Skafoid kırıkları. El Cerrahi, Mikrocerrahi ve Rehabilitasyon Grubu.

Transkript

1 Skafoid kırıkları El Cerrahi, Mikrocerrahi ve Rehabilitasyon Grubu

2 Skafoid kırığı karpal kemik kırıklarının %60-70 El bileği bölgesinde distal radiustan 2. sıklıkta oluşur Skafoidin el bileği mekanizmasında öneminden dolayı özellikle genç erişkin erkeklerde önemli fizik ve ekonomik etkilere yol açar Çocuklarda açık olan distal radius fiz daha önce etkileneceğinden çok nadirdir. 2

3 El bileği ekstansiyondayken düşmelerde oluşur. Extansiyon 35 dereceye kadar olan olgularda distal radius etkilenirken daha yüksek ekstansiyon derecelerinde karpal kemiklerde kırık riski artar.hiperekstansiyon da risk maksimumdur. Mekanizma

4 Scafoid etrafını %80 artikuler kartilaj ile çevrilidir.

5

6 Skafoid proksimal ve distal sıra arasında bağlantı mekanizmasının ve yeterli gerginliğin korunmasında ana unsurudur.

7 Tanı Muayene Direkt grafi BT MRI Sintigrafi

8 MUAYENE Enfiye çukurunda, skafoid tuberositas üzerinde, lister tüberkülü distalinde basmakla hassasiyet Başparmağın aksiyel kompresyonu, dirence karşı supinasyon ve zorlanmalı el bilek hareketlerinde ağrı Aşırı olmamakla beraber el bilek hareketlerinde kısıtlanma bulunur.

9 Direkt grafi 2% - 25% arası yanlış negatif sonuç

10 Adey L, Souer JS, Lozano-Calderon S, et al. Computed tomography of suspected scaphoid fractures. J Hand Surg Am 2007 Adey ve ark. [8] nondeplase skafoid kırıklarının tanısında BT taramasının değerini arastırmıslar Sekiz gözlemci ya nondeplase bir skafoid bel kırığı olan ya da hiç kırığı bulunmayan 30 hastaya ait BT taramalarını yeniden değerlendirmisler Arastırmacılar gözlemci içi güvenirliğin mükemmel ve gözlemciler arası güvenirliğin ise büyük olduğunu, bunun yanı sıra hassasiyetinin %89, özgünlüğün %91 ve doğruluğun %90 olduğunu bulmuslar BT taramalarının süpheli skafoid kırıklarının ayırıcı tanısının yapılabilmesi için kullanılabilecek mükemmel bir araç olduğu sonucuna varmıslar Ancak yanlıs pozitif sonuçların sayısının önemli derecede yüksek olması nedeniyle arastırmacılar BT taramasının bir kırığı isaret ettiği hastalarda ileri görüntüleme tekniklerinin kullanılmasını önermiş

11 MRI

12 Scafoid proksimal pol avasküler nekroz

13 Kırık lokalizasyonu Orta 1/3 (%65) Proksimal 1/3 (%25) Distal 1/3 (%10) Tuberositas Distal artikuler yüzey Proksimal pol ve bel bölgesi kırıklarında retrograd beslenme bozulur. Nonunion ve avasküler nekroz riski oluşur.

14 Tip A - Stabil akut kırıklar: A1-Tüberkül kırığı A2-Bel bölgesinin incomplet kırığı Tip B - Anstabil akut kırıklar: B1-Distal oblik kırık B2-Komplet bel bölgesi kırığı B3-Proksimal pol kırığı B4-Scaphoid kırığı+perilunat çıkık Tip C - Gecikmiş kaynama Tip D - Non.union: D1-Fibröz kaynama D2-Pseudoartroz

15 Russe sınıflaması Scaphoid uzun aksı ile kırık hattı arasındaki açıyı baz alır. Andeplase kırıklar:horizontal oblik ve transverse kırıklara stabil der.vertikal oblik kırıklara anstabil der. Deplase ve parçalı kırıklar

16 Kırık zamanlaması Akut kırık 3 haftadan az süre Geçikmiş kaynama ay arası kaynamama Nonunion 6 aydan fazla sürede kaynama sağlanamaması

17 Anstabilite kriterleri(dorsal perkutan/açık fiksasyon Kırık zamanı Kırık yeri (proksimal yerleşim) Deplasman (1 mm üzeri) Angulasyon(15 derece üzeri) interscafoid açı >30, skafolunat açı >60 kırık parçalı görünümü veya kemik kaybı Beraberindeki yaralanmalar özellikle karpal kırıklı çıkıklar ve radius distal uç kırıkları DISI deformitesi Hasta faktörleri özellikle sigara

18 konservatif Tedavi Pediatrik hastalar Sedenter veya az ihtiyaç hisseden hastalar Nonoperatif tedaviyi tercih edenler perkütan kompresyon vidası veya açık cerrahi Aktif, genç, ağır el işçileri Atlet, yüksek el kullanım ihtiyacı olan işlerde çalışanlar Erken kullanım ve hareket isteyen hastalar

19 Tedavi Orta 1/3 Kırıklar Nondeplase akut kırıklar Bu hastalar alçı tedavisi için uygundur Alçılama şekli ve süresi konusunda tartışmalar var Başparmak oppozisyonda olmalıdır.bu özellikle APL /APB in olumsuz etkilerini elimine eder. Böhler, Herbert, Hambidge başparmağın serbest kalmasının nonunion riskini arttırmadığını ileri sürmüşler. Deneysel çalışmada elbileği ve başparmak tespit edilmişse dirsek boşta kalsa da interkarpal hareket olmamaktadır

20 Alçılama nasıl olmalı? Terkelsen yaptığı çalışmada 92 gövde nondeplase kırığının 10 tanesinde alçı tedavisi sonrası 1. yılda nonunion saptamıştır. Nondeplase kırıklardan ne kadarının anstabil olduğunu bilemiyoruz. Eğer konservatif tedaviyi seçecek isek mutlaka tekrarlayan grafi veya BT ile deplasman ve kaynama geçikmesi kontrolü yapmak gerekir.

21

22 Perkutan vida konulması distal 1/3 ve gövde akut kırık ve nondeplase fibroz nonunionlarda belirgin ve hızlı şekilde kaynama sağlanımı için kullanılımı uygundur. Proksimal pol kırık ve nonunionlarında perkutanoz metodların kullanımı daha güçtür. Mutlaka akılda tutulması gereken şey açılacak minidorsal bir insiyonunun kırık iyileşme sonucunu etkilemeyeceğidir.perkutan guide teli konduktan sonra artroskopik olarak telin yerinin kontrolü yanlış yapma oranını azaltır aynı zamanda gelişen ek patolojilerin tespitine yardımcı olur.. Percutaneous and Arthroscopic-Assisted Scaphoid Fixation David J. Slutsky MD, FRCS (C) Principles and Practice of Wrist Surgery, CHAPTER 20,

23

24

25

26 Tedavi Orta 1/3 Kırıklar Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, et al. Fixation of nondisplaced scaphoid fractures: making treatment cost effective. Arch Orthop Trauma Surg 2007 Arora ve ark. Çalışması nondeplase akut kırıklarda perkutan vida ile alçı tedavisini karşılaştırmış Gruplar arasında çoklu değiskenlerin karsılastırılmasından sonra, sonuçlar nihayi el bileği hareket açıklığında, el kavrama gücünde ya da ağrıda hiçbir farklılık olmadığını göstermis Ancak, operatif olarak tedavi edilen hastalarda kaynama istatistiksel olarak daha hızlı (ortalama43 vs 74 gün), ise dönme daha erkenmiş (ortalama8vs 55 gün) ve kol, omuz kısıtlılığı azalmıs Maliyet analizi cerrahibakım maliyetine rağmen, cerrahi tedavinin nihayi olarak daha ucuz olduğunu daha göstermiş Davis ve ark. Benzer bir çalışmasında benzer sonuçlar bulunmuş

27 Tedavi Orta 1/3 Kırıklar Deplase akut kırıklarda yada potensiyal unstabil kırıklarda (vertikal oblik) yada karpal instabilite durumlarında primer internal fiksasyon gerekliliği genel kabul görmekte Burada Kirschner telleri veya vidalar (AO, Acutrak, Herbert) kullanılabilir

28 Tedavi Proksimal 1/3 Kırıklar Kırığın yaşı, proksimal fragmanın büyüklüğü ve vaskülaritesi önemli Taze kırıklar genelde daha uzun süre alçılama gerektirse de konservatif tedavi edilebilirler Fakat proksimal kutup kırıklarında gecikmiş kaynama, kaynamama gibi komplikasyonların görülme riskini azaltmak için sıklıkla cerrahi olarak tedavi edilirler

29 Tedavi Distal 1/3 Kırıklar Bu bölgenin kırıkları daha nadirdir Russe ye göre bu bölgenin kırıkları genellikle transverstir, stabildir, hızlı kaynar ve 4-8 haftalık alçılama ile tedavi edilebilirler. Tüberositas kırıkları da gene bu bölgededir ekstraartikülerdir, stabildir ve hızlı kaynar Bu bölgede nonunion oranı çok düşüktür

30 Volar yaklaşım Endikasyonlar Redükte edilemeyen, deplase skafoid 2/3 distal kırıklar ve psödoartrozlar Çok parçalı kırıklar Humpback deformite tedavisinde volar kemik grefti tatbiki

31 Landmarkların belirlenmesi

32 FCR disseksiyonu

33 Radial arter disseksiyonu

34

35 Kapsülün 2 yana devrilip skafoid eksplorasyonu

36

37

38

39

40

41

42 Scafoid plağı uygulaması

43 Dorsal yaklaşım Özellikle proksimal pol kırıklarında Dorsal kısımdan damarlı kemik nakillerinde kullanılır

44

45 Skafoid psödoartrozları Skafoid psödoartrozları ağrı ve fonksiyon kaybı yaratan, tedavisi her zaman iyi sonuç vermeyen durumlardır. Dobyns ve Linscheid in kriterleri : - Kırık fragmanları arasındaki mesafenin diğer karpal kemikler arasındaki mesafe kadar olması - Kırık uçlarında diğer karpal kemiklerdeki subkondral sklerozdan daha fazla skleroz olması - Dejeneratif değişiklikler olması - Stress grafilerinde iki fragman arasındaki mesafede değişiklik olması

46 Tedavi 1. Kemik greftlemesi 2. Vaskülarize kemik greftlemesi 3. Radial stiloidektomi 4. Prox parçanın, distal parçanın nadiren tüm skafoidin eksizyonu 5. Prox sıra karpektomi: sınırlı ihtiyaçları olan ve el bileğinde minimal kalıcı ağrı kalma riskini kabul eden hastalar için 6. El bileğinin parsiyel yada total artrodezi

47 Matti-Russe Tekniği

48 Pronotor quadratus flebi

49

50

51

52 Diğer skafoid kırık komplikasyonları Geçikmiş kaynama veya Nonunion Malunion (Humpback deformitesi) SNAC el bileği Osteonekroz 52

53 Humpback deformitesi Tedavisiz bırakılmış gövde kırıkları kompleks kuvvetlerin (eğilme,makaslama ve translasyonal kuvvetler ) etkisindedir. Bu etkiler dolayısıyla volar kemik kısım resorbe olabilir ve scafoid fleksiyon deformitesi humpback oluşabilir. beraberinde (DISI) deformitesi

54 SNACK ( scaphoid nonunion advanced collapse) Tedavi edilmemiş skafoid kırıklarından sonra 5 yıla kadar %97 hastada artritik değişiklikler görülür. Genellikle dejenaratif değişiklikler radius styloid kısımdan başlar sonra midkarapal eklem artrozu gelişir.

55 Kurtarma ameliyatları Radial Styloidektomi Proksimal Row karpektomi Ø (RSC ligaman postoperatif ulnar translation önlenmesi için korunmalıdır) Interkarpal Fuzyon Ø (Four-bone (kapitat-lunat-hamat-triquetrum) fuzyon ve skafoid eksizyonu El bileği artrodezi

56 İST-EL El Cerrahi, Mikrocerrahi ve Rehabilitasyon Grubu