ÇALIŞANLARIN KATILIMI İLE EDİNİLEN DERSLER ÇALIŞMASI

Transkript

1 ÇALIŞANLARIN KATILIMI İLE EDİNİLEN DERSLER ÇALIŞMASI Nurettin Demir, Bülent Çakar, Banu Tuna, GAMA-NUROL Adi Ortaklığı, Türkiye

2 1.0 Genel Değerlendirme 1.1 Sosyal düzende; çalışma yaşamındaki temel amaçlardan en önemlisi İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG) performansının dünya standartlarının üstünde bir değere ulaştırılmasıdır. 1.2 ALARP (As low as reasonably possible) kabulüne göre: 13.5 milyon adam-sa çalışma sürecinde 1 ölümlü kaza makul sayılmaktadır. 1.3 Altın Başarı Seviyesinin (Golden Range) Aşılması Oysaki, modern çalışma yaşamında; ALARP ın, hatta altın başarı seviyesinin aşılmakta olduğu üstün İSG performanslarına rastlamaktayız. Örneğin; Londra 2012 Olimpiyat Tesisleri Yapım Projesi Ekim 2012 de Boston da yapılmış olan XXX. ISSA Uluslararası İnşaat Endüstrisinde İSG Sempozyumu nda tartışılmış olup, sağlanan bu başarı emsalsizdir: Toplam çalışma süresi : 66 milyon adam-sa Ölümlü iş kazası : 0 Raporlanabilir iş kazası : 109 adet : 1.65 / 1 milyon adam-sa

3 1.4 İSG Performansının İyileştirilmesi: Bu yüksek düzey için Özel Uygulamalar gerekmektedir. Tüm kaza ve ramak-kala (near miss) araştırmaları dikkate alınarak Hazırlanan Edinilen Dersler Normalde öngörülemeyen riskler de belirlenerek özel önlem planları yapılarak uygulanmaktadır.

4 2.0 Amaç Bu çalışma; iyi idare edilen bir olay araştırma sürecinde, olayın gerçekleştiği sahada çalışanların katılımı ile yürütülen, herkes tarafından bilinen adıyla edinilen dersler sürecinin fayda ve etkinliğini göstermek için hazırlanmıştır.

5 3.0 Yöntem Kaza Yönetim Prosedürü 3.1 Acil durum yönetimi 3.2 Kaza araştırması Tüm kaza ve ramak-kala olayları Kazanın, çalışanların katılımı ile, drama yöntemiyle canlandırılması ve geri bildirim alınması Direkt ve kök neden araştırması Düzeltici ve önleyici önlemlerin belirlenmesi Risk değerlendirme ve önlem planının (RAMP) buna göre düzeltilmesi Edinilen Dersler raporunun hazırlanması ve her düzeyde çalışanlara eğitim verilmesi

6 4.0 Kapsam 13.5 km lik (TBM, NATM ve Batırma Tüp) Tünellerini havi Raylı Ulaşım Alt-Yapı Projesi Risk Grubu: Çok Tehlikeli İşler İşin Süresi: 9 yıl Toplam çalışma: adam-saat 5 olağandışı kaza/ramak-kala olay örnek verilecektir.

7 5.0 ÖRNEK OLAYLAR 5.1 Vagon Sürüklenmesi Olayı Olayın Açıklaması: Bir çekiciye (unimog) bağlı 3 adet vagon çalışma sonrası tünel dışında park edilmiştir. Resimde görüldüğü gibi, 3. vagon bağlantısından çıkarak serbest kalmıştır. Yaklaşık 5 km kontrolsüz olarak raylar üzerinde süratle hareket ettikten sonra, orada bulunan iş makinesine çarparak durmuştur. 3. vagonun serbest kaldığı hemen farkedildiğinden, güzergah üzerindeki ekiplere, telsiz ve telefonla haber verilerek hattın boşaltılması sağlanmıştır. Bu sayede, can kaybı olmadan, kaza, ramak-kala atlatılmıştır.

8 5.1 Vagon Sürüklenmesi Olayı - devam Nedenler: Direkt neden : Makine Kusuru (3. vagonun bağlantı yerinden ayrılması) Kök Neden : 1. makine- Ekipman ile ilgili eksiklikler 2. Operasyon-İşlem kontrol eksikliği 1. Makine-Ekipman: Vagon bağlantı detayı gerekli emniyete haiz değildir. 2. Operasyon-İşlem Kontrol eksikliği: Sürekli ileri geri manevra hareketleri çözülmeye neden olmuştur. Bağlantının uygunluğu yeterince kontrol edilmemiştir. Park edilen vagonlar stopper ve zincirle sabitlenmemiştir.

9 5.1 Vagon Sürüklenmesi Olayı - devam

10 5.1 Vagon Sürüklenmesi Olayı - devam Düzeltici-Önleyici Faaliyetler: 1. Makine-Ekipman Vagonlar arası bağlantıda ilave zincir, halat kullanılmalıdır. Vagonlarda bağımsız fren sistemi tesis edilmelidir. 2. Operasyon-İşlem Kontrol Operatör tarafından bağlantılarda düzenli kontrol sağlanmalıdır. Park durumunda mutlaka vagon ayaklarına stoper konulmalıdır. Vagon bağlantıları sık sık ve park durumunda mutlaka kontrol edilmelidir. 3. Diğer Acil alarm sistemi, haberleşme sisteminin düzenli olarak bakımı yapılmalıdır. Operatörde sahadaki ekip amirlerinin güncel irtibat noları bulunmalıdır. Ray üzerinde izini alınmamış işler yapılmamalıdır. Tünel içinde yürüme yolları kullanılmalıdır. Ray işi için talimat hazırlanarak tüm ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

11 5.1 Vagon Sürüklenmesi Olayı - devam

12 5.2 Kaldırma Operasyonunda Makine Düşmesi Olayın Açıklaması: 16 ton ağırlığındaki mini-kazık makinesi, 30m. derinliğindeki şafttan portal vinç ile yukarı kaldırılırken, halatın boşalması sonucunda yere düşmüştür. Kaza, yaralanma olmadan maddi hasarla atlatılmıştır. Ancak, darbe etkisi zemine iletilmiş ve şaft duvarlarındaki destek sisteminde gerilme artışları meydana gelmiştir. Gerilme artışları, şaft stabilitesini tehlikeye sokabilecek bir düzeye ulaşmadan sönümlenmiştir.

13 5.2 Kaldırma Operasyonunda Makine Düşmesi - devam

14 5.2 Kaldırma Operasyonunda Makine Düşmesi - devam Nedenler: Direkt neden : Makine Kusuru Kök Neden : 1. Operasyon-İşlem kontrol prosedürü izlenmemiştir. Yük, portal vincin işletme kapasitesine eşittir. İşletme kapasitesinin üzerindeki kaldırmalarda devreye giren ve kaldırmayı kesen aşırı yük anahtarı devre dışı bırakılmıştır.

15 5.2 Kaldırma Operasyonunda Makine Düşmesi - devam Düzeltici Önleyici Faaliyetler: 1. Makine-Ekipman Rutin kontrol ve bakımları yapılmalıdır Aşırı yük anahtarının devrede olduğundan emin olunması için tertibat oluşturulmalıdır (devrede iken sürekli yanan bir gösterge lambası gibi) 2. Operasyon-İşlem Kontrolü Her bir işlem için kaldırma formu-planı hazırlanmalıdır. Rutin olmayan kaldırma işleri için ise plan detaylandırılacak ve ek tedbirler planda gösterilecektir. Kaldırma planları onaya sunulacaktır. Rutin olmayan kaldırmalar gece yapılmayacaktır. Aşırı yük anahtarı asla devre dışı bırakılmayacaktır. Elektrik voltaj dalgalanmaları önlenmek için voltaj regülatörleri kullanılmalıdır.

16 5.3 Kesme Makinesi Elmas Tel Kopması Olayın Açıklaması: Beton kesim işleminde telin kopması sonucu, elmas tel parçası duvardan sekip koruma kılıfı ve duvar arasındaki açıklıktan geçerek kazazedenin sağ ayak baldırına saplanmıştır.

17 5.3 Kesme Makinesi Elmas Tel Kopması - devam Nedenler: Direkt Neden : Güvenli Olmayan Durum (Koruma kabininin tel kesme makinesi etrafını tam olarak kapatmaması) Kök Neden : 1. Operasyon-İşlem Kontrol (Kesim makinesi etrafı tam kapatılmadan işe başlanmış, güvenli çalışma ortamı ihmal edilmiştir) 2. Yönetim-Gözetim (Riskler ihmal edilmiştir)

18 5.3 Kesme Makinesi Elmas Tel Kopması - devam Düzeltici/Önleyici Faaliyetler: 1. Operasyon-İşlem Kontrolü Tel kesme makinesi mutlaka kauçuk kaplı kabinde çalıştırılacak, saha şartlarına göre kabinde açık kalan kısımlar ekstra kauçuk ile kapatılacaktır. Makine çalıştırılırken önünde ve arkasında çalışma yapılmasına izin verilmeyecektir. Tel göz ile kontrol edilerek aşınma durumunda değiştirilecektir. 2. Yönetim-Gözetim Makine yer değiştirdiğinde ve her çalıştırılmasından önce kabine onay verilecek, onay alınmadan makine çalıştırılmayacaktır.

19 5.4 Demiryolu Hattı- Elektrik Kablosu Olayı Olayın Açıklaması: Çalışan demiryolu hattının altından geçirilen elektrik kablosunda tren geçerken oluşan endiksiyon akımı sebebiyle elektrik tesisatı ve diğer uçtaki kaynak makinesi ani olarak patlamıştır. Priz Kaynak makinesı

20 5.4 Demiryolu Hattı- Elektrik Kablosu Olayı - devam Nedenler: Direkt Neden : Tehlikeli Hareket (Çalışan demiryolu altına iletken yerleştirilmesi ) Kök Neden : 1. İş ve İşlem (Güvenli çalışma ortamı ihmal edilmiştir) 2. Yönetim-Gözetim (Riskler ihmal edilmiştir) 3. Eğitim-Bilinç (Mesleki bilgi yeterli değildir)

21 5.4 Demiryolu Hattı- Elektrik Kablosu Olayı - devam Düzeltici/Önleyici Faaliyetler: 1. İş ve İşlem Tüm elektrik işlemleri önceden planlanmalı ve gerekli iş izni alınmalıdır. İşe başlamadan önce, bir kontrol listesi çerçevesinde tüm önlemlerin alındığından emin olunmalıdır. 2. Yönetim-Gözetim Çalışma sırasında yoğun gözetim sürdürülmelidir. 3. Eğitim-Bilinç Elektrikçiler sertifikalı, deneyimli ve eğitimli olmalıdır.

22 5.5 Yeterli Önlem Alınmadan Elektrik Çalışılması Olayın Açıklaması: Elektrik trafodan kesilmeden elektrik panosunda kablo montajı yaparken kısa devre sonucu oluşan ark nedeniyle yüzde yanık olmuştur.

23 5.5 Yeterli Önlem Alınmadan Elektrik Çalışılması - devam Nedenler: Direkt Neden : Tehlikeli Hareket (Akımın trafodan kesilmemiş olması) Kök Neden : 1. İş ve İşlem (Akım trafodan kesilmemiştir) 2. Makine-Ekipman (Elektrik panosunda yalıtım kusurludur) 3. Yönetim-Gözetim (Riskler ihmal edilmiştir) 4. Eğitim-Bilinç (Mesleki bilgisi yeterli değildir)

24 5.5 Yeterli Önlem Alınmadan Elektrik Çalışılması - devam Düzeltici/Önleyici Faaliyetler: 1. İş ve İşlem Tüm elektrik işlemleri önceden planlanmalı ve gerekli iş izni alınmalıdır. İşe başlamadan önce, bir kontrol listesi çerçevesinde tüm önlemlerin alındığından emin olunmalıdır. 2. Makine-Ekipman Elektrik ekipmanı standartlara uygun, sertifikalı ve test edilmiş olmalıdır. Tüm iletkenlerin yalıtımı kusursuz olmalıdır. 3. Yönetim-Gözetim Çalışma sırasında yoğun gözetim sürdürülmelidir. 4. Eğitim-Bilinç Elektrikçiler sertifikalı, deneyimli ve eğitimli olmalıdır.

25 6.0 SONUÇ Etkin bir kaza araştırma süreci sonunda dikkatle hazırlanan Edinilen Dersler sayesinde İSG Performansının artırılması için çok değerli bilgiler sağlanmaktadır. Bu nedenle ; tüm kaza ve ramak kala olayları, çalışanların da katılımıyla drama şeklinde canlandırılarak, ayrıntılı olarak araştırılmalı, olayların direkt ve kök nedenleri saptanmalıdır. Böylece hazırlanan Edinilen dersler dokümanlar, tüm çalışma çevrelerinde, risk değerlendirmelerinde kullanılacak şekilde yayınlanmalıdır. Bu konuda tüm Firmalar resmi olarak yönlendirilmelidir.

26 Katılımınız için Teşekkürler