Serebral iskemik strokta akut faz reaktanlarýnýn klinik önemi

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 004: (): 7-1 ARAÞTIRMA Serebral iskemik strokta akut faz reaktanlarýnýn klinik önemi Serap Kazak 1, ebi Yýlmaz, Cahide Yýlmaz 3, Þerefnur Öztürk 1, Þenay Özbakýr 1 1 Ankara umune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, öroloji Kliniði, Yüzüncü Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi öroþirürji Anabilim Dalý, 3 Yüzüncü Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk örolojisi Bilim Dalý, Van Özet Amaç: Bu çalýþmada, akut iskemik stroklu hastalarda enflamasyonun patogenezinde, akut faz reaktanlarýnýn rolünü araþtýrmak amacýyla hastalardaki ve fibrinojen, deðerlerini kontrol grubuyla karþýlaþtýrýlmasý amaçlandý yapýldý. Gereç ve Yöntem: Çalýþmada 1 Ocak Mayýs 00 tarihleri arasýnda akut iskemik stroke tanýsýyla kliniðimize kabul edilen (3K-9E) 5 hasta deðerlendirildi. Bu hastalarda ve fibrinojen gibi parametrelerin zamansal deðiþimini araþtýrmak amacýyla ilk 3 günde elde edilen deðerlerini 5. ve 7. günde elde edilen deðerleriyle karþýlaþtýrdý. Ýskemik doku hacminin bu parametreler üzerindeki etkisini araþtýrmak amacýyla lezyon boyutlarýný iki gruba ayrýlan hastalarýn bu verileri de ayrýca deðerlendirildi. Bulgular: Hasta grubuyla kontrol grubu enflamatuar parametreler yönünden karþýlaþtýrýldýðýnda plazma düzeyi hasta grubunda (3,566±5,635) hasta grubunda kontrol grubundan (0,900±0,68) belirgin olarak yüksek bulundu (p=0.039). Fibrinojen düzeyi hasta grubunda ortalama (3,751±1,447), kontrol grubunda ortalama (3,13±1,31) bulundu (p=0,049). Sonuç: Bu çalýþmada elde ettiðimiz veriler, akut iskemik strokda akut enflamasyonun göstergesi olarak ve Fibrinojen deðerlerinin prognuzu belirleme ve tedaviyi yönlendirmede önemli olduðunu gösterdi. Anahtar kelimeler: Strok, Fibrinojen, C-reaktif protein, Akut faz reaktanlarý Yazýþma Adresi: Yrd.Doç.Dr.ebi Yýlmaz Yüzüncü Yýl Üniversitesi, Týp Fakültesi Araþtýrma Hastanesi öroþirürji Kliniði Bozcayazi68@hotmail.com Clinical importance of monitoring acute phase response in cerebral ischemic stroke Abstract Objective: This study proposed to assess acute phase response by means of measuring C-reactive protein () and fibrinogen levels in sera of patients with ischemic stroke and to compare these protein levels to healthy controls. Methods: Fifty-two patients (9M-3F) hospitalized in our clsinic for ischemic stroke between January 1998 to May 00 were included into the study. atients were monitorised for and fibrinogen levels at baseline (third day) and at the fifth and seventh days of hospitalization. atients also subdivided into categories according to the volume of the cerebral lesions and relationship between these volumetric measures and acute phase response were examined. Results: Atients and controls were compared for inflammatory parameters and levels in patients (3.56±5.63) was found significantly higher compared to controls 0.90±0.6, p=0.039). Fibrinogen levels were similar in patients (3.75±1.44) and controls (3.13±1.3) (p=0.049). Conclusion: Acute phase proteins like and fibrinogen are important indicators of prognosis and outcome in patients with ischemic stroke. Key words: Stroke, Fibrinogen, C-reactive protein, Acute phase proteins Strok; Ani (saniyeler) veya hýzlý akut (dakikalar) baþlangýçlý, vasküler kökenli ve 4 saatten daha fazla süren nörolojik bulgu ve belirtilerin oluþturduðu bir klinik sendromdur (1,). Enflamatuar proçes; akut faz reaktanlarý, kompleman aktivasyonu ve kopmleman

2 8 Serebral iskemik strokta akut faz reaktanlarý Tablo 1. Hasta grubunda Kraniel CT'de tespit edilen lezyonlarýn arterial alanlara göre daðýlýmý. Multipl %31 %31 CA %4 %4 ACA % % MCA %63 %63 ACA MCA CA CA Multipl Tablo. Hasta grubunda Kraniel CT'de tespit edilen lezyon lokalizasyonlarý. Temporal % arietel arietal %16 %16 Temporal Bazal Ganglia arietel arietal % Bazal Ganglia Beyin Sapý Beyin Sapý Multýpl % % Multipl Serebellum %68 Serebellum Multýpl Multipl % % aktivasyonunun son ürünleri ile doku hasarýndan oluþan kompleks bir proçesdir (1,3). Enflamasyondaki dokudan enflamatuar ve/veya parankimal hücreler tarafýndan salýnan proenflamatuar stokinlerin stimüle ettiði akut faz proteinlerin protipi C-Reaktif proteindir. Fibronejen ve IgA'nýn da akut faz reaktanlarý olduðu bilinmektedir. Son yýllarda serebral iskemide, iskemiye eþlik eden enflamasyon elamanlarý ve enflamasyonun son ürünleri sonucu oluþan doku hasarýnýn serebrovasküler iskemik proçeslerdeki rolüne iliþkin çalýþmalar oldukça fazla önem kazanmýþtýr (4,5). Akut iskemik strokda enflamasyonun rolünü araþtýrmak üzere akut faz reaktanlarý olarak ve fibrinojen akut dönemdeki ve subakut dönemdeki deðiþimini izlemek prognoz ve tedavi açýsýndan yararlý olabilir (6,7). Gereç ve Yöntem Çalýþmada 1 Ocak Mayýs 000 tarihleri arasýnda akut iskemik stroke tanýsýyla kliniðimize kabul edilen (3K-9E) 5 hasta deðerlendirildi. Stroke; ani baþlangýçlý ve 4 saatten fazla devam eden fokal nörolojik defisit olarak kabul edildi. Hastalarda daha önce geçirilmiþ stroke, hipertansiyon (HT), kalp hastalýðý, diabetes mellitus (DM), hiperlipidemi, sigara ve alkol kullanýmý, aile öyküsünü içeren týbbi öykü bilgileri kaydedildi. örolojik muayene ile hastalarýn bilinç düzeyi (Açýk, somnolans, stupor, koma), kranial sinir tutulumu, extremite parezi derecesi (O; hemiplejik- 5: ormal), parezi lateralizasyonu belirlendi. Enflamatuar parametreler olarak: hastalardan stroke baþlangýcýndan itibaren ilk 3 gün içerisinde, 5. günde ve

3 Serebral iskemik strokta akut faz reaktanlarý 9 Tablo 3. Hasta ve Kontrol grubunda enflamatuar markýssr düzeyleri ve diðer parametrelerin karþýlaþtýrýlmasý Grup Ort SE Yaþ. hasta 56 6,31 6,419 0,858 0,873 kontrol 3 5 6,653 14,053 1,949. hasta 0 0,900 0,68 0,140 0,039 kontrol ,566 5,635 0,813 hasta 37 3,13 1,31 0,17 0,049 kontrol ,758 1,447 0,18 Tablo 4. Stroke grubunda enflamatuar parametrelerin zamansal deðiþimi. Çift Sayýsý 37,586 3,61 0,644 5,300 3,09 3,818 3,417 0,940 7,909 5, ,303 3,3 0,486 7,909 5,800 Fibrinojen 37 3,567 1,378 0,005 Fibrinojen 5 3,3 1,51 Fibrinojen 33 3,636 1,364 0,534 Fibrinojen 7 3,363,366 Fibrinojen ,093 1,51 0,485 Fibrinojen 7 3,396, günde olmak üzere ve fibrinojenin plazma düzeyleri çalýþýldý. Fibrinojen düzeyleri koagülometrik metodu ile çalýþýldý. Kontrol grubu; stroke dýþý nedenlerle polikliniðe baþvuran 56 kiþiden oluþtu. Enflamatuar parametreler stroke'un akut fazýndaki farklýlýðýný deðerlendirmek üzere stroke grubuna ait ve fibrinojen deðerleri kontrol grubuna ait deðerlerle karþýlaþtýrýldý. Enflamatuar parametrelerin zamana baðlý deðiþimini deðerlendirmek için de hasta grubunda ilk 3 günde ile elde edilen ve fibrinojen 5. ve 7. günde elde edilen deðerlerle karþýlaþtýrýldý. Ayný karþýlaþtýrma kraniyal BT'de tespit edilen lezyon hacmi 0 cm 3 > olan hasta grubunda da tekrarlandý. rognoza göre stroke'tan sonraki 7 gün içinde eksitus ve taburcu olmak üzere gruba ayrýlan hastalarda ve fibrinojen deðerleri karþýlaþtýrýldý. Verilerin istatiksel deðerlendirilmesinde student- T testi, paired t test kullanýldý. Bulgular Hasta grubu 5 (9Erkek-3Kadýn) akut istemik stroke hastasýndan, kontrol grubu ise 56 (3E - 4K) hastadan oluþtu. Hasta grubunun yaþ ortalamasý (6,653 ±14,053) ile kontrol grubunun yaþ ortalamasý (6,31 ±6,419) arasýnda fark yoktu (p=0.873). Hasta grubunda kranial BT'de tespit edilen lezyonlarýn arterial alanlara göre daðýlýmý ve lezyon lokalizasyonlarý Tablo-1 ve Tablo-'de gösterildi. Kranial BT'de tespit edilen atrofi varlýðý, ödem, periventrüküler hipodensite ve eski enfarkt oranlarý Tablo-'de gösterildi. Hasta grubuyla kontrol grubu enflamatuar parametreler yönünden karþýlaþtýrýldýðýnda plazma düzeyi hasta grubunda

4 Serebral iskemik strokta akut faz reaktanlarý Tablo 5. Lezyon boyutuna göre ( >0 cm 3 ve <0 cm 3 olan gruplarda) parametrelerin karþýlaþtýrýlmasý Grup SE 1 3,300 4,760 1,505 0, ,360 3,919 0,980 1,961 1,40 0,374 0, ,19 1,39 0,369 Yaþ ,000 16,608 4,794 0, ,000 13,005 3,154 Tablo 6. Kranial CT'de tespit edilen lezyon hacmi 0cm 3 'ten fazla olan hastalarda enflamatuar parametrelerin zamansal deðiþimi. 3,516 3,991 0,696 5,908 4,9 1 3,760 4,34 0, ,160 5,345 C R5,970 4,477 0,89 7 3,160 5,345 4,41 1,301 0,00 5 3,47 1, ,300 1,43 0,74 7 3,9, ,166 1,457 0, ,91,907 (3,566±5,635) hasta grubunda kontrol grubundan (0,900±0,68) belirgin olarak yüksek bulundu (p=0.039) (Tablo 3). Fibrinojen düzeyi hasta grubunda ortalama (3,751±1,447), kontrol grubunda ortalama (3,13±1,31) olduðu Tablo 3'de gösterilmiþtir (p=0,049). Ýlk 3 günde ölçülen plazma düzeyi ile 5. günde ve 7. günde ölçülen düzeyleri farklýlýk göstermedi. Fibrinojen düzeyleri ilk 3 gün ve 5. gün arasýnda belirgin farklýlýk (p=0,05) gösterirken (5. günde azalma) 5. gün ile 7. gün deðerleri arasýnda anlamlý farklýlýk izlenmedi (Tablo 4). Hasta grubunda Kraniyal BT'de tespit edilen lezyon hacmi 0 cm3'den büyük ve eþit olan grupla lezyon hacmi 0 cm3'den küçük olan grupta enflamatuar parametreleri karþýlaþtýrdýðýmýzda, fibrinojen düzeylerinin lezyonu büyük olan grupta (4,19±1,39) lezyonlarý küçük olan gruptan (,961±1,40) yüksek olduðu tablo-5'de gösterildi (p=0,09).ýlk 3 günde elde edilen fibrinojen düzeyleri ile 5. günde elde edilen fibrinojen düzeyleri arasýnda anlamlý farklýlýk mevcuttu (p=0,0). Ýlk 3 günde elde edilen plazma düzeyleri ile 5. gün ve 7. günde elde edilen düzeyler arasýnda farklýlýk gözlenmedi (Tablo 6). Lezyonu 0 cm 3 'den büyük olan hastalarda enflamatuar parametrelerin zamansal deðiþimi Tablo 6'da gösterildi. Hastalar prognozlarýna göre taburcu ve eksitus olarak grublandýrýldýktan sonra enflamatuar parametreler yönünden karþýlaþtýrýldýðýnda plazma düzeylerinin eksitus olan grupta (9,090±8,91) diðer gruptan (1,957±,733) belirgin olarak yüksek olduðu tespit edildi (p=0,000). Fibrinojen düzeyleri eksitus olan grupta

5 Serebral iskemik strokta akut faz reaktanlarý Tablo 7. rognoza göre oluþturulan gruplarda enflamatuar marker'larýnýn ve diðer parametrelerin karþýlaþtýrýlmasý. T: Taburcu, E: Eksitus SE T 36 1,950,733 0,456 0,000 E 9,090 8,914,688 T 33 3,469 1,387 0,41 0,016 E 4,70 1,346 0,46 Yaþ T 39 61,179 13,187, 0,301 E 1 66,000 16,360 4,73 (4,47±1,346) diðer gruptan (3,469±1,387) anlamlý olarak yüksek olduðu gösterildi (p=0,016) (Tablo 7). Tartýþma Son yýllarda serebral iskemide; iskemiye eþlik eden enflamasyon elemanlarý ve enflamasyonun son ürünleri sonucu oluþan doku hasarýnýn serebrovasküler iskemik proçeslerdeki rolüne iliþkin çalýþmalar gündeme gelmektedir (8). Dokularda perfüzyon bozulmasý ve lokal enflamatuar cevap oluþumu ve sonuçlarý aðýrlýklý olarak myokard dokusunda çalýþýlmýþtýr. Enflamatuar hücrelerle, stokinler, kompleman faktörler ve akut faz proteinleri arasýnda kompleks bir iliþki vardýr (,3,4). Kompleman sistemde plazma proteinleri, sellüler reseptörler ve hücre yüzeyi regulatuar moleküllerinden oluþur. Enflamasyondaki dokudan enflamatuar ve/veya parankimal hücreler tarafýndan salýnan proenflamatuar stokinlerin stimüle ettiði akut faz proteinlerinden prototip olan miyokard iskemisi olan ve serebral iskemisi olan hastalarda çalýþýlmýþtýr (5,6). Lokalize enflamasyon dokusunda yükselmiþ oranda bulunan sistemik dolaþýmda da yükselmiþ olarak bulunur. Bu cevabýn akut myokard enfarktüsünde de (MI) 7 saat sonra pik yaptýðý ve daha sonra düþtüðü tespit edilmiþtir. Klinik çalýþmalarda dolaþýmdaki seviyesi enfarkt büyüklüðü ile korele bulunmuþtur (7,8). Biz çalýþmamýzda akut faz reaktaný olarak plazma düzeylerini araþtýrdýðýmýzda iskemik lezyonlu hastalarýmýzda ilk 3 günde düzeyinin kontrol grubundan belirgin olarak farklý olduðunu tespit edildi. 'nin zamansal deðiþimini irdelediðimizde 7 gün içinde önemli bir farklýlýk tespit edilmedi. veya kompleman fiksasyonunun akut MI'de 1 saat içinde baþladýðý ve zamanla azalarak 14 günde sona erdiði bildirilmiþtir (6,7). plazma konsantrasyonun stimülüstan 8- saat sonra yükselmeye baþladýðý ve bu nedenle erken enfarktlarda (0-1 saat) yükselmemiþ olabileceði bilinmektedir (9,,). Ýskemik lezyonun büyüklüðü ile düzeyleri arasýndaki korelasyonu araþtýrdýðýmýzda düzeyinin grup arasýnda belirgin farklýlýk göstermediðini tespit edildi. Bunun nedeninin iskemik bölgede lokal olarak tespit edilebilen düzeyinin sistemik olarak tespit edilen düzeye göre daha fazla olmasý olabileceðini düþünüldü. 'nin lokalize enflamasyon dokusunda daha yüksek bir oranda bulunduðu yapýlan bazý çalýþmalarda gösterildi (1,13). 'nin prognoz belirlemedeki rolünü araþtýrdýðýmýzda ilk 7 gün içinde eksitus olan hastalarýmýzda belirgin olarak yüksek seviyelerde olduðunu gözlenildi. 'nin klasik kompleman yolunu aktive ederek kompleman sistemin son ürünleri aracýlýðýyla doku hasarýný arttýrabileceðini düþünüldü. Bu aktivasyonun inhibisyonunun myokard enfarktüsü olan (MI) hastalarda enfarkt büyüklüðünü azalttýðý gösterilmiþtir (1,14). Enflamatuar alanda bir baþka akut faz reaktaný olan fibrinojen düzeylerinin iskemik lezyonlu hasta grubumuzda zamansal bir deðiþim gösterdiðini ilk 3 gündeki yüksek deðerin 5. günde düþmeye baþladýðýný tespit edildi. Fibrinojen düzeyleri ayný zamanda lezyonu büyük olan grupta belirgin olarak yüksek bulundu. Ayný farklýlýðýn prognoz yönünden ikiye ayýrdýðýmýz hasta gruplarýnda da devam ettiði ve eksitus olan grupta fibrinojen düzeyleri anlamlý olarak yüksek bulunduðu görüldü. Fibrinojenin bu yüksekliði kapiller ve kolleteral mikrosirkülasyonda mekanik obstrüksüyona neden olarak iskemi ve doku hasarýnýn daha da artmasýna neden olduðu þeklinde açýklanmýþtýr (15,16). Sonuç olarak serebral iskemik lezyonlarda koagülasyon ve fibrinolizis proçeslerinin deðerlendirilmesi ve sirkülasyonun tekrar saðlanmasýna yönelik çabalarýn yaný sýra enflamatuar hücreler, kompleman aktivasyonu ve enflamatuar hücrelerden salýnan medyatörlerle aktif bir proçes olan enflamasyonun da dikkate alýnmasý gerektiðini ve tedavide bunlara yönelik giriþimleri belirlemek üzere daha spesfik çalýþmalara ihtiyaç olduðu düþünüldü. Bizim bu çalýþmamýzda verilerimiz; akut iskemik strokda akut enflamasyonun göstergesi olarak ve Fibrinojen deðerlerinin prognuzu belirleme ve

6 1 Serebral iskemik strokta akut faz reaktanlarý tedaviyi yönlendirmede önemli olduðunu gösterdi. Kaynaklar 1- lum F. What causes infarcton in ischemic brain. The Robert Wartenberg Lecture. eurolgy 1983, Victro M. Cerebrovasculer Diseases: In rinciples of neurology, edited by Adams DA, Victor M, USA International Edition. 5th Ed. Chap.34, 1993, Zivin JA, Stashak J. The effect of ischemia on biogenic amino concentration in the santral nervous system Stroke 1983, Kilgore KS, Friedrichs GS, Homeister JW, Lucchesi BR. The complement system in myocardial ischemia/reperfusion injury. Cardiovasc Res. 1994;8: Buerke M, Murohara T, Lefer AM. Cardioprotective effects of a C1 esterase inhibitor in myocardial ischemia and reperfusion. Circulation. 1995;91: ietila K, Harmonien A, Hermens WT, Simoons ML, Van de Werf F. Verstraete M. Serum C-reactive protein and infarct size in myocardial infarct patients with a closed versus an open infarct-related coronary artery after thrombolytic therapy. Eur Heart J. 1993;14: Kaplan MH, Volanakis JE. Interaction of C-creative protein complexes with the complememnt system, I: consumption of human complement associated with the reaction of C-reactive protein with pneumococcal C- polysaccharide and with choline phosphatides, lecithin and sphingomyelin. J Immunol. 1974;1: Volanakis JE, arkates AJ. Interaction of C-reactive protein with artifical phosphatidylcholine bilayers and complement. J Immuno. 1981;16: Kilpatric JM, Volanakis JE. Molecular genetics, structure and function of C-reactive protein. Immunol Res. 1991;: Van Der Vusse GJ, Van Bilsen M, Reneman RS. Ischemia and reperfusion induced alterations in membrane phospholipids: an overview. Ann Y Acad Sci. 1994;73: Springer TA. Traffic signals for lymphocyte recirculation and leukocyte emigration: the multistep paradigm. Cell. 1994;76: Grau AJ, Berger E, aul Sung KL, Schmid- Schönbein GW. Granulocyte adhesion, deformability, and superoxide formation in acute stroke. Stroke. 199;3: Bednar MM, Raymond S, McAuliffe T, Lodge A, Gross CE. The role of neutrophils and platelets in a rabbit model of thromboembolic stroke. Stroke,, 44, Taylor BF, Lockhart, MS. Whole blood clot lysis: In vitro modulation by activated protein C, Thromb res, 37, 639, Brower MS, Walz DA, Garyy KE, Fenton II JW. Human neutrophil elastase alters human alpha-thrombin function: Limited protcolysis near the gamma-cleavage site results in decreased fibrinojen clotting and plateletstimulatory activity, Blood 69, 813, Grau A, Graf T, Hacke W. Altered influence of polymorphnuclear leukocytes on coagulation in acute ischemic stroke, Stroke 4, 183, 1993 (Abstr.)