Tinnituslu Hastalarda BERA ve Beyin Spect Bulgularýnýn Karþýlaþtýrýlmasý

Transkript

1 OTOSCOPE 2005; 2:41-46 PROSPEKTÝF ÇALIÞMA Tinnituslu Hastalarda BERA ve Beyin Spect Bulgularýnýn Karþýlaþtýrýlmasý Yrd.Doç.Dr. Enver ALTAÞ 1, Doç.Dr. Erhan VAROÐLU2, Doç.Dr. Orhan DENÝZ3, Doç.Dr. Selami SUMA4, Yrd.Doç.Dr. Hatice USLU 2, Yrd.Doç.Dr. Mustafa YILDIRIM 2, Prof.Dr. Süleyman ÞÝRÝN 1 ÖZET Tinnituslu hastalarda lezyon yerini gösterme açýsýndan Ýþitsel Uyarýlý Beyin Sapý Odyometresi ve Technetium-99m Hexamethyl Propilene Amine Oxime Beyin Tek Foton Emisyonlu Bilgisayarlý Tomografi ile elde edilen bulgular literatür ýþýðýnda tartýþýldý. Yöntem: Tinnitus þikayeti olan ve otomikroskopik ve timpanometrik muayenede normal bulunan 14 hastaya; pür ton odyometri, Short Increment Sensitivity Index testi, tone decay test, akustik refleks test, Magnetik Rezonans Görüntüleme, Ýþitsel Uyarýlý Beyin Sapý Odyometresi, Technetium-99m Hexamethyl Propilene Amine Oxime Beyin Tek Foton Emisyonlu Bilgisayarlý Tomografi tetkikleri yapýldý. Olgularýn 8'inde (%57'sinde) Ýþitsel Uyarýlý Beyin Sapý Odyometresi patolojik olduðu halde, olgularýn 5'inde (%35) Technetium-99m Hexamethyl Propilene Amine Oxime Beyin Tek Foton Emisyonlu Bilgisayarlý Tomografi bulgularý patolojik olarak deðerlendirildi. Ýþitsel Uyarýlý Beyin Sapý Odyometresi bulgularý Technetium-99m Hexamethyl Propilene Amine Oxime Beyin Tek Foton Emisyonlu Bilgisayarlý Tomografi bulgularý ile birlikte deðerlendirildiðinde olgularýn 10'unda (%71) patolojik bulundu. Tinnituslu hastalarda Ýþitsel Uyarýlý Beyin Sapý Odyometresi'nin Technetium-99m Hexamethyl Propilene Amine Oxime Beyin Tek Foton Emisyonlu Bilgisayarlý Tomografiye göre, bulgularý ve lezyon yerini saptama bakýmýndan daha spesifik olduðu (%57 / %35) ve Ýþitsel Uyarýlý Beyin Sapý Odyometresi'nin Technetium-99m Hexamethyl Propilene Amine Oxime Beyin Tek Foton Emisyonlu Bilgisayarlý Tomografi ile birlikte kullanýlmasýnýn tek baþýna Ýþitsel Uyarýlý Beyin Sapý Odyometresi veya Technetium-99m Hexamethyl Propilene Amine Oxime Beyin Tek Foton Emisyonlu Bilgisayarlý Tomografiye göre daha anlamlý olduðu (%71) sonucuna varýldý. Anahtar Kelimeler Tinnitus Ýþitsel uyarýlý beyin sapý odyometresi Technetium-99m Hexamethyl propilene Amine oxime Beyin tek foton emisyonlu bilgisayarlý tomografi Key Words Tinnitus Brainstem evoked response audiometry Technetium 99m Hexamethyl propylene Amine oxime Cerebral single photon emission computed tomography The Comparison of BERA and Brain Spect in Patients with Tinnitus 1 Kulak Burun Boðaz, Anabilim Dalý 2 Nükleer Týp, Anabilim Dalý 3 Nöroloji, Anabilim Dalý 4 Radyoloji Anabilim Dalý, Atatürk Üniversitesi, Týp Fakültesi, Erzurum The purpose of the present study was discussed the effectiveness in localisation of the lesion by Brainstem Evoked Response Audiometry and Technetium 99m Hexamethyl Propylene Amine Oxime Cerebral Single Photon Emission Computed Tomography on patients with tinnitus. Material-Method: Pure tone audiometry, Short Increment Sensitivity Index test, tone decay test, acoustic reflex test, Magnetic Resonance Imaging, Brainstem Evoked Response Audiometry, and Technetium 99m Hexamethyl Propylene Amine Oxime Cerebral Single Photon Emission Computed Tomography were performed in 14 patients with the complaint of tinnitus, who were evaluated nor- * Bu makale, 24. Ulusal Otorinolarengoloji ve Baþ-Boyun Cerrahisi Kongresi, Antalya, 1997'de bildiri olarak sunulmuþtur. Makalenin geliþ tarihi: Yayýna kabul tarihi:

2 ALTAÞ E, VAROÐLU E, DENÝZ O, SUMA S, USLU H, YILDIRIM M, ÞÝRÝN S. Beyin SPECT'inin sintigrafik deðerlendirmesi iki ayrý yöntemle yapýldý: 1 Görsel deðerlendirme; diðer serebral korteks bölgelerine göre daha az radyoaktivite tutan bölgeler (hipoaktif alanlar) patolojik olarak deðerlendirildi. 2 Semikantitatif deðerlendirme; frontal, parietal, oksipital ve temporal loblar ile serebellum üzerine ilgi alanmal on otomicroscopic and tympanometric examination. While 8 cases (57%) had pathological Brainstem Evoked Response Audiometry findings, 5 (35%) had pathological Technetium 99m Hexamethyl Propylene Amine Oxime Cerebral Single Photon Emission Computed Tomography findings. Of cases, 10 (71%) had pathological findings in Brainstem Evoked Response Audiometry together with Technetium 99m Hexamethyl Propylene Amine Oxime Cerebral Single Photon Emission Computed Tomography. It was concluded that Brainstem Evoked Response Audiometry was more specific than Technetium 99m Hexamethyl Propylene Amine Oxime Cerebral Single Photon Emission Computed Tomography in the diagnosis of the pathological findings and localisation of the lesion (57% / 35%), in evaluating of patients with the complaint of tinnitus. In addition, the use of Brainstem Evoked Response Audiometry together with Technetium 99m Hexamethyl Propylene Amine Oxime Cerebral Single Photon Emission Computed Tomography might be statistically more significant (71%), when compared with only the use of Brainstem Evoked Response Audiometry or with only the use of Technetium 99m Hexamethyl Propylene Amine Oxime Cerebral Single Photon Emission Computed Tomography. GÝRÝÞ Tinnitus, external akustik stimulusla iliþkisi olmayan aberran bir ses algýlamasýdýr. 1 Ýþitme kaybý tinnitusla birlikte olabilir veya olmayabilir. 2 Tinnitusun objektif olarak ortaya konulabilmesi ve lezyon yerinin saptanabilmesi için Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) elektrofizyolojik bir katký saðlar. 3 BERA, alt beyin sapý bölgesinin vasküler lezyonlarýnda da oldukça sensitiftir. BERA'nýn tanýdaki yüksek sensitivitesine karþýn %4 oranýnda yalancý pozitiflik durumu da söz konusudur. 4 Serebral hemoperfüzyon bozukluðu tinnitus etyolojisinde önemli yer tutar. Beyin sapý ve korteksteki hemoperfüzyon bozukluðundan kaynaklanabilecek olaylarý ortaya çýkarmak için Technetium 99m Hexamethyl Propylene Amine Oxime Cerebral Single Photon Emission Computed Tomography (Beyin SPECT) kullanýlýr. 5 Tinnitus etyolojisinde yer alabilecek patolojik durumlarý ve lezyon yerlerini objektif olarak ortaya çýkarmada BERA ve Beyin SPECT'inin etkinliðini araþtýrmak amacýyla bu çalýþmayý planladýk. GEREÇ VE YÖNTEM Tinnitus þikayeti olan, otomikroskopik ve timpanometrik muayenede normal bulunan, 14 eriþkin olgudan oluþan hasta grubu ve saðlýklý gönüllülerin oluþturduðu 8 olgudan oluþan kontrol grubu (Beyin SPECT'ine referans deðerler için) çalýþmaya dahil edildi. Olgularýn tümüne; anamnez, KBB ve diðer sistemlerin fizik muayenesi, rutin kan ve idrar biyokimyasý, pür ton odyometri, SISI test, tone decay test, Beyin MR Görüntüleme, BERA ve Beyin SPECT yapýldý. BERA için; Medelec Teca / Premiere Plus markalý cihazla akustik stimuluslar 100 ms klikler halinde ve ses kontrollü, elektriksel olarak korunan odada, TDH 49 tipi kulaklýktan üretildi. Klik þiddeti hastanýn odyogramýna göre iþitme eþik seviyesinden 65 db fazla olarak ayarlandý. Ýþitme eþik seviyesi 50 db'den yüksek olanlar çalýþmamýza dahil edilmedi. Klik polaritesi alternan, stimulus oraný 10/sn, stimulus tekrar sayýsý 2048 ve filtre Hz e ayarlandý. Her kulak için en az 4 baþarýlý sonuç alýndý. Dalga morfolojisi, amplitütü, dalgalarýn absolu latensi (AL), interpik latensi (ÝPL), interaural latensi ve dalga V/III oranýna bakýldý. Beyin MR Görüntüleme için; Toshiba MRT-50A marka cihazý kullanýldý. Kesitler Axial T2 10 mm, Axial T1 7.5 mm ve Coronal T1 5 mm olarak alýndý. Odituvar yollarda organik herhangi bir lezyon olup olmadýðý araþtýrýldý. Tc-99 m HMPAO Beyin SPECT için; 20 mci Tc-99m HMPAO (Hexamethyl Propylene Amine Oxime) Ý.V. verildikten 20 dakika sonra, gama kamera (düþük enerjili, genel amaçlý, paralel delikli kollimatör takýlý, General Electric 400 XC/T) ile Beyin SPECT görüntüleri alýnmaya baþlandý. Gama kamera dedektörünün hastanýn baþý etrafýnda dairesel bir eksende dönmesi ile 64x64 matrikste, 64 görüntü alýndý. Alýnan bu görüntüler gama kameranýn bilgisayarýna aktarýlarak transaxial, coronal, sagittal ve orbito-meatal hatta paralel kesitler elde edildi. 42 OTOSCOPE 2005;2:41-46

3 TÝNNÝTUSLU HASTALARDA BERA VE BEYÝN SPECT BULGULARININ KARÞILAÞTIRILMASI Tablo 1. Tinnituslu hastalara yapýlan tetkiklerin dökümaný Sýra Yaþ Cin- Þikayet ve MR Odyogram BERA Beyin SPECT no siyet lateralizasyon görüntüleme (Görsel hipoperfüzyon) 1 53 K Sol Tinnitus + Normal Bilateral 45 db Sol:IIII-V ÝPL uzama Normal S.Ç. Vertigo mikst tip Sað:III-V ÝPL Uzama 2 33 K Bilateral Tinnitus+ Noral Bilateral 45 db Normal Sað Temporal L..C. Ýþitme kaybý+vertigo sensorinöral tip 3 58 E Sol Tinnutus+Vertigo Normal Normal Sol: Normal Sað temporal M.K. +Ýþitme kaybý+d. Mell. Sað:III-V ÝPL uzama, Morfolojide bozulma 4 50 K Sol Tinnitus+ Normal Sol:50 db Normal Normal S.I. Vertigo+Ýþitme sensorinöral tip+ kaybý+d. Mell Sað: 35 db sensorinöral tip 5 35 E Bilateral Tinni- Normal Normal Normal Sað Fronto-parietal S.Y. tus+vertigo Hipotansiyon 6 57 E Bilateral Subkortikal ve Normal Sol:IIIV ÝPL Sol Fronto-parietal T.O. Tinnitus Periventriküler uzama beyaz cavherde Sað: Normal hiperintens multipl plaklar 7 65 E Bilateral Tinni- SenilAtrofi Bleteral 50 db Sol: Normal Normal Ý.T. tus+ýþitme sensorinöral tip Sað:I den V e Normal kaybý+ht+klp kadar bütün AL yetm.+hipertro uzama 8 41 K SolTinnitus+Vertigo Normal Normal Normal Normal Þ.Þ. +Servikal diskal herni 9 25 E Sað tinnitus+ Normal Normal Normal Normal M.Ý. Vertigo K Sað tinnitus+ Normal Sol:50 db Sol: Normal Normal K Sað tinnitus+ Normal Sol:50 db Sol: Normal Normal N.G. Ýþitme Kaybý sensorinöral tip, SAÐ:III-V ÝPL Vertigo Sað: Normal uzama K Bileteral tinni- Normal Normal Normal Normal Z.Ç. tus+ýþitme Kaybý+Anemi K Sol tinnitus Normal Normal Sol:III-V ÝPL Normal M.C. Ýþitme Kaybý+ uzama, Hipertansiyon Sað:III-V ÝPL uzama E Bileteral tinni- Minimal senil Sol:40 db Sol:Noramal Sað temporal M.C. tus+ýþitme kortikal atrofi sensorinöral tip Sað:III-V ÝPL Kaybý+Vertigo Sað:25 db uzama sensorinöral tip E Sol Tinntus+ Normal Normal Sol:Fizyolojik Normal MFY Ýþitme kaybý Sað:III-V ÝPL Sol Servikal uzama kosta OTOSCOPE 2005;3:

4 ALTAÞ E, VAROÐLU E, DENÝZ O, SUMA S, USLU H, YILDIRIM M, ÞÝRÝN S. Tablo 2. Hasta ve kontrollere ait korteks/serebellum tutulum (aktivite) oranlarý BEYÝN LOBLARI HASTA KONTROL Sol Frontal/Serebellum 0.509± ±0.006 Sað Frontal/Serebellum 0.450± ±0.021 Sol Parietal/Serebellum 0.527± ±0.062 Sað Parietal Serebellum 0.516± ±0.040 Sol Oksipital/Serebellum 0.597± ±0.030 Sað Oksipital/Serebelum ±0.009 Sol Temporal/Serebellum 0.440± ±0.075 Sað Temporal/Serebellum 0.452± ±0.011 ÞEKÝL 1. Tinnituslu bir hastanýn iþitsel uyarýlý beyin sapý odyometresi normal dalga formu. ÞEKÝL 2. Tinnituslu bir hastanýn iþitsel uyarýlý beyin sapý odyometresi patolojik dalga formu. larý yerleþtirildi. Bu ilgi alanlarýnýn ortalama sayýmlarý hesaplandý. Kortikal bölgelerden elde edilen ortalama sayýmlar serebellum ortalama sayýmlarýna oranlanarak her bir lobun saðý ve solu için korteks/serebellum aktivite (tutulum) oranlarý hesaplandý. Tablo II deki istatistiksel deðerlendirmede; hasta ve kontrollere ait korteks/serebellum aktivite oranlarý Mann-Whitney U testi ile karþýlaþtýrýldý. Tüm hasta grubu içerisinde BERA'nýn patolojik olduðu olgu sayýsý ile görsel deðerlendirmeye göre Beyin SPECT' inin patolojik olduðu olgu sayýsý % oraný ile karþýlaþtýrýldý. BULGULAR Hasta grubunun yaþlarý 25 ile 65 yaþ arasýnda deðiþiyordu. K/E oraný 1/1 idi. Tüm olgular içinde yalnýz baþýna BERA'nýn patolojik olduðu olgu sayýsý 8 (%57), yalnýz baþýna Beyin SPECT'inin patolojik olduðu olgu sayýsý 5 (%35), BERA normal olduðu halde (Þekil 1) Beyin SPECT'inin patolojik olduðu olgu sayýsý 2 (%14), hem BERA (Þekil 2) hem Beyin SPECT'inin birlikte patolojik olduðu olgu sayýsý 3 (%21), BERA ve Beyin SPECT'inin patolojik olduðu (Þekil 3) toplam olgu sayýsý 10 (%71) bulundu (Tablo 1). Hasta ve kontrollere ait korteks/serebellum aktivite oranlarý (Tablo 2) arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark bulunamadý (p>0.05). Patolojik bulgu saptanan olgu sayýlarý, toplam 44 OTOSCOPE 2005;2:41-46

5 TÝNNÝTUSLU HASTALARDA BERA VE BEYÝN SPECT BULGULARININ KARÞILAÞTIRILMASI BERA SPECT BERA+ SPECT ÞEKÝL 4. Tinnituslu hasta grubunda (n=14) BERA ve Beyin SPECT'inin patolojik bulunduðu olgularýn grafik analizi. ÞEKÝL 3. Tinnituslu bir hastanýn Beyin SPECT'inde sol parieto-temporal bölgede hipoaktif alan. olgu sayýsý ile (n=14) bir grafik analiz kullanýlarak karþýlaþtýrýldý (Þekil 4). TARTIÞMA Tinnitus; objektif (ekstrensek) ve subjektif (entrensek) tinnitus olarak ve subjektif tinnitus da periferal ve sentral olarak 2'ye ayrýlýr. 6 BERA tetkiki ile subjektif tinnitusun bu ayrýmlarý yapýlabilir. Fabiani ve ark., periferal subjektif tinnitusta interpik latensiler normal olduðunu, Dalga I latansýnýn uzadýðýný rapor ettiler. Ayrýca sentral subjektif tinnitusta ise; Dalga I tekrarlamasý, Dalga I ve II için desenkronizasyon, Dalga III'te bölünmüþ dalga formu, Dalga V amplitütünün dalga III amplitütünden daha küçük olduðunu, Dalga II'den Dalga V'e kadar absolu latanslar ve Dalga I-V ve III-V interpik latanslarýnda uzamalar olduðunu rapor ettiler. 7 Tinnituslu 14 olguluk hasta grubumuzda; 7 olguda III-V ÝPL'de ve 1 olguda I'den V'e kadar AL'lerde uzama, 6 olguda V/III amplitüt oranýnda tersine dönme görüldü. Literatür taramamýzda, Beyin SPECT'inin karþýlaþtýrýldýðý çeþitli taný tekniklerinin rapor edildiði görüldü. Montz ve ark., nörodefisitlerin düzelmesinin takibinde Beyin SPECT'inin BT'den daha sensitif olduðunu rapor ettiler. 8 Duncan ve ark., temporal lob epilepsisinde (temporal lobda lezyon bulunup bulunmamasý açýsýndan) Beyin SPECT'inin BT ve MR Görüntülemeden daha sensitif olduðunu rapor ettiler. 9 Duncan ve ark., kompleks patolojik hastalýklarýn precerrahi lokalizasyonlarý için Beyin SPECT'nin EEG'den daha spesifik olduðunu rapor ettiler. 10 Erbas ve ark., odituvar halüsinasyonlu þizofrenlerde Beyin SPECT'i ile frontal lob kan akýmýnýn azaldýðýný gösterdiler. 11 Sataloff ve ark., iþitme kaybý, vertigo, dizziness ve tinnituslu hastalarda Beyin SPECT, MR Görüntüleme, BT ve EEG tetkikleri kullanarak patolojik bulgu bulunan hastalarýn % oranlarý karþýlaþtýrýldý. SPECT (%78), MR Görüntüleme (%46), BT (%40) ve EEG (%29) bulundu. Böylece, Beyin SPECT'i sensitivitesi en yüksek taný aracý olarak rapor edildi. 12 Çalýþmamýzda sensitivitesi %35 olan Beyin SPECT'i Sataloff ve ark. nýn çalýþmasýyla paralel bulunmadý. Tinnituslu hastalarda bulgularý ve lezyon yerini saptama bakýmýndan, BERA'nýn Beyin SPECT'inden daha spesifik olduðu, Beyin SPECT'inin tek baþýna anlamsýz olduðu ve Beyin SPECT'inin BERA ile birlikte kullanýlmasýnýn daha sensitif olabileceði kanaatine varýldý. Bu konuda kesin sonuca varabilmek için daha geniþ çalýþma gruplarýnýn oluþturulmasýnýn uygun olacaðý sonucuna varýldý. Ýletiþim Adresi Yrd. Doç. Dr. Enver Altaþ Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi Yakutiye Araþtýrma Hastanesi Kulak Burun Boðaz Kliniði Erzurum Tel: / 1687 OTOSCOPE 2005;3:

6 ALTAÞ E, VAROÐLU E, DENÝZ O, SUMA S, USLU H, YILDIRIM M, ÞÝRÝN S. 1. Shulman A (ed) Proceeding of first international tinnitus seminar. J laryngol Otol 4:1-217; 1981, (Suppl 1). 2. Pickles IO. An Introduction to the Physiology of Hearing. London, Academic Press, Moller AP, Janetta PJ Interpretation of brainstem auditory evoked potentials: results from intracranial recording in humans. Scand Audiol 12: ; Muþ N, Gezen F, Yetiþer S et al. Ýþitsel beyin sapý cevaplarýnýn posterior fossa lezyonlarýnda tanýya yol gösteren bulgularý. Türk Nöroþirürji Dergisi 2: ; Feldmann M 99mTc-HMPAO SPECT and X-ray CT in acute cerebral ischaemia. J Neurol 237: ; Shulman A Auditory Brain Stem Response and Tinnitus. In Tinnitus; diagnosis / treatment. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991, pp Fabiani M,Sohmer H, Tait C et al. A functional measure of brain activity: Brainstem transmission time. Electroenceph. Clin Neurophysiol, 47: ; KAYNAKLAR 8. Mountz J, Modell JG, Fouter NL et al. Prognostication of recovery following stroke using the comparison of CT and Tc-99m HMPAO SPECT. J Nucl Med, 31:61-66; Duncan R,Patterson J, Hadley OM et al. CT, MR and SPECT imaging in temporal lobe epilepsy. JNNP53, 11-15; Duncan R. Ictal/postical SPECT in the presurgical localisation of complex partial seizures. JNNP 56, ; Erbas B Tc-99m HMPAO/SPECT Determination of regional cerebral blood flow changes in schizophrenics. Clin Nuc Med 15: ; Sataloff RT, Steven M, Muscal ESingle-Photon-emission Computed Tomograph (SPECT) in Neurolotologic Assesment: A Preliminary Report. The Am J Otol 17: ; OTOSCOPE 2005;2:41-46