapılan İlk 24 Olgunun Analizi: Deneyim Sonuçları Ertan Emek, Erdoğan M. Sözüer, Hızır Yakup Akyıldız, Muhammet Akyüz Bahadır Öz 158 Cilt 18 (2011) Konu Dizini Cilt 18, Sa yı 1 Ocak-Mart 2011 Sözlü Bildiri Özetleri Video Bildiri Özetleri Poster Bildiri Özetleri Perkütan Endoskopik Gastrektomi Uygulanan Seum Albümin Düzeyi ve Kısa Dönem Komplikasyonlar Arasındaki İlişkinin De ğer len di ril me si Fatma Ayça Gültekin, Murat Yülüklü, Demet Sümer, Muzaffer Önder Öner, Mustafa Cömert Cilt 18, Sa yı 2 Nisan-Haziran 2011 Ka rın Du va rı Ka sık Ana to mi si Selman Demirci Cilt 19 (2012) Konu Dizini Cilt 19, Sa yı 1,2,3, Morbid Obezitede Sleeve Gastrektomi Erken Dönem Sonuçlarımız Muhammet Kasım Arık, Faruk Özkul Varis Dışı Üst Gastrointestinal Sistem Kanaması: II. Basamak Devlet Hastanesi Endoskopi Sonuçları Candaş Erçetin, Ahmet Cem Dural, Tugan Tezcaner, Mahir Kırnap, Nazlı Ferhan Sayıt, Coşkun Avcı, Turgut Anuk, İrfan Tursun Peritonit Kökenli Hafif Dereceli Endotoksikozu Değerlendiren Belirteçlerin Seçilmesi M.C. Hasanov Devlet Hizmet Yükümlülüğü ndeki Genel Cerrahi Uzmanının Kolonoskopi Öğrenme Sürecinde Etkili Faktörler Ahmet Cem Dural, Candaş Erçetin, Tugan Tezcaner, Coşkun Avcı, Mahir Kırnap, Bünyamin Gürbulak Tek Kesiden Laparoskopik Cerrahinin Klinik Uygulamalara Etkisi Güvenç Koçkaya, Ruhi Kadaifci, Elif Şenkardeşler, Çağla Erdoğan, Mevlüt Mutaf, Gökşin Özel, Fatma Betül Yenilmez Pilor Stenozu Tedavisinde Laparoskopik Trunkal Vagotomi ve Gastrojejunostomi Burhan Mayir, Uygar Baştuğral, Cemal Özben Ensari, Ramazan Eryılmaz, Mehmet Tahir Oruç Situs İnversus Totalisli Hastada Tek Kesiden Laparoskopik Kolesistektomi: Teknik Bir Avantaj mı? Deniz Tihan, Gülçin Hepgül, Meltem Küçükyılmaz, Olgun Öztürk, Hakan Güven La pa ros ko pik To tal Eks tra pe ri to ne al Fı tık Ona rı mı Metin Ertem, Emel Özveri Laparoskopik Kasık Fıtığı Onarımı Transabdominal Pre pe ri to ne al (TAPP) Her ni op las ti Levent Avtan La pa ros ko pik Ka sık Fı tık Cer ra hi sin de Komp li kas yon lar ve Önlenmesi Ediz Altınlı Laparoskopik ile Açık Kasık Fıtığı Tamiri Yöntemlerinin Kar şı laş tı rıl ma sı Tahsin Çolak Laparoskopik Fıtık Cerrahisinde Kullanılan Yamalar ve Aletler Ha kan Gök Cilt 18, Sa yı 3 Temmuz-Eylül 2011 Laparoskopik Ventral Fıtık Onarımı Tekniği Me lih Pak soy, Ümit Sek men Laparoskopik Ventral Fıtık Cerrahisinde Komplikasyonlar ve Önlenmesi Nu ri Gö nül lü Laparoskopik Ventral Fıtık Onarımında Sonuçlar ve Karşılaştırma Koray Topgül Cer ra hi Açı dan Hia tus Ana to mi si Ekmel Tezel, Tuga Tezcaner Hia tal Her ni Ona rım Tek nik le ri Emin Ersoy, Ekmel Tezel, Tugan Tezcaner Hia tal Her ni Ona rı mın da Komp li kas yon lar Taner Yiğit Hia tal Her ni Ona rı mın da So nuç lar ve Karşılaştır ma Sinan Ersin Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 41

43 Cilt 18, Sa yı 4 Ekim-Aralık 2011 Mide Kanserinde Laparoskopik Gastrektomi: Tek Mer ke zin De ne yi mi Bahri Çakabay, Salim Demirci, Bülent Aksel, Ekrem Ünal, Sancar Bayar, Hilmi Kocaoğlu, Hikmet Akgül Laparoskopik Kolesistektomi Sonrası Yara Pansuman Büyüklüğünün Postoperatif Ağrı ile İlişkisi Ya sin Sön mez, Atil la Kurt, Ali Ka an Gö ka kın, Ay han Koyuncu, Ömer Topçu, Cengiz Aydın La pa ros ko pik Do nör Nef rek to mi: Er ken Dö nem So nuç la rı mız Mehmet Erikoğlu, Tevfik Küçükkartallar, Bayram Çolak, Ahmet Tekin To tal Ab do mi nal Pre-pe ri to ne al (TAPP) n gu i nal Her ni Ona rımı İçin Tek Ke si den La pa ros ko pik Cer ra hi (TKLC): Re kür ren Her ni Ona rımı Hü se yin Si nan, Se zai De mir baş, M. Ta hir Özer, Mu har rem Öz taş, A. Zi ya Bal ta Tek İnsizyondan Laparoskopik Kolesistektomi; Başlangıç De ne yi mi miz İs ma il Ya man, Hay rul lah De ri ci Mezenterik Kisti Taklit Eden Dev Over Kistinin Laparoskopik Yaklaşımla Tedavisi Orhan Veli, Güvenç Diner, Ramazan Davran, İbrahim Yetim, Dilek Benkşilfeler, Akın Aydoğan Cilt 17 (2010) Konu Dizini Cilt 17, Sa yı 1 Ocak-Mart 2010 Yağ Do ku la rın da FTO Gen Eks pres yo nu nun İlaç ve Hastalıklar ile İlişkisi Belgin Süsleyici-Duman, A. Kağan Zengin, Figen Esin Kayhan, Meliha Koldemir, Penbe Çağatay, H. Eren Taşkın, Mustafa Taşkın Cilt 17, Sa yı 2 Nisan-Haziran 2010 Laparoskopik Cerrahinin Gelişimi Sevgi Hatipoğlu Laparoskopik Cerrahide Güvenli Hasta Bakımı Meryem Yavuz, Züleyha Seki Laparoskopik Cerrahide Kullanılan Aletlerin Ameliyat Öncesi Ha zır lı ğı ve En fek si yo nu Ön le me de ki Ro lü Vildan Gökçe Laparoskopik Cerrahi Sonrası Bulantı ve Kusmanın Önlenmesi/Yönetiminde Tamamlayıcı ve Alternatif Te da vi Uy gu la ma la rı nın Ye ri Sennur Kula Şahin, Tülin Yıldız Laparoskopik Cerrahi İşlem Sonrası Bulantı ve Kusmanın Azaltılmasında Otojenik Gevşeme ile Yavaş ve Ritmik Solunumun Etkisi Aysel Gürkan, Deniz Şelimen Cilt 17, Sa yı 3,4 Temmuz-Eylül 2010 Endoskopi Uygulanan Hastalarda Progresif Gevşe me Eg zer siz le ri nin Ağ rı ve Yaşam Bul gu la rına Et ki si Havva Ergen, Nadiye Özer Kolonoskopi Yapılacak Hastaların İşlem Öncesi İşlem Hakkındaki Dü şün ce le ri nin De ğer len di ril me si Çiğdem Emuce, Ali Yavuz, Aliye Kaçar En dos ko pi Eki bi İçin de Hem fli re nin So rum lu luk la rı Nuray Akyüz Endoskopik İşlemlerde Güvenli Sedasyon Uygulaması Tülin Yıldız Endoskopi Ünitelerinde Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Sorunları ve Enfeksiyon Kontrolü Canan Karadeniz Bariatrik Cerrahi Metodlarının Tip 2 Diyabetin Tedavisine Etkileri Mustafa Taşkın, A. Kağan Zengin, Halit Eren Taşkın, Özcan Uçurdum Türkmen Laparoskopik Roux-en-Y Gastrik Bypass (LRYGBP): Teknik, Sonuçlar ve 114 Hastalık Deneyim Mehmet Görgün, Mehmet A. Tepeli, Taylan Ö. Sezer, Ender Bademkıran Morbid Obezite Tedavisinde Endoskopik Uygulamalar Asım Cingi, Atilla Akoral, Yunus Yavuz Bariatrik Cerrahide Reoperasyon Ahmet Türkçapar Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Band (LAGB) Hüseyin Yılmaz, Mustafa Şahin La pa ros ko pik Mor bid Obe zi te Cer ra hi sin de Komp li kas yon lar Ayten Saraçoğlu, Kemal Tolga Saraçoğ Cilt 16 (2009) Konu Dizini Cilt 16, Sa yı 1 Ocak-Mart 2009 Aşırı Terleme Nedeniyle Klipsli Sempatektomi Uygulanan 30 Has ta ve Er ken Dö nem So nuç la rı Rauf Görür, Nurettin Yiyit, Akın Yıldızhan, Suat Gezer, Hüseyin Şen, Fatih Candaş, Turgut Işıtmangil İkinci Basamak Bir Hastanede 1 Yıllık Videotorakoskopi De ne yi mi miz: 26 Has ta n n De er len di ril me si İsa DÖN GEL, Meh met BAY RAM Plevral Effüzyonlarda Videotorakoskopi: 129 Olgunun Değer len di ril me si Öncel Murat, Dereli Yüksel, Tezcan Bekir, Akyol Gürol Kaz m Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

44 Trakeobronşial Stent Uygulamaları: 16 Olgunun Analizi Ersin Arslan, Maruf Şanlı, Ahmet Feridun Işık, Bülent Tuçözgür, Bekir Elma, Levent Elbeyli Timomada Videotorakoskopik Cerrahinin Yeri: VATS Timotimektomi Al per To ker, Su at Erus Videotorakoskopik Anatomik Rezeksiyonlar (Torakotomi ekartörsüz) Segmentektomi, Lobektomi ve Bilobektomi Al per To ker, Ser kan Ka ya, Ser han Tan ju, Şük rü Di le ge Cilt 16, Sa yı 2 Nisan-Haziran 2009 Çocukluk Çağı Kasık Fıtığında Laparoskopinin Yeri Adnan Aslan Çocuklarda Adrenal Bezi Bölgesine Laparoskopik Yaklaşım Alternatifleri Baran Tokar İnfantil Hipertrofik pilor Stenozunda Laparoskopik Piloromiyotomi Baran Tokar Ço cuk luk Ça ğı Ka rın Ağrıları Ta nı ve Te da vi sin de La pa ros ko pi Burak Tander Çocuklarda Laparoskopik Splenektomi Fatih Akbıyık, Tuğrul Tiryaki, Müjdem Nur Azılı, Emrah Şenel, Ervin Mambet, Ziya Livanelioğlu, Halil Atayurt Cilt 16, Sa yı 3 Temmuz-Eylül 2009 Sözlü Bildiri Özeti Video Bildiri Özetleri Poster Bildiri Özeteri Tek Kullanımlık Laparoskopik Aletlerin Tekrar Kullanımının Ameliyat Sonrası İnfeksiyonu Üzerine Etkisi Erdal Karagülle, Emin Türk, Gökhan Moray Cilt 16, Sa yı 4 Ekim-Aralık 2009 Gebelikte Akut Bat ına Yol Açan Bağımsız İki Patolojinin Laparoskopik Olarak Başarı İle Yönetilmesi: Olgu Sunumu Sa met To puz, Ah met Cem İyi boz kurt, Umut Bar ba ros, Oğuz han Ku ru, İb ra him Ka le li oğ lu, Si nan Berk man En do met ri um Kan se rin de La pa ros ko pik Tek rar Ev re le me Ahmet Barış Güzel, Mehmet Ali Vardar, Selim Büyükkurt, Üm ran Kü çük göz Gü leç, İb ra him Fer hat Ürün sak Be nign Ad nek si yel Kit le le rin La pa ros ko pik Yö ne ti mi: 92 Ol gu İs met Gün, Ali Babacan Swyer Sendromu ve Hastalığın Laparoskopik Yönetimi Selim Büyükkurt, Yıldırm Beyazıt, Şeyda Erdoğan, Ümran Küçükgöz Güleç, Mehmet Ali Vardar, Derya Gümürdülü, Fatma Tuncay Özgünen Supoptimal Opere Edilen Over Kanserli İki Hastada Laparoskopik Tekrar Evreleme Samet Topuz, Ahmet Cem İyibozkurt, Selen Gürsoy, Oğuz han Ku ru, Ser hat Şen, Si nan Berk man Cilt 15 (2008) Konu Dizini Cilt 15, Sa yı 1 Ocak-Mart 2008 El Yardımlı Laparoskopik Splenektomi 27 Olgunun Değer len di ril me si Umut Bar ba ros, Aziz Sü mer, Ni hat Ak sa kal, Mus ta fa Tü ken mez, Uğur De ve ci, Mus ta fa Sa mi Bos tan, Ah met Dinç çağ, Sel çuk Mer can, De mir Bu dak, Tuğrul De mi rel Laparoskopik Gastrik Band Uygulamaları: İlk Deneyimler ve Komplikasyonlar Neşet Kök sal, Ediz Al t n l, Aziz Sü mer İnoperable Özefagus Kanserli Hastalarda Endoskopik Stent Uygulamaları Oğuz Koç, Ya vuz Se lim Sa rı, Ha san Bek taş, Ke rim Öza kay, Özhan Özcan, Vahit Tunalı Solister İnsülinomada Laparoskopik Dalak Koruyucu Distal Pankreatektomi: Olgu Sunumu Umut Bar ba ros, Aziz Sü mer, Mus ta fa Tü ken mez, Gü lay Ka ra man, Ahmet Dinççağ, Selçuk Mercan, Demir Budak Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Endoskopik Tanı ve Tedavi Yöntemleri Adem Akçakaya, Orhan Veli Özkan Primer Adrenal Miyelolipomu Taklit Eden Periadrenal Li po sar ko mun La pa ros ko pik Te da vi si. Ol gu Su nu mu Aziz Sü mer, Umut Bar ba ros, Os man Göz kün, Ye şim Er bil, Rıdvan Seven, Alp Bozbora, Ahmet Dinççağ, Selçuk Özarmağan, Sel çuk Mer can, De mir Bu dak, Tuğrul De mi rel Cilt 15, Sa yı 2 Nisan-Haziran 2008 Problemli Koledok Taşlarında Rijid Skop ile Laparoskopik Koledok Eksplorasyonu Ahmet Tekin, Zekai Ögetman Akut Apan di sit Ön Ta n l Has ta la ra La pa ros ko pik Yak laşım İçin Has ta Se çim Kri ter le ri Metin Tilki, Yusuf Bolatkıran, Gülten Okuyan, Ke mal Sırrı Öz kan, Meh met Ta lu, Emin Yıl maz User Laparoskopik Kolesistektomi Olgularımızın Analizi İsmet Özaydın, Abdulkadir İskender, Mehmet Yaşar, Ya vuz De mi ra ran, Sa mi Do ğan, Me tin Ay dın Spontan Arteriovenöz Fistüllü Splenik Arter Ve Ven Anevrizmasında Laparoskopik Splenektomi: Olgu Sunumu Umut Bar ba ros, Aziz Sü mer, Onur Tay lan Çe lik, Tuğ rul De mi rel, Mustafa Tükenmez, Ahmet Dinççağ, Rıdvan Seven, Sel çuk Mer can, De mir Bu dak İnce Barsak Tıkanıklığına Neden Olan İntragastrik Balon Bülent Kaya, Yal m Uçtum, Rıza Kutaniş Laparoskopik Yöntemle Çıkarılan Bir Adrenal Schwannom. Aziz Sü mer, Umut Bar ba ros, Mus ta fa Tü ken mez, Yeşim Er bil, Alp Boz bo ra, Sel çuk Özar ma ğan Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 43

45 Cilt 15, Sa yı 3 Temmuz-Eylül 2008 Obe si te La pa ros ko pik Re nal Cer ra hi İçin Olum suz Bir Faktör müdür? Öner Şanlı, Selçuk Erdem, Rauf Naghiyev Pediatrik Ürolojide Laparoskopi: Güncel Uygulamalar Tay fun Ok tar, Akın So ner Amas ya lı, Öner Şan lı Robot Yardımlı Laparoskopik Radikal Sistektomi ve İntrakorporeal Studer Üriner Diversiyon A. Er dem Can da, M. Fu at Öz can, Zi ya Ak bu lut, Ali Fu at At ma ca, A. Tunç Öz de mir, M. Der ya Bal bay Ba sit Re nal Kist le rin La pa ros ko pik Te da vi si Emre Can Akınsal, Mustafa Sofikerim Üriner Sistem Taş Hastalığının Tedavisinde Laparoskopik Cer ra hi nin Ro lü Murat Binbay, Abdulkadir Tepeler Ürolojik Laparoskopi Eğitimi Nasıl Olmalıdır? Emrah Topbaş, Selçuk Güven Cilt 15, Sa yı 4 Ekim-Aralık 2008 Laparoskopik Kolesistektomide Peroperatuar Kolanjiografi Ka mer To ma oğ lu, Ya vuz Se lim Sa rı Endoskopide Bilinçli Sedasyon ve Hemşirenin Rolü Nuray AKYÜZ Safra Kesesinin Nadir Bir Polipoid Lezyonu: Adenomyomatosis Ahmet Fikret Yücel, Ahmet Pergel, İbrahim Aydın, Doğan Yıl dırım, Mu rat Mo un la, Nil gün De mir bağ, Dur sun Ali Şa hin Akalazyalı Hastalarda Laparoskopik Modifiye Heller Myotomi ve Dor Fun dop li kas yon De ne yi mi miz Yalın İşcan, Fatih Tunca, Yasemin Giles, Levent Avtan, Serdar Tezelman, Tarık Terzioğlu, Cavit Avcı Özofagus Darlıklarında Stent Kullanımı Oğuz Koç, Yazuz Selim Sarı, Hasan Bektaş, Vahit Tunalı, Hasan Ökmen Cilt 14 (2007) Konu Dizini Cilt 14, Sa yı 1 Ocak-Mart 2007 Videoanoskop Kullanılarak Stapler İle Hemoroidopeksi: Dünyada İlk Ali Do ğan Boz dağ, Okay Naz lı, Tuğ rul Tan suğ, Hay rul lah De ri ci, Cemal Kara, Alper Sözütek Operatif Kolorektal Hastalıklarda Laparoskopik Rezeksiyon: İlk 26 Hastanın Sunumu Atilla Kurt, Mehmet Tekinel, Serdar Aksoy, Hakan Yanar La pa ros ko pik Ko le sis tek to mi ve Do ku Ha sa rı: Mo no po lar Ener ji ye Karşılık Ultrasonik Enerji Kullanımı Er dinç Ka mer, Ha luk R.Ünalp, Meh met Cık la, Taner Akgüner, Mehmet A.Önal La pa ros ko pik Cer ra hi de Ne den Açığa Ge çi yo ruz Beş Yıllık Ret ros pek tif Ana liz ve Ao nuç la rı Ediz Altınlı, Atilla Çelik, Neşet Köksal, Hiseyin Kadıoğlu, Fulya Özkal, Derya Karapınar, Rüştü Kurt La pa ros ko pik Fıtık Ta mi rin de Uzun Dö nem İz lem So nuç la rımız Faruk Aksoy, Ahmet Tekin, Tevfik Küçükkartallar, Celalettin Vatansev, Metin Belviranlı, Murat Çakıra Cilt 14, Sa yı 2 Nisan-Haziran 2007 Sözlü Bildiri Özetleri Video Bildiri Özetleri Poster Bildiri Özetleri Ge nel Cer ra hi de ERCP Uy gu la ma la rı: 305 Ol gu da De ne yi mi miz Ya vuz Se lim Sa rı, Ha san Bek taş, Ke rim Öza kay, Vahit Tunalı, Esin Erkan Cilt 14, Sa yı 3 Temmuz-Eylül 2007 La pa ros ko pik Cer ra hi nin 20. Yı lın da Kli niği mi zin La pa ros ko pik Cer ra hi Ala nın da ki Ge lişi mi nin 10 Yıllık De ğer len di ril me si Atil la Çe lik, Ediz Al tın lı, Ne şet Kök sal, Ömer F. Öz kan, Rüş tü Kurt Laparoskopik Apendektomi: 950 Olgunun Sonuçları Sinan Çarkman, Bilgi Baca, Kaya Sarıbeyoğlu, Ece Kol, Adem Karataş, Fatih Aydoğan, Kemal Memişoğlu, Kağan Zengin, Nihat Yavuz, Melih Paksoy, Metin Kapan, Sa lih Pek mez ci, Fe ri dun Şi rin Ge be Ko yun lar da Kar bondi ok sit Pnö mo pe ri to nu na An ne ve Fetusun Sitokin Yanıtı Ahmet Tekin, Cüneyt Evrüke, Okan Deveci Bu luş ve Pa tent Ali Rı za Boz dağ Minimal İnvaziv Splenektomi: 71 Olguluk Deneyimimiz Umut Bar ba ros, Ni hat Ak sa kal, Mus ta fa Tü ken mez, Uğur Deveci Ahmet Dinççağ, Selçuk Mercan Cilt 14, Sa yı 4 Ekim-Aralık Ardışık Laproskopik Nissen-Rosetti Fundoplikasyonu De ne yi mi miz Fatih Tunca, Yasemin Giles, Levent Avtan, Serdar Tezelman, Tarık Terzioğlu, Cavit Avcı Mor bid Obe zi te Te da vi sin de La pa ros ko pik Slee ve Gas trek to mi Ahmet Tekin, Zekai Öğetman, Serdar Epözdemir Özofagus Varislerinin Eradikasyonunda ve Akut Kanamaların Tedavisinde Endoskopik Band Ligasyonunun Etkinliği Ha san Bek taş, Ya vuz Se lim Sa rı, Oğuz Koç, Fey zul lah Er söz, Özhan Özcan, Kerim Özakay, Vahit Tunalı Laparoskopik Kolesistektomide Kolanjiyografinin Yapılması Fatin Rüştü Polat, İlker Abcı, İrfan Coşkun Akondroplazik Obez Hastada Laparoskopik Adrenelektomi Ne şet Kök sal, Ediz Altınlı, Aziz Sü mer Laparoscopic Adrenalectomy in an Achondroplastic Obese Patient Ne flet Kök sal, Ediz Al tınlı, Aziz Sü mer Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4)

46 Yazarlara Bilgi / Instructions to the Authors En dos ko pik La pa ros ko pik ve Mi ni mal İn va ziv Cer ra hi Der gi si, Ulu - sal En dos ko pik-la pa ros ko pik Cer ra hi Der ne ği (ELCD)'nin ya yın or ga nı olup, laparoskopi, torakoskopi, endoluminal endoskopi, artroskopi ve gi ri şim sel rad yo lo ji gi bi mi ni mal in va ziv gi ri şim ler le il gi li de ney sel ve kli nik araş tır ma la rı, ol gu su num la rı nı, tek no lo jik ge liş me le ri, der le me - le ri, oku yu cu mek tup la rı nı, çe vi ri le ri ve ha ber le ri içe ren ha kem de ne - tim li bi lim sel bir der gi dir. Üç ay da bir ya yım la nır ve dört sa yı da bir cilt tamamlanır. Derginin yazı dili Türkçedir, ancak yabancı dildeki orijinal yazılar çevirisi ile birlikte yayımlanır. Yazıların dergide yer alabilmesi için, daha önce başka bir dergide ve ya kong re ki tap la rın da tam me tin ola rak ya yın lan ma mış ol ma sı (ya- zarlardan, kongre ve benzeri bilimsel toplantılarda sunulan bildirilerin ilgili toplantı kitabında yayınlanmak üzere verilmediğine ilişkin yazı alı nır) ve ya yın ku ru lu ta ra fın dan uy gun gö rül me si ge rek li dir. Bu şe kil - de uy gun gö rü len ya zı lar kla sik (en az iki) ha kem de ne ti mi sü re ci ne gi - rerler. Kabul edilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için yazarlardan yayın hakkının ELCD'ye devrine olanak verecek imzalı belge istenir (form ör ne ği için bkz. İn san lar üze rin de ya pı lan de ney sel araş tır ma la rın bil di ril di ği ya zı - la rın yön tem bö lü mün de, bu araş tır ma nın ya pıl dı ğı gö nül lü ya da has - ta la ra uy gu la nan iş lem le rin an la tıl dık tan son ra ken di le ri nin onay la rı - nın alındığını (informed cansent) gösterir bir cümle bulunmalıdır. Yazar(lar), bu tür araştırmalarda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzla ra (1964 Hel sin ki Dek la ras yon u ve bu nun da ha son ra ki dü zen le me - le ri) ve TC Sağ lık Ba kan lı ğı ta ra fın dan ge ti ri len, 29 Ocak 1993 ta rih ve sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "İlaç Araştırmaları Hakkında Yö net me lik" ve da ha son ra ya yın la nan di ğer yö net me lik ler de be lir ti - len hü küm le re uyul du ğu nu be lirt me li ve ku rum dan al dık la rı Etik Ko - mite Onayı'nın bir kopyasını göndermelidir. Dergide yayımlanacak yazılar için baskı masrafı alınmaz, ancak ayrı bas kı ta lep le ri ve renk li re sim bas kı la rı üc ret kar şı lı ğı ye ri ne ge ti ri lir. Yazıların hazırlanması Ya zı la rın ha zır lan ma sın da, aşa ğı da ki ge nel ku ral lar ge çer li dir. Bun la rın dı şın da, Ulus la ra ra sı Tıb bi Der gi Edi tör le ri Ko mi te si'nin öner - diği ortak kurallara uyulmalıdır (bkz. ICMJE. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Int Med 1997; 126: Güncellenmiş içeriğe adresinden ulaşılabilir.). Yazılar 11 punto (A4) boyutlarındaki beyaz kağıdın bir yüzüne çift aralıklı olarak kaliteli bir bilgisayar yazıcısı ile yazılmalıdır. Metinlerin ayrıca elektronik ortamlara kaydedilmiş kopyalarının gönderilmesi hazırlık aşamalarını hızlandıracaktır (bkz. elektronik dökümantasyon). Sayfaların üst, alt ve her iki kenarında 2.5 cm'lik boşluk bırakılmalı ve başlık sayfası dışındaki sayfalar sırasıyla numaralandırılmalıdır. Ha zır la na cak me tin ler (baş lık say fa sı ha riç) 15 say fa yı geç me me li ve tüm ya zar la rın onay im za la rı nın bu lun du ğu bir bel ge ek le ne rek, 3 kopya halinde gönderilmelidir. Yazılarda bulunması gereken bölümler sırası ile şunlardır 1. Başlık sayfası, 2. Tanıtım yazısı, 3. Türkçe özet, 4. İngilizce başlık ve özet, 5.Giriş, 6. Gereç ve yöntem, 7. Bulgular, 8. Tartışma (gerektiğinde Sonuç ve/veya Teşekkür bölümü), 9. Kaynaklar, 10. Tablo, Resim ve şekiller için altyazılar. Baş lık say fa sı: Bütün yazılarda birinci sayfaya yazının başlığı, bunun al tı na da ya zar(lar)ın açık ad ve so yad(lar)ı, un van(lar)ı ile bir lik te yazılmalıdır. Bir satır altta, çalışmanın yapıldığı ya da yazar(lar)ın bağlı bulunduğu kurumun adı ve şehir bulunmalıdır. Bunun da altında, uzun başlıklı yazıların dergide yayınlanması halinde, devam sayfalarının üst ta ra fın da gö rün me si ar zu edi len ve 80 ka rak te ri geç me yen kı - saltılmış yazı başlığı belirtilmelidir. Başlık sayfasında ayrıca yazışmaların yapılabileceği yazarın adı ile birlikte iletişim adresi ve telefon, varsa faks numarası ile e-posta adresi belirtilmelidir. Bu sayfanın en altına var sa ça lış ma yı des tek le yen fon ya da ku ru lu şun adı ya zıl ma lı, ça lış ma daha önce bir kongre ya da benzeri bir bilimsel toplantıda sunulmuş ise (ilgili toplantı kitabında yayınlanmamış ya da yayınlanmak üzere ve ril me miş ol mak ko şu lu ile) bu du rum ay nı bö lüm de ay rı bir sa tır ola - rak belirtilmelidir. İsim ve kurum kimliği gibi bilgiler başlık sayfası dışında hiçbir sayfada belirtilmez. Tanıtım yazısı: Oku ra ne gi bi me saj ve ril mek is ten di ği ni be lir ten ve iki üç cümleyi geçmeyen Türkçe ve İngilizce tanıtım yazısı. Yazının bu kısa tanıtım bilgisi, derginin içindekiler bölümünde başlık ve yazar isim le rin den son ra yer ala cak tır. Özet sayfası: Türkçe ve İngilizce özetler başlığı takiben sözcükten oluşacak şekilde yazılmalı; özetlerde, çalışmanın amacı, yöntemi, bulguları ve sonucu kısaca belirtilmelidir. İngilizce özet, ana dili İngilizce olanlarca yadırganmayacak şekilde kurallara uygun bir dille yazılmalı, İngilizce başlık unutulmamalıdır. Özet, çalışmanın amacı nı, yön tem ve ge re ci, ana liz me tod la rı nı ve va rı lan so nu cu kı sa ve açık olarak belirtecek şekilde yapılandırılmalı, Türkçe özette Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç ve İngilizce özette Objective, Materials and Met hods, Re sults, Conc lu si an bö lüm le ri yer al ma lı dır Özet le ri ta - ki ben en az 3 anah tar söz cük ek len me li dir. Anah tar ke li me le rin se çi - minde Index medicus'un tıbbi konu başlıkları (MeSH) listesinde yer alan terimler tercih edilmelidir Metin bölümleri: Gözlemsel ve deneysel araştırma tipindeki yazılar Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Tartışma; olgu bildirimleri ise Olgu veya Olguların Sunumu ve Tartışma bölümlerinden oluşturulmalıdır. Derlemeler, başyazılar ve çevirilerde yazının gerektirdiği düzen kullanılmalıdır. Bulgular: Çalışmanın bulguları metin, tablolar ve resimlerdeki mantıksal sıra ile belirtilmelidir Tartışma: Çalışmanın yeni ve önemli yönleri ile bunlardan çıkan so nuç lar tar tı şıl ma lı, gi riş ve so nuç bö lüm le rin de ki tüm ve ri ve bil gi ler tek rar lan ma ma lı dır. Kaynaklar: Kaynak numaraları, metin içindeki geçiş sırasına göre parantez içinde verilmelidir. Yazar sayısı altı veya daha az ise tüm yazar lar, al tı dan faz la ise yal nız ca ilk üç ya zar, en so na "et al" ek le ne rek su nul ma lı dır. Ya zar lar dan ge rek ti ğin de kay nak gös te ri len ma ka le nin ilk sayfasının fotokopisi talep edilebilir Dergi adları Index medicus'ta kullanıldığı şekilde kısaltılmaısıdır. Aşağıda temel kaynak sunma örnek le ri ve ril miş tir: Ma ka le ör ne ği: You CH, Lee KY, Chey RY, Men gury R. Elect ro gast - rographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980; 79: Kitap bölümü örneği Weinstein L, Swarts MN. Pathologic properties of invading microorganisms. In: Sademan WA Jr, Sademan WA, editors. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia Saunders, 1974; şekil, tablo ve resimler: Me tin için de ay rı ka te go ri ler de nu ma ra - lan dı rıl ma lı, nu ma ra lan dır ma da Ro men sa yı la rı kul la nıl ma ma lı dır. Alt yazıları yazının sonuna ayrı bir sayfa olarak eklenmelidir. Resimler parlak kağıda basılı olmalı, ayrı bir zarf içinde gönderilmeli, kağıtlara yapıştırılmamalıdır. Arka yüzüne yapıştırılan bir etiket üzerine metindeki numarası ve yazar adı yazılmalı ve üst tarafı ok ile belirtilmelidir. Resim boyutlarının 10x15 cm'ye oranlı boyutlarda olmasına özen gösteril- Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21( ) 45

47 Yazarlara Bilgi / Instructions to the Authors melidir. Şekil ve tablolar ayrı kağıda, başlıkları üste gelecek şekilde, lazer yazıcı ile basılmış olmalıdır. İlgili şekil, tablo ya da resimlerde gerek ti ğin de stan dart dı şı kı salt ma lar kul la nı la bi lir Bu du rum da kul la nı - lan kısaltma ilgili başlıkta açıklanmalıdır. Daha önce yayınlanmış şekil, tablo ya da resimler, yalnız kesin gerektiği durumlarda karşılaştırma ama cıy la, ya zar ya da ya yın cı sın dan (te lif hak kı sa hi bin den) izin alı na - rak, kay nak gös te ril mek ko şu luy la kul la nı la bi lir. Elekt ro nik do kü man tas yon Der gi için ha zır la nan ya zı la rın ba sı lı kop ya la rı ile bir lik te elekt ro - nik ortamlarda (3.5 inç'lik disket, ZIP disket, CD-ROM) gönderilmesi baskıya hazırlık aşamalarını hızlandıracaktır. Bu amaçla aşağıda sunulan kurallara uymaya özen gösterilmelidir. Dö kü man la rın gön de ril me si için kul la nı lan dis ket ya da CD- ROM'un etiketlerinin yazar adı, başlık, iletişim adresi gibi bilgileri içerme si ge rek mek te dir. Ay rı ca içer di ği dos ya la rın ad la rı ve uzan tı la rı açıkça belirtilmelidir. Metin dosyaları yaygın kullanılan yazı programlarının güncel versi yon la rıy la ha zır lan ma lı dır. MS-Word yeğ le nen ya zı lım dır. Di ğer PC yazı programları ve ASCII formatı da kabul edilebilir. Macintosh format lı dos ya lar için dis ket ya da CD-ROM'a ay rı ca ek ran ve ya zı cı font - ları da yüklenmelidir. Mizanpaj uygulamalarından kaçınılmalıdır. Kalın, italik ya da alt/üst karakter uygulamaları yapılabilir. Noktalama işaretlerinden sonra mutlaka bir boşluk bırakılmalı, kesme (') işaretinden sonra boşluk bulunmamalıdır. Tablolar metin dosyası içinde, en son sırada yer almalıdır. Tablo, şekil ve resim alt yazıları da aynı dosyanın sonuna eklenmelidir. Şekiller ayrı dosyalar halinde sunulmalı, metin içine yerleştirilmemelidir. Çizim ve grafikler TIF, EPS ya da WMF formatında kaydedilebilir. Renk li şe kil ler RGB (8 bits) ola rak TIF for ma tın da kay de dil me li dir. Resimler, taranmış doküman ya da kayıt edilmiş görüntü olarak gönde ri le cek ise hem ori ji nal ta ran mış ha li hem de re sim iş le me prog ra - mın da iş len miş ha li ay rı ay rı ha zır lan ma lı dır. Ta ra ma lar, renk li do kü - man ise RGB (24 bits), si yah/be yaz dö kü man ise Grays ca le (8 bits) ola - rak, 300 dpi çözünürlükte, TlF formatında, siyah/beyaz çizimler de Line mo dun da, 800 dpi çö zü nür lük te, EPS for ma tın da kay de dil miş ol - malıdır. Kontrol listesi Ya zı nın uzun lu ğu (en faz la 15 say fa); orijinaline ek olarak iki kop ya Metin for matı (iki aralık lı satır ve 11 pun to) Baş lık say fası (yazar ve kurum ad ları; kısa baş lık; iletişim ad resi) Tanıtım yazısı (Türk çe ve İn giliz ce; iki-üç cüm le) Özetler (başlıklarıyla birlikte Türkçe ve İngilizce; sözcük) Anah tar söz cük ler (en az 3 adet) Kaynaklar (index medicus' a uygunluk) şekil, tab lo ve resim ler (numaralan dır ma; alt yazılar) İm zalı bel ge (tüm yazar lar) Yazıların gönderilme adresi Dr. Levent AV TAN İs tan bul Tıp Fakül tesi, Genel Cer rahi Anabilim Dalı Çapa is tan bul Instructions to the authors Revised March 2004 Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery, the official journal of the Turkish Association for Endoscopic- Laparoscopic Surgery is a peer reviewed scientific journal. The journal welcomes submission of papers on experimental and clinical researches, on minimal invasive procedures such as laparoscopy, thoracoscopy, endoluminal endoscopy, artroscopy and interventional radiology, case reports, technological improvements, reviews, letters to the Editor, translations and latest news. The official language of the journal is Turkish, however articles in other languages will be available in both languages (translation into Turkish will be handled by our side). For a manuscript to be published in the journal, it should not be published previously in another journal or as full text in congress books and should be found relevant by the editorial board. Relevant manuscripts undergo conventinal peer review procedure (at least two reviewers). For the publication of accepted manuscripts, author(s) should transfer the copyright to the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery (for the Copyright Transfer Form please visit In the materials section of the manuscripts where experimental studies on humans are presented, a statement that informed consent were taken from the volunteers or patients af ter the explanation of the procedures should be included This section also should contain a statement that the investigation conforms with the principles outlined in the appropriate version of 1964 Declaration of Helsinki. A copy of approval from appropriate ethics committee should be sent. No publication cost is charged for the manuscripts but reprints and color printings are at authors' cost. Preparation of manuscripts During the preparation of the manuscripts, uniform requirements of the International Committee of Medical Journal Editors, a part of which is stated below, are valid (see ICMJE. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Int Med 1997; 126: Updated content is available at 46 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21( )

48 Yazarlara Bilgi / Instructions to the Authors The manuscript should be typed with type size 11, double spaced on one side of a 21x 29.7 cm (A4) blank sheet of paper with a laser printer. Sending electronic manuscripts together with the hard copies will accelerate the preparation of the manuscripts for publication (see electronic manuscripts). At the top, bottom and right and left sides of the pages a space of 2.5 cm should be left and all the pages should be numbered except for the title page. Manuscripts should not exceed 15 pages (except for the title page) and must be accompanied by a covering letter signed by all authors. They should be sent in 3 hard copies. The contents of the manuscript should include: 1 Title page, 2. Brief summary, 3. Turkish abstract (see below), 4. English abstract, 5. Introduction, 6. Materials and methods, 7. Results, 8. Discussion (Conclusion and/or Acknowledgement if necessary), 9. References, 10. Legends of tables, pictures and figures. Title page: In all manuscripts the title of the manuscript should be written at the top and the full names and surnames and titles of the authors beneath These should be followed with the affiliation of the author. Manuscripts with long titles are better accompanied underneath by a short version (maximum 80 characters) to be published as running headings. In the title page the correspondence address and telephone, fax and should be written. At the bottom of this page the name of the supporter, if any, should be noted. It also should be indicated in a separate line if the study had been presented in a congress or likewise scientific meeting. Other information such as name and affiliation are not to be indicated in pages other than the title page. Brief summary: Each paper should include a brief summary not exceeding 50 words, providing the main scope of the study to the reader. This summary will be used in the contents section of the journal following the title and name of the author(s). Abstract: The Turkish and English abstracts should be written after the title in words. For the manuscripts outside Turkey, Turkish translation will be provided by our side. The abstract should be structured in the following captions; objective, materials & methods, results and conclusion. Following the abstract at least 3 key words should be added which are in compliance with the medical subject headings (MeSH) of the Index medicus. Text: Manuscripts of observational or experimental studies should cover sections of introduction, materials & methods, results and discussion while case reports should have the presentation of case(s) and discussion sections. Reviews, editorials and translations should embody the convenient format. Results: The results should be presented in the order they have inside the text, tables and illustrations. Discussion: The new and significant aspects of the study should be discussed as well as the obtained results, and the data or information in the introduction and/or conclusion should not be repeated. References: Reference numbers should be given in parenthesis according to the order in the manuscript. If the number of authors is 6 or less than 6, all authors; if the number is more than 6 then only first 3 authors should be written and at the end "et al." should be added. If necessary, a copy of the first page of a referred article can be requested from the author(s). Journal names should be abbreviated as in Index medicus Examples of main reference types are shown below: Regular papers: You CH, Lee KY, Chey RY, Mengury R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980; 79: Chapter in book: Weinstein L, Swarts MN. Pathologic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: Saunders, 1974; Illustrations and tables: They should be numbered in different categories in the manuscript and Roman numbers not to be used in numbering. Legends of the illustrations and tables should be added to the end of the manuscript as a separate page. Photographs are to be printed in glossy paper, sent in a separate envelope and not stuck on papers. To the backside of the photograph the number in the manuscript and first author should be written on a sticker and the top to be indicated with an arrow. Attention should be paid to the dimensions of the photographs to be proportional with 10x15 cm. Drawings and tables should be printed with a laser printer on a separate sheet of paper with the headings at the upper part. Some abbreviations out of standards can be used in related illustrations and tables. In this case, abbreviation used, should be explained in the related legend. Illustrations and tables published previously can only be used when necessary for a comparison and only by giving reference after taking permission from the author(s) or the publisher (copyright holder). Electronic manuscripts Sending electronic manuscripts (3.5 inch disk, ZIP cartridge, CD- ROM) together with the hard copies will accelerate the preparation of the manuscripts for publication by avoiding the possibility of introducing errors and resulting in reliable and fast delivery of proofs. The disk should be labeled with the name of the author, the title of the manuscript, correspondence address. A complete list of the file names and extensions should also be included. Manuscripts should be written with updated versions of frequently used programs. MS-Word is the preferred word-processing package. Some other PC programs or ASCII format can also be accepted. For the files with Machintosh format screen and printer fonts should also be installed in disks or CD-ROMs. No layout is necessary. Bold, italic or subscript/superscript characters can be used Aspace must be given after punctuation, no space is necessary after apostrophe (') Tables should be included at the end in a manuscript. Legends of tables and illustrations should also be added at the end of the manuscript. Illustrations are to be presented as separate files and not be embedded in the manuscript. Drawings and graphics can be recorded as TlF, EPS or WMF format. Halftone illustrations should be stored as RGB (8 bits) in TlF format. If illustrations are to be sent as scanned or captured document both the original scanned format and the processed format should be separately prepared. Scanned documents should be recorded as RGB (24 bits) for color illustrations, as Grayscale (8 bits) for monotone illustrations in TlF format with a final resolution of 300 dpi. Scanned documents of black/white line draw- Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21( ) 47

49 Yazarlara Bilgi / Instructions to the Authors ings should be recorded in a scan mode of Line with a final resolution of 800 dpi in EPS format. Control list Original manuscript (max. 15 pages) and two copies. Text format (double space; type size 11). Title page (author names and affiliations; running heading; cor respondence). Brief summary (max. 50 words). Abstract ( words). Key words (at least three). References (relevant to Index medicus.) Illustrations and tables (numbering; legends). Cover letter (all authors) Submission Dr. Levent AVTAN İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı Çapa İstanbul, Turkey 48 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21( )

50

51